Onemocnění popsané Addisonem v roce 1855 a Biermer v roce 1868 získalo mezi lékaři slávu jako perniciózní anémii, tj. Fatální maligní onemocnění. Teprve v roce 1926, v souvislosti s objevem jaterní terapie zhoubné anémie, byla myšlenka, která byla převládající po celé století o absolutní nevyléčitelnosti této choroby, odmítnuta.
Klinika Lidé starší 40 let obvykle onemocní. Klinický obraz onemocnění sestává z následujících triád: 1) poruch trávicího traktu; 2) poruchy hematopoetického systému; 3) poruchy nervového systému.
Příznaky nemoci se vyvíjejí bez povšimnutí. Již mnoho let, než byl zjištěn výrazný obraz maligní anémie, byla zjištěna žaludeční achilie a ve vzácných případech byly pozorovány změny v nervovém systému.
Při nástupu onemocnění dochází ke zvýšení fyzické a duševní slabosti. Pacienti se rychle unaví, stěžují si na závratě, bolesti hlavy, tinnitus, „létající mouchy“ v očích a také dušnost, palpitace při sebemenší fyzické námaze, ospalost během dne a noční nespavost. Potom se spojí dyspeptické symptomy (anorexie, průjem) a pacienti jdou k lékaři již ve stavu významné anemizace.
Jiní pacienti nejprve trpí bolestí a pocitem pálení na jazyku a obracejí se na specialisty na orální choroby. V těchto případech postačuje jediné vyšetření jazyka, které odhalí známky typického glositidy, aby se provedla správná diagnóza; ten je podporován anemickým typem pacienta a charakteristickým krevním obrazem. Příznak glositidy je velmi patognomický, i když ne zcela specifický pro Addisonovu chorobu - Birmer.
Poměrně vzácně, podle různých autorů, v 1-2% případů, pernicózní anémie začíná příznaky anginy pectoris vyvolané myokardiální anoxémií. Někdy nemoc začíná jako nervové onemocnění. Pacienti se obávají parestézie, plazení, necitlivosti distálních končetin nebo bolesti kořenů.
Vzhled pacienta během exacerbace onemocnění je charakterizován ostrým blednutím kůže s citronově žlutým odstínem. Sclera subicteric. Často jsou záhy a sliznice více žloutlé než bledé. Na obličeji je někdy hnědá pigmentace ve formě "motýla" - na křídlech nosu a nad zygomatickými kostmi. Tvář je opuchlá, otok kotníků a chodidel je často známý. Pacienti obvykle nejsou vyčerpáni; naopak, jsou dobře nakrmeni a náchylní k obezitě. Játra jsou téměř vždy zvětšena, někdy dosahují značné velikosti, necitlivé, měkké konzistence. Slezina má silnější konzistenci, obvykle s obtížemi palpací; splenomegalie je zřídka pozorována.
Klasický příznak, Glossitis Hunter, je vyjádřen ve vzhledu jasně červených oblastí zánětu, které jsou velmi citlivé na požití potravy a léků, zejména kyselé, což způsobuje pocit pálení a bolesti u pacienta. Místa zánětu jsou častěji lokalizována na okrajích a na špičce jazyka, ale někdy zachycují celý jazyk („oparený jazyk“). Často se vyskytují atopické vyrážky, někdy praskliny v jazyku. Takové změny se mohou rozšířit na dásně, sliznici tváří, měkké patro a ve vzácných případech na sliznice hltanu a jícnu. V budoucnu zánětlivé jevy ustupují a bradavky jazyka atrofují. Jazyk se stává hladkým a lesklým („lakovaný jazyk“).
Chuť k jídlu u pacientů je rozmarná. Někdy je nechuť k jídlu, zejména k masu. Pacienti si stěžují na pocit těžkosti v epigastrické oblasti, obvykle po jídle.
Radiograficky často určují hladkost záhybů žaludeční sliznice a urychlenou evakuaci.
Gastroskopie odhaluje hnízdění, vzácně úplnou atrofii žaludeční sliznice. Charakteristickým příznakem je přítomnost tzv. Nacreous plaques - lesklých zrcadel slizničních atrofií, lokalizovaných hlavně na záhybech žaludeční sliznice.
Analýza obsahu žaludku obvykle odhalí achilii a zvýšený obsah hlenu. Ve vzácných případech jsou kyselina chlorovodíková a pepsin obsaženy v malém množství. Od zavedení histaminu do klinické praxe se stále častěji vyskytují případy zhoubné anémie s konzervovanou volnou kyselinou chlorovodíkovou v žaludeční šťávě.
Singerův test - reakce potkan-retikulocytů, zpravidla dává negativní výsledek: žaludeční šťáva pacienta s perniciózní anémií po subkutánním podání potkanům nezpůsobuje zvýšení počtu retikulocytů, což ukazuje na nepřítomnost vnitřního faktoru (gastromukoproteinu). Glandulární mukoprotein nebyl nalezen se speciálními výzkumnými metodami.
Histologická struktura sliznice žaludku získaná biopsií je charakterizována ztenčením žlázové vrstvy a poklesem samotných žláz. Hlavní a týlní buňky jsou atrofické a nahrazeny sliznicemi.
Tyto změny jsou nejvýraznější v základové části, ale mohou zachytit celý žaludek. Obvykle se rozlišují tři stupně slizniční atrofie: s prvním stupněm se zaznamenává jednoduchá achlorhydrie, přičemž druhý, pepsin mizí as třetí, plnou achilií, včetně nepřítomnosti sekrece gastromukoproteinu. U zhoubné anémie je obvykle třetí stupeň atrofie, ale existují výjimky.
Gastrická achilie se obvykle během remise zachová, čímž se v tomto období získá známá diagnostická hodnota. Glossitis během remise může zmizet; jeho vzhled svědčí o zhoršení onemocnění.
Enzymatická aktivita střevních žláz, stejně jako slinivky břišní, je snížena.
Během období exacerbace onemocnění se někdy pozoruje enteritida s hojnými, intenzivně zbarvenými výkaly, což je způsobeno zvýšeným obsahem stercobilinu - až 1500 mg denně.
V důsledku anémie se vyvíjí anoxický stav těla, který ovlivňuje především oběhové a dýchací orgány. Funkční insuficience myokardu při perniciózní anémii je způsobena abnormální dietou srdečního svalu a jeho degenerací tuků.
Na elektrokardiogramu lze zaznamenat příznaky ischémie myokardu - zápornou T vlnu ve všech přívodech, nízké napětí a rozšíření komorového komplexu. Během remise má elektrokardiogram normální vzhled.
Teplota v období relapsu často stoupá na 38 ° a vyšší čísla, ale častěji je subfebrilní. Nárůst teploty je způsoben především zvýšeným rozkladem erytrocytů.
Velmi důležité v diagnostickém a prognostickém respektu jsou změny na nervovém systému. Patomorfologickým základem nervového syndromu je degenerace a skleróza zadních a laterálních sloupců míchy nebo tzv. Funicular myelosis. Klinický obraz tohoto syndromu je tvořen kombinací spastické spinální paralýzy a tabetických symptomů. První jsou: spastická paraparéza se zvýšenými reflexy, klony a patologické reflexy Babinsky, Rossolimo, Bekhtereva, Oppenheim. Symptomy, které napodobují páteřní průchody („pseudotabes“), zahrnují: parestézie (plazení, znecitlivění distálních končetin), bolest opasku, hypotenzi a pokles reflexů až do reflexe, poruchu vibrací a hlubokou citlivost, senzorickou ataxii a poruchu pánevních orgánů.
Někdy dominují symptomy lézí pyramidálního traktu nebo zadních sloupců míchy; ve druhém případě je vytvořen obrázek připomínající tabulku. U těžkých, vzácných forem onemocnění se kachexie vyvíjí s paralýzou, úplnou ztrátou hluboké citlivosti, isflexií, trofickými poruchami a poruchami pánevních orgánů (naše pozorování). Častěji je třeba vidět pacienty s počátečním jevem funkulární myelosy, vyjádřené parestézií, radikulární bolestí, mírnými poruchami hluboké citlivosti, nestabilní chůzí a mírným zvýšením reflexů šlach.
Zřídka se vyskytují léze lebečních nervů, především zrakové, sluchové a čichové, v souvislosti s nimiž se objevují odpovídající symptomy ze smyslových orgánů (ztráta čichu, ztráta sluchu a zraku). Charakteristickým příznakem je centrální skotom, doprovázený ztrátou zraku a rychle mizející pod vlivem léčby vitaminem B12 (S. M. Rys). U pacientů se zhoubnou anémií dochází k lézi periferního neuronu. Tato forma, označovaná jako polyneuritická, je způsobena degenerativními změnami v různých nervech - ischiatickou, střední, loketní, atd., Nebo jednotlivými nervovými větvemi.
Pozorovány jsou také psychiatrické poruchy: halucinace, halucinace a někdy psychotické jevy s depresivní nebo manickou náladou; demence je častější ve stáří.
Během období závažného opakování onemocnění se může objevit kóma (koma perniciosum) - ztráta vědomí, pokles teploty a krevního tlaku, dušnost, zvracení, isflexie, nedobrovolné močení. Neexistuje striktní korelace mezi vývojem symptomů komatózy a poklesem kvantitativních ukazatelů červené krve. Někdy pacienti s 10 jednotkami hemoglobinu v krvi nespadají do stavu kómatu, někdy se vyvíjí kóma s 20 jednotkami nebo více hemoglobinu. V patogenezi zhoubné kómy hraje hlavní roli rychlé tempo anemizace, vedoucí k těžké ischemii a hypoxii mozkových center, zejména oblasti třetí komory (A. F. Korovnikov).
Obr. 42. Hematopoéza a krvácení se zhoubnou anémií B12 (folická).
Obraz krve. Ve středu klinického obrazu onemocnění jsou změny v hematopoetickém systému, které vedou k rozvoji akutní anémie (Obr. 42).
Výsledkem zhoršené hematopoézy kostní dřeně je druh anémie, která během recidivy onemocnění dosahuje extrémně vysokého stupně: pozorují se, když (s příznivým výsledkem!) Hemoglobin poklesl na 8 jednotek (1,3 g%) a počet erytrocytů na 140 000.
Vzhledem k tomu, že nízký hemoglobin klesá, klesá počet erytrocytů ještě níže, v důsledku čehož barevný indikátor vždy převyšuje jednotu, v závažných případech dosahuje 1,4-1,8.
Morfologická substrátová hyperchromie jsou velké hemoglobin bohaté červené krvinky - makrocyty a megalocyty. Posledně uvedené, dosahující průměru 12-14 um a více, jsou konečným produktem megaloblastické hematopoézy. Vrchol erytrocytometrické křivky je posunut doprava od normálu.
Objem megalocytů je 165 um3 a více, tj. Dvojnásobek objemu normocytů; proto je obsah hemoglobinu v každém jednotlivém megalocytu významně vyšší než normální. Megalocyty mají poněkud oválný nebo eliptický tvar; jsou intenzivně zbarveny, nevykazují centrální osvícení (tabulky 19, 20).
V období relapsu jsou pozorovány degenerativní formy erytrocytů - bazofilně propíchnuté erytrocyty, schizocyty, poikilocyty a mikrocyty, erytrocyty se zachovanými zbytky jádra ve formě Jollyho tělíska, Kebotovy prsteny atd., Stejně jako jaderné formy - erytroblasty (megaloblasty). Častěji se jedná o orthochromní formy s malým pyknotickým jádrem (nesprávně označovaným jako „normoblasty“), méně často polychromatofilní a basofilní megaloblasty s jádrem typické struktury.
Počet retikulocytů v období exacerbace je prudce snížen.
Výskyt velkého počtu retikulocytů v krvi předznamenává úzkou remisi.
Neméně charakteristické pro zhoubnou anémii jsou změny v bílé krvi. Během recidivy perniciózní anémie je pozorována leukopenie (do 1500 a méně), neutropenie, eosinopenie nebo aneosinofilie, abazofilie a monopenie. Mezi buňkami neutrofilních řad existuje „posun doprava“ s výskytem zvláštních obřích polisegmento-jaderných forem obsahujících až 8-10 jaderných segmentů. Spolu s posunem neutrofilů doprava dochází k posunu doleva s nástupem metamyelocytů a myelocytů. Mezi monocyty jsou mladé formy - monoblasty. Lymfocyty se zhoubnou anémií se nemění, ale jejich procento se zvyšuje (relativní lymfocytóza).
Tab. 19. Perniciální anémie. Krevní obraz při závažném opakování onemocnění. Megaloblasty různých generací, megalocyty, erytrocyty s jadernými deriváty (Kebotovy prstence, Jollyho tělo) a basofilní bod, charakteristický polysegmentomecary neutrofil, jsou viditelné v zorném poli.
Tab. 20. Perniciální anémie. Obraz krve v remisi. Makroanisocytosa erytrocytů, polisegmentoyuderny neutrofil.
Počet krevních destiček během období exacerbace je poněkud snížen. V některých případech dochází k trombocytopenii - až 30 000 nebo méně. Největší destičky mohou být atypické; jejich průměr dosahuje 6 mikronů a více (tzv. megatrombocyty); existují také degenerativní formy. Trombocytopenie se zhoubnou anémií není zpravidla doprovázena hemoragickým syndromem. Pouze ve vzácných případech jsou pozorovány jevy krvácení.
Tvorba krve kostní dřeně. Obraz hematopoézy kostní dřeně se zhoubnou anémií je velmi dynamický (obr. 43, a, b; tab. 21, 22).
Během exacerbace onemocnění se bodnutí kostní dřeně jeví jako makroskopicky hojné, jasně červené, což kontrastuje s bledým vodnatým výskytem periferní krve. Celkový počet jaderných prvků v kostní dřeni (myelokaryocyty) se zvyšuje. Poměr mezi leukocyty a erytroblasty leuko / erythro namísto 3: 1-4: 1 se normálně stává 1: 2 a dokonce 1: 3; proto existuje absolutní převaha erytroblastů.
Obr. 43. Tvorba krve se zhoubnou anémií.
a - punkci kostní dřeně pacienta s perniciózní anémií před léčbou. Erytropoéza se vyskytuje v megaloblastickém typu; b - punkci kostní dřeně stejného pacienta 4. den léčby jaterním extraktem (orální). Erytropoéza se vyskytuje makronormoblastickým typem.
V těžkých případech, u neléčených pacientů, se zhoubným kómatem, je erytropoéza kompletně prováděna podle megaloblastického typu. Existují také tzv. Retikulomegaloblasty - buňky retikulárního typu nepravidelného tvaru, se širokým bledě modrým protoplazmatem a jádrem měkké buněčné struktury, která se nachází poněkud excentricky. Zdá se, že megaloblasty se zhoubnou anémií se mohou vyskytovat jak z hemocytoblastů (přes stadium erytroblastů), tak z retikulárních buněk (návrat k embryonální angioblastické erytropoéze).
Kvantitativní vztahy mezi megaloblasty různých stupňů zralosti (nebo různými „věky“) jsou velmi variabilní. Prevalence promegaloblastů a basofilních megaloblastů ve sternální punkci vytváří obraz "modré" kostní dřeně. Naopak převaha plně hemoglobinizovaných oxyfilních megaloblastů vyvolává dojem „červené“ kostní dřeně.
Charakteristickým rysem buněk megaloblastické řady je časná hemoglobinizace jejich cytoplazmy, přičemž je zachována citlivá struktura jádra. Biologická zvláštnost megaloblastů je anaplasie, tj. buňka ztrácí svou přirozenou schopnost normálního, diferenciačního vývoje a konečné transformace na erytrocyty. Pouze nepatrná část megaloblastů zraje do konečné fáze svého vývoje a mění se na megalocyty bez jader.
Tab. 21. Megaloblasty v kostní dřeni se zhoubnou anémií (barevné mikrofotografie).
Tab. 22. Perniciální anémie v těžké fázi onemocnění (bodnutí kostní dřeně).
Dole v 7 hodin - promyelocyt, v 5 hodin - charakteristický hypersegmentální neutrofil. Všechny ostatní buňky jsou megaloblasty v různých fázích vývoje, počínaje bazofilním promegaloblastem s nukleoly (v 6 hodin) a končící orthochromním megaloblastem s pycnotickým jádrem (v 11 hodin). Mezi megaloblasty mitóza s tvorbou dvou a trinukleárních buněk.
Buněčná anaplasie pro maligní anémii má rysy shodnosti s buněčnou anaplasií pro zhoubné novotvary a leukémii. Morfologická podobnost s blastomickými buňkami je zvláště významná v polymorfonukleárních „monstrózních“ megaloblastech. Srovnávací studie morfologických a biologických vlastností megaloblastů u maligní anémie, hemocytoblastů u leukémií a rakovinných buněk v maligních novotvarech nás zavedla k myšlence možné generality patogenetických mechanismů u těchto onemocnění. Existuje důvod domnívat se, že leukémie i maligní novotvary, jako je maligní anémie, se vyskytují v podmínkách nedostatku specifických faktorů v těle, které jsou nezbytné pro normální vývoj buněk.
Megaloblasty jsou morfologickým výrazem druhu „dystrofie“ červené jaderné buňky, která „postrádá“ specifický maturační faktor - vitamin B. 12. Ne všechny buňky červené řady jsou anaplastické ve stejné míře, část buněk se jeví jako by přechodné buňky mezi normálními a megaloblasty ; Toto tzv. Makronormoblasty. Tyto buňky, které vykazují zvláštní obtíže při diferenciaci, se obvykle nacházejí v počáteční fázi remise. Jak remise postupuje, normoblasty se dostanou do popředí a buňky megaloblastické řady ustoupí do pozadí a zmizí úplně.
Leukopoiesis v období exacerbace je charakterizována zpožděním zrání granulocytů a přítomností obrovských metamyelocytů a polymorfonukleárních neutrofilů, jejichž rozměry jsou 2krát větší než u normálních neutrofilů.
Podobné změny - porušení stárnutí a výrazný polymorfismus jader - jsou také zaznamenány v obřích buňkách kostní dřeně. Jak v nezralých megakaryocytech, tak v „přezrálých“ polymorfních formách jsou porušeny procesy tvorby krevních destiček a poranění. Megaloblastóza, polysegmentální neutrofily a změny megakaryocytů závisí na stejné příčině. Důvodem je nedostatek specifického hematopoetického faktoru - vitaminu B12.
Hematopoéza kostní dřeně ve stadiu hematologické remise v nepřítomnosti anemického syndromu se provádí v normálním (normoblastickém) typu.
Zvýšený rozpad erytrocytů nebo erytroorexie se vyskytuje v retikulohistiocytickém systému, včetně samotné kostní dřeně, kde část erythromegaloblastů obsahujících hemoglobin podléhá procesu karyo-cytorexis, což má za následek tvorbu fragmentů erytrocytů - schizocytů. Poslední část vstupuje do krevního oběhu, částečně zachycena fagocytárními retikulárními buňkami - makrofágy. Spolu s jevy erythrophagy v orgánech, tam jsou významné hromady železa-obsahovat pigment - hemosiderin, odvozený z hemoglobin zničených červených krvinek.
Zvýšené štěpení erytrocytů nedává důvod k přisuzování perniciární anémie kategorii hemolytické anémie (jak to dovolili staří autoři), protože erythrorexie vyskytující se v samotné kostní dřeni je způsobena vadou tvorby krve a je sekundární.
Hlavními známkami zvýšené dezintegrace erytrocytů při perniciózní anémii jsou ikterické barvení integ- rií a sliznic, zvětšená játra a slezina, intenzivně zbarvené zlaté sérum s vysokým obsahem „nepřímého“ bilirubinu, konstantní přítomnost urobilinu v moči a žluči a krve a bilirubin v přítomnosti urobilinu v moči a žluči a bilirubin v přítomnosti urobilinu v moči a žluči a kongesci bilirubinu; kale.
Patologická anatomie. Vzhledem k úspěchu moderní terapie je v této sekci velmi vzácná perniciózní anémie. Při nekropsii je anémie všech orgánů nápadná při zachování tukové tkáně. Je zaznamenána mastná infiltrace myokardu („srdce tygra“), ledvin a jater, u nichž je detekována také centrální tuková nekróza lobulů.
V játrech, slezině, kostní dřeni, lymfatických uzlinách, zejména retroperitoneálních, je určeno významné ukládání jemnozrnného žlutohnědého pigmentu - hemosiderinu, což dává pozitivní reakci na železo. Hemosideróza je výraznější v Kupfferových buňkách podél periferií jaterních lobulů, ale ve slezině a hemosideróze kostní dřeně je mnohem méně výrazná a někdy se neodehrává ve slezině (na rozdíl od toho, co bylo pozorováno u skutečných hemolytických anemií). Ve spletitých tubulech ledvin je uloženo hodně železa.
Velmi charakteristické změny na části trávicího systému. Papilární atrofický jazyk. Podobné změny lze pozorovat ze sliznice hltanu a jícnu. Atrofie sliznice a jejích žláz je odhalena v žaludku. Podobný atrofický proces existuje ve střevě.
V centrálním nervovém systému, zejména v zadních a postranních sloupcích míchy, jsou zaznamenány degenerativní změny, označované jako kombinovaná skleróza nebo funkulární myelosa. Zřídka se v míše nacházejí ischemická ložiska s nekrotickým změkčením nervové tkáně. Jsou popsány nekrózy a ložiska proliferace glia v mozkové kůře.
Typickým znakem zhoubné anémie je malinově červená šťavnatá kostní dřeň, která ostře kontrastuje s celkovou bledostí celého těla a anémií všech orgánů. Červená kostní dřeň se nachází nejen v plochých kostech a epifýzách tubulárních kostí, ale také v diafýze. Spolu s hyperplazií kostní dřeně jsou zaznamenány extramedulární ložiska hematopoézy (akumulace erytroblastů a megaloblastů) ve splenické tkáni, játrech a lymfatických uzlinách. Retikulo-histiocytické elementy v hematopoetických orgánech a extramedulární ložiska hematopoézy odhalují jevy erythrofagocytózy.
Možnost přechodu zhoubné anémie v aplastickém stavu, rozpoznaná předešlými autory, je nyní popírána. Sekční nálezy červené kostní dřeně ukazují, že tvorba krve přetrvává až do posledního okamžiku života pacienta. Letální výsledek není způsoben anatomickou aplazií krevně tvořícího orgánu, ale vzhledem k tomu, že funkčně vadná megaloblastická hematopoéza není schopna poskytnout kyslíkové dýchací procesy nezbytné pro tělo s nezbytným minimem červených krvinek.
Etiologie a patogeneze. Vzhledem k tomu, že Biermer označil „zhoubnou“ anémii za nezávislou chorobu, pozornost kliniků a patologů byla přitahována skutečností, že gastrická achilie je neustále pozorována (v posledních letech se ukázalo, že je rezistentní na histamin, podle posledních let) a v této sekci se nachází atrofie žaludeční sliznice ( anadenia ventriculi). Přirozeně, tam byla touha vytvořit spojení mezi stavem zažívacího traktu a vývojem anémie.
Podle moderních konceptů by měl být pernicentně-aemický syndrom považován za projev endogenní B12-avitaminózy.
Přímým mechanismem anemizace u Addison-Birmerovy choroby je to, že v důsledku nedostatku vitaminu B12 je narušen metabolismus nukleoproteinů, což vede k rozpadu mitotických procesů v hematopoetických buňkách, zejména v erytroblastech kostní dřeně. Pomalá rychlost megaloblastické erytropoézy je způsobena jak zpomalením mitotických procesů, tak snížením počtu samotných mitóz: namísto tří mitóz charakteristických pro normoblastickou erytropoézu, megaloblastická erytropoéza pokračuje s jedinou mitózou. To znamená, že zatímco jeden pronormoblast produkuje 8 erytrocytů, jeden promegaloblast produkuje pouze 2 erytrocyty.
Dezintegrace mnoha hemoglobinizovaných megaloblastů, které neměly čas „přejít ořechy“ a proměnit se v erytrocyty, spolu s jejich zpožděnou diferenciací („potratem erytropoézy“) je hlavním důvodem, který vede k tomu, že hematopoéza neodpovídá za procesy destrukce krve a vyvíjí se chudokrevnost, doprovázená elevačními lézemi, které kompenzují krevní destrukci a vyvíjí anémii, doprovázenou elevačními lézemi, které vyvažují krevní destrukci a vyvíjí anémii, doprovázenou elevačními lézemi. rozpad hemoglobinu.
Tato skutečnost je potvrzena údaji o stanovení cirkulace železa (pomocí radioaktivních izotopů), jakož i zvýšeným vylučováním krevních pigmentů - urobilin atd.
V souvislosti s nepochybně zavedenou „deficientní“ endogenní avitaminickou povahou perniciózní anémie, převládající názory na význam zvýšeného narušení červených krvinek v této nemoci prošly radikální revizí.
Jak je známo, perniciózní anémie byla kategorizována jako hemolytická anémie a megaloblastická erytropoéza byla považována za reakci kostní dřeně na zvýšený rozpad červených krvinek. Nicméně, hemolytická teorie nebyla potvrzena ani v experimentu, ani na klinice, ani v lékařské praxi. Žádnému z experimentátorů se nepodařilo získat snímky zhoubné anémie v případě otravy zvířat hemolytickým jádrem. Anemie hemolytického typu, ani experimentálně ani klinicky, jsou doprovázeny megaloblastickou reakcí kostní dřeně. Konečně byly také neúspěšné pokusy ovlivnit zhoubnou anémii splenektomií za účelem snížení rozpadu červených krvinek.
Zvýšené vylučování pigmentů v případě zhoubné anémie není vysvětleno ani tak destrukcí nově vytvořených erytrocytů v cirkulující krvi, jako je rozpad megaloblastů obsahujících hemoglobin a megalocytů ještě před jejich uvolněním do periferní krve, tj. v kostní dřeni a ložiskách extramedulární hematopoézy. Tento předpoklad je potvrzen zvýšenou erytrofagocytózou v kostní dřeni pacientů s perniciózní anémií. Zvýšený obsah železa v séru v období relapsu zhoubné anémie je způsoben především sníženým využitím železa, protože hladina železa v krvi se během remise vrací k normálním hodnotám.
Kromě zvýšených depozit v tkáních pigmentu obsahujícího železo - hemosiderinu - a zvýšených hladin v krvi, dvanáctníkové šťávě, moči a výkalech pigmentů neobsahujících železo (bilirubin, urobilin) se u pacientů s perniciózní anémií v séru, moči a kostní dřeni vyskytuje zvýšené množství porfyrinu a malých množství hematinu. Porfyrinemie a hematinemie jsou způsobeny nedostatečným využíváním krevních pigmentů orgány vytvářejícími krev, což vede k tomu, že tyto pigmenty cirkulují v krvi a vylučují se z těla močí.
Megaloblasty (megalocyty) se zhoubnou anémií, stejně jako embryonální megaloblasty (megalocyty), jsou extrémně bohaté na porfyrin a nemohou být plnohodnotnými nosiči kyslíku do té míry, že normální erytrocyty. Tento závěr odpovídá zjištěné skutečnosti zvýšené spotřeby kyslíku megaloblastickou kostní dřeň.
Teorie avitaminózy geneze zhoubné anémie, obecně přijímaná moderní hematologií a klinikou, nevylučuje úlohu dalších faktorů přispívajících k rozvoji anémie, zejména kvalitativní deficience makromegalocytů a jejich „fragmentů“ - poikilocytů, schizocytů a „křehkosti“ jejich pobytu v periferní krvi. Podle pozorování řady autorů je 50% červených krvinek transfuzovaných pacientovi se zhoubnou anémií zdravému příjemci v krvi těchto 10–12 až 18–30 dnů. Maximální životnost erytrocytů v období exacerbace pernicózní anémie je od 27 do 75 dní, tedy 2-4krát nižší než je obvyklé. V neposlední řadě špatně vyjádřené hemolytické vlastnosti plazmy pacientů s perniciózní anémií, prokázané pozorováním erytrocytů zdravých dárců, kteří byli transfuzováni pacienty s perniciózní anémií a podrobeni zrychlenému rozpadu v krvi příjemců (Hamilton se zaměstnanci, Yu. M. Bala), mají některé (v žádném případě nevýznamné) důležitosti.
Patogeneze lanové myelosy a pernicentního anemického syndromu je spojena s atrofickými změnami v sliznici žaludku, což vede k nedostatku vitamínového komplexu B.
Klinická pozorování, která prokázala příznivý účinek vitaminu B12 v léčbě lanové myelosy, nám umožňují rozpoznat nervový syndrom u Birmerovy choroby (spolu s anemickým syndromem) jako projev nedostatku vitaminu B12 v těle.
Otázka etiologie Addison-Birmerovy nemoci je stále ještě považována za dosud nevyřešenou.
Podle moderních názorů je Addison-Birmereova choroba onemocnění charakterizované vrozenou méněcenností žlázového aparátu žaludku, který je s věkem detekován ve formě předčasné involuce žláz produkujících gastromukoproteiny, které jsou nezbytné pro asimilaci vitaminu B12.
Nejedná se o atrofickou gastritidu (gastritis atrophicans), ale o atrofii žaludku (atrophia gastrica). Morfologickým substrátem tohoto zvláštního dystrofického procesu je gnezna, vzácně difúzní atrofie, která postihuje hlavně fundamentální žlázy v žaludku (anadenia ventriculi). Tyto změny, vytvářející „perleťové skvrny“, které patologové z minulého století znají, se nacházejí in vivo gastroskopickým vyšetřením (viz výše) nebo biopsií žaludeční sliznice.
Pozornost si zasluhuje řada autorů (Taylor, 1959; Roitt a spolupracovníci, 1964) o autoimunitní genezi gastrické atrofie s perniciózní anémií. Tento koncept je podpořen detekcí většiny pacientů se zhoubnou anémií specifických protilátek v séru, které dočasně mizí pod vlivem kortikosteroidů proti parietálním a hlavním buňkám žaludečních žláz, stejně jako imunofluorescenční data, která ukázala přítomnost protilátek fixovaných v cytoplazmě týlních buněk.
Předpokládá se, že autoprotilátky proti žaludečním buňkám hrají patogenetickou roli ve vývoji atrofie žaludeční sliznice a následných porušení její sekreční funkce.
Mikroskopickým vyšetřením biopsie žaludeční sliznice byla zjištěna významná lymfoidní infiltrace, která je považována za důkaz zapojení imunokompetentních buněk do uvolnění orgánově specifického autoimunitního zánětlivého procesu s následnou atrofií žaludeční sliznice.
V tomto ohledu je pozoruhodná četnost kombinací histologického vzoru atrofie a lymfoidní infiltrace žaludeční sliznice s Hashimotovou lymfoidní tyreoiditidou, charakteristickou pro Birmerovu perniciózní anémii. Kromě toho, u mrtvých pacientů s anémií Birmer často vykazují známky tyreoiditidy (při pitvě).
Imunologická komunita Birmerovy anémie a Hashimotovy tyreoiditidy hovoří ve prospěch detekce antithyroidních protilátek v krvi pacientů s Birmeovou anémií, na straně druhé, protilátek proti krycím buňkám žaludeční sliznice u pacientů s poškozením štítné žlázy. Podle Irvina a spoluautorů (1965) jsou protilátky proti buňkám sliznice žaludku nalezeny u 25% pacientů s tyreoiditidou Hashimoto (protilátky proti tyreoidální žláze u těchto stejných pacientů se nacházejí v 70% případů).
Zajímavé jsou výsledky studií nativních pacientů s Birmeovou anémií: podle různých autorů, protilátky proti buňkám sliznice žaludeční sliznice a proti buňkám štítné žlázy, stejně jako porušení sekrečních a adsorptivních (s ohledem na vitamín B12) funkce žaludku, jsou zaznamenány ne méně než 20 % nativních pacientů s periferní anémií Birmer.
Podle nejnovějšího výzkumu provedeného pomocí metody radiové difúze u 19 pacientů se zhoubnou anémií prokázala skupina amerických vědců existenci všech pacientů s protilátkami v séru, a to buď „blokováním“ vnitřního faktoru, nebo vazbou jak vnitřního faktoru (HF), tak komplexu HF +. B12.
Podle řady autorů (Ardeman a. Chanarin, 1963 a další) jsou anti-HF protilátky detekovány ve frakci gama globulinu (IgG) krevního séra u 50-65% pacientů s anémií s deficitem B12.
Anti-HF protilátky se také nacházejí v žaludeční šťávě a slinách pacientů s anémií Birmer.
Protilátky jsou také detekovány v krvi dětí (do 3 týdnů věku) narozených pacientům s perniciózní anémií matek obsahujících anti-HF protilátky v krvi.
V dětských formách anémie chudé na B12, která se vyskytuje u neporušené sliznice žaludku, ale s poruchou produkce vnitřního faktoru (viz níže), jsou protilátky proti těmto faktorům (protilátky proti HF) detekovány v přibližně 40% případů.
Žádné protilátky nejsou detekovány v dětské perniciózní anémii v důsledku zhoršené absorpce vitaminu B12 na střevní úrovni.
Ve světle výše uvedených údajů se zdá, že hluboká patogeneze anémie B12 s deficitem v Birmeru je autoimunitním konfliktem.
Schematicky může být výskyt neuroememického (B12-deficientního) syndromu u Addisonovy nemoci - Birmerovy nemoci reprezentován následujícím způsobem.
Zvláštní pozornost je třeba věnovat otázce vztahu mezi zhoubnou anémií a rakovinou žaludku. Tato otázka dlouho přitahovala pozornost výzkumných pracovníků. Již od prvního popisu maligní anémie bylo známo, že toto onemocnění je často kombinováno se zhoubnými nádory žaludku.
Podle statistik ze Spojených států (CIT. Wintrobe) se karcinom žaludku vyskytuje u 12,3% (ve 36 případech z 293), kteří zemřeli na maligní anémii starší 45 let. Podle konsolidovaných údajů shromážděných A. V. Melnikovem a N. S. Timofeevem je incidence karcinomu žaludku u pacientů s maligní anémií, stanovená na základě klinických, radiologických a průřezových materiálů, 2,5%, tzn. asi 8krát více než u běžné populace (0,3%). Frekvence karcinomu žaludku u pacientů s perniciózní anémií je podle stejných autorů 2-4krát vyšší než u karcinomu žaludku u lidí příslušného věku, kteří netrpí anémií.
Zvýšený výskyt karcinomu žaludku u pacientů s perniciózní anémií v posledních letech přitahuje pozornost, která by měla být přičítána prodloužení života pacientů (v důsledku účinné terapie Bia) a postupné restrukturalizaci žaludeční sliznice. Ve většině případů se jedná o pacienty se zhoubnou anémií, kteří onemocní rakovinou žaludku. Člověk by však neměl ztratit ze zřetele možnost, že samotný karcinom žaludku někdy vypovídá o zhoubné anémii. Současně není nutné, jak někteří autoři naznačují, že rakovina by měla ovlivňovat fundální oddělení žaludku, i když lokalizace nádoru v této sekci je rozhodně „přitěžující“. Podle S. A. Reinberga, z 20 pacientů s kombinací karcinomu žaludku a perniciózní anémie, pouze ve 4 případech byl nádor lokalizován v srdečních a subkardiálních oblastech; v 5, nádor byl nalezený v antru, v 11 - v těle žaludku. Při každé lokalizaci karcinomu žaludku se může vyvinout podezřelý anemický krevní obraz, doprovázený difuzní atrofií sliznice se zapojením fundusu žaludku do procesu. Existují případy, kdy rozvinutý zhoubný anemický krevní obraz byl jediným příznakem karcinomu žaludku (podobný případ je popsán námi) 1.
Známky, které jsou podezřelé ve smyslu rakoviny žaludku u pacienta s perniciární anémií, je třeba zvážit, za prvé, změnu typu anémie z hyperchromní na normohypochromní, za druhé, refrakternost pacienta na léčbu vitaminem B12, za třetí, objevení se nových příznaků, netypické pro zhoubnou anémii jako takové: ztráta chuti k jídlu, ztráta hmotnosti. Výskyt těchto příznaků vyžaduje, aby lékař okamžitě vyšetřil pacienta ve směru možného žaludečního blastomu.
Je třeba zdůraznit, že ani negativní rentgenové vyšetření žaludku nemůže zaručit absenci nádoru.
Pokud tedy existují i klinicko-hematologické symptomy, které naznačují rozumné podezření na vývoj blastomu, je třeba vzít v úvahu operativní zásah - pokusnou laparotomii.
Předpověď. Léčba jater, navržená v roce 1926, a moderní léčba vitaminem B i2 zásadně změnily průběh nemoci, která ztratila „malignitu“. Nyní je smrtelným výsledkem maligní anémie, která se vyskytuje s účinky kyslíkového hladovění těla (anoxie) ve stavu kómatu, vzácnost. Ačkoli ne všechny symptomy nemoci zmizí během remise, nicméně, trvalá krevní remise, vyplývat ze systematického příjmu anti-anemic drogy, je ve skutečnosti roven praktickému zotavení. Existují případy úplného a konečného uzdravení, zejména u pacientů, kteří neměli čas na rozvoj nervového syndromu.
Léčba. Minot a Murphy (1926) poprvé informovali o léčbě 45 pacientů s maligní anémií se speciální dietou bohatou na syrové játra. Nejaktivnější bylo netučné játrové telecí játra, vynechané dvakrát přes mlýnek na maso a předepsané pacientovi 200 g denně 2 hodiny před jídlem.
Velkým úspěchem v léčbě zhoubné anémie byla výroba účinných jaterních extraktů. Z parenterálně podávaných extraktů z jater byl nejznámější sovětský Campolon, extrahovaný z jater skotu a vyrobený ve 2 ml ampulích. V souvislosti se zprávami o antememické úloze kobaltu byly vytvořeny jaterní koncentráty obohacené kobaltem. Tento sovětský lék, anti-anemone, byl úspěšně používán na domácích klinikách k léčbě pacientů se zhoubnou anémií. Dávkování přípravku Antianemine je 2 až 4 ml na sval denně, dokud není dosaženo hematologické remise. Praxe ukázala, že jednorázová injekce masivní dávky kampolonu ve 12–20 ml (tzv. „Střelba z kampolonu“) je ekvivalentní účinku celého průběhu injekcí stejného léku, 2 ml denně.
Podle moderních studií je specifičnost působení jaterních léků při zhoubné anémii způsobena obsahem vitaminu hematopoézy (B12). Základem standardizace antiandemických léčiv je proto kvantitativní obsah vitamínu B12 v mikrogramech nebo gama na ml. Campolon různých řad obsahuje od 1,3 do 6 μg / ml, antianemin - 0,6 μg / ml vitaminu B12.
V souvislosti s produkcí syntetické kyseliny listové byla tato kyselina použita k léčbě perniciózní anémie. Jmenovaná per os nebo parenterálně v dávce 30–60 mg nebo více (až do maximální dávky 120–150 mg pro die), kyselina listová způsobuje rychlý nástup remise u pacienta se zhoubnou anémií. Negativní vlastností kyseliny listové je však to, že vede ke zvýšené spotřebě vitaminu B12 tkáně. Podle některých zpráv kyselina listová nebrání rozvoji lanové myelosy a při jejím dlouhodobém užívání k ní dokonce přispívá. Proto kyselina listová v anémii Addison-Birmer nebyla použita.
V současné době, v souvislosti se zavedením vitamínu B12 do rozšířené praxe, výše uvedená činidla při léčbě pernicitní anémie, která se používá 25 let (1925-1950), ztratila svůj význam.
Nejlepšího patogenetického účinku při léčbě zhoubné anémie je parenterální (intramuskulární, subkutánní) podávání vitamínu B12. Je nutné rozlišovat mezi saturační terapií nebo „šokovou terapií“ prováděnou v období exacerbace a „udržovací léčbou“ prováděnou v období remise.
Saturační terapie. Zpočátku, na základě každodenní lidské potřeby vitamínu B12, stanovené na 2–3 mcg, bylo navrženo podávat relativně malé dávky vitaminu B12 - 15 denně nebo 30 každých 1-2 dny. Současně se věřilo, že podávání velkých dávek je nepraktické vzhledem k tomu, že většina vitamínu B12, která byla přijata v množství vyšším než 30, je vylučována močí. Následné studie však ukázaly, že schopnost vázat plazmu B12 (v závislosti především na obsahu содержания-globulin) a stupeň využití vitamínu B12 se liší v závislosti na potřebě vitamínu B12, jinými slovy, na stupni nedostatku vitaminu B12 v tkáních. Normální obsah vitamínu B12 v posledním, podle Ungleyho, je 1 000–2 000 (0,1–0,2 g), z čehož polovinu tvoří játra.
Podle Mollin a Ross, u těžkého deficitu B12 v těle, který se klinicky projevuje jako obraz lanové myelosy, se po injekci 1000 vitamin vitaminu B12 zachovalo v organismu 200-300.
Klinické zkušenosti ukázaly, že i když malé dávky vitaminu B12 prakticky vedou ke klinickému zlepšení a obnově normálních (nebo blízkých normálních) krevních parametrů, jsou stále nedostatečné k obnovení zásob tkáně vitamínu B12. Nedostatek nasycení organismu vitamínem B12 se projevuje jak ve známé méněcennosti klinické a hematologické remise (zachování zbytkové glositidy a zejména neurologických jevů, makrocytózy červených krvinek), tak ve sklonu k časnému opakování onemocnění. Z výše uvedených důvodů je použití malých dávek vitaminu B12 považováno za nevhodné. Aby se eliminoval nedostatek vitaminu B12 v období exacerbace perniciózní anémie, nyní se navrhuje použít v průměru 100–200 a velké - 500–1000 - dávky vitaminu B12.
V praxi mohou být injekce vitaminu B12 100–200 denně po dobu prvního týdne (před nástupem retikulocytární krize) a později den před nástupem hematologické remise doporučeny jako exacerbace pernicózní anémie. V průměru, s léčebným průběhem 3–4 týdny, je dávka vitamínu B12 1500–3000.
S funicular myelosis, masivnější (šok) dávky vitamínu B12 jsou ukazovány - 500-1000 denně nebo každý druhý den pro 10 dnů, a pozdnější 1-2 časy týden dokud ne stabilní léčebný účinek je získán - všechny neurologické symptomy mizí.
Pozitivní výsledky - výrazné zlepšení u 11 z 12 nemocných s myelosou (a 8 pacientů s obnovou pracovní kapacity) bylo získáno L. I. Yavorkovským s endolubátovým podáním vitaminu B12 v dávce 15–200 mcg v intervalech 4–10 dnů pro celkový průběh ošetření do 840 mcg. Vzhledem k možnosti komplikací, až k výraznému meningálnímu syndromu (bolest hlavy, nevolnost, ztuhlost krku, horečka) by měla být indikace endolyubomického podávání vitaminu B12 omezena na extrémně závažné případy myelosy. V nedávné minulosti se používají jiné metody léčby myelosy: spinální diatermie, syrový vepřový žaludek ve velkých dávkách (300–400 g denně), vitamín B1, 50–100 mg denně - s výjimkou vitaminu B1. doporučeno pro neurologické poruchy, zejména v tzv. polyneuritické formě.
Trvání léčby vitaminem B12 pro myelosu s lanem je obvykle 2 měsíce. Dávka vitamínu B12 - od 10 000 do 25 000.
Chevallier doporučil dlouhodobou léčbu vitamínem B12 pro dosažení stabilní remise v masivních dávkách (500–1000 denně), dokud nejsou získány nejvyšší indikátory červené krve (hemoglobin je 100 jednotek, červené krvinky jsou více než 5 000 000).
V souvislosti s dlouhodobým užíváním masivních dávek vitamínu B12 vzniká otázka možnosti hypervitaminózy B12. Tento problém je řešen negativně v důsledku rychlé eliminace vitaminu B12 z těla. Akumulované bohaté klinické zkušenosti potvrzují praktickou absenci příznaků nadbytku těla vitamínem B12 i po dlouhodobém užívání.
Perorální podání vitaminu B12 je účinné v kombinaci se současným příjmem žaludečního antiemitického faktoru - gastromukoproteinu. Příznivých výsledků bylo dosaženo při léčbě pacientů se zhoubnou anémií pomocí perorálních tablet obsahujících vitamin B12 v kombinaci s gastromukoproteinem.
Zejména byly zaznamenány pozitivní výsledky při použití domácího mukovitu (léčivo bylo vyrobeno v tabletách obsahujících 0,2 g gastromukoproteinu ze sliznice pylorického spodního žaludku a 200 nebo 500 ug vitaminu B12).
V posledních letech byly hlášeny pozitivní výsledky léčby pacientů s perniciózní anémií vitamínem B12 podávaným perorálně v dávce nejméně 300 denně bez vnitřního faktoru. Současně lze počítat s tím, že absorpce dokonce 10% injikovaného vitaminu B12, tj. Přibližně 30, je dostačující k zajištění nástupu hematologické remise.
Rovněž bylo navrhováno vstřikování vitaminu B12 jinými způsoby: sublingválně a intranasálně - ve formě kapek nebo postřikem - v dávce 100–200 µg denně před nástupem hematologické remise s následnou podpůrnou léčbou 1–3krát týdně.
Podle našich pozorování dochází k transformaci hematopoézy během prvních 24 hodin po injekci vitaminu B12 a konečná normalizace hematopoézy kostní dřeně končí 48-72 hodin po podání vitaminu B12.
Možnost transformace megaloblastického typu tvorby krve na normoblastickou je řešena ve světle unitární teorie z hlediska geneze erytroblastů obou typů z jediné mateřské buňky. V důsledku nástupu saturace kostní dřeně „faktorem zrání erytrocytů“ (vitamín B12, kyselina folinová) se mění směr vývoje bazofilních erytroblastů. Ty se v procesu diferenciačního dělení transformují do buněk normoblastické řady.
Během 24 hodin po injekci vitaminu B12 dochází k radikálním změnám v tvorbě krve, což má za následek masové dělení bazofilních erytroblastů a megaloblastů, které se odlišují na nové formy erytroblastů - především meso- a mikrogenerací. Jediným znakem, který ukazuje na „megaloblastickou minulost“ těchto buněk, je disproporce mezi vysokým stupněm hemoglobinizace cytoplazmy a jádrem, které má stále svou volnou strukturu. Jak buňky zrají, disociace ve vývoji jádra a cytoplazmy se vyhlazuje. Čím blíže buňka ke konečnému zrání, tím více se přibližuje normoblastům. Další vývoj těchto buněk - jejich dehydratace, konečná hemoglobinizace a transformace do červených krvinek - probíhá podle normoblastického typu při zrychleném tempu.
Na straně granulopoézy je zvýšená regenerace granulocytů, zejména eozinofilů, mezi nimiž dochází k prudkému posunu doleva s výskytem významného počtu eosinofilních promyelocytů a myelocytů. Naopak u neutrofilů dochází k posunu doprava s absolutní převahou zralých forem. Nejdůležitější je vymizení polysegmento-jaderných neutrofilů charakteristických pro zhoubnou anémii. Ve stejném období je pozorováno obnovení normální morfofyziologie obřích buněk kostní dřeně a normální proces tvorby krevních destiček.
Krize reticulocytů nastává na 5. až 6. den.
Hematologická remise je určena následujícími ukazateli: 1) nástup retikulocytární reakce; 2) normalizace hematopoézy kostní dřeně; 3) normalizace periferní krve; 4) obnovení normálního obsahu vitamínu B12 v krvi.
Reakce retikulocytů, vyjádřená graficky jako křivka, zase závisí na stupni anémie (je nepřímo úměrná počátečnímu počtu červených krvinek) a rychlosti odezvy kostní dřeně. Čím rychleji stoupá křivka, tím pomalejší je její pokles, někdy přerušovaný druhým vzestupem (zejména při nepravidelném ošetření).
Isaacs a Friedeman navrhli vzorec, podle kterého lze v každém případě vypočítat maximální procento očekávaných retikulocytů pod vlivem léčby:
kde R je očekávané maximální procento retikulocytů; En je počáteční počet červených krvinek v milionech.
Příklad. Počet červených krvinek v den zahájení léčby byl 2 500 000.
Přímý účinek terapie vitamínem B12 ve smyslu doplňování periferní krve nově vytvořenými červenými krvinkami začíná působit pouze 5-6. Den po podání anti-anemického léčiva. Procento hemoglobinu se zvyšuje pomaleji než počet erytrocytů, proto barevný indikátor v remisním stadiu obvykle klesá a stává se méně než jeden (obr. 44). Souběžně s ukončením megaloblastické erytropoézy a obnovením normálního krevního obrazu se snížily symptomy zvýšeného rozpadu erytrocytů: žloutnutí integumentů zmizí, játra a slezina klesají na normální velikost, množství pigmentů v séru, žluči, moči a stolici se snižuje.
Obr. 44. Dynamika krevních parametrů pod vlivem vitaminu B12.
Klinická remise se projevuje vymizením všech patologických symptomů, včetně anemických, dyspeptických, neurologických a očních symptomů. Výjimkou je akhilie rezistentní na histamin, která obvykle přetrvává během remise.
Zlepšení ve všeobecném stavu: nárůst síly, vymizení průjmu, pokles teploty - obvykle dochází před vymizením anemických příznaků. Glossit se vylučuje poněkud pomaleji. Ve vzácných případech dochází k obnovení sekrece žaludku. Nervové jevy do jisté míry klesají: parestézie a dokonce ataxie mizí, hluboká citlivost je obnovena, stav mysli se zlepšuje. V těžkých formách jsou nervové jevy stěží reverzibilní, což souvisí s degenerativními změnami nervové tkáně. Účinnost léčby vitaminem B12 má známou mez, po jejímž dosažení se zastaví růst kvantitativních krevních indexů. Vzhledem k rychlejšímu vzestupu počtu erytrocytů ve srovnání se zvýšením hemoglobinu klesá barevný indikátor na 0,9–0,8 a někdy nižší, anémie se stává hypochromní. Zdá se, že léčba vitaminem B12, která přispívá k maximálnímu využití železa pro tvorbu hemoglobinu červených krvinek, vede ke ztrátě jeho zásob v těle. Vývoj hypochromní anémie v tomto období je také příznivý sníženou absorpcí dietního železa v důsledku achylie. Během tohoto období onemocnění se proto doporučuje přejít na léčbu přípravky železa - Ferrum hydrogenio reductum, 3 g denně (je nutné pít kyselinu chlorovodíkovou) nebo hemostimulin. Indikací pro podávání železa pacientům s perniciózní anémií může být snížení plazmatického železa ze zvýšeného (do 200–300%) během období exacerbace čísel na subnormální během remise. Indikátorem příznivého účinku železa během tohoto období je zvýšení využití radioaktivního železa (Fe 59) z 20–40% (před léčbou) na normu (po léčbě vitaminem B12).
O otázce používání krevních transfuzí pro zhoubnou anémii se v každém případě rozhoduje podle svědectví. Nespornou indikací je zhoubná kóma, která představuje ohrožení života pacienta v důsledku rostoucí hypoxémie.
Navzdory vynikajícím úspěchům v léčbě zhoubné anémie zůstává problém jejího konečného vyléčení stále nevyřešený. I v remisi s normálním krevním obrazem je možné detekovat charakteristické změny erytrocytů (anisopocylocytóza, izolované makrocyty) a posun neutrofilů doprava. Studie žaludeční šťávy odhaluje ve většině případů trvalý Achilia. Změny v nervovém systému mohou pokračovat i v nepřítomnosti anémie.
S ukončením zavádění vitaminu B12 (v jedné nebo druhé formě) hrozí opakovaný výskyt onemocnění. Klinická pozorování ukazují, že k recidivě onemocnění obvykle dochází mezi 3 a 8 měsíci po ukončení léčby.
Ve vzácných případech se onemocnění opakuje po několika letech. U 60letého pacienta, kterého jsme pozorovali, došlo k relapsu pouze 7 (!) Let od doby, kdy byl vitamin B12 zcela zastaven.
Udržovací terapie spočívá v předepsání profylaktického (anti-relapsu) příjmu vitamínu B12. Mělo by se předpokládat, že denní potřeba osoby v něm, podle pozorování různých autorů, je od 3 do 5. Na základě těchto údajů je doporučeno podávat pacientovi 2-3 krát měsíčně, 100 nebo týdně 50 vitamínů B12 ve formě injekcí, aby se zabránilo recidivě zhoubné anémie.
Jako udržovací léčba ve stavu úplné klinické a hematologické remise a pro prevenci relapsů lze také doporučit léky na orální podání - mukovitidu s vnitřním faktorem nebo bez něj (viz výše).
Prevence. Prevence exacerbací zhoubné anémie je snížena na systematické podávání vitaminu B12. Termíny a dávky jsou stanoveny individuálně (viz výše).
S ohledem na věkové charakteristiky (obvykle starší pacienti), stejně jako na existující patologický substrát onemocnění - atrofickou gastritidu, považovanou za prekancerózní stav, je nutné vykonávat rozumné (ne nadměrné!) Onkologické bdělosti u každého pacienta s perniciózní anémií. Pacienti se zhoubnou anémií jsou podrobeni následnému sledování s povinnou krevní kontrolou a rentgenovým vyšetřením gastrointestinálního traktu nejméně jednou ročně (častěji, pokud jsou podezření).