Transesofageální elektrofyziologické vyšetření srdce (CPEFI)

V posledních letech dosáhly metody výzkumu srdce nevídaných výšek. Analýza srdce na elektrokardiogramu a další externí metody nejsou tak relevantní. Stejně jako v gastroenterologii se při diagnostice kardiovaskulárních onemocnění používají transesofageální metody. Co je to transesofageální elektrofyziologické vyšetření srdce (CPEFI), kterému je ukázáno a jak se provádí - naučíte se z tohoto článku.

Co je to?

CPEFI je funkční diagnostická metoda používaná ke stanovení stavu systému srdečního vedení. To vám umožní určit, zda tento systém funguje normálně, a také pomoci v diagnostice jeho porušení. CPEFI identifikuje arytmie a pomáhá objasnit jejich vlastnosti nezbytné pro řádnou léčbu. CPEFI je tedy metoda neinvazivní diagnostiky poruch srdečního rytmu.

Jak se připravit na studium?

Na předpis, někdy před studiem, je nutné zrušit antiarytmické léky. Cordaron je zrušen na 3 týdny, většina ostatních antiarytmik - týden před zákrokem. Dva dny ruší dusičnany, s výjimkou nitroglycerinu k úlevě od anginy.

Průzkum se provádí nalačno. Pacient by měl mít list a ručník a ambulantní kartu s údaji z předchozích studií (elektrokardiografie, 24hodinové monitorování elektrokardiogramu). V den studia nelze pít silný čaj, kávu, kouř. To může vést ke zkreslení výsledků zkoušky.

CPEFI se provádí ambulantně, na oddělení funkční diagnostiky. Doba trvání studie je asi 30 minut, analýza výsledků funkcionářského lékaře na konci procedury.

Jaký je výzkum?

Pacient je položen na gauči bez polštáře. V některých případech se lokální anestézie provádí na kořen jazyka a zadní stěně hltanu pomocí lidokainu nebo roztoku dikainu. Nejčastěji se však anestézie nepoužívá kvůli riziku alergické reakce na tyto léky.

Sterilní elektroda se vloží do jícnu pacienta. Obvykle se provádí nosem a nosohltanem, přinejmenším ústy. Při zavedení pacientovy elektrody se žádá, aby provedla polykání. Sonda použitá pro CPEFI je tenká, její zavedení ve většině případů není doprovázeno žádnými obtížemi. Elektrody jsou připojeny k hrudníku pro záznam elektrokardiogramu.

Sonda se zavádí do hloubky asi 40 cm na místo, kde je srdce nejblíže jícnu. Po zavedení elektrody je zaznamenán kardiogram a pak jsou do něj zaslány slabé elektrické impulsy, což zvyšuje frekvenci jeho kontrakcí. V tomto případě může pacient pociťovat trochu nepohodlí, pálení, brnění za hrudní kostí. To je normální reakce.

Lékař sleduje elektrokardiogram pacienta a vyvodí závěry o stavu srdečního vedení a přítomnosti arytmií. Během studie mohou být spuštěny záchvaty častého srdečního tepu, jsou však zcela kontrolovány lékařem a v případě potřeby okamžitě zastaveny.
Na konci studie se elektroda odstraní z jícnu, pacient obvykle čeká na názor lékaře a jde navštívit kardiologa.

Transesofageální stimulace

Transesofageální stimulace je neinvazivní postup, jehož cílem je získat záznam biologických potenciálů z vnějšího povrchu srdce pomocí speciálních elektrod jícnu a záznamového zařízení.

Vedení speciálních typů stimulace ke studiu elektrofyziologických vlastností vodivostního systému, srdečního myokardu a komor. Identifikace substrátů arytmie, jejich lokalizace a elektrofyziologické charakteristiky. Kontrola lékové a / nebo nefarmakologické terapie.

Neinvazivní elektrofyziologické vyšetření srdce (CPEFI)
Zkušenosti s použitím CPES v kardiologii mají více než 30 let.

V naší zemi se první zpráva o užívání NPP u pacientů s ischemickou chorobou srdeční objevila ve vědecké odborné literatuře před více než 10 lety.

Během tohoto období je přístup k jakékoli metodě výzkumu již udržitelný a možnosti samotné metody jsou dobře studovány.

Je třeba říci, že postoj kardiologů k metodě CPES se během této doby lišil v závislosti na vývoji samotné kardiologie a technických možnostech použitých stimulantů.

Zvýšený zájem o tuto metodu je v současné době na jedné straně způsoben rychlým rozvojem samotné kardiologie jako vědy, zejména její arytmologie, stejně jako vzniku moderních stimulantů s dobrými technickými vlastnostmi, které umožňují výzkum s minimálním nepohodlím pro pacienta.

Použití CPEFI pomáhá řešit tři hlavní úkoly: diagnostiku, léčbu (léčbu, výběr antiarytmik) a predikci v mnoha klinických situacích.

Stáhněte si manuál na CPES. "Základy klinické elektrostimulace transesofageálního srdce" A.N.Tolstov

Stáhněte si manuál na CPES. "Neinvazivní elektrofyziologická studie s anomáliemi systému srdečního vedení" Yu.V. Shubik

Rozsah CPES v kardiologii

U pacientů s ischemickou chorobou srdeční:

1) diagnóza koronární insuficience;
2) stanovení stupně (funkční třídy) koronární insuficience,
3) diagnóza bezbolestné ischémie myokardu;
4) výběr skupiny pacientů s ischemickou chorobou srdeční (CHD), u nichž je vysoké riziko náhlé srdeční smrti;
5) výběr optimální účinné dávky antianginózního léku a jeho nejracionálnější příjem během dne;
6) výběr skupiny pacientů, u kterých je nejvhodnější provedení koronární angiografie a následná chirurgická léčba ischemické choroby srdeční;
7) ověření velkých fokálních jaterních změn u pacientů s WPW syndromem;
8) simultánní registrace echokardiogramu pomocí programu zátěžového echoCG při provádění měření naměřené frekvence na CPES umožňuje diagnostikovat latentní formy koronární a myokardiální insuficience.

U pacientů se srdeční arytmií:

1) vyhodnocení funkce sinusového uzlu:
- diagnóza syndromu nemocného sinusu (SSS);
- diagnostika funkční dysfunkce sinusového uzlu (nejčastěji spojená se zvýšenou aktivitou p.Vagus)
- posouzení funkčního stavu myokardu před instalací permanentního kardiostimulátoru;

2) vyhodnocení funkce atrioventrikulárního (AB) uzlu;

3) diferenciální diagnostika paroxyzmálních supraventrikulárních tachyarytmií za použití metody provokace tachyarytmií a následné registrace elektrogramu jícnu (PE);

4) diagnostika a studium elektrofyziologických vlastností dalších abnormálních drah (Kentův svazek a Jamesův svazek);
- diagnostika syndromu předčasné excitace komor v případě funkce P. Kent nebo P. James;
- diagnóza paroxyzmálních tachyarytmií u syndromu Wolf-Parkinson-White (TLU) nebo Clerk-Levi-Cristescu (CLC), Launa-Ganonga-Levine (LGL);
- výběr skupiny pacientů se syndromem TLU a fibrilací síní ohrožených rozvojem komorové fibrilace;

5) výběr optimální účinné dávky antiarytmického léčiva:
- pro zastavení paroxyzmu tachyarytmií;
- pro prevenci paroxyzmálních tachyarytmií;
- identifikace arytmogenního účinku léčiva;

6) zastavení paroxyzmálních supraventrikulárních tachyarytmií (kromě fibrilace síní);

7) udržování potřebné srdeční frekvence (HR) během operace v případě počáteční bradykardie;

8] studium elektrofyziologických vlastností supraventrikulární zóny: atria, AV uzel, další dráhy (refrakterní období struktur);

9) registrace tachy-dependentních extrasystolů a intraventrikulárních blokád;

ChNPP má široké spektrum aplikací od ambulancí až po lůžkové jednotky. Metoda pro klinické pracovníky v jejich klinických činnostech je pro pacienta nejpřístupnější a méně zatěžující.

Diagnostické schopnosti CPEPA jsou omezeny na stimulaci levé síně. V některých případech může být dosaženo stimulace levé komory, ale je nutné použít napětí s amplitudou 30-60 V (mA), což je téměř nemožné bez použití anestézie.

Použití CPES v srdečních arytmiích

Použití CHPP při poruchách srdečního rytmu bylo odůvodněno rychlým rozvojem arytmologie a na základě jejích problémů.

Použití CPES v této kategorii pacientů vyřešilo mnoho problémů supraventrikulárních arytmií a plně nahradilo takovou výzkumnou metodu jako intrakardiální elektrofyziologický výzkum (EFI).

Indikace pro EFI jsou v současné době zúženy a mohou být určeny následujícími podmínkami:

1 Zdokonalení diagnostiky a výběru terapie v tanečním sále s komorovými tachykardiemi.
2. Synkopální stavy nejasné etiologie.
3. Před prováděním chirurgické léčby arytmií.
4. Před implantací kardiostimulátoru nebo kardioverter-defibrilátoru u pacientů s tachyarytmií.
5. Provádět kryodestrukci anomálních cest v případě jejich pravostranného průchodu.
6. Pacienti se syndromem WPW a paroxyzmální fibrilace síní, ke kterým dochází při ztrátě vědomí a hrozbě transformace na fibrilaci komor.

Obr. Transesofageální elektrogram, bipolární záznam

Po zahájení studie o programu pro poruchu rytmu s využitím metody CPES musí lékař, který ji provádí, ujistit, že je vše připraveno v případě resuscitace: defibrilátor je připraven a zapnut, je zde nezbytný soubor resuscitačních léků a léků.

Kromě toho by měl být lékař provádějící studii dobře připraven v takových oborech, jako je klinická kardiologie s arytmií, klinická elektrokardiografie, znalost elektrofyziologie myokardu, problematika havarijní kardiologie a resuscitace.

Je třeba zdůraznit, že studie CPES podle programu poruch srdečního rytmu musí být prováděna nezbytně v přítomnosti nejméně dvou zdravotnických pracovníků - lékaře a sestry, která prošla speciálním výcvikem.

ChPES lze provádět s diagnostickým a lékařským účelem. V případě diagnostické studie by měla být všechna antiarytmická léčiva přerušena.

Obr.
A. Párová stimulace atria je způsobena AV paroxysmem reciproční ortodromní tachykardie. RP'-interval na PECG je menší než 1/2 RR-intervalu a = 120 ms.
B. Zastavení paroxysmu stimulace páry.

Hodnocení koronární cirkulace pomocí CPES

Tento stimulační program je základem, na kterém CPES metoda začala jako jeden ze zátěžových testů (zátěž rytmu) v kardiologii.

Použití stimulačního programu umožňuje postupně a v dávkách zvyšovat frekvenci komorových kontrakcí s neustálým hodnocením změn v koncové části komorového komplexu na monitoru a během záznamu EKG.

Použití CPES k posouzení koronárního oběhu umožňuje kardiologovi vyřešit řadu důležitých úkolů:

1. prokázat přítomnost pacienta s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a jeho forem, zejména pro stanovení bezbolestné ischémie myokardu;
2. určit stupeň koronární insuficience;
3. stanovení optimální účinné dávky antianginózního léčiva a frekvence jeho podávání;
4. identifikovat skupinu pacientů s onemocněním koronárních arterií s těžkou koronární insuficiencí, u kterých se důrazně doporučuje podstoupit koronární angiografii a možná chirurgická léčba ischemické choroby srdeční;
5. stanovit prognózu a taktiku léčby pacientů s ischemickou chorobou srdeční po infarktu myokardu;
6. přidělit skupině pacientů s ICHS, u nichž je vysoké riziko náhlé srdeční smrti, za účelem profylaktické léčby;
7. provádět diferenciální diagnostiku poinfarktové kardiosklerózy u pacientů s Wolffovým-Parkinsonovým syndromem;
8. identifikace skrytých forem poruch rytmu a vedení;
9. v případě dynamického výkonu CPES u stejného pacienta s ICHS nepřímo posuďte rychlost progrese koronární aterosklerózy a účinnost léčby.

Kromě kontraindikací obecné povahy není provádění CPES v rámci programu pro hodnocení koronárního oběhu vhodné v následujících případech:

1. v přítomnosti rezistentní úplné blokády levého svazku His;
2. při registraci na odpočinku EKG pro zjevný (projevující se) syndrom předčasné excitace komor v důsledku fungování Kentova paprsku;
3. pacient s onemocněním koronárních tepen s funkční třídou 3 4;
4. u pacienta s nově vyvinutou anginou pectoris během prvních 4 týdnů au pacienta s nestabilní anginou pectoris;
5. během prvních 3 týdnů nekomplikovaného infarktu myokardu;
6. s těžkou hypertrofií myokardu levé komory se sekundárními změnami v koncové části komorového komplexu na EKG.
ChNPP se provádí podle pokynů ošetřujícího lékaře 2 hodiny po jídle na pozadí zrušení koronárních léků v případě diagnostické studie. Současně je nutný souhlas pacienta s prováděním CPES, EKG záznamem odpočinku a echokardiogramem (EchoCG).

Stimulační program pro hodnocení koronárního oběhu je poměrně jednoduchý. Po dosažení stálého rytmu kardiostimulátoru, který přesáhne přirozenou frekvenci srdečního rytmu o 20 imp / min. Doba trvání každé fáze je 1 minuta.

Při absenci změn na konci kroku se frekvence stimulace zvýší o 10–20 imp./min. před dosažením maximální frekvence 160 pulzů / min. Po každém kroku stimulace se provede vyhodnocení koronární cirkulace na základě změn v segmentu ST na EKG.

Pokud po dosažení maximální frekvence (160 imp. / Min) nejsou pozorovány žádné ischemické změny na EKG, doba stimulace je prodloužena na 2 minuty, po které je provedeno konečné vyhodnocení studie. Je považováno za nepraktické hodnotit koronární oběh se stimulační frekvencí více než 160 imp./min., Protože počet falešně pozitivních výsledků se však významně zvyšuje, což je částečně způsobeno tzv. postdepolarizačním syndromem.

Post-depolarizační syndrom je vyjádřen výskytem deprese ST segmentu na EKG a inverzí vlny T po ukončení vysoké komorové frekvence. Vývoj tohoto syndromu po úlevě od paroxyzmu komorové tachykardie je dobře znám.

Při absenci ověřené koronární arteriální choroby u pacienta tento syndrom indikuje porušení komorových repolarizačních procesů, které nejsou spojeny s poškozením koronárního oběhu.

Komplikace během CPES

Mělo by okamžitě učinit výhradu, že paroxysmální arytmie, které byly dříve považovány za komplikaci metody CPES, nejsou v současné době takové.

To je způsobeno rychlým vývojem arytmologie a změnami ve vnímání. Je však třeba mít na paměti, že lékař provádějící studii se může setkat se dvěma problémy:

1. Při provádění CPES se lékař vědomě snaží vyvolat paroxyzmus supraventrikulární tachyarytmie pomocí různých stimulačních režimů, to znamená, že cílem studie je indukce tachykardie. Je nepravděpodobné, že by tato situace měla být považována za komplikaci metody;

2. při provádění CPES je indukce tachykardie překvapením pro lékaře provádějícího studii a poprvé se objevuje v životě pacienta. Paroxysm tachykardie může nastat při použití jakéhokoliv způsobu stimulace. V této situaci není otázka jednoznačně stanovena, ale závisí na konkrétní formě paroxyzmu.

Samotná skutečnost možnosti provokace tachykardie svědčí o tom, že v srdci pacienta byly vytvořeny všechny nezbytné předpoklady pro implementaci mechanismu opětovného vstupu a pro vznik tachykardie je nutný pouze spouštěcí mechanismus.

Tato spoušť byla CPES, ale stejný paroxyzmus se může vyskytnout také nezávisle, pokud se vyskytnou určité stavy - nejčastěji výskyt supraventrikulárního extrasystolu v určité fázi srdečního cyklu. Tak provokace tachykardie poprvé v životě pacienta potvrzuje pouze to, co se mu v budoucnu může stát a do jisté míry pomáhá lékaři upravit léčbu tak, aby tento fakt odrážel.

Je třeba také vzít v úvahu specifickou formu provokovaného paroxyzmu, založenou na složitosti léčby a možných komplikacích tohoto paroxyzmu. Paroxyzma nodulární AV tachykardie nebo paroxyzma reciproční AV tachykardie u pacienta se syndromem WPW (ortodromní nebo antidromní varianta) je tedy poměrně snadno zastavena, přičemž pomocí metody CPES a zpravidla nevyžaduje intravenózní aplikaci léků. pomocí vagových vzorků).

Indukce poprvé v životě pacienta s paroxyzmem fibrilace síní vyžaduje další použití léků pro její úlevu, protože metoda CPES nezastavuje fibrilaci síní.

První provokace u pacienta v průběhu atriální fibrilace často indikuje buď kritickou dilataci atrií, nebo výrazné dystrofické změny v síňovém myokardu [po myokarditidě nebo chronické intoxikaci alkoholem], a pak se udržení sinusového rytmu stává obtížným úkolem.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat vývoji dvou forem paroxyzmální tachyarytmie - ventrikulární tachykardie a fibrilace síní u pacienta s WPW syndromem, který by měl být bezpochyby považován za komplikaci metody, která je zase spojena s možnou chybou ve studii.

Tyto situace by měly být přezkoumány a podrobně prostudovány, aby se v budoucnu zabránilo jejich opakování. Provokace komorové tachykardie metodou CPES je obtížná vzhledem k mnoha okolnostem. Je třeba mít na paměti, že při působení na atriích může CPES vyvolat rozvoj ventrikulární tachykardie pouze nepřímo prostřednictvím kombinace dvou nepříznivých faktorů - zhoršení koronární cirkulace a elektrické nestability komor.

S tímto vědomím musí být lékař obzvláště opatrný, když se objeví významná ischemická deprese segmentu ST, ventrikulární předčasné údery vysokých gradací (podle Laun) se jeví jako časté, párované, časné. V této situaci by měla být studie okamžitě přerušena a odhalená porušení byla v protokolu studie zohledněna a zdůrazněna jako nebezpečná z hlediska vývoje paroxyzmu ventrikulární tachykardie a pacient by měl být považován za ohrožený náhlou srdeční smrtí. Situace s rozvojem paroxyzmu ventrikulární tachykardie během chování ChNPP tak může a měla by být pod kontrolou, hlavní věc, o které lékař provádějící studii věděl.

Komplikace metody CPES, se kterou se lékař může setkat při provádění studie, jsou následující:

1. Zavedení ezofageální elektrody do průdušnice namísto jícnu.

K této komplikaci obvykle dochází u lékařů, kteří právě začínají provádět samostudium CPPS a zpravidla je spojen s jejich spěchem při vkládání sondy do jícnu. Tato komplikace je extrémně vzácná, když je sonda pomalu zaváděna v době polykání slin, když je epiglottis zvýšena a průdušnice je uzavřena.

Když sonda vstoupí do průdušnice, pacient trpí ostrým zadusením, kašlem, zarudnutím obličeje - sonda by měla být okamžitě odstraněna a druhé vložení sondy pouze několik minut po ukončení popsaných příznaků. Ve vzácných případech není chybné zavedení sondy do průdušnice doprovázeno závažnými reakcemi pacienta a stimulace se provádí z průdušnice. V naší praxi jsme pozorovali jednoho takového pacienta (v minulosti horolezce, čestného mistra sportu).

Aby se takovým případům vyhnulo, je třeba věnovat pozornost extrémně nízké amplitudě „P“ zubu na elektrogramu jícnu na začátku studie, stejně jako kašli při zapnutí stimulace.

2. Pocit pálení v jícnu, za hrudní kostí.

Vzhled těchto pocitů je povinný, když je stimulace zapnuta a jejich nepřítomnost u pacienta musí být spojena s poruchou zařízení. Stupeň pocitu pacienta je obvykle nízký nebo snadno tolerovatelný. Při vyjádřených pocitech a odmítnutí pacienta z výzkumu je výzkum zastaven.

3. Během stimulace pacient cítí bolest zad spojenou s kontrakcí vertebrálních svalů. U silné bolesti se studie zastaví.

4. Když je stimulátor zapnutý, dochází k účinné stimulaci membrány, která je doprovázena rytmickými stahy s frekvencí, kterou stimulátor dává v daném čase. Pacient zároveň pociťuje časté škytavost nebo dušnost a lékař provádějící studii pozoruje častou kontrakci membrány, která zmizí ihned po vypnutí stimulátoru.

Nejčastěji se tato komplikace vyskytuje u pacientů s hyperstenickou postavou nebo s obezitou, protože umístění srdce v hrudníku u těchto pacientů je takové, že srdce prakticky leží na vysoce umístěné membráně a póly ezofageální elektrody v CHPP jsou umístěny v těsné blízkosti nejen k síni, ale také na membránu. Studie s výskytem této komplikace je zpravidla ukončena.

Technika, ve které se doporučuje, aby se elektroda jícnu vytáhla nahoru, čímž se odstraní póly elektrod z membrány, málokdy dává pozitivní výsledek, protože odstraněním sondy z membrány tím odstraníme póly elektrod z jejich zóny optimálního umístění vzhledem k levé síni a To zase bude vyžadovat zvýšení proudové síly a v důsledku toho opětovný vznik účinné stimulace membrány. Pozorovali jsme pacienta, jehož kontrakce membrány v ChNPP nastala při velmi minimálním napětí proudu a již z horní části jícnu.

5. Zaseknutí elektrody v nose je nejnepříjemnější komplikací CPN, protože poškozuje pacienta a vede ke ztrátě elektrody.

Ezofageální elektroda je zaseknuta v nose, obvykle v době jeho extrakce, po ukončení studie. Elektroda se zasekne v oblasti pólů, protože jejich průměr je větší než průměr samotné sondy. Zablokování elektrody je spojeno s poraněním nosní sliznice a jejího nabobtnání, když je sonda vložena. Pokud není možné po nanesení vazokonstriktorových kapek na nos vyjmout elektrodu, je odebrána následujícím způsobem: se speciální sponou (používanou v ORL místnosti), držte distální část sondy ústy, sondu v blízkosti křídel nosu a sondu přes ústa pacienta. Je třeba zdůraznit, že k této komplikaci dochází pouze mezi lékaři, kteří začínají samostatně provádět CPES, což často zapomíná na „zlaté pravidlo“ - vložení nosem by mělo být pro pacienta volné a bezbolestné, a proto atraumatické pro nosní sliznici. Proto anestézie nosní sliznice nejen nepomáhá, ale také při bolení sondy bolí, protože je velmi důležité vědět o bolestivých pocitech při vkládání sondy.

Na závěr by mělo být řečeno, že s dobrou znalostí lékaře provádějícího studii, CPES, arytmologie, kardiologických problémů, elektrofyziologie myokardu - je metoda CPES bezpečnější ve srovnání s jinými metodami funkční diagnostiky využívající fyzickou aktivitu nebo podávání léků..

Kontraindikace k provedení CPES

1) konstantní forma fibrilace síní;
2) AV blokáda 2-3 stupně;
3) srdeční vady s těžkým poškozením intrakardiálního systému (podle EchoCG) a centrální hemodynamikou (klinický obraz srdečního selhání je vyšší než stupeň 2 nebo vyšší než 2. funkční třída);
4) dilatace dutin srdce;
5) srdeční aneuryzma;
6) akutní stadium jakékoliv nemoci (kromě paroxyzmu supraventrikulární tachykardie a flutteru síní);
7) onemocnění jícnu: nádor, divertikulóza, striktury, achallasie, ezofagitida v akutním stadiu, křečové žíly;
8) arteriální hypertenze nad 220/120 mm Hg. z krize a zhoršení;
9) srdeční nádory (myxom);
10) perikarditida.

Vedení CHPP v rámci programu CHD je navíc nevhodné v následujících případech:

1) v přítomnosti trvalé úplné blokády levého svazku His;
2) při registraci zjevného [WPW syndromu];
3) s nestabilní anginou pectoris do 4 týdnů od diagnostiky;
4) během prvních 3 týdnů nekomplikovaného infarktu myokardu;
5) s funkční třídou anginy 3-4;
6) s těžkou hypertrofií myokardu levé komory se sekundárními změnami v terminální části komplexu QRS-T na EKG

Podrobné vyšetření - CPEFI srdce

Blízkost jícnu a srdce se používá ke studiu kontraktilní funkce a rytmu myokardu. Za tímto účelem působí na nejbližší oblast svalové vrstvy malé dávky elektrického proudu.

Pacienti se skrytými arytmiemi působením pulzů napájených elektrodou jsou patologické kontrakce. Mohou být upevněny senzory připojenými k hrudníku. Transesofageální elektrofyziologická studie (CPEFI) se používá, pokud normální monitorování EKG nebo Holtera nedetekuje abnormality, a pacient má příznaky netrytmické srdeční funkce.

Přečtěte si v tomto článku.

Výhody a nevýhody metody

Výhody této metody diagnózy jsou takové příležitosti:

• vyšetření vzácných a krátkých forem supraventrikulární tachykardie;
• studium přesného místa, kde je možné generovat časté signály nebo blokovat průchod pulzů;
• může být použit jako alternativa ke stresovým testům, pokud pacient není schopen plnit úkoly pro takové studie;
• nevýznamná trauma;
• dostupnost;
• není nutný průnik do krevního oběhu;
• Neexistují žádné kontraindikace pro opakování.

Nevýhodou je nepohodlí při instalaci elektrody.

A více o Dopplerově echokardiografii.

Indikace pro CPEPI srdce

Vyšetření je indikováno v obtížných diagnostických případech, kdy lékař musí tyto diagnózy potvrdit nebo odstranit:

• paroxyzmální forma tachykardie;
• fibrilace síní;
• bradykardie se slabostí sinusového uzlu, blokáda;
• přítomnost dalších cest;
• ischémie myokardu, která nemohla být detekována na EKG (ani během monitorování), nebo existují kontraindikace pro zátěžové testy.

S pomocí CPEFI je možné sledovat úspěšnost léčby arytmií, operace srdce, kauterizace myokardu rádiovými vlnami, doporučuje se, aby byly prováděny před instalací umělého kardiostimulátoru.

Podezření na signifikantní poruchu rytmu probíhá s následujícími příznaky:

• atak častého srdečního tepu s náhlým nástupem a ukončením, zmírněný antiarytmickými činidly;
• vzácný puls s pocity přerušení v srdci;
• synkopa po vyloučení neurologických nebo jiných příčin.

Další vyšetření je určeno pacientům se stížnostmi na arytmii, které nemohly být zjištěny při dlouhodobém vyšetření EKG, nebo byly identifikovány znaky vyžadující detailní podrobnost.

Podívejte se na video o tom, kdy je bolest na hrudi kardiologická, a když je anginální v přírodě:

Kontraindikace

Stimulace myokardu elektrickými impulsy se pro následující patologie nepoužívá:

• závažné poruchy rytmu zjištěné na EKG;
• úplná blokáda cest;
• fibrilace síní;
• fibrilace síní nebo komor;
• krevní sraženina v dutině srdce;
• obstrukce jícnu, nádorů, zúžení, zánět;
• infekční procesy v těle;
• akutní srdeční nebo koronární insuficienci;
• srdeční infarkt nebo mrtvice;
• aneurysma;
• dekompenzace svěráku;
• zvýšená tělesná teplota;
• duševních poruch.

Příprava na

Procedura má znaky provádění, příprava na ni začíná v 7 - 10 dnech:

• zrušit léčbu pro léčbu arytmií nebo snížit jejich dávku po konzultaci s kardiologem;
• s mrtvicí anginy pectoris, pouze nitroglycerin je ponechán pro sublingvální použití;
• Monitorování EKG, EchoCG a Holter se provádí před CPEFI a několikrát denně se měří krevní tlak;
• nejméně týden od kouření a alkoholu;
• večeře by měla být velmi lehká a ráno v den vyšetření nemůže jíst ani pít.

Jak probíhá elektrofyziologická studie jícnu

CPEDI lze provádět v ambulantním nebo lůžkovém oddělení funkční diagnostiky. Po měření krevního tlaku a tepové frekvence se odebere původní elektrokardiogram. Poté se ošetřuje anestetickým roztokem hltanu, aby se zmírnilo nepohodlí se zavedením sondy.

Sterilní trubice se špičkou, která je opatřena elektrodou pro signalizaci, prochází nosem nebo ústy. Senzory pro standardní EKG jsou upevněny na hrudi. Hloubka zavedení zařízení - 35 - 40 cm Pokud byly všechny kroky úspěšné, začíná dodávka elektrických impulsů. V této době mohou být časté stahy srdce nebo pocit pálení v hrudi.

Samotný postup trvá asi půl hodiny. V této době lékař dodá do myokardu elektrický proud a odečte hodnoty jeho aktivity kardiografem. Při provádění CPEFI je nepohodlí, ale není tam žádná silná bolest.

Výsledky výzkumu

Vzorek je považován za normální, pokud při vystavení pulzům elektrodou jícnu nejsou detekovány žádné poruchy rytmu. Pokud přetrvávají stížnosti na časté palpitace nebo záchvaty ztráty vědomí a CPEDI je negativní, pak se buď opakuje po 1 až 2 týdnech, nebo se provádí elektrofyziologické vyšetření s elektrodou vloženou přes vaskulaturu.

Při detekci poruch rytmu se zaznamenávají jeho vlastnosti:

• druh arytmie,
• trvání
• čas vzhledu
• charakteristiky elektrických signálů.

Možné komplikace

Většina pacientů toleruje vyšetření, protože tato technika je bezpečná. Ale stále je třeba zvážit možnost následujících komplikací:

• přecitlivělost na anestetický roztok (edém, laryngeální spasmus, anafylaktická reakce, až do šoku), tedy s tendencí k alergiím, předběžně provést testy;
• infarkt myokardu;
• záchvat rytmických poruch;
• plicní embolie;
• bolest v srdci jako angina pectoris.

Aby se takovým situacím zabránilo, je nutné před CPEFI podstoupit úplné kardiologické vyšetření.

Důvody, proč byste neměli odkládat vyšetření srdce

Náklady na

Pro diagnostiku vyžaduje speciální vybavení, jeho náklady mohou být v rámci těchto limitů (v závislosti na výběru kliniky):

• v Rusku - od 700 do 2000 rublů;
• na Ukrajině - od 300 do 700 hřiven.

A zde je více o stresové echokardiografii.

Studie srdce s transesofageální elektrostimulací se používá k identifikaci skrytých forem porušení kontraktilní funkce myokardu. Předepisuje se při diagnostice arytmií, ischémii, která nemohla být detekována běžným EKG nebo Holterovým monitorováním. Týden před zákrokem se provádí speciální trénink, stejně jako vyšetření ke zjištění kontraindikací. CPEFI je pro pacienta relativně bezpečný a málo účinný.

Tablety s tepem můžete užívat pouze po konzultaci s kardiologem. Faktem je, že jen on si může vybrat, které z nich jsou potřebné ke snížení jeho srdečního tepu, protože ne každý pomůže ze silného, ​​rychlého rytmu, tachykardie, arytmie.

Pokud je podezření na arytmii, testy vám pomohou přesně diagnostikovat. Jaké testy by měly být provedeny k určení diagnózy, kromě krve?

Pokud jsou problémy s prací na myokardu, normální EKG nemusí být dostačující. Poté dojde k záchvatu transkraniální echokardiografie. Její svědectví je přesnější a možnosti umožňují detailně zkoumat varhany.

Takové nepříjemné onemocnění, jako je syndrom Wolf-Parkinson-White (wpw), se nejčastěji vyskytuje u dětí předškolního věku. Je důležité znát jeho příznaky, aby mohla být léčba zahájena okamžitě. Jaký bude EKG?

Atriální flutter sám o sobě nepředstavuje hrozbu pouze neustálým ošetřováním a kontrolou stavu. Fibrilace a flutter jsou doprovázeny vysokou kontrakcí srdce. Je důležité znát formy (trvalé nebo paroxyzmální) a známky patologie.

U některých pacientů je stimulace srdce jedinou šancí na normální život. To může být transesofageální, dočasné, trvalé, vnější. Režimy a elektroda snímají lékaře. Jaké jsou metody EX, indikace? Je možné udělat EKG?

U kardiovisora ​​se zřídka provádí vyšetření srdce. Screeningový systém funguje jako kamera - vyfotí práci myokardu. Výsledky testu vám umožní posoudit stav srdce, jeho rytmus.

Jmenován PET srdce před chirurgickými zákroky na orgánu. Pozitronová emisní tomografie má oproti ostatním mnoho výhod. Například diagnóza ischemického onemocnění pomocí PET CT umožňuje přesně určit postižené oblasti myokardu.

Poměrně neobvyklá metoda se nepoužívá. Koncept znamená převod práce srdce do letadla. Lékař vyhodnocuje speciální smyčky.

CPEFI (transesofageální elektrofyziologická studie): podstata, indikace, vedení, výsledky

Transesofageální elektrofyziologická studie (CPEFI) je technika pro studium srdeční kontraktility a srdečního rytmu s využitím vlivu fyziologických dávek elektrického proudu na oblast srdce, která je nejblíže k jícnu. Kromě elektrických účinků na srdce přes stěnu jícnu se v kardiologii úspěšně používají zobrazovací metody, jako je echokardiografie jícnu (CPEHO-KG nebo ultrazvuk transesofageálního srdce).

Poprvé byla technika CPEFI v praxi zavedena do praxe lékaři arytmologů v 70. a 80. letech minulého století. Jiná studie je nazývána neinvazivní elektrofyziologickou studií, na rozdíl od invazivní, ve které jsou elektrody obvykle vloženy zevnitř do velkých srdečních dutin velkými tepnami. O něco později, CPEFI začal být aktivně používán v pediatrii, což značně rozšiřuje diagnostické schopnosti v arytmologii.

Podstata metody je založena na anatomické blízkosti jícnu a srdce. Mnoho pacientů často neregistruje poruchy srdečního rytmu (arytmie) pomocí standardního EKG nebo dokonce s denním monitorováním krevního tlaku a EKG. Pak se aplikuje stimulace srdečního svalu a pokud má pacient arytmii, projeví se to během CPEFI. Jinými slovy, v některých případech musí být myokard „provokován“, aby bylo zřejmé, zda jsou elektrické impulsy prováděny správně nebo zda dochází k rušení rytmu.

Pomocí elektrody vložené přes jícen se do srdečního svalu přivádějí impulsy a elektrody umístěné na hrudním koši zaznamenávají během studie rytmus.

Kromě toho, rychlý srdeční tep, ke kterému dochází v důsledku elektrické stimulace, může způsobit epizody ischémie myokardu u pacientů trpících ischemickou chorobou srdeční, která není detekována na standardním EKG.

Kromě transesofageálního EFI existují invazivní metody:

vložení elektrod do srdce během invazivního katétru EFI

• Při endokardiálním EFI je katétr s elektrodou dodáván femorální žílou do komory nebo atria a diagnostický postup je často kombinován s následnými RFA patologických oblastí myokardu.
• EFI se také provádí otevřeným přístupem (během kardiální operace). Stimulace probíhá epikardiálně - z "vnějšího" povrchu srdce.

Podstata invazivních postupů je obecně podobná transesofageálnímu. Tyto intervence jsou přirozeně charakterizovány odpovídajícím traumatismem, ale mohou být efektivnější.

Výhody a nevýhody CPEFI

Nespornou výhodou této techniky je přesnější diagnostika poruch rytmu, zejména krátkých cyklů supraventrikulárních tachykardií. Zde to znamená lokální diagnostiku, tj. Použití CPEFI v 90-100% případů (podle různých studií) je možné stanovit přesné místo v systému srdečního vedení, ve kterém jsou podmínky pro nástup tachykardie nebo naopak blokovat šíření pulsu srdcem. Tyto i další poruchy rytmu mohou být život ohrožující (v závislosti na typu arytmie), proto jejich detekce pomocí CPEFI může zachránit život a zdraví pacienta.

Neexistují žádné nevýhody (kromě pocitů pacienta) a mezi ostatními výhodami lze poznamenat nízkou traumatu, neinvazivnost, možnost vícenásobných studií a dostupnost metody pro širokou veřejnost.

Indikace pro elektrofyziologické vyšetření srdce

Hlavní indikace jsou různé poruchy rytmu. Provádění CPEDI je tedy odůvodněno v diagnosticky nejasných případech, kdy lékař podezřívá pacienta:

1. Paroxyzmální tachykardie - atriální nebo supraventrikulární,
2. Paroxyzmální blikání - atriální flutter,
3. Bradyarytmie, doprovázená srdeční frekvencí menší než 50 za minutu, například u syndromu nemocných dutin, atrioventrikulárního bloku atd.
4. Tachykardie u syndromu ERV (syndrom Wolff-Parkinson-Whiteův syndrom) nebo syndrom CLA (Clerk-Levi-Cristesko) jsou paroxyzmální typy tachykardií, když se atria stahuje s vysokou frekvencí (více než 100 za minutu) a vzhledem k přítomnosti dalších drah mezi atriemi a komory (svazky Kent a James) tachykardie se mohou rozšířit do komor, což je život ohrožující.

V některých případech se studie prováděla v diagnostice ischemické choroby srdeční, například u pacientů, kteří nemohou registrovat epizody ischémie myokardu pomocí EKG nebo denního sledování. Kromě toho, CPEFI pomáhá při diagnostice ischemie v přítomnosti kontraindikací pro provádění testů s fyzickou aktivitou, například v přítomnosti výrazné deformující osteoartrózy nebo jiné osteoartikulární patologie.

Kromě přímé diagnózy nemocí se provádí opakovaný CPEFI za účelem kontroly léčebného ošetření arytmií nebo po operaci, například po radiofrekvenční ablaci (RFA). Také CPEDI se provádí před instalací umělého kardiostimulátoru.

Jaké příznaky mohou naznačovat potřebu CPEFI?

Poruchy rytmu vyžadující transesofageální stimulaci mohou být podezřelé z přítomnosti následujících příznaků u pacienta:

• Útoky náhlé palpitace srdce s častým pulsem (více než 100-120 za minutu), také náhle spontánně ukončené nebo zastavené pouze po podání antiarytmik,
• Pocity nepravidelného tepu se vzácným pulsem (méně než 50 za minutu),
• Útoky na ztrátu vědomí, nesouvisející s neurologickými problémy nebo se situačně vzniklými stavy (dusna v místnosti, stres, atd.), Ale způsobené poruchami rytmu a nazývanými Morgagni-Edems-Stokesovy útoky (epizody MES).

Pokud lékař při vyšetřování pacienta slyší o přítomnosti výše uvedených příznaků, měl by přemýšlet o přesnější diagnostice srdečních arytmií. Pokud EKG a denní monitor neodhalily žádné typy arytmií a pacientovy stížnosti přetrvávají, je nutné provést CPEFI. V případě, že bylo možné registrovat arytmii na EKG, například delta vlnovou charakteristiku latentního SVV syndromu, je třeba pacienta dále vyšetřit.

V každém případě potřebu této techniky určuje pouze lékař při celodenním vyšetření pacienta.

Kontraindikace

Co se týče elektrické stimulace srdce, kontraindikace spočívají v přítomnosti výrazných poruch srdečního rytmu a vodivosti zjištěných na elektrokardiogramu. Účinek pulzů na srdeční sval je tedy kontraindikován v případě atrioventrikulárního bloku 2 a 3 stupně, stejně jako v přítomnosti již existujícího flutteru fibrilace síní.

Absolutní kontraindikace je navíc přítomnost trombu v dutině síní, která je odhalena výsledky ultrazvuku srdce, protože rychlý srdeční tep v době studie může vést k separaci a šíření trombu v krevním řečišti.

Pokud jde o zavedení sondy do lumenu jícnu, kontraindikace jsou přítomnost nádorů u pacienta, striktury (adheze) jícnu, jizevnatá stenóza jícnu a zánětlivý proces - jícen.

Je také kontraindikováno provádět transesofageální elektrofyziologické studie v přítomnosti akutních infekčních procesů v těle, horečky a závažných duševních poruch u pacienta.

Jak se připravit na postup?

Pro přípravu na studii by měl být pacient následující:

1. Přestat užívat předepsané antiarytmické léky nejpozději týden před studií, ale pouze po konzultaci s lékařem, který uvedl CPEPI,
2. Z předepsaných léků je přípustné používat pouze pouze krátkodobě působící nitroglycerin pod jazykem pro záchvaty stenokardie,
3. Několik týdnů nebo dnů před vyšetřením k provedení EKG, ultrazvuku srdce a denního monitorování krevního tlaku a EKG,
4. Během týdne před zákrokem se nedoporučuje kouřit ani pít alkohol,
5. V předvečer studia povolila lehká večeře, je vhodné vyloučit kávu,
6. V den studie musí být pacient na zákroku zcela nalačno, dokonce je vyloučen příjem vody.

Jaký je postup?

CPEFI lze provádět na klinice nebo v nemocnici v závislosti na personálním a technickém vybavení instituce. Typicky se takové techniky provádějí v oddělení funkční diagnostiky.

vybavení pro CHPEFI (foto: doktora.by)

V určený čas, po domluvě, pacient navštíví toto oddělení. V místnosti CPEFI je umístěna na gauči a po předběžném měření krevního tlaku a záznamu standardního EKG je zahájen postup. K tomu lékař ošetřuje kořen jazyka roztokem lokálního anestetika - lidokainu nebo dikainy, aby se snížilo nepohodlí při zavádění sondy.

Sonda je tenká a sterilní a nejčastěji se podává přes nosohltan, v některých případech ústy. Tento postup v této fázi není o nic nepříjemnější než vyšetření žaludku během fibrogastroskopie. Sonda obsahuje špičkovou elektrodu, která přivádí signály do srdečního svalu. Elektrody, které čtou elektrickou aktivitu srdce, jsou na hrudní stěně překryty analogicky s normálním EKG.

Sonda je instalována přibližně ve vzdálenosti 30-35 cm od nosohltanu a začíná dodávka signálů do srdce. V tomto okamžiku může pacient pocítit bušení srdce nebo pocit pálení v hrudi a takové pocity jsou normální. Současně se provádí záznam EKG na hrudi elektrodami.

sondy a vodivé CPEFI

Po skončení stimulace lékař interpretuje výsledky a uzavře svůj závěr formou protokolu, který musí pacient poskytnout ošetřujícímu arytmologovi nebo kardiologovi. Celý zákrok netrvá déle než 40 minut a nezpůsobuje pacientovi výraznou bolest.

Interpretace výsledků

Pacient by měl být lékařem, který provedl EFI srdce a ošetřujícího lékaře. Pokud pacient nedosáhl jednoho typu arytmie za použití všech protokolů elektrostimulace srdce, považuje se elektrogram za normální. Nicméně v případě, že pacient navzdory normálním výsledkům EFI přetrvává stížnosti na přerušení v srdci, je nutné, aby ho ošetřující lékař pozoroval a v případě potřeby podstoupil opakovanou elektrofyziologickou studii nebo endokardiální (invazivní) EFI.

Pokud byly v důsledku postupu zjištěny a zaznamenány poruchy rytmu, funkcionistický lékař poskytne úplný popis arytmie - čas nástupu, typ, trvání poruchy rytmu a parametry stimulace, které tuto arytmii vyvolaly.

výsledek CPEFI. Palpitace srdce (tachykardie) je normální, přechodný stav při provádění elektrické stimulace srdce.

Možné komplikace

Srdce EPI je poměrně bezpečná diagnostická metoda, ale v extrémně vzácných případech se stále mohou vyskytnout komplikace.

U pacienta se například může vyvinout alergická reakce na anestetika ve formě kopřivky, angioedému, angioedému nebo dokonce anafylaktického šoku. Prevence je důkladný sběr alergické historie před zákrokem přítomnosti konkrétní alergie u pacienta. Poskytnout první pomoc v kanceláři by měla být antishock set se všemi potřebnými léky.

Dalším typem komplikace je nepravidelnost srdce:

• Akutní infarkt myokardu,
• Paroxyzmální typy arytmií,
• Trombóza z dutiny srdce - tromboembolie.
• Útok anginy pectoris.

Tyto komplikace se také vyvíjejí ve velmi vzácných případech. Prevence je důkladné stanovení indikací a kontraindikací pro EFI, stejně jako identifikace stupně rizika komplikovaného postupu pro každého jednotlivého pacienta.

3.3.5. Transesofageální elektrická stimulace srdce (NPV)

Transesofageální elektrická stimulace srdce (CPPS) je neinvazivní výzkumná metoda používaná ke studiu povahy a elektrofyziologických mechanismů poruch srdečního rytmu, zastavení paroxyzmálních supraventrikulárních tachyarytmií, jakož i diagnózy latentní koronární insuficience u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Ve skutečnosti je metoda CPES neinvazivní alternativou k intrakardiálnímu EPI. Anatomická blízkost jícnu a levé síně umožňuje programovatelnou elektrickou stimulaci atria s elektrodou umístěnou v jícnu.

Podstata metody spočívá v řízeném zvýšení počtu srdečních tepů (HR) tím, že vyvolává umělý rytmus elektrickou stimulací atria. Pro tento účel se používá ohebná bipolární katétrová elektroda, která se zavádí nosem nebo ústy do jícnu do hloubky přibližně 45 cm a nastavuje se na úrovni předsíní. Elektroda umožňuje registrovat EKG jícnu, takže při jeho instalaci se řídí maximální amplitudou vlny P ezofageálního EKG.

Pro excitaci síní proudem 20 mA až 30 mA. V tomto případě napětí dosahuje 30–60 V. Tyto elektrické stimuly často způsobují u pacientů nepříjemné pocity (pálení, kašel, bolest na hrudi atd.).

Pomocí naprogramovaného programu CPES u pacientů se srdeční arytmií jsou řešeny následující úkoly. 1. Posouzení funkčního stavu uzlu CA a AV vedení. 2. Diagnostika dalších (abnormálních) cest AV vedení. 3. Stanovení povahy a elektrofyziologických mechanismů supraventrikulárních tachykardií. 4. Hodnocení účinnosti antiarytmické léčby. 5. Zmírnění paroxyzmálních supraventrikulárních tachyarytmií.

Zároveň neinvazivní metoda CHPP neumožňuje přesnou lokální diagnostiku AV blokád, protože to umožňuje intrakardiální EPI (Electrograph of Hisova svazku). Kromě toho CPES není vhodný pro diagnostiku a léčbu komorových arytmií.

3.4. Diagnostika arytmií

Tato část popisuje základní principy klinické a instrumentální diagnostiky určitých typů poruch rytmu a vedení.

Následující je poněkud zkrácená forma jednoduché a praktické klasifikace poruch srdečního rytmu, vyvinutých MS. Kushakovsky a N.B. Zhuravleva (1981) v modifikaci, kterou používáme v naší práci. Podle této klasifikace jsou všechny arytmie rozděleny do tří velkých skupin:

arytmie v důsledku zhoršené tvorby elektrických pulzů;

vodivé arytmie;

kombinované arytmie, jejichž mechanismus spočívá v porušení jak vodivosti, tak procesu tvorby elektrického impulsu.

Klasifikace srdečních arytmií

[Podle M.S. Kushakovsky a N. B. Zhuravleva v naší úpravě]

I. Zhoršení tvorby impulsů.

A. Poruchy automatismu SA uzlu (arytmie nomotopu):

1. Sinusová tachykardie.

2. Sinusová bradykardie.

4. Sick sinus syndrom.

B. Ektopické (heterotopické) rytmy v důsledku převahy automatismu ektopických center:

1. Pomalé (nahrazení) klouzavých komplexů a rytmů:

b) z AV spojení;

2. Zrychlené ektopické rytmy (neparoxysmální tachykardie):

b) z AV spojení;

3. Migrace supraventrikulární kardiostimulátoru.

B. Ektopické (heterotopické) rytmy, zejména díky mechanismu zpětného vstupu excitační vlny:

b) z AV spojení;

2. Paroxyzmální tachykardie:

b) z AV spojení;

3. Flutter síní.

4. Fibrilace síní (fibrilace síní).

5. Chvění a blikání (fibrilace) komor.