Transesofageální stimulace je neinvazivní postup, jehož cílem je získat záznam biologických potenciálů z vnějšího povrchu srdce pomocí speciálních elektrod jícnu a záznamového zařízení.
Vedení speciálních typů stimulace ke studiu elektrofyziologických vlastností vodivostního systému, srdečního myokardu a komor. Identifikace substrátů arytmie, jejich lokalizace a elektrofyziologické charakteristiky. Kontrola lékové a / nebo nefarmakologické terapie.
Neinvazivní elektrofyziologické vyšetření srdce (CPEFI)
Zkušenosti s použitím CPES v kardiologii mají více než 30 let.
V naší zemi se první zpráva o užívání NPP u pacientů s ischemickou chorobou srdeční objevila ve vědecké odborné literatuře před více než 10 lety.
Během tohoto období je přístup k jakékoli metodě výzkumu již udržitelný a možnosti samotné metody jsou dobře studovány.
Je třeba říci, že postoj kardiologů k metodě CPES se během této doby lišil v závislosti na vývoji samotné kardiologie a technických možnostech použitých stimulantů.
Zvýšený zájem o tuto metodu je v současné době na jedné straně způsoben rychlým rozvojem samotné kardiologie jako vědy, zejména její arytmologie, stejně jako vzniku moderních stimulantů s dobrými technickými vlastnostmi, které umožňují výzkum s minimálním nepohodlím pro pacienta.
Použití CPEFI pomáhá řešit tři hlavní úkoly: diagnostiku, léčbu (léčbu, výběr antiarytmik) a predikci v mnoha klinických situacích.
Stáhněte si manuál na CPES. "Základy klinické elektrostimulace transesofageálního srdce" A.N.Tolstov
Stáhněte si manuál na CPES. "Neinvazivní elektrofyziologická studie s anomáliemi systému srdečního vedení" Yu.V. Shubik
Rozsah CPES v kardiologii
U pacientů s ischemickou chorobou srdeční:
1) diagnóza koronární insuficience;
2) stanovení stupně (funkční třídy) koronární insuficience,
3) diagnóza bezbolestné ischémie myokardu;
4) výběr skupiny pacientů s ischemickou chorobou srdeční (CHD), u nichž je vysoké riziko náhlé srdeční smrti;
5) výběr optimální účinné dávky antianginózního léku a jeho nejracionálnější příjem během dne;
6) výběr skupiny pacientů, u kterých je nejvhodnější provedení koronární angiografie a následná chirurgická léčba ischemické choroby srdeční;
7) ověření velkých fokálních jaterních změn u pacientů s WPW syndromem;
8) simultánní registrace echokardiogramu pomocí programu zátěžového echoCG při provádění měření naměřené frekvence na CPES umožňuje diagnostikovat latentní formy koronární a myokardiální insuficience.
U pacientů se srdeční arytmií:
1) vyhodnocení funkce sinusového uzlu:
- diagnóza syndromu nemocného sinusu (SSS);
- diagnostika funkční dysfunkce sinusového uzlu (nejčastěji spojená se zvýšenou aktivitou p.Vagus)
- posouzení funkčního stavu myokardu před instalací permanentního kardiostimulátoru;
2) vyhodnocení funkce atrioventrikulárního (AB) uzlu;
3) diferenciální diagnostika paroxyzmálních supraventrikulárních tachyarytmií za použití metody provokace tachyarytmií a následné registrace elektrogramu jícnu (PE);
4) diagnostika a studium elektrofyziologických vlastností dalších abnormálních drah (Kentův svazek a Jamesův svazek);
- diagnostika syndromu předčasné excitace komor v případě funkce P. Kent nebo P. James;
- diagnóza paroxyzmálních tachyarytmií u syndromu Wolf-Parkinson-White (TLU) nebo Clerk-Levi-Cristescu (CLC), Launa-Ganonga-Levine (LGL);
- výběr skupiny pacientů se syndromem TLU a fibrilací síní ohrožených rozvojem komorové fibrilace;
5) výběr optimální účinné dávky antiarytmického léčiva:
- pro zastavení paroxyzmu tachyarytmií;
- pro prevenci paroxyzmálních tachyarytmií;
- identifikace arytmogenního účinku léčiva;
6) zastavení paroxyzmálních supraventrikulárních tachyarytmií (kromě fibrilace síní);
7) udržování potřebné srdeční frekvence (HR) během operace v případě počáteční bradykardie;
8] studium elektrofyziologických vlastností supraventrikulární zóny: atria, AV uzel, další dráhy (refrakterní období struktur);
9) registrace tachy-dependentních extrasystolů a intraventrikulárních blokád;
ChNPP má široké spektrum aplikací od ambulancí až po lůžkové jednotky. Metoda pro klinické pracovníky v jejich klinických činnostech je pro pacienta nejpřístupnější a méně zatěžující.
Diagnostické schopnosti CPEPA jsou omezeny na stimulaci levé síně. V některých případech může být dosaženo stimulace levé komory, ale je nutné použít napětí s amplitudou 30-60 V (mA), což je téměř nemožné bez použití anestézie.
Použití CPES v srdečních arytmiích
Použití CHPP při poruchách srdečního rytmu bylo odůvodněno rychlým rozvojem arytmologie a na základě jejích problémů.
Použití CPES v této kategorii pacientů vyřešilo mnoho problémů supraventrikulárních arytmií a plně nahradilo takovou výzkumnou metodu jako intrakardiální elektrofyziologický výzkum (EFI).
Indikace pro EFI jsou v současné době zúženy a mohou být určeny následujícími podmínkami:
1 Zdokonalení diagnostiky a výběru terapie v tanečním sále s komorovými tachykardiemi.
2. Synkopální stavy nejasné etiologie.
3. Před prováděním chirurgické léčby arytmií.
4. Před implantací kardiostimulátoru nebo kardioverter-defibrilátoru u pacientů s tachyarytmií.
5. Provádět kryodestrukci anomálních cest v případě jejich pravostranného průchodu.
6. Pacienti se syndromem WPW a paroxyzmální fibrilace síní, ke kterým dochází při ztrátě vědomí a hrozbě transformace na fibrilaci komor.
Obr. Transesofageální elektrogram, bipolární záznam
Po zahájení studie o programu pro poruchu rytmu s využitím metody CPES musí lékař, který ji provádí, ujistit, že je vše připraveno v případě resuscitace: defibrilátor je připraven a zapnut, je zde nezbytný soubor resuscitačních léků a léků.
Kromě toho by měl být lékař provádějící studii dobře připraven v takových oborech, jako je klinická kardiologie s arytmií, klinická elektrokardiografie, znalost elektrofyziologie myokardu, problematika havarijní kardiologie a resuscitace.
Je třeba zdůraznit, že studie CPES podle programu poruch srdečního rytmu musí být prováděna nezbytně v přítomnosti nejméně dvou zdravotnických pracovníků - lékaře a sestry, která prošla speciálním výcvikem.
ChPES lze provádět s diagnostickým a lékařským účelem. V případě diagnostické studie by měla být všechna antiarytmická léčiva přerušena.
Obr.
A. Párová stimulace atria je způsobena AV paroxysmem reciproční ortodromní tachykardie. RP'-interval na PECG je menší než 1/2 RR-intervalu a = 120 ms.
B. Zastavení paroxysmu stimulace páry.
Hodnocení koronární cirkulace pomocí CPES
Tento stimulační program je základem, na kterém CPES metoda začala jako jeden ze zátěžových testů (zátěž rytmu) v kardiologii.
Použití stimulačního programu umožňuje postupně a v dávkách zvyšovat frekvenci komorových kontrakcí s neustálým hodnocením změn v koncové části komorového komplexu na monitoru a během záznamu EKG.
Použití CPES k posouzení koronárního oběhu umožňuje kardiologovi vyřešit řadu důležitých úkolů:
1. prokázat přítomnost pacienta s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a jeho forem, zejména pro stanovení bezbolestné ischémie myokardu;
2. určit stupeň koronární insuficience;
3. stanovení optimální účinné dávky antianginózního léčiva a frekvence jeho podávání;
4. identifikovat skupinu pacientů s onemocněním koronárních arterií s těžkou koronární insuficiencí, u kterých se důrazně doporučuje podstoupit koronární angiografii a možná chirurgická léčba ischemické choroby srdeční;
5. stanovit prognózu a taktiku léčby pacientů s ischemickou chorobou srdeční po infarktu myokardu;
6. přidělit skupině pacientů s ICHS, u nichž je vysoké riziko náhlé srdeční smrti, za účelem profylaktické léčby;
7. provádět diferenciální diagnostiku poinfarktové kardiosklerózy u pacientů s Wolffovým-Parkinsonovým syndromem;
8. identifikace skrytých forem poruch rytmu a vedení;
9. v případě dynamického výkonu CPES u stejného pacienta s ICHS nepřímo posuďte rychlost progrese koronární aterosklerózy a účinnost léčby.
Kromě kontraindikací obecné povahy není provádění CPES v rámci programu pro hodnocení koronárního oběhu vhodné v následujících případech:
1. v přítomnosti rezistentní úplné blokády levého svazku His;
2. při registraci na odpočinku EKG pro zjevný (projevující se) syndrom předčasné excitace komor v důsledku fungování Kentova paprsku;
3. pacient s onemocněním koronárních tepen s funkční třídou 3 4;
4. u pacienta s nově vyvinutou anginou pectoris během prvních 4 týdnů au pacienta s nestabilní anginou pectoris;
5. během prvních 3 týdnů nekomplikovaného infarktu myokardu;
6. s těžkou hypertrofií myokardu levé komory se sekundárními změnami v koncové části komorového komplexu na EKG.
ChNPP se provádí podle pokynů ošetřujícího lékaře 2 hodiny po jídle na pozadí zrušení koronárních léků v případě diagnostické studie. Současně je nutný souhlas pacienta s prováděním CPES, EKG záznamem odpočinku a echokardiogramem (EchoCG).
Stimulační program pro hodnocení koronárního oběhu je poměrně jednoduchý. Po dosažení stálého rytmu kardiostimulátoru, který přesáhne přirozenou frekvenci srdečního rytmu o 20 imp / min. Doba trvání každé fáze je 1 minuta.
Při absenci změn na konci kroku se frekvence stimulace zvýší o 10–20 imp./min. před dosažením maximální frekvence 160 pulzů / min. Po každém kroku stimulace se provede vyhodnocení koronární cirkulace na základě změn v segmentu ST na EKG.
Pokud po dosažení maximální frekvence (160 imp. / Min) nejsou pozorovány žádné ischemické změny na EKG, doba stimulace je prodloužena na 2 minuty, po které je provedeno konečné vyhodnocení studie. Je považováno za nepraktické hodnotit koronární oběh se stimulační frekvencí více než 160 imp./min., Protože počet falešně pozitivních výsledků se však významně zvyšuje, což je částečně způsobeno tzv. postdepolarizačním syndromem.
Post-depolarizační syndrom je vyjádřen výskytem deprese ST segmentu na EKG a inverzí vlny T po ukončení vysoké komorové frekvence. Vývoj tohoto syndromu po úlevě od paroxyzmu komorové tachykardie je dobře znám.
Při absenci ověřené koronární arteriální choroby u pacienta tento syndrom indikuje porušení komorových repolarizačních procesů, které nejsou spojeny s poškozením koronárního oběhu.
Komplikace během CPES
Mělo by okamžitě učinit výhradu, že paroxysmální arytmie, které byly dříve považovány za komplikaci metody CPES, nejsou v současné době takové.
To je způsobeno rychlým vývojem arytmologie a změnami ve vnímání. Je však třeba mít na paměti, že lékař provádějící studii se může setkat se dvěma problémy:
1. Při provádění CPES se lékař vědomě snaží vyvolat paroxyzmus supraventrikulární tachyarytmie pomocí různých stimulačních režimů, to znamená, že cílem studie je indukce tachykardie. Je nepravděpodobné, že by tato situace měla být považována za komplikaci metody;
2. při provádění CPES je indukce tachykardie překvapením pro lékaře provádějícího studii a poprvé se objevuje v životě pacienta. Paroxysm tachykardie může nastat při použití jakéhokoliv způsobu stimulace. V této situaci není otázka jednoznačně stanovena, ale závisí na konkrétní formě paroxyzmu.
Samotná skutečnost možnosti provokace tachykardie svědčí o tom, že v srdci pacienta byly vytvořeny všechny nezbytné předpoklady pro implementaci mechanismu opětovného vstupu a pro vznik tachykardie je nutný pouze spouštěcí mechanismus.
Tato spoušť byla CPES, ale stejný paroxyzmus se může vyskytnout také nezávisle, pokud se vyskytnou určité stavy - nejčastěji výskyt supraventrikulárního extrasystolu v určité fázi srdečního cyklu. Tak provokace tachykardie poprvé v životě pacienta potvrzuje pouze to, co se mu v budoucnu může stát a do jisté míry pomáhá lékaři upravit léčbu tak, aby tento fakt odrážel.
Je třeba také vzít v úvahu specifickou formu provokovaného paroxyzmu, založenou na složitosti léčby a možných komplikacích tohoto paroxyzmu. Paroxyzma nodulární AV tachykardie nebo paroxyzma reciproční AV tachykardie u pacienta se syndromem WPW (ortodromní nebo antidromní varianta) je tedy poměrně snadno zastavena, přičemž pomocí metody CPES a zpravidla nevyžaduje intravenózní aplikaci léků. pomocí vagových vzorků).
Indukce poprvé v životě pacienta s paroxyzmem fibrilace síní vyžaduje další použití léků pro její úlevu, protože metoda CPES nezastavuje fibrilaci síní.
První provokace u pacienta v průběhu atriální fibrilace často indikuje buď kritickou dilataci atrií, nebo výrazné dystrofické změny v síňovém myokardu [po myokarditidě nebo chronické intoxikaci alkoholem], a pak se udržení sinusového rytmu stává obtížným úkolem.
Zvláštní pozornost je třeba věnovat vývoji dvou forem paroxyzmální tachyarytmie - ventrikulární tachykardie a fibrilace síní u pacienta s WPW syndromem, který by měl být bezpochyby považován za komplikaci metody, která je zase spojena s možnou chybou ve studii.
Tyto situace by měly být přezkoumány a podrobně prostudovány, aby se v budoucnu zabránilo jejich opakování. Provokace komorové tachykardie metodou CPES je obtížná vzhledem k mnoha okolnostem. Je třeba mít na paměti, že při působení na atriích může CPES vyvolat rozvoj ventrikulární tachykardie pouze nepřímo prostřednictvím kombinace dvou nepříznivých faktorů - zhoršení koronární cirkulace a elektrické nestability komor.
S tímto vědomím musí být lékař obzvláště opatrný, když se objeví významná ischemická deprese segmentu ST, ventrikulární předčasné údery vysokých gradací (podle Laun) se jeví jako časté, párované, časné. V této situaci by měla být studie okamžitě přerušena a odhalená porušení byla v protokolu studie zohledněna a zdůrazněna jako nebezpečná z hlediska vývoje paroxyzmu ventrikulární tachykardie a pacient by měl být považován za ohrožený náhlou srdeční smrtí. Situace s rozvojem paroxyzmu ventrikulární tachykardie během chování ChNPP tak může a měla by být pod kontrolou, hlavní věc, o které lékař provádějící studii věděl.
Komplikace metody CPES, se kterou se lékař může setkat při provádění studie, jsou následující:
1. Zavedení ezofageální elektrody do průdušnice namísto jícnu.
K této komplikaci obvykle dochází u lékařů, kteří právě začínají provádět samostudium CPPS a zpravidla je spojen s jejich spěchem při vkládání sondy do jícnu. Tato komplikace je extrémně vzácná, když je sonda pomalu zaváděna v době polykání slin, když je epiglottis zvýšena a průdušnice je uzavřena.
Když sonda vstoupí do průdušnice, pacient trpí ostrým zadusením, kašlem, zarudnutím obličeje - sonda by měla být okamžitě odstraněna a druhé vložení sondy pouze několik minut po ukončení popsaných příznaků. Ve vzácných případech není chybné zavedení sondy do průdušnice doprovázeno závažnými reakcemi pacienta a stimulace se provádí z průdušnice. V naší praxi jsme pozorovali jednoho takového pacienta (v minulosti horolezce, čestného mistra sportu).
Aby se takovým případům vyhnulo, je třeba věnovat pozornost extrémně nízké amplitudě „P“ zubu na elektrogramu jícnu na začátku studie, stejně jako kašli při zapnutí stimulace.
2. Pocit pálení v jícnu, za hrudní kostí.
Vzhled těchto pocitů je povinný, když je stimulace zapnuta a jejich nepřítomnost u pacienta musí být spojena s poruchou zařízení. Stupeň pocitu pacienta je obvykle nízký nebo snadno tolerovatelný. Při vyjádřených pocitech a odmítnutí pacienta z výzkumu je výzkum zastaven.
3. Během stimulace pacient cítí bolest zad spojenou s kontrakcí vertebrálních svalů. U silné bolesti se studie zastaví.
4. Když je stimulátor zapnutý, dochází k účinné stimulaci membrány, která je doprovázena rytmickými stahy s frekvencí, kterou stimulátor dává v daném čase. Pacient zároveň pociťuje časté škytavost nebo dušnost a lékař provádějící studii pozoruje častou kontrakci membrány, která zmizí ihned po vypnutí stimulátoru.
Nejčastěji se tato komplikace vyskytuje u pacientů s hyperstenickou postavou nebo s obezitou, protože umístění srdce v hrudníku u těchto pacientů je takové, že srdce prakticky leží na vysoce umístěné membráně a póly ezofageální elektrody v CHPP jsou umístěny v těsné blízkosti nejen k síni, ale také na membránu. Studie s výskytem této komplikace je zpravidla ukončena.
Technika, ve které se doporučuje, aby se elektroda jícnu vytáhla nahoru, čímž se odstraní póly elektrod z membrány, málokdy dává pozitivní výsledek, protože odstraněním sondy z membrány tím odstraníme póly elektrod z jejich zóny optimálního umístění vzhledem k levé síni a To zase bude vyžadovat zvýšení proudové síly a v důsledku toho opětovný vznik účinné stimulace membrány. Pozorovali jsme pacienta, jehož kontrakce membrány v ChNPP nastala při velmi minimálním napětí proudu a již z horní části jícnu.
5. Zaseknutí elektrody v nose je nejnepříjemnější komplikací CPN, protože poškozuje pacienta a vede ke ztrátě elektrody.
Ezofageální elektroda je zaseknuta v nose, obvykle v době jeho extrakce, po ukončení studie. Elektroda se zasekne v oblasti pólů, protože jejich průměr je větší než průměr samotné sondy. Zablokování elektrody je spojeno s poraněním nosní sliznice a jejího nabobtnání, když je sonda vložena. Pokud není možné po nanesení vazokonstriktorových kapek na nos vyjmout elektrodu, je odebrána následujícím způsobem: se speciální sponou (používanou v ORL místnosti), držte distální část sondy ústy, sondu v blízkosti křídel nosu a sondu přes ústa pacienta. Je třeba zdůraznit, že k této komplikaci dochází pouze mezi lékaři, kteří začínají samostatně provádět CPES, což často zapomíná na „zlaté pravidlo“ - vložení nosem by mělo být pro pacienta volné a bezbolestné, a proto atraumatické pro nosní sliznici. Proto anestézie nosní sliznice nejen nepomáhá, ale také při bolení sondy bolí, protože je velmi důležité vědět o bolestivých pocitech při vkládání sondy.
Na závěr by mělo být řečeno, že s dobrou znalostí lékaře provádějícího studii, CPES, arytmologie, kardiologických problémů, elektrofyziologie myokardu - je metoda CPES bezpečnější ve srovnání s jinými metodami funkční diagnostiky využívající fyzickou aktivitu nebo podávání léků..
Kontraindikace k provedení CPES
1) konstantní forma fibrilace síní;
2) AV blokáda 2-3 stupně;
3) srdeční vady s těžkým poškozením intrakardiálního systému (podle EchoCG) a centrální hemodynamikou (klinický obraz srdečního selhání je vyšší než stupeň 2 nebo vyšší než 2. funkční třída);
4) dilatace dutin srdce;
5) srdeční aneuryzma;
6) akutní stadium jakékoliv nemoci (kromě paroxyzmu supraventrikulární tachykardie a flutteru síní);
7) onemocnění jícnu: nádor, divertikulóza, striktury, achallasie, ezofagitida v akutním stadiu, křečové žíly;
8) arteriální hypertenze nad 220/120 mm Hg. z krize a zhoršení;
9) srdeční nádory (myxom);
10) perikarditida.
Vedení CHPP v rámci programu CHD je navíc nevhodné v následujících případech:
1) v přítomnosti trvalé úplné blokády levého svazku His;
2) při registraci zjevného [WPW syndromu];
3) s nestabilní anginou pectoris do 4 týdnů od diagnostiky;
4) během prvních 3 týdnů nekomplikovaného infarktu myokardu;
5) s funkční třídou anginy 3-4;
6) s těžkou hypertrofií myokardu levé komory se sekundárními změnami v terminální části komplexu QRS-T na EKG
CPEFI (transesofageální elektrofyziologická studie): podstata, indikace, vedení, výsledky
Transesofageální elektrofyziologická studie (CPEFI) je technika pro studium srdeční kontraktility a srdečního rytmu s využitím vlivu fyziologických dávek elektrického proudu na oblast srdce, která je nejblíže k jícnu. Kromě elektrických účinků na srdce přes stěnu jícnu se v kardiologii úspěšně používají zobrazovací metody, jako je echokardiografie jícnu (CPEHO-KG nebo ultrazvuk transesofageálního srdce).
Poprvé byla technika CPEFI v praxi zavedena do praxe lékaři arytmologů v 70. a 80. letech minulého století. Jiná studie je nazývána neinvazivní elektrofyziologickou studií, na rozdíl od invazivní, ve které jsou elektrody obvykle vloženy zevnitř do velkých srdečních dutin velkými tepnami. O něco později, CPEFI začal být aktivně používán v pediatrii, což značně rozšiřuje diagnostické schopnosti v arytmologii.
Podstata metody je založena na anatomické blízkosti jícnu a srdce. Mnoho pacientů často neregistruje poruchy srdečního rytmu (arytmie) pomocí standardního EKG nebo dokonce s denním monitorováním krevního tlaku a EKG. Pak se aplikuje stimulace srdečního svalu a pokud má pacient arytmii, projeví se to během CPEFI. Jinými slovy, v některých případech musí být myokard „provokován“, aby bylo zřejmé, zda jsou elektrické impulsy prováděny správně nebo zda dochází k rušení rytmu.
Pomocí elektrody vložené přes jícen se do srdečního svalu přivádějí impulsy a elektrody umístěné na hrudním koši zaznamenávají během studie rytmus.
Kromě toho, rychlý srdeční tep, ke kterému dochází v důsledku elektrické stimulace, může způsobit epizody ischémie myokardu u pacientů trpících ischemickou chorobou srdeční, která není detekována na standardním EKG.
Kromě transesofageálního EFI existují invazivní metody:
vložení elektrod do srdce během invazivního katétru EFI
- Při endokardiálním EFI je katétr s elektrodou dodáván femorální žílou do komory nebo atria a diagnostický postup je často kombinován s následnými RFA patologických oblastí myokardu.
- EFI se také provádí otevřeným přístupem (během kardiální operace). Stimulace probíhá epikardiálně - z "vnějšího" povrchu srdce.
Podstata invazivních postupů je obecně podobná transesofageálnímu. Tyto intervence jsou přirozeně charakterizovány odpovídajícím traumatismem, ale mohou být efektivnější.
Výhody a nevýhody CPEFI
Nespornou výhodou této techniky je přesnější diagnostika poruch rytmu, zejména krátkých cyklů supraventrikulárních tachykardií. Zde to znamená lokální diagnostiku, tj. Použití CPEFI v 90-100% případů (podle různých studií) je možné stanovit přesné místo v systému srdečního vedení, ve kterém jsou podmínky pro nástup tachykardie nebo naopak blokovat šíření pulsu srdcem. Tyto i další poruchy rytmu mohou být život ohrožující (v závislosti na typu arytmie), proto jejich detekce pomocí CPEFI může zachránit život a zdraví pacienta.
Neexistují žádné nevýhody (kromě pocitů pacienta) a mezi ostatními výhodami lze poznamenat nízkou traumatu, neinvazivnost, možnost vícenásobných studií a dostupnost metody pro širokou veřejnost.
Indikace pro elektrofyziologické vyšetření srdce
Hlavní indikace jsou různé poruchy rytmu. Provádění CPEDI je tedy odůvodněno v diagnosticky nejasných případech, kdy lékař podezřívá pacienta:
- Paroxyzmální tachykardie - atriální nebo supraventrikulární,
- Paroxyzmální blikání - atriální flutter,
- Bradyarytmie, doprovázená srdeční frekvencí menší než 50 za minutu, například u syndromu nemocných dutin, atrioventrikulárního bloku atd.
- Tachykardie u syndromu ERV (syndrom Wolff-Parkinson-Whiteův syndrom) nebo syndrom CLA (Clerk-Levi-Cristesko) jsou paroxyzmální typy tachykardií, když se atria stahuje s vysokou frekvencí (více než 100 za minutu) a vzhledem k přítomnosti dalších drah mezi atriemi a komory (svazky Kent a James) tachykardie se mohou rozšířit do komor, což je život ohrožující.
V některých případech se studie prováděla v diagnostice ischemické choroby srdeční, například u pacientů, kteří nemohou registrovat epizody ischémie myokardu pomocí EKG nebo denního sledování. Kromě toho, CPEFI pomáhá při diagnostice ischemie v přítomnosti kontraindikací pro provádění testů s fyzickou aktivitou, například v přítomnosti výrazné deformující osteoartrózy nebo jiné osteoartikulární patologie.
Kromě přímé diagnózy nemocí se provádí opakovaný CPEFI za účelem kontroly léčebného ošetření arytmií nebo po operaci, například po radiofrekvenční ablaci (RFA). Také CPEDI se provádí před instalací umělého kardiostimulátoru.
Jaké příznaky mohou naznačovat potřebu CPEFI?
Poruchy rytmu vyžadující transesofageální stimulaci mohou být podezřelé z přítomnosti následujících příznaků u pacienta:
- Útoky náhlé palpitace srdce s častým pulsem (více než 100-120 za minutu), také náhle spontánně ukončené nebo zastavené pouze po podání antiarytmik,
- Pocity nepravidelného tepu se vzácným pulsem (méně než 50 za minutu),
- Útoky na ztrátu vědomí, nesouvisející s neurologickými problémy nebo se situačně vzniklými stavy (dusna v místnosti, stres, atd.), Ale způsobené poruchami rytmu a nazývanými Morgagni-Edems-Stokesovy útoky (epizody MES).
Pokud lékař při vyšetřování pacienta slyší o přítomnosti výše uvedených příznaků, měl by přemýšlet o přesnější diagnostice srdečních arytmií. Pokud EKG a denní monitor neodhalily žádné typy arytmií a pacientovy stížnosti přetrvávají, je nutné provést CPEFI. V případě, že bylo možné registrovat arytmii na EKG, například delta vlnovou charakteristiku latentního SVV syndromu, je třeba pacienta dále vyšetřit.
V každém případě potřebu této techniky určuje pouze lékař při celodenním vyšetření pacienta.
Kontraindikace
Co se týče elektrické stimulace srdce, kontraindikace spočívají v přítomnosti výrazných poruch srdečního rytmu a vodivosti zjištěných na elektrokardiogramu. Účinek pulzů na srdeční sval je tedy kontraindikován v případě atrioventrikulárního bloku 2 a 3 stupně, stejně jako v přítomnosti již existujícího flutteru fibrilace síní.
Absolutní kontraindikace je navíc přítomnost trombu v dutině síní, která je odhalena výsledky ultrazvuku srdce, protože rychlý srdeční tep v době studie může vést k separaci a šíření trombu v krevním řečišti.
Pokud jde o zavedení sondy do lumenu jícnu, kontraindikace jsou přítomnost nádorů u pacienta, striktury (adheze) jícnu, jizevnatá stenóza jícnu a zánětlivý proces - jícen.
Je také kontraindikováno provádět transesofageální elektrofyziologické studie v přítomnosti akutních infekčních procesů v těle, horečky a závažných duševních poruch u pacienta.
Jak se připravit na postup?
Pro přípravu na studii by měl být pacient následující:
- Přestat užívat předepsané antiarytmické léky nejpozději týden před studií, ale pouze po konzultaci s lékařem, který uvedl CPEPI,
- Z předepsaných léků je přípustné používat pouze pouze krátkodobě působící nitroglycerin pod jazykem pro záchvaty stenokardie,
- Několik týdnů nebo dnů před vyšetřením k provedení EKG, ultrazvuku srdce a denního monitorování krevního tlaku a EKG,
- Během týdne před zákrokem se nedoporučuje kouřit ani pít alkohol,
- V předvečer studia povolila lehká večeře, je vhodné vyloučit kávu,
- V den studie musí být pacient na zákroku zcela nalačno, dokonce je vyloučen příjem vody.
Jaký je postup?
CPEFI lze provádět na klinice nebo v nemocnici v závislosti na personálním a technickém vybavení instituce. Typicky se takové techniky provádějí v oddělení funkční diagnostiky.
vybavení pro CHPEFI (foto: doktora.by)
V určený čas, po domluvě, pacient navštíví toto oddělení. V místnosti CPEFI je umístěna na gauči a po předběžném měření krevního tlaku a záznamu standardního EKG je zahájen postup. K tomu lékař ošetřuje kořen jazyka roztokem lokálního anestetika - lidokainu nebo dikainy, aby se snížilo nepohodlí při zavádění sondy.
Sonda je tenká a sterilní a nejčastěji se podává přes nosohltan, v některých případech ústy. Tento postup v této fázi není o nic nepříjemnější než vyšetření žaludku během fibrogastroskopie. Sonda obsahuje špičkovou elektrodu, která přivádí signály do srdečního svalu. Elektrody, které čtou elektrickou aktivitu srdce, jsou na hrudní stěně překryty analogicky s normálním EKG.
Sonda je instalována přibližně ve vzdálenosti 30-35 cm od nosohltanu a začíná dodávka signálů do srdce. V tomto okamžiku může pacient pocítit bušení srdce nebo pocit pálení v hrudi a takové pocity jsou normální. Současně se provádí záznam EKG na hrudi elektrodami.
sondy a vodivé CPEFI
Po skončení stimulace lékař interpretuje výsledky a uzavře svůj závěr formou protokolu, který musí pacient poskytnout ošetřujícímu arytmologovi nebo kardiologovi. Celý zákrok netrvá déle než 40 minut a nezpůsobuje pacientovi výraznou bolest.
Interpretace výsledků
Pacient by měl být lékařem, který provedl EFI srdce a ošetřujícího lékaře. Pokud pacient nedosáhl jednoho typu arytmie za použití všech protokolů elektrostimulace srdce, považuje se elektrogram za normální. Nicméně v případě, že pacient navzdory normálním výsledkům EFI přetrvává stížnosti na přerušení v srdci, je nutné, aby ho ošetřující lékař pozoroval a v případě potřeby podstoupil opakovanou elektrofyziologickou studii nebo endokardiální (invazivní) EFI.
Pokud byly v důsledku postupu zjištěny a zaznamenány poruchy rytmu, funkcionistický lékař poskytne úplný popis arytmie - čas nástupu, typ, trvání poruchy rytmu a parametry stimulace, které tuto arytmii vyvolaly.
výsledek CPEFI. Palpitace srdce (tachykardie) je normální, přechodný stav při provádění elektrické stimulace srdce.
Možné komplikace
Srdce EPI je poměrně bezpečná diagnostická metoda, ale v extrémně vzácných případech se stále mohou vyskytnout komplikace.
U pacienta se například může vyvinout alergická reakce na anestetika ve formě kopřivky, angioedému, angioedému nebo dokonce anafylaktického šoku. Prevence je důkladný sběr alergické historie před zákrokem přítomnosti konkrétní alergie u pacienta. Poskytnout první pomoc v kanceláři by měla být antishock set se všemi potřebnými léky.
Dalším typem komplikace je nepravidelnost srdce:
- Akutní infarkt myokardu,
- Paroxyzmální typy arytmií,
- Trombóza z dutiny srdce - tromboembolie.
- Útok anginy pectoris.
Tyto komplikace se také vyvíjejí ve velmi vzácných případech. Prevence je důkladné stanovení indikací a kontraindikací pro EFI, stejně jako identifikace stupně rizika komplikovaného postupu pro každého jednotlivého pacienta.
Transesofageální elektrofyziologické vyšetření srdce (CPEFI)
V posledních letech dosáhly metody výzkumu srdce nevídaných výšek. Analýza srdce na elektrokardiogramu a další externí metody nejsou tak relevantní. Stejně jako v gastroenterologii se při diagnostice kardiovaskulárních onemocnění používají transesofageální metody. Co je to transesofageální elektrofyziologické vyšetření srdce (CPEFI), kterému je ukázáno a jak se provádí - naučíte se z tohoto článku.
Co je to?
CPEFI je funkční diagnostická metoda používaná ke stanovení stavu systému srdečního vedení. To vám umožní určit, zda tento systém funguje normálně, a také pomoci v diagnostice jeho porušení. CPEFI identifikuje arytmie a pomáhá objasnit jejich vlastnosti nezbytné pro řádnou léčbu. CPEFI je tedy metoda neinvazivní diagnostiky poruch srdečního rytmu.
Jak se připravit na studium?
Na předpis, někdy před studiem, je nutné zrušit antiarytmické léky. Cordaron je zrušen na 3 týdny, většina ostatních antiarytmik - týden před zákrokem. Dva dny ruší dusičnany, s výjimkou nitroglycerinu k úlevě od anginy.
Průzkum se provádí nalačno. Pacient by měl mít list a ručník a ambulantní kartu s údaji z předchozích studií (elektrokardiografie, 24hodinové monitorování elektrokardiogramu). V den studia nelze pít silný čaj, kávu, kouř. To může vést ke zkreslení výsledků zkoušky.
CPEFI se provádí ambulantně, na oddělení funkční diagnostiky. Doba trvání studie je asi 30 minut, analýza výsledků funkcionářského lékaře na konci procedury.
Jaký je výzkum?
Pacient je položen na gauči bez polštáře. V některých případech se lokální anestézie provádí na kořen jazyka a zadní stěně hltanu pomocí lidokainu nebo roztoku dikainu. Nejčastěji se však anestézie nepoužívá kvůli riziku alergické reakce na tyto léky.
Sterilní elektroda se vloží do jícnu pacienta. Obvykle se provádí nosem a nosohltanem, přinejmenším ústy. Při zavedení pacientovy elektrody se žádá, aby provedla polykání. Sonda použitá pro CPEFI je tenká, její zavedení ve většině případů není doprovázeno žádnými obtížemi. Elektrody jsou připojeny k hrudníku pro záznam elektrokardiogramu.
Sonda se zavádí do hloubky asi 40 cm na místo, kde je srdce nejblíže jícnu. Po zavedení elektrody je zaznamenán kardiogram a pak jsou do něj zaslány slabé elektrické impulsy, což zvyšuje frekvenci jeho kontrakcí. V tomto případě může pacient pociťovat trochu nepohodlí, pálení, brnění za hrudní kostí. To je normální reakce.
Lékař sleduje elektrokardiogram pacienta a vyvodí závěry o stavu srdečního vedení a přítomnosti arytmií. Během studie mohou být spuštěny záchvaty častého srdečního tepu, jsou však zcela kontrolovány lékařem a v případě potřeby okamžitě zastaveny.
Na konci studie se elektroda odstraní z jícnu, pacient obvykle čeká na názor lékaře a jde navštívit kardiologa.
3.3.5. Transesofageální elektrická stimulace srdce (NPV)
Transesofageální elektrická stimulace srdce (CPPS) je neinvazivní výzkumná metoda používaná ke studiu povahy a elektrofyziologických mechanismů poruch srdečního rytmu, zastavení paroxyzmálních supraventrikulárních tachyarytmií, jakož i diagnózy latentní koronární insuficience u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Ve skutečnosti je metoda CPES neinvazivní alternativou k intrakardiálnímu EPI. Anatomická blízkost jícnu a levé síně umožňuje programovatelnou elektrickou stimulaci atria s elektrodou umístěnou v jícnu.
Podstata metody spočívá v řízeném zvýšení počtu srdečních tepů (HR) tím, že vyvolává umělý rytmus elektrickou stimulací atria. Pro tento účel se používá ohebná bipolární katétrová elektroda, která se zavádí nosem nebo ústy do jícnu do hloubky přibližně 45 cm a nastavuje se na úrovni předsíní. Elektroda umožňuje registrovat EKG jícnu, takže při jeho instalaci se řídí maximální amplitudou vlny P ezofageálního EKG.
Pro excitaci síní proudem 20 mA až 30 mA. V tomto případě napětí dosahuje 30–60 V. Tyto elektrické stimuly často způsobují u pacientů nepříjemné pocity (pálení, kašel, bolest na hrudi atd.).
Pomocí naprogramovaného programu CPES u pacientů se srdeční arytmií jsou řešeny následující úkoly. 1. Posouzení funkčního stavu uzlu CA a AV vedení. 2. Diagnostika dalších (abnormálních) cest AV vedení. 3. Stanovení povahy a elektrofyziologických mechanismů supraventrikulárních tachykardií. 4. Hodnocení účinnosti antiarytmické léčby. 5. Zmírnění paroxyzmálních supraventrikulárních tachyarytmií.
Zároveň neinvazivní metoda CHPP neumožňuje přesnou lokální diagnostiku AV blokád, protože to umožňuje intrakardiální EPI (Electrograph of Hisova svazku). Kromě toho CPES není vhodný pro diagnostiku a léčbu komorových arytmií.
3.4. Diagnostika arytmií
Tato část popisuje základní principy klinické a instrumentální diagnostiky určitých typů poruch rytmu a vedení.
Následující je poněkud zkrácená forma jednoduché a praktické klasifikace poruch srdečního rytmu, vyvinutých MS. Kushakovsky a N.B. Zhuravleva (1981) v modifikaci, kterou používáme v naší práci. Podle této klasifikace jsou všechny arytmie rozděleny do tří velkých skupin:
arytmie v důsledku zhoršené tvorby elektrických pulzů;
vodivé arytmie;
kombinované arytmie, jejichž mechanismus spočívá v porušení jak vodivosti, tak procesu tvorby elektrického impulsu.
Klasifikace srdečních arytmií
[Podle M.S. Kushakovsky a N. B. Zhuravleva v naší úpravě]
I. Zhoršení tvorby impulsů.
A. Poruchy automatismu SA uzlu (arytmie nomotopu):
1. Sinusová tachykardie.
2. Sinusová bradykardie.
4. Sick sinus syndrom.
B. Ektopické (heterotopické) rytmy v důsledku převahy automatismu ektopických center:
1. Pomalé (nahrazení) klouzavých komplexů a rytmů:
b) z AV spojení;
2. Zrychlené ektopické rytmy (neparoxysmální tachykardie):
b) z AV spojení;
3. Migrace supraventrikulární kardiostimulátoru.
B. Ektopické (heterotopické) rytmy, zejména díky mechanismu zpětného vstupu excitační vlny:
b) z AV spojení;
2. Paroxyzmální tachykardie:
b) z AV spojení;
3. Flutter síní.
4. Fibrilace síní (fibrilace síní).
5. Chvění a blikání (fibrilace) komor.
Server zdravotnických zařízení MedCom
Partneři
Na fóru
Nabídka Sekce
Partneři
Transesofageální elektrostimulace
Podstata metody, techniky, použitého zařízení.
Význam stimulačních technik v diagnostice a léčbě srdečních arytmií v současné době není pochyb. Na stejné úrovni
metodami, jako je cyklická ergometrie, stresová echokardiografie, radioizotopové techniky, farmakologické testy, metoda stimulace
velký význam v diagnostice ischemické choroby srdeční.
Význam stimulačních technik v diagnostice a léčbě srdečních arytmií v současné době není pochyb. Na stejné úrovni
metodami, jako je cyklická ergometrie, stresová echokardiografie, radioizotopové techniky, farmakologické testy, metoda stimulace
velký význam v diagnostice ischemické choroby srdeční. Nicméně, metody endokardiální stimulace, jako nejinformativnější v diagnóze a účinné v léčbě, jsou invazivní, plné komplikací, vyžadují speciálně vybavený pokoj nebo operační sál, mohou být prováděny pouze ve specializovaných odděleních nemocnice s drahým vybavením.
To vše bylo důvodem toho, že v posledních patnácti letech byla metoda transesofageální stimulace použita k diagnostice a výběru léčby některých srdečních onemocnění. První zmínka o použití JE v klinické praxi se týká roku 1969 (pacient
s plnou AV-blokádou). V současné době je metoda CPES široce používána v klinické praxi. Tato metoda je založena na principu provokování
srdeční arytmie a koronární insuficience při současné interpretaci elektrokardiogramu a její terapeutický účinek je založen na
možnost rychlé úlevy od paroxyzmální tachykardie. Tato metoda prakticky nezpůsobuje komplikace, nevyžaduje drahé vybavení a
k dispozici nejširšímu okruhu kardiologů a terapeutů, včetně klinik a specializovaných ambulancí.
Indikace pro elektrostimulaci srdce
1. Podezření na syndrom nemocného sinusu (SSS) za účelem ověření diagnózy a volby taktiky léčby.
2. Často opakující se paroxyzmy supraventrikulárních tachykardií za účelem stanovení jejich typu a volby adekvátní profylaktické léčby.
3. Podezřelý latentní nebo skrytý syndrom Wolff-Parkinson-White (TLU) za účelem ověření diagnózy, posouzení zapojení dalších cest
při vývoji paroxyzmů tachykardie a taktiky léčby.
4. Podezřelá latentní koronární insuficience za účelem ověření diagnózy, pokud není možné provádět jiné metody diagnostiky ICHS.
5. Zmírnění paroxyzmů supraventrikulárních tachykardií.
Kontraindikace pro elektrostimulaci transesofageálního srdce
1. Akutní nebo subakutní infarkt myokardu.
2. Nestabilní angina pectoris.
3. Nedostatek krevního oběhu II B - III Čl.
4. Nemoci jícnu a nosohltanu.
5. Historie akutního selhání oběhu během záchvatů tachykardie.
6. Historie komorové fibrilace.
7. Historie tromboembolických komplikací.
Pokud diagnostické CHPES rozlišují následující kroky:
1. Nainstalujte elektrodu jícnu;
2. Stanovení prahu stimulace;
3. Podávání stimulačních pulzů elektrodě podle specifického protokolu;
4. Výběr, hodnocení a analýza informativních fragmentů EKG;
5. Vytvoření archivu pacientů, kteří podstoupili CPES
.
Kliniky využívají několik modelů kardiostimulátorů domácího i cizího jícnu, modifikací endokardu
kardiostimulátory a transtorakální stimulancia. Na naší klinice se používá automatizovaný komplex „ELCART-ChPS“ („Electropulse“, Tomsk).
K provedení transosofageální elektrostimulace srdce musíte mít:
1. automatizovaný komplex „ELKART-ChPS“;
2. elektrody jícnu;
3. přístroje pro měření krevního tlaku;
5. přístroje pro umělé dýchání;
6. sterilní stříkačky, jehly, systémy pro intravenózní infuzi;
7. sada léků:
1. obzidan, anaprilin, finoptin (isoptin), etmozin, etatsizin, novokainamid, cordaron, rytmylen, chinidin, kinylentin, lidokain a další dostupné
antiarytmická léčiva;
3. narkotická a narkotická analgetika v ampulích;
4. atropin v ampulích;
5. seduksen (Relanium) v ampulích;
6. adrenalin, norepinefrin, mezaton v ampulích;
7. sterilní izotonický roztok chloridu sodného.
Příprava pacienta na transesofageální elektrostimulaci srdce
Pro týden (cordaron - po dobu 3 týdnů) je nutné před zahájením studie zrušit všechny antiarytmické léky (u pacientů s indikací 1-3, s výjimkou
kontinuálně se opakující tachykardie), 48 hodin - antianginózní, s výjimkou nitroglycerinu pro zastavení anginy pectoris (u pacientů s indikací 4).
Je žádoucí vyloučit diuretikum, silnou kávu, čaj, nikotin. Studie se provádí nalačno. Pokud měl pacient záchvat stenokardie, pak se transesofageální elektrická stimulace srdce (CPPS) provádí nejdříve 2-3 hodiny po něm nebo následující den.
Bezprostředně před studiem, s výrazným reflexem roubů, je žádoucí provést anestézii kořene jazyka a zadního hltanu roztokem 10% novokainu nebo 0,5% roztoku dikainu (ne více než 3 ml). Počáteční EKG se zaznamenává u všech elektrod a krevního tlaku (BP),
pak vstupte do elektrody a pokračujte v provádění CPES.
Úvod a instalace elektrody do jícnu
Jednou z důležitých podmínek úspěchu JE je využití sedace před studií. Před zahájením studia
Anestezie sliznice nosohltanu - zavlažování roztokem jakéhokoliv lokálního anestetika, které umožňuje snížit nepohodlí při instalaci elektrody. Procedura se provádí v poloze pacienta ležícího na zádech (bez polštáře).
Elektroda musí být sterilizována. Existují 2 způsoby, jak zavést elektrodu: nosem a ústy. První je výhodnější, ale vyžaduje dostatečně tenkou elektrodu (s průměrem ne více než 3-4 mm) a volný průchod nosních průchodů.
Princip a způsob zavádění elektrody se neliší od způsobu zavedení sondy žaludku nebo dvanáctníku a je dobře znám. Bipolární a multipolární elektrody se běžně používají pro umožnění bipolární stimulace. Při použití monopolárních elektrod pro CPES je kladný výstup kardiostimulátoru připojen k podkožní nebo kožní elektrodě (kovová deska o ploše 48–54 čtverečních cm) umístěná v průmětu střední třetiny hrudní kosti. Odhadovaná hloubka zavedení elektrody závisí na růstu pacienta. Optimální hloubka vkládání elektrod pro stimulaci síní je obvykle 35-45 cm, pro stimulaci komor - 50-53 cm, ale vypočítaná hloubka vložení elektrody nezaručuje její přesnou instalaci na úrovni síní, proto je registrace EKG jícnu povinná. Za tímto účelem se hrudní vodič elektrokardiografu připojí k jednomu z kontaktů elektrody a zaznamená se EKG.
Atriální potenciál (P vlna, potenciál A) na ezofageálním EG je obvykle pozitivní a špičatý, zatímco QRS komplex je obvykle QS a T vlna je negativní.
Optimální poloha elektrody je uvažována, když je z jednoho z jeho pólů zaznamenán síňový potenciál maximální velikosti. Proto pokud
po zavedení elektrody do vypočtené hloubky se síňový potenciál menší než 1/5 velikosti komorového komplexu nezaznamenává z jednoho z jeho pólů, elektroda se musí vytáhnout směrem ven, přičemž se kontinuálně zaznamenává EKG jícnu. Propagace nebo tah
elektroda pokračuje, dokud není detekován síňový potenciál, jehož hodnota je přibližně 1/3 potenciálu
komor. Je-li to nutné, je dále stimulována transesofageální ventrikulární stimulace elektrody z bodu maximální velikosti A
4-6 cm, zatímco na elektrogramu jícnu, velikost komplexu QRS by měla normálně překročit hodnotu potenciálu A o 5-6 krát. Po tom utratit
zkušební stimulace a její stabilita (kdy každý elektrostimulus způsobuje výskyt vlny P nebo komplexu QRS) fixujte elektrodu, aby nedošlo k jejímu přemístění. Je třeba mít na paměti, že během registrace EKG jícnu se isolin na kardiografu „vznáší“ v důsledku nedobrovolné kontrakce stěn jícnu. Proto je nutné před nahráváním EKG počkat nějaký čas, aby se jícen „používal“ k nalezení cizího tělesa v něm a provedl záznam EKG na zadržování dechu.
Metoda provádění transosofageální elektrostimulace srdce ChNPS může být prováděna v polohách jak ležet, tak sedět a stát. V bipolárním CPPS je záporný (katodový) výstup kardiostimulátoru připojen k pólu elektrody, ze kterého je zaznamenána maximální hodnota vlny P, a kladný (anodový) výstup stimulátoru je připojen k druhé elektrodě, která je 2,5-3 cm od první. V monopolární CPPS je záporný výstup připojen k ezofageální elektrodě a kladný výstup je připojen k podkožní nebo dermální elektrodě.
Pro diagnózu SSS postačí registrovat externí EKG v libovolném elektrodě, kde je jasně viditelná vlna R. Pro diagnostiku formy paroxysmální tachykardie nebo syndromu TLU je vyžadován záznam EKG u vodičů V 1-6 nebo I-III. Během spontánního nebo indukovaného paroxyzmu tachykardie je povinná registrace alespoň dvou EKG vodičů: jícnu a vnější. Pro diagnózu koronární insuficience je nutný záznam EKG u všech 12 standardních a dalších elektrod.
Před zahájením jakéhokoli programu CPES je nutné provést testovací stimulaci srdce. Na stupnici kardiostimulátoru nastavte frekvenci stimulace, která přesáhne frekvenci spontánního rytmu, o 10-15%, poté zapněte kardiostimulátor a postupně zvyšujte amplitudu podnětů, dokud nebudou na EKG zaznamenány vlny P a komplex QRS. nebo pouze QRS komplex (pro komorové).
Pro další implementaci programu CPES na stupnici kardiostimulátoru je proud nastaven na překročení
je pozorován stabilní umělý pacemaking o 2–4 V. Obvykle se CPES provádí s proudovou hodnotou 10–20 V elektrických pulzů pro síň
stimulace a 40-60 V - pro komorové. Pokud pacient trpí silnou bolestí, je nutné vzdálenost zvětšit nebo zmenšit
nebo zvýší dobu trvání stimulu na 12-15 ms. S vytrvalými výraznými bolestnými pocity z vedení CPES lépe
odmítnout, v extrémních případech můžete zadat narkotická analgetika.
Požadavky na provádění transezofageální elektrostimulace srdce CPES by měly provádět lékaři, kteří se specializovali na stimulaci a kteří jsou obeznámeni s technikami interpretace EKG a resuscitace. Je nutné důkladně přezkoumat historii a klinický průběh onemocnění, provést jasný plán a účel studie,
Předběžně nastiňte možné způsoby, jak zmírnit paroxyzmy, mrtvice, hypotenzi nebo kolaps tachykardií.
Při provádění transosofageální elektrostimulace srdce by měl lékař:
1. provádět průběžné hodnocení EKG
2. provádět průběžné klinické hodnocení stavu pacienta
3. pravidelně nebo neustále (ve vážném stavu pacienta) měřit krevní tlak.
Metodika a kritéria pro hodnocení výsledků transezofageální elektrostimulace srdce v případech podezření na syndrom nemocného sinusu
Sériové CPP se provádějí v častém režimu, počínaje frekvencí, která je obvykle o 10 úderů / min vyšší než původní. Trvání CPPS pro každou frekvenci
musí být nejméně jedna minuta. Je třeba dbát na to, aby byla CPES stabilně uložena po celou minutu. V dalších fázích ChNPS se rytmus zvyšuje pokaždé o 10 úderů / min až do vývoje Wenckebachovy periody, frekvence elektrické stimulace, při které se objeví AV blokáda stupně II.
Diagnóza syndromu nemocného sinusu je považována za pravděpodobnou, pokud doba zotavení funkce sinusového uzlu (VVFSU) přesáhne 1600 ms a korigovaná hodnota VVFSU (KVVFSU) přesáhne 525 ms v kterémkoli stadiu CPES. U VVFSU proveďte interval na EKG od posledního uloženého síňového
komplex (P vlna nebo poslední artefakt elektrického impulsu) k první P vlně sinusového původu a tato P vlna se může objevit po několika spontánních kontrakcích srdce po vypnutí CHPP nebo maskování v komplexu QRS, KVVFSU - rozdíl mezi WWFSU a
trvání sinusového cyklu se doporučuje, aby se průměrná hodnota několika kardiocyklů. KVVFSU je považováno za spolehlivější kritérium
diagnózy než VVFSU.
Vzhledem k tomu, že často může být sinusová bradykardie nebo arytmie způsobena autonomními vlivy na sinusový uzel, nyní
Je akceptováno ověření diagnózy SSS po „denervaci“ sinusového uzlu, který se provádí:
1. Nejprve pomalým intravenózním podáním 0,025 mg / kg 1% p-ra atropinu. Po intravenózním podání je adekvátní (při 1,5. T
zvýšení srdeční frekvence.
2. Potom se pomalu injektuje intravenózně 0,2 mg / kg obsidanu (s výhodou naředěný v isotonickém roztoku chloridu sodného).
3 až 5 minut po ukončení podávání preparátů se zaznamená EKG, vypočte se výsledná frekvence sinusového rytmu a porovná se s vypočtenou frekvencí.
odpovídající tepová frekvence (HR).
Požadovaná srdeční frekvence = 117,2 - (0,54 x věk)
Pokud po podání léků je srdeční frekvence menší než vypočtená, je důvod uvažovat o SSSU. Konečná diagnóza SSS je však potvrzena
vedení CPES na pozadí „denervace“ sinusového uzlu; současně se CPES provádí se stejnými frekvencemi a stejnou dobou trvání každé fáze jako
na pozadí bez léků, až do vývoje periodika Wenckebach.
V případech, kdy byly VVFSU a KVVFSU po intravenózním podání atropinu a byly vyšetřeny v jednom ze stadií CPPS, překročily 1600
ms a 525 ms, diagnóza SSS se považuje za potvrzenou.
Je třeba mít na paměti, že u některých pacientů může VVFSU překročit 5 sekund nebo více, a proto je nutné monitorovat dobu post-stimulační pauzy a být neustále připraveni na CPES, aby se zabránilo útokům ztráty vědomí. Ve vzácných případech je nutné zvyšující se frekvenci CPES provádět po relativně dlouhou dobu s neustále se snižující frekvencí, dokud se neobnoví dostatečně častý sinusový rytmus.
Vzhledem k tomu, že SSSS lze kombinovat s paroxyzmy tachykardie (syndrom brady-tachi) a také k řešení otázky taktiky léčby, je nutné pokusit se vyvolat paroxyzm tachykardie jedním ze způsobů popsaných níže. S potvrzenou diagnózou SSSU, k vyřešení problému
o místě implantace endokardiální elektrody se provádí komorová CPES s registrací EKG jícnu, aby se doložila přítomnost nebo nepřítomnost retrográdní ventrikulárně-atriální excitace pomocí postupu popsaného níže.
Pokud hodnota WWFSU a KVVFSU jen mírně převyšuje normu, může to být formální potvrzení dysfunkce sinusového uzlu, ale neumožňuje vyvodit konkrétnější závěry a ještě více řešit otázku potřeby implantace umělého kardiostimulátoru.
Kritéria pro diagnózu atrioventrikulární reciproční paroxysmální tachykardie u pacientů se syndromem WPW
1. Explicitně fungující další cesty, které se projevují na EKG jako příznaky syndromu TLV a jsou obvykle detekovány během diagnostické síňové
stimulace.
2. Se zvýšením frekvence síňové stimulace se komplexy QRS rozšiřují a získávají tvar typický pro syndrom TLU s vlnou delta. V tomto případě dochází často, ale ne nutně ke zkrácení intervalu P-Q.
3. VA interval pro tachykardii je 150 ms.
Kritéria pro přítomnost latentních dodatečných cest v antegrádním směru
1. Latentně fungující další cesty se neobjeví na EKG jako příznaky syndromu CPG a jsou obvykle detekovány během diagnostiky.
stimulace síní.
2. Se zvýšením frekvence síňové stimulace se komplexy QRS expandují (> 100 ms) a nabývají tvaru delta vlny typické pro syndrom TLU. V tomto případě dochází často, ale ne nutně ke zkrácení intervalu P-Q.
3. Během programované stimulace síní s poklesem extrastimulárního zpoždění má komplex QRS po extrastimulu formu typickou pro syndrom TLU.
4. Umístění intervalu VA s tachykardií: VA> AV.
5. Interval RP je větší než Ѕ interval RR.
6. Pokud CPES vyvolá paroxyzmu tachykardie, forma komplexu QRS je široká a je zde výrazná delta vlna, taková tachykardie se nazývá antidromic. Na elektrokardiogramu tato forma tachykardie připomíná komorové, ale při registraci elektrokardiogramu jícnu před každým komplexem QRS se objeví síňový potenciál.
Po identifikaci dalších cest (DPP) je nutné stanovit dobu jejich refrakterní periody, jakož i frekvenci přenosu impulsů z předsíně do komor přes DPP. Nejúčinnější zpoždění extrastimulu je považováno za efektivní refrakterní periodu DPP, ve které je po stimulu zaznamenán normálně trvající komplex QRS bez vlny delta. ERP AV sloučeniny uvažuje maximální interval St1-St2, při kterém se St2 neprovádí na komorách (St1 je osm „vedoucích“ elektrických impulsů se specifikovanou frekvencí; St2 je jeden předčasný testovací impuls). Je také definována zóna tachykardie, která bude odpovídat rozsahu mezi minimálním a maximálním intervalem St1-St2, ve kterém St2 způsobí paroxyzmální supraventrikulární reciproční tachykardie. Ve skutečnosti bude horní limit zóny tachykardie odpovídat WPW EDP syndromu DPP a nižší - 10 ms překročí ETA AV sloučeniny. Má se za to, že pokud refrakční perioda DPP v antegrádním směru je 220 ms nebo méně, existuje vysoké riziko vzniku komorové fibrilace, proto pokud antiarytmická léčiva významně nezvýší refrakční období DPP, je indikována chirurgická léčba. V souvislosti s úspěšným vývojem radiofrekvenční destrukce drah je žádoucí, aby všichni pacienti eliminovali další cesty.
K identifikaci možné frekvence atrioventrikulárního vedení jsou dva způsoby. První je provedení síňové
Stimulace se zvyšující se frekvencí, dokud nejsou v reakci na podnět na EKG zaznamenány žádné komplexy QRS bez vlny delta. Pokud při dosažení stimulační frekvence 250 imp / min nedojde k zablokování DPP, je uměle způsobena fibrilace síní. K tomu se CPES s frekvencí 300-500 (někdy 800-1000) pulzů za minutu provádějí velmi často. Současně je stanoven nejkratší interval mezi dvěma QRS komplexy, majícími delta vlnu, která je považována za kmitočtovou přenosovou frekvenci. Pokud se v důsledku stimulace vytvoří atriální flutter nebo fibrilace síní, měl by být proveden pokus eliminovat atriální flutter (viz níže) mimořádně časté CPPS a fibrilace síní intravenózním podáním antiarytmik nebo kardioverzí.
Je třeba mít na paměti, že s krátkým refraktérním obdobím DPP je kontraindikováno provádění salva nebo doplňkové CPES, protože může se rozvinout fibrilace komor.
Kritéria pro diagnostiku skrytých dalších cest, které fungují ve zpětném směru. U normálního EKG a podle diagnostické síňové stimulace nejsou zjištěny známky syndromu CPG, proto jsou diagnostická kritéria pro skryté další cesty následující:
1. Konstanta intervalu ventrikulárně-atriálního vedení (dále jen Q-P interval) během stimulace komor se zvyšující se frekvencí. Předpokladem pro hodnocení retrográdní ventrikulárně-atriální vodivosti je přítomnost ezofageální elektrody, která umožňuje provádět CPES komor současně a zaznamenávat síňový potenciál EKG jícnu. V CPPS je obvyklé měřit trvání Q-P intervalu od elektrostimulárního artefaktu až k nástupu síňové odchylky na EKG jícnu.
2. Konstanta intervalu Q-P, když se provádí naprogramovaná komorová stimulace se snižujícím se zpožděním extrastimulu.
3. Interval Q-P během spontánní nebo provokované paroxyzmy tachykardie je obvykle 60 ms.
4. Neexistuje více než 50% paradoxní prodloužení intervalu Q-P v odezvě na atriální extrastimulus, s naprogramovanou stimulací atrií se snižujícím se zpožděním.
5. Interval Q-P během komorové stimulace se obvykle rovná Q-P intervalu během tachykardie.
6. Šířka komplexů QRS s tachykardií 100 ms 100 ms
Umístění intervalu VA s tachykardií VA = 0 VAAV VA = AV
Konstanta intervalu VA s častými nebo naprogramovanými komorami CPPS Ne Ano Ano, VA nemusí být, ne Ne, VA nemusí být
Prudké prodloužení intervalu PQ před nástupem tachykardie (s naprogramovanou síňovou CPPS) Ano Ne, může existovat rozlišovací znak od komorové tachykardie - přítomnost síňového potenciálu před nástupem QRS v jícnovém EG č.
Způsob indukce paroxyzmů tachykardie a vyhodnocení účinnosti antiarytmické léčby
Nejjednodušší a nejrychlejší způsob, jak vyvolat paroxyzmu tachykardie, je použít salvu (10–15 imp) na atrium
s frekvencí 200-400 za minutu nebo vedením CPES s frekvencí 400-600 (někdy až 1200) pulsů / min po dobu 1-10 sekund (super-časté CPPS). Stejným způsobem může být zastavena paroxyzma, avšak touto metodou zůstává mnoho aspektů srdeční elektrofyziologie nespecifikováno, což neumožňuje diferenciální diagnostiku formy tachykardie a vyhodnotit vyhlídky na lékařskou péči, tedy v současné době.
Použije se níže popsaný postup.
Doporučuje se zahájit síňovou stimulaci se zvyšující se frekvencí až do vývoje Wenckebachovy periody. Při každé stimulační frekvenci, trvání
které, s výjimkou případů podezření na SSSU, je 10-15 sekund, EKG se zaznamenává na pozadí jaderné elektrárny a po jejím vypnutí. Současně je věnována pozornost VVFSU, KVVFSU, šířce a tvaru komplexu QRS, trvání P-Q intervalu, frekvenci stimulace, při které se periodika vyskytují.
Wenckebach Při provádění zvýšení CPES se může vyvinout paroxyzma tachykardie, během které je nutné současně registrovat
ezofageální a externí EKG pro diferenciální diagnostiku formy tachykardie.
Útok tachykardie, s výjimkou atriálního flutteru, je obvykle snadno zastavitelný jednou z metod CPES. Po dokončení fáze zvyšování
programovanou síňovou stimulaci.
Význam programované stimulace síní je snížen na indukci umělého extrasystolu s neustále se snižujícím intervalem tření.
Existují dva způsoby programování CPPS. Při prvním extrastimulu se krmí do srdce po každém osmém spontánním sinusovém cyklu
druhý - pro každý osmý kardiocykl, způsobený rostoucí frekvencí CHPP, obvykle s frekvencí 100 za minutu. Zpoždění extrastimulu z P vlny nebo artefaktu stimulu se zároveň snižuje vždy o 10–20 ms. Druhá metoda je praktičtější, protože když je prováděn, není třeba synchronizovat kardiostimulátor s vlnou P na EKG jícnu, což značně zjednodušuje diagnostický proces CPPS.
Naprogramovaná CPPS se provádí, dokud není zaznamenána síňová odezva na jeden z extrastimulí (P vlna na vnějším nebo ezofageálním EKG). Nejmenší zpoždění extrastimulu (v ms), při kterém není zaznamenána síňová odezva, je považováno za efektivní refrakterní periodu (ERP) atria, a nejmenší zpoždění stimulu, při kterém není komplex QRS zaznamenán v přítomnosti P vlny, je efektivní refrakční periodou atrioventrikulárního (AV) uzlu.
Podobně se provádí naprogramovaná stimulace komor, ve které se společně se stanovením jejich ERP a možností provokování tachykardie stanoví přítomnost nebo nepřítomnost retrográdní ventrikulárně-síňové vodivosti, tj. vedení komorové stimulace prostřednictvím AV uzlu nebo DPP.
EKG musí být zaznamenáno s každým novým extrastimulárním zpožděním takovým způsobem, aby byl registrován 2-3 uložený komplex základního rytmu,
P a QRS komplexy v odezvě na extrastimulus a 3-4 spontánní srdeční kontrakce po ukončení CPES.
Paroxyzmy tachykardie jsou zpravidla opakovaně provokovány během naprogramovaného CPPS, během něhož je nutné registrovat externí a
ezofageální EKG vede a pak je zastaví CPES.
Výskyt tachykardické paroxyzmy na jednom z extrastimulárních zpoždění, pokud je úspěšně zastaven elektrokardiostimulací, není kontraindikací pro další CPES. Po dosažení ERP, spolu s hodnocením formy tachykardie, je nutné stanovit srdeční frekvenci všech epizod tachykardie a „tachykardické zóny“ - rozdíl v ms mezi nejdelším a nejmenším zpožděním extrastimulus, při kterém paroxysmální tachykardie trvající déle než 2 minuty je trvalá.
U některých pacientů programovaného CPPS není možné paroxyzm tachykardie vyvolat. V těchto případech je nutné na pozadí základního uloženého kmitočtu po 8. stimulu aplikovat ne jeden, ale 2-3 extrastimulus s postupně se snižujícím zpožděním mezi nimi a mezi prvním extrastimulem a posledním (8.) podnětem základní frekvence.
Po dokončení diagnostického programu CPES pokračujte v hodnocení účinnosti profylaktické antiarytmické terapie.
Zpočátku prováděna na „čistém pozadí“, tj. Bez užívání antiarytmik, kontrolní studie. 48 hodin po zrušení všech antiarytmických léčiv (s výjimkou amiodaronu a srdečních glykosidů, odhadovaná doba zrušení je 10-14 dnů)
možnost provokace supraventrikulární paroxyzmální tachykardie pomocí síňové CPES. Pokud tento pokus uspěje, pak na základě
Dříve kritéria stanovila specifickou elektrofyziologickou formu tachykardie a pacienti mohou být zařazeni do programu sériového testování antiarytmik v podmínkách JE. Opakovaný pokus vyvolat paroxyzmální tachykardii pomocí dříve zavedeného režimu síňového CEPP se neuskuteční dříve než ve 3. až 5. den od začátku antiarytmického léku v průměrných terapeutických dávkách; pro amiodaron je toto období 10-14 dnů. Výběr sekvence předepisování antiarytmických léků závisí na anamnestických údajích
účinnost dříve prováděné antiarytmické terapie a také elektrofyziologické mechanismy paroxyzmální tachykardie. Doporučuje se předepisovat léky ústně, protože je to více než intravenózní podání, odpovídá spolehlivosti hodnocení přesně preventivní léčby.
Opakovaný ChNPP se provádí podle stejného programu jako před podáváním léčiva. Současně se odhaduje změna refrakčních period u ušních boltců, AV
uzlů, komor, předřazeného a retrográdního vedení DPP, propustnosti AV uzlu a DPP, změny trvání „tachykardické zóny“,
možnost provokovat tachykardii a srdeční frekvenci během paroxyzmu.
Pokud nejsou tachykardické paroxyzmy vyprovokovány nebo vzniknou a spontánně se zastaví během 2 minut, účinek antiarytmického léku
považovány za dobré a mohou být předepsány pro preventivní účely. V opačném případě je nutné vyhodnotit účinek jiných antiarytmik nebo jejich kombinací pro dosažení výše uvedeného účinku. Je třeba mít na paměti, že nový antiarytmický lék může být jmenován dříve než účinek předchozího. Někdy může být účinná léčba zvolena na několik dní.
Transesofageální elektrostimulace u pacientů s komorovou paroxyzmální tachykardií
Hlavní důvod pro omezení použití tradičních metod CPPS pro provádění elektrické stimulace srdečních komor u pacientů,
vědomí, je výrazné, často nesnesitelné nepohodlí během zákroku, vyplývající z těžké bolesti, stejně jako v souvislosti se stahy prsních svalů bránice a hrudníku. Je to dáno především tím, že pro stimulaci srdečních komor jícnem je nutné použít elektrické impulsy s amplitudou 30-50 V a někdy 90 V (je známo, že pacienti tolerují transesofageální stimulaci v rozsahu amplitudy od 10 do 20 V).
Aby se snížila amplituda impulzů používaných pro neinvazivní stimulaci srdečních komor, byla vyvinuta nová originální technika, která umožňuje výrazně snížit nepohodlí postupu.
Po vložení do jícnu se elektroda přesune do žaludeční dutiny, kde se pod fluoroskopickou kontrolou vytvoří smyčka.
tak, že stimulační póly elektrody jsou umístěny v oblouku žaludku a maximálně přiléhají ke spodnímu okraji fluoroskopického srdečního stínu. S nahromaděním zkušeností se výrazně snižuje potřeba fluoroskopické kontroly. Při použití tradiční techniky s umístěním elektrody v jícnu byla průměrná prahová hodnota pro stimulaci komor srdce vysoká, v průměru 37,5 ± 3,5 V, a stimulace byla u pacientů špatně tolerována. Metoda elektrické stimulace srdce ze žaludku zároveň umožnila snížit průměrnou prahovou hodnotu stimulace na 21,6 ± 3,9 V, kterou pacienti tolerovali jako síňovou CPPS.
Způsob neinvazivní elektrické stimulace komor srdce během lokalizace stimulační elektrody v žaludku může tedy významně snížit nepohodlí procedury, významně snížit amplitudu pulzů a zvýšit jeho přenositelnost. Umožňuje vám získat spolehlivé informace o funkčním stavu komorového myokardu a u řady pacientů s rekurentními paroxyzmy trvalé komorové tachykardie je možné navodit a kontrolovat ataky komorové tachykardie. To vytváří předpoklady pro využití této neinvazivní metody při výběru lékové antiarytmické terapie u pacientů s opakovanými recipročními komorovými tachykardiemi pomocí sériového testování antiarytmických léčiv.
Technika transesofageální elektrické stimulace srdce pro diagnostiku latentní koronární insuficience
Atriální stimulace začíná frekvencí vyšší než je frekvence spontánního sinusového rytmu o 15-20% a zvyšuje ji pokaždé o 10 počtů / min.
před dosažením submaximální frekvence stimulace pro daný věk. Doba trvání CPP na každé frekvenci je 3 minuty a interval mezi CPES
3-5 minut s různými frekvencemi EKG zaznamenaná každou minutu a v době odpojení stimulace; zároveň je nutné po ukončení CPES registrovat 4-5 uložených komplexů a 7-10 komplexů QRS.
Někdy u pacientů s velmi vysokým podezřením na koronární arteriální onemocnění v nepřítomnosti anginy pectoris a změn EKG ischemického typu se CPES provádí podle programu popsaného výše s frekvencí 150-160 cpm po dobu 8-10 minut. Rovněž jsou zaznamenávány EKG každou minutu a jsou-li zjištěny známky CHD, jsou zastaveny.
Kritéria pro ischemickou chorobu srdeční v ChNPP jsou stejná jako při provádění testu s měřeným cvičením:
1. Výskyt typických záchvatů anginy pectoris
2. Změny ischemického segmentu ST
Současně, na samém počátku CPES, mohou být změny v segmentu ST detekovány častěji, ale neměly by být považovány za patologické, pokud pokračují s pokračující stimulací. Pozitivním výsledkem je naopak zhoršení ischemických změn EKG na 2. a více minutách ChNPP.
Je třeba mít na paměti, že pokud dojde ke změnám v segmentu ST na původním EKG, dynamika jeho změny by měla být posouzena z počáteční úrovně.
Během CPPS je nutné rozlišovat bolest na hrudi způsobenou anginou pectoris od bolesti spojené s podrážděním stěny jícnu elektrickými impulsy. Ukončení CPP zpravidla okamžitě vede k odstranění bolesti, zatímco u anginy pectoris zůstává bolest
a po ukončení stimulace. Bolest způsobená elektrickými impulsy navíc pulzuje, pálí v přírodě a pacienti ji mohou odlišit, pokud ji odlišují od povahy bolesti.
Je také třeba vzít v úvahu, že v CPES, stejně jako v jiných zátěžových testech, mohou být falešně pozitivní a falešně negativní změny EKG.
Citlivost atriálního stimulačního testu u pacientů s ischemickou chorobou srdeční je 72-75%, specificita - 75-80%.
Jednoduchost provádění testu CPES, možnost jeho uvedení do diagnostických kritérií bez ohledu na věk, pohlaví, tělesnou hmotnost pacienta, komorbidity, vliv mimokardiálních faktorů v kombinaci s vysoce informativními hodnotami činí tento test nezbytným pro identifikaci latentní koronární insuficience u pacientů s podezřením na koronární aterosklerózy a ischemické choroby srdeční.
Metody zastavení paroxyzmu tachykardie
Základem zastavení paroxyzmu tachykardie ChNPP je „zasažení“ elektrického impulsu do kruhového kruhu se změnou refrakční periody
která umožňuje přerušit kruh ri-centri a znemožňuje pokračovat v tachykardii.
V současné době bylo zjištěno, že ze všech forem supraventrikulárních srdečních arytmií může CPES zastavit pouze ty, které jsou způsobeny mechanismem makro-reentry: intra-nodulární, orto-a antidromické, atriální paroxyzmální tachykardie, mnohem méně často - atriální flutter I
typu CPES nemůže eliminovat atriální flutter typu II, fibrilaci síní a ektopickou síňovou tachykardii.
CPES lze použít k odstranění paroxyzmů, které se objevily jak v průběhu diagnostické stimulace, tak spontánně při selhání léčby léky, a to i na klinikách az hlediska „ambulance“. Atriální stimulace se zpravidla používá k zastavení paroxyzmů tachykardie, méně často komorových.
Nejčastěji používaným a nejjednodušším řešením pro zastavení paroxyzmů je salva nebo nadbytečná síň
stimulace. V prvním případě se asynchronní salva elektrických impulsů aplikuje na srdce v množství 3-10 (někdy až 20) s frekvencí opakování pulzů 200-400 za minutu (někdy až 1200 za minutu) v rozsahu od 1 do 3 sekund. Na začátku se používá stimulace salvy, a pokud není sinusový rytmus obnoven, salva CPES se několikrát opakuje, čímž se zvyšuje počet pulzů. Pokud nebylo možné zastavit tachykardii volejou impulsů, nastartují extra-častou CPPS, která se může při opakované tachykardii opakovat, což zvyšuje její trvání.
Ve většině případů mohou tyto typy CPP zastavit paroxyzmy tachykardie. Jednoduché, ale méně efektivní jsou asynchronní, konkurenční a časté CPPS. S první, pulsy jsou aplikovány na srdce, jehož frekvence je o 30-50% nižší než počáteční frekvence tachykardie, as druhou - s frekvencí 15-20% vyšší než frekvence tachykardie. Trvání konkurenční stimulace může být od několika sekund do 2-3 minut, časté CPPS se provádí po dobu 10-15 sekund. Je přijatelné opakovat tyto typy CPPS se změnou frekvence a trvání stimulace.
Vedení salvo, časté a super časté CPPS v přítomnosti anterográdních dalších drah s krátkou refrakterní
periody a vysoké (více než 200-300 impulsů / min.) atrioventrikulární vedení.
U těchto pacientů, stejně jako u všech forem tachykardie, může být programovaný CPPS použit k obnovení sinusového rytmu. Za tímto účelem
je nutný kardiostimulátor, který vnímá vlnu P nebo R na externím EKG a umožňuje aplikovat puls (nebo volu impulsů) na srdce v 10-20 ms se zpožděním od každé P nebo R vlny regulované od 400 do 100 ms. Postupně snižují extrastimulární zpoždění, vstupují do zóny srdečního cyklu (tzv. „Okno“ tachykardie), ve které je extrastimul schopen přerušit mechanismus reentre a obnovit sinusový rytmus. Naprogramovaná CPPS je schopna zastavit supraventrikulární tachykardii s vysokou účinností při stimulaci jak síní, tak komor. Je-li nemožné obnovit sinusový rytmus jedním naprogramovaným podnětem, použije se naprogramovaný CPPS se salvou impulzů a je možné změnit nejen počet impulzů a zpoždění prvního stimulu z vlny P nebo R, ale také zpoždění mezi stimuly v salvě.
Podmínkou pro zastavení tachykardie je povinné uložení do srdce buď všech (častých a programovaných) nebo částí (konkurenční, salva a super-časté CPPS) impulsů aplikovaných na srdce. U některých pacientů, zejména při použití asynchronních metod ChNPP, se vyvíjí síňová fibrilace, která v 70-80% případů během několika minut nezávisle přechází do sinusového rytmu. Pokud má fibrilace síní normosystolickou formu a přetrvává po dlouhou dobu, studie se zastaví a pacient se nechá pozorovat. Během paroxyzmu je fibrilace síní s vysokou frekvencí komorového rytmu, zejména při prudkém zhoršení stavu pacienta, arytmie zastavena medikací nebo defibrilací.
Možné komplikace transosofageální elektrostimulace srdce a taktiky jejich léčby
1. Bolest během CPES. Jejich eliminaci lze dosáhnout změnou polohy elektrody v jícnu, změnou vzdálenosti mezi póly elektrody a prodloužením trvání pulsu. V extrémních případech mohou být podána analgetika.
2. Redukce bránice a svalů hrudníku (s monopolární stimulací) vyžaduje změnu polohy elektrody a snížení amplitudy pulsu.
3. Podráždění nosohltanu a jícnu. Snížená lokální anestézií sliznic.
4. Slepení elektrody v nosních průchodech může být odstraněno opatrným otočením elektrody kolem osy, zavedením nebo naopak odstraněním styletu.
5. Útok stenokardie vyžaduje vysazení CPPS, přičemž se užívá nitroglycerin nebo analgetika.
6. Vývoj neaktivní NPP paroxyzmu tachykardie vyžaduje intravenózní aplikaci léků nebo kardioverze.
7. Vývoj akutní srdeční nebo cévní insuficience vyžaduje okamžité ukončení studie, zavedení kardiotoniky nebo
vazopresorové léky.
8. Pokud se nedodržují pravidla CPES, ve velmi vzácných případech se může vyskytnout komorová fibrilace nebo asystole, což vyžaduje okamžitou resuscitaci.