Hemolýza: podstata, typy, fyziologické a patologické, akutní a chronické

Termín "hemolýza" označuje počet často používaných v jakékoliv oblasti lékařské činnosti. Mnozí lidé znají jeho účel, jiní si uvědomují, že se s krví stalo něco nezvratného, ​​protože toto slovo je smysluplně vyslovováno, neboť třetí tento pojem nic neznamená, pokud je člověk zdravý a v zásadě se o medicínu nezajímá.

Krevní hemolýza probíhá neustále, doplňuje životní cyklus červených krvinek, které žijí 4 měsíce, jsou plánovaným způsobem zničeny a "umírají" - tato událost pro zdravý organismus je bez povšimnutí. Další věc je, že červené krvinky přestanou existovat jako plnohodnotný nosič kyslíku z jiných důvodů, kterými mohou být různé jedy, které ničí membrány erytrocytů, léky, infekce, protilátky.

Kde dochází k hemolýze?

Červené krvinky mohou být zničeny na různých místech. Rozlišení tohoto členění podle lokalizace lze rozlišit následující typy hemolýzy:

• Někdy jsou červené krvinky ovlivněny prostředím - cirkulující krev (intravaskulární hemolýza)
• V jiných případech dochází k destrukci v buňkách orgánů podílejících se na tvorbě krve nebo na hromadění krevních elementů - kostní dřeně, sleziny, jater (intracelulární hemolýza).

Je pravda, že rozpouštění sraženiny a barvení plazmy červeně nastává in vitro (in vitro). Nejčastěji dochází k hemolýze v krevním testu:

1. Vzhledem k porušení techniky odběru materiálu (například mokré zkumavky) nebo nedodržení pravidel skladování vzorků krve. Typicky se v takových případech hemolýza vyskytuje v séru, v době nebo po vytvoření sraženiny;
2. Provedena záměrně pro laboratorní studie, které vyžadují předběžnou hemolýzu krve, nebo spíše lýzu červených krvinek za účelem získání oddělené populace jiných buněk.

Pokud jde o typy hemolýzy v těle i mimo ni, myslíme si, že by bylo užitečné připomenout čtenáři rozdíl mezi plazmou a sérem. Protein rozpuštěný v plazmě je přítomen - fibrinogen, který později polymeruje na fibrin, který tvoří základ sraženiny, která se potopila na dno zkumavky a promění plazmu na sérum. Při hemolýze krve to má zásadní význam, protože v normálním fyziologickém stavu se krev v krevním řečišti nesráží. Závažný stav vyplývající z vystavení extrémně nepříznivým faktorům - intravaskulární hemolýze nebo diseminovaná intravaskulární koagulace (ICD) označuje akutní patologické procesy, které vyžadují velké úsilí o záchranu života člověka. Ale i pak budeme hovořit o plazmě a ne o séru, neboť sérum v plné formě je pozorováno pouze mimo živý organismus, po vytvoření vysoce kvalitní krevní sraženiny, která se skládá hlavně z fibrinových vláken.

Biochemické krevní testy odebrané s antikoagulantem a studované v plazmě, nebo vybrané bez použití antikoagulačních roztoků v suché zkumavce a studované v séru, nemohou jít do práce. Hemolýza červených krvinek ve vzorku je kontraindikací studie, protože výsledky budou zkreslené.

Hemolýza jako přirozený proces

Jak již bylo zmíněno, hemolýza se v těle do určité míry neustále vyskytuje, protože staré staré krvinky umírají a jejich místo zaujmou noví - mladí a zdatní. Přirozená nebo fyziologická hemolýza, která se trvale vyskytuje ve zdravém těle, je přirozená smrt starých červených krvinek a tento proces probíhá v játrech, slezině a červené kostní dřeni.

Další věc je, když červené krvinky stále žijí a žijí, ale některé okolnosti vedou k předčasné smrti - to je patologická hemolýza.

Velmi nepříznivé faktory ovlivňující discocyty (což jsou normální červené krvinky) zvyšují jejich kulovitý tvar, což způsobuje nenapravitelné poškození membrány. Buněčná membrána, která nemá žádnou zvláštní schopnost natáhnout se přirozeně, nakonec se zlomí a obsah erytrocytu (hemoglobinu) volně vstupuje do plazmy.

V důsledku uvolnění červeného krevního pigmentu do plazmy je natřena v nepřirozené barvě. Laková krev (lesklé červené sérum) je hlavním znakem hemolýzy, kterou můžete kontemplatovat vlastníma očima.

Jak se projevuje?

Chronická hemolýza doprovázející některá onemocnění a existující jako jeden ze symptomů (srpkovitá anémie, leukémie) nevyvolává žádné konkrétní projevy - je to pomalý proces, kdy jsou všechna terapeutická opatření zaměřena na základní onemocnění.

Samozřejmě, některé známky přirozené hemolýzy, bez ohledu na to, jak tvrdě se snažíme, nevidíme. Stejně jako ostatní fyziologické procesy je programován přírodou a pokračuje bez povšimnutí.

Kolaps nepravidelných červených krvinek v srpkovité anémii

Naléhavé a intenzivní intervence vyžadují akutní hemolýzu, jejíž hlavní příčiny jsou:

• Transfúze krve neslučitelná se systémy erytrocytů (AB0, rhesus), pokud nebyly provedeny testy kompatibility nebo byly provedeny v rozporu s metodickými doporučeními;
• Akutní hemolytická anémie způsobená hemolytickými jedy nebo mající autoimunitní povahu;

různé poruchy doprovázené chronickou hemolýzou

Isoimunní hemolytická anémie u HDN (hemolytická choroba novorozence), se kterou se dítě již narodilo, může být také přičítána stavu akutní hemolýzy a jeho dýchání situaci zhoršuje.

S rozvojem hemolytických vězení budou pacientovy stížnosti přítomny pouze pod podmínkou, že je při vědomí a může sdělit své pocity:

1. Ostře stiskne hrudník;
2. Teplo se objevuje v celém těle;
3. Bolí v hrudníku, břiše, ale zejména v bederní oblasti (bolest zad je typickým příznakem hemolýzy).

Mezi cílové znaky patří:

• Pokles krevního tlaku;
• Výrazná intravaskulární hemolýza (laboratorní testy);
• Hyperémie obličeje, která brzy ustupuje bledě, a pak cyanóza;
• Neklid;
• Nedobrovolné močení a defekace indikují vysoký stupeň závažnosti stavu.

Známky akutní hemolýzy u pacientů podstupujících ozařování a hormonální terapii nebo v anestezii jsou vymazány a nevypadají tak živě, takže mohou být vynechány.

Kromě toho, hemotransfúzní komplikace mají tuto vlastnost: po několika hodinách, závažnost procesu ustupuje, krevní tlak stoupá, bolest není zvláště znepokojen (stále ještě bolí v dolní části zad), proto se zdá, že "prošel". Bohužel to tak není. Po nějaké době se vše vrátí do normálu, ale pouze s novou silou:

1. Vzrůstá tělesná teplota;
2. Zvyšuje žloutenku (sklera, kůže);
3. Znepokojeni silnou bolestí hlavy;
4. Dominantním znakem je porucha funkčních schopností ledvin: prudký pokles množství vylučovaného moči, v němž je mnoho volného proteinu a hemoglobinu, zastavení moči. Výsledkem selhání léčby (nebo jejího nedostatku) v této fázi je vývoj anurie, urémie a úmrtí pacienta.

Ve stavu akutní hemolýzy během léčby je pacient neustále podrobován krevním a močovým testům, které mají pro lékaře potřebné informace o změnách, k lepšímu nebo horšímu. Z krve je pozorováno:

• Rostoucí anémie (červené krvinky jsou zničeny, hemoglobin jde do plazmy);
• Trombocytopenie;
• Vysoký bilirubin, jako produkt rozpadu erytrocytů (hyperbilirubinémie);
• Poruchy v koagulačním systému, který ukáže koagulogram.

Co se týče moči (pokud existuje), i podle své barvy lze již vidět známky hemolýzy (barva je červená a někdy černá) a v biochemické studii je to hemoglobin, protein, draslík.

Léčba

Léčba akutní hemolýzy (hemolytická krize, šok) vždy vyžaduje okamžitá opatření, která však závisí na příčině jejího vývoje a závažnosti stavu pacienta.

Pacientovi jsou předepsány roztoky pro náhradu krve, náhradní krevní transfuze (u novorozenců s HDN), výměna plazmy, injekce hormonů, hemodialýza. Vzhledem k tomu, že za žádných okolností nemůže pacient sám nebo jeho příbuzní zvládnout tento stav doma, nemá smysl popisovat všechny léčebné režimy. Kromě toho se přijímání určitých taktik léčby provádí na místě v průběhu provádění všech činností na základě průběžného laboratorního sledování.

Příčiny a typy patologické hemolýzy

Typy hemolýzy, v závislosti na důvodech jejího vývoje, jsou různorodé, stejně jako samotné důvody:

Imunita. Transfúze krve, která je neslučitelná se základními systémy (AB0 a Rh), nebo produkce imunitních protilátek v důsledku imunologických poruch vede k tvorbě imunitní hemolýzy, která je pozorována při autoimunitních onemocněních a hemolytické anémii různého původu a je podrobně zvažována v příslušných částech našeho místa (hemolytická anémie).

Imunitní hemolýza - protilátky zničí červené krvinky identifikované jako "cizí"

Studium vlastností červených krvinek v diagnóze některých nemocí je někdy nutné provést krevní test, jako je osmotická rezistence erytrocytů (WEM), kterou budeme zvažovat samostatně, i když je přímo spojena s osmotickou hemolýzou.

Osmotická rezistence erytrocytů

Osmotická rezistence červených krvinek určuje stabilitu jejich membrán, pokud jsou umístěny v hypotonickém roztoku.

• Minimální - říkají o tom, když se méně rezistentní buňky začnou rozpadat v 0,46 - 0,48% roztoku chloridu sodného;
• Maximální - všechny krevní buňky se rozpadají při koncentraci NaCl 0,32 - 0,34%.

Osmotická rezistence erytrocytů je přímo závislá na tvaru buněk a stupni jejich zralosti. Charakterem tvaru červených krvinek, který hraje roli v jejich stabilitě, je index sférickosti (poměr tloušťky k průměru), který se normálně rovná 0,27 - 0,28 (rozdíl je samozřejmě malý).

Sférický tvar je charakteristický pro velmi zralé erytrocyty, které jsou na pokraji dokončení svého životního cyklu a membránová rezistence těchto buněk je velmi nízká. Při hemolytické anémii, výskyt sférických (sféroidních) forem indikuje hrozící smrt těchto krevních buněk, tato patologie snižuje jejich délku života o desetinásobek, nemohou vykonávat své funkce déle než dva týdny, proto, že existovaly v krvi po dobu 12-14 dnů, zemřou. Tudíž s výskytem sférických forem hemolytická anémie také zvyšuje index sférickosti, který se stává známkou předčasné smrti erytrocytů.

Nejodolnější vůči hypotenzi je obdařena mladými, právě opouští kostní dřeň, buňky - retikulocyty a jejich předchůdci. S plochým tvarem disku, nízkým indexem kulovitosti, mladé erytrocyty takové podmínky dobře snášejí, takže takový indikátor jako osmotická rezistence erytrocytů může být použit k charakterizaci intenzity erytropoézy, a tedy i hematopoetické aktivity červené kostní dřeně.

Jedna malá otázka

Na závěr bych se chtěl dotknout jednoho malého tématu, které se mezitím často zajímá o pacienty: hemolýzu červených krvinek při léčbě některých léků.

Některé léčiva způsobují zvýšení destrukce červených krvinek. Hemolýza erytrocytů v těchto případech je považována za vedlejší účinek léku, který zmizí, když je léčivo zrušeno. Mezi tyto léky patří:

• Některá analgetika a antipyretika (kyselina acetylsalicylová a obsahující aspirin, amidopyrin);
• Podobné diuretické (diakarbové) a nitrofuranové přípravky (furadonin) mají podobné nevýhody;
• Mají sklon k předčasnému zničení membrány erytrocytů a mnoha sulfonamidů (sulfen, sulfapyridazin);
• Léky snižující hladinu cukru v krvi (tolbutamid, chlorpropamid) mohou mít vliv na membránu červených krvinek;
• Hemolýza erytrocytů může způsobit léky zaměřené na léčbu tuberkulózy (isoniazid, PASK) a antimalarií (chinin, akriquin).

Neexistuje žádné zvláštní nebezpečí pro tělo, to nestojí za paniku, ale měli byste stále informovat svého lékaře o své pochybnosti, kdo bude řešit problém.

Příčiny hemolýzy erytrocytů během krevních testů

Vznik a rozpad červených krvinek - erytrocytů je fyziologický jev. V některých případech se však tento proces pod vlivem určitých faktorů stává patologickým. Při testování se pak detekuje hemolýza krve. Existuje několik důvodů pro toto znovuzrození. Vyžaduje však rychlé řešení, protože červené krvinky jsou nositeli molekul kyslíku v krevním řečišti. Porušení jejich funkce se vždy odrazí v hladovění kyslíku všech buněk.

Co to je?

Abychom pochopili, co je hemolýza, je nutné rozebrat proces vitální aktivity červených krvinek. Pro erytrocyty, stejně jako pro různé buňky lidského těla, je tvorba a dezintegrace zvláštní. Jejich životní cyklus trvá v průměru do 120 dnů. Rozpad těchto buněk se nazývá hemolýza červených krvinek. To může být pozorováno ve slezině, kde povrchová vrstva erytrocytů je rozdělena a hemoglobin obsažený v ní vstupuje do krevního oběhu.

Tento proces je fyziologický a nezbytný pro správné fungování orgánů a systémů lidského těla. Podstatou dalšího typu hemolýzy je destrukce erytrocytů v cévách. Výsledkem je tvorba lakové krve. Pro vylučování se výsledný hemoglobin váže na protein, který je k tomu určen, a vylučuje se do jater. V tomto orgánu se vyskytuje několik reakcí, v důsledku čehož je hemolyzovaný hemoglobin přeměněn na bilirubin, finální produkt rozpadu.

Typy hemolýzy

Existuje několik klasifikací hemolýzy. Kritéria pro rozdělení jsou různé důvody. Při separaci podle způsobu tvorby se uvolňuje hemolýza:

• fyziologické, charakterizované přirozeností a nutností (erytrocyty umírají, protože splnily své funkce a nejsou schopny je realizovat - jejich místo zaujmou mladé buňky);
• biologické, vznikající pod vlivem na lidské tělo takových faktorů, jako je hmyzí jed, metabolické produkty různých mikroorganismů, transfúze dárcovské krve neslučitelná s krví nemocného;
• chemické, způsobené chemikáliemi chemické povahy (ničí membránu erytrocytů, uvolňují hemoglobin);
• elektrické, způsobené elektrickým proudem (často s nedodržováním pravidel provozu domácích spotřebičů);
• osmotické, charakteristické pro hypotonické médium, když koncentrace látek rozpuštěných v něm je nižší než rozpouštědlo.
• charakteristika procesů zmrazování a rozmrazování.
• mechanický, vyplývající z vlivu mechanického charakteru na krev (např. pokud se třepe zkumavka s biologickou tekutinou).

V závislosti na místě výskytu hemolýzy se dělí na:

• intravaskulární, když dojde k destrukci erytrocytů v cévním lůžku (často zjištěno, když je obsah plazmy velkého množství volného hemoglobinu a v moči - vysoká hladina hemosiderinu);
• intracelulární, vyskytující se v orgánech, jako je slezina, kostní dřeň, játra (často se vyvíjí jako dědičná patologie).

Příčiny patologie

Příčiny hemolýzy jsou odlišné. Zahrnují velkou skupinu provokujících faktorů. Obvykle zahrnují:

• vystavení bakteriálním toxinům (cizí látka hemolyzuje membránu erytrocytů, uvolňuje hemoglobin);
• parazitární infekce;
• toxická otrava;
• jedovaté otravné houby;
• nesprávné používání některých léků;
• výskyt autoimunitních reakcí;
• přítomnost mechanického poškození, které je typické při nastavení umělé srdeční chlopně;
• vývoj krevní transfuzní reakce, například prostřednictvím transfúze dárcovské krve neslučitelné s pacientovou krví;
• přítomnost Rh-konfliktu mezi matkou a plodem;
• infekční procesy;
• rozvoj revmatických onemocnění;
• vývoj patologie, při kterém lidské tělo produkuje protilátky proti vlastním krevním buňkám a buňkám povahy erytrocytů;
• přítomnost vrozené anémie, kdy je délka života erytrocytárních buněk výrazně zkrácena.

Někdy se rozpad červených těl pozoruje mimo lidské tělo. To může nastat při odběru krve. Důvodem je nedodržování pravidel pro práci s biologickým materiálem a zanedbávání pracovních povinností zdravotnickým personálem.

Vývoj hemolýzy v krvi v době testování vyplývá z:

• porušení pravidel odběru krve;
• rychlý sběr biologického materiálu;
• přítomnost kontaminace ve zkumavce;
• nedodržování potravinového režimu před analýzou;

Výskyt hemolýzy krve po testování probíhá v souvislosti s:

• nedostatek konzervantů in vitro;
• zanedbávání přepravy a skladování krve;
• nedodržení teplotního režimu.

Z těchto důvodů by měl být odběr krve prováděn striktně v souladu s nezbytnými požadavky na příjem biologické tekutiny. Jinak bude diagnóza nesprávná. Kromě toho je nutné re-analyzovat, což v některých případech představuje určité obtíže (například u malých dětí).

Známky projevu patologie

Velmi důležité pro řešení patologického procesu jsou symptomy hemolýzy červených krvinek. Jejich včasná detekce vám umožní včas určit diagnózu a poradit se s lékařem, který vám předepíše léčbu. Příznaky časné manifestace patologické hemolýzy jsou:

• slabost;
• nevolnost;
• horečka s zimnicí;
• žlutá sklera.

Jak stav pokračuje, symptomy se zvyšují:

• zvyšuje se slabost;
• bolest hlavy;
• objeví se emetické nutkání;
• bolest v břiše, bederní oblasti;
• moč se stává vínovou barvou, což znamená, že obsahuje hemoglobin.

Pokud se neléčí, vyvine se erythropenie. V krevním testu může být detekována jasná retikulocytóza (projevuje se zvýšenou hladinou nezralých červených krvinek). Tam je zvýšení tělesné teploty na 39 stupňů. Zvyšuje játra v souvislosti s porušováním jeho funkce. Rozvíjí se renální selhání. Následně se to projevuje projevy žloutenky a zvýšenými hladinami bilirubinu v krvi.

V ledvinách také dochází k významnému porušení jejich práce. Vzhledem k tomu, že tubuly v ledvinové tkáni jsou ucpány produkty destrukce hemoglobinu, vyvíjí se oligurie (porušení procesu tvorby moči) s následnou anurií (bez moči vstupující do močového měchýře).

Vlastnosti léčebných účinků

Podstata léčebného procesu, bez ohledu na příčinu patologické destrukce červených krvinek, je podobná v různých situacích. Zahrnuje následující hlavní kroky:

1. Odstranění příčiny. Pokud existuje vrozená patologie, jsou přijata opatření ke snížení jejího negativního dopadu na lidské tělo.
2. Zrychlení eliminace škodlivých metabolických produktů. Pro tento účel se provádí nucená diuréza, podává se očistný klystýr, promyje se žaludek, provádí se hemosorpce a hemodialýza.
3. Vedení léčby komplikací, které představují ohrožení zdraví.
4. Symptomatická léčba.
5. Léčba nedostatečné práce ledvin a jater.

V přítomnosti vrozených onemocnění bude léčebný proces poněkud odlišný. Vše záleží na specifikách nemoci a zanedbávání procesu. Vrozená patologie v každém případě vyžaduje povinné monitorování lékařem.

Hemolýza červených krvinek je nezbytným procesem. Nicméně, v některých situacích to stane se škodlivé pro tělo, transformovat do patologický jeden. Aby se zabránilo vzniku komplikací, je nutné vyhledat lékařskou pomoc v době, kdy jsou zjištěny první příznaky špatného zdravotního stavu. Realizace preventivních opatření je navíc naléhavá: včasná léčba vzniklých onemocnění, prevence otravy různými chemickými látkami a řádné dodržování požadavků na užívání léčiv. Taková opatření umožní udržet normální průběh všech procesů v těle.

Příčiny hemolýzy při odběru krve pro analýzu

Krevní hemolýza je proces, při kterém dochází k narušení membrány erytrocytů, které se rozpadají a hemoglobin se uvolňuje do životního prostředí (v plazmě nebo séru). Hemolýza je rozdělena podle jejího umístění, které se může vyskytovat ve dvou směrech:

• in vivo - v těle pacienta s těžkými intravaskulárními onemocněními;
• in vitro - během odběru vzorků, přepravy a zpracování vzorku krve během testování.

Společná klasifikace

Existují následující typy hemolýzy:

• Osmotická hemolýza erytrocytů. Může se vyskytovat v hypertonických i hypotonických roztocích. V hypertonickém roztoku buňky uvolňují vodu do prostředí a smršťují se, což může vést k defektům v buněčné membráně. To ho odlišuje od hypotonického roztoku, ve kterém jsou buňky naplněny vodou, získávají kulový tvar, mohou se zlomit (cytolýza).
• Fyzikální hemolýza. Obvykle je založen na mechanickém poškození membrány. To může způsobit, například, třepání, stejně jako náhlé změny teploty nebo ultrazvuku. Toto je nejběžnější hemolýza krve v době testování.
• Chemická hemolýza je založena na chemické reakci lipidů v membráně se specifickou látkou. Poškození může být způsobeno silnými kyselinami, povrchově aktivními látkami, tuky nebo rozpouštědly.
• Toxická hemolýza. Vyskytuje se při vystavení určitým bakteriálním toxinům. To může být reakce na přítomnost zvířat (zejména hada) nebo rostlinných toxinů.
• Imunologická hemolýza. Je to typické pro nekompatibilní transfúze.

Mnoho bakterií způsobuje hemolysiny (hemolysin je látka, která způsobuje hemolýzu) rozklad krevních složek v agarovém médiu. V závislosti na typu se liší:

• α-hemolytická aktivita - částečný rozklad hemoglobinu, zelený;
• β-hemolytická aktivita - kompletní zničení červených krvinek v okolí kolonie;
• γ-hemolytická aktivita - žádná hemolýza.

Extravaskulární / extravaskulární destrukce červených krvinek (in vitro)

Z krevních cév se rychle zničí červené krvinky. Z nich se uvolňuje hemoglobin (nebo celé červené krvinky), fagocytované tkáňovými makrofágy, a výsledný bilirubin proniká do prostředí, což určuje barvu okolních tkání (lokální žloutnutí je typické pro subkutánní hematom, kontúzi).

Iterterická barva se následně zbarví a zbarvení "rzi" zůstává (hemosiderin - například lokální modřiny v mozku).

Další pigment vznikající v tomto procesu je ceroid - lipopigment vytvořený v důsledku polymerace produktů oxidace lipidů (lipidy uvolňované ze zničených červených krvinek). Směs ceroidů s hemosiderinem se nazývá hemofuscin.

Následně je hematom tvořen nespecifickými granulačními tkáněmi - na periferii jsou přítomny postranní cesty a fibrin, podél kterého roste granulační tkáň do hematomu, a po hematomu zůstává pouze malá jizva.

Zrychlená extravaskulární hemolýza doprovází například hypersplenismus, některé poruchy metabolismu erytrocytů, malárii atd. Hladina nekonjugovaného bilirubinu může být zvýšena (nad 12 mg / dl). Příznaky hemolytické anémie jsou přítomny:

• zvýšený počet retikulocytů;
• hemoglobinurie;
• anémie (hemoglobin nižší než 120 g / l);
• snížení počtu červených krvinek v krevním obraze;
• zvýšená aktivita laktát dehydrogenázy.

Oddělení extravaskulárního procesu destrukce krevních buněk podle příčiny

Typ in vitro je rozdělen do 4 skupin na základě příčiny výskytu:

• mechanické - příliš mnoho třepání, sání při odběru vzorků, odstřeďování při vysoké rychlosti, přeprava celé krve na dlouhé vzdálenosti;
• osmotické - mokré zkumavky, výběr je menší než předem stanovené množství krve v zkumavce obsahující antikoagulační činidlo;
• tepelná - krev je vystavena příliš nízkým nebo vysokým teplotám;
• chemická - nedostatečná dezinfekce, která ničí membránu erytrocytů.

Intravaskulární destrukce červených krvinek (in vivo)

Rozpad krevních buněk v cévách může být způsoben následujícími důvody:

• červené krvinky samotné (korpuskulární);
• externí látky (extracorpuscular).

Hemoglobin uvolňovaný z degradujících červených krvinek se váže na haptoglobin, což vede k komplexu, který neprochází glomerulárním filtrem (funkce haptoglobinů vytvořených v játrech má zabránit poškození ledvin, stejně jako ztrátě železa). Komplex je absorbován makrofágy - hemoglobin se rozkládá, vzniká bilirubin a feritin nebo hemosiderin.

Zvýšený index hemolýzy je charakterizován hemosiderózou. Pokud je množství uvolněného hemoglobinu vyšší než haptoglobin, který se může vázat (zejména při akutní hemolýze, koncentrace haptoglobinu v séru klesá (norma je 0,3–2 in.), Pak dochází k hemoglobinemii.

Přebytek hemoglobinu prochází glomerulárním filtrem do tubulů ledvin - dochází k hemosiderinurii (některé molekuly hemoglobinu jsou zachyceny buňkami proximálních tubulů a přeměněny na hemosiderin, který je pak uvolněn do moči). V důsledku ukládání hemoglobinu se vyvíjí poškození ledvin.

Příčiny destrukce intravaskulárního erytrocytu

V lidském cévním systému dochází k in vivo hemolýze erytrocytů - dochází k intravaskulární hemolýze. Uvolněný hemoglobin vytváří komplexy s plazmatickým proteinem - haptoglobin. To je zase absorbováno buňkami retikulárního systému, kde se rozpadá s tvorbou bilirubinu, který se hromadí v játrech a pak se vylučuje z těla.

Intravaskulární hemolýza je charakterizována nedetekovatelnou koncentrací haptoglobin, která je vyvážena komplexy s hemoglobinem a zvýšenou koncentrací nepřímého bilirubinu, kterou játra nemají dostatek času vylučovat v dostatečném množství. Hladina draslíku se nezvyšuje, funkční ledviny mají čas vyloučit ho do moči.

Příčiny hemolýzy v cévách (intravaskulární hemolýza) mohou být následující:

• hematologické nemoci: hemolytická anémie, syndrom diseminované intravaskulární koagulopatie;
• metabolické poruchy (onemocnění jater);
• chemické účinky (hemolýza způsobená medikací);
• fyzikální účinky (náhrada umělé chlopně);
• popáleniny;
• reakce po transfuzi krve;
• těžké infekce.

Diagnostika možných příčin

Pro diagnostické účely se používá několik metod.

Coombsův test

Coombsův test je detekce protilátek proti povrchovým antigenům erytrocytů. Antiglobulinové sérum se přidává do červených krvinek pacienta. Srážení indikuje přítomnost imunoglobulinů nebo složek komplementu na červených krvinkách.

Test je rozdělen do dvou typů:

• přímý Coombsův test (také nazývaný přímý antiglobulinový test) - umožňuje detekci červených krvinek potažených imunoglobuliny a složkami komplementu in vivo;
• Nepřímý test Coombs - umožňuje detekovat protilátky proti erytrocytům přítomné v pacientově séru nebo plazmě - je důležitý pro jedince, kteří opakovaně museli darovat / odebírat krev.

Testy osmotické rezistence

Pomocí těchto testů je zkoumána odolnost buněk proti nízkému osmotickému tlaku prostředí (tj. Minimální osmotická rezistence - maximální osmotická rezistence).

• Normální hodnoty v průměru: 0,4% NaCl s minimem a 0,3% NaCl s maximální osmotickou rezistencí.

Analýza enzymů erytrocytů

V nepřítomnosti glukóza-6-fosfátdehydrogenázy dochází ke snížení redukce glutathionu. Červené krvinky (jejich membrána) jsou citlivé na poškození reaktivními druhy kyslíku.

Gama test

Gama test je diagnostický test (screening) paroxysmální noční hemoglobinurie (NPH). Červené krvinky jsou inkubovány v séru, okyseleny na pH 6,2, kyselé prostředí aktivuje komplement a hemolyzují patologické červené krvinky.

Průtoková cytometrie

V této metodě jsou stanoveny proteiny spojené s buněčnou membránou a zapojené do následujících procesů:

• ochrana proti lytickým účinkům komplementu;
• 2 proteiny (MIRL a DAF) jsou označeny podle protilátek, které specificky interagují s CD-55 a CD-59.

Dopad na výsledek analýzy

Hemolýza může ovlivnit stanovení krevního testu uvolněním látek z červených krvinek do plazmy nebo vytvořením analytické interference.

Zvýšená koncentrace krve

S rozpadem erytrocytů mají látky, které jsou v extracelulární tekutině, jinou představu než v intracelulárním obsahu červených krvinek pronikajících do plazmy. Při stanovení analytu v krvi mohou tyto látky významně ovlivnit výsledky, protože jejich koncentrace v erytrocytech je několikanásobně vyšší než v plazmě (séru).

Ředění plazmy

Obsah intracelulární tekutiny v krevních buňkách ředí koncentraci analytu obsaženého v plazmě. Jedná se zejména o glukózu, bilirubin, Na a Cl.

Co je hemolýza krve

Krevní hemolýza označuje destrukci erytrocytární membrány, která vede k uvolnění hemoglobinu. Stává se to normálně po ukončení životního cyklu buněk, v případě onemocnění a otravy, transfúze nekompatibilní krve a také mimo tělo při dodání analýzy. K akutní hemolýze dochází při rozvoji šoku, selhání ledvin.

Poškozené červené krvinky činí vzorek nevhodným pro výzkum. Přečtěte si více o klinických a laboratorních příznacích hemolýzy, stejně jako o způsobech, jak tomu zabránit, viz tento článek.

Přečtěte si v tomto článku.

Typy hemolýzy erytrocytů

Degradace buněčné membrány erytrocytů je uvnitř a vně těla během laboratorní diagnostiky. Krevní hemolýza je vždy normální a slouží k odstranění neživotaschopných buněk, ale může se zvyšovat s nepříznivými vnějšími vlivy nebo chorobami.

Fyziologické a patologické

Červené krvinky žijí asi 4 měsíce a pak jsou zničeny buňkami jater, kostní dřeně nebo sleziny. Jako výsledek, hemoglobin je propuštěn, který se změní na pigment - bilirubin. Zbytky buněk využívají makrofágy (čistící buňky).

Při onemocněních nebo pronikání jedů s hemolytickým účinkem dochází k rychlejšímu rozkladu červených krvinek, což je doprovázeno nedostatkem kyslíku do tkání (anémie), nadbytkem toxického bilirubinu (žloutenka), sleziny se může zvýšit, játra a ledviny jsou poškozeny.

A více o antifosfolipidovém syndromu.

Akutní a chronické

Masivní destrukce buněk vede k neslučitelným krevním transfuzím podle skupiny nebo Rh faktoru, antigenní kompozice a také otravy. Akutní stavy vyžadující pohotovostní lékařskou péči zahrnují hemolytické onemocnění novorozence. Je spojen s imunitním konfliktem mezi červenými krvinkami dítěte a protilátkami z mateřské krve.

Tyto stavy jsou charakterizovány horečkou, zimnicí, bolestí v břiše a bederní oblasti, zvracením, těžkou slabostí a závratí. Tlak se snižuje, při absenci intenzivní léčby dochází k akutnímu selhání ledvin s fatálním výsledkem.

K chronické hemolýze dochází s vrozenou hemolytickou anémií. Může být asymptomatická, může se objevit po infekčních onemocněních nebo při užívání léků, které poškozují erytrocytární membrány. Mezi získanými patologiemi jsou nejčastějšími autoimunitními formami, ve kterých se v těle tvoří protilátky proti vlastním erytrocytům. Vyskytují se ve stálé formě nebo jsou doprovázeny hemolytickou krizí.

Intravaskulární a intracelulární

Normálně může existovat pouze intracelulární hemolýza v makrofázích, které ničí životaschopné červené krvinky. Vrozené zlepšení tohoto procesu nastává, když jsou červené krvinky horší. Vyznačuje se žlutou kůží, sklerou, zvětšenou slezinou, volným bilirubinem, poklesem haptoglobin (protein vázající hemoglobin).

S rozvojem hemolytické anémie se mohou membrány červených krvinek již rozpadat v krevním řečišti. To vede k hojnému výskytu volného hemoglobinu. Pokud se játra nevyrovná se zpracováním na bilirubin, pak se vylučuje močí - dochází k hemoglobinurii. Slezina je v takových případech normální, onemocnění doprovází:

• bolest v ledvinách, břiše, srdci v důsledku vaskulární trombózy;
• slabá žlutá kůže;
• známky intoxikace - nevolnost, horečka, zimnice;
• prudký nárůst hemoglobinu a nízkého haptoglobinu.

Podívejte se na video o typech hemolýzy krve:

Příčiny hemolýzy v biochemické analýze krve

Při provádění laboratorní diagnostiky ve výsledcích studie je závěr - analýza není prováděna v důsledku hemolýzy krevního vzorku. Taková situace může nastat v důsledku nedodržení pravidel pro sběr a skladování materiálu. Pravděpodobné příčiny zničení červených krvinek:

• stopy předchozí části zůstaly, nádobí bylo špatně omyto;
• nedostatečně přidaný nebo nesprávně zvolený antikoagulant, slabě smíchaný se vzorkem;
• při rychlém odběru krve došlo k poškození buněčné stěny;
• pacient nedodržel doporučení týkající se omezení tukové stravy, alkoholu před analýzou, přestávka po posledním jídle nebyla pozorována;
• krev byla přenesena do jiné zkumavky;
• zhoršená sterilita spotřebního materiálu;
• během přepravy vzorku byl vystaven vibracím, třepání, teplu nebo světlu, zmrazení a rozmrazení.

Hemolýza červených krvinek u onemocnění

Patologické poškození buněk se vyvíjí u onemocnění, otravy, vrozených abnormalit krve. U některých citlivých pacientů může zima a léky vést k destrukci membrány erytrocytů.

Projevy hemolýzy zjištěné za těchto podmínek:

• nekompatibilní krevní transfúze;
• autoimunitní onemocnění;
• očkování;
• streptokokové infekce (šarlatová horečka, erysipel, angina pectoris, endokarditida);
• malárie, toxoplazmóza, tyfus, mononukleóza, syfilis;
• systémová kandidóza;
• virová hepatitida a pneumonie;
• dlouhodobé a nekontrolované užívání antibiotik, cytostatik, antiparazitik, sulfonamidů, léků proti bolesti;
• otrava olovnatými solemi, arsenem, kyselinou octovou, benzínem, houbami, etherem, chloroformem, alkoholem (zejména náhradními);
• viper, tarantula nebo včelí žihadlo;
• poškození červených krvinek během průchodu protetickým ventilem nebo strojem na plíce;
• těhotenství konfliktu rhesus;
• akutní leukémie, lymfogranulomatóza.

Příznaky hemolýzy v krvi

Existují klinické a laboratorní příznaky destrukce červených krvinek. Některé formy onemocnění se mohou objevit skryté a jsou detekovány pouze analýzou. Při hemolýze erytrocytů dochází k těmto projevům:

• obecná slabost;
• nevolnost, zvracení;
• horečka, zimnice;
• kůže a sliznice nažloutlé barvy;
• bolest v dolní části zad, pravém horním kvadrantu a epigastrické (epigastrické) oblasti, hlavě a srdci;
• barvení moči v tmavé barvě s červeným nádechem;
• narušení močení až po jeho ukončení.

Při analýze hemolýzy krve zjištěné na základě těchto příznaků:

• redukce červených krvinek;
• zvýšení počtu mladých progenitorových buněk (retikulocytů), bilirubinu, hemoglobinu, aktivity laktátdehydrogenázy;
• krevní plazma se stává červenou, získává vzhled laku.

Co je nebezpečný ukazatel

Hemolýza červených krvinek vede ke snížení přísunu kyslíku do tkání, což způsobuje závratě, slabost a nízkou toleranci k fyzické aktivitě. Ale hlavní nebezpečí je spojeno s hromaděním hemoglobinu v krvi a jeho zvýšené konverzi na bilirubin.

Hyperbilirubinémie negativně ovlivňuje mozek, zvyšuje zátěž jater a ledvin. S těžkou formou hemolytické krize je doprovázena stavem šoku, selháním jater, ukončením moči.

Zničení červených krvinek mimo tělo ztěžuje provádění laboratorních krevních testů, což vyžaduje opakování testů.

Jak odebírat vzorky

Odběr krve je obvykle prováděn, když je prst proražen děrovačem, pokud je potřeba kapilární krev, nebo punkcí ulnární žíly po aplikaci škrtidla. Aby se zabránilo výskytu hemolýzy, měli byste:

• dodržovat všechna pravidla sterility při odběru krve;
• pečlivě zpracovat laboratorní sklo;
• Pečlivě přepravujte vzorky.

Když se do injekční stříkačky dostane žilní krev, píst nemůže být prudce tažen, je lepší počkat na pasivní plnění, nedoporučuje se silně dotahovat škrtidlo.

Vzhledem k tomu, že dodržování těchto pravidel nezávisí na pacientovi, je důležité vybrat si laboratoř, která si váží své pověsti. Je třeba vzít v úvahu všechna doporučení lékaře vyloučit tuky, alkohol z potravin, nejméně 3 dny, aby se prodiskutovala možnost užívání léků, včetně konvenčních léků proti bolesti.

Norma a odchylky v analýzách

Za účelem zkoumání stability červených krvinek aplikujte test s přidáním roztoku chloridu sodného a postupného snižování koncentrace. Je založen na skutečnosti, že membrány se při uvolňování do prostředí s nízkým obsahem solí natahují v důsledku pronikání vody do buněk podle zákonů osmózy. Buňky mají formu koule (normálně jsou erytrocyty ve tvaru disku), ale rozšiřitelnost pouzdra má limit. Pokud se hladina soli dále sníží, dojde k hemolýze.

Osmotická rezistence (rezistence) erytrocytů je nejčastěji stanovena při podezření na hemolytickou anémii. Normálně začíná hemolýza krve roztokem 0,46 - 0,42% a dosahuje maxima 0,3%. S vrozenými anomáliemi buněčné struktury stačí snížit koncentraci z 0,9% na 0,7%. Podobné procesy mohou také nastat s nabytými patologiemi, nejčastěji autoimunitního původu.

Co dělat, aby se zabránilo hemolýze

Aby se zabránilo zničení červených krvinek v těle, mělo by:

• vyhnout se nejen konzumaci neznámých hub, ale i kontaktu s nimi;
• přijmout preventivní opatření při pobytu na stanovišti jedovatého hmyzu, hadů;
• při práci s toxickými chemickými sloučeninami používejte ochranné prostředky;
• Dlouhodobá farmakoterapie pod kontrolou krevních testů.

Je možné zabránit hemolytickým onemocněním imunitního konfliktu u novorozenců vyšetřením žen s negativním krevním rhesus (test plodové vody, choriová biopsie). Potřebují zavedení Rh imunoglobulinu po potratu, narození Rh-pozitivního plodu. Je přísně zakázáno přerušit první těhotenství.

Léčba destrukce červených krvinek

Bez ohledu na důvody vzniku hemolýzy se obecné zásady léčby pacientů týkají několika stadií:

1. Ukončení faktoru, který způsobil rozpad krevních buněk (např. Ukončení krevní transfuze).
2. Inhalace kyslíkem.
3. Zrychlení vylučování hemolytického jedu (podávání roztoků a diuretik, očistných klystýrů nebo projímadel, výplach žaludku, hemodialýza, sorbenty).
4. Stabilizace ukazatelů krevního oběhu, filtrační schopnost ledvin, jaterní práce.
5. S rozvojem DIC, zavedení čerstvé zmrazené plazmy, hmotnost destiček.

Vrozená hemolytická anémie je léčena hlavně odstraněním sleziny, protože zavedení červených krvinek nebo léčba léky je obvykle neúčinná. U autoimunitního původu může být hemolýza zpomalena cytostatiky Prednisonem nebo Dexamethasonem. V případě nedostatečného výkonu se také využívá splenektomie.

A více o laserovém ozáření vlok.

Krevní hemolýza nastává, když je erytrocytární membrána zničena. Pokud není vzorek řádně odebrán a uložen pro analýzu, je mimo tělo. Normálně se vyskytuje v makrofágech po 4 měsících života červených krvinek. Patologická hemolýza se vyvíjí při transfuzi nekompatibilní krve, autoimunitních onemocněních, hemolytické otravě.

Podle klinických projevů může být asymptomatická (vrozená) nebo akutní, v podobě hemolytické krize. Laboratorní hemolýze lze zabránit pozorováním technologie odběru krve. Pro prevenci hemolytického onemocnění je důležité zabránit konfliktu krve matky a dítěte, vyhnout se kontaktu s toxickými látkami.

V téměř 100% případů určete vaskulitidu s lupusem. Léčba se skládá z hormonálních léků, které současně působí na lupus erythematosus a lupus vaskulitidu.

Pro stanovení přítomnosti streptokokové infekce a další předepište analýzu ASL-O. Pro dospělé a děti je stanovena krevní frekvence. Jaké jsou příčiny zvýšení hodnoty? Co bude ukazovat ukazatel?

GGT je v analýze krve velmi důležitá. Obecně platí, že důvody pro změnu u dospělých jsou problémy s játry, u žen a mužů to může také znamenat přítomnost patologie. Jaká je rychlost v biochemické analýze? Důvody pro zvýšení séra, stejně jako jak snížit rychlost?

Testy na vaskulitidu se provádějí za účelem výběru dávky léků a stupně progrese onemocnění. Jaká bude diagnóza krevních testů? Co jsou laboratorní a pomocné pro hemoragickou vaskulitidu, aby bylo možné ji určit?

Poměrně nedávno bylo zahájeno použití ILBL laseru. Postup je relativně bezpečný. Zařízení s jehlou se podobají principu obvyklého kapátka. Intravenózní ozáření má kontraindikace, jako je krvácení a diabetes.

Důležitým ukazatelem je reologie krve a její hemodynamika. Zhodnotit stav výživy orgánů provádět speciální studie. V případě odchylky jsou předepsány léky, které zlepšují výkon.

Antifosfolipidový syndrom se projevuje nejčastěji u těhotných žen. Může být primární a sekundární, akutní a chronický. Autoimunitní onemocnění vyžaduje podrobné vyšetření, diagnózu, včetně krevních testů, markerů. Celoživotní léčba.

Protein je stanoven v krvi v případě podezření na mnoho patologií, včetně onkologie. Analýza pomáhá určit normu, zvýšené rychlosti reaktivních s a proteinů. Je třeba porozumět hodnotám: krev pro eozinofilní kationtový protein celkem. Je krev zesílená nebo ne?

V průběhu těhotenství se může vyskytnout dědičná tromboflebie. Jedná se o rizikové faktory spontánního potratu. Správné vyšetření, které zahrnuje krevní testy, markery, pomůže identifikovat geny.

Krevní hemolýza při testování: co to je a co to znamená?

Obvyklý postup pro mnoho pacientů zdravotnických zařízení je darování krve pro výzkum. Taková analýza pomáhá určit možnou přítomnost různých patologických procesů v lidském těle.

Krevní hemolýza: co to je?

Hemolýza je destrukce membrány červených krvinek (erytrocytů), což vede k uvolnění hemoglobinu do extracelulárního prostoru (plazma). Fyziologická aktivita těchto krevních buněk se v průměru vyskytuje v průběhu 120 dnů.

Hemolýza je posledním stadiem životního cyklu červených krvinek. Pokud neberete v úvahu přirozený proces popsaný výše, v mnoha dalších případech zničení červených krvinek působí hemolýza jako ochranná reakce krve na vnější faktory. Existuje několik typů tohoto jevu:

• přirozené - v lidském těle zpočátku a nepřetržitě;
• biologický - může být pozorován při kousnutí hady nebo hmyzem, stejně jako při transfuzi nekompatibilní krve;
• chemická - ruptura membrány erytrocytů probíhá pod vlivem chemických sloučenin (kyselina, alkálie, ether, alkohol);
• mechanický, když je nádoba s krví odebraná pacientovi neúmyslně otřesena;
• teplota je způsobena destrukcí erytrocytů ledovými krystaly v odmrazovací krvi;
• Osmotika je výsledkem odporu dvou typů tlaku - krve a osmotiky.

Poslední dva typy hemolýzy jsou pozorovány v laboratoři.

Hemolýza testováním

K provedení krevního testu v laboratorních podmínkách, použití speciální technologie odběru vzorků materiálu. Používá se zejména metoda míchání krve se speciální konzervační látkou, která zabraňuje vzniku hemolýzy. Obě tyto látky se přímo kombinují ve zkumavce.

Pokud nějakým způsobem může být technologie přijímání materiálu porušena, dochází k přirozenému procesu srážení krve. S takovou nepředvídanou hemolýzou se krevní tekutina stává nevhodnou pro další zkoumání a je vyžadováno opakované testování.

Pravděpodobnost nesprávné interpretace výsledku získaného nástroji je tedy vyloučena. Ve většině případů dochází k hemolýze mechanického typu vinou pracovníků laboratoře.

Příčiny zničení červených krvinek

Mezi možné příčiny hemolýzy krve v analýze můžeme rozlišit následující počet vynechání:

• nesprávně připravená trubka;
• nedostatečná dávka konzervačního prostředku;
• dlouhodobé vystavení paže pacienta;
• krev se rychle odebírá ze žíly, v důsledku čehož se v injekční stříkačce vytvoří dostatečně silné vakuum;
• porušil metodu odběru kapilární krve;
• zbytek alkoholu nebo jiného dezinfekčního prostředku během venepunkce se neodstraní z kůže;
• intenzivní míchání shromážděného materiálu ve zkumavce;
• porušení skladovacích podmínek s nesprávnou údržbou teploty;
• pacient porušil pravidla přípravy na odběr krve, zejména konzumaci tukových potravin před provedením analýzy.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat poslednímu odstavci výše uvedeného seznamu příčin, které přispívají ke zničení červených krvinek během odběru krve. Existují určitá pravidla pro přípravu laboratorního výzkumu a splnění těchto podmínek je předpokladem pro pacienty.

Při předepisování určitých testů klientovi zdravotnického zařízení, který zahrnuje odběr vzorků krve ze žíly, lékař doporučí, aby se dočasně změnila strava a životní styl a aby se na krátkou dobu odmítly jíst potraviny, tekutiny a některé léky. Všechna tato doporučení mají navíc individuální rysy, jejichž povaha závisí na typu analýzy a očekávaných výsledcích.

Metody zpracování

Hemolýza může být způsobena nejen chybou laboratorního technika, ale i pacientem z důvodu nekompatibility krve transfuzované dárcem. V tomto případě je reakce červených krvinek předvídatelná. Kromě toho tělo aktivuje procesy zaměřené na ochranu proti antigenům.

Tato situace se stává komplexním problémem, provázeným výraznými symptomy: tachykardií, pocitem tepla a bolesti v hrudníku, břiše, dolní části zad. Pacient má snížený tlak. Pro potvrzení diagnózy jsou přiřazeny další testy.

Nejprve se zastaví infuze krve s nepřátelskými červenými krvinkami. Tento postup je nahrazen zavedením speciálních roztoků, jejichž cílem je zamezit snížení objemu krve cirkulujícího v těle a nedostatečnému prokrvení ledvin.

Jsou však prováděna opatření k odstranění volného hemoglobinu z oběhového systému. Pro tento účel se používá "heparin" nebo "prednisolon". Použití jedné nebo jiné léčebné strategie se provádí s ohledem na stav pacienta a okamžik začátku hemolytické reakce. Pokud se u pacienta objeví akutní selhání ledvin, provede se nouzová homodialýza.

Patologie u dítěte

U novorozenců je pozorován zvláštní typ hemolýzy. Dokonce i v děloze může být tělo dítěte vystaveno hemolytické reakci v důsledku neslučitelnosti krevních ukazatelů těhotné ženy a jejího plodu. V důsledku konfliktu rhesus pronikají mateřské protilátky do krve dítěte a obcházejí placentární bariéru.

V některých případech může taková anomálie způsobit spíše nebezpečné následky, dokonce i smrt. S nekompatibilitou krve mohou být příznaky hemolytického onemocnění zcela nepřítomné, nicméně organismus plodu prochází různými změnami. Je akceptováno rozlišovat takové varianty hemolýzy u novorozence:

• Anemic. Určeno pouze laboratorní analýzou, nevykazuje žádné zjevné známky patologických změn. To se koná po 3 měsících od narození dítěte.
• Icteric Může přispět k předčasnému porodu, po kterém je u novorozence diagnostikována žloutenka.
• Edematózní. Dochází k nárůstu velikosti sleziny a jater, k otoku dochází na těle a tekutina se hromadí v břišní dutině. Tyto změny často vedou ke smrti dítěte.

V každém případě jsou děti narozené s podobnou diagnózou náchylnější k obecné morbiditě než zdravé děti a jsou náchylné k rozvoji alergických reakcí. Mohou být nalezeny strabismus, ztráta sluchu, mírné zpoždění duševního a fyzického vývoje.

Závažnější formy hemolytického onemocnění se projevují v dramaticky zpomalené tvorbě psychomotorických dovedností a zřejmých známkách dětské mozkové obrny.