logo

Fibrilace síní - klinická doporučení pro léčbu, symptomy, klasifikace

Termín fibrilace může být zvažován dvěma způsoby. Pokud hovoříme o hraničním stavu života, který je často fatální, je vhodné mluvit o komorové fibrilaci srdce. Fibrilace síní je to, co lékaři nazývají fibrilací síní, tj. Onemocnění, při kterém pacient nemá svalovou tkáň síní, která není rovnoměrně snížena. Tato závažná patologie vyžaduje pravidelné monitorování kardiologem a odpovídající terapii. V mezinárodním klasifikátoru nemocí je fibrilace síní prezentována v sekci onemocnění oběhového systému a dalších onemocnění myokardu. V lékařských záznamech kód vypadá takto: fibrilace síní (kód ICD-10 - I48).

Vysvětlete termín

Fibrilace v medicíně je stav, kdy individuální svalová vlákna srdečního svalu nejsou harmonicky, ale chaoticky způsobují nestabilitu orgánu. Jedná se o nebezpečnou variantu aktivity myokardu, která vede k tomu, že nevybíravé kontrakce vyvolávají poruchy srdeční činnosti a krevního oběhu.

Fibrilace síní je stav, kdy se síňová vlákna síní rychle stahují a nejsou vzájemně koordinována. Kvůli abnormálním kontrakcím je přenos elektrických impulsů do komor narušen - stávají se nevyrovnané.

Fibrilace síní na EKG je následující:

  • Intervaly R - R jsou rušeny, pokud je vzdálenost mezi těmito zuby vždy stejná, pak při fibrilaci síní jsou intervaly R - R ve všech přívodech odlišné.
  • EKG je na EKG vždy nepřítomné, pokud je použita kardioverze nebo RFA a v důsledku toho se obnoví rytmus, objeví se na kardiogramu na obvyklém místě před komplexem QRS.

Zajímavé statistiky

Léčba fibrilace síní vyžaduje individuální přístup ke každému pacientovi. Kardiologové vědomě považují fibrilaci síní za jednu z nejobtížnějších patologií. A pokud jste dnes plný síly a ráznosti, máte naprosto zdravé srdce, věnujte pozornost statistickým údajům:

  • Frekvence srdečních arytmií u mužů je 1,7krát vyšší než u žen. Hádejte proč? Ano, ano, kouření, alkohol, tvrdá fyzická práce, nízká odolnost vůči stresu. Všechny tyto faktory je třeba odstranit, pokud chcete být zdraví.
  • Ve světě je fibrilace síní diagnostikována u každé 200. osoby. Souhlasím, je to velmi vysoká postava.
  • Fibrilace síní postihuje kuřáky 2 až 6krát častěji než nekuřáci. Se špatným zvykem důrazně doporučujeme odejít.
  • K ataku fibrilace síní může dojít bez symptomů po dobu 48 hodin. Proto buďte velmi pozorní ke své pohodě vždy.
  • Arytmie představují až 15% všech srdečních onemocnění.

Statistiky jsou zklamáním. Dokonce ani moderní metody léčby nejsou vždy schopny obnovit „blikající“ rytmus a pak se vyvíjí permanentní forma fibrilace síní.

Zajímavé: Fibrilace síní má velmi obrazný synonymum - klam srdce. To je to, co je nemoc v lidech nazývána.

Klasifikace nemocí

Klasifikujte fibrilaci síní podle několika kritérií. Při srdeční frekvenci rozlišujeme následující formy onemocnění:

  1. Tachysystolická forma. V tomto případě srdeční frekvence překračuje 90 úderů za minutu.
  2. Bradysystolicheskaya forma. Frekvence kontrakcí myokardu nedosahuje 60 úderů za minutu.
  3. Normosystolická forma. V tomto případě se frekvence kontrakcí mění v normálním rozmezí 70 - 80 úderů za minutu

Podle četnosti výskytu útoků a průběhu klasifikace je následující:

  1. Paroxyzmální fibrilace síní. Termín paroxysm v řečtině znamená hořkost, podráždění. Toto je nejzávažnější forma patologie spojená s těžkými útoky. Akutní paroxysm fibrilace síní na pozadí infarktu myokardu, myokarditidy, poinfarktové kardiosklerózy často vede ke smrti pacienta. Paroxyzmální forma častěji než jiné odrůdy nalezené v počáteční detekci onemocnění, útoky mohou trvat od 1 do 5 dnů.
  2. Trvalá fibrilace síní. Je charakterizován vlnovým průběhem, ve kterém jsou záchvaty fibrilace nahrazeny remisí. Útok trvá až 7 dní, ale s včasným zjištěním může být zastaven za 3 - 8 hodin.
  3. Trvalá varianta nebo trvalá forma fibrilace je charakterizována systematickou poruchou rytmu, bez možnosti obnovení normálního sinusového rytmu.

Flutter síní je samostatná skupina jako typ fibrilace síní. Toto je varianta velmi intenzivní srdeční frekvence, více než 400 za minutu, což vyvolává vysoké zatížení myokardu.

Proč srdce "bliká"?

Všechny příčiny fibrilace síní lze rozdělit na vrozené a získané. Vrozené příčiny zahrnují srdeční vady a jiné vrozené abnormality myokardu. Tyto faktory vyvolávají výskyt fibrilace síní u mladé populace.

U starší populace se onemocnění vyskytuje častěji než u mladých lidí. To je vysvětleno tím, že po 50 letech má člověk již ve svém arzenálu chronické patologie, které mohou způsobit nerovnováhu v práci myokardu. Získané příčiny zahrnují:

  1. ICHS (ischemická choroba srdeční), včetně infarktu myokardu a poinfarktové kardiosklerózy.
  2. Myokarditida, revmatismus.
  3. Všechny formy srdečního selhání.
  4. Hypertenze.
  5. Zdvih
  6. Získané srdeční vady.
  7. Tyreotoxikóza a jiná metabolická onemocnění.
  8. Syndrom závislosti na alkoholu.
  9. Častý stres, labilita psychiky.
  10. Hypokalemie.

Na nízký obsah draslíku je třeba říci zvláštní. Velmi vzácně způsobuje nedostatek tohoto stopového prvku patologickou příčinu. Diuretika mohou být odebírána z těla nekontrolovaným příjmem a vážnými poruchami výživy. Pacientům s hypertenzí se doporučuje užívat draslík šetřící léky - diuretika pro nepřetržité užívání. Nekontrolovaný příjem je možný u sportovců, kteří s pomocí diuretických léků chtějí zhubnout, stejně jako mezi aktivně hubnoucími ženami, které mají přísnou dietu a usilují o dokonalou postavu.

Klinický obraz

Jak zjistit přítomnost fibrilace síní na EKG, popsali jsme výše. Kardiogram je však pro odborníky diagnostickým nástrojem, který pacientovi nic neříká. Existují příznaky, u kterých je podezření na fibrilaci síní:

  • Útoky těžké slabosti spojené s těžkými závratěmi. Během takových útoků se člověk cítí srdečně, často a nerovnoměrně. U tachysystol je frekvence kontrakcí tak vysoká, že je obtížné ji vypočítat, puls je také nerovnoměrný a častý.
  • Druhým typickým příznakem je bolest hlavy. Většina pacientů si během útoku stěžuje na bolest hlavy, která nemůže být zmírněna analgetiky a antispasmodiky.
  • Dýchavičnost a bolest za hrudní kostí během arytmií se vždy nevyskytují. Pokud se však objeví, během paroxyzmu člověk pociťuje bolesti na hrudi podobné záchvatu anginy pectoris. V kombinaci s rychlým srdečním tepem a slabostí se vyvíjí panika a výrazný strach ze smrti.
  • Mdloby jsou také typickým příznakem fibrilace síní. S náhlým výskytem paroxyzmu se mohou závratě proměnit v mdloby, pacient krátce ztrácí vědomí. Ani v nemocnici nelze vyloučit riziko náhlé mdloby.
  • Křeče doprovázejí třes končetin, nadměrné pocení a zvýšenou diurézu. Je zajímavé, že časté močení nemá nic společného s množstvím tekutiny, kterou pijete.

Samostatně byste měli zvážit klinickou paroxyzmální fibrilaci síní.

Klinika a rysy paroxyzmální formy

U paroxysmální fibrilace si pacienti stěžují na palpitace, celkovou slabost, bolest hlavy a dušnost. Mohou být bolesti na hrudi, mdloby. Ve srovnání s jinými formami fibrilace jsou symptomy výraznější, vypadají jasněji.

Pokud pacient trpí chronickým srdečním selháním, paroxyzma vyvolává jeho zesílení až po záchvat srdečního astmatu. Když jsou hodnoty krevního tlaku paroxyzmu nestabilní, pacient trpí významnými poklesy krevního tlaku.

S bicím srdcem si lékař všimne expanze levého okraje relativní matnosti myokardu. Pokud má pacient mitrální stenózu, je expanze detekována na horním okraji. Během auskultury lékař slyší chaotickou arytmickou aktivitu srdce (delirium cordis) s neustále se měnícím objemem 1 tón.

Během obnovy rytmu nelze vyloučit rozvoj tromboembolie.

Důležité: Výrazný klinický příznak paroxyzmu fibrilace síní - nesoulad mezi tepem a tepem. Srdeční frekvence je vždy vyšší než počet úderů. Plnění pulsu se neustále mění, vlny se vyskytují náhodně.

Na elektrokardiogramu není žádná P vlna, rozdíl mezi R-R intervaly je> 0,16 sekundy. Vlny fibrilace f jsou až 300-700 za minutu a objevují se ve standardních svodech - II, III, AVF, stejně jako v hrudních vodičích - V1, V2.

Diagnostická opatření

Diagnóza fibrilace síní začíná vyšetřením pacienta. Lékař vyšetří stížnosti, provede vizuální kontrolu. Je nutné porovnat počet tepů, který je určen na krčních žilách, a počet pulzů na periferii - v poloměru. Odhalený rozdíl umožňuje podezření na arytmii u pacienta.

Laboratorní vyšetřovací metody

Pacienti musí předepsat biochemický krevní test a krevní test pro normalizovaný mezinárodní poměr (INR).

Biochemie lékaře se zajímá o následující ukazatele - kreatinin, transaminázy, CK, LDH. Lékař také může nařídit studii o elektrolytech - draslíku, hořčíku, sodíku - pro zjištění nedostatku draslíku.

INR analýza odráží schopnost koagulace. Se svými vysokými hodnotami se zvyšuje riziko tromboembolie, při nízkých hodnotách se zvyšuje riziko krvácení. V různých formách fibrilace síní je žádoucí udržet hladinu INH v rozmezí 2,5. Jedná se zejména o situace, kdy pacient dostává antikoagulační lék Warfarin. Při léčbě tímto lékem musí být proveden test INR každé 3 až 4 dny, aby se dávka správně upravila.

Dávejte pozor: Lék Warfarin je nejlépe absorbován tělem večer, po 18 hodinách. Proto to není předepsáno ve dne. Dalším nákladným antitrombotickým lékem Xarelta je analog warfarinu. Terapie Xarelta nevyžaduje neustálé sledování INR.

Instrumentální diagnostické metody

Diagnóza fibrilace síní předepsaná:

  • Elektrokardiogram. To je obvykle zaznamenáno na dlouhé páse identifikovat všechny epizody poruch rytmu.
  • Denní monitoring (Holter, SMAD). Tyto metody umožňují analyzovat srdeční aktivitu pro daný den. EKG se po analýze zaznamenává po celý den. Denní sledování vám také umožňuje zjistit pokles krevního tlaku.
  • Funkční testy. Test běžeckého pásu a ergometrie jízdního kola se provádějí s cílem srdce pracovat při zvyšování fyzické aktivity. Pokud pacient netoleruje funkční testy, studie se zastaví a data, která lze získat, se analyzují.
  • Transtorakální echokardiografie nebo ultrazvuk srdce. Pomocí této studie určíme přítomnost krevních sraženin, velikost myokardu, jeho patologii. V případech, kdy pacient potřebuje operaci, je pro diagnostiku použita přesnější metoda - transesofageální echokardiografie. To, ve skutečnosti, také ultrazvuk, ale vyrobený z jícnu. Transesofageální echokardiografie má přesnější diagnostické výsledky.

Terapeutické přístupy k fibrilaci síní

Existuje terapeutický algoritmus, který vyvinula Světová asociace srdce. Pomáhá eliminovat arytmii, jejím druhým úkolem je předcházet komplikacím, které jsou pro pacienta nebezpečné.

Ne vždy se lékaři snaží obnovit sinusový rytmus, někdy dost, aby se přizpůsobili rychlosti kontrakce myokardu. Když je pacient pod lékařskou nebo chirurgickou úpravou srdeční frekvence, zvyšuje se riziko tromboembolie, takže je povinné předepisovat antikoagulační léky na dlouhou dobu. Pokud pacient trpí trvalou formou arytmie, léčba je považována za úspěšnou, což pomohlo dosáhnout tepové frekvence 90 úderů za minutu. Při každodenním monitorování nesmí tento indikátor překročit 80 úderů za minutu.

Důležité: Pokud pacient nemá žádné klinické projevy fibrilace síní a hemodynamika není narušena, aplikuje se taktika čekání. Lékaři do 72 hodin sledují stav pacienta. V polovině případů je arytmie zastavena nezávisle.

Při chronické formě fibrilace síní se používá léčebná antiarytmická terapie a metody chirurgické léčby. Podle klinických doporučení existují 2 typy léčby fibrilace síní - to je elektrická nebo lékařská kardioverze.

Léčba léky

Léky používané k obnovení srdečního rytmu - Amiodaron, Propanorm, Propranolol, Verapamil, Digoxin, Hindin, Novocainomide. Jakýkoliv antiarytmický lék je předepisován pouze lékařem, léková kardioverze je možná pouze v nemocnici.

Chirurgická léčba

Kromě lékové terapie se k obnově rytmu používají chirurgické metody:

    Elektro pulzní kardioverze. Toto je metoda založená na vlivu proudu dostatečné síly přes hrudník. Provádí se, pokud léčba léky nedává výsledek, stejně jako ze zdravotních důvodů. Hlavní podmínkou elektropulzní kardioverze - dopad stejnosměrného proudu musí být synchronní s komplexem QRS.

Elektro pulzní kardioverze

  • Radiofrekvenční katetrizační ablace (RFA). Jedná se o minimálně invazivní metodu, kdy je tenká vodítka katétru vedena krevní cévou do části srdce, která způsobuje poruchu rytmu, přes kterou je aplikován radiofrekvenční puls. Vzhledem k radiofrekvenčnímu efektu je patologická oblast zničena.
  • Implantace kardiostimulátoru (umělého kardiostimulátoru). Provádí se chirurgicky. Do subklavické oblasti je zavedeno speciální zařízení, které pomocí speciální elektrody procházející žílou způsobuje určitý rytmus srdečních kontrakcí. Díky srdeční stimulaci se rytmus udržuje i po mnoho let, což výrazně zlepšuje kvalitu života pacienta.
  • Pomůže lidová léčba?

    Samostatná lidová léčba nebude fungovat, pokud je taková komplexní patologie jako atriální fibrilace. V kombinaci s protidrogovou léčbou však můžete použít některé nástroje poté, co je koordinujete s kardiologem. Porucha rytmu způsobená hypokalemií, korigovaná dokončením deficitu draslíku. Zde jsou některé recepty.

    Viburnum tinktura

    Pro jeho přípravu se 700 gramů bobulí kalina nalije 300 gramy cukru, trvá 3 až 5 dní. Výsledná šťáva se vypustí, přidá se 100 g vodky, uložená v chladničce. Neberte více než 50 ml denně.

    Tinktura hloh a šípků

    Smíchejte drcené hloh a šípky ve stejných množstvích, 1 polévková lžíce. Nalijte 400 ml vroucí vody, pak 20 minut ve vodní lázni. Napětí a vzít ve třetím poháru 2 - 3 krát denně.

    Chutný lék

    Vezměte 0,5 kg rozinek, sušených meruněk, fíků. Procházejte mlýnkem na maso. Přidejte 300 gramů nasekaných vlašských ořechů, 2 velké citrony, válcované přes mlýn na maso s kůrou, přikryjte 1 litrem tekutého medu. Take chutný lék na lžíci 1 - 2 krát denně, vždy ráno.

    Uklidňující poplatky

    V některých případech mohou uklidňující poplatky pomoci obnovit tepovou frekvenci. Tinktura valeriánu, mláďátka, pivoňky v případě náhodného výskytu paroxyzmu může mít vynikající účinek - srdeční rytmus se obnoví.

    Co nemá být nemocný?

    Strava pacienta s "blikáním" srdce musí být vyvážená, kompletní. Zákaz platí pro následující produkty:

    • Masná masa a drůbež;
    • Uzené maso;
    • Marinády a konzervanty;
    • Alkohol a sycené nápoje;
    • Polotovary, droby;
    • Velké množství muffinů a sladkostí.

    Jíst by mělo být často v malých porcích. Zvyk „přejídání“ významně zvyšuje krevní oběh, což je škodlivé pro pacienta s myokardem. V denní stravě by mělo být přítomno ovoce a zelenina, čerstvé zelené. Zvláště pozoruhodný je petržel, který je schopný zachovat draslík po celý rok. A ve zmrazené petrželce je draslík dvakrát větší než v surovém. Menu musí obsahovat okurky a rajčata, papriku, meruňky, hrušky, hrozny. V sezóně berry se ujistěte, že jíst maliny, irgu a rybízu. Malina a irga mají antikoagulační vlastnosti, rybíz jsou výborným antioxidantem. Jablka a hrušky by měly být na stole denně.

    Pro prevenci hypercholesterinemie, vstup do lněného oleje, vařené makrely ve stravě. Je zde zajímavé doporučení od odborníků na výživu u vařených ryb - pouze 100 gramů vařené makrely denně pomáhá vyrovnat se s přebytkem cholesterolu. Postavte jídlo takto: 2 zeleninové dny v týdnu, 2 rybí dny, 2 dny s dietním ptákem a pouze 1 den s červeným masem. Srdce vám bude poděkovat.

    Komplikace a předpovědi

    Hlavní komplikací fibrilace síní je vysoké riziko náhlé smrti pacienta. Smrtelný výsledek není vyloučen v žádném následném útoku, zejména v těchto případech, pokud není včas poskytnuta naléhavá pomoc. Také na pozadí fibrilace síní se vyvíjí: chronické srdeční selhání, trombóza, mrtvice, kardiomyopatie. Každá komplikace je závažná patologie, která zhoršuje život a vede k invaliditě.

    Předpovědi nemoci jsou příznivé při včasné diagnóze a dodržování všech doporučení kardiologů, pravidelném užívání antiarytmik, korekci životního stylu.

    Horší prognóza života je předčasná detekce onemocnění, přítomnost chronických patologií, pokročilý věk a špatný způsob života.

    Prevence je snadná

    Aby se zabránilo fibrilaci a všem dalším srdečním patologiím, musíte vést zdravý životní styl. To zahrnuje i správnou výživu a rozumné cvičení, přiměřený odpočinek a odmítání špatných návyků. Velmi důležité je každoroční klinické vyšetření, které pomáhá identifikovat a začít léčit nemoci, které jsou asymptomatické.

    Změna vašich návyků zdravým způsobem není příliš snadná, ale pokud chcete žít dlouho, musíte to udělat. A ať se vaše srdce třese jen z lásky.

    Fibrilace síní. Antikoagulace. Doporučení

    Shrnutí Jsou prezentovány nejvýznamnější přírůstky a změny v použití antikoagulancií pro prevenci tromboembolických komplikací u pacientů s fibrilací síní.

    Předmluva

    AKTUALIZOVANÁ DOPORUČENÍ ASOCIACE EVROPSKÉHO SRDCE RHYTHM PRO ANTIKGULACI ATRIÁLNÍ FIBRILACE, 2018

    Antikoagulancia, která neovlivňují aktivitu vitamínu K (nová perorální antikoagulancia - PLA), nebo přímá antikoagulancia, jsou alternativou k léčivům antagonisty vitaminu K (AVK) pro antikoagulační terapii a prevenci tromboembolických komplikací při fibrilaci síní (AF). Jsou považovány za léky volby, zejména u pacientů, u nichž má být volba antikoagulačního činidla provedena poprvé.

    Termín „antikoagulancia nejsou antagonisty vitaminu K (PLA)“ je obecně uznáván a doporučován pro použití Evropskou kardiologickou společností (Evropská společnost pro kardiologii) spolu s termínem „přímé perorální antikoagulancia“, což je synonymum. Tyto termíny mohou být vzájemně zaměnitelné, pokud jde o inhibici faktoru Xa, apixabanu, edoxabanu a rivaroxabanu nebo přímého inhibitoru trombinu dabigatrana.

    PLA ve srovnání s léky, které ovlivňují aktivitu vitaminu K, má lepší poměr účinnosti a bezpečnosti, předpokládaný antikoagulační účinek a není třeba rutinního laboratorního monitorování stavu koagulace. Ve srovnání s přípravkem AVK byl vliv aktivity potravin a léčivých látek na aktivitu PLA menší.

    Navzdory pokynům z roku 2015 o používání PLA, které se zabývají obecnými zásadami jejich používání, je jejich klinickému použití věnována malá pozornost. Kromě toho byla věnována malá pozornost takovému důležitému praktickému aspektu, jako je nedávno předepsané užívání antikoagulačních léků lékaři různých specializací: kardiologové, neurologové, geriatři, praktičtí lékaři a mnoho dalších poskytovatelů zdravotní péče v každodenní klinické praxi, která vyžaduje sjednocení přístupů.

    Na základě těchto předpokladů se Evropské sdružení srdečního rytmu (EHRA) rozhodlo koordinovat společný způsob informování lékařů o používání PLA, což bylo důvodem pro vytvoření aktualizovaných doporučení. Práce byla provedena týmem výzkumníků a kliniků pod vedením Jana Steffela (Jan Steffel, katedra kardiologie, University Heart Center Zurich, Curych, Švýcarsko), Curychu, Švýcarsko, kde bylo identifikováno 20 konkrétních klinických scénářů, pro které byly na základě dostupných důkazů formulovány praktické odpovědi. Její výsledky jsou publikovány v European Heart Journal a zveřejněny na internetových stránkách EHRA v roce 2018.

    1. Možné podmínky pro použití PLA

    PLA se doporučuje pro prevenci vzniku mrtvice v případě AF nevalvulární etiologie. Jak ukázaly četné randomizované studie, účinnost PLA pro prevenci trombotických komplikací u nevalvulárního AF má nižší riziko hemoragických komplikací a antikoagulačního účinku srovnatelného s AVK. Výslovně řečeno, termín „non-valvular AF“ vylučuje přítomnost mechanických chlopní srdce nebo střední / těžkou stenózu mitrálního otvoru výlučně revmatické etiologie. Nejběžnější indikace pro použití PLA jsou uvedeny v tabulce. 1.

    Pro eliminaci terminologického zmatku se doporučuje, aby termín „nevalvulární onemocnění“ byl nahrazen termínem „specifické srdeční onemocnění srdeční chlopně“. V současné době byla navržena klasifikace valvulárních lézí EHRA (Vyhodnocené Heartvalves, reumatické nebo umělé), doprovázející vývoj AF, která reguluje indikace pro jmenování antikoagulačních léčiv. V souvislosti s přijatou klasifikací jsou izolováni pacienti s chlopňovým onemocněním 1. typu a chlopňové onemocnění 2. typu. První (1. typ) je patologie chlopní způsobená revmatickými onemocněními, druhá (2. typ) - degenerativními změnami ve struktuře spojovacího ventilu.

    Doporučení fibrilace síní

    Ruská kardiologická společnost All-ruská vědecká společnost specialistů

    o klinické elektrofyziologii, arytmii a srdeční stimulaci Asociace kardiovaskulárních chirurgů

    Diagnostika a léčba fibrilace síní

    Doporučení CSC, VNOA a ASA

    Pracovní skupina pro přípravu textu Doporučení

    Předseda: prof. Sulimov V.A. (Moskva).

    Členové pracovní skupiny: t

    prof. Golitsyn S.P. (Moskva); prof. Pan P. Panchenko (Moskva); příslušného člena RAMS Popov SV (Tomsk); Akademik Ruské akademie lékařských věd Revishvili A. Sh. (Moskva); prof. Shubik Yu. V. (Petrohrad); Sc. Yavelov I. S. (Moskva).

    Složení výboru odborníků na vypracování doporučení

    Ph.D. Blagova OV (Moskva); prof. Galyavich A.S. (Kazan); Sc. Gilyarov M. Yu. (Moskva); prof. Doshchitsyn V. L. (Moskva); Sc. D. Duplyakov (Samara); Sc. Zenin S. A. (Novosibirsk); prof. Kanorsky S. G. (Krasnodar); prof. Karpov Yu. A. (Moskva); Ph.D. Kropacheva E.S. (Moskva); prof. Mazur N. A. (Moskva); prof. Matyushin G. V. (Krasnojarsk); Sc. M. M. Medveděv (Saint-Petersburg); Ph.D. S. P. Mikhailov (Jekatěrinburg); prof. Nedostup AV (Moskva); Nikulina S.Yu. (Krasnojarsk); prof. Novikova N. A. (Moskva); Ph.D. Novikova T.N. (Petrohrad); Sc. Rychkov A. Yu. (Tyumen); Ph.D. Sokolov SF (Moskva); prof. B. Tatarsky A. (Petrohrad); prof. Schwartz Yu. G. (Saratov).

    Vědecká editace: Ph.D. Yavelov I. S. (Moskva).

    Doporučení byla vytvořena odborníky Ruské kardiologické společnosti ve spolupráci s All-ruské vědecké společnosti klinické elektrofyziologie, arytmologie a kardiostimulace odborníků a Asociace kardiovaskulárních chirurgů Ruska.

    Organizace práce na tvorbě doporučení byla realizována Národní nadací pro podporu preventivního lékařství „PROFMEDFORUM“

    Doporučení byla vytvořena s vědeckým grantem od společností: BOEHRINGER-INGELHEIM

    1. Preambule...................................................................................... 5 2. Úvod....................................................................................... 6 2.1. Epidemiologie............................................................................. 7 2.1.1. Kardiovaskulární výsledky spojené s fibrilací síní („výsledky“)............. 7 2.1.2. Kardiovaskulární a jiné stavy spojené s fibrilací síní...... 7 2.2. Mechanismy fibrilace síní......................................................... 8 2.2.1. Síňové faktory.................................................................. 8 2.2.2. Elektrofyziologické mechanismy..................................................... 9 2.2.3. Genetická predispozice...................................................... 9 2.2.4. Klinický vztah............................................................... 9

    3. Diagnostika, přirozený průběh a léčba...................................................... 10 3.1. Definice.............................................................................. 10 3.2. Detekce fibrilace síní......................................................... 10 3.3. Přirozený průběh fibrilace síní................................................ 11 3.4. Metody EKG pro diagnostiku a monitorování fibrilace síní.......................... 11 3.5. Typy fibrilace síní a další definice........................................... 12 3.6. Počáteční správa případů............................................................. 13 3.7. Pozorování............................................................................... 14

    4. Léčba fibrilace síní................................................................ 14 4.1. Antitrombotická léčba................................................................. 14 4.1.1. Stratifikace mrtvice a tromboembolického rizika.......................................... 16 4.1.2. Antitrombotická léčba............................................................ 17 4.1.2.1. Antagonisté vitaminu K........................................................... 17 4.1.2.2. Protidestičková léčiva.................................................... 18 4.1.2.3. Nové perorální antikoagulancia................................................. 20 4.1.3. Současná doporučení pro antitrombotickou léčbu............................... 33 4.1.4. Hodnocení rizika krvácení............................................................. 33

    4.1.5. Kontrola srážení krve při použití perorálních antikoagulancií........................................................ 34

    4.1.5.1. Antagonisté vitaminu K: optimálně mezinárodně normalizovaný poměr..... 34

    4.1.5.2. Posouzení závažnosti antikoagulačního účinku při použití nových perorálních antikoagulancií....................................................... 35

    4.1.6. Zvláštní situace....................................................................... 36 4.1.6.1. Paroxyzmální fibrilace síní........................................... 36 4.1.6.2. Perioperační antikoagulace.................................................. 36

    4.1.6.3. Stabilní koronární srdeční onemocnění (pacienti se stabilní anginózou v zárodku; pacienti, kteří měli akutní koronární syndrom před více než 12 měsíci; pacienti po plánované instalaci na holé kovy více než 1 měsíc; pacienti

    po plánované instalaci stentu eluujícího léky před více než 6 měsíci).............. 38 4.1.6.4. Akutní koronární syndrom (nestabilní angina pectoris, infarkt myokardu)............ 39 4.1.6.5. Stentování koronárních tepen................................................. 43 4.1.6.6. Akutní ischemická mrtvice....................................................... 43 4.1.6.7. Akutní hemoragická mrtvice.................................................... 44 4.1.6.8. Pacienti s chronickým onemocněním ledvin.............................................. 45 4.1.6.9. Atriální flutter............................................................. 45

    4.1.7. Kardioverze......................................................................... 45 4.1.7.1. Kardioverze pod kontrolou transesofageální echokardiografie........................ 47 4.1.8. Nefarmakologické metody prevence mrtvice..................................... 47

    4.2. Ovládání srdeční frekvence a srdeční frekvence....................................... 49

    Ruský žurnál kardiologie 2013; 4 (102), příloha 3

    4.2.1. Kontrola srdeční frekvence a srdeční frekvence v nouzové péči... 49 4.2.1.1. Kontrola srdeční frekvence v nouzové péči............ 49 4.2.1.2. Lékařská kardioverze..................................................... 49 4.2.1.3. „Tablet v kapse“............................................................... 53 4.2.1.4. Elektrická kardioverze........................................................ 53

    4.3. Dlouhodobá léčba......................................................................... 56 4.3.1. Ovládání srdečního rytmu nebo srdeční frekvence................................. 56 4.3.2. Dlouhodobá kontrola frekvence komorového rytmu....................................... 58 4.3.3. Léková kontrola komorové frekvence.................................. 59 4.3.4. Ablace nebo modifikace atrioventrikulárního uzlového vedení..................... 60 4.3.5. Dlouhodobá kontrola srdečního rytmu...................................................... 61

    4.3.5.1. Antiarytmika užívaná k udržení sinusového rytmu........... 61 4.3.5.2. Katetrizační ablace levé síně............................................... 70 4.3.5.3. Chirurgická ablace............................................................ 76 4.4. Další terapie..................................................................... 77 4.4.1. ACE inhibitory a blokátory receptoru angiotensinu II................................. 78 4.4.2. Antagonisté aldosteron.............................................................. 79 4.4.3. Statiny............................................................................... 79 4.4.4. Polynenasycené mastné kyseliny.................................................... 80

    5. Speciální skupiny pacientů.......................................................................... 80 5.1. Srdeční selhání.................................................................. 80 5.2. Sportovci................................................................................ 81 5.3. Valvulární srdeční vady..................................................................... 82 5.4. Akutní koronární syndrom................................................................ 82 5.5. Diabetes............................................................................ 83 5.6. Starší................................................................................. 83 5.7. Těhotenství............................................................................. 83 5.8. Pooperační fibrilace síní................................................. 84 5.9. Hypertyreóza................................................................................ 86 5.10. Wolffův-Parkinsonův-bílý syndrom......................................................... 87 5.11. Hypertrofická kardiomyopatie.......................................................... 87 5.12. Plicní onemocnění........................................................................ 88

    Seznam zkratek a konvencí

    APF - enzym konvertující angiotensin ARB - blokátory angiotenzinových receptorů DI - interval LV spolehlivosti - levá komora

    INR - mezinárodní normalizovaný postoj NPOAK - nové perorální antikoagulancia ACS - akutní koronární OR syndrom - relativní riziko OR - poměr šancí

    PUFA - RFA polynenasycené mastné kyseliny - radiofrekvenční ablace TIA - přechodný ischemický záchvat FP - fibrilace síní FR - rizikový faktor

    CHOPN - chronická obstrukční plicní choroba srdeční frekvence - srdeční frekvence EKV - elektrická kardioverze

    Aktualizované pokyny pro léčbu pacientů s fibrilací síní

    a farmaceutické činnosti

    KGBUZ TsBS "Altajská regionální

    vědecká lékařská knihovna "

    KGBUZ "Oblastní klinická nemocnice"

    Oblastní zdravotní středisko

    Hlavní lékaři zdravotnických zařízení

    AKTUALIZOVANÁ DOPORUČENÍ PRO ZPRACOVÁNÍ PACIENTŮ

    S ATRIÁLNÍ FIBRILACÍ

    Taktika lékaře v přednemocniční, hospitalizační a ambulantní fázi.

    Indikace katetrizační ablace AF, léčba pacientů v perioperačním režimu

    a pooperační období

    - Doktor lékařských věd, profesor Oddělení nouzové léčby, endokrinologie a prof. Patologie a praktický lékař fyzikální praxe a PPK Novosibirské státní lékařské univerzity

    Léčba pacientů s fibrilací síní by neměla být omezena na nezpochybnitelnou implementaci schémat popsaných v současných doporučeních, protože ve většině případů se pacienti od sebe výrazně liší v četnosti, trvání a povaze útoků tachyarytmie, které se navíc mohou časem spontánně měnit. Rychlý rozvoj lékařské vědy, někdy velké množství doporučení, stejně jako potřeba kompaktního a dobře prezentovaného materiálu, s přihlédnutím k realitě ruského praktického veřejného zdraví, usnadnilo vypracování této metodické příručky s přihlédnutím k novým doporučením evropských a amerických odborníků v této oblasti.

    Příručka o současných problémech poskytování zdravotní péče pacientům s fibrilací síní odráží klinické zkušenosti autora, který již řadu let pracoval v krizové kardiologii na základě principů medicíny založené na důkazech, doporučení ACCF / AHA / HRS (2012) a národních pokynů Ruska (2011).

    Příručka je určena seniorům vyšších zdravotnických zařízení, internistům, rezidentům, kardiologům, praktickým lékařům, lékařům funkčních diagnostických kanceláří a jednotkám intenzivní péče. Užitečné informace obdrží praktičtí lékaři i rodinní lékaři.

    - Kandidát lékařských věd, docent katedry terapie tělesného výchovného ústavu a PPV, Novosibirská státní lékařská univerzita

    - Doktor medicíny, vedoucí oddělení arytmologie regionálního kardiologického dispenzáře v Novosibirsku

    AARP - antiarytmická léčiva

    AAT - antiarytmická léčba

    AH - arteriální hypertenze

    ACT - Antikoagulační terapie

    ASA - kyselina acetylsalicylová

    APTT - aktivovaný parciální tromboplastinový čas

    LVH - hypertrofie levé komory

    Gastrointestinální trakt - gastrointestinální trakt

    VT - komorová tachykardie

    ZhE - komorové předčasné údery

    IMbpBT - infarkt myokardu bez elevace segmentu ST

    IMPET - infarkt myokardu s elevací segmentu ST

    MHO - mezinárodní normalizovaný postoj

    NMG - heparin s nízkou molekulovou hmotností

    UFG - nefrakcionovaný heparin

    ACS - akutní koronární syndrom

    RFA - Radio Frequency Ablation

    GFR - rychlost glomerulární filtrace

    SSS - syndrom nemocného sinu

    STE - systémový tromboembolismus

    TIA - přechodný ischemický záchvat

    TP - flutter flutter

    TSH - hormon stimulující štítnou žlázu

    TEO - tromboembolické komplikace

    FV LV - ejekční frakce levé komory

    FC - funkční třída

    AF - fibrilace síní

    CHOPN - chronická obstrukční plicní choroba

    PE EchoCG - transesofageální echokardiografie

    EIT - elektropulzní terapie

    EPIDEMIOLOGIE A PŘÍČINY ATRIÁLNÍ FIBRILACE (OP)

    Prevalence AF v běžné populaci je 1-2% a toto číslo se pravděpodobně v příštích 50 letech zvýší. Systematické monitorování EKG odhaluje AF u každého dvacátého pacienta s akutním iktem, což je mnohem častěji než u standardního EKG záznamu ve 12 zvodech. AF může zůstat nediagnostikovaný po dlouhou dobu (asymptomatická AF) a mnoho pacientů s touto arytmií není nikdy hospitalizováno. Skutečná prevalence AF v obecné populaci se tedy pravděpodobně blíží 2%. Prevalence AF se zvyšuje s věkem - od 1 roku a je zvolena strategie řízení rytmu.

    5. Trvalé AF je diagnostikováno v případech, kdy pacient a lékař považují za možné udržet arytmii. V důsledku toho se kardioverze u těchto pacientů podle definice neprovádí. Pokud se předpokládá obnovení rytmu, pak se arytmie nazývá „dlouhodobá perzistentní AF“.

    Lékař ve fázi prvního kontaktu s pacientem, který má nějakou formu AF, musí vyřešit několik poměrně složitých problémů:

    1. Potřebuje pacient obnovit sinusový rytmus nebo potřebuje lékařskou korekci ESR (s ohledem na formu AF, její trvání, velikost LP, přítomnost studií proveditelnosti v anamnéze, přítomnost poruch elektrolytů a onemocnění štítné žlázy atd.).

    2. Zhodnotit bezpečnost zotavení sinusového rytmu v přednemocniční fázi: přítomnost chlopenního srdečního onemocnění, těžké organické poškození myokardu (post-infarktová kardioskleróza, dilatační kardiomyopatie, závažná hypertrofie myokardu), onemocnění štítné žlázy (hyper- a hypotyreóza) a závažnost srdečního selhání.

    3. Pokud pacient potřebuje obnovit sinusový rytmus, pak zda by měl být proveden v přednemocniční fázi, nebo by měl být tento postup proveden plánovaným způsobem v nemocnici po nezbytném školení.

    4. Pokud pacient potřebuje obnovit sinusový rytmus v přednemocniční fázi, je nutné zvolit způsob jeho zotavení: lékařskou nebo elektrickou kardioverzi nebo elektropulzní terapii (EIT).

    Rozhodnutí o potřebě obnovení sinusového rytmu v přednemocniční fázi závisí především na kombinaci 3 faktorů: typu AF a přítomnosti a závažnosti hemodynamických poruch a ischémie myokardu.

    K obnovení sinusového rytmu v přednemocniční fázi je třeba se pokusit

    1. Doba trvání OP 48 hodin v kombinaci s: t

    ■ těžké dýchání a vlhké rales v plicích;

    ■ arteriální hypotenze 150 za 1 min.

    U všech ostatních forem AF vyžadujících nouzovou léčbu by sinusový rytmus neměl být obnoven v přednemocniční fázi. Účelem poskytování nouzové péče bude regulace tepové frekvence!

    ZPRACOVÁNÍ ATRIÁLNÍ FIBRILACE NA PŘEDHOSPITÁLNÍM FÁZE

    Existují 2 způsoby, jak obnovit sinusový rytmus AF v přednemocniční fázi: lékařská a elektrická kardioverze.

    Doporučení pro provádění nouzové elektrické kardioverze:

    1. Nouzová defibrilace se doporučuje, pokud jsou léky neúčinné u pacienta s tachysystolickým AF a přetrvávající ischémií myokardu, arteriální hypotenzí, anginou pectoris nebo srdečním selháním (1, C).

    2. Nouzová defibrilace se doporučuje u pacientů se syndromem AF a WPW v přítomnosti těžké tachyarytmie nebo nestabilní hemodynamiky (Pa, B).

    3. Plánovaná defibrilace může být provedena před dlouhodobou antiarytmickou léčbou (AAT) u pacientů s AF (Pa, B).

    4. Pro zvýšení účinnosti elektrické kardioverze a prevenci recidiv AF lze před intervencí použít amiodaron, propafenon nebo sotalol (11a, B).

    5. Vyskytnou-li se příznaky, které přetrvávají navzdory léčbě, lze provést opakovanou defibrilaci (Pb, C).

    6. Beta blokátory, diltiazem nebo vsrapamil mohou být použity k regulaci srdeční frekvence před defibrilací, ačkoli jejich schopnost zlepšit výsledky kardioverze nebo účinnost v prevenci časných relapsů AF nebyla stanovena (P, C).

    7. Defibrilace je kontraindikována u pacientů s kardioglykosidovou intoxikací (W, C).

    Metoda defibrilace při AF

    1. Energie počátečního výboje při použití synchronizovaného defibrilátoru (elektrická kardioverze) je 120 J při použití nesynchronizovaného defibrilátoru 200 J.

    2. S elektrodami překrývajícími anteroplasmu je účinnost kardioverze vyšší než u anterolaterální. Pokud je defibrilace neúčinná, měli byste změnit polohu elektrod a opakovat defibrilaci.

    3. S neefektivností prvního vybití se výkon energie zvýší na 360 nebo 400 J.

    4. Před opětovným vypuštěním se doporučuje podávat amiodaron v dávce 300 mg.

    5. Bezprostředně před EIT zadejte 0,005% roztok fentanylu v dávce 0,05-0,1 mg (1-2 ml) nebo analginu 2,5 g IV.

    6. Představte pacienta do medikace spánku (diazepam 5 mg IV a 2 mg každé 1-2 minuty před usínáním).

    7. Zkontrolujte tepovou frekvenci.

    8. Synchronizujte elektrický výboj s vlnou R na EKG (s relativně stabilním stavem pacienta).

    9. Proveďte defibrilaci (flutter síní a tvar jednofázového pulsu, výkon vybití - 50 J).

    Kardioverze u pacientů s implantovanými kardiostimulátory

    1. Elektroda by měla být ve vzdálenosti nejméně 8 cm od baterie kardiostimulátoru.

    2. Doporučuje se použít elektrody v anterolaterální poloze. Je vhodnější použít dvoufázový defibrilátor, jako je tomu v tomto případě, je k zastavení AF zapotřebí vybití méně energie.

    3. U pacientů s kardiostimulátorem lze očekávat zvýšení stimulačního prahu. Tito pacienti by měli být pečlivě sledováni.

    4. Po kardioverzi zkontrolujte zařízení, aby byla zajištěna jeho normální funkce.

    Opakovaný výskyt AF po kardioverzi

    Mezi faktory predisponující k relapsu do AF patří: 1) věk; 2) trvání AF před kardioverzí; 3) počet předchozích relapsů; 4) zvýšení velikosti levé síně nebo snížení její funkce; 5) přítomnost ischemické choroby srdeční; 6) plicní onemocnění; 7) mitrální srdeční onemocnění; 8) atriální extrasystoly, vyskytující se v různých intervalech, vyšší tepová frekvence a variabilita vedení v atriích také zvyšují riziko recidivy AF.

    Léčba antiarytmikami (AARP), jako je amiodaron, sotalol a propafenon před kardioverzí, zvyšuje pravděpodobnost obnovení sinusového rytmu. Někteří pacienti se vzácnými záchvaty AF (1-2 krát ročně), doprovázeni závažnými příznaky, preferují opakovanou elektrickou kardioverzi dlouhodobého AAT a terapie zaměřené na kontrolu frekvence komorového rytmu.

    Frekvence zotavení sinusového rytmu s použitím AARP je nižší než u defibrilace, nicméně v prvním případě není nutná sedace nebo anestézie a usnadňuje se volba léčiva pro dlouhodobou prevenci recidivy AF. Většina pacientů podstupujících lékařskou kardioverzi by měla být sledována (včetně monitorování EKG) během a po podání léčiva (obvykle polovina poločasu), aby se zjistily proarytmogenní účinky (např. Komorové arytmie), zástava sinusového uzlu nebo atrioventrikulární () Blokáda AV). U některých ambulantních pacientů je možná nezávislá kardioverze s perorálními antiarytmiky („pilulka v kapse“), pokud byla již dříve stanovena bezpečnost takového zákroku. Pro léčebné zotavení sinusového rytmu lze použít různé léky, které jsou uvedeny v tabulce 1.

    Léčiva pro kardioverzi léků u pacientů v poslední době

    rozvinutý záchvat AF, jejich dávky a komplikace

    5 mg / kg i.v. po dobu 1 hodiny

    Flebitida, hypotenze, zpomalení komorového rytmu. Pomalé obnovení sinusového rytmu

    2 mg / kg i.v. po dobu 10 minut nebo 200-300 mg orálně

    Nemůže být předepsán pacientům se závažným onemocněním srdce. Způsobuje prodloužení QRS a tedy i QT interval. Může způsobit zvýšení frekvence komorového rytmu v důsledku transformace na atriální flutter s poměrem 1: 1

    1 mg i.v. po dobu 10 minut

    1 mg IV po dobu 10 minut po 10 minutách

    Může způsobit prodloužení QT a ventrikulární tachykardii jako piruette, ovládání T-U zubů nebo prodloužení QT. Snižuje komorový rytmus

    2 mg / kg i.v. po dobu 10 minut nebo

    450-600 mg uvnitř

    Nemůže být předepsán pacientům se závažným onemocněním srdce. Může způsobit prodloužení QRS. Několik zpomaluje frekvenci komorového rytmu, ale může způsobit jeho zvýšení v důsledku transformace na atriální flutter s 1: 1

    1. Pokud je lékařská kardioverze plánována v nepřítomnosti závažného onemocnění srdce u pacienta s nedávno vyvinutým záchvatem AF, s výhodou intravenózním podáním propafenonu (1, A).

    2. Pacientům s nedávným záchvatem AF a organickým srdečním onemocněním se doporučuje podávat intravenózní amiodaron (1, A).

    3. U pacientů s nedávnou epizodou AF, kteří netrpí závažným onemocněním srdce, je možné užívat propafenon (Propanorm *) ústy ve vysoké dávce („pilulka v kapse“), pokud byla bezpečnost tohoto přístupu v nemocnici potvrzena dříve (11a, B).

    4. Digoxin (W, A), verapamil, sotalol, metoprolol (III, B), jiné beta-blokátory jsou neúčinné (W, C), takže se nedoporučují pro obnovení sinusového rytmu u pacientů s nedávno vyvinutým AF.

    5. Na druhou stranu není nutné přetrvávat, pokud pacient ukáže, že se jedná o prokainamid zavedený do / v kapání, který potlačí epizody AF.

    Několik placebem kontrolovaných randomizovaných studií prokázalo schopnost propafenonu obnovit sinusový rytmus u pacientů s nedávnou epizodou AF. Po intravenózním podání léčiva v dávce 2 mg / kg po dobu 10–20 minut se míra zotavení rytmu pohybovala od 41 do 91% au pacientů ve skupině s placebem pouze v 10–29% případů. Propafenon je charakterizován omezenou účinností u pacientů s perzistujícím AF a atriálním flutterem. Propafenon by neměl být předepisován pacientům s poruchou funkce LV (EF 0, 2 s) bikarbonát sodný (soda) je okamžitě podáván se 4% roztokem v dávce 50-100 ml v trysce (odstraňuje toxický účinek prokainamidu na His-Purkinjeho systém).

    Po podání amiodaronu dochází k kardioverzi o několik hodin později než po podání propafenonu. Během 24 hodin byla míra kardioverze v placebových skupinách přibližně 40-60% a v amiodaronových skupinách 80-90%.

    • Intravenózní: 5 mg / kg tělesné hmotnosti po dobu 1 hodiny na 5% roztoku glukózy nebo na polarizační směsi (například s hmotností kg, injikujte 300 mg léku intravenózně ve formě infuze po dobu 60 minut).

    • Pokud se epizoda AF nezastavila, je možné předepsat amiodaron ve formě tablety až do celkové dávky 10 g (viz níže uvedený předpis).

    • V přítomnosti CHF: amiodaron 150 mg intravenózně po dobu 1 hodiny.

    Schéma jmenování AMIODARONu uvnitř (pro obnovení sinusového rytmu):

    Uvnitř (v nemocnici): 1,2-1,8 g (mg) denně v rozdělených dávkách až do celkové dávky 10 g, pak udržovací dávky

    • Například: Pokud předepisujete 6 tablet denně, doba podávání může být * 8 dní (bez přerušení). Sledujte interval QT. Pokud je interval prodloužen o 10-15%, je nutné přejít na udržovací dávku.

    • Pokud jste například předepsali 9 tablet denně, může být doba trvání „5-6 dnů. Pokud je interval prodloužen o 10-15%, je nutné přejít na udržovací dávku.

    Uvnitř (ambulantně): 600 až 800 mg (tj. 3 nebo 4 tablety denně v rozdělených dávkách až do celkové dávky 10 g (trvání podávání od 12 do 16 dnů). Pokud je interval QT prodloužen o 10-15%, přepněte na udržovací dávku.

    S trvalou formou AF, doprovázenou komorovým tachysystolem v přednemocniční fázi, se doporučuje omezit lékovou terapii zaměřenou na snížení srdeční frekvence, snížení příznaků selhání levé komory, korekci krevního tlaku a zmírnění bolesti, pokud existuje, v případě AF a následnou hospitalizaci pacienta.

    Doporučení pro monitorování tepové frekvence v akutní fázi (ne

    obnovit a snížit tepovou frekvenci!)

    1. V akutní situaci při absenci WPW syndromu se doporučuje intravenózní podání beta-blokátorů nebo antagonistů kalcia bez dihydropyridinu (verapamil, diltiazem) pro zpomalení komorového rytmu u pacientů s AF. U pacientů s hypotenzí a srdečním selháním (1, A) je nutná opatrnost.

    2. Ke kontrole srdeční frekvence v akutních situacích u pacientů s AF a srdečním selháním nebo hypotenzí se doporučuje intravenózní podání srdečních glykosidů nebo amiodaronu (1, B).

    3. U pacientů s WPW syndromem jsou léky vybrané do třídy I antiarytmik nebo amiodaron (1, C).

    4. V přítomnosti WPW a AF syndromu jsou kontraindikovány beta-blokátory, verapamil, digoxin a adenosin (ATP) (W, C).

    Prostředky pro kontrolu srdeční frekvence v přednemocniční fázi

    100–200 mg jednou denně (ER)

    10-40 mg třikrát denně

    40 mg dvakrát denně nebo 360 mg jednou denně (ER)

    0,125 až 0,5 mg jednou denně

    0,05 až 0,1 mg jednou denně

    5 mg / kg po dobu 1 hodiny, udržovací dávka 50 mg / h

    100–200 mg jednou denně

    Indikace pro hospitalizaci

    1. Paroxysmální AF, se selháním kardioverze léčiva.

    2. Paroxysmální AF, doprovázené hemodynamickými poruchami nebo ischémií myokardu, které mohou být zastaveny medikací nebo použitím elektrické kardioverze.

    3. S rozvojem komplikací antiarytmické terapie.

    4. Často se opakující paroxyzmální AF (pro výběr antiarytmické terapie).

    5. S konstantní formou fibrilace síní je hospitalizace indikována pro vysokou tachykardii, zvýšení srdečního selhání (pro korekci farmakoterapie).

    Existuje 5 hlavních cílů léčby pacientů s AF:

    1. prevence tromboembolie;

    2. zmírnění symptomů;

    3. optimální léčba průvodních kardiovaskulárních onemocnění;

    4. řízení srdeční frekvence;

    5. korekce poruch rytmu.

    Tyto cíle se vzájemně nevylučují. Výchozí léčebná strategie se může lišit od dlouhodobého cíle léčby pacienta. Pokud kontrola srdeční frekvence neumožňuje adekvátní symptomatický účinek, je zřejmé, že cílem léčby by mělo být obnovení sinusového rytmu. Rychlá kardioverze je oprávněná, pokud AF způsobuje hypotenzi nebo zvýšení srdečního selhání.

    Pacientka byla tedy odvezena na pohotovost v nemocnici s nespojeným paroxyzmem AF (doba trvání 48 hodin a bez síňového trombu podle EchoCG, časná kardioverze je možná bez předchozí 3týdenní antikoagulační léčby (ACUTE I). Heparin, dosahující zvýšení APTT 1,5-2 krát (50-70 sekund), nebo nízkomolekulárního heparinu (například enoxaparin 1 mg / kg 2krát) se injikuje subkutánně a provádí se elektrický CV.

    Doporučení města zdůrazňují potřebu podrobnější analýzy rizikových faktorů mrtvice a řešení otázky antitrombotické terapie (ATT) na základě jejich přítomnosti nebo nepřítomnosti. Tento přístup je založen na výsledcích publikovaných studií, ve kterých měly perorální antikoagulancia výhodu oproti aspirinu iu pacientů s mírným rizikem (CHADS2 index = 1, tj. S jedním rizikovým faktorem) a vzácně způsobily velké krvácení.

    Rizikové faktory mrtvice a tromboembolie u pacientů s nevalvulárním AF

    Dysfunkce CHF / LV (EF 75 let

    Věk 65-74 let

    Poznámka: * - anamnéza infarktu myokardu, onemocnění periferních tepen, plak v aortě.

    Přístupy k tromboprofylaxi u pacientů s AF

    Doporučená antitrombotická terapie

    Jeden hlavní rizikový faktor nebo> 2 klinicky významné menší rizikové faktory

    Jeden klinicky významný menší rizikový faktor

    Perorální antikoagulancia nebo aspirin 75-325 mg / den. Perorální antikoagulancia mají výhodu oproti aspirinu

    Žádné rizikové faktory

    Aspirin 75-325 mg / den nebo ne

    předepsat antitrombotika.

    S výhodou to neplatí

    Poznámka: CHA2DS2-VASC: srdeční selhání, hypertenze, věk> 75 let (dvojité riziko), diabetes mellitus, cévní mozková příhoda (dvojité riziko), vaskulární onemocnění, věk 65–74 let a žena. MHO je mezinárodní normalizovaný postoj.

    * - perorální antikoagulancia - antagonisté vitaminu K; INR = 2,0-3,0 (cílová hodnota 2,5).

    Mezinárodní experti nabízejí následující specifická doporučení pro antitrombotickou léčbu různých skupin pacientů s fibrilací síní v závislosti na míře rizika tromboembolických komplikací:

    • věk mladší 60 let (bez onemocnění srdce - osamocený AF) - aspirin 325 mg / den nebo bez léčby;

    • věk mladší 60 let (srdeční onemocnění, ale žádné takové rizikové faktory, jako je městnavé srdeční selhání, EF 35% nebo méně, arteriální hypertenze) - aspirin 325 mg / den;

    • 60 let a více (diabetes mellitus nebo ischemická choroba srdeční) - perorální antikoagulancia (MHO 2,0-3,0);

    • věk 75 let a více (zejména ženy) - perorální antikoagulancia (MHO až 2,0);

    • srdeční selhání - perorální antikoagulancia (MHO 2.0-3.0);

    • EF EF 35% nebo méně - perorální antikoagulancia (MHO 2,0-3,0);

    • tyreotoxikóza - perorální antikoagulancia (MHO 2,0-3,0);

    • arteriální hypertenze - perorální antikoagulancia (MHO 2,0-3,0);

    • revmatické onemocnění srdce (mitrální stenóza) - perorální antikoagulancia (MHO 2,5-3,5 nebo více);

    • umělé srdeční chlopně - perorální antikoagulancia (MHO 2,5-3,5 nebo více);

    • anamnéza tromboembolismu - perorální antikoagulancia (MHO 2,5-3,5 nebo více);

    • přítomnost krevní sraženiny v atriu je podle TPEchoCG perorální antikoagulancia (MHO 2,5-3,5 nebo více).

    Mezinárodní normalizovaný poměr (MHO) by měl být sledován na začátku léčby nepřímými antikoagulancii alespoň jednou na pedál a následně měsíčně.

    Zhodnoťte riziko krvácení

    Pro vyhodnocení rizika krvácení u pacientů léčených antikoagulační terapií byly navrženy různé indexy. Všichni navrhují rozdělení skupin nízkého, středního a vysokého rizika (obvykle velké krvácení). Lze předpokládat, že riziko závažného krvácení při léčbě antagonistů aspirinu a vitamínu K je srovnatelné, zejména u starších osob. Na základě průzkumu skupiny 3978 Evropanů s AF, kteří se zúčastnili průzkumu EuroHeart Survey, byl vyvinut nový jednoduchý index rizika krvácení, HAS-BLED (hypertenze, selhání ledvin / jater, mrtvice, historie krvácení nebo tendence krvácení, labilní MHO, věku> 65 let, léky / alkohol). Tento index je užitečný pro posouzení rizika krvácení u pacientů s AF (Tabulka 5). Hodnota indexu> 3 označuje vysoké riziko. Je však třeba dbát na pravidelné sledování stavu pacientů užívajících antitrombotika (antagonisty vitaminu K nebo aspirin).

    Porucha funkce jater nebo ledvin (o 1 bod)

    Léky nebo alkohol (po 1 bodu)

    Maximálně 9 bodů

    Poznámka: První písmena anglických slov: * - Hypertenze - systolický krevní tlak> 160 mm Hg. Dysfunkce ledvin - dialýza, transplantace ledvin nebo hladina kreatininu v séru> 200 mmol / l, dysfunkce jater - chronické jaterní onemocnění (například cirhóza) nebo biochemické příznaky vážného poškození jater (například hladina bilirubinu alespoň 2 vyšší než horní hranice normálu v kombinaci se zvýšením aktivity AST / ALT / alkalické fosfatázy více než třikrát ve srovnání s horní hranicí normálu, atd.), krvácením - anamnézou krvácení a / nebo náchylností ke krvácení, například hemoroidy Duševní diatéza, anémie, atd., Labilní MHO - nestabilní / vysoká MHO nebo nedostatečná retence MHO v cílovém rozmezí (například 3 body) dabigatranetexilát může být podáván v dávce 110 mg dvakrát denně, srovnávaný s V srovnatelným s warfarinem * účinnost při prevenci mrtvice a systémové embolie a nižší incidenci intrakraniálního krvácení a závažného krvácení.

    4. Pacientům s jedním klinicky významným menším rizikovým faktorem mrtvice může být předepsán přípravek Schredaks dabigatran ") v dávce 110 mg dvakrát denně, s přihlédnutím k účinnosti v prevenci mrtvice a systémové embolie, nižší incidenci intrakraniálního a velkého krvácení ve srovnání s placebem. Warfarin a pravděpodobně aspirin.

    5. Při absenci rizikových faktorů

    Riziko mrtvice u flutteru síní bylo studováno retrospektivně u velkého počtu starších pacientů. Ukázalo se, že je srovnatelné s pacienty s AF. Proto jsou doporučení pro tromboprofylaxi u pacientů s atriálním flutterem a fibrilací síní stejná.

    Elektrická elektrická kardioverze

    1. Zvýšené riziko tromboembolie po kardioverzi je dobře známo.

    2. V tomto ohledu je antikoagulace považována za povinnou před plánovanou kardioverzí, pokud je AF uchováván po dobu delší než 48 hodin nebo pokud není známa jeho trvání.

    3. Léčba antagonistou vitaminu K (INR = 2,0–3,0) nebo dabigatranetexilát by měla pokračovat alespoň 3 týdny před kardioverzí.

    4. Tromboprofylaxe se doporučuje před elektrickou nebo kardioverzí u pacientů s AF po dobu> 48 hodin.

    5. Léčba antagonistou vitaminu K nebo dabigatranetexilátem by měla pokračovat alespoň 4 týdny po kardioverzi, vzhledem k riziku tromboembolie spojené s dysfunkcí levé síně a jejím uchem (tzv. „Ohromující atrium“).

    6. V přítomnosti rizikových faktorů mrtvice nebo recidivy AF se léčba antagonistou vitaminu K nebo dabigatranem (Pradaksa®) provádí po celý život, i když sinusový rytmus zůstává po kardioverzi.

    7.Pokud epizoda AF trvá 48 hodin a kardioverze by měla být provedena s poruchou hemodynamiky (angina pectoris, infarkt myokardu, šok nebo plicní edém). Před obnovou rytmu je předepsán UFG nebo NMG.

    11. Po kardioverzi jsou předepsány perorální antikoagulancia a léčba heparinem pokračuje až do dosažení cílového MHO na pozadí warfarinu (2,0-3,0). Trvání antikoagulační léčby (4 týdny nebo po celý život) závisí na přítomnosti rizikových faktorů mrtvice.

    Kardioverze pod kontrolou PE EchoCG

    1. Povinná třítýdenní antikoagulace může být snížena, pokud transkomofaryngeální echokardiografie (PE EchoCG) neodhalí trombus v levé síni nebo ucho levé síně.

    2. Kardioverze pod kontrolou PE EchoCG může sloužit jako alternativa k třítýdenní antikoagulaci před zotavením z rytmu, kdy je k dispozici zkušený personál a technické možnosti, stejně jako když je nutná časná kardioverze, antikoagulace není možná (selhání pacienta nebo vysoké riziko krvácení) nebo je vysoká pravděpodobnost krevní sraženiny v levém atriu nebo uchu.

    3. Pokud během nouze EchoCG není detekován trombus v levé síni, pak před kardioverzí jsou předepsány NFG nebo LMWH, jejichž zavedení pokračuje až do dosažení cílového MHO při podávání warfarinu.

    4. Pokud se v levé síni nebo v levé levé síni objeví krevní sraženina, je třeba léčit antagonistu vitamínu K (INR = 2,0–3,0) a opakovat PE EchoCG.

    5. Když je trombus rozpuštěn, může být provedena elektrická kardioverze, po které je předepsána celoživotní léčba perorálními antikoagulancii.

    6. Pokud krevní sraženina přetrvává, můžete odmítnout obnovení rytmu ve prospěch kontroly frekvence komorového rytmu, zejména pokud jsou příznaky AF kontrolovány, vzhledem k vysokému riziku tromboembolie během kardioverze.

    Obnovení sinusového rytmu a výběr AARP. Jak a co?

    Pokud existují indikace pro eliminaci AF a jsou dostupné ve většině případů, je stále častěji doporučováno nezasahovat aktivně a „čekat“, když je paroxyzma spontánně zastavena. V tomto ohledu je třeba poznamenat, že: 1) četnost spontánního zotavení sinusového rytmu do dvou dnů od nástupu AF není tak vysoká, jak bychom chtěli, a ani opakovaná spontánní úleva AF v anamnéze nezaručuje, že další paroxyzma nebude protahována ; 2) doba možného čekání by neměla překročit obvyklou dobu trvání záchvatu AF u tohoto pacienta a v žádném případě by neměla překročit 8-12 hodin; 3) ve většině případů je nutné začít s užíváním antiarytmik dříve, pamatovat si, že v průběhu času se jejich účinnost snižuje a riziko tromboembolických komplikací se zvyšuje.

    Často existuje doporučení o možnosti předepisování antiarytmik po prvním paroxyzmu AF v životě pacienta. Opakované paroxyzmy AF zpočátku, jak je dobře známo, se zřídka vyskytují. Ale těsně po prvním výskytu paroxyzmu se zdá, že jmenování AARP na 1-1,5 měsíce je oprávněné. Je zřejmé, že z hlediska medicíny založené na důkazech je toto doporučení podmíněno potvrzením statistikami, ale bohužel v medicíně dnes není možné okamžitě potvrdit jakékoli ustanovení prostřednictvím medicíny založené na důkazech, protože prostě nemáme dostatek prostředků a skutečných možností, jak toho dosáhnout. V tomto případě je třeba vzít v úvahu skutečnost, že pokud má pacient, který předtím neměl AF, problém, znamená to, že se něco změnilo ve stavu myokardu nebo regulačních systémů, a není zaručeno, že faktor, který vedl k těmto změnám, přestal fungovat (myokarditida, progresí ischemické choroby srdeční, hypertenze). Bohužel, možnost a účinnost korekce psychovegetativních poruch a paroxyzmálního AF je špatně pochopena.

    K obnovení sinusového rytmu v AF je třeba vzít v úvahu následující kontraindikace:

    1. Srdeční vady podléhající okamžité operativní korekci.

    2. Malé (méně než 6 měsíců) období od doby chirurgické korekce srdečního onemocnění.

    3. Pokračující aktivita revmatického procesu II-1I1 nebo myokarditida jiné etiologie (primární i v rámci systémových onemocnění).

    4. Stupeň hypertenze III.

    5. Nevyřízené současné thyrotoxikózy, včetně amiodaronu.

    6. Opakovaný tromboembolismus v anamnéze, stejně jako asymptomatický trombus laryngeálního lupusu podle stavu pohotovosti EchoCG, který má 95% citlivost při detekci trombu.

    7. Před vznikem této epizody syndromu AF SSU s výraznými klinickými projevy.

    8 Věk nad 65 let u pacientů se srdeční vadou a více než 75 let u ostatních.

    9. Stupeň III.

    11. Doba trvání této epizody OP více než 3 roky.

    12. Časté (1 krát za měsíc a častěji) ataky AF, navzdory dostatečnému, často kombinovanému, AAT.

    13. Těžká obezita (stupeň III), dekompenzovaný diabetes.

    Při rozhodování, zda obnovit sinusový rytmus, je nutné zvážit klady a zápory. V každém případě můžeme říci, že sinusový rytmus je vždy lepší než AF - jedinou otázkou je, za jakou cenu a jak účinně je dosažena jeho ochrana. Ovládání rytmu nebo srdeční frekvence

    1. V první fázi by pacienti s AF měli vždy předepisovat antitrombotika a látky, které snižují komorový rytmus (β-adrenergní blokátory).

    2. Pokud je konečným cílem léčby obnovení a udržení sinusového rytmu, pak je vhodné pokračovat v užívání prostředků ke snížení komorového rytmu, s výjimkou případů, kdy pacienti mají stále sinusový rytmus.

    3. Pokud je původně zvolená strategie nedostatečná, může být nahrazena AARP nebo zásahy (elektrická kardioverze nebo ablace).

    4. V rané fázi vývoje AF existuje „příležitost“, kdy lze dosáhnout stabilního obnovení sinusového rytmu.

    5. Možnost zapojení do AAP by měla být posuzována individuálně a měla by být s pacientem projednána před zahájením léčby AF. Příznaky AF jsou důležité pro volbu strategie řízení.

    Doporučení pro monitorování srdeční frekvence a rytmu u pacientů s AF

    1. Léčba u starších pacientů s AF a snadnými symptomy by měla začít monitorováním srdeční frekvence (1, A).

    2. Na pozadí AAT byste měli pokračovat ve snižování srdeční frekvence, aby byla zajištěna adekvátní kontrola frekvence komorového rytmu u relapsů AF (1, A).

    3. AARP se doporučuje, pokud příznaky AF přetrvávají i přes odpovídající kontrolu srdeční frekvence (1, B).

    4. Pokud je AF doprovázeno srdečním selháním, je rozumné obnovit rytmus, aby se zmírnily symptomy (Na, B).

    5. Léčba u mladých pacientů, u nichž není vyloučena možnost katetrizační ablace, by měla začít s kontrolou rytmu (Ia, C).

    6. Strategie kontroly rytmu je oprávněná u pacientů se sekundárním AF, kteří uspěli při eliminaci spouštěče nebo substrátu arytmií (například ischémie, hypertyreózy) (Pa, C).

    Intenzita HR kontroly s perzistentním AF

    Optimální úroveň kontroly frekvence komorového rytmu z hlediska snížení morbidity, mortality, zlepšení kvality života a symptomů nebyla stanovena. V nedávno publikované studii studie RACE II neměla těsná kontrola komorové frekvence žádnou výhodu oproti méně přísné kontrole u 614 randomizovaných pacientů. Kritériem méně přísné kontroly byla srdeční frekvence v klidu 14 mm, pak se použil amiodaron; 2) pokud není hypertrofie LV myokardu nebo je menší než 14 mm, pak zahájte léčbu propafenonem (Propanorm *) a pokud je neúčinná, použijte amiodaron nebo sotalol.

    Volba AARP pro AF a CHF

    Nepochybně jedním ze základních principů léčby pacientů s CHF a dostupným AF není použití antiarytmik, ale léků, které blokují aktivitu Reyin-angiotensin-aldosteronu (RAAS) a sympatho-adrenálního systému (CAC), které mohou zabránit relapsům tachyarytmie v rozmezí 28-29. % (úroveň důkazu B) v důsledku remodelace srdečních komor, zejména levé síně.

    Po zastavení AF se AARP používané v CHF se systolickou dysfunkcí snaží udržet sinusový rytmus amiodaronem, v těchto případech se arytmie opakuje u nejméně 30% pacientů, avšak 25% pacientů není schopno užívat lék po dlouhou dobu. v důsledku nežádoucích účinků. V doporučeních ACC / AHA / HRS z roku 2006 odborníci doporučili amiodaron a dofetilid jako léky první linie pro udržení sinusového rytmu u pacientů s AF a CHF. Podle doporučení z roku 2010 Evropská kardiologická společnost nedoporučuje použití dofetilidu k udržení sinusového rytmu. Navržený nový AAP, dronedaron, je kontraindikován u pacientů s III-1V FC závažnosti CHI a nedoporučuje se u pacientů s II. Stupněm závažnosti s nedávnou dekompenzací oběhu.

    Otázka možnosti použití tříd AAP 1C u jedinců s organickým onemocněním srdce nemohla být zvýšena, pokud arytmie u pacientů byly úspěšně eliminovány léky třídy III. Údajný „zákaz“ používání třídy AAP 1C u pacientů se srdečním onemocněním zdaleka není tak kategorický, jak se běžně věří. Zejména pro léčbu paroxyzmálního AF u pacientů s mitrální stenózou se doporučuje užívat léky třídy 1C a III. Navíc není neobvyklé, že léky třídy 1C jsou účinnější než léky třídy III. Manipulace s příliš širokým a nejednoznačným konceptem „organického poškození srdce“ by neměla nahradit konkrétní klinické situace při rozhodování, zda zvolit pro pacienta účinného AARP.

    Neexistují tedy žádné důvody pro odmítnutí použití AAP 1C třídy u pacientů s jakýmkoliv organickým srdečním onemocněním. Je třeba říci, že samotný koncept „organického srdečního selhání“ v aspektu tohoto problému je charakterizován extrémním rozsahem interpretace. Při rozhodování o jmenování třídy AAP 1C by pacienti s organickým onemocněním srdce měli dodržovat základní principy. Neaplikujte AARP této třídy v následujících případech: 1) jakékoli akutní formy ICHS; 2) předchozí infarkt myokardu (v prvních 6-12 měsících je předepisování léků I. třídy jistě kontraindikováno, ale u pacientů s větším infarktem neexistují spolehlivé informace o nebezpečí nebo bezpečnosti předepisování těchto léků, což nedává důvod k úplnému opuštění jejich užívání s „Starý“ srdeční infarkt v historii); 3) angina pectoris vysoké PK, zejména s prokázanou koronární aterosklerózou; 4) stupeň CHF III-IV FC nebo II - III a / nebo LV LV menší než 35%; 5) těžká hypertrofie levé (více než 14 mm) a / nebo pravá komora; 6) těžká dilatace LV, kardiomegálie; 7) J. Větší maligní komorové arytmie; 8) Brugadův syndrom (výjimkou je chinidin). Ve skutečnosti, v Rusku, třídy AAP 1C jsou nadále používány v širokém spektru pacientů, ale s opatrností u těch pacientů, kteří nemohou být předepsáni nebo nejsou dostatečně efektivní pro jiná antiarytmická léčiva. Pozitivní zkušenosti s takovým použitím jsou ukázány u malých vzorků pacientů, což vyvolává potřebu závažných randomizovaných srovnávacích studií o taktice léčby těchto pacientů.

    Proto dnes zůstává řada kritických otázek, které je třeba v blízké budoucnosti řešit. Za prvé je nutné objasnit, jaký druh organické patologie a jaký stupeň závažnosti by měl být považován za kontraindikaci použití třídy AAP 1C. Za druhé, na lécích třídy 1C jsou zapotřebí závažné klinické studie a ty by měly splňovat všechny moderní principy medicíny založené na důkazech. Tyto studie musí přinejmenším potvrdit nebo odmítnout možnost jejich použití u některých skupin pacientů s organickým onemocněním srdce.

    Studie SPACE v Rusku v současné době porovnává účinnost a bezpečnost propafenonu (Propanorm) a amiodaronu (Cordarone) u pacientů s paroxyzmálními nebo perzistentními formami AF a CHF se zachovanou frakcí ejekcí LV. Předběžné výsledky ukázaly, že antiarytmická účinnost přípravku Propanorm * po 12 měsících léčby (132 pacientů) je 61,4% a není nižší než při použití přípravku Cordaron®. U 31,8% pacientů se při užívání přípravku Propanorm® počet epizod AF snížil o 82,4%, celkové trvání - o 86,6%, četnost komorových kontrakcí během paroxyzmu - o 16,1%. Lék zlepšuje diastolickou funkci LV, nezhoršuje FV, což přispívá ke zvýšení počtu pacientů s I FC o 50% a snížení počtu hospitalizací o 72,9%. Propanorm® má lepší bezpečnostní profil než Cordaron® u pacientů s hypertenzí, ischemickou chorobou srdeční a CHF se zachovanou ejekční frakcí levé komory, protože incidence nežádoucích příhod byla 1,5% oproti 45,6%.

    Taktika volba antiarytmických léků

    U pacientů s rekurentním AF je vhodnější začít s AAT s bezpečnějšími (i když možná méně účinnými) léky.

    2. V případě potřeby můžete v případě potřeby přejít na léčbu účinnějšími a méně bezpečnými antiarytmickými léky.

    3. Při absenci závažných kardiovaskulárních onemocnění může být předepsán téměř jakýkoliv AARP, který je registrován pro léčbu AF.

    4. U většiny pacientů s AF se beta-blokátory používají v počáteční fázi léčby ke kontrole srdeční frekvence.

    5. Amiodaron se doporučuje jmenovat s neúčinností jiných AARP nebo s přítomností závažného organického srdečního onemocnění.

    6. Pokud se nevyskytuje srdeční onemocnění („izolovaná“ AF) nebo je snadno vyjádřena, je vhodné začít s prevencí recidivy AF u betablokátorů, pokud je arytmie jasně spojena s mentálním nebo fyzickým stresem (adrenergní AF).

    7. Beta-blokátory jsou méně účinné u mnoha jiných pacientů s izolovanou AF, proto jsou obvykle předepisovány propafenon (Propanorm *) nebo sotalol.

    8. Etatsizin, který má výraznou anticholinergní aktivitu, může být použit pro AF zprostředkovaný zvýšenou aktivitou nervu vagus.

    Kontinuita a trvání efektivního AAT

    Kupodivu, taktika trvání a kontinuity užívání AARP s účinnou léčbou neživotaschopných arytmií není příliš jasná. Pokud jde o dobu trvání účinného AAT v AF, obecným pravidlem je kontinuita takové léčby. Můžete hovořit pouze o výjimečných případech, kdy pacient s AF může odmítnout přijmout trvalý AARP:

    1. U velmi vzácných paroxyzmů (přibližně méně než 1 krát za 6 měsíců), které mohou být zmírněny do dvou dnů (spontánně nebo intravenózním podáním léků, ale bez potřeby EIT).

    2. S několika častějšími paroxyzmy (1 krát za několik měsíců), které jsou poměrně snadno zastaveny do dvou dnů (spontánně nebo v důsledku samo-podání AARP orálně, tj. Za použití strategie „tablet v kapse“).

    3. Zvláštní případ představují také pacienti, kteří podstoupili RFA zákrok s účinkem nebo podstoupili chirurgickou léčbu zaměřenou na eliminaci AF (operace „labyrint“, plasty levé síně, jejich kombinace, další možnosti). V případě prodloužení AF po 3 - 6 měsících po zákroku / operaci a později, kdy nelze považovat relaps AF za důsledek operativního poranění a souvisejícího zánětu, je třeba AAT obnovit.

    4. Použití přerušovaných cyklů profylaktického AAT u pacientů s AF, včetně jeho „idiopatické“ formy, se jeví jako nevhodné iv případě dobré tolerance nebo asymptomatického paroxyzmu. Pokud je zároveň možné zvolit efektivní AAP, mělo by být přiřazeno neustále.

    5. Názor je nesprávný, že u asymptomatických nebo asymptomatických paroxyzmálních AF není nutné předepisovat AAT, omezující se na prevenci tromboembolismu a snížení rytmu. Opakované asymptomatické nebo nízkoprůchodové epizody AF nejen zvyšují riziko tromboembolie, ale také přispívají k fixaci AF, ke zvýšení četnosti ataků a jejich trvání, což nakonec může vést k rozvoji trvalé formy AF a / nebo zhoršení jeho přenositelnosti.

    6. Účinná profylaxe tromboembolie a optimální terapie snižující rytmus mohou být navíc náročnější než selekce AAT.

    Pokud by nebylo možné obnovit sínusový rytmus v nemocnici v nemocnici, ale existují okolnosti ve prospěch provedení plánované elektrické kardioverze.

    1. Pacient je propuštěn z kliniky s následným pozorováním místního lékaře nebo kardiologa.

    2. Léčba základního onemocnění pokračuje a AARP je předepsán ke sledování srdeční frekvence.

    3. Pokračování v nemocnici, léčba warfarinem 3-4 týdny (MHO v rozmezí 2,0-3,0) nebo dabigatran (Pradax ©) před kardioverzí a 4 týdny po něm.

    4. Před prováděním plánované elektrické kardioverze nebo EIT je povinná studie PE EchoCG.

    Pokud pacient nemá recept na AF. Co dělat

    1. Pokud existují okolnosti ve prospěch obnovení sinusového rytmu, pak naplánujte vedení plánované elektrické kardioverze.

    2. Povinnost provádět stav nouzové echokardiografie.

    3. AARP je předepsán pro kontrolu CVH a léčba základního onemocnění (cílové hladiny krevního tlaku, stabilizace anginy pectoris FC nebo CHF atd.).

    4. Přiřazen k warfarinu po dobu 3-4 týdnů (MHO v rozmezí 2,0-3,0) nebo dabigatran před kardioverzí a 4. týden po něm.

    Kdy mohu provést elektrickou kardioverzi (EIT), pokud AF trvá déle než 48 hodin?

    1. V nepřítomnosti krevních sraženin, podle PE EchoCG.

    2. V případě nouzové kardioverze (nestabilní hemodynamika).

    3. Bolus podává injekci heparinu v dávce 5 až 10 000. Jednotky, následované jeho zavedením do dávky potřebné pro prodloužení APTTV (APTT) 1,5-2 násobku kontrolních hodnot (normální 25-42 s).

    4. Po obnově rytmu po dobu 3-4 týdnů je předepsán warfarin (MHO 2.0-3.0) nebo dabigatran (Pradaksa®).

    Kdy mohu provádět elektrickou kardioverzi (EIT) bez PE EchoCG?

    1. Pokud AF trvá méně než 48 hodin a neexistují žádné rizikové faktory pro rozvoj tromboembolických komplikací.

    2. B / bolus je podáván heparin v dávce 5-10 tisíc jednotek, následované jeho zavedením do dávky potřebné k prodloužení APTT (nebo aPTT) 1,5-2 násobku kontrolních hodnot (normálně 25-42 sekund)..

    3. Po obnově rytmu po dobu 3-4 týdnů je předepsán warfarin (MHO 2.0-3.0) nebo dabigatran.

    Okresní lékař a / nebo kardiolog může mít v ambulantní fázi několik úkolů, jak řídit pacienty s AF:

    1. Za prvé, je to léčba základního onemocnění, která způsobila AF.

    2. Podržte sinusový rytmus co nejdéle.

    3. Regulujte tepovou frekvenci konstantní formou AF.

    4. Při rozhodování o obnovení sinusového rytmu aktivně používejte kritéria okolností.

    5. Dodržujte kontinuitu v doporučeních, která byla poskytnuta v nemocnici (například rozhodnutí obnovit sinusový rytmus pomocí plánované elektrické kardioverze).

    6. Využití algoritmů pro taktiku a trvání užívání AAP a možnosti chirurgické léčby pacientů. Komentáře k dlouhodobému užívání amiodaronu pro udržení sinusového rytmu

    Rozhodnete-li se amiodaron přiřadit pacientovi po dlouhou dobu, je nutné sledovat funkci štítné žlázy (před použitím léku):

    1. Definice TSH.

    2. Definice T4 St. s modifikovanou hladinou TSH.

    3. Ultrazvuk štítné žlázy.

    4. Stanovení hladiny protilátek proti tyroidní peroxidáze.

    5. Pokud neexistují žádné kontraindikace amiodaronu - opětovné studium po 3 měsících od zahájení léčby, pak 2krát ročně.

    Nežádoucí účinky amiodaronu v rozmezí od 17 do 70%

    1. Fotodermatóza (8-10%).

    2. Pigmentovaná keratopatie (91-100%)

    3. Pneumonitida (2-17%)

    4. Zvýšené transaminázy jater s rozvojem hepatitidy spojené s amiodaronem (4-25%)

    5. Poruchy gastrointestinálního traktu (5%)

    6. Neurologické symptomy (20-40%)

    7. Bradykardie (1%)

    8. Pro-arytmogenní („pirouetový“ typ VT) - 0,3%

    9. Dysfunkce štítné žlázy (2-24%)

    Lékaři si musí pamatovat a vědět, že léčba amiodaronem může způsobit související stavy v důsledku dlouhodobého užívání léčiva. Hepatitida spojená s amiodaronem

    1. Amiodaron je léčivo, které se osvědčilo při léčbě rezistentních tachyarytmií u starších pacientů, ale jeho účel je omezen v důsledku možnosti toxických účinků na játra, plíce, štítnou žlázu.

    2. Lék se hromadí v lysozomech, kde tvoří komplexní sloučeniny s fosfolipidy a inhibuje působení lysozomálních fosfolipáz.

    3. Je třeba poznamenat, že hepatotoxicita je vzácným vedlejším účinkem amiodaronu. Asymptomatické zvýšení sérových transamináz a 1086 je pozorováno u přibližně 25% pacientů, ale podle literatury je zaznamenán vývoj závažného poškození jater pouze u 1-3%.

    4. I když je poškození jater ve většině případů reverzibilní a regrese po vysazení léků, jsou popsány případy cirhózy a dokonce fulminantní selhání jater.

    5. Nalezení příčiny poškození jater může být značně obtížné, protože klinický a histologický projev hepatotoxicity amiodaronu je komplikován koexistencí „stagnujících jater“ na pozadí srdeční patologie nebo alkoholického onemocnění jater u pacientů, kteří zneužívají alkohol.

    6. Profesor a kol. prokázal případ vzniku závažného poškození jater u staršího pacienta na pozadí dlouhodobého podávání přípravku Cordaron * a taktiky léčby pacientů.

    1. Nejčastěji se vyskytují v oblastech s nedostatkem jodu.

    2. Převážně se vyskytuje u mužů.

    3. Může se rozvinout i několik měsíců po vysazení léku.

    4. Existuje snížení hladiny TSH, zvýšení T4, TK (v subklinické variantě - T4 a TK je normální) + klinické projevy onemocnění.

    5. Dochází ke ztrátě antiarytmické aktivity amiodaronu.

    6. Léčba: tyrosol, merkazol 40-80 mg / den nebo propitsil 400-800 mg / den.

    7. S rozvojem destruktivní tyreoiditidy - prednison 30-40 mg / den (chirurgická léčba, plazmaferéza).

    1. Nejčastěji dochází u jedinců s autoimunitní tyreoiditidou (až 71%).

    2. Většinou pozorováno u žen a starších osob.

    3. Zvýšení hladiny TSH, snížení T4, TK (nebo normální) + klinické projevy onemocnění.

    4. Často: deprese a zhoršení spektra lipidů.

    5. Neexistuje žádná ztráta antiarytmické aktivity amiodaronu.

    6. Léčba: L-tyroxin 6,25-12,5-25 mg / den (zvýšení dávky s intervalem 2 týdnů).

    7. Kontrolní spektrum lipidů.

    Taktický terapeut s AF a onemocněním štítné žlázy?

    1. Jestliže AF pokračuje bez výrazných poruch v hemodynamických parametrech, systolická funkce LV je zachována (EF> 40%), postinfarktová kardiomyopatie chybí a pacient má patologii štítné žlázy, pak je profylaxe předepsána pro preventivní účely.

    2. Pokud je příčinou AF hypertenze, ischemická choroba srdeční, CHF se zachovanou systolickou funkcí LV atd., Pak se propafenon předepisuje v kombinaci s „tradiční“ léčbou léčiv, včetně P-blokátorů.

    3. Udržovací dávka propafenonu (Propanorm * 1) od 450 do 900 mg / den

    4. Antithrombotická léčba thyrotoxikózy se provádí warfarinem (INR = 2,0–3,0) nebo dabigatranem a při dosažení euthyroidního stavu je možné přejít na aspirin 75-325 mg / den při absenci jiných rizikových faktorů mrtvice.

    Kombinovaný AAT pro udržení sinusového rytmu

    Pacienti s častými recidivami arytmií (více než 1 krát za měsíc) vykazují dlouhý, téměř konstantní příjem AARP. Taková terapie by proto měla splňovat všechny moderní požadavky, kombinující vysokou účinnost, bezpečnost, pozitivní vliv na dobu trvání a kvalitu života. Existuje však několik způsobů, jak vyřešit problém prevence častých recidiv AF: 1) vytváření nových léků; 2) optimalizace léčby již známým AARP; 3) použití kombinované farmakoterapie.

    Existují důkazy o vysoké účinnosti a dobré snášenlivosti kombinační léčby se sníženými dávkami propafenonu a kombinace propafenonu s beta-blokátory a blokátory kalciových kanálů řady dihydropyridinů (verapamil) je považována za přijatelnou. Kombinace propafenonu s amiodaronem se také doporučuje u některých pacientů z individuálních důvodů.

    Doporučení pro kombinované AAT

    1. Zahájit kombinační terapii, s výhodou s přidáním propafenonu k p-blokátoru, které jsou široce používány při léčbě hypertenze, koronárních srdečních chorob, CHF.

    2. Při zavedení antiarytmického účinku propafenonu (2. nebo 3. den) může být dávka β-adrenergního blokátoru snížena, protože samotný AAP má beta-blokující účinek.

    3. Kombinovaná léčba s propafenonem a verapamilem je možná za předpokladu, že neexistuje CHF (verapamil má negativní inotropní účinek).

    4. Možná použití propafenonu v kombinaci s amiodaronem. V tomto případě kombinovaná AAT začíná jmenováním každého léku v polovině denní průměrné dávky. Při absenci účinku můžete zvýšit dávku každého z léčiv na 2/3 denního průměru.

    5. V kombinované terapii starší pacienti užívají poloviční dávky léků.

    6. Nesmíme zapomenout, že vedlejší účinky AARP jsou zvýšeny použitím těch, které mají srdeční glykosidy, což vyžaduje snížení dávky každého z nich.

    Redakce čísla N. YERMAKOVA.