Stenóza aortální chlopně: jak a proč k ní dochází, symptomy, jak se léčit

Z tohoto článku se dozvíte: co je aortální stenóza, jaké jsou její mechanismy a příčiny jejího vzniku. Symptomy a léčba onemocnění.

Autor článku: Victoria Stoyanova, lékař 2. kategorie, vedoucí laboratoře v diagnostickém a léčebném centru (2015–2016).

Aortální stenóza je patologická konstrikce velké koronární cévy, skrze kterou krev z levé komory vstupuje do cévního systému (do velké cirkulace).

Co se děje v patologii? Z různých důvodů (vrozené vady, revmatismus, kalcifikace) se lumen aorty zužuje na výstupu z komory (v oblasti ventilu) a ztěžuje průtok krve do cévního systému. V důsledku toho se tlak v komorové komoře zvyšuje, objem ejekce krve se snižuje a v průběhu času se objevují různé známky nedostatečného zásobování orgánů orgány krví (rychlá únava, slabost).

Nemoc po dlouhou dobu je naprosto asymptomatická (desetiletí) a projevuje se až po zúžení průsvitu cévy o více než 50%. Výskyt příznaků srdečního selhání, angina pectoris (typ ischemické choroby srdeční) a mdloby významně zhoršuje prognózu pacienta (délka života se zkracuje na 2 roky).

Patologie je nebezpečná kvůli svým komplikacím - dlouhodobá progresivní stenóza vede k nevratnému vzestupu komory (dilatace) levé komory. U pacientů se závažnými symptomy (po zúžení průsvitu cévy o více než 50%) se rozvine srdeční astma, plicní edém, akutní infarkt myokardu, náhlá srdeční smrt bez zjevných známek stenózy (18%), vzácně - komorová fibrilace odpovídající srdeční zástavě.

Léčba aortální stenózy je zcela nemožná. Chirurgické léčebné metody (protézy chlopní, dilatace lumenů balonkovou dilatací) jsou indikovány poté, co se objeví první známky kontrakce aorty (dušnost s mírnou námahou, závratě). Ve většině případů je možné výrazně zlepšit prognózu (více než 10 let u 70% operovaných). Klinické pozorování se provádí v jakémkoliv stadiu života.

Pro zvětšení klikněte na fotografii

Kardiolog léčí pacienty s aortální stenózou, kardiochirurgové provádějí chirurgickou korekci.

Podstata aortální stenózy

Slabá vazba velkého oběhu (krev z levé komory přes aortu vstupuje do všech orgánů) je trikuspidální aortální ventil v ústí cévy. Odhaluje, prochází částmi krve do cévního systému, který komora tlačí během kontrakce a uzavírá, brání jim v pohybu zpět. V tomto místě jsou charakteristické cévní stěny.

V patologii se tkáň listů a aorty podrobuje různým změnám. Mohou to být jizvy, srůsty, srůsty pojivové tkáně, usazeniny vápenaté soli (kalení), aterosklerotické plaky, vrozené vady chlopně.

Vzhledem k těmto změnám:

• lumen cévy se postupně zužuje;
• stěny ventilu se stávají nepružnými, hustými;
• nedostatečně otevřené a zavřené;
• krevní tlak v komoře se zvyšuje, což způsobuje hypertrofii (zesílení svalové vrstvy) a dilataci (zvýšení objemu).

V důsledku toho se vyvíjí nedostatek prokrvení všech orgánů a tkání.

Aortální stenóza může být:

1. Nad ventilem (od 6 do 10%).
2. Subvalvulární (od 20 do 30%).
3. Ventil (od 60%).

Všechny tři formy mohou být vrozené, získané - pouze ventil. A protože forma chlopně je běžnější, pak, když mluvíme o aortální stenóze, obvykle se předpokládá, že tato forma onemocnění.

Patologie velmi vzácně (ve 2%) se jeví jako nezávislá, nejčastěji je kombinována s jinými malformacemi (mitrální chlopní) a chorobami kardiovaskulárního systému (ischemická choroba srdeční).

Aortální choroba srdce: příčiny, příznaky, léčba

Aortální srdeční vady jsou patologie vyvolané porušením struktury nebo funkce mitrální chlopně. Vykazují se jako aortální (mitrální) insuficience (částečné uzavření aorty mitrální chlopní), stenóza (zúžení úst aorty) a kombinace stenózy a insuficience (kombinace - kombinace částečného uzavření chlopní ventilu a zúžení otvoru aorty).

Takové patologie mohou být identifikovány v prvních dnech života nebo se vyvíjejí později pod vlivem jiných onemocnění. Mohou vést k narušení fungování jiných tělesných systémů a hemodynamických poruch.

Porucha aorty ve formě nedostatečnosti hlavní tepny srdce

Patologií je částečné uzavření chlopní ventilu. V důsledku toho se část krve vrací do levé komory, což vyvolává její protažení a další opotřebení. Hemodynamické poškození vede ke stagnaci krve v cévách plic.

Příčiny tohoto typu aortální srdeční choroby

Patologie je vrozená a získaná. V případě vrozené, je absence jednoho z ventilů nebo dystrofie sama o sobě, různých velikostí ventilů, otvorů v jednom z nich. Nemoc nemusí být odhalena v raném dětství, ale v budoucnu se určitě projeví.

Získaná aortální insuficience může být vyvolána infekčními chorobami (pneumonie, angina pectoris, sepse, syfilis). Mikroby často ovlivňují endokard. To vede k růstu pojivové tkáně, deformaci a neúplnému uzavření ventilů.

Navíc může být spouštěcím faktorem autoimunitní onemocnění (revmatismus, lupus erythematosus). Patologie tohoto druhu vyvolávají růst pojivové tkáně, což vede k výše popsaným důsledkům.

Někdy dochází k aortální insuficienci v důsledku hypertenze, aterosklerotických změn v aortě, kalcifikaci chlopně, mrtvici do srdce, expanzi kořene aorty (změny související s věkem). Tyto příčiny mohou vést k prasknutí chlopní, což je doprovázeno rychlým zhoršením zdraví.

Symptomy a léčba srdečního onemocnění aorty (selhání)

Někdy se nemoci projevují po desetiletí, ale když se zhorší kompenzační schopnosti orgánu, objeví se následující podmínky:

1. Závratě při změně polohy těla;
2. Palpitace;
3. Throbbing bolesti hlavy;
4. Pocit pulzace u velkých cév;
5. Bolest v srdci;
6. Únava;
7. Dušnost s minimální námahou;
8. Tinnitus;
9. Otok nohy;
10. Stupefaction, omdlévání;
11. Hmotnost v pravém hypochondriu.

Lékař během vyšetření určuje bledost kůže, tachykardii, rozdíl mezi tlaky, pulzaci uvuly a mandlí, srdeční hrb, hluk při komorové kontrakci, zvýšení velikosti srdce.

Pro potvrzení diagnózy jsou stanoveny další studie, mezi které patří: EKG, fonokardiografie, echokardiografie, Doppler, rentgen.

První a druhá fáze selhání nevyžadují specifickou léčebnou / kardiologickou léčbu. Je nutné pravidelně provádět ultrazvuk a EKG, měnit životní styl. Třetí a čtvrtá fáze onemocnění vyžaduje léčbu. Předepisují se léky, jako jsou antagonisté vápníku, diuretika, vazodilatátory, beta-blokátory, srdeční glykosidy.

Chirurgie se uchýlí k vrozeným abnormalitám, když pacient dosáhne věku 30 let nebo v případě prudkého zhoršení. Při nabytém onemocnění závisí doba operace na závažnosti patologických změn. Indikace pro operaci je významné zhoršení funkce levé komory, zvýšení o více než 6 cm, zhoršení zdraví a návratnost náplně 25% krve, návratnost vyšší než 50%.

• kontrapulze v rámci aorty - provádí se s mírnou deformací chlopní, krev není větší než 30%;
• implantace ventilů - s významnými změnami se používá až 60% umělých chlopní, kovů a silikonových umělých chlopní.

Mitrální stenóza

Patologie je doprovázena zúžení úst dutiny aorty, což vede k neúplnému proudění krve z komory. Jako výsledek, srdce se zvětší ve velikosti, to zvyšuje krevní tlak, osoba trpí omdlením a srdečním selháním.

Příčiny aortální stenózy

Patologie, stejně jako ta předchozí, je vrozená a získaná.

První je doprovázena přítomností podušky svalových vláken nad aortální chlopní; přítomnost pouze jednoho nebo dvou křídel; přítomnost membrány pod ventilem s otvorem.

Tato forma onemocnění se nemusí objevit v raném dětství, ale později se stává výraznějším.

Získaná stenóza se vyskytuje u infekčních onemocnění, která vedou k endokarditidě, autoimunitním patologiím a změnám souvisejícím s věkem.

To znamená, že příčiny jsou téměř identické, jako v případě aortální insuficience.

Příznaky aortální stenózy

Onemocnění je charakterizováno asymptomatickým průběhem v raných stadiích.

Když se mezera mezi ventilem a aortou zvětší, má osoba následující příznaky:

1. Pocit těžkosti v hrudi;
2. Dyspnea lhaní a po námaze;
3. Bolest v srdci;
4. Slabost, závratě, mdloby;
5. Únava, noční kašel;
6. Otok nohy;
7. Bledost kůže;
8. Bradykardie;
9. Slabý puls;
10. Turbulence proudění krve v aortální chlopni;
11. Fuzzy zvuk zavírání ventilu.

Diagnostický proces zahrnuje EKG, rentgen, Dopplerovu, transtorakální a transesofageální echokardiografii a v případě potřeby i srdeční katetrizaci.

V počátečních fázích léčby je jmenování léků, které pomáhají zlepšit tok kyslíku do myokardu, normalizující rytmus a tlak. Komplex terapie, zpravidla zahrnuje antiangiální, diuretika a antibiotika.

Pokud se projeví dušnost a slabost, je indikován chirurgický zákrok. Operace je nutná pro středně těžkou a těžkou stenózu. Kontraindikací jeho realizace je přítomnost řady komorbidit a věku pacienta nad 70 let.

U dětí se nejčastěji provádí aortální valvuloplastika. Tato operace je minimálně invazivní. Rovněž se provádí do 25 let věku a pokud jsou u starších pacientů kontraindikace náhrady chlopní. Nevýhodou této metody je možnost opětovného zúžení lumen aorty. Stejně jako u aortální insuficience je implantace chlopně možná se stenózou.

Kombinované (kombinované) srdeční onemocnění aorty

Tato patologie je lézí obou chlopní - mitrální a aorty. Projevuje se stenózou jedné a selháním druhé nebo dvojité stenózy. Mitrální aortální srdeční onemocnění se projevuje cyanózou, palpitacemi, dušností, přerušení rytmu, angiotickou bolestí, hemoptýzou. Diagnóza zahrnuje EKG, echokardiografii, radiografii. Může aplikovat chirurgickou léčbu - protetiku ventilu, korekci chlopně ventilu, commissurotomii.

Kombinované srdeční onemocnění aorty: příčiny a symptomy

Téměř vždy má onemocnění revmatickou etiologii spojenou s myokarditidou nebo endokarditidou. Někdy se vyskytuje po septické endokarditidě nebo ateroskleróze.

Porucha s převahou mitrální stenózy je doprovázena tachykardií, arytmií, dušností, hemoptýzou (kongescí), plicní hypertenzí.

S prevalencí aortální stenózy trpí pacient zvýšenou únavou, svalovou slabostí, palpitacemi, anginou pectoris, srdečním astmatem.

S prevalencí aortální insuficience, závratí, bolestí hlavy, dočasnými poruchami zraku, omdlením se vyskytuje hypotenze. S dominancí mitrální insuficience dochází k dušnosti, palpitaci, fibrilaci síní, anginální bolesti, akrocyanóze, kašli a hemoptýze.

Konzervativní terapie zahrnuje srdeční glykosidy, antiarytmická léčiva, antikoagulancia, diuretika, antagonisty vápníku, periferní vazodilatátory, kyslíkovou terapii, terapii cvičení. V případě potřeby se provede operace, jejíž varianta závisí na hemodynamických parametrech a stupni omezení pohyblivosti ventilu.

Buďte zdraví a nezanedbávejte doporučení odborníků!

Aortální stenóza

Aortální stenóza (AS) je nejčastějším onemocněním srdeční chlopně a třetí nejběžnější formou kardiovaskulárního onemocnění v západním světě po arteriální hypertenzi a koronárních srdečních onemocněních (CHD). To se nalézá u 2-7% pacientů starších 65 let.

AU je onemocnění, které pomalu postupuje, nemusí vykazovat žádné symptomy po dlouhou dobu, ale nakonec dochází k rychlému klinickému zhoršení a po nástupu symptomů je mortalita pacientů velmi vysoká.

Etiologie a patofyziologie aortální stenózy

Degenerativní léze normální trikuspidální aortální chlopně (AK), která vede k kalcifikaci, je nejčastější příčinou AS u dospělých (80% všech případů AS v USA a Evropě). Onemocnění se klinicky projevuje především ve věku více než 60 let. Předpokládalo se, že se jedná o degenerativní lézi, jejíž příčinou je to, že ventily ventilu se opotřebovávají s věkem, v nich dochází k mikrolomům a v důsledku toho se hromadí vápník. Ale nyní převládá názor, že se jedná o zánětlivé onemocnění, které má mnoho podobností s aterosklerózou. Na jednom konci spektra kalcifikace AK - skleróza AK, která je definována jako ztluštění chlopní bez známek zjevné obstrukce průtoku krve, a na druhém konci - výrazné kalcifikace chlopně s těžkým AS.

Vrozená bicuspidální AK je druhá nejčastější. Tato patologie je častěji detekována u mužů a v typických případech se příznaky objevují dříve (ve věku 50-60 let). AU se klinicky projevuje dříve, protože strukturálně bicuspidální AK způsobuje významné zhoršení průtoku krve.

Reumatická srdeční choroba byla historicky důležitou příčinou AS, ale nyní, v důsledku včasného předepsání léčby ve vyspělých zemích, se onemocnění revmatických chlopní nestává často; v rozvojových zemích je však revmatická choroba významnou příčinou AS. Je důležité poznamenat, že pacienti s revmatickým AS mají téměř vždy charakteristickou revmatickou chorobu mitrální chlopně. Vývoj AS lze také urychlit u pacientů s chronickým onemocněním ledvin, Pagetovou chorobou, po ozáření, jakož i v přítomnosti familiární homozygotní hypercholesterolémie.

Se vzrůstem závažnosti AU se zvyšuje následné zatížení levé komory (LV) a dochází k kompenzační hypertrofii myokardu. V určitých fázích tento adaptivní mechanismus umožňuje, aby LV fungovala normálně, navzdory přítomnosti obstrukce průtoku krve AK. Když se však dosáhne určité úrovně stenózy, adaptivní mechanismus se stane neudržitelným a end-diastolický tlak v LV začne růst. Poté se začne snižovat systolická funkce LV a dochází k dilataci její dutiny.

Příznaky aortální stenózy

Klasické symptomy AS jsou: angina pectoris, synkopa a srdeční selhání a bez léčby jsou spojeny s vysokou mírou úmrtnosti (50% po 5, 3 a 2 letech).

První projev AU - přítomnost systolického hluku během auskultizace. Povahou šumu je crescendo-decrescendo a je lépe slyšet ve druhém mezikrstním prostoru vpravo od hrudní kosti a nesen do karotických tepen. Jak AS postupuje, hluk je velmi hlasitý, vrchol šumu se posouvá do pozdějších systolických fází a pulz na karotické tepně je parvus a tardus v přírodě. U pacientů s obzvláště kritickým AS může být intenzita hluku snížena, protože systolická funkce LV klesá.

Diagnóza aortální stenózy

U více než 90% pacientů s AS je elektrokardiogram patologický, kdy hypertrofie LV se projevuje převážně příznaky jeho systolického přetížení. Při standardní radiografii hrudních orgánů je někdy možné detekovat kalcifikace v projekci AK, kardiomegálii v pozdějších stadiích onemocnění a aneuryzmatu vzestupné aorty.

Transtorakální echokardiografie je považována za nejlepší diagnostický nástroj pro diagnostiku AS a sledování těchto pacientů. Pouze v případech, kdy transtorakální echokardiografie nezíská adekvátní obraz pro diagnózu, jsou pacienti posíláni na srdeční katetrizaci nebo transesofageální echokardiografii. Můžete také potvrdit diagnózu a podrobněji charakterizovat AK pomocí počítače a magnetické rezonance.

Echokardiografické vyšetření stenózy aorty.

Úkolem echokardiografické studie u AK onemocnění je stanovení diagnózy, kvantifikace závažnosti poškození ventilu a také vyhodnocení funkce LV. Vyhodnocení funkce LV je důležité, protože tento indikátor má prognostickou hodnotu a hraje důležitou roli při volbě taktiky léčby pacientů. Snížená systolická funkce LV navíc mění poměr tlakového gradientu skrz ventil a oblast AK, čímž je obtížné kvantifikovat závažnost léze ventilu. Další související faktory, které jsou nutně vyhodnoceny u pacienta s onemocněním AK, jsou přítomnost a rozsah dilatace proximální aorty, přítomnost souběžného onemocnění mitrální chlopně, stanovení tlaku v plicní tepně a identifikace souběžného onemocnění koronárních tepen.

Vysoce kvalitní diagnóza AU se vyskytuje během dvojrozměrné echokardiografické studie. Pozorováním otevření a uzavření AK v systole a diastole je zcela možné určit přítomnost nebo nepřítomnost chlopňové stenózy. U subjektů s normálním ventilem vypadají AK klapky tenké a jemné a někdy je obtížné je vizualizovat. Pro určení počtu ventilů a to, zda se jedná o sloučení jedné nebo více spár, použijte úsek podél krátké osy na úrovni ventilů AK. Pokud je obtížné vizualizovat AK klapky, je to nepřímý důkaz, že ventil je morfologicky normální.

Když se zakoupí křídlo AC ventilu, dojde k jeho zesílení a jejich pohyb je omezen. Poloha ventilů během systoly již není paralelní se stěnami aorty a je často vidět, že okraje ventilů jsou zaměřeny ve směru středu aorty. V závažných případech nemusí být pohyb chlopní vůbec a anatomie může být tak zkreslená, že identifikace jednotlivých ventilů není možná.

Dopplerovské hodnocení aortální stenózy.

Toto hodnocení AU začíná stanovením maximální rychlosti proudění krve stenotickým ventilem. Na základě této maximální rychlosti pomocí zjednodušené Bernoulliho rovnice určete špičkový (maximální) gradient tlaku ventilem. Protože rychlost proudění krve stenotickým ventilem je vysoká, kontinuální dopplerografie se používá pro vyhodnocení stenotického ventilu. Tvar výsledné Dopplerovy křivky rychlosti pomáhá rozlišit na jaké úrovni je překážka, stejně jako závažnost obstrukce ventilu. V případě těžké valvulární stenózy se vrchol rychlosti posouvá do pozdějších systolických fází a tvar Dopplerovy křivky se stává více zaobleným. Ve valvulární stenóze plic nebo středního stupně je maximální rychlosti dosaženo v časných fázích systoly a Dopplerova křivka rychlosti má trojúhelníkový tvar.

Kritéria závažnosti aortální stenózy

U normálního dospělého je plocha AK 3-4 cm2. Aby se AS stala klinicky významnou, měla by být plocha AK snížena přibližně čtyřikrát, tj. 0,75-1 cm2.

Doporučení American Heart Association / American College of Cardiology / navrhovaných parametrů, které vám umožní provádět gradaci AU. Poměr plochy AK a závažnosti stenózy může ovlivnit velikost pacienta. Například AC s AC plochou 0,9 cm 2 může být kritický pro velkého pacienta, ale jeho závažnost může být střední, pokud je osoba malá. Také zjistit, zda AS způsobuje příznaky, které jsou velmi důležitým faktorem při výběru strategie léčby.

Přirozený průběh a progrese aortální stenózy.

Přítomnost AS u pacientů starších 65 let, kteří neměli údaje o ischemické chorobě srdeční, byla spojena s 50% zvýšením rizika infarktu myokardu a kardiovaskulární smrti po dobu 5 let. Pouze přibližně 5% dospělých pacientů s AK sklerózou bude postupovat do aortální stenózy. Pokud však pacient již má mírné AS, pak s velmi vysokou pravděpodobností 5-10 let dojde k progresi do těžké AS.

Léčba aortální stenózy

Dnes neexistuje jediný lék, u kterého by bylo prokázáno, že zlepšuje přežití u pacientů s AS. Mnoho studií zkoumalo účinnost statinů při zpomalení progrese AS. V několika retrospektivních a nerandomizovaných studiích bylo zjištěno, že statiny mohou zpomalit progresi AS, nicméně ve třech velkých studiích nebyl zjištěn žádný pozitivní účinek statinů u pacientů se středně závažnou AS a těžkou stenózou aorty.

Klíčovými faktory, které jsou brány v úvahu při výběru momentu pro operaci, jsou nástup symptomů a funkce LV. Nástup příznaků ukazuje na špatnou prognózu a průměrná úmrtnost po 3 letech bez operace je 75%. Chirurgická mortalita u pacientů, kteří provádějí izolovanou intervenci na AK, je 2,6%. U osob mladších 70 let je riziko úmrtí během operace 1,3% au pacientů ve věku 80–85 let je 30denní úmrtnost nižší než 5%. Pacienti, kteří přežili po operaci, mají téměř normální délku života. Prakticky všichni pacienti, včetně těžké kategorie, po operaci, ejekční frakce se zvyšuje a symptomy srdečního selhání zmizí nebo jsou významně sníženy.

Pacienti se symptomatickým závažným AS a současně s velmi vysokým operačním rizikem jsou po dobu 20 let uváděni na balónovou valvuloplastiku, což je paliativní postup. Během tohoto postupu se zavede balón na úroveň AK katétrem a nafoukne se, aby se snížila jeho stenóza. U většiny pacientů se po tomto postupu symptomy a gradient tlaku prostřednictvím AK zmenšují, ale tento účinek je dočasný a zlepšení je pozorováno v průměru 6-12 měsíců. Četnost tohoto postupu je však snížena kvůli vysoké četnosti časných komplikací a nedostatku pozitivního účinku na mortalitu.

• Transcatheter náhrada aortální chlopně.

Vzhled katétrové náhrady aortální chlopně (CHZAK) způsobil revoluci v léčbě pacientů s těžkým AS, kteří jsou vystaveni vysokému riziku provádění otevřené operace srdce. Nová AK je upevněna na stentu, který je vložen katétrem. Katétr je vložen do srdce nebo retrográdně přes femorální tepnu nebo antegrádou přes vrchol srdce po provedení minimální anterior-laterální torakotomie. Po nafouknutí balónu jsou stent a ventil instalovány namísto postižené AK.

Data z několika registrů ukázala, že CHZAK může být prováděn u pacientů s vysokým chirurgickým rizikem a klinické následky jsou rovnocenné chirurgické náhradě AK. Úspěch takové intervence se blíží 95%. Je však třeba poznamenat, že takový postup je doprovázen poměrně vysokou četností komplikací, zejména cévních a cévních příhod.

• Náhrada aortální chlopně.

Všichni pacienti s těžkým AS, kteří mají indikaci pro chirurgický zákrok, a v nepřítomnosti vysokého rizika provádění otevřené kardiální chirurgie, doporučují AK protetiku. Volba protézy (mechanické nebo biologické) se provádí individuálně s přihlédnutím k různým souběžným faktorům.

Stenóza mitrální chlopně: příčiny, příznaky, léčba

Přes úspěchy moderní medicíny, srdeční vady jsou nyní obyčejná patologie, která vyžaduje velkou pozornost kardiologů. Toto je ještě více použitelné pro stenózu mitrální chlopně, která může významně zhoršit život pacienta a způsobit rozvoj závažných komplikací, dokonce i smrti.

Mitrální chlopeň je reprezentována oblastí vnitřních struktur pojivové tkáně srdce, která plní funkce dělení krevního oběhu mezi levým atriem a komorou. Jinými slovy, ventil se podobá dveřím, jejichž klapky se zavírají v období kontrakce komory a vypuzování krve z její dutiny a otevírají se během proudění krve do komory. Tento mechanismus umožňuje alternativní relaxaci srdečních komor a zároveň zajišťuje nepřetržitý průtok krve uvnitř srdce.

S rozvojem patologického procesu ve tkáních ventilu je narušena jeho funkce a je narušen intrakardiální průtok krve. Tento proces může být reprezentován dvěma formami, stejně jako jejich kombinační insuficiencí a stenózou ventilového kruhu. V prvním případě se ventily neuzavírají pevně, a proto nedržíte krev v dutině levé komory a ve druhé oblasti se plocha ventilového kroužku zmenšuje v důsledku roztavení ventilů (norma je 4-6 cm2). Druhá možnost se nazývá mitrální stenóza, ve které se levý atrioventrikulární (atrioventrikulární) otvor zmenšuje.

srdce je normální a mitrální stenóza

Mitrální stenóza se vyskytuje hlavně u jedinců starší věkové skupiny (55-65 let), tvoří přibližně 90% všech případů získaných malformací a vyvíjí se mnohem častěji než aortální stenóza.

Video: mitrální stenóza - lékařská animace

Příčiny nemoci

Mitrální stenóza je zpravidla získaná patologie. Zúžení ventilového kroužku vrozené povahy je velmi zřídka diagnostikováno, ale v takových případech je téměř vždy kombinováno s jinými těžkými vrozenými srdečními vadami, které v diagnostice nezpůsobují potíže.

Hlavní příčinou získaného zúžení ventilového kroužku je revmatismus. Jedná se o vážné onemocnění, které je důsledkem angíny, časté angíny, chronické faryngitidy a šarlatové horečky a pustulární infekce kůže. Všechna tato onemocnění jsou způsobena hemolytickým streptokokem. Závažnost revmatické horečky spočívá v tom, že tělo produkuje protilátky proti svým vlastním tkáním srdce, kloubů, mozku a kůže (revmatické onemocnění srdce, artritida, malá chorea a erytém ve tvaru prstence). Při revmatické karditidě dochází k autoimunitním zánětům na chlopních chlopní, které jsou nahrazeny hrubou jizevnatou tkání a jsou spojeny dohromady, což vede k fúzi otevření - k reumatické stenóze mitrální chlopně.

Bakteriální nebo infekční endokarditida je další běžnou příčinou onemocnění. Nejčastěji je způsoben stejnými streptokoky, stejně jako jinými mikroorganismy vstupujícími do systémového oběhu u osob se sníženou imunitou, infikovaných HIV, u pacientů užívajících intravenózní léčiva.

Jaké příznaky by měly pacienta upozornit?

Typicky je doba mezi akutní revmatickou horečkou, která se vyskytuje 2-4 týdny po streptokokové infekci, a první klinické projevy defektu nejméně pět let.

První symptomy v počátečním stadiu onemocnění nebo s menší mitrální stenózou, pokud je plocha mitrálního otvoru větší než 3 cm 2, zahrnují:

• Zvýšená únava
• Závažná obecná slabost
• Cyanotic (s modrým odstínem) červenat na tvářích - "mitrální červenat"
• Pocit palpitace a přerušení práce srdce během psycho-emocionální nebo fyzické námahy, stejně jako v klidu,
• Dušnost při chůzi na velké vzdálenosti.

Další symptomy se vyvíjejí se stenózou, která může být mírná (oblast ventilového prstence je 2,3-2,9 cm 2), výrazná (1,7-2,2 cm 2) a kritická (1,0-1,6 cm 2), a je do značné míry určována stupněm srdečního selhání a poruchy funkce. krevního oběhu.

V první fázi tedy pacient zaznamenává dušnost, záchvaty srdečního tepu a bolesti na hrudi, způsobené pouze výraznou fyzickou námahou, například chůzí na dlouhé vzdálenosti nebo chůzí po schodech pěšky.

Ve druhé etapě popsané symptomy oběhového systému obtěžují pacienta při provádění menších zátěží a v kapilárách a žilách jednoho z kruhů krevního oběhu - malých (cév plic) nebo velkých (cév vnitřních orgánů) je pozorováno žilní kongesce. To se projevuje záchvaty krátkého dechu, zejména v poloze prone, suchým kašlem, výrazným otokem nohou a nohou, bolestí v dutině břišní v důsledku žilní kongesce v játrech atd.

Ve třetím stadiu nemoci během běžných činností v domácnosti (vázání tkaničky, příprava snídaně, pohyb po domě), pacient označí nástup dechu. Kromě toho je charakteristické zvýšení edému končetin, obličeje, hromadění tekutiny v dutinách břišní a hrudní dutiny, což má za následek zvýšení objemu břicha a stlačení plic tekutinou pouze zhoršuje dušnost. Kůže pacienta se stává modravou - cyanóza se vyvíjí v důsledku snížení hladiny kyslíku v krvi.

Ve čtvrtém, nejzávažnějším nebo terminálním stádiu vznikají všechny výše uvedené stížnosti ve stavu úplného odpočinku. Srdce již nemůže vykonávat funkci čerpání krve přes tělo, vnitřní orgány mají nedostatek živin a kyslíku a vyvíjí se dystrofie vnitřních orgánů. Vzhledem k tomu, že krev se prakticky nepohybuje v cévách, ale stagnuje v plicích a vnitřních orgánech, dochází k otoku celého těla - anasarca. Přirozeným koncem této fáze bez léčby je smrt.

Obecně platí, že první fáze procesu bez léčby od začátku klinických projevů trvá různou dobu, zejména 10-20 let, a vyznačuje se pomalým průběhem. Pokud se však krevní stáze vyvíjí v obou kruzích krevního oběhu, je zaznamenána rychlá progrese chronického srdečního selhání. V medicíně jsou popsány ojedinělé případy očekávané délky života s neošetřeným defektem kolem 40 let.

Jak diagnostikovat mitrální stenózu?

Pokud si pacient všiml výše uvedených příznaků, měl by se co nejdříve poradit s lékařem nebo kardiologem. Lékař může mít podezření na diagnózu i při vyšetření pacienta, například poslouchat fonendoskopem pro zvuky při mitrální stenóze v místě promítání mitrální chlopně (pod levou bradavkou), nebo slyšet sípavé městnavost v plicích.

pokles emise z levé komory je známkou mitrální insuficience

Je však možné spolehlivě potvrdit stenózu mitrálního otvoru pouze pomocí zobrazovacích metod, zejména pomocí echokardioskopie nebo ultrazvuku srdce. Tato metoda nám umožňuje odhadnout plochu mitrálního prstence a stupeň zahuštění (hypertrofie) atrií, viz zesílené, svařované svary, změřit tlak v komorách srdce. Jedním z hlavních ukazatelů hodnotených při mitrální stenóze je ejekční frakce (EF), která ukazuje objem krve vypuzený do aorty a dále podél cév celého těla.Normální EF není menší než 55%, s mitrální stenózou se může významně snížit a dosáhnout kritických hodnot - 20-30% s těžkou stenózou.

Kromě ultrazvuku srdce pacient ukazuje:

1. EKG
2. Cvičení s pohybovou aktivitou - zkouška na běžeckém pásu, ergometrie,
3. Osoby s ischémií myokardu mohou podstoupit koronární angiografii, aby bylo možné posoudit potřebu zásahu na koronární cévy,
4. Vyšetření revmatologa s revmatickou horečkou v anamnéze,
5. Vyšetření zubního lékaře, ORL lékaře, gynekologa pro ženy a urologa pro muže s cílem odhalit a eliminovat ložiska chronických infekcí (zhoubné zuby, chronické zánětlivé procesy v nosohltanu apod., Které mohou vést k rozvoji bakteriální endokarditidy).

V každém případě začíná počáteční vyšetření pacienta s podezřením na mitrální stenózu teprve po počáteční konzultaci terapeuta nebo kardiologa.

Léčba onemocnění

Léčba mitrální choroby je rozdělena na konzervativní a chirurgickou. Tyto dvě metody jsou aplikovány paralelně, protože před operací a po ní je obzvláště důležitá lékařská podpora pacienta.

Drogová terapie zahrnuje jmenování následujících skupin drog:

• Beta-blokátory jsou léky, které snižují zátěž na srdce v důsledku snížení srdeční frekvence a snížení vaskulární rezistence, zejména když krev v cévách stagnuje. Concorde, koronální, aegiloc, etc. jsou více často jmenováni.
• ACE inhibitory - „chrání“ krevní cévy, srdce, mozek a ledviny před negativními účinky zvýšené vaskulární rezistence. Aplikujte perindopril, lisinopril a další.
• Blokátory APA II - snižují krevní tlak, což je důležité u pacientů se stenózou se současnou hypertenzí. Častěji se používají losartan (lorista, lozap) a valsartan (vals).
• Léčiva, která mají protidoštičkové a antikoagulační účinky - zabraňují zvýšeným krevním sraženinám v krevním oběhu, se používají u pacientů s anginou pectoris, infarktem v anamnéze a fibrilací síní. Předepisují aspirin kardio, acecardol, trombózu, warfarin, klopidogrel, xarelto a mnoho dalších.
• Diuretika - jedna z nejdůležitějších skupin v přítomnosti chronického srdečního selhání, protože zabraňují retenci tekutin v tepnách a žilách a snižují následnou zátěž srdce. Použití indapamidu, veroshpironu, diuvery atd. Je oprávněné.
• Srdeční glykosidy - vykazují pokles kontraktilní funkce levé komory, stejně jako u jedinců s perzistentní fibrilací síní. Většinou jmenovaný digoxin.

V každém případě se použije individuální léčebný režim, který určí kardiolog v závislosti na projevech defektu a echokardioskopických dat.

Chirurgická léčba mitrální stenózy

V závislosti na stupni stenózy a stadiu CHF může být operace indikována nebo kontraindikována.

S menší stenózou není operace životně důležitá a je povolena konzervativní léčba pacienta. Pokud je plocha otvoru ventilu menší než 3 m2. viz (střední, závažná a kritická stenóza), je vhodnější provést operaci na mitrální chlopni.

Operace je zároveň kontraindikována u pacientů s terminálním srdečním selháním, protože v srdci a ve vnitřních orgánech dochází k nevratným procesům, které již nemůže obnovit obnovený průtok krve, ale smrt při otevřené operaci na zcela opotřebovaném srdci je poměrně pravděpodobná.

U mitrální stenózy lze provádět následující typy operací:

Balon Valvuloplasty

Metoda balónkové mitrální valvuloplastiky se používá v následujících případech:

1. Jakýkoliv stupeň zúžení ventilového kroužku v nepřítomnosti kalcifikace chlopní a bez krevních sraženin v dutině levé síně, stejně jako asymptomatická kritická stenóza,
2. Stenóza se souběžnou fibrilací síní,
3. Absence mitrální regurgitace ultrazvukem,
4. Absence kombinovaných a kombinovaných těžkých srdečních vad (patologie několika chlopní současně),
5. Absence konkomitantní koronární arterie vyžadující koronární bypass.

Technicky je tato operace prováděna následujícím způsobem: po zavedení sedativ je zajištěn intravenózní přístup k femorální tepně, přes kterou je katétr s malým balónkem na konci zaveden žílou přes vodič (zavaděč). Balónek po dosažení hladiny stenózy bobtná, ničí adheze a adheze mezi listy ventilu a pak se odstraní. Operace netrvá déle než dvě hodiny a je téměř bezbolestná.

možnost otevření otevřeného ventilu s odstraněním oblasti revmatické fibrózy

Otevřená commissurotomy

Metoda otevřené commissurotomy je ukázána v případě přítomnosti výše uvedených stavů, s výjimkou možnosti provedení balónkové valvuloplastiky. Hlavní indikací je mitrální stenóza 2-4 stupně. Operace se provádí v celkové anestezii s otevřeným srdcem a provádí se rozptylováním ventilu se skalpelem.

Výměna ventilu

Operace nahrazení (protézy) ventil je ukázána v případech, kde je hrubá léze chlopní, která není předmětem běžného chirurgického zákroku. Používají se mechanické a biologické transplantace (prasečí srdce).

Provoz je ve většině případů prováděn podle kvóty, kterou lze obdržet během několika týdnů po předložení potřebných dokladů. V případě self-platba operace pacientem, náklady se mohou lišit v rozmezí 100-300 tisíc rublů, pokud mluvíme o náhradě mitrální chlopně. Technicky je takové ošetření dostupné téměř ve všech hlavních městech Ruska.

Životní styl s mitrální stenózou

Způsob života s nevýznamnou mitrální stenózou s nízkým symptomem nevyžaduje žádnou korekci, s výjimkou těchto bodů:

• Diety
• Pravidelné návštěvy u lékaře,
• Eliminace extrémní fyzické námahy
• Konstantní příjem předepsaných léků.

Výraznější stenóza před operací může pacientovi přinést spoustu nepohodlí, protože je nutné chránit srdce a vyloučit jakýkoli významný stres, který vyvolává nepohodlí. Chirurgická léčba proto pomáhá zlepšit kvalitu života, ale vyžaduje odpovědnější přístup k životnímu stylu po operaci, zejména přísnější provádění lékařských doporučení, stejně jako časté návštěvy u lékaře pro echokardiografii (první měsíční, pak pololetní a pozdější). ročně).

Jsou možné komplikace?

Před operací, v případě těžké stenózy a při srdečním selhání, je riziko závažných poruch rytmu a tromboembolických komplikací poměrně vysoké.

Po operaci je toto riziko minimalizováno, ale ve vzácných případech jsou možné takové nepříznivé stavy, jako je infekce pooperační rány, krvácení z rány v případě otevřené operace, recidiva stenózy (restenóza). Prevence je vysoce kvalitní intervence, stejně jako včasné předepisování antibiotik a dalších nezbytných léků.

Předpověď

Prognóza je určena stupněm stenózy a stadiem chronického srdečního selhání. Při 2-4 stupních stenózy v kombinaci se stupněm 3-4 CHF je prognóza špatná. Chirurgický zákrok v tomto případě umožňuje změnit prognózu příznivým směrem a nesrovnatelně zlepšit kvalitu života pacienta.

Aortální stenóza

Aortální stenóza je zúžení aortálního otvoru v oblasti chlopně, což ztěžuje odtok krve z levé komory. Aortální stenóza ve stadiu dekompenzace se projevuje závratěmi, mdlobami, únavou, dušností, ataky stenokardie a udušením. V procesu diagnózy aortální stenózy je zohledněna EKG, echokardiografie, rentgen, ventrikulografie, aortografie, srdeční katetrizace. V aortální stenóze se uchylují balónková valvuloplastika, náhrada aortální chlopně; možnosti konzervativní léčby tohoto defektu jsou velmi omezené.

Aortální stenóza

Aortální stenóza nebo aortální stenóza je charakterizována zúžením odtokového traktu v oblasti aortálního lunárního ventilu, což ztěžuje systolické vyprazdňování levé komory a prudce roste gradient tlaku mezi její komorou a aortou. Podíl aortální stenózy ve struktuře ostatních srdečních vad představuje 20–25%. Aortální stenóza je 3–4krát častěji zjištěna u mužů než u žen. Izolovaná aortální stenóza v kardiologii je vzácná - v 1,5-2% případů; ve většině případů je tento defekt kombinován s dalšími chlopňovými defekty - mitrální stenózou, aortální insuficiencí apod.

Klasifikace aortální stenózy

Podle původu rozlišujeme vrozenou (3-5,5%) a získanou stenózu úst aorty. Vzhledem k lokalizaci patologického zúžení může být aortální stenóza subvalvulární (25–30%), supravalvulární (6–10%) a valvulární (asi 60%).

Závažnost aortální stenózy je dána gradientem systolického tlaku mezi aortou a levou komorou, stejně jako oblastí otevření ventilu. S menší aortální stenózou stupně I je plocha otvoru od 1,6 do 1,2 cm² (rychlostí 2,5-3,5 cm²); gradient systolického tlaku je v rozmezí 10–35 mm Hg. Čl. Mírná aortální stenóza stupně II je indikována, když je plocha otvoru ventilu od 1,2 do 0,75 cm² a gradient tlaku je 36–65 mmHg. Čl. Závažná aortální stenóza stupně III je pozorována, když je plocha otvoru ventilu menší než 0,74 cm² a gradient tlaku se zvyšuje na více než 65 mm Hg. Čl.

V závislosti na stupni hemodynamických poruch může dojít ke stenóze aorty podle kompenzované nebo dekompenzované (kritické) klinické varianty, ve které se rozlišuje 5 stadií.

Stupeň I (plná kompenzace). Aortální stenóza může být detekována pouze auskulturací, stupeň zúžení úst aorty je zanedbatelný. Pacienti potřebují dynamické monitorování kardiologem; chirurgická léčba není indikována.

Stupeň II (latentní srdeční selhání). Tam jsou stížnosti na únavu, dušnost s mírnou námahou, závratě. Známky aortální stenózy se určují podle EKG a rentgenového záření, gradient tlaku v rozsahu 36–65 mm Hg., Který slouží jako indikace pro chirurgickou korekci defektu.

Stupeň III (relativní koronární insuficience). Typicky zvýšená dušnost, výskyt anginy pectoris, mdloby. Gradient systolického tlaku přesahuje 65 mm Hg. Čl. Chirurgická léčba aortální stenózy v tomto stadiu je možná a nezbytná.

Stupeň IV (závažné srdeční selhání). Zneklidněn krátkým dechem při odpočinku, nočními záchvaty srdečního astmatu. Chirurgická korekce defektu je ve většině případů již vyloučena; u některých pacientů je možná kardiální chirurgie, ale s menším účinkem.

Stupeň V (svorka). Kardiální insuficience postupuje stále, projevuje se dušnost a edematózní syndrom. Léčba léky může dosáhnout pouze krátkodobého zlepšení; chirurgická korekce stenózy aorty je kontraindikována.

Příčiny aortální stenózy

Získaná aortální stenóza je nejčastěji způsobena revmatickými lézemi chlopní. V tomto případě se klapky ventilu deformují, spojují dohromady, stávají se hustými a tuhými, což vede ke zúžení ventilového kroužku. Příčiny získané stenózy aortálního otvoru mohou také zahrnovat aortální aterosklerózu, kalcifikaci aortální chlopně, infekční endokarditidu, Pagetovu chorobu, systémový lupus erythematosus, revmatoidní artritidu a konečné selhání ledvin.

K vrozené aortální stenóze dochází při vrozeném zúžení aortálních nebo vývojových abnormalit - bicuspidální aortální chlopně. Vrozené onemocnění aortální chlopně se obvykle vyskytuje před dosažením věku 30 let; v pozdějším věku (obvykle po 60 letech). Urychlit tvorbu aortální stenózy, kouření, hypercholesterolemie, arteriální hypertenze.

Hemodynamické poruchy v aortální stenóze

U aortální stenózy se vyvíjí hrubé intrakardiální a pak obecné hemodynamické poruchy. To je způsobeno obtížností vyprazdňování dutiny levé komory, v důsledku čehož dochází k významnému zvýšení gradientu systolického tlaku mezi levou komorou a aortou, která může dosáhnout 20 až 100 mm nebo více. Čl.

Fungování levé komory za podmínek zvýšené zátěže je doprovázeno její hypertrofií, jejíž stupeň zase závisí na závažnosti zúžení aortálního otvoru a na životnosti defektu. Kompenzační hypertrofie zajišťuje dlouhodobé uchování normálního srdečního výdeje, což brání rozvoji srdeční dekompenzace.

Nicméně u aortální stenózy dochází k narušení koronární perfúze v dostatečném předstihu v důsledku zvýšení endo-diastolického tlaku v levé komoře a komprese subendokardiálních cév hypertrofovaným myokardem. Proto pacienti s aortální stenózou vykazují známky koronární insuficience dlouho před nástupem srdeční dekompenzace.

Vzhledem k tomu, že se snižuje kontraktilní schopnost hypertrofované levé komory, zmenšuje se velikost objemu mozkové mrtvice a ejekční frakce, což je doprovázeno myogenní dilatací levé komory, zvýšeným endo-diastolickým tlakem a rozvojem systolické dysfunkce levé komory. V této souvislosti se zvyšuje tlak v levé síni a vzrůst plicního oběhu, to znamená, že se vyvíjí arteriální plicní hypertenze. Současně může být klinický obraz aortální stenózy zhoršen relativní nedostatečností mitrální chlopně („mitralizace“ aortálního defektu). Vysoký tlak v systému plicních tepen přirozeně vede k kompenzační hypertrofii pravé komory a pak k celkovému srdečnímu selhání.

Příznaky aortální stenózy

Ve stadiu úplné kompenzace aortální stenózy pacienti po dlouhou dobu necítí znatelné nepohodlí. První projevy jsou spojeny se zúžením úst aorty na přibližně 50% jeho lumen a vyznačují se krátkým dechem při fyzické námaze, únavě, svalové slabosti, pocitu palpitací.

Ve stadiu koronární insuficience, závratě, mdloby s rychlou změnou polohy těla, záchvaty anginy pectoris, paroxyzmální (noční) dušnost, v těžkých případech - ataky srdečního astmatu a plicního edému. Prognosticky nepříznivá kombinace anginy pectoris se synkopálními stavy a zejména - vstupem srdečního astmatu.

S rozvojem ventrikulární insuficience jsou zaznamenány edémy, pocit těžkosti v pravé hypochondrii. Náhlá srdeční smrt v aortální stenóze se vyskytuje v 5-10% případů, zejména u starších osob s těžkým zúžením otvoru ventilu. Komplikace stenózy aorty mohou být infekční endokarditida, mozkové ischemické poruchy, arytmie, AV blokáda, infarkt myokardu, gastrointestinální krvácení z dolního trávicího traktu.

Diagnóza aortální stenózy

Vzhled pacienta s aortální stenózou je charakterizován bledostí kůže (bledost aorty) v důsledku tendence k periferním vazokonstrikčním reakcím; v pozdějších stadiích může dojít k akrocyanóze. Periferní edém je detekován u těžké aortální stenózy. Když je perkuse určena expanzí hranic srdce doleva a dolů; palpace je vytěsnění apikálního impulsu, systolického třesu v jugulární fosse.

Auskulturní znaky aortální stenózy jsou hrubý systolický šelest nad aortou a přes mitrální chlopně, tlumení I a II tónů na aortě. Tyto změny jsou také zaznamenávány během fonokardiografie. Podle EKG jsou stanoveny známky hypertrofie levé komory, arytmie a někdy blokády.

Během období dekompenzace na rentgenových snímcích je expanze stínu levé komory odhalena formou prodloužení oblouku levého obrysu srdce, charakteristické aortální konfigurace srdce, poststenotické dilatace aorty, příznaků plicní hypertenze. Na echokardiografii je určeno zesílení chlopní aortální chlopně, omezující amplitudu pohybu chlopní ventila v systole, hypertrofii stěn levé komory.

Aby se změřil gradient tlaku mezi levou komorou a aortou, sondují se srdeční dutiny, což umožňuje nepřímo posoudit stupeň aortální stenózy. K detekci současné mitrální insuficience je nutná ventrikulografie. Aortografie a koronární angiografie se používají pro diferenciální diagnostiku aortální stenózy s aneuryzmou vzestupné aorty a ischemické choroby srdeční.

Léčba aortální stenózy

Všichni pacienti, vč. s asymptomatickou, plně kompenzovanou aortální stenózou, musí být pečlivě sledován kardiologem. Doporučuje se mít echokardiogram každých 6-12 měsíců. Aby se zabránilo infekční endokarditidě, tento kontingent pacientů vyžaduje preventivní antibiotika před zubní léčbou (léčba zubního kazu, extrakce zubů atd.) A další invazivní postupy. Léčba těhotenství u žen s aortální stenózou vyžaduje pečlivé sledování hemodynamických parametrů. Indikací pro potrat je závažná aortální stenóza nebo zvýšení známek srdečního selhání.

Léčba pro aortální stenózu je zaměřena na eliminaci arytmií, prevenci onemocnění koronárních tepen, normalizaci krevního tlaku, zpomalení progrese srdečního selhání.

Radikální chirurgická korekce stenózy aorty je prokázána u prvních klinických projevů defektu - projevu dušnosti, anginální bolesti, synkopálních stavů. Pro tento účel může být použita balónková valvuloplastika - endovaskulární dilatace aortální stenózy. Tento postup je však často neúčinný a je doprovázen následnou rekurentní stenózou. Pro nekosenální změny v cévách aortální chlopně (častěji u dětí s vrozenými vadami) se používá otevřená chirurgická oprava aortální chlopně (valvuloplasty). V dětské chirurgii je často prováděna Rossova operace, zahrnující transplantaci plicního ventilu do aortální polohy.

S vhodnými indikacemi se uchyluje k plastické nadklapannogo nebo subvalvulární stenóze aorty. Hlavní metodou léčby aortální stenózy je dnes protetická aortální chlopně, ve které je postižený ventil zcela odstraněn a nahrazen mechanickým analogem nebo xenogenní bioprotézou. Pacienti s umělou chlopní vyžadují celoživotní příjem antikoagulancií. V posledních letech byla provedena perkutánní náhrada aortální chlopně.

Prognóza a prevence aortální stenózy

Aortální stenóza může být asymptomatická po mnoho let. Výskyt klinických příznaků významně zvyšuje riziko komplikací a mortality.

Hlavními prognosticky významnými příznaky jsou angina pectoris, mdloby, selhání levé komory - v tomto případě průměrná délka života nepřesahuje 2-5 let. Při včasné chirurgické léčbě aortální stenózy je 5leté přežití asi 85%, 10-leté - asi 70%.

Opatření k prevenci aortální stenózy jsou redukována na prevenci revmatismu, aterosklerózy, infekční endokarditidy a dalších faktorů. Pacienti se stenózou aorty podléhají klinickému vyšetření a pozorování kardiologa a revmatologa.