logo

Přestavba cévní stěny v arteriální hypertenzi

... nejtypičtějším znakem hypertenze jsou změny arteriol.

Podstatou remodelace je schopnost těla měnit strukturu a geometrii v reakci na dlouhodobý vliv patologických podnětů. Z hlediska patofyziologie znamená remodelace získání nové funkce biologickou strukturou. Zvažte proces remodelace krevních cév v rámci arteriální hypertenze.

Cévní remodelace je konstantním atributem arteriální hypertenze, která se projevuje adaptivní modifikací vaskulární funkce a morfologie, která je (adaptivní modifikací) jednak komplikací, jednak faktorem progresi arteriální hypertenze.

Proces vaskulární remodelace v arteriální hypertenzi zahrnuje dvě fáze: (1) stadium vaskulárních funkčních změn spojených s vazokonstrikčními reakcemi v reakci na transmurální tlak a neurohumorální stimulaci, a (2) morfologický stupeň, který je charakterizován strukturálním poklesem lumen cév v důsledku zesílení střední vrstvy.

Stádium vaskulárních funkčních změn ve formě vazokonstriktorové reakce v „kontinuu vaskulární remodelace“ v arteriální hypertenzi obvykle začíná jako adaptivní proces v reakci na změny hemodynamických stavů nebo tkáně a cirkulujících humorálních faktorů. Dlouhodobá adaptace je nahrazena porušením struktury krevních cév v reakci na změny v hemodynamické zátěži, stejně jako v reakci na poškození toxickými látkami, metabolity a aterogenními faktory. Následně se strukturální poškození cév projeví zhoršením jejich funkcí (vodivé a / nebo tlumící), což trvale vede k narušení krevního oběhu v orgánech a zhoršení jejich funkcí.

Před zvážením „strukturální“ (morfologické) přestavby cév v arteriální hypertenzi je třeba vzít v úvahu strukturu jejího hlavního „cíle“ (body aplikace), tj. Struktury arteriální stěny.

Arteriální stěna se skládá ze struktur pojivové tkáně, rozdělených do tří vrstev:

(1) vnitřní skořápka (tunica intima, intima) - je bariéra mezi arteriální stěnou a krví, sestává z jediné vrstvy endotelových buněk, tenké subendoteliální vrstvy a bazální membrány;

(2) středním pláštěm (tunica media, media) je nejširší vrstva stěny tepny, která se skládá z relativně velkého počtu buněk hladkého svalstva a myofibroblastů; kontrakce a relaxace svalových prvků mědi mění lumen cévy v reakci na působení různých systémových a lokálních vazoaktivních sloučenin;

(3) vnější plášť (tunica adventitia, adventitia) - sestává z pojivové tkáně obsahující vlákna buněk hladkého svalstva, fibroblastů, malých tepen a žil spojených s periadventií a tukové tkáně podporující cévu.

Je třeba poznamenat, že velké cévy - aorty, proximální aortální kolaterály a pulmonární arterie kalibru - jsou elastického typu a nemají funkci kontraktility, ale účinně potlačují tlak krevního oběhu. U hypertenze dochází k nejvýznamnějším patofyziologickým změnám u malých cév.

Podle Puizelova zákona jsou determinanty arteriální rezistence viskozita krve, délka cév a kalibr. Vzhledem k tomu, že délka cévy a viskozita krve jsou relativně konstantní, může se velikost cévy měnit v důsledku náhlých změn tónu nebo v důsledku dlouhého procesu remodelace. Vlastnosti stěny nádoby závisí na dvou charakteristikách: (1) tahové vlastnosti (přímo úměrné tlaku a poloměru a nepřímo úměrné tloušťce stěny) a (2) smykové napětí (komplex sil působících na cévní stěnu v důsledku průtoku krve). Změny poloměru a tloušťky stěny tyto dvě hodnoty udržují v relativně konstantním stavu. Se zvýšeným průtokem krve se zvyšuje poloměr cévy, aby se snížilo napětí cévní stěny. S vysokým intravaskulárním tlakem se zvyšuje tloušťka nádoby a průměr se snižuje.

Kromě rovnováhy biomechanických sil jsou strukturální (morfologické) prvky arteriální stěny ovlivněny řadou biologicky aktivních látek, zejména katecholaminů, angiotensinu II, endothelinu-1, růstového faktoru vaskulárního endotelu a některých dalších faktorů.

Katecholaminy, které mají trofickou funkci, stimulují hypertrofii buněk hladkého svalstva cév. Trofický účinek adrenergní stimulace je realizován přímo nebo nepřímo zvýšením sekrece růstového faktoru krevních destiček. Schopnost angiotensinu II stimulovat hypertrofii a hyperplazii vaskulárních buněk hladkého svalstva byla prokázána v kultivačních podmínkách a na příkladu pokusných zvířat. Kromě toho může angiotensin II působit jako parakrinní regulátor produkce řady peptidových růstových faktorů buňkami cévní stěny a krevních buněk. Tyto faktory, jejichž hladina se zvyšuje pod vlivem angiotensinu II, zahrnují růstový faktor destiček a 1-transformační faktor. Ty se podílejí na modifikaci hypertrofického účinku angiotensinu II na vaskulární buňky hladkého svalstva.

Existuje (1) koncentrická remodelace, ve které je snížen průchod cévy a (2) excentrický, ve kterém se lumen zvyšuje. Koncentrická remodelace cév se obvykle vyvíjí se zvýšeným intravaskulárním tlakem nebo snížením průtoku krve, zatímco excentrická remodelace se vyvíjí se zvyšujícím se průtokem krve.

Histologické charakteristiky excentrické remodelace jsou: ztenčení stěny cévy, redukce složky hladkého svalstva v médiu, snížení extracelulární matrice a snížení poměru tloušťky stěny cév a vnitřního průměru. V této variantě vaskulární remodelace jsou degenerativní změny v médiu odhaleny se zvýšením hladiny kolagenu, fibroelastického zesílení intimy, fragmentace elastické membrány se sekundární fibrózou a kalcifikací média a změn v extracelulární matrici.

V souvislosti s vaskulární hmotou se rozlišují eutrofické, hypertrofické a hypotrofické typy remodelace v závislosti na redukci, absenci změn nebo zvýšení buněčných složek (u pacientů s arteriální hypertenzí jsou častěji detekovány strukturální změny v cévě, zejména u hypertrofického typu):

(1) eutrofická vnitřní remodelace je charakterizována snížením vnějšího průměru a lumen cévy, bez změn tloušťky střední vrstvy; Tato varianta remodelace je charakterizována zvýšením poměru tloušťky střední vrstvy k lumenu cévy bez zvýšení tuhosti cévní stěny a je popsána v odporových tepnách s mírným průběhem hypertenze;

(2) eutrofní vnější remodelace je charakterizována zvýšením lumenu odporových tepen bez změny průřezové oblasti cévy, která je pozorována při antihypertenzní terapii u pacientů s esenciální hypertenzí;

(3) hypertrofická vnitřní remodelace je charakterizována zvýšením poměru média / lumen cévy v důsledku zesílení střední vrstvy; tento typ remodelace byl zjištěn u pacientů se symptomatickou hypertenzí (stejně jako při experimentální hypertenzi s desoxokortikosteronem, renovaskulární hypertenzí na modelu „jedna ledvina - jedna svorka“);

(4) Hypotrofická externí remodelace je charakterizována zvýšením lumenu cévy s poklesem její průřezové plochy (tento typ remodelace byl nalezen u spontánních hypertenzních potkanů ​​na pozadí hypotenzní terapie).

Dnes je stanoveno, že:

(1) U hypertoniků je hypertrofie arteriálních cév obvykle logická, což má za následek dilataci elastických tepen a zahušťování stěn elastických a svalových tepen a se zvyšující se závažností arteriální hypertenze je pozorována progrese arteriální hypertrofie.

(2) hypertrofie arteriální stěny může být ovlivněna řadou faktorů, mezi něž patří hlavní úloha lokálních hemodynamických stavů, zejména rovnováha biomechanických sil ovlivňujících arteriální stěnu, jakož i humorální faktory stimulující buněčný růst a hypertrofii.

Ateroskleróza

Ateroskleróza je systémová léze tepen velkého a středního kalibru, doprovázená akumulací lipidů, proliferací vláknitých vláken, dysfunkcí endotelu cévní stěny a vedoucím k lokálním a obecným hemodynamickým poruchám. Ateroskleróza může být patologickým základem ischemické choroby srdeční, ischemické cévní mozkové příhody, obliteračních lézí dolních končetin, chronické okluze mezenterických cév apod. Diagnostický algoritmus zahrnuje stanovení krevních lipidů, provádění ultrazvuku srdce a cév a angiografických studií. Při ateroskleróze, léčebné terapii, dietetické terapii a v případě potřeby se provádějí revaskularizační operace.

Ateroskleróza

Ateroskleróza je léze tepen, doprovázená depozity cholesterolu ve vnitřní výstelce krevních cév, zúžení jejich lumen a porucha v zásobování orgánů orgánem krve. Ateroskleróza srdečních cév se projevuje hlavně záchvaty anginy pectoris. Vede k rozvoji ischemické choroby srdeční (ICHS), infarktu myokardu, kardioskleróze, vaskulární aneuryzmě. Ateroskleróza může vést k invaliditě a předčasné smrti.

Při ateroskleróze jsou postiženy tepny středního a velkého kalibru, elastické (velké tepny, aorty) a svalově elastické (smíšené: karotidy, tepny mozku a srdce). Ateroskleróza je proto nejčastější příčinou infarktu myokardu, ischemické choroby srdeční, mozkové mrtvice, oběhových poruch dolních končetin, abdominální aorty, mesenterických a renálních tepen.

V posledních letech se výskyt aterosklerózy stal nekontrolovatelným, překonal příčiny zranění, infekčních a onkologických onemocnění s rizikem vzniku invalidity, zdravotního postižení a úmrtnosti. Ateroskleróza se nejčastěji vyskytuje u mužů starších 45-50 let (3-4krát častěji než u žen), ale vyskytuje se u mladších pacientů.

Mechanismus aterosklerózy

Při ateroskleróze dochází k systémové arteriální lézi v důsledku poruch metabolismu lipidů a bílkovin ve stěnách cév. Metabolické poruchy jsou charakterizovány změnou poměru mezi cholesterolem, fosfolipidy a proteiny, jakož i nadměrnou tvorbou β-lipoproteinů.

Předpokládá se, že při svém vývoji ateroskleróza prochází několika fázemi:

Stupeň I - lipidová (nebo tuková) skvrna. Pro ukládání tuku v cévní stěně hrají zásadní roli mikrodamáže arteriálních stěn a lokální zpomalení krevního oběhu. Oblasti cévních větví jsou nejvíce citlivé na aterosklerózu. Cévní stěna se uvolňuje a bobtná. Enzymy arteriální stěny mají tendenci rozpouštět lipidy a chránit jejich integritu. Když jsou ochranné mechanismy vyčerpány, v těchto oblastech se tvoří komplexní oblasti sloučenin, které se skládají z lipidů (hlavně cholesterolu) a proteinů a jsou uloženy v intimě (vnitřní membrána) tepen. Trvání stupně lipidového barvení je odlišné. Tyto mastné skvrny jsou viditelné pouze pod mikroskopem, mohou být detekovány i u kojenců.

Fáze II - liposclerosis. Vyznačuje se růstem mladé pojivové tkáně v oblastech ukládání tuků. Postupně vzniká aterosklerotický (nebo ateromatózní) plak, který se skládá z tuků a vláken pojivové tkáně. V této fázi jsou aterosklerotické plaky stále kapalné a mohou být rozpuštěny. Na druhé straně jsou nebezpečné, protože jejich volný povrch může prasknout a fragmenty plaků - ucpávat lumen tepen. Stěna cévy v místě připojení ateromatického plátu ztrácí svou pružnost, praskliny a vředy, což vede k tvorbě krevních sraženin, které jsou také zdrojem potenciálního nebezpečí.

Stupeň III - aterocalcinóza. Další tvorba plaku je spojena s jeho zhutňováním a ukládáním vápenatých solí. Aterosklerotický plak se může chovat stabilně nebo postupně růst, deformovat a zužovat lumen tepny, což způsobuje postupné chronické narušení prokrvení orgánu postiženého tepnou. Současně je vysoká pravděpodobnost akutní okluze (okluze) lumenu cévy s trombusem nebo fragmenty rozpadlého aterosklerotického plátu s rozvojem místa infarktu (nekrózy) nebo gangrény v krevním zásobení tepny končetiny nebo orgánu.

Tento pohled na mechanismus vývoje aterosklerózy není jediný. Existují názory, že infekční agens hrají roli ve vývoji aterosklerózy (virus herpes simplex, cytomegalovirus, chlamydiální infekce atd.), Dědičných onemocnění doprovázených zvýšením hladiny cholesterolu, mutací buněk cévní stěny atd.

Faktory aterosklerózy

Faktory ovlivňující vývoj aterosklerózy jsou rozděleny do tří skupin: neodstranitelné, jednorázové a potenciálně použitelné.

Mezi fatální faktory patří ty, které nelze vyloučit volnostním nebo lékařským vlivem. Patří mezi ně:

  • Věk S věkem se zvyšuje riziko aterosklerózy. Aterosklerotické změny v cévách jsou více méně pozorovány u všech lidí po 40-50 letech.
  • Paule U mužů dochází k rozvoji aterosklerózy o deset let dříve a překračuje výskyt aterosklerózy u žen 4krát. Po 50-55 letech je výskyt aterosklerózy u žen a mužů vyrovnán. To je způsobeno snížením produkce estrogenů a jejich ochrannou funkcí u žen během menopauzy.
  • Zatěžovaná rodinná dědičnost. Často se u pacientů, jejichž příbuzní trpí tímto onemocněním, vyvíjí ateroskleróza. Je prokázáno, že dědičnost při ateroskleróze přispívá k časnému (až 50 letému) rozvoji onemocnění, zatímco po 50 letech nemají genetické faktory vedoucí roli v jeho rozvoji.

Eliminace faktorů aterosklerózy jsou ty, které může člověk vyloučit změnou obvyklého způsobu života. Patří mezi ně:

  • Kouření Jeho účinek na rozvoj aterosklerózy je vysvětlen negativními účinky nikotinu a dehtu na cévy. Dlouhodobé kouření několikrát zvyšuje riziko hyperlipidémie, hypertenze, ischemické choroby srdeční.
  • Nevyvážená výživa. Jíst velké množství živočišných tuků urychluje rozvoj aterosklerotických cévních změn.
  • Hypodynamie. Udržení sedavého životního stylu přispívá k porušování metabolismu tuků a rozvoji obezity, diabetu, vaskulární aterosklerózy.

Mezi potenciálně a částečně odstranitelné rizikové faktory patří chronické poruchy a nemoci, které lze korigovat předepsanou léčbou. Zahrnují:

  • Hypertenze. Na pozadí vysokého krevního tlaku jsou vytvořeny podmínky pro zvýšené namáčení cévní stěny tukem, což přispívá k tvorbě aterosklerotického plátu. Na druhé straně snížení elasticity tepen při ateroskleróze přispívá k udržení zvýšeného krevního tlaku.
  • Dyslipidemie. Narušení metabolismu tuků v těle, které se projevuje vysokým obsahem cholesterolu, triglyceridů a lipoproteinů, hraje hlavní roli ve vývoji aterosklerózy.
  • Obezita a diabetes. Zvýšit pravděpodobnost aterosklerózy 5-7 krát. To je způsobeno porušením metabolismu tuků, který je základem těchto onemocnění a je spouštěcím mechanismem aterosklerotických cévních lézí.
  • Infekce a intoxikace. Infekční a toxické látky mají škodlivý účinek na cévní stěny, což přispívá k jejich aterosklerotickým změnám.

Znalost faktorů přispívajících k rozvoji aterosklerózy je zvláště důležitá pro její prevenci, protože vliv vyhýbatelných a potenciálně vyloučitelných okolností může být oslaben nebo zcela eliminován. Eliminace nepříznivých faktorů může výrazně zpomalit a usnadnit rozvoj aterosklerózy.

Příznaky aterosklerózy

Při ateroskleróze jsou častěji postiženy hrudní a břišní části aorty, koronární, mesenterické, renální cévy a tepny dolních končetin a mozku. Ve vývoji aterosklerózy jsou předklinická (asymptomatická) a klinická období. V asymptomatickém období je v krvi detekována zvýšená hladina β-lipoproteinů nebo cholesterolu v nepřítomnosti symptomů onemocnění. Klinicky se ateroskleróza začíná projevovat, když je arteriální lumen zúžen o 50% nebo více. Během klinického období jsou tři stadia: ischemická, trombonekroticheská a fibrózní.

Ve stadiu ischemie se vyvíjí nedostatečný přísun krve do orgánu (například ischémie myokardu způsobená aterosklerózou koronárních cév se projevuje anginou pectoris). Trombonekrotické stadium je doprovázeno trombózou změněných tepen (například průběh koronární aterosklerózy může být komplikován infarktem myokardu). Ve fázi fibrotických změn dochází k šíření pojivové tkáně ve špatně zásobovaných orgánech (například ateroskleróza koronárních tepen vede k rozvoji aterosklerotické kardiosklerózy).

Klinické příznaky aterosklerózy závisí na typu postižených tepen. Symptomem aterosklerózy koronárních cév jsou angina pectoris, infarkt myokardu a kardioskleróza, konzistentně odrážející stadia oběhového selhání srdce.

Průběh aterosklerózy aorty je dlouhý a asymptomatický po dlouhou dobu, a to i v těžkých formách. Ateroskleróza hrudní aorty se klinicky projevuje aortalgií - tlakem nebo bolestí pálení za hrudní kostí, vyzařujícími do paží, zad, krku, horní části břicha. Na rozdíl od bolesti anginy pectoris může aortalgie trvat několik hodin a dnů, periodicky se oslabuje nebo zvyšuje. Snížení elasticity stěny aorty způsobuje zvýšení práce srdce, což vede k hypertrofii myokardu levé komory.

Aterosklerotická léze abdominální aorty se projevuje abdominální bolestí různé lokalizace, nadýmání a zácpy. Při ateroskleróze bifurkace abdominální aorty je pozorována necitlivost a chladnost nohou, edém a hyperémie chodidel, nekróza a vředy prstů, přerušovaná klaudikace.

Projevy aterosklerózy mesenterických tepen jsou ataky "abdominální ropuchy" a zhoršené trávicí funkce v důsledku nedostatečného zásobování střeva krví. Pacienti pociťují ostré bolesti několik hodin po jídle. Bolest lokalizovaná v pupku nebo v horní části břicha. Trvání bolestivého záchvatu trvá několik minut až 1 až 3 hodiny, někdy je syndrom bolesti zastaven užíváním nitroglycerinu. Tam jsou nadýmání, řinčení, zácpa, palpitace, zvýšený krevní tlak. Pozdnější, plodný průjem s fragmenty nestráveného jídla a undigested tuk spojení.

Ateroskleróza renálních tepen vede k rozvoji renovaskulární symptomatické hypertenze. Erytrocyty, bílkoviny, válce jsou stanoveny v moči. S jednostrannou aterosklerotickou lézí tepen dochází k pomalé progresi hypertenze, doprovázené přetrvávajícími změnami v moči a stabilně vysokým počtem krevního tlaku. Bilaterální léze renálních tepen způsobuje maligní arteriální hypertenzi.

Při ateroskleróze mozkových cév dochází ke snížení paměti, mentální a fyzické výkonnosti, pozornosti, inteligenci, závratě a poruchám spánku. V případech výrazné aterosklerózy mozku se mění chování a psychika pacienta. Ateroskleróza tepen mozku může být komplikována akutním porušením mozkové cirkulace, trombózy, krvácení.

Projevy aterosklerózy obliterans dolních končetin tepny jsou slabost a bolest v lýtkových svalech nohy, necitlivost a chilliness nohou. Charakteristický vývoj syndromu „intermitentní klaudikace“ (bolest v lýtkových svalech nastává při chůzi a ustupování v klidu). Chlazení, bledost končetin, trofické poruchy (deskvamace a suchost kůže, rozvoj trofických vředů a suchá gangréna).

Komplikace aterosklerózy

Komplikace aterosklerózy jsou chronická nebo akutní vaskulární insuficience orgánu dodávajícího krev. Vývoj chronické vaskulární insuficience je spojen s postupným zúžení (stenózy) arteriálního lumen aterosklerotickými změnami - stenotickou aterosklerózou. Chronická nedostatečnost krevního zásobení orgánu nebo jeho části vede k ischemii, hypoxii, dystrofickým a atrofickým změnám, proliferaci pojivové tkáně a rozvoji malé sklerózy.

Akutní vaskulární insuficience je způsobena akutní vaskulární okluzí trombem nebo embolem, která se projevuje klinikou akutní ischemie a infarktu myokardu. V některých případech může být ruptura aneuryzmy tepny fatální.

Diagnostika aterosklerózy

Počáteční údaje pro aterosklerózu jsou stanoveny zjištěním stížností pacienta a rizikových faktorů. Doporučený poradní kardiolog. Při celkovém vyšetření jsou zjištěny známky aterosklerotického poškození cév vnitřních orgánů: edém, trofické poruchy, úbytek hmotnosti, vícečetná tuková tkáň na těle atd. Auskultace srdečních cév, aorty odhaluje systolický šelest. U aterosklerózy je patrná změna pulzací tepen, zvýšený krevní tlak atd.

Laboratorní nálezy ukazují zvýšené hladiny cholesterolu v krvi, lipoprotein s nízkou hustotou, triglyceridy. X-ray na aortografii odhaluje známky aortální aterosklerózy: její prodloužení, zhutnění, kalcifikace, expanze v břišní nebo hrudní oblasti, přítomnost aneuryzmat. Stav koronárních tepen se stanoví koronární angiografií.

Porušení průtoku krve v jiných tepnách je určeno angiografií - kontrastní rentgen krevních cév. Při ateroskleróze tepen dolních končetin se podle angiografie zaznamenává jejich obliterace. Pomocí USDG renálních cév jsou detekovány ateroskleróza renálních tepen a odpovídající renální dysfunkce.

Metody ultrazvukové diagnostiky tepen srdce, dolních končetin, aorty, karotických tepen zaznamenávají pokles hlavního průtoku krve, přítomnost ateromatózních plaků a krevních sraženin v lumen krevních cév. Snížení průtoku krve může být diagnostikováno reovasografií dolních končetin.

Léčba aterosklerózy

Při léčbě aterosklerózy dodržujte následující zásady:

  • omezení cholesterolu vstupujícího do těla a snížení jeho syntézy tkáňovými buňkami;
  • zvýšené vylučování cholesterolu a jeho metabolitů z těla;
  • použití substituční léčby estrogenem u žen v menopauze;
  • vystavení infekčním patogenům.

Příjem cholesterolu je omezen předepsáním stravy, která vylučuje potraviny obsahující cholesterol.

Pro léčbu aterosklerózy pomocí následujících skupin léků:

  • Kyselina nikotinová a její deriváty - účinně snižují obsah triglyceridů a cholesterolu v krvi, zvyšují obsah lipoproteinů s vysokou hustotou s antiaterogenními vlastnostmi. Předpis léků na kyselinu nikotinovou je kontraindikován u pacientů s onemocněním jater.
  • Fibráty (clofibrát) - snižují syntézu tuků v těle. Mohou také způsobit poruchy jater a rozvoj cholelitiázy.
  • Sekvestranty žlučových kyselin (cholestyramin, colestipol) - váží a odstraňují žlučové kyseliny ze střeva, čímž snižují množství tuku a cholesterolu v buňkách. S jejich použitím může být výrazná zácpa a nadýmání.
  • Přípravky ze skupiny statinů (lovastatin, simvastatin, pravastatin) jsou nejúčinnější pro snížení cholesterolu, protože snižují jeho produkci v samotném těle. Aplikujte statiny v noci, protože v noci se zvyšuje syntéza cholesterolu. Může vést k abnormálním jaterním funkcím.

Chirurgická léčba aterosklerózy je indikována v případech vysoké hrozby nebo rozvoje okluzí tepny plakem nebo trombusem. Otevřená chirurgie (endarterektomie) a endovaskulární chirurgie jsou prováděny na tepnách s dilatací tepny pomocí balónkových katétrů a instalací stentu v místě zúžení tepny, které zabraňuje ucpání cévy.

U pacientů s těžkou aterosklerózou srdečních cév, která ohrožuje rozvoj infarktu myokardu, je prováděna bypassová operace koronárních tepen.

Prognóza a prevence aterosklerózy

Prognóza aterosklerózy je v mnoha ohledech určována chováním a životním stylem samotného pacienta. Eliminace možných rizikových faktorů a léčba aktivním lékem může oddálit rozvoj aterosklerózy a dosáhnout zlepšení stavu pacienta. S rozvojem akutních oběhových poruch s tvorbou ložisek nekrózy v orgánech se prognóza zhoršuje.

Aby se zabránilo ateroskleróze, odvykání kouření, eliminaci stresového faktoru, přechodu na potraviny s nízkým obsahem tuku a cholesterolu, je nutná systematická fyzická aktivita odpovídající možnostem a věku a normalizace hmotnosti. Doporučuje se zahrnout do stravy potraviny obsahující vlákninu, rostlinné tuky (lněné semínko a olivové oleje), které rozpouštějí ložiska cholesterolu. Progresi aterosklerózy lze zpomalit užíváním léků snižujících cholesterol.

Ischemická mrtvice. N.N.Anosov. B.S. Vilna. Medgiz, Leningrad 1963

Podle pitevních studií se nejvíce projevily nejmasivnější aterosklerotické změny v karotické tepně v místě jejího dělení, v interních karotických a vertebrálních arteriích a pak v této sekvenci: hlavní tepna, střední, zadní, přední mozková tepna, krátké striopallidární větve středního mozku tepny, větve na konvexitálním povrchu velkých hemisfér, větvení konvexitálních cév v kortexu. V malých krevních cévách je nejčastějším procesem intimální ztluštění; ve větších nádobách, kromě změn ve vnitřním obalu, elastické a trpí tvorbou aterosklerotických plaků a vředů.

Nejtypičtějším místem lokalizace aterosklerotických plaků podél vnitřní karotidy je 5 ohybů. Těžké změny se vyskytují v místech, kde je nádoba přilehlá k kosti. Tam jsou obvykle ateromatózní vředy a kašovité plaky tavení pasty. Právě tyto aterosklerotické změny ve stěně cévy vedou k rozvoji trombózy (Spatz a Dorfler - Spatz, Dorfler, 1935 - citováno Quandtem; Beckerem, Jannonem-Bakerem, Iannoneem, 1959; Musi-Moossym, 1959; Quandtem atd.). Obecně jsou aterosklerotické změny nejvýraznější v místech, kde je cévní stěna vystavena největšímu zatížení. Mělo by být poznamenáno, že někdy mohou být významné změny v malých mozkových tepnách bez významnějších změn

léze odpovídajících hlavních cév (Becker a Yannon).

ZMĚNY V VASCULÁRNÍM STĚNĚ

Dříve jsme již naznačili, že změkčení mozku ve většině případů nastává s aterosklerotickými změnami v cévách mozku, vnitřních karotických a vertebrálních tepnách. Podíl jiných změn v cévách je malý. Je třeba také zdůraznit, že výskyt ischemických ložisek v mozku bez změn v cévní stěně (3. N. Dracheva, 1961) se obvykle vyskytuje pouze u těžké akutní kardiovaskulární insuficience a extrémně závažných anoxických stavů. Podle klinických a anatomických údajů Reiznera (1957) bylo pozorováno 122 případů změkčení mozku u 97% aterosklerotických změn, 3% embolie.

Klasické studie N. N. Anichkova a S. S. Khalatova (1913), N. N. Anichkova (1915–1945) zjistily, že ateroskleróza je onemocnění celého organismu, které je založeno na porušení lipidů nebo, jak se říká, lipidů. výměny. Podstatné pro rozvoj aterosklerózy hrají neurogenní faktory, endokrinní poruchy a poruchy enzymatických procesů (A. L. Myasnikov, 1960; V. I. Savchuk, 1962; F. L. Leites, 1962; M. K-Mikushkin, 1962; P. S. Khomulo, 1962, a další.).

N, N. Anichkov (1947) rozlišuje dva patogenetické typy aterosklerózy: metabolické - převážně spojené s poruchami metabolismu cholesterolu a hypertenzí - ve kterých má mechanické poškození cévní stěny zásadní význam. Aterosklerotický proces začíná ukládáním lipidů do vnitřní membrány tepny (zejména cholesterolu a jeho sloučenin s mastnými kyselinami). Lipidy pronikají do vnitřní výstelky krevního oběhu jako součást žlázové plazmy, která krmí podšívku. Proud lymfatických lipidů se odvádí směrem k vnějšímu obložení tepny. Za určitých podmínek, například při zvýšení hladiny cholesterolu v krvi nebo při změně fyzikálně-chemických vlastností, stejně jako při propustnosti stěn samotných tepen, se lipidy usazují ve vnitřní podšívce, akumulují se kolem vnitřní elastické laminy, která je jednoznačnou bariérou ve vazbě.

na látky obsažené v lymfatice (I. R. Petrov, 1923; N.V. Okunev, 1926). Je nutné poukázat na důležitost rozvoje aterosklerózy zpožděného odstranění lipidů z krevního oběhu. Akumulace lipidů v cévní stěně má vzhled žlutých skvrn a pruhů (stadium lipoidózy).

V současné době se při vývoji aterosklerózy přikládá zvláštní význam komplexním lipidovým sloučeninám s krevními proteiny - lipoproteiny, velikosti těchto koloidních částic (Hoffman, Lindrgren, Elliott - Gofman, Lindgren, Elliott, 1949; Hofman, Jones, Lyon, Lindgren, Shtrizer, Colman a Gridman, 1949; Hofman, Jones, Lyon, Lindgren, Shtrizer, Collin a Gridman). - Jones, Lyon, Lindgren, Strisower, Colman, Herring, 1952, a další.).

V místech usazování lipidů dochází k reaktivním změnám ve stěně cévy. Nad nahromaděním lipidů se objevuje proliferace pojivové tkáně. Postupně dochází k hustému vázání zahuštěných bělavých nebo nažloutlých ateromatózních plaků (stadium liposclerosis). Intima v této oblasti působí v lumenu cévy, což je překážka pro průtok krve.

Moderní histochemické studie cévní stěny ukázaly, že akumulace lipidů ve stěně aorty, stejně jako jiných cév v oblasti vznikajícího plaku, zvyšuje počet kyselých mukopolysacharidů (S. A. Buvaylo, 1962; S. S. Kasabyan, 1962). S. Kasabian věří, že tomu předchází fáze akumulace hyaluronidázy ve stěně cévy vedoucí k hydrolýze a poklesu obsahu kyseliny hyaluronové v intimě. To vše znamená zvýšení permeability cévní stěny na lipidy. V této fázi zjistil pokles obsahu kyseliny askorbové v cévní stěně.

Ve velkých placích se ložiska lipoidózy rozpadají s tvorbou drobných hmot.

Na povrchu atheromatózního plaku se může cholesterol nadále překrývat s následným rozvojem nových růstů pojivové tkáně. Jeden nad ostatními ateromatózními plaky významně zužuje průsvit cévy a významně narušuje průtok krve. Kromě lipidů se proteinové látky ukládají do vnitřní výstelky tepny; v plaketách

vápenaté sloučeniny. Hemoragie se mohou vyskytovat v tloušťce ateromatózního plaku z cév inkorporovaných do něj (A. M. Wiecher a A. F. Ushkalov, 1962 atd.). Povrchové vrstvy plaku s významnou akumulací lipidů se stávají propustnými pro složky krve, které pronikají do plaku, koagulují a stávají se zdrojem trombózy.

Odmítnuté během ulcerace plaků hmoty, dostat se do krve, často vedou k zablokování cév. Povrch ateromatických vředů je možným místem pro vývoj krevní sraženiny.

Změny v krevních cévách povrchu mozku jsou zvláštní, když je vnitřní karotická tepna blokována. Někteří autoři je popisují jako tromboangiitis obliterans (Spitz - Spatz, 1939). Podrobnější studie A. N. Koltovera, I. G. Fominy a I. V. Gannushkiny (1959) a A. N. Koltovera, I. V. Gannushkiny a I. G. Lyudkovskaya (1961) nám umožňují tyto změny spojit. cév s redukovaným krevním oběhem, výsledek adaptace cév na nové hemodynamické podmínky. Autoři zjistili řadu změn v cévách mozkového povrchu na straně trombozové vnitřní karotidy. Změny způsobené ztrátou tónu cévními stěnami jsou vyjádřeny: a) ostrým zúžením lumenu v jedné oblasti a expanzí na jiné; b) zploštění vnitřní elastické membrány; c) zhroucení cévních stěn s tvorbou záhybů. V mnoha cévách byla pozorována proliferace intimálních buněk s postupným zužováním nebo úplným uzavřením lumenu. Nakonec byly v různých stadiích vývoje nalezeny běžné krevní sraženiny „bez fibril“, s úplným nebo částečným ucpáním cévy, s další organizací krevních sraženin, jejich znečištěním endotelem a tvorbou několika nových kanálů s endotheliem. V důsledku těchto procesů dochází ke změně v dodávkách krve na povrch mozku, což vede k ischemii.

Změny v cévní stěně při kolagenóze, syfilisu a dalších onemocněních, které vedou ke zúžení lumen cévy, mohou být také příčinou ischemické mrtvice, ale jejich relativní hmotnost je zanedbatelná ve srovnání s aterosklerózou.

Věkové změny v srdci a cévách

Některé změny v srdci a krevních cévách se obvykle vyskytují s věkem, ale dochází k mnoha dalším změnám, které jsou obvyklé v důsledku věku, faktory, které mohou vést k onemocnění srdce, pokud nejsou léčeny.

Srdce má dvě strany - atria. Pravé atrium pumpuje krev do plic, aby získal kyslík a zbavil se oxidu uhličitého. Levé atrium dodává tělu kyslík bohatou krev.

Krev teče ze srdce přes tepny, které se rozvětvují a zmenšují se a zmenšují se, když jdou do tkání. Ve tkáních se stávají malé kapiláry.

Kapiláry jsou umístěny tam, kde krev dodává do tkání kyslík a živiny a také dostává oxid uhličitý a odpad z tkání. Pak se nádoby začnou scházet ve velkých žilách, které vracejí krev do srdce.

Věkové změny v srdci

Srdce má přirozený srdeční stimulační systém, který ovládá tep. V některých způsobech takový systém může vyvinout vláknitou tkáň a tukové usazeniny (cholesterol). Srdeční sval ztrácí některé své buňky.

Tyto změny mohou vést k pomalejší srdeční frekvenci.

Mírné zvýšení velikosti srdce, zejména levé komory, není neobvyklé. Stěna srdce zesílí, takže množství krve, které může komora obsahovat, může ve skutečnosti poklesnout, navzdory zvýšení celkové velikosti srdce. Srdce se může plnit krví pomaleji.

Srdeční změny obvykle způsobují změny EKG. Kardiogram zdravých starších lidí se bude mírně lišit od EKG zdravých mladých dospělých. Abnormality rytmů (arytmie), jako je fibrilace síní, jsou častější u starších osob. Mohou být způsobeny srdečními chorobami.

Normální změny v srdci platí také pro hromadění „pigmentu stárnutí“ lipofuscinu v něm. Buňky srdečního svalu se trochu rozpadají. Ventily uvnitř srdce, které řídí směr průtoku krve, zhušťují a ztužují. Srdeční šelest je způsoben ztuhlostí chlopně poměrně často ve stáří.

Změny krevních cév související s věkem

Receptory, nazývané baroreceptory, kontrolují krevní tlak a provádějí změny, které pomáhají tělu udržet krevní tlak téměř beze změny, když člověk změní pozici nebo aktivitu. Baroreceptory se stárnutím stávají méně citlivými. To může vysvětlovat, proč mnoho starších lidí trpí ortostatickou hypotenzí, což je stav, kdy krevní tlak klesá, když se člověk pohybuje z polohy, která je nakloněna nebo sedí na pozici. To vede k závratě, protože se snižuje průtok krve do mozku.

Stěny kapilár mírně zesílí. To může vést k mírně pomalejšímu metabolismu a plýtvání.

Hlavní tepna srdce (aorta) se stává silnější, tvrdší a méně flexibilní. To je pravděpodobně způsobeno změnami pojivové tkáně stěn cév. To přispívá k vysokému krevnímu tlaku a srdce pracuje tvrději, což může vést k zesílení srdečního svalu (hypertrofie). Jiné tepny také zesílí a stanou se těžší. Většina starších lidí trpí mírným zvýšením krevního tlaku.

Změny v krvi související s věkem

Krev se sama s věkem mírně liší. Normální stárnutí vede ke snížení celkového množství vody v těle. V tomto případě dochází k poklesu tekutin v krevním řečišti, takže se mírně snižuje objem krve.

Počet červených krvinek v krvi (a tedy hemoglobinu a hematokritu) je snížen. To přispívá k rychlé únavě. Většina bílých krvinek zůstává na stejné úrovni, i když některé bílé krvinky, které jsou zodpovědné za imunitní systém (lymfocyty), snižují množství a snižují schopnost bojovat s bakteriemi. Snižuje schopnost těla odolávat infekci.

Vliv věkových změn

Za normálních okolností srdce stále dodává dostatek krve do všech částí těla. Stárnutí srdce však může mírně snížit schopnost přenášet zvýšená zatížení, protože možnost dodatečného čerpání krve do srdce se snížila v důsledku změn souvisejících s věkem, takže funkce srdečních rezerv se snížily.

Některé faktory, které mohou zvýšit zátěž srdce:

- Některé léky
- Emoční stres
- Extrémní cvičení
- Nemoc
- Infekce
- Zranění

Angina pectoris (bolest na hrudi způsobená dočasným snížením průtoku krve do srdečního svalu), dušnost při námaze a srdeční infarkt může vést k ischemické chorobě srdeční.

Mohou nastat různé typy abnormálních srdečních rytmů (arytmie).

Anémie je také možná v důsledku podvýživy, chronických infekcí, ztráty krve z gastrointestinálního traktu nebo komplikací jiných nemocí nebo vedlejších účinků různých léků.

Velmi častá je ateroskleróza (ztvrdnutí tepen). Ložiska tuků (cholesterolové plaky) uvnitř krevních cév způsobují jejich zúžení a mohou zcela blokovat krevní cévy.

Srdeční selhání je také velmi časté u starších osob. U osob starších 75 let se kongestivní srdeční selhání vyskytuje 10krát častěji než u mladých dospělých.

Koronární srdeční onemocnění je poměrně časté, velmi často v důsledku aterosklerózy.

Nemoci srdce a krevních cév jsou také poměrně časté u starších osob. Časté poruchy zahrnují vysoký krevní tlak a ortostatickou hypotenzi.

Nemoci srdečních chlopní jsou poměrně běžné. Aortální stenóza nebo zúžení aortální chlopně je nejčastějším onemocněním chlopní u starších osob.

Pokud dojde k přerušení průtoku krve do mozku, může dojít k přechodnému ischemickému záchvatu (TIA) nebo mrtvici.

Další problémy se srdcem a cév zahrnují:

- Krevní sraženiny
- Hluboká žilní trombóza
- Tromboflebitida
- Periferní cévní onemocnění vedoucí k přerušované bolesti nohou při chůzi (klaudikace)
- Křečové žíly

Prevence změn souvisejících s věkem v kardiovaskulárním systému

Můžete pomoci oběhové soustavě (srdce a cévy). Kardiovaskulární onemocnění mají rizikové faktory, které musíte kontrolovat a pokusit se snížit:

- vysoký krevní tlak
- hladinu cholesterolu
- diabetes mellitus
- obezita
- kouření

Jezte zdravé potraviny se sníženým množstvím nasycených tuků a cholesterolu a kontrolujte svou hmotnost. Dodržujte doporučení lékaře pro léčbu vysokého krevního tlaku, vysokého cholesterolu nebo diabetu. Snížit užívání tabáku nebo přestat kouřit.

Cvičení může pomoci předcházet obezitě a pomáhá lidem s diabetem kontrolovat hladinu cukru v krvi. Cvičení vám pomůže udržet vaše schopnosti co nejdéle a snížit stres.

Jsou nutná pravidelná vyšetření a vyšetření vašeho srdce:

- Zkontrolujte krevní tlak. Máte-li cukrovku, srdeční onemocnění, problémy s ledvinami nebo jiné nemoci, je třeba pečlivě kontrolovat krevní tlak.
- Pokud je hladina cholesterolu normální, měli byste ji kontrolovat každých 5 nebo více let. Máte-li cukrovku, srdeční onemocnění, problémy s ledvinami nebo jiné nemoci, hladina cholesterolu by měla být pečlivě sledována.
- Mírné cvičení je jednou z nejlepších věcí, které můžete udělat pro udržení svého srdce a dalších částí vašeho těla tak dlouho, jak je to jen možné. Před zahájením nového cvičebního programu se poraďte se svým poskytovatelem zdravotní péče.
- Provádějte cvičení v mírném a v rámci svých schopností, ale pravidelně.
- Lidé, kteří spotřebují méně tuku a kouře méně mají tendenci mít menší problémy s tlakem a méně srdečních onemocnění než kuřáci, kteří jedí tučné potraviny.

Změny cévní stěny

Nejdůležitější je indikace řady výzkumných pracovníků, že tenký strukturovaný protein podobný filmu se objevuje v místech, kde je endothelium poškozeno, což je důsledkem koagulace plazmatického proteinu; destičky ulpívají na této primární fibrinové membráně.

Změna cévní stěny sama o sobě ne vždy vyvolává trombózu. Například trombóza se často nevyskytuje na povrchu oblastí vzestupné části aorty, které jsou vysoce modifikovány aterosklerózou, protože zde je tok krve tak rychlý, že kontakt krve se změnou intimy trvá velmi krátkou dobu.

Zpomalení a nepravidelnosti v průtoku krve jsou důležité pro vývoj krevní sraženiny, protože v pomaleji tekoucí krvi mají procesy, které jsou základem trombózy, čas na vývoj a výsledné husté krevní sraženiny jsou snadněji fixovány na cévní stěně. Zejména pomalost průtoku krve vysvětluje skutečnost, že krevní sraženiny v žilách se vyvíjejí pětkrát častěji než v tepnách a třikrát častěji v žilách částí těla pod membránou než v žilách nad bránicí. Spolu se zpomalením průtoku krve jsou velmi důležité nepravidelnosti průtoku krve pro rozvoj krevní sraženiny. S patologickou expanzí krevních cév (aneuryzma a křečové žíly) jsou kromě udržení krve v těchto expanzích důležité i gyry, které v nich vznikají, krevní cykly související s takzvanými vírovými pohyby; pak v kontaktu s tekoucí krví s různými nepravidelnostmi vnitřního povrchu cévy (například při ateroskleróze) se vírové pohyby střídají se stojatými vlnami stejným způsobem. Tyto nepravidelnosti v průtoku krve jsou důležitým faktorem ve vývoji mnoha krevních sraženin, což přispívá k vymizení průtoku krve, sedimentaci a adhezi ke stěně cév

Samy o sobě zpomalení a dokonce zastavení krve nemůže být příčinou trombózy; vývoj krevní sraženiny spolu se zpomalením průtoku krve je způsoben křečem a změnami cévní stěny.

Změny krevních cév.

Tyto změny spočívají v zesílení a zhutnění stěn aorty, periferních tepen a žil se snížením obsahu elastických vláken ve stěnách těchto cév, expanzí extracelulární matrice a difuzní kalcifikací střední membrány (Amman K., Tyralla K., 2002), což zvyšuje tuhost cévní stěny a zhoršuje aortální distenzibilitu během průchodu pulzní vlny a motility tepen (Obr. 1).

Obr. 4.8. Kalcifikace tepen u uremie: a - usazeniny z práškového vápna v aortě typem Mönckenbergovy mediokalcinózy, b - ložiska fokálního vápna v koronární tepně 23letého muže, který zemřel na urémii

buňky hladkého svalstva na fibroblastickém fenotypu a jejich syntéza kolagenu pod vlivem zvýšených dávek paratyroidního hormonu, jak ukázali V. Percovic et al. (2003) v experimentu in vitro.

Navíc, s CRF v tepnách, aterosklerotické změny jsou výraznější než obvykle, což je usnadněno existující hypertriglyceridemií u těchto pacientů i při vyčerpání (Prinsen VN et al., 2003), což lze vysvětlit zvýšenými hladinami TNF-a, blokování enzymu lipoproteinové lipázy a tedy asimilace triglyceridů adipocyty. Aterosklerotické léze se zhoršují zvýšenou permeabilitou endotelu (Harper S.J., Bates D.O., 2003).

V malých tepnách se pozorovala proliferace intimy a proliferace buněk hladkého svalstva média za stimulačního účinku endothelinu-1 (Amann K. et al., 2001).

Celiakální tkáň uremie je dobře známý jev. Tradičně se to vysvětluje hyperkalcémií spojenou s dysfunkcí příštítných tělísek a mineralizací tkání. Současně bylo zjištěno, že tato mineralizace postihuje hlavně stěny cév a velké tepny. Proč ne všichni? Vysvětlení tohoto jevu bylo zjištěno v posledních letech.

Ve stěnách kalcifikovaných velkých cév se nacházejí buňky s fenotypem osteoblastů, osteoklastů a chondrocytů. Kromě toho lipidové vezikuly matrice cévní stěny, mající histochemické a ultrastrukturální "identifikační značky" vesikul matrice kostní tkáně, způsobují mineralizaci cévní stěny, a to nejen u uremie, ale také u diabetes mellitus a dyslipidémie. Látky, které poskytují morfogenezi kostní tkáně, zejména kostní morfogenní protein-2 a další, mění fenotyp aortálních mesangioblastů, intramurálních pericytů (buněk, které kalcifikují krevní cévy), vaskulárních buněk hladkého svalstva nebo myofibroblastů cusps a chlopní srdečních chlopní do osteogenních buněk. Exprese těchto parakrinních stimulátorů, které spouštějí kalcifikaci, se nachází ve stěnách postižených cév, jejich koncentrace v krvi během urémie je asi 1,5 krát vyšší než normální (p

PATOLOGICKÉ ZMĚNY PLAVIDEL KOMPENZAČNÍHO TYPU. Ateroskleróza

Původní význam pojmu "ateroskleróza", který navrhl Marchand v roce 1904, byl redukován pouze na dva typy změn: akumulace tukových látek ve formě pastovitých hmot ve vnitřní membráně tepen (z řečtiny).

Skleroticky změněné cévy (nejčastější lokalizace je aorty, tepny srdce, mozku, dolních končetin) se vyznačují zvýšenou hustotou a křehkostí. Vzhledem ke snížení elastických vlastností nejsou schopny adekvátně měnit svůj lumen v závislosti na potřebě orgánu nebo tkáně pro zásobování krví.

Zpočátku je funkční inferiorita skleroticky změněných cév a následně orgánů a tkání detekována pouze tehdy, když jsou na ně kladeny zvýšené nároky, tj. Se zvyšujícím se zatížením. Další progres aterosklerotického procesu může mít za následek zhoršený výkon a dormanci.

Silný stupeň aterosklerotického procesu je zpravidla doprovázen zúžení a úplného uzavření tepen. Při pomalém vytvrzování tepen v orgánech s poškozeným prokrvením dochází k atrofickým změnám s postupným nahrazováním funkčně aktivního parenchymu pojivovou tkání.

Rychlé zúžení nebo úplné překrytí lumenu tepny (v případě trombózy, tromboembolie nebo krvácení v plaku) vede k nekróze orgánu s poškozeným krevním oběhem, tj. K infarktu. Infarkt myokardu je nejčastější a nejvíce ohrožující komplikací aterosklerózy koronárních tepen.

Experimentální modely. V roce 1912 N. N. Anichkov a S. S. Khalatov navrhli metodu modelování aterosklerózy u králíků vstřikováním cholesterolu ústy (pomocí sondy nebo smícháním do normální stravy). Výrazné aterosklerotické změny se vyvinuly po několika měsících s denním použitím 0,5-0,1 g cholesterolu na 1 kg tělesné hmotnosti. Spravidla byly doprovázeny zvýšením hladiny cholesterolu v krevním séru (3–5krát ve srovnání s počáteční úrovní), což bylo základem pro převzetí vedoucí patogenetické úlohy ve vývoji aterosklerózy hypercholesterolemie. Tento model je snadno reprodukovatelný nejen u králíků, ale také u kuřat, holubů, opic, prasat.

U psů a potkanů ​​odolných vůči cholesterolu je ateroskleróza reprodukována kombinovaným účinkem cholesterolu a methylthiouracilu, který potlačuje funkci štítné žlázy. Tato kombinace dvou faktorů (exogenní a endogenní) vede k prodloužené a závažné hypercholesterolémii (nad 26 mmol / l - 100 mg%). Přidávání másla a žlučových solí do potravin také přispívá k rozvoji aterosklerózy.

U kuřat (kohoutů) se po prodloužené (4–5měsíční) expozici diethylstilbestrolu vyvine experimentální aortální ateroskleróza. V tomto případě se na pozadí endogenní hypercholesterolémie objevují aterosklerotické změny, které vyplývají z porušení hormonální regulace metabolismu.

Etiologie. Uvedené experimentální příklady, stejně jako pozorování spontánní aterosklerózy člověka, jeho epidemiologie ukazují, že tento patologický proces se vyvíjí v důsledku kombinovaného působení řady faktorů (environmentálních, genetických, nutričních). V každém případě se jedna z nich dostane do popředí. Existují faktory, které způsobují aterosklerózu a faktory, které přispívají k jejímu rozvoji.

Na Obr. 19.12 seznam hlavních etiologických faktorů (rizikových faktorů) aterogeneze. Některé z nich (dědičnost, pohlaví, věk) jsou endogenní. Ukazují jejich účinek od okamžiku narození (pohlaví, dědičnost) nebo v určitém stadiu postnatální ontogeneze (věk). Další faktory jsou exogenní. Se svým jednáním se lidské tělo setkává v nejrůznějších věkových obdobích.

Role hereditárního faktoru při výskytu aterosklerózy je potvrzena statistickými údaji o vysokém výskytu koronárních srdečních onemocnění u jednotlivých rodin, stejně jako u identických dvojčat. Jedná se o dědičné formy hyperlipoproteinemie, genetické abnormality buněčných receptorů pro lipoproteiny.

Paule Ve věku 40 - 80 let aterosklerózy a infarktu myokardu aterosklerotické povahy trpí muži častěji než ženy (průměrně 3-4krát). Po 70 letech je incidence aterosklerózy u mužů a žen přibližně stejná. To naznačuje, že výskyt aterosklerózy u žen spadá v pozdějším období. Tyto rozdíly jsou na jedné straně spojeny s nižší počáteční hladinou cholesterolu a jeho obsahem zejména ve frakci neterogenních α-lipoproteinů v krevním séru žen a na straně druhé s antisklerotickým účinkem ženských pohlavních hormonů. Snížení funkce pohlavních žláz v důsledku věku nebo z jakéhokoli jiného důvodu (odstranění vaječníků, jejich ozáření) způsobuje zvýšení hladiny cholesterolu v séru a prudký progres aterosklerózy.

Předpokládá se, že ochranný účinek estrogenů je snížen nejen na regulaci sérového cholesterolu, ale také na další typy metabolismu v arteriální stěně, zejména oxidační. Tento antisklerotický účinek estrogenů se projevuje hlavně ve vztahu k koronárním cévám.

Věk Prudký nárůst četnosti a závažnosti aterosklerotických vaskulárních lézí v důsledku věku, zvláště patrný po 30 letech (viz obr. 19.12), vedl k tomu, že někteří výzkumníci vyvolali myšlenku, že ateroskleróza je funkcí věku a je výhradně biologickým problémem [I. Davydovsky 1966]. To vysvětluje pesimistický postoj k praktickému řešení problému v budoucnu. Většina výzkumníků je však toho názoru, že změny v krevních cévách související s věkem a aterosklerózou jsou různé formy arteriosklerózy, zejména v pozdějších stadiích jejich vývoje, ale změny v cévách související s věkem přispívají k jejímu vývoji. Vliv věku podporující aterosklerózu se projevuje ve formě lokálních strukturních, fyzikálně-chemických a biochemických změn arteriální stěny a obecných metabolických poruch (hyperlipemie, hyperlipoproteinemie, hypercholesterolémie) a její regulace.

Přebytek výživy. Experimentální studie N. N. Anichkova a S. S. Khalatova naznačily důležitost etiologické úlohy při výskytu spontánní aterosklerózy nadvýživy, zejména nadměrného příjmu tuků v potravě. Zkušenosti zemí s vysokou životní úrovní přesvědčivě dokazují, že čím více energie uspokojují živočišné tuky a produkty obsahující cholesterol, tím vyšší je obsah cholesterolu v krvi a výskyt aterosklerózy. Naopak v zemích, kde živočišné tuky představují nevýznamnou část denního příjmu energie (asi 10%), je výskyt aterosklerózy nízký (Japonsko, Čína).

Podle programu vyvinutého v USA na základě těchto skutečností by snížení příjmu tuků ze 40% celkových kalorií na 30% do roku 2000 mělo snížit mortalitu infarktu myokardu o 20–25%.

Stres. Výskyt aterosklerózy je vyšší u lidí „stresujících povolání“, tj. Povolání, která vyžadují dlouhé a silné nervové napětí (lékaři, učitelé, učitelé, zaměstnanci správního aparátu, piloti atd.).

Obecně je incidence aterosklerózy vyšší u městského obyvatelstva ve srovnání s venkovem. To lze vysvětlit tím, že ve velkém městě je člověk častěji vystaven neurogenním stresujícím vlivům. Experimenty potvrzují možnou úlohu neuropsychického stresu při výskytu aterosklerózy. Kombinace diet s vysokým obsahem tuku s nervovým napětím by měla být považována za nepříznivou.

Hypodynamie. Dalším důležitým faktorem aterogeneze je sedavý způsob života, prudký pokles fyzické námahy (fyzická nečinnost), charakteristický pro člověka druhé poloviny 20. století. Ve prospěch této situace je nižší výskyt aterosklerózy u dělníků a velký u osob pracujících v duševní práci; rychlejší normalizace hladiny cholesterolu v séru po jeho nadměrném zásobování zvenčí pod vlivem fyzické aktivity.

Experiment odhalil výrazné aterosklerotické změny v tepnách králíků po jejich umístění do speciálních buněk, což významně snížilo jejich pohybovou aktivitu. Zvláště aterogenní nebezpečí je kombinací sedavého životního stylu a nadměrné výživy.

Intoxikace. Účinky alkoholu, nikotinu, intoxikace bakteriálního původu a intoxikace způsobené různými chemikáliemi (fluoridy, CO, H2S, olovo, benzen, sloučeniny rtuti) jsou také faktory, které přispívají k rozvoji aterosklerózy. U většiny uvažovaných intoxikací byly zaznamenány nejen obecné poruchy metabolismu tuků, charakteristické pro aterosklerózu, ale také typické dystrofické a infiltrativní proliferativní změny v arteriální stěně.

Zdá se, že arteriální hypertenze nemá nezávislou hodnotu rizikového faktoru. Důkazem toho jsou zkušenosti zemí (Japonsko, Čína), jejichž populace často trpí hypertenzí a vzácně aterosklerózou. Vysoký krevní tlak však nabývá na důležitosti podpory rozvoje aterosklerózy.

faktor v kombinaci s ostatními, zejména pokud přesahuje 160/90 mm Hg. Čl. Při stejné hladině cholesterolu je tedy incidence infarktu myokardu s hypertenzí pětkrát vyšší než u normálního krevního tlaku. V experimentu na králících, jejichž cholesterol byl přidán do potravin, se aterosklerotické změny vyvíjejí rychleji a dosahují vyššího stupně proti pozadí hypertenze.

Hormonální poruchy, metabolická onemocnění. V některých případech se ateroskleróza vyskytuje na pozadí předchozích hormonálních poruch (diabetes, myxedém, pokles funkce pohlavních žláz) nebo metabolických onemocnění (dna, obezita, xantomatóza, dědičné formy hyperlipoproteinemie a hypercholesterolémie). Etiologickou úlohu hormonálních poruch při rozvoji aterosklerózy potvrzují i ​​výše uvedené pokusy o experimentální reprodukci této patologie u zvířat ovlivňováním žláz s vnitřní sekrecí.

Patogeneze. Existující teorie patogeneze aterosklerózy mohou být redukovány na dvě, v zásadě odlišné v jejich odpovědích na otázku: co je primární a co je druhé pro aterosklerózu, jinými slovy, co je příčina a co je výsledkem - lipoidóza vnitřní výstelky tepen nebo degenerativní proliferační změny. Tuto otázku poprvé položil R. Virchov (1856). Jako první na to reagoval, když prohlásil, že „za všech podmínek tento proces pravděpodobně začíná určitým uvolněním pojivové tkáně hlavní látky, z níž se většinou skládá vnitřní vrstva tepen“.

Od té doby se začala prezentace německé školy patologů a jejích stoupenců v jiných zemích, podle které se dystrofické změny ve vnitřní výstelce arteriální stěny zpočátku vyvíjejí při ateroskleróze a ukládání lipidů a vápenatých solí je sekundárním jevem. Výhodou tohoto konceptu je, že je schopen vysvětlit vývoj spontánní a experimentální aterosklerózy jak v případech, kdy dochází k výraznému porušení metabolismu cholesterolu, tak v jejich nepřítomnosti. Primární úlohou autorů tohoto konceptu je arteriální stěna, tj. Substrát, který je přímo zapojen do patologického procesu. „Ateroskleróza není jen a ani není ani tak odrazem obecných metabolických posunů (mohou být dokonce i prchavé v laboratoři), jako derivátů vlastních strukturálních, fyzikálních a chemických transformací arteriální stěny substrátu, přičemž primární faktor vedoucí k ateroskleróze leží přímo v samotné arteriální stěně, jeho struktura a jeho enzymový systém “[Davydovsky I. V., 1966].

Na rozdíl od těchto pohledů, protože experimenty N. N. Anichkov a S. S. Khalatov, především díky výzkumu ruských a amerických autorů, úspěšně rozvíjely koncept role obecných metabolických poruch v těle při rozvoji aterosklerózy doprovázené hypercholesterolemií, hyper- a dyslipoproteidemií. Z tohoto pohledu je ateroskleróza důsledkem primární difuzní infiltrace lipidů, zejména cholesterolu, do nezměněné vnitřní výstelky tepen. Další změny v cévní stěně (fenomén mukoidního edému, dystrofické změny ve vláknitých strukturách a buněčné elementy zadní endotelové vrstvy, produktivní změny) se vyvíjejí v důsledku přítomnosti lipidů v něm, tj. Jsou sekundární.

Zpočátku byla vedoucí úloha ve zvyšování hladiny lipidů, zejména cholesterolu, v krvi připsána alimentárnímu faktoru (nadměrná výživa), který dal název odpovídající teorii aterosklerózy - alimentární. Nicméně, brzy to muselo být doplněno, jak to stalo se zřejmé, že ne všechny případy aterosklerózy mohou být dány do příčinné souvislosti s alimentární hypercholesterolemie. Podle kombinační teorie N. N. Anichkova, ve vývoji aterosklerózy, kromě nutričního faktoru, endogenních poruch metabolismu lipidů a jeho regulace, mechanického vlivu na cévní stěny, změn krevního tlaku, zejména jeho zvýšení, a také dystrofických změn v samotné tepnové stěně. V této kombinaci příčin a mechanismů samotné aterogeneze (alimentární a / nebo endogenní hypercholesterolémie) hraje roli počáteční faktor. Jiní buď poskytují zvýšený příjem cholesterolu do cévní stěny, nebo snižují jeho vylučování z lymfatických cév.

V krvi je cholesterol obsažen v chylomikronech (jemné částice nerozpuštěné v plazmě) a lipoproteinech - supramolekulárních heterogenních komplexech triglyceridů, esterech cholesterolu (jádro), fosfolipidech, cholesterolu a specifických proteinech (apoproteinech: APO A, B, C, E), generátorech povrchovou vrstvu. Existují určité rozdíly ve velikosti lipoproteinů, poměru jádra a slupky, kvalitativním složení a aterogenitě.

V závislosti na hustotě a elektroforetické mobilitě byly identifikovány čtyři hlavní frakce plazmatických lipoproteinů.

Pozornost je věnována vysokému obsahu bílkovin a nízkým lipidům ve frakci lipoproteinů s vysokou hustotou (HDL - α-lipoproteiny) a naopak nízkým proteinům a vysokým lipidům ve frakcích chylomikronů, lipoproteinů s velmi nízkou hustotou (VLDL - pre-p-lipoproteiny). ) a nízkohustotní lipoprotein (LDL-p-lipoproteiny).

Proto lipoproteiny krevní plazmy dodávají cholesterol a triglyceridy syntetizované a získané s jídlem na místa jejich použití a skladování.

HDL má antiaterogenní účinek tím, že znovu transportuje cholesterol z buněk, včetně krevních cév, do jater, po kterém následuje vyloučení z těla ve formě žlučových kyselin. Zbývající frakce lipoproteinů (zejména LDL) jsou aterogenní, což způsobuje nadměrnou akumulaci cholesterolu v cévní stěně.

V záložce. 5 ukazuje klasifikaci primární (geneticky určené) a sekundární (získané) hyperlipoproteinemie s různým stupněm závažnosti aterogenního účinku. Jak vyplývá z tabulky, LDL a VLDL, jejich zvýšená koncentrace v krvi a nadměrný tok krve do intimy cév hrají hlavní roli ve vývoji ateromatických cévních změn.

Nadměrný transport LDL a VLDL do cévní stěny vede k poškození endotelu.

V souladu s konceptem amerických výzkumníků I. Goldstein a M. Brown, LDL a VLDL vstupují do buněk interakcí se specifickými receptory (APO B, E-reieptory-glykoproteiny), po kterých endocytoticky zachycují a spojují se s lysosomy. Současně se LDL rozkládá na proteiny a estery cholesterolu. Proteiny jsou rozděleny na volné aminokyseliny, které opouštějí buňku. Estery cholesterolu podléhají hydrolýze za vzniku volného cholesterolu, který pochází z lysosomů do cytoplazmy a pak se používá pro různé účely (tvorba membrán, syntéza steroidních hormonů atd.). Je důležité, aby tento cholesterol inhiboval jeho syntézu z endogenních zdrojů, s přebytkem forem „rezerv“ ve formě esterů cholesterolu a mastných kyselin, ale co je nejdůležitější, inhibuje syntézu nových receptorů pro aterogenní lipoproteiny a jejich další vstup do buňky mechanismem zpětné vazby. Spolu s nastavitelným transportní mechanismus zprostředkovaný receptorem PL poskytující vnitřní potřeby buněčné cholesterolu, je popsáno náklady mezhendotelialny dopravu, jakož i tak zvané neregulovanému endocytózu, která představuje transcelulární včetně transendoteliální vezikulárního transportu LDL a VLDL, následovaný exocytózou (intima tepen endotelu, makrofágy, buňky hladkého svalstva).

Vzhledem k výše uvedeným myšlenkám může být mechanismus počátečního stadia aterosklerózy, charakterizovaný nadměrnou akumulací lipidů v intimě tepen, způsoben:

1. Genetická anomálie receptorem zprostředkované endocytózy LDL (absence receptorů - méně než 2% normy, snížení jejich počtu - 2 - 30% normy). Přítomnost takových defektů byla zjištěna u familiární hypercholesterolemie (typ hyperbetalipoproteinemie II A) u homozygotních a heterozygotů. Byla odvozena linie králíků (Watanabe) s dědičným defektem LDL receptorů.

2. Přetížení endocytózy zprostředkované receptorem alimentární hypercholesterolemií. V obou případech dochází k prudkému nárůstu neregulovaného zachycení endocytózy LP částic endotelovými buňkami, makrofágy a buňkami hladkého svalstva cévní stěny v důsledku těžké hypercholesterolémie.

3. Zpomalení odstraňování aterogenních lipoproteinů ze stěny cévy lymfatickým systémem v důsledku hyperplazie, hypertenze a zánětlivých změn.

Významným doplňujícím bodem jsou různé transformace (modifikace) lipoproteinů v krvi a cévní stěně. Jedná se o tvorbu autoimunitních komplexů LP-IgG v krvi, rozpustných a nerozpustných komplexů LP s glykosaminoglykany, fibronektinem, kolagenem a elastinem v cévní stěně za podmínek hypercholesterolemie (A. N. Klimov, V. A. Nagornyov).

Ve srovnání s nativním LP se dramaticky zvyšuje příjem modifikovaného LP intimními buňkami, především makrofágy (s použitím neregulovaných receptorů cholesterolu). Předpokládá se, že je to příčina transformace makrofágů na tzv. Pěnové buňky, které tvoří morfologický základ stádia lipidových skvrn a další progrese - ateromu. Migrace krevních makrofágů do intimy je zajištěna monocytickým chemotaktickým faktorem, který je tvořen působením LP a interleukinu-1, který je uvolňován z monocytů samotných.

V posledním stadiu se tvoří vláknité plaky jako reakce buněk hladkého svalstva, fibroblastů a makrofágů na poškození, stimulované růstovými faktory krevních destiček, endotelovými buňkami a buňkami hladkého svalstva, jakož i stadiem komplikovaných lézí - kalcifikace, trombózy atd. (Obr. 19.13).

Výše uvedené koncepty patogeneze aterosklerózy mají své silné a slabé stránky. Nejcennější výhodou konceptu běžných metabolických poruch v těle a primární lipoidózy arteriální stěny je přítomnost experimentálního modelu cholesterolu. Koncept primárního významu lokálních změn v arteriální stěně, přestože byl vyjádřen před více než 100 lety, ještě nemá přesvědčivý experimentální model.

Jak je vidět z výše uvedeného, ​​obecně se mohou vzájemně doplňovat.