Traumatické poranění mozku: klasifikace, symptomy a léčba

V moderní společnosti je velká pozornost věnována problematice prevence kardiovaskulárních onemocnění, nádorové patologie, ale specifický růst zranění neustále roste a míří k tomu, aby dohnal běžné nemoci. Ve snaze o civilizaci a urbanizaci lidstvo ztrácí své nejlepší zástupce - mládež, protože počet dopravních nehod je prostě povahou nějaké epidemie 21. století. První místo mezi zraněními je zranění hlavy (TBI).

Klasifikace TBI

Traumatické poranění mozku je klasifikováno podle mnoha parametrů, ale v klinické praxi to není vždy poptávka. V závislosti na typu poškození dochází k následujícím zraněním:

• kombinované (kromě aplikace mechanické energie a přítomnosti poranění hlavy jsou zde i extrakraniální poranění - břišní, hrudní dutina, kostra);
• kombinované (tato zranění jsou charakterizována přítomností několika škodlivých faktorů, které působí současně, jako je poranění hlavy a popáleniny).

Všechny neurotraumata podle povahy poškození jsou rozděleny do následujících skupin:

• uzavřené (poranění, která mohou zachovat celistvost kůže, a pokud dojde k poškození, nedosahuje úrovně aponeurózy);
• otevřené (poškození přesahuje aponeurózu a je často kombinováno se zlomeninami báze a lebky);
• pronikání (v tomto případě dochází k porušení integrity dura mater a poškození samotné podstaty mozku, která prolabiruetuje přes ránu).

• akutní (začíná okamžikem samotného poranění a trvá až do okamžiku stabilizace (pokud pacient přežije) neurofunkce mozku. Doba trvání tohoto období je až 10 týdnů).
• meziprodukty (v tomto období dochází k lýze a poškození je restrukturalizováno s plnou nebo částečnou obnovou nervového systému. V případě neurotraumatu je závažnost 6 měsíců a závažná až jeden rok).
• (v tomto období dochází k dokončení regeneračních procesů nebo vzniku degenerativních procesů. Trvání těchto procesů trvá několik let.)

Příznaky neurotrauma

Otřes mozku. Hlavním rysem této nozologické jednotky je reverzibilita procesu a absence patologického poškození. Ztráta vědomí je krátká několik minut s rozvojem retrográdní amnézie. Pacient může být mírně omráčený, citově labilní, má strach z nevolnosti, zvracení, bolesti hlavy. Neurologické vyšetření odhalí nespecifické symptomy - cerebelární ataxii, depresi abdominálních reflexů, nevyjádřené pyramidové znaky, symptomy ústního automatismu. Tento proces je však považován za reverzibilní, že všechny symptomy zmizí za tři dny.

Mírné pohmoždění mozku. S touto patologií jsou možné zlomeniny lebečních kostí a traumatické krvácení. Ztráta vědomí je možná až půl hodiny. Neurologický stav je podobný otřesu mozku, ale symptomy jsou výraznější a přetrvávají tři týdny.

Kontaminace mozku je mírná. Pacient může být několik hodin v bezvědomí, těžká amnézie. Intenzivní bolest hlavy, opakované vícenásobné zvracení, neklid indikují významné subarachnoidní krvácení. Objevují se známky rozpadu vitálních funkcí: bradykardie, hypertenze, tachypnoe. V neurologickém stavu dochází k meningálnímu syndromu, nystagmu, asymetrii svalového tónu a reflexům šlach, patologickým stopovým znakům, paréze končetin, poruch pupilárního a okulomotorického reflexu. Takové organické příznaky přetrvávají měsíc a zotavení může být neúplné.

Kontraindikace mozku je těžká. Po zranění pacient znovu nevnímá vědomí, pokud přežije, prognóza závisí na povaze a rozsahu poškození. V neurologickém stavu převažují kmenové symptomy se zvýšeným edémem mozku a závažným život ohrožujícím poškozením vitálních funkcí, častými generalizovanými epileptickými záchvaty, které zhoršují stav pacienta. Bez včasné nouzové péče tito pacienti nepřežijí. Pokud pacient v důsledku léčby znovu získá vědomí, pak zůstává hrubý neurologický deficit ve formě paralýzy a parézy, duševních poruch.

Komprese mozku. Klinická komprese mozku může být jak na pozadí mozkové pohmoždění, tak bez ní. Hlavní místo patří hematomům, pak depresivním zlomeninám, hygromům, pneumoencefalii. Klinicky se projevuje jako silná modřina, ale je zde tzv. Světelná mezera - když se pacient na krátkou dobu lehčí a jeho stav se prudce zhoršuje. Bez včasné dekomprese je život pacienta "v rovnováze."

Zlomenina základny lebky. V případě zlomenin základny lebky existuje specifická klinika, protože kromě mozkové kontúzie proudí krev do nosohltanu, do dutiny středního ucha a periorbitální celulózy. Proto je nutné jasně rozlišit, že periorbitální hematomy (to, co se populárně nazývá „fingal pod okem“), mohou být nejen důsledkem místního poranění, ale také impozantním příznakem poranění lebečních kostí, tzv. „Příznakem brýlí“. Stejnou specifickou klinikou je přítomnost krvácení nebo likvoru z nosních průchodů a vnějšího zvukovodu. Na podporu výše uvedeného je v literatuře popsán „symptom konvice“: zvýšený nosní výtok, když je hlava nakloněna dopředu. Navzdory skutečnosti, že pacient může být při vědomí a na měkkých tkáních se objevují modřiny, by mělo být podezření na traumatické poranění mozku nejdříve podezřelé.

Diagnóza neurotrauma

Diagnóza neurotrauma v některých případech může být obtížná, protože je často doprovázena intoxikací. V tomto případě je obtížné posoudit povahu kómy. Obtíže také vznikají v diferenciální diagnóze s akutní cerebrovaskulární příhodou (ONMK), zejména s otázkou, co bylo primární: trauma nebo mrtvice. Obecné příznaky diagnózy jsou následující:

• anamnéza onemocnění (za předpokladu, že pacient je při vědomí);
• klinická, biochemická analýza krve a moči;
• v případě potřeby krevní test na alkohol a jiné toxiny;
• stanovení krevní skupiny a faktoru rhesus;
• vyšetření neurologa, neurochirurga a příbuzných specialistů;
• EKG;
• CT a MRI vyšetření;
• radiografie rentgenu lebky ve dvou projekcích (v případě potřeby a dalších oblastech těla).

Neurotrauma Léčba

Léčba neurotrauma by měla být komplexní. Mírný TBI je léčen v traumatické jednotce a těžké - na jednotce intenzivní péče. Průměrný pobyt v nemocnici pro otřes mozku je 7-10 dní a odpočinek na lůžku je nutností.

V případě těžkého zranění jsou prioritními a prioritními opatřeními udržení životně důležitých funkcí (dýchání a oběh) oběti za účelem záchrany života. Obecně lze pro řízení této kategorie pacientů uvést následující zásady:

• restaurování dýchacích cest. Absolutně všichni pacienti, kteří jsou v komatózním stavu (na stupnici od Glasgow com - 8 bodů a níže) musí být unášeni a převedeni na ventilátor (mechanická ventilace), aby se zajistilo odpovídající okysličení;
• prevence arteriální hypotenze. Průměrný arteriální tlak by neměl být nižší než 90 mm Hg. Infuzní terapie se provádí pomocí roztoků koloidů a krystaloidů. Pokud je účinek infuzní terapie nedostatečný, k léčbě se přidávají sympatomimetika;
• boj proti intrakraniálnímu tlaku. Pro snížení zvýšeného intrakraniálního tlaku se používá mannitol, zvýšená poloha hlavy o 30 stupňů, odstranění komorové mozkomíšní tekutiny, mírná hyperventilace. Hormony se nepoužívají k léčbě edému mozku, protože zhoršují přežití v této kategorii pacientů;
• antikonvulzivní léčba. V souvislosti s rozvojem posttraumatické epilepsie jsou povinná antikonvulziva, protože křeče u těchto pacientů významně zhoršují prognózu zotavení;
• bojovat proti septickým komplikacím. Za tímto účelem jsou předepsána širokospektrální antibiotika s jejich následnou rotací na základě výsledků mikrobiologické studie;
• jmenování časné výživy pacientů. Výhodou je enterální výživa a pokud to není možné, je určena parenterální výživa, která musí být zahájena nejpozději 3 dny;
• chirurgické léčby. Epidurální hematomy větší než 30 cm3, subdurální hematomy s tloušťkou více než 1 centimetr v přítomnosti vytěsnění středních struktur, ložiska poranění mozku více než 50 cm3 musí být podrobena chirurgické léčbě. Konzervativní léčba hematomů a modřin je předepsána podle doporučení neurochirurga, který tuto kategorii pacientů dynamicky sleduje a v případě potřeby nabídne chirurgickou léčbu.

Prognóza neurotrauma není vždy příznivá, ale včasná pomoc oběti významně ovlivňuje výsledek onemocnění.

Kapitola II Obecná charakterizace traumatického poranění mozku, jeho klasifikace a principy pro stanovení diagnózy

Poprvé byla divize traumatického poranění mozku navržena Petitem v roce 1774. On identifikoval tři jeho hlavních forem: otřes mozku, pohmoždění a komprese. Na základě této klasifikace v roce 1978 vytvořila a schválila Jednotná klasifikace traumatického poškození mozku All-Union Problem Commission on Neurochurgery. S rozvojem počítačových technologií pro zkoumání obětí jsou v popředí možnosti neinvazivní vizualizace patologických intrakraniálních substrátů, poškození mozku, spíše než kostí lebky. Výsledky realizace odvětvového vědeckého a technického programu C.09 "Poranění centrálního nervového systému" (1986 - 1990), vývoj Neurochirurgického ústavu, RAMS. NN Burdenko a ruský výzkumný neurochirurgický ústav. prof. A... Polenova dovolila založit klasifikaci TBI na jeho biomechanice, typu, typu, povaze, formě, závažnosti zranění, klinické fázi, době trvání kurzu, stejně jako výsledku poranění.

Principy diagnostiky traumatického poranění mozku

Sjednocení formulace diagnózy jako nejkoncentrovanějšího projevu anamnézy je dáno potřebou jasné, stručné prezentace všech složek patologie, systematiky statistických záznamů a epidemiologických studií. ChMT, stejně jako jakákoli jiná patologie, podléhá základním zákonům upravujícím konstrukci diagnózy podle nosologického principu, který obsahuje etiologické, patomorfologické a funkční složky. Základem je schválená uniforma pro celostátní klasifikaci klinických forem poškození lebky a mozku.

Klasifikace traumatického poranění mozku

Traumatické poranění mozku sdílí:

I. Gravitací:

1. Mírný (otřes mozku a mírná kontúzie mozku).

2. Střední závažnost (mozková kontúze střední závažnosti).

3. Závažná (závažná mozková kontúze a komprese mozku).

Ii. Vzhledem k povaze a nebezpečí infekce:

1. Uzavřené (bez poškození měkkých tkání hlavy, nebo rány, které neproniknou hlouběji než aponeuróza, zlomeniny kostí lebeční klenby bez poškození sousedních měkkých tkání a aponeurózy).

2. Otevřete (poškození, při kterém dochází k poranění měkkých tkání hlavy s poškozením aponeurózy nebo zlomeninou lebky, doprovázené krvácením, nosní a / nebo ušním likvorem).

3. Pronikání - s poškozením dura mater.

4. Nepenetrující - bez poškození dura mater.

Iii. Podle typu a povahy dopadu na tělo traumatického činitele:

1. Izolované (žádné extrakraniální léze).

2. Kombinované (existují i ​​extrakraniální léze).

3. Kombinované (mechanické poranění + tepelné, radiační atd.).

Iv. Podle mechanismu výskytu:

2. Sekundární (zranění v důsledku předchozí katastrofy, která způsobila pád, například během mrtvice nebo epiprime).

V. V době výskytu:

1. První přijata.

2. Opakujte (dvakrát, třikrát...).

Vi. Podle druhu poškození:

VII. O biomechanice:

1. Poškození šokem (často ohniskové poškození).

2. Zrychlení-zpomalení (obvykle difúzní poškození).

Klinické formy TBI:

1. Otřes mozku.

2. Mírné pohmoždění mozku.

3. Myšlenka je mírná.

4. Těžká kontúzie mozku:

a) extrapyramidovou formu;

b) forma diencephalic;

c) mesencefalickou formu;

d) forma mesencephalobulbar.

5. Rozptýlené axonální poškození.

6. Rozdrcení mozku:

a) epidurální hematom;

c) subdurální hematom;

d) intracerebrální hematom;

e) podlah po podlaze (jako kombinace několika) hematomu;

e) deprese;

g) subdurální hydrom;

a) střed rozdrcení mozku mozkem.

7. Konstituce hlavy.

Klinické fáze TBI:

3. Střední dekompenzace.

4. Hrubá dekompenzace.

Období TBI:

Komplikace TBI:

Výsledky TBI:

1. Dobré uzdravení.

2. Mírné postižení.

3. Vážné postižení.

4. Vegetativní stav.

Pokud je možné identifikovat klinickou nebo tomografickou lokalizaci procesu, pak je uvedena strana léze, zlomková reprezentace, vztah s kortikální a hlubokou strukturou. Po reflexi výše uvedených složek a charakteristikách hlavní diagnózy indikuje přítomnost subarachnoidního krvácení a stupeň závažnosti. A teprve po popisu všech "mozkových" komponentů charakterizujeme stav kostí lebky: zlomeniny kostí lebeční klenby (lineární, depresivní); zlomeniny báze lebky (označte kraniální fossu, kde je zlomenina). Měla by se zde také projevit přítomnost a charakter léčení (nosní, sluchové). Na konci diagnózy je indikováno poškození měkkých krytů lebky.

Tabulka pro stanovení závažnosti stavu pacientů s TBI

V případech souběžných poranění se diagnóza odráží ve všech složkách tvořících extrakraniální poranění (zlomeniny kostí končetin, pánev, žeber, žebra, poranění vnitřních orgánů) a patologické reakce v reakci na zranění: šok, edém mozku, poruchy oběhu. Pokud se zranění vyskytlo na pozadí intoxikace alkoholem, pak se musí odrazit v diagnóze.

Po zohlednění primárních složek diagnózy, které charakterizují poranění, je indikován „stav po operaci“ (jeho název).

Jako další následná diagnóza těch nemocí, které měl zraněný člověk před poraněním (chronický alkoholismus, diabetes mellitus, bronchiální astma atd.).

Není pochyb o tom, že v každém případě bude diagnóza odrážet čistě jednotlivé složky a charakteristiky. Řízení společných principů pro konstrukci a formulaci diagnózy je však nezbytné jak pro posouzení úplnosti klinického myšlení specialisty, tak pro statistickou analýzu.

Posouzení závažnosti stavu v akutním období TBI (Tabulka 1), včetně prognózy pro život a rehabilitaci, může být úplné, pouze pokud jsou vzaty v úvahu alespoň tři složky:

1) stav vědomí; 2) stav životně důležitých funkcí; 3) závažnost fokálních neurologických symptomů.

Proměny stavu vědomí při traumatickém poranění mozku

Během TBI jsou následující stupně stavu vědomí:

2) mírné omráčení;

3) hluboké omráčení;

5) mírné kóma;

6) hluboká kóma;

7) terminální kóma.

Jasné vědomí se vyznačuje bdělostí, plnou orientací a odpovídajícími reakcemi. Oběti vstupují do rozšířeného hlasového kontaktu, správně provádějí všechny pokyny, inteligentně reagují na otázky. Zachováno: aktivní pozornost, rychlá a cílená reakce na jakýkoliv podnět, všechny typy orientace (v sobě, místě, čase, okolních lidech, situacích atd.). Jsou možné retro- a / nebo anterográdní amnézie.

Ohromující umírněnost je charakterizována nerovnoměrnými chybami orientace v čase s poněkud pomalým pochopením a prováděním verbálních příkazů (instrukcí), mírnou ospalostí. U pacientů s mírným omráčením se snižuje schopnost aktivní pozornosti. Hlasový kontakt je uložen, ale získávání odpovědí vyžaduje opakované dotazy. Týmy fungují správně, ale poněkud pomalé, obzvláště obtížné. Oči se otevřou spontánně nebo okamžitě v odvolání. Motorická reakce na bolest je aktivní a soustředěná. Zvýšené vyčerpání, letargie, některé ochuzení výrazů obličeje, ospalost. Orientace v čase, místě i v prostředí může být nepřesná. Kontrola funkcí pánevních orgánů je zachována.

Hluboké omráčení se vyznačuje dezorientací, hlubokou ospalostí a prováděním jednoduchých příkazů. Většinou spánek; možné střídání s excitací motoru. Hlasový kontakt je obtížný. Po vytrvalých požadavcích můžete získat odpovědi, často monosyllabické ve formě "ano - ne." Pacient může uvést své jméno, příjmení a další údaje, často s vytrvalostí. Reaguje na příkazy pomalu. Schopen provádět základní úkoly (otevřít oči, ukázat jazyk, zvednout ruku atd.). Opakované odvolání, hlasité krupobití, někdy v kombinaci s bolestivými podněty jsou nezbytné pro pokračování kontaktu. Vyjádřil koordinovanou obrannou reakci na bolest. Dezorientace v čase a místě. Vlastní orientace může být zachována. Může být narušena kontrola funkce pánevních orgánů.

Když deprese vědomí k sopor, pacient neustále leží se zavřenýma očima, nevykonává verbální příkazy. Imobilita nebo automatizované stereotypní pohyby. Při aplikaci bolestivých podnětů, koordinovaných obranných pohybů končetin, otáčení na druhou stranu, bolestivé grimasy na obličeji, zaměřené na jejich odstranění, mohou způsobit, že pacient bude sténat. Možný krátkodobý odchod z patologické ospalosti ve formě otevření očí k bolesti, ostrý zvuk. Zachránily se pupilární, rohovkové, polykání a hluboké reflexy. Kontrola svěrače je narušena. Vitální funkce jsou uloženy nebo mírně změněny jedním z parametrů.

Mírná kóma (1) - nedráždivost, neotevření očí, nekoordinované ochranné pohyby bez lokalizace podráždění bolesti.

V reakci na bolestivé podněty se objevují nekoordinované ochranné motorické reakce (obvykle ve formě odnětí končetin). Oči k bolesti se neotevřou. Někdy spontánní neklid. Obvykle se zachovávají pupilární a rohovkové reflexy. Abdominální reflexy jsou depresivní; tendinózní - variabilní, často zvýšené. Objevují se reflexy ústního automatismu a patologické reflexy nohou. Polykání je velmi obtížné. Ochranné reflexy horních cest dýchacích jsou poměrně zachovány. Kontrola svěrače je narušena. Respirace a kardiovaskulární aktivita jsou relativně stabilní, bez ohrožení odchylky.

Hluboká kóma (2) - nezničitelnost, nedostatek obranných pohybů bolesti. Neexistují žádné reakce na vnější podráždění, pouze na silnou bolest, mohou se vyskytnout patologické extenzory, méně často pohyby flexorů v končetinách. Změny ve svalovém tónu jsou různé: od generalizované hormeotonie k difuzní hypotenzi (s meningálními symptomy disociujícími podél osy těla - vymizení ztuhlosti svalů šíje s Kernigovým zbývajícím symptomem). Mozaické změny kožních, šlachových, rohovkových a také pupilárních reflexů (v nepřítomnosti fixované mydriázy) s převahou jejich útlaku. Zachování spontánního dýchání a kardiovaskulární aktivity s výraznými poruchami.

Terminál Coma (3) - svalová atonie, areflexie, bilaterální fixovaná mydriáza, nehybnost očních bulvy. Difuzní svalová atonie; celková isflexie. Kritické poruchy vitálních funkcí - poruchy hrubého rytmu a respirační frekvence nebo apnoe, nejostřejší tachykardie, krevní tlak pod 60 mm Hg. Čl.

Fokální neurologické poruchy při traumatickém poranění mozku

I. Kmenové značky

Neexistují žádné poruchy: žáci jsou si rovni živou reakcí na světlo, reflexy rohovky jsou zachovány.

Mírné poruchy: reflexy rohovky se snižují na jedné nebo obou stranách, lehká anisocoria, klonický spontánní nystagmus.

Výrazné poruchy: jednostranná dilatace zornic, klononický nystagmus, snížená odezva zornice na světlo z jedné nebo obou stran, středně výrazná paréza zraku nahoru, bilaterální patologické znaky, disociace meningeálních symptomů, svalový tonus a reflexy šlach podél osy těla.

Hrubá porušení: hrubá anisocoria, hrubá paréza zraku vzhůru, tonický vícenásobný spontánní nystagmus nebo plovoucí pohled, hrubá divergence očních bulvů podél horizontální nebo vertikální osy, hrubě vyjádřené bilaterální patologické znaky, hrubá disociace meningeálních symptomů, svalový tonus a reflexy podél osy těla.

Kritické poruchy: bilaterální mydriáza s nedostatkem odpovědi žáka na světlo, isflexie, svalová atonie.

Ii. Hemispheric a craniobasal znamení

Neexistují žádné poruchy: šlachy reflexy jsou normální na obou stranách, lebeční inervace a síla končetin jsou zachovány.

Střední poruchy: unilaterální patologické příznaky, mírná mono- nebo hemiparéza, mírné poruchy řeči, mírné dysfunkce kraniálních nervů.

Závažné poruchy: výrazná mono- nebo hemiparéza, výrazná paréza lebečních nervů, výrazné poruchy řeči, paroxyzmy klonických nebo klono-tonických křečí končetin.

Závažné poruchy: hrubá mono- nebo hemiparéza nebo paralýza končetin, paralýza kraniálních nervů, hrubé poruchy řeči, často opakované klonické křeče v končetinách.

Kritické porušení: hrubá triparéza, triplegie, hrubá tetraparéza, tetraplegie, oboustranná paralýza obličeje, totální afázie, přetrvávající záchvaty.

Dislokační syndrom při traumatickém poranění mozku

Komplex klinických symptomů a morfologické změny, ke kterým dochází, když jsou hemisféry mozku nebo mozečku přemístěny do přirozených intrakraniálních trhlin se sekundárními lézemi mozkového kmene, se nazývají dislokační syndrom. Lékaři mnoha specialit, používat tento termín, špatně si představit podstatu čeho se děje v lebeční dutině během vývoje takového procesu.

Nejčastěji se během TBI rozvine dislokační syndrom (DS) u obětí s intrakraniálními hematomy, masivními kontúzními ložisky, zvýšeným edémem mozku a akutním hydrocefalem.

Obr. 1. Typy dislokací mozku:

1 - průnik pod srpem velkého mozku; 2 - vložení mozečkových mandlí do okcipitálně-cervikální duralové nálevky; 3 - temporální vložení. Šipky označují hlavní směry nasazení

Existují dva hlavní typy dislokací:

1. Jednoduché posuny, při kterých dochází k deformaci určité části mozku, aniž by došlo k vytvoření sevřeného řezu

2. Hernial, komplexní porušování oblastí mozku, které se vyskytují pouze v místech lokalizace hustých, nepoddajných anatomických struktur (řezání mozečku, velkého srpku mozku, okcipitální cervikální duralové nálevky).

Jednoduché dislokace jsou častější u suprateraniálních intrakraniálních hematomů a projevují se kompresí komory na straně hematomu a posunují ji v opačném směru. Protější komora ve spojení s porušením odtoku z ní se poněkud rozšiřuje.

V TBI jsou častější následující typy porušení v mozku (obr. 1):

- porušení cerebelárních mandlí v okcipitálně-krční duralové nálevce (v každodenním použití je často používán výraz „zasunutí do velkého okcipitálního foramenu“);

- posunutí v procesu srpek.

Fázová povaha toku DS spočívá v postupných procesech: 1) vyčnívání; 2) posun; 3) zaklínění; 4) porušení.

Při zavádění viso-desetinné hernie je mediální rozdělení spánkového laloku v pachyonním otvoru (vyřezávání z mozečku) narušeno. V závislosti na velikosti klínu lze pozorovat v různých stupních výrazné účinky na mozek. Hlaveň může být přemístěna v opačném směru, deformována a stlačena. Při ostré kompresi může dojít k porušení průchodnosti akvaduktu mozku s rozvojem akutního okluzivního hydrocefalu. Dočasné vložení je doprovázeno kompresí nejen kmenových struktur na jeho straně. Mozkové nohy jsou stlačeny na opačné straně, což může klinicky prokázat rozvoj homolaterální insuficience pyramid. Tento typ DS je častější s lokalizací patologického procesu v temporálním laloku, méně často s patologií frontálních a okcipitálních laloků a v ojedinělých případech s lézemi parietálního laloku.

Zapojení mozečkových mandlí do duralového nálevky nosní krku se vyskytuje častěji, když je patologie lokalizována v zadní lebeční fosse a méně často v supratentorálních procesech. S takovým vložením dochází ke kompresi prodloužení dřeňové dutiny s rozvojem životně důležitých poruch vedoucích k smrti.

Vysunutí v procesu srpek se vyskytuje častěji s lokalizací patologického procesu v frontálním a parietálním laloku a méně často s lézemi temporálního laloku. Procesy mimo mozek tento typ zaujatosti zřídka poskytují. Většinou je ovlivněn cingulární gyrus.

Je třeba mít na paměti, že kombinace herniálních výčnělků je běžnější. V případě intrakraniálních hematomů může být temporointestinální porušení kombinováno s posunem pod srpem as dislokací cerebelárních mandlí do okcipitálně-cervikální duralové nálevky.

Klinický obraz DS je způsoben příznaky sekundární léze trupu na různých úrovních na pozadí mozkových a fokálních hemisférických nebo cerebelárních symptomů.

Časoprostorový sklon se klinicky projevuje následujícím komplexem syndromů: na pozadí hluboké deprese vědomí, rychlého dýchání, tachykardie, hypertermie, kožní hyperemie, degenerace tuhosti, hormetonických křečí, bilaterální pyramidální insuficience. Nejcharakterističtější jsou okulomotorické poruchy ve formě útlaku fotoreakce, horizontální, vertikální, rotační nystagmus, příznak Hertwig - Magendie, vertikálně se rozbíhající strabismus.

Vytěsnění, pak vložení mozečkových mandlí do týlního hrdla duralového nálevky, je doprovázeno rozvojem bulbarových poruch, které jsou často kombinovány s fokálními neurologickými symptomy (obvykle cerebelární). Na tomto pozadí dochází k porušení dýchání podle typu Cheyna-Stokes, Biota, až do jeho zastavení. Tam je tachykardie, přetrvávající arteriální hypotenze následovaná srdeční zástavou.

Posunutí oblastí postižené polokoule pod srpem velkého mozku v prvních stadiích je doprovázeno rozvojem psychomotorické agitace, duševních poruch, halucinačního-bludového syndromu. Jak se tento typ dislokace zvyšuje, mentální funkce jsou inhibovány. Adynamie a akinesie se postupně zvyšují. Vědomí je postupně potlačováno z ospalosti na sopor a ve fázi hluboké dekompenzace na kómu.

Může lékař klinicky odlišit typ dislokace? Tato možnost není vždy k dispozici. U těžkého TBI se může dislokační syndrom vyvíjet tak rychle, že smrt nastane v prvních hodinách po úrazu. Je však třeba mít na paměti, že u subakutních intrakraniálních hematomů se může DS rozvinout po 7–12 dnech. po zranění.

Lékař by se měl řídit několika pravidly:

1. Dislokace mozku během jeho komprese intrakraniálním hematomem nemůže být eliminována bez chirurgického zákroku. Proto nejrychlejší možné zjištění kompresního faktoru jako příčiny vzniku DS a jeho eliminace zvyšuje šance na záchranu života oběti.

2. Přítomnost příznaků dislokace u pacientů s příznaky TBI je absolutní kontraindikací k provedení lumbální punkce s extrakcí mozkomíšního moku!

3. Lumbální punkce může být provedena pouze za účelem sklopení. Za tímto účelem se podá endolumbálně 50-100 ml fyziologického roztoku chloridu sodného (v dvakrát destilované vodě).

4. Reclinace jako nezávislá metoda dopingu dává krátkodobý účinek u nižšího služebníka (stabilizace dýchání a kardiovaskulární aktivity) a měla by být použita pouze v kombinaci s operační eliminací kompresního faktoru mozku.

Prevence rozvoje DS je nejrychlejší zásah k odstranění diagnostikované komprese mozku. S rozvojem DS je chirurgický zákrok zaměřen na zajištění vnější a vnitřní dekomprese.

Traumatické poranění mozku: symptomy, klasifikace, první pomoc

Mozek je chráněn před účinky vnějších (mechanických) faktorů lépe než kterýkoli jiný orgán. Kromě kostí lebky chrání mozek před poškozením. Kapalina mytí mozku také působí jako tlumič nárazů. Traumatické poranění mozku (TBI) je však jedním z nejčastějších důvodů pro vyhledání lékařské pomoci. V celkové struktuře úrazů představuje TBI více než 50% případů a v posledních letech se projevuje tendence ke zvyšování jejich počtu, stejně jako vážení samotných zranění. V neposlední řadě je to způsobeno zvýšením tempa života (zejména ve městech) a zvýšením počtu vozidel na silnicích. Léčba traumatického poranění mozku je úkolem traumatologů a neurochirurgů. V některých případech pacienti potřebují pomoc neurologů a dokonce i psychiatrů.

Účinky traumatického poranění mozku

Oběť na pozadí zranění hlavy může nastat:

• mechanické poruchy integrity mozkové tkáně;
• porušení dynamiky alkoholu;
• hemodynamické poruchy;
• poruchy neurodynamiky;
• zjizvení a srůsty.

Při třesu se vyvíjejí reaktivní a kompenzační změny na úrovni synapsí, neuronů a buněk.

Modřiny jsou charakterizovány přítomností viditelných lézí a hematomů.

Pokud dojde k poškození kmenových struktur nebo hypotalamicko-hypofyzárního systému v případě traumatického poranění mozku, vyvine se specifická stresová odezva v důsledku porušení metabolismu neurotransmiteru.

Systém krevního oběhu je zvláště citlivý na traumatické poranění. U TBI dochází k křeči nebo expanzi regionálních cév a zvyšuje se propustnost jejich stěn. Poruchy kapalinodynamiky jsou přímým důsledkem vaskulárních poruch.

Na pozadí TBI se vyvíjí dysmetabolické poruchy a hypoxie. Těžká zranění mohou vyvolat respirační a hemodynamické poruchy.

Takzvaná traumatická choroba zahrnuje 3 období:

V závislosti na závažnosti a typu TBI je doba trvání prvního období od 2 týdnů do 2,5 měsíce. Akutní fáze určeno kombinací škodlivého faktoru a ochranných reakcí. Jedná se o časový interval od počátku dopadu traumatického faktoru na obnovu tělesných funkcí nebo smrt.

In období Aktivně probíhají procesy lýzy a opravy v poškozených oblastech. V této fázi jsou zahrnuty kompenzační a adaptivní mechanismy pro usnadnění návratu narušených funkcí do normálních hodnot (nebo stabilní kompenzace). Doba trvání druhé periody se může pohybovat od 6 měsíců do 1 roku.

Konečné (vzdálené) období charakterizované ukončením degenerace a regenerace. V některých případech nadále koexistují. Doba trvání fáze na pozadí klinického zotavení je 2-3 roky as dalším rozvojem procesu je velmi nejistá.

Klasifikace traumatického poranění mozku

Věnujte pozornost: zranění v této kategorii jsou rozdělena na uzavřené, otevřené a pronikavé.

Uzavřené CCT - Jedná se o poranění hlavy doprovázená rozvojem klinických příznaků, ale bez vážného poškození kůže.

Otevřete - jedná se o poranění s poškozením kožních vrstev a aponeurózou lebky.

Penetrační poranění charakterizované porušením integrity tvrdé skořepiny.

Státní hodnocení

Při počátečním vyšetření a vyšetření pacienta ve zdravotnickém zařízení je nutné vzít v úvahu následující faktory:

• stav pokožky hlavy (přítomnost řezů, rozdrcení a modřin);
• přítomnost a lokalizace zlomenin;
• stav prostor pod meningy (vyhodnocuje se tlak mozkomíšního moku a detekují se subarachnoidní hematomy);
• doprovodná poranění různých míst;
• skutečnost, že lék nebo intoxikace alkoholem (na pozadí, mohou být příznaky rozmazané).

Závažnost traumatického poranění mozku se hodnotí podle 3 faktorů:

• stav vědomí;
• životně důležité funkce;
• neurologické symptomy.

Závažnost TBI

1. Uspokojivé pokud je pacient vnímán, pokud má jasné vědomí, nedochází k porušování nejdůležitějších funkcí, neexistují žádné primární a sekundární neurologické klinické příznaky. Včasné a řádně vedené terapeutické aktivity života nic neohrožují a schopnost práce je plně obnovena.
2. Pro mírná zranění mysl je jasná nebo nějaká ohromující je přítomná. Vital funkce netrpí, ale snížení počtu tepů je možné. Mohou být diagnostikována jednotlivá ohniska. Včasné poskytování kvalifikované pomoci prakticky nehrozí ohrožení života. Předpovědi pro úplné uzdravení po takovém poranění mozku jsou poměrně příznivé.
3. V těžkém stavu pacient je ohromený nebo vyvíjí podor - deprese vědomí, ve které dochází ke ztrátě dobrovolné činnosti a je zachován reflex. Zaznamenávají se dysfunkce dýchání a krevního oběhu a jsou přítomny neurologické symptomy. Je možná paréza, paralýza a křeče. Ohrožení života je zcela zřejmé a míra nebezpečí je dána délkou akutní fáze. Vyhlídky na úplné uzdravení po těžkém poranění hlavy jsou spíše pochybné.
4. Podle značek velmi vážný stav jsou kóma, inhibice řady důležitých funkcí a výrazných neurologických symptomů (primárních i sekundárních). Hrozba pro život je velmi vážná a úplné zotavení z poranění obvykle nenastane.
5. Nejnebezpečnější podmínkou jeterminálu. Vyznačuje se kómou, kritickým poškozením vitálních funkcí, hlubokými stonkovými a mozkovými poruchami. Bohužel je velmi vzácné zachránit oběť v takové situaci.

Příznaky traumatického poranění mozku

Klinické příznaky vedou k předběžným závěrům o povaze traumatického poranění mozku.

Mozek mozku

Otřes mozku je doprovázen reverzibilními mozkovými poruchami.

Typické příznaky:

• krátké ztmavnutí nebo ztráta vědomí (až několik minut);
• mírný stupor;
• některé potíže s orientací v prostoru;
• ztráta času po zranění z paměti;
• motorické míchání (vzácné);
• závratě;
• bolesti hlavy (cefalgie);
• nevolnost;
• zvracení (ne vždy);
• snížený svalový tonus;
• nystagmus (nedobrovolné oscilace očí).

Během neurologického vyšetření může být zaznamenána nestabilita v Rombergově pozici. Symptomatologie se zpravidla rychle vrátí. Organické znaky zmizí bez stopy v následujících 3 dnech, ale vegetativní poruchy přetrvávají mnohem déle. Pacient si může stěžovat na cévní příznaky - snížit nebo zvýšit krevní tlak, tachykardii, ochlazení a modré prsty, stejně jako hyperhidrózu.

Modřiny (UGM)

Klinicky rozlišujeme 3 stupně UGM - mírné, střední a těžké.

Známky mírného poranění mozku:

Mírné neurologické symptomy ustoupí do konce 2-3 týdnů po takovém traumatickém poranění mozku.

Věnujte pozornost: Hlavní rozdíl mezi kontúzí a otřesem mozku je možnost zlomeniny kostí a přítomnost subarachnoidních hematomů.

Známky mírného UGM:

• vědomí chybí několik hodin;
• dochází k amnézii;
• cefalgie (charakterizovaná vysokou intenzitou);
• opakované zvracení;
• zvýšení nebo snížení srdeční frekvence;
• zvýšení frekvence dýchacích pohybů při zachování rytmu;
• hypertermie (až subfebrilní hodnoty).

Neurologické vyšetření odhalí meningeální a kmenové symptomy. Hlavní organické projevy zmizí za 2-5 týdnů, ale některé klinické příznaky traumatického poranění mozku se po dlouhou dobu pociťují.

Známky vážného ugm:

• vědomí chybí několik týdnů;
• existují život ohrožující porušování základních funkcí;
• motorové míchání;
• paralýza;
• hypo-nebo hypertonické svaly;
• křeče.

Opačný vývoj symptomů je pomalý, často se vyskytují zbytkové poruchy, včetně psychiky.

Důležité: znak se 100% pravděpodobností, který indikuje zlomeninu lebky, je výtok mozkomíšního moku z ucha nebo nosu.

Vzhled symetrických hematomů kolem očí („brýle“) dává důvod k podezření na zlomeninu v oblasti přední lebeční fossy.

Komprese

Komprese často doprovází modřiny. Nejčastější příčinou jsou hematomy různé lokalizace a poškození kostí klenby s depresemi. Méně často je poškození způsobeno otokem mozkové tkáně a pneumocefalem.

Symptomy komprese se mohou prudce zvýšit okamžitě po traumatickém poranění mozku nebo po určitém („světelném“) časovém intervalu.

Charakteristické znaky komprese:

• progresivní zhoršení vědomí;
• mozkové poruchy;
• fokální a stonkové příznaky.

Pravděpodobné komplikace TBI

Největším nebezpečím v akutní fázi jsou poruchy dýchacího systému (respirační deprese a porucha výměny plynů), stejně jako problémy s centrální a regionální cirkulací.

Hemoragické komplikace jsou mozkové infarkty a intrakraniální krvácení.

U těžkých traumatických poranění mozku je možná dislokace (vytěsnění) oblastí mozku.

Na pozadí TBI je pravděpodobnost hnisavých zánětlivých komplikací poměrně vysoká. Jsou rozděleny na intra- a extracraniální. Do první skupiny patří abscesy, meningitida a encefalitida a druhá skupina, například pneumonie.

Věnujte pozornost: Mezi potenciální komplikace patří posttraumatická neuróza a epilepsie.

První pomoc při traumatickém poranění mozku

Důležité: první pomoc při traumatickém poranění mozku je poskytnout oběti kompletní odpočinek. Potřebuje dát horizontální pozici s vyvýšenou hlavou. Pokud je pacient v bezvědomí, není možné ho přemístit, protože pravděpodobnost poranění páteře nelze vyloučit. Doporučuje se připevnit k hlavě láhev s horkou vodou nebo ledový obal. Když zastavíte dýchání nebo srdeční činnost před příchodem „nouze“, musíte provést resuscitaci - nepřímou masáž srdce a umělé dýchání.

Primární péče o pacienty je poskytována v nejbližším zdravotnickém zařízení. Objem primární péče je dán závažností stavu pacienta a schopností zdravotnického personálu. Hlavním úkolem lékařů je udržovat funkce dýchání a krevního oběhu. Je nesmírně důležité obnovit průchodnost dýchacích cest (je často narušena v důsledku aspirace krve, sekrecí nebo zvratků).

Léčba jakéhokoliv traumatického poranění mozku se provádí v nemocnici. V závislosti na povaze a závažnosti škody se uchylují k konzervativní taktice nebo provádějí neurochirurgický zákrok.

Při psychomotorické agitaci nebo křečích v / in enter relaxants (například - Diazepam). Příznaky komprese jsou dobrým důvodem pro předepisování diuretik. Pokud existuje hrozba edému, používá se osmodiuretiki a oběť je okamžitě převezena na neurochirurgické oddělení.

Pro stabilizaci krevního oběhu jsou zavedena vazoaktivní farmakologická činidla a s pravděpodobností krvácení v subarachnoidním prostoru jsou indikována hemostatická činidla.

Při léčbě traumatického poranění mozku se široce používají neuroprotektory, neurometabolické stimulanty, vitamínové přípravky a kyselina glutamová. Léčiva proti dehydrataci jsou potřebná k tomu, aby se vyhnuly kapalinovým poruchám.

Délka léčby závisí na typu a závažnosti TBI a na dynamice procesu obnovy. I s mírným otřesem se pacientovi ukáže, že zůstává na lůžku na jeden a půl týdne.

Vladimir Plisov, lékařský revizor

Celkový počet zobrazení, 5 dnes

Klasifikace traumatických poranění mozku

Jsou zde zavřená, otevřená a pronikající zranění. Uzavřené poranění mozku - mechanické poškození mozku bez poškození kostí lebeční lebky a měkkých tkání hlavy. Uzavřené poranění mozku zahrnuje poškození mozku a lebky, při nichž není narušena integrita hlavy hlavy nebo jsou zde rány pouze povrchových vrstev kůže. Zlomeniny kostí lebeční klenby bez poškození sousedních tkání jsou také označovány jako uzavřené poranění hlavy. Hluboké rány postihující všechny vrstvy pokožky hlavy, jakož i zlomeniny lebky, doprovázené krvácením a lékem (z nosu nebo ucha), jsou klasifikovány jako poranění otevřené hlavy, protože v těchto případech existuje možnost infekce intrakraniálního obsahu. Při zachování integrity dura mater je otevřené poranění mozku označováno jako nepronikavé a pokud je poškozeno, je klasifikováno jako pronikavé.

Kombinované zranění hlavy je zranění, které je kombinováno s poškozením jiných orgánů a systémů v důsledku nárazu na tělo mechanické energie. Kombinované zranění se nazývá poranění mozku a poškození jiných orgánů a systémů způsobených několika škodlivými faktory (mechanické, tepelné, chemické, radiační a jiné účinky v jakékoliv kombinaci).
Kromě těchto příznaků se bere v úvahu lokalizace poranění měkkých tkání, lebečních kostí, závažnosti poškození mozku, přítomnosti a závažnosti subarachnoidního krvácení a intrakraniálních hematomů.

Rozlišují se následující klinické formy kraniocerebrálních poranění:
- otřes mozku;
- mírná pohmoždění mozku;
- zmatení mozku;
- závažná kontúzie mozku;
- stlačení mozku na pozadí pohmoždění;
- stlačení mozku bez současného poranění.

Rozptýlené axonální poškození, zejména v důsledku traumatu zrychlení / zpomalení, je považováno za samostatný formulář.

V závažnosti je traumatické poranění mozku rozděleno do tří stupňů: mírné, střední a těžké. Mírný otřes mozku a podlitiny mozku; mírné až středně těžké mozkové pohmoždění; těžké - těžké mozkové pohmožděniny, difúzní axonální poškození a komprese mozku.

Otřes mozku se vyskytuje u 60–70% všech zranění. Představuje jedinou klinickou formu poranění mozku, která je založena na funkčně reverzibilních změnách neuronů na buněčné subcelulární úrovni v reakci na mechanickou energii. Je charakterizován především mozkovými symptomy, ztráta vědomí z krátkodobé ztráty orientace na úplné vypnutí na několik minut. Po znovuzískání vědomí je po určitou dobu zachován ohromený stav s nedostatečnou orientací na čas, místo a okolnosti a nejasné vnímání životního prostředí. Téměř vždy se bál o nevolnost, bolesti hlavy, závratě, slabost, tinnitus, návaly horka, pocení. Často dochází k jedinému zvracení. Opakování zvracení v pozdějších stadiích zpravidla naznačuje závažnější poškození intrakraniálních struktur. To je charakterizováno ztrátou paměti pro období ztraceného vědomí (congrad amnesia), méně často pro období před trauma (retrográdní amnézie).

Pozoruje se hypersenzitivita smyslových orgánů na obvyklé (adekvátní) stimuly (zvuk, světlo atd.) A zvyšuje se vestibulární excitabilita. Fokální symptomy jsou odhaleny: oživení šlachových a periostálních reflexů, letargie pupilárních reakcí s prodloužením latentního období, úprava horizontálního nystagmu, asymetrie inervace mimických svalů. Charakteristické je vyčerpání kožních reflexů. Tyto příznaky jsou v přírodě nestabilní a obvykle jsou eliminovány 5-7 dnem po poranění. Mohou se vyskytnout mírné příznaky skořápky ve formě ztuhlého krku. Příznaky vegetativní dysfunkce se jasně projevují: labilitou pulsu a krevním tlakem, často spojeným se změnou polohy těla, distální hyperhidrózou dlaní a nohou, „zvratem“ vazomotoriky, poruchami spánku.

Mírná kontúzie mozku se vyskytuje v 10–15% případů. Základem tohoto typu poranění jsou strukturní morfologické změny v látce v mozku. Vyznačuje se vypnutím vědomí do 15–20 minut. Je detekována endokardiální a retrográdní amnézie, je možná anterograde amnézie. Oběti si stěžují na bolest hlavy, tinnitus, závratě, nevolnost. Často zvracení. Autonomní poruchy se projevují tachykardií nebo bradykardií, často zvýšeným krevním tlakem. Fokální symptomy závisí na lokalizaci poranění, projevené formou anisocoria, nystagmu, lehké parézy, senzorických a koordinovaných poruch, které přetrvávají až 2 týdny, někdy i více. V akutním období mohou být detekovány symptomy pochvy (ztuhlost svalů krku, Kernigův příznak atd.).

Mírná závažnost mozku je pozorována u 8-10% obětí. Vyznačuje se ztrátou vědomí od několika desítek minut do několika hodin. Po opuštění stavu v bezvědomí jsou detekovány všechny druhy amnézie (kongradnaya, retrográdní a anterograde). Vyjádřené bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, často opakované. V závislosti na místě poranění klinicky zjištěná paréza, poruchy citlivosti a koordinace pohybů. Kmenové symptomy jsou nystagmus, okulomotorické poruchy. Možné porušení vyšších kortikálních funkcí (afázie, apraxie, agnosie). Existují duševní poruchy. Někdy se vyvíjejí generalizované křečové záchvaty. Možné přechodné poruchy vitálních funkcí.

Vegetativní poruchy se projevují brady nebo tachykardií, zvýšeným krevním tlakem, rychlým dýcháním, mírnou termoregulační dysfunkcí. Jsou vyjádřeny symptomy smyku. Fokální symptomy se postupně (do 3–5 týdnů) vyhlazují, ale jednotlivé příznaky mohou přetrvávat delší dobu.

K závažnému postižení mozku dochází u 5-7% obětí. Projevuje se ztrátou vědomí od několika hodin až po mnoho dní. Na pozadí nevědomého stavu se často setkáváme s psychomotorickou agitací. V klinickém obraze dominují kmenové symptomy - bilaterální mydriáza nebo mióza, hrubé okulomotorické poruchy (paréza očí, plovoucí oční bulvy atd.), Poruchy polykání, měnící se svalový tonus od difuzní hypotenze k hormotonii, bilaterální patologické příznaky. Jsou pozorovány kritické poruchy vitálních funkcí: arteriální hypertenze (někdy hypotenze), bradykardie nebo tachykardie, poruchy frekvence a rytmu dýchání. Příznaky hrubého stonku zakrývají hemisférické symptomy, které jsou detekovány v průběhu akutního období a projevují se hlubokou parézou nebo paralýzou, poruchami citlivosti, poruchami kortikálních funkcí. Někdy dochází k epileptickým záchvatům. V důsledku častých zlomenin lebky může cerebrospinální tekutina prosakovat přes zvukovod a nosní průchod. Pozitivním příznakem je „příznak olejové skvrny“: na ubrousku z gázy kapka krvavé tekutiny tvoří na středu červenou skvrnu se žlutavým halo. Podezření na zlomeninu předního kraniálního fossa nastává, když je opožděný výskyt periorbitálních hematomů („brýlí symptomů“). Na přelomu pyramidy temporální kosti je často pozorován příznak bitvy (hematom v oblasti procesu mastoidu). Mozkové a zejména fokální symptomy ustupují pomalu; hrubé zbytky jsou časté, především v motorické a mentální oblasti.

Klinické formy závažných mozkových pohmoždění se obvykle rozlišují podle převážně postižené oblasti.

Extrapyramidová forma je pozorována v porážce mozkových hemisfér, zejména subkortikálních formací, s relativním zachováním funkcí mozkového kmene, a je charakterizována hypokineticko-rigidním syndromem na pozadí symptomů lézí kortexu a horního trupu.

Diencephalic forma se vyvíjí v případě převahy primárních nebo sekundárních lézí horního mozkového kmene, hypotalamu, s relativním zachováním funkce medulla oblongata, a je charakterizován dysfunkcí hypotalamus-hypofyzární-kortiko-adrenální systém, který se projevuje v metabolických poruchách, hyperkatabolismu, hyperergických reakcích, sympathoadrenálních systémech. V této formě jsou nejvýraznější vegetativní dysfunkce, zejména hypertermie, arteriální hypertenze, tachykardie; neurodystrofické poruchy srdečního svalu, plic, gastrointestinálního traktu, kůže.

Mezencefalická-bulbarová forma se vyvíjí s těžkým, obvykle primárním poškozením dolních částí mozkového kmene (můstek, medulla oblongata) a je charakterizována bulbarovým syndromem, potlačením hypotalamus-hypofyzárně-adrenálního systému ve formě ztráty vědomí do stupně komatu, vývojem anabolických reakcí, hypotermií, patologických vnějších stavů. cévní reakce dýchací deprese.

Rozpad mozku se vyskytuje u 3-5% obětí. Příčiny stlačení mozku v traumatických lézích jsou hematomy, depresivní zlomeniny kostí lebky, hydromas, pneumocefalus, otok a otok mozku. Komprese mozku je charakterizována zvýšením mozkových a fokálních symptomů v dynamice: buď bezprostředně po poranění, nebo po určité době (tzv. Světlá mezera). Poruchy vědomí se zhoršují, zvyšuje se bolest hlavy, objevuje se opakované zvracení a vyvíjí se křečovitý syndrom. Paréza, patologické pyramidální symptomy, okulomotorika, citlivé poruchy se zhoršují nebo objevují. Zvýšené autonomní poruchy (bradykardie). Nejčastěji hematomy, které jsou epidurální, subdurální, intracerebrální, intraventrikulární, vedou ke kompresi mozku. Existují také akutní, subakutní a chronické hematomy. V klinických projevech hematomů existují tři možnosti.

Klasická možnost. Po obnovení zhoršeného vědomí spojeného s traumatem dochází k „jasnému“ období trvajícímu od desítek minut do 1–2 dnů. Během tohoto období si pacienti stěžují na bolest hlavy, závratě, tinnitus, letargii, vyčerpání. V budoucnu se postupně prohlubují poruchy vědomí, zvyšuje se bolest hlavy, objevuje se zvracení. Zvýšení fokálních symptomů: anisocoria, kontralaterální defekty pyramid, poruchy citlivosti. Může dojít k fokálním záchvatům. Bradykardie se zvyšuje, zvyšuje se krevní tlak.

Možnost s vymazanou "světlou" mezerou. To je více obyčejné v těžké mozkové kontúzi, když primární poruchy vědomí jsou vrstvené s poruchami vědomí spojenými s kompresí mozku. „Světelná“ mezera v této variantě odkazuje na hloubku poruchy vědomí, kdy je po hlubokém kómě vědomí obnoveno pouze částečně na úroveň stuporů (status soporosus) nebo omráčení s výraznými hemisférickými a stonkovými symptomy. Během tohoto období je možné identifikovat symptomy skořápky, často je pozorováno psychomotorické agitování a hledání pacienta s antalgickou polohou. Po určité době (desítky minut - den) se poruchy vědomí opět zhoršují na úroveň kómatu, zvýšení dynamiky zhoršených životně důležitých funkcí, hrubé okulomotorické poruchy, výskyt anisokorie s extrémní mydriázou, časté parézy a časté fokální a generalizované záchvaty.

Možnost bez světelné mezery. Vyskytuje se s těžkým, často mnohonásobným poraněním mozku, kdy se primární poruchy funkce hlubokého mozku v dynamice nemění.

Epidurální hematom - traumatické krvácení do epidurálního prostoru, umístěného mezi vnitřním povrchem lebky a dura mater. Zdrojem krvácení je nejčastěji poškozená tepna střední pochvy, někdy žíly, včetně diploku. Frekvence vývoje je 0,5–0,8% všech poranění mozku. Obvykle se hematomy nacházejí v časových a parietálních oblastech. Epidurální hematomy jsou relativně malé, průměrně je jejich průměr menší než 10 cm, u epidurálních hematomů je první varianta vývoje charakterističtější, s časným vznikem motorického deficitu.

Subdurální hematom - traumatické krvácení do subdurálního prostoru, umístěného mezi dura mater a arachnoidální meningy. Subdurální hematomy se vyvíjejí jak na straně zranění, tak na opačné straně. Subdurální hematomy představují 0,4 až 2% všech poranění mozku. Subdurální hematom zaujímá větší plochu než epidurál, dosahuje průměru 15 cm a má plošší tvar (srpkovitá forma). Zdrojem subdurálních hematomů jsou poškozené pialní žíly na místě jejich soutoku s dutinami.

Při vývoji klinického obrazu je druhá varianta charakterističtější, když se projeví mozkové symptomy. V prvním provedení se subakutní subdurální hematomy vyvíjejí častěji, obvykle se vyskytují ve dnech 3-15 po poranění mozku. Projevuje se zvýšením bolesti hlavy, opakovaným zvracením, bradykardií, duševními změnami (nedostatečné chování), stagnujícími disky optických nervů. Mezi fokálními symptomy je nejvíce konstantní anisocoria s mydriázou na straně hematomu a zvyšující se paréza na opačné straně. Chronický subdurální hematom se liší od subakutní přítomnosti kapsle, která se tvoří po 2 týdnech. od počátku akutního období a je hlavním diferenciálním diagnostickým kritériem. Vyvíjí se častěji u starších lidí a pacientů s rezervou kraniálního objemu v důsledku atrofie mozku (věk, alkohol, posthypoxie atd.).

Dlouhé období (týdny, měsíce nebo dokonce roky) se nemusí projevovat klinicky významnými příznaky. Dekompenzace stavu může být vyvolána opakovaným mírným traumatem, intoxikací, infekcí. Klinický obraz dekompenzace se může podobat mozkovému nádoru, mrtvici, zánětlivému fokálnímu mozkovému onemocnění. Pod vlivem terapie se stav může vrátit do původního stavu. V období dekompenzace se u pacientů s chronickým subdurálním hematomem rozvinují kvalitativní poruchy vědomí delirního nebo amentivního typu. Fokální symptomy jsou charakterizovány jak pyramidálním, tak extrapyramidálním.

Intracerebrální hematom je traumatické krvácení do mozkové substance (Obr. 56). Jak v akutní, tak i v dalších obdobích dominují hrubé srážky elementárních funkcí mozku, určené lokalizací hematomu (funkce pohybů, citlivost, koordinace atd.). Intracerebrální hematomy mohou být důsledkem prasknutí cévy v době poranění a hemoragického namáčení. Často jsou traumatické intracerebrální hematomy mnohonásobné, stejně jako v kombinaci s epi- a subdurálními hematomy.

Intraventrikulární hematomy jsou často kombinovány s kontúzí mozkového kmene, což způsobuje závažnost stavu obětí a často vede k fatálnímu výsledku. Klinickým projevem intraventrikulárního krvácení jsou hormetonické křeče.

Pro posouzení závažnosti poranění mozku se používá Glasgowova stupnice, která zahrnuje tři parametry: otevírání očí bolesti a zvuku, verbální odezva a motorická reakce na stimuly řeči a bolesti.

Uzavřené poranění mozku může být komplikováno traumatickými změnami v cévách a membránách mozku, tvorbou jizev-adheziv, infekčních zánětlivých procesů. Pro včasnou diagnózu závažných, život ohrožujících poruch je nezbytné pozorování pacienta v čase, stejně jako použití souboru dalších vyšetřovacích metod.