Jak je elektrofyziologická studie srdce (EFI)

Způsoby studia práce srdce se každým rokem zlepšují. Velkou roli hrají transesofageální techniky, které pomáhají získat přesnější obraz o fungování tohoto orgánu. Elektrofyziologické vyšetření srdce (EFI) je jedním z nejvíce informativních způsobů hodnocení systému vedení, který umožňuje identifikovat různé poruchy.

Co je EFI?

Mnoho onemocnění srdce s poruchami rytmu je obtížné odhalit. Zřídka je možné tyto odchylky fixovat pomocí běžného elektrokardiografu, takže léčba nemusí být vždy adekvátní.

Metody elektrofyziologického výzkumu se začaly postupně zavádět do medicíny. Při provádění standardního kardiogramu, a to i když je monitorován po dobu 24 hodin, nelze jednotlivé poruchy srdeční frekvence vždy stanovit. Pacienti by si proto měli být vědomi EFI srdce: co to je, jak a proč se provádí?

Elektrofyziologická stimulace srdce napomáhá vyvolat arytmii, takže ji můžete upevnit na EKG. Toho je dosaženo použitím pulzního efektu, který způsobuje fyziologický nárůst tepu, který se ve většině případů stává příčinou srdečního selhání.

EFI může být invazivní i neinvazivní. Druhé je působení na srdce přes jícnovou trubici pomocí speciálního vybavení. Invazivní techniky se používají pro operace břicha nebo pro vložení elektrody do srdečních komor prostřednictvím žíly ve stehně.

Břišní elektrofyziologické vyšetření srdce (CPEFI) se provádí mnohem častěji, protože u takových intervencí je pravděpodobnost nepříjemných následků mnohem nižší. Diagnostická hodnota invazivních studií je však mnohem vyšší, protože u CPEFI je možné stimulovat atrium pouze na levé straně, ale když je elektroda umístěna přímo v srdečních komorách, lze detekovat také komorové arytmie.

Rozlišují se dva různé typy invazivních technik: endokardiální, epikardiální. V prvním případě je v EFI použita tenká elektroda, která je následně vložena femorální tepnou do komory nebo atria. Epikardiální stimulace se provádí v průběhu srdeční operace otevřeného srdce.

Indikace pro elektrofyziologický výzkum

Výběr metody výzkumu zůstává u lékaře. EFI srdce se provádí striktně podle indikací, mezi kterými jsou:

1. Ráz rytmu. Porušování paroxyzmální povahy. Tyto stavy obvykle netrvají dlouho, nemohou být stanoveny jinými metodami.
2. Sternum bolest. Akutní bolest je často doprovázena krátkým dechem, sípáním a může nastat i v klidu. Kůže se zbledne, kolem rtů a nosu je zaznamenána cyanóza, tlakové indikátory jsou odmítnuty.
3. Podmínky v bezvědomí. Někdy přechází v mdlou, bez zjevného důvodu av nepřítomnosti onemocnění nervového systému.
4. Určit příčinu zástavy srdce.

Břišní elektrofyziologická studie je předepsána pro následující patologie a onemocnění:

• bradyarytmie, vyvinutá na pozadí odchylek v sinusovém uzlu;
• supraventrikulární tachyarytmie různých etiologií;
• tachykardické a bradykardické syndromy vyplývající ze slabosti sinusového uzlu;
• ověření účinnosti antiarytmického průběhu léčby;
• diagnostika patologií vyžadujících instalaci kardiostimulátoru;
• detekce arytmií vyvolaných léky.

Invazivní EFI se vyžaduje v situacích, kdy byl pacientovi diagnostikována závažná patologie srdeční aktivity, která je doprovázena závažnými klinickými příznaky a může být smrtelná:

• zpomalení pulsu, doprovázené ztrátou vědomí;
• supraventrikulární tachykardie: fibrilace síní, syndrom ERW (Wolff-Parkinson-White);
• paroxyzmální tachykardie vyvolávající ventrikulární fibrilaci;
• blokáda nohy větve svazku, atrioventrikulární blokáda různých stupňů závažnosti;
• identifikovat indikace pro instalaci srdečního implantátu, radiofrekvenční ablace, použití kardioverteru.

Kontraindikace

Invazivní elektrofyziologické vyšetření srdečního svalu není indikováno, pokud je u pacienta diagnostikována následující onemocnění a stavy:

• infarkt myokardu (akutní fáze);
• koronární syndrom;
• angina pectoris (první identifikovaná nebo progresivní);
• chronické srdeční selhání;
• srdeční vady;
• hemoragické nebo ischemické cévní mozkové příhody;
• kardiomyopatie, doprovázená problémy s krevním oběhem;
• tromboembolismus a jiné vaskulární poruchy;
• aneurysma;
• horečka.

Vedení transesofageálního EFI, kromě těchto patologických stavů, není možné pro různá onemocnění jícnu. Neoplazmy, kontrakce, adheze, divertikuly jsou považovány za přímé kontraindikace manipulace. Také CPEFI se neprovádí v akutních zánětlivých patologiích, které se vyvinuly ve stěnách jícnové trubice.

Předběžné postupy

Potřeba použití EFI při diagnostice různých srdečních poruch závisí nejen na jejich typu, ale také na možných následcích. U mnoha arytmií je nutná urgentní léčba v nemocnici srdeční chirurgie, protože konzervativní léčba je v těchto případech neúčinná a dokonce nebezpečná.

Před invazivními diagnostickými vyšetřeními jsou vyžadovány různé neinvazivní testy pro získání více či méně přesného obrazu. EFI je možné pouze po následujícím diagnostickém plánu:

Elektrofyziologické vyšetření srdce

Mezi nejrůznějšími poruchami srdečního rytmu a vedení jsou takové nemoci, které jsou někdy velmi obtížně identifikovatelné a určují taktiku jejich další léčby. Tyto nemoci nejsou vždy bezpečné, protože mohou způsobit vážné poruchy aktivity srdce s následnými poruchami oběhu. Proto je zvláštní pozornost věnována diagnostice těchto arytmií a vědci neustále rozšiřují možnosti využití dalších výzkumných metod v arytmii. Od 60. let minulého století se postupně začaly do praxe kardiologů a arytmologů zavádět metody elektrofyziologického vyšetření srdce.

Obecný princip těchto metod spočívá v tom, že pokud lékař nedokáže „zachytit“ poruchu rytmu během jediného EKG nebo 24hodinového monitorování EKG, je nutné stimulovat srdce tak, aby vyprovokoval jeden nebo jiný typ arytmie se schopností fixovat ji na následujícím EKG. Stimulace se dosahuje prostřednictvím elektropulzního účinku na srdce, to znamená, že pod vlivem řady impulsů dochází k fyziologickému nárůstu srdeční frekvence, což obvykle způsobuje požadované poruchy rytmu.

Elektrofyziologické metody studia srdce (EFI) zahrnují neinvazivní (transesofageální) a invazivní výzkum. Invazivně se dělí na endokardiální a epikardiální vyšetření.

Endokardiální EFI se provádí vložením elektrody přes femorální žílu do komory nebo atria a epikardiální stimulace se provádí na otevřeném srdci během srdeční operace s disekcí přední stěny hrudníku. Při endokardiálním vyšetření je tedy srdce stimulováno "zevnitř", epikardiálně - z "vnějšího" povrchu srdce a transesofageální - z jícnu (elektroda je v těsné blízkosti levé síně). Invazivní studie může být nezávislá diagnostická procedura nebo to může být stadium v ​​chirurgické léčbě arytmií (ablace je destrukce patologických drah v srdečním svalu).

EFI jícnu se provádí častěji než endokardiální, protože tento způsob vyžaduje silnější technické vybavení a drahé vybavení, což znamená významné zvýšení nákladů. Navíc u neinvazivních zákroků je riziko komplikací vždy nižší než při zavedení různých sond do těla. Diagnostické možnosti invazivního výzkumu jsou však širší, protože od jícnu je možné stimulovat pouze levé atrium (vzhledem k anatomickým rysům), zatímco při vložení elektrody do srdečních komor jsou možné provokativní a ventrikulární arytmie.

Indikace pro elektrofyziologické studie

Břišní elektrofyziologické vyšetření srdce může být předepsáno pro následující onemocnění:

- bradyarytmie způsobené dysfunkcí sinusu,
- paroxyzmální supraventrikulární tachyarytmie,
- syndrom tachykardie - bradykardie způsobená syndromem nemocného sinu (hlavně fibrilace síní),
- sledování účinnosti antiarytmické terapie, t
- identifikace arytmogenních účinků (vyvolávající výskyt arytmií) užívaných léků,
- stanovení indikací pro instalaci kardiostimulátoru v případě neúčinnosti lékové terapie.

Invazivní elektrofyziologická studie je indikována v situacích, kdy má pacient komplexní poruchy rytmu nebo arytmie doprovázené závažnými klinickými projevy a schopnými vyvolat smrtelný výsledek:

- bradyarytmie doprovázené ztrátou vědomí (útoky MEA - Morgagni-Edems-Stokes),
- supraventrikulární tachykardie (atriální fibrilace, ERW syndrom (Wolff-Parkinsonův-bílý syndrom), tachykardie z atrioventrikulárních junkcí AV-kloubů),
- paroxyzmální komorové tachykardie různých forem (mohou vést ke spontánnímu rozvoji komorové fibrilace, která je ekvivalentní náhlé srdeční smrti),
- atrioventrikulární blokáda různých stupňů,
- blokáda bloku větve svazku (zejména bifakikulární - porážka dvou ze tří větví, protože může vést k rychlému rozvoji trifascikulární blokády a tento stav je život ohrožující a může způsobit náhlou smrt srdce),
- stanovení indikací pro kardioverzi (obnovení sinusového rytmu pomocí kardioverteru - přístroj schopný měnit rytmus srdečních kontrakcí prostřednictvím elektrických impulsů určitého výkonu);

Kontraindikace pro elektrofyziologické vyšetření srdce

Kontraindikace pro invazivní elektrofyziologické studie srdce zahrnují stavy jako:
- akutní infarkt myokardu
- akutní koronární syndrom
- nově diagnostikovaná a progresivní angina pectoris
- aorty nebo aneuryzma
- srdeční vady, kardiomyopatie s těžkými oběhovými poruchami
- závažné chronické srdeční selhání
- akutní srdeční selhání
- tromboembolie, ischemické nebo hemoragické mrtvice a dalších akutních vaskulárních příhod
- horečné stavy

Kontraindikace pro výzkum jícnu kromě výše uvedených zahrnují léze jícnu, jako jsou divertikuly, nádory, striktury (adheze), akutní a chronické zánětlivé procesy v akutním stádiu stěny jícnu.

Příprava na EFI pro pacienta

Pacient může být předán k vyšetření z polikliniky nebo ze specializovaného oddělení nemocnice, ve kterém dostává léčbu a diagnostickou péči kardiologem, arytmologem nebo kardiochirurgem. Transesofageální i invazivní studie se provádějí striktně na prázdný žaludek. V předvečer procedury byste neměli zneužívat kávu, cigarety a alkohol a musíte také zrušit všechny léky, které ovlivňují srdce a cévy, ale pouze po konzultaci se svým lékařem.

Před předáním pacienta k zákroku by měl ošetřující lékař pacienta pacienta plně vyšetřit. Pacient musí mít na rukou výsledky EKG, denní (pro Holtera) EKG monitorování, Echo-KG (ultrazvuk srdce), zátěžové testy (běžecký pás nebo ergometrie na kole). Můžete také potřebovat závěry z EEG (elektroencefalogram), CT nebo MRI mozku (jak předepsal neuropatolog, aby se vyloučila neurologická povaha synkopy) a konzultace s dalšími lékaři (neurolog, endokrinolog, vaskulární chirurg a další).

Jak je elektrofyziologická studie srdce?

Neinvazivní EFI

V oddělení funkční diagnostiky se provádí vyšetření jícnu. Pacientka přichází ráno do oddělení, je pozvána do kanceláře CPEPI a je umístěna na gauči, kde se měří krevní tlak a zaznamenává se normální EKG. Lékař, který tuto techniku ​​vlastní, vysvětluje pacientovi podstatu postupu a pokračuje v jeho realizaci.

Sonda je vložena skrz nos nebo ústa (méně často) do jícnu, na jehož špičce je miniaturní elektroda umožňující záznam elektrogramu. Také pomocí tohoto senzoru je levé síň stimulováno přenosem krátkých elektrických impulsů o určité intenzitě proudu (10-20 mA). Po úspěšném zavedení se sonda připojí k přístroji, který provádí stimulaci a analýzu výsledných elektrogramů.

Po stimulaci je zaznamenán elektrogram, na kterém se mohou objevit požadované arytmie. Poté je sonda vyjmuta, lékař analyzuje data získaná pomocí počítače a výsledek je podán do rukou pacienta nebo přenesen do ordinace lékaře. Tachyarytmie se ve většině případů vyskytují samostatně nebo s léky. Obecně platí, že doba trvání procedury je od 30 do 60 minut, což způsobuje, že pacient má jen mírný pocit pálení za hrudní kostí, což není patologie v kontextu této techniky.

Invazivní EFI

Invazivní elektrofyziologická studie je prováděna v oddělení rentgenových diagnostických metod.

Elektrody vložené do srdeční dutiny

Provádění invazivního EFI postupu

Pacient je transportován na specializovaném oddělení do ordinace po premedikaci (intravenózní podání anestetik a sedativ), umístěno na operačním stole, kde se měří krevní tlak a zaznamenává se standardní EKG. Poté lékař provádějící studii propíchne kůži v projekci femorální (nejčastěji) nebo subclavické žíly (vzácně), aby se injikovalo lokální anestetikum (například ultrakain), a pak provede punkci samotné žíly. To je jediný nepříjemný moment, který může pacientovi způsobit trochu nepohodlí, protože postup je obecně bezbolestný.

Potom se propíchne tenkým pružným katétrem do žíly pomocí speciálního vodiče (zavaděče), který postupuje do srdeční dutiny pod kontrolou fluoroskopie. Na konci jsou tři až pět miniaturních elektrod, které plní podobné funkce ve srovnání s CHEPEFI - elektrogramovým záznamem před a po elektrické stimulaci a samotnou stimulací. Přijatá data jsou zpracována příslušným zařízením a výsledek je zobrazen.

Procedura trvá déle než hodinu a pokud bylo rozhodnuto provést radiofrekvenční ablaci jako další fázi operace, prodlužuje se doba procedury. Po této studii se katétry odstraní, na oblast propíchnuté žíly se aplikuje tlaková bandáž a pacient se pod dohledem lékařů dopravuje na jednotku intenzivní péče několik hodin nebo den. Po stanovené době je převezen na oddělení, kde byl dříve hospitalizován.

Rozluštění výsledků EFI

Normálně by elektrofyziologická studie měla ukázat, že nebyly detekovány všechny typy stimulace provokovaných arytmií.

Při detekci poruch rytmu a vodivosti je uveden úplný popis každého typu arytmie. Segment ST na elektrogramu (deprese nebo vzestup) se také hodnotí paralelně, aby se získala informace o přítomnosti ischémie myokardu, která je vyvolána tachykardií.

Získané výsledky by měly být pečlivě vyhodnoceny lékařem arytmologem, aby bylo možné určit další taktiku řízení pacientů a korekci léčby.

Komplikace při elektrofyziologických studiích

Komplikace během elektrostimulace se vyskytují velmi vzácně, protože v průběhu let výzkumu prováděného v této oblasti bylo dosaženo nejvíce fyziologických stimulačních protokolů, které nevedou k rozvoji život ohrožujících onemocnění. Lékaři provádějící studii by si však měli být vědomi rizika reanimačních stavů, jako je akutní srdeční selhání, ventrikulární fibrilace, náhlá srdeční smrt a dovednosti v nouzové péči a kardiopulmonální resuscitaci.

Elektrofyziologické metody studia srdce

Objem a možnosti intrakardiálního EFI jsou však širší než transesofageální. Jedinečnými prvky endokardiálního EFI jsou: a) registrace PGE; b) měření rychlosti antero (AV) - a retrográdních (VA) impulsů, jakož i trvání refrakčních period určitých částí srdce; c) endo - a epikardiální mapování (mapování) se záznamem velkého počtu síňových a komorových EG. Nejdůležitější část EFI - naprogramovaná (naprogramovaná) elektrická stimulace různých částí srdce a jejich častá nebo vzrůstající stimulace ve frekvenci může být provedena buď intrakardiální nebo transesofageální metodou.

Poprvé byl zaznamenán EG pravé síně a pravé komory u lidí J. Lenegre, P. Maurice (1945). EG koronárního sinusu se mohl registrovat v roce 1950. N. Levine a W. Goodale, EG v levé polovině zmínil V. Scherlag a kol. (1950). Konec 60. let je považován za zlom ve vývoji EFI v kardiologii. Jak jsme zmínili, V. Schelrag a kol. (1969) vyvinula metodu pro záznam PGE u pacientů, která umožnila posoudit rychlost pohybu impulsu v jednotlivých segmentech AB vodivého systému. Podrobná analýza klinického významu His-elektrografů u nás byla prezentována již po 6 letech [Kushakovsky, MS, 1975a, b]. První zprávu o záznamu EPG provedli J. Rugenius, S. Korablikov, R. Hayet (1976). Dalším mezníkem, který dokončil tvorbu metodického komplexu EFI, je vytvoření programované diagnostické metody endokardiální stimulace [Durrer D. et al., 1967; Coumel P. et al., 1967; Wellens H., 1978]. Variace této metody - neinvazivní transesofageální programovaná nebo zvýšená frekvenční srdeční stimulace se rozšířila v 70-80 letech [Bredikis Yu. Yu. Et al., 1981, 1983; Rimsha E.D., 1981, 1983, 1987; Grigorov, S. S. a kol., 1983; Kirkutis A., 1983-1988; Lukosnichyu A.I. a další, 1983, 1985; Grosu A., 1984, 1986; Sulimov V.A. et al., 1984, 1988; Zhdanov A.M., 1984; Puchkov A.Yu, 1984; Butaev, T. D., 1985; Grishkin Yu, N., 1985; Chireykin L.V. et al., 1985, 1986; Shubin Yu. V., 1988; Stopczyk M. a kol., 1972; Bruneto J. a kol., 1979].

Elektrofyziologické diagnostické studie se obvykle provádějí nejdříve 48 hodin (5 poločasů) po vysazení antiarytmických léčiv a v případě pacientů užívajících kordaron nejdříve o 10 dní později.

Intracardiac EFI. Záznam endokardiální EG. Většina kliniků dodržuje kritéria stanovená M. Scheinmannem, F. Moradym (1983) pro výběr pacientů pro invazivní EPI (Tabulka 1).

Metoda zavádění elektrod. Intracardiac EFI se provádí v rentgenovém zákroku za podmínek pečlivé asepsy. Pro přístup do pravých dutin srdce se používají periferní žíly: jedna nebo dvě femorální žíly a v případě potřeby subklavické nebo ulnární žíly. Elektroda katétru, jejíž vnější průměr je menší než 1,5 mm (například PAMS-1, 2, 3 nebo EPVP-1, atd.), Se obvykle vstřikuje přímo do subklaviální žíly (s výhodou do pravé žíly). Perkutánní vpich femorální žíly, zavedení elektrod, katétrů s vnějším průměrem 2,5 mm se provádí podle metody Seldingera. Žíla je propíchnuta jehlou, stylet je vytažen z jehly a do ní je vložena kovová struna; poté vyjměte jehlu a odřízněte kůži podél řetězce (5–6 mm) úzkým skalpelem, aby se usnadnil vstup do žíly „zaváděcího zařízení pro elektrody“. Zejména se používají desilots-Hoffmanovy vstupní zařízení, která se skládají z kovové šňůry, dilatátoru a plastové trubky. Dilatátor je umístěn na kovovém provázku spolu s trubkou a tlačený podél řetězce do dutiny žíly. Poté se ze žíly vytáhne kovová struna a dilatátor. Zkumavka zůstane v žíle, před vložením elektrody katétru musí být zkumavka propláchnuta heparinem. Kontrola postupu elektrody a její polohy v srdci se provádí pomocí fluoroskopie, stejně jako zaznamenáním intrakavitárního EG [Rosen M. et al., 1986].

Tabulka 1 Klinické indikace pro invazivní (izdokardialilyyumu) ​​EFI

Indikace porušení pro EFI

EFI je vždy užitečné:

tachykardie se širokými QRS komplexy

odolná VT; zástava srdce mimo nemocniční podmínky

Diferenciace VT a supraventrikulární tachykardie s aberantním QRS

Elektrofarmakologické vyšetření * Vyhodnocení léčby kardiostimulátorem * Vyhodnocení automatického defibrilátoru implantátu * Vyhodnocení výsledků elektrochirurgické léčby *

Hodnocení WPW a fibrilace síní anti-tachykardického kardiostimulátoru * Vyhodnocení výsledků elektrochirurgické léčby EFI může být užitečné:

Závažné symptomy spojené s arytmií *

supraventrikulární tachykardie Pokud není nalezena žádná příčina neurologického nebo

opakované mdloby neinvazivního kardiologického hodnocení * AV blokáda Asymptomatická AV blokáda neznámé hladiny

blokáda nohou Možnost, že způsobují skryté extrasystoly

AV blokáda Mdloby s neidentifikovaným důvodem *

EPI je zřídka nápomocná Přechodné neurologické symptomy a elektrokardiografické příznaky CA dysfunkce

CA dysfunkce jasné komunikační uzel. Vyhodnocení léků, které mohou posílit

Dysfunkce uzlu CA

Pro tento postup použijte elektrody - katétry domácí výroby typů PEDM-2, 4, 6, 9 (vícedotykové drátové elektrody, číslice označují počet kontaktních pólů) nebo typy USGI (USA). Počet elektrod katétru vložených do dutiny srdce závisí na programu zamýšlené EFI. Trojpólový nebo 6-9pólový elektrodový katétr (1 cm - mezipolární vzdálenost) je vložen přes pravou femorální žílu a umístěn do otvoru trikuspidálního ventilu přes jeho střední ventil, který umožňuje zaznamenat 3 prvky EPG (spodní část pravé síně - LRA, N) Potenciální a Y-stimulace komor. Stejným otvorem na pravé stehenní kosti se do pravé stehenní kosti vloží druhá čtyřpólová katétrová elektroda a umístí se do vysoké postranní části pravé síně v blízkosti uzlu SA. Dva horní póly se používají pro elektrickou stimulaci atria, dva dolní póly se používají pro bipolární záznam EG vysoké sekce pravého atria (HRA). Pokud je to nutné, třetí elektroda katétru prochází pravou subklaviální žílou do pravé síně a pak proniká otvorem koronárního sinusu. Registrací proximálního a distálního EG koronárního sinusu se získá představa o elektrické aktivitě levé síně. Je snazší proniknout koronárním sinusem pomocí katétrové elektrody se zakřiveným koncem („I“). Přímé zaznamenání EG levé síně je možné u pacientů s otevřeným oválným otvorem nebo s defektem síňového septa; provádí se propíchnutím meziobratlové přepážky. Konečně, čtvrtý, čtyřpólový elektrodový katétr je veden přes jednu z femorálních žil do dutiny pravé komory pro záznam a stimulaci EG (obr. 19). Při použití 6-pólových elektrod katétru lze jejich počet snížit na 2-3.

Intracardiac EGs jsou zaznamenávány přes frekvenční filtry, protože uspokojivé EPG, síňové a komorové křivky mohou být získány s frekvenčními charakteristikami zařízení nad 200 Hz a odříznutím nízkých frekvencí v rozsahu 40-60 Hz (nízkofrekvenční oscilace v komorových komplexech, atd.). Univerzální zesilovač EMT-12V používaný v naší elektrofyziologické laboratoři je schopen vnímat frekvence až 700 Hz. EG spolu s EKG (lepší než I, II, VI a Yeh vodiče) se zaznamenávají na přístroji Elta-Mingograph s rychlostí papíru 100 a 250 mm / s.

Pozitivně katétrové elektrody s intrakardiální registrací EG

EPPV - vysoké oddělení pravé síně; EPPN - spodní část pravé síně;

ECOS - koronární sinus; PGE; ESH - pravá komora.

EG atria. Dvoufázová EG pravé síně s sinusovým rytmem má nestabilní amplitudu (od 5 do 12 mV), která se mění v závislosti na tom, kde je elektroda. Pozitivní oscilace EG odráží pohyb excitačního čela směrem k elektrodě, negativní oscilace indikuje, že průběh buzení má opačný směr. Na Obr. 20, a, b, jsou ukázány EG vysokých (EPPV), průměrných (EPPS), nižších (EPPN) oddělení pravého ucha, EG koronárního sinusu (EKOS), EPG. (Uzel EG CA - viz kapitola 14).

Elektrogram pravé komory (EPE). Jeho amplituda může překročit 40 mV, tvar komorového komplexu závisí na poloze elektrody katétru: ve vstupních nebo výstupních traktech, v mezikomorové přepážce atd. (Viz obr. 20. a, b).

Jeho elektrogram. Na Obr. 21, a, b, ukazuje polohu elektrody katétru v době záznamu EPG během stanovení podle B. Scherlaga et al. (1969) přes femorální žílu a její zavedení O. Narula et al. (1973) přes ulnární žílu. Nahrávání EPG subklaviální nebo jugulární žílou je obtížnější: u těchto „horních“ přístupů je zapotřebí složitější otočení a pohyby elektrody katétru předtím, než může být umístěna. Je třeba zmínit, že zkušený kardiolog-elektrofyziolog je schopen vložit elektrodu katétru do srdce a zaznamenat PGE bez použití rentgenové kontroly.

Potenciál His- (H) je dvoufázový třífázový bodec (oscilace) s dobou trvání 15–20 ms, který se nachází mezi síňovým a komorovým EG (spadá na segment ST synchronně zaznamenaného EKG) (obr. 22). Odráží excitaci svazku kmene Jeho, tj. Oblasti pod AV uzlem, ale nad bodem, kde je společný kmen rozdělen na nohy. V EPG se rozlišují tři intervaly (obr. 23), z nichž první je interval P - A, měřený od začátku vlny A. PGE (A je potenciál dolní části pravého síně –t-EPPN, zhruba odpovídá terminální fázi P vlny synchronně zaznamenaného EKG). Tento interval odpovídá době, kterou sinusový impuls přebírá vzdálenost od uzlu SA k dolní části pravé síně (obvykle od 25 do 45 ms). Druhý, interval A - H, odráží čas pulsu v oblasti od dolní části pravé síně přes uzel AV do místa registrace v kmenu potenciálu N. Normální oscilace intervalu L - H jsou v rozmezí 50–130 ms (krátké intervaly, zejména u kojenců). a děti jsou spojeny s rychlejším držením v AV uzlu).

Interval H - V charakterizuje dobu potřebnou k tomu, aby puls prošel z místa H-potenciálu do místa nejčasnější excitace kontraktilního myokardu komor (interventrikulární septum) - začátku vlny V na PGE nebo Q vlny (R) na EKG. To je stejné u zdravých lidí 30-55 ms. Současně jsou nohy jeho svazku excitovány 10–15 ms po H oscilaci, hlavní část intervalu H - V je spojena s pomalým průchodem ve spojení Purkyňových buněk s kontraktilními myokardiálními buňkami. Změny v tónu autonomních nervů mohou ovlivnit frekvenci rytmu, rychlost impulzů a následně délku PGE intervalů. Je třeba zdůraznit, že během katetrizace srdce a během EPI nejsou tyto účinky jasně vyjádřeny [Jewell G. a kol., 1980].

, zaznamenané a různé části pravé předsíně a komory (a, b). EGTTTV - vysoké oddělení pravého ucha; EPS - střední oddělení pravého atria; ECOS - koronární sinus; EPPN - spodní část pravé síně; PGE - svazek Jeho; EPG 1- EPRN - svazek Hisa + pravá noha; Epp - pravá komora. Je ukázána poloha odpovídajících elektrod katétru v srdci.

přes ulnární žílu; b - přes femorální žílu

Současná registrace AV nodal

(K) potenciál, potenciál svazku His (N) a potenciál pravé nohy (EPRN) u pacienta s blokádou levé nohy pomocí třípólové elektrody katétru.

A - EPPN; U - začátek excitace komor; EKG - II otv. (A. Damato a S. Lau).

Jeho potenciál s retrográdním vedením impulsu z komor do atria. Jeho rozpoznání je velmi obtížné, protože H-hrot se nachází v blízkosti vícefázového komorového komplexu V. Posloupnost vln se bere v úvahu: Y - H - A namísto A - H - Y, stejně jako výskyt záporných P vln v vodičích II, III, aUB a retrográdní zuby P na EKG jícnu.

Rozštěpení jeho potenciálu. Tvorba dvou hrotů oddělených hroty W a n? Odráží podélnou disociaci společného kmene svazku Jeho nebo častěji vytváření AV blokády kmene.

Vlevo - v období sinusového rytmu s frekvencí 107 c. 1 min (intervaly P - A = 30 ms, A - H = B5 ms, H - Y = 45 ms, P - R = 140 ms); vpravo - během stimulace pravé síně s frekvencí 120 za 1 minutu (f - H = 65 ms, N - Y = 45 ms).

Opakovaně byly prováděny pokusy zaznamenávat PGE z povrchu lidského těla [Flowers N. et al., 1974; Wajszczuk W. et al., 1978]. A. I. Lukoshevichyute et al. (1981, 1984) uspěli u 89% zdravých lidí metodou koherentního hromadění signálů a jejich filtrováním. Navíc V. R. Ulozene (1983) obdržel PGE u 73% zdravých lidí, umístěním elektrody jícnu na úrovni levé síně a druhou elektrodou na hrudní kosti. Metoda koherentní akumulace však nemůže být použita v takových dynamických procesech, jako jsou poruchy srdečního rytmu a vedení. Posouzení stavu vodivosti v atriích. Rychlost impulsu ve stěnách pravého síně je posuzována podle velikosti intervalů (v ms) P - A a HRA - LRA, nebo EPV - EPPN (high - dolní části pravé síně) (obr. 24). Ve zdravém srdci se stimulací pravé síně se zvyšující se frekvencí se interval P - A nemění nebo je prodloužen o ne více než 15 ms. K tomuto prodloužení obvykle dochází při stále mírné frekvenci stimulace a nemá klinický význam. Dalším znakem charakterizujícím stav vodivosti ve svalu pravé síně je velikost latentního období mezi extrastimulem (artefaktem) a nástupem síňové odezvy, tj. Síňového EG (normálně 15-20 ms). Výrazné prodloužení latentního období je indikátorem inhibice vodivosti v jakékoliv části pravé síně. Pokud jde o čas interatriálního vedení, pak podle měření našeho zaměstnance A. Yu Puchkova (1985) činí průměrně 50 ms. E. Rimsha a kol. (1987) poskytují hodnotu 75 ± 45 ms; A. A. Kirkutis (1988) - 74,1 ± 3 ms (interval mezi EAV a EG distálního koronárního sinusu).

Simultánní záznam EG vysokých (EPPV) a nižších (EPN) oddělení

pravé atrium; zpoždění buzení dolní části 50 ms (rychlost papíru 100 mm s).

Obr. 25. Hodnocení AV nodální vodivosti.

Transesofageální stimulace s frekvencí 214 za 1 min způsobuje AV nodální blokádu stupně II typu 13: 2 (vysoký „Wenckebachův bod“); interval - P = 40 ms, blokáda síní I. st. (P-P '= 45 ms).

Provádění v AV uzlu. U zdravých lidí během období cvičení dochází k mírnému zkrácení intervalu A - H (P - R). Během elektrické stimulace frekvencí síní se interval A - H (P - R) prodlužuje s tvorbou stupně AV uzlu (obr. 25). Stimulace se provádí krátkými sériemi s dobou trvání 10–15 s se zvýšením frekvence v každé sérii o 10 pulzů / min. Pro každou osobu existuje „kritická“ frekvence stimulace síní, ve které blokování AV fáze I přechází do blokády AV uzlu typu II stupně I („Wenckebachův bod“). U 70% zdravých lidí odpovídá „Venkebach point“ frekvenci síňové stimulace pod 190 za minutu, obvykle 140–150 stimulů za minutu. U dětí bez srdečních onemocnění je „bod Venkebach“ posunut na úroveň nad 200 podnětů za 1 minutu (Obr. 26). Vzhled periodik Wenkebach je příliš brzy (1 Intervaly A - H = 115 ms, H - V = 45 ms; každý druhý podnět je přerušen po vlně A; na konci stimulace je kmenový extrasystol (H ') s úplnou athero a retrográdní blokádou - post-extrasystolická pauza (P-P) = 1750 ms, intervaly v sinusovém komplexu

A - H = 9 (1 ms, H - V = 45 ms).

Komorová extrasystolická bigeminie s retrográdním vedením

; retrográdní potenciál H 'a retrográdní hrot P'.

Intervaly: A - H = 70 ms. H - V - 40 ms, H'-A '= 85 ms, V - H' = 180 ms, V - A '= 265 ms.

Neexistuje obecně uznávaný protokol naprogramované elektrické stimulace a je to sporné [Anderson J., Mason J., 1986; Prystowsky E. et al., 1986; Bigger J. a kol., 1986]. Podstatou této metody je, že na pozadí hlavního rytmu (sinus nebo uložený) jsou extrastimuly aplikovány podle speciálního programu, který zajišťuje sérii předčasných excitací srdce nebo jeho části během srdečního cyklu. První extrastimulus je obvykle dodáván v pozdní fázi diastoly, pak každých 8 (nebo více) hlavních komplexů, opakuje se se zkráceným "intervalem spojky" (IC), tj. Se zvyšujícím se předčasným porodem. V posledních letech se často nepoužívá 1, ale 2–3 a dokonce 4 extrastimuly po sobě („agresivní protokol“). Navíc mění frekvenci hlavního uloženého rytmu a provádějí extrastimulaci v několika zónách, například ve vrcholu pravé komory a v odtokových cestách z ní.

Aby se zajistilo úplné „zachycení“ (aktivace) myokardu, musí být současná síla endokardiálních extrastimulí (podnětů) menší než 2 krát a ne více než 4krát vyšší než práh diastolické excitace, který je chápán jako minimální elektrický proud (nebo napětí), který poskytuje excitace (kontrakce) myokardu během diastolického období. Typicky je napětí endokardiálních podnětů 0,5-1 V, proudová síla je až 1-2 mA, doba trvání je 2 ms. Nadměrné elektrické stimuly (extrastimuly) zvyšují riziko „neklinické“ tachykardie (fibrilace) v jakékoli části srdce.

Přístroje - programovatelné kardiostimulátory (EKSK-04 se speciálním zařízením, zařízení "Medtronic" atd.) Byly vytvořeny pro realizaci naprogramované nebo inkrementální elektrické kardiostimulace (EX).

V 50. letech; bylo zřejmé, že přes elektrodu umístěnou v jícnu je možné provádět diagnostickou a terapeutickou stimulaci srdce [Zoll P., 1952; Shapiroff V., binder J., 1957]. V posledním desetiletí se tato metoda rozšířila jak u nás, tak i v zahraničí.

Zařízení pro bipolární transesofageální stimulaci (EXP, EX-NP, EXP-Didr.) Mají schopnost produkovat elektrické impulsy dostatečného napětí, protože k přenosu stimulů z jícnu do srdce dochází bez přímého kontaktu mezi elektrodou a myokardem. Tkáně oddělující jícen od epikardu jsou charakterizovány trvale vysokým elektrickým odporem kolem 2000 Ohmů. Pro zajištění proudové intenzity impulzů nezbytných pro buzení atria (18–30 mA) nebo komor (40–70 mA) musí být jejich napětí nejméně 30–60 V a 80–140 V.

Incentiva A3 = 26 mA často způsobují pacientům nepohodlí (pálení, brnění, bolest na hrudi, kontrakce bránice a prsních svalů atd.). Nejdůležitější podmínkou úspěšné stimulace jícnu (diagnostické nebo terapeutické) je proto volba minimální intenzity proudu, která zajistí uložení umělého rytmu, tj. Stanovení optimálního elektrického prahu pro stimulaci. Bylo zjištěno, že jeho hodnota závisí na třech hlavních parametrech: trvání stimulu, místě stimulace, vzdálenosti mezi katodou a anodou.

U většiny pacientů je pozorován nejnižší práh stimulace s šířkou stimulu 10 ms [Gallagher J. et al., 1982]. V některých případech je však snížení stimulačního prahu dosaženo pouze tehdy, když jsou stimuly prodlouženy na 15–20 ms a elektrodový kontakt se zlepšuje sliznicí jícnu [Benson D., 1984]. Je třeba zdůraznit, že poměr mezi trváním podnětů jícnu a prahem stimulace síní nezávisí na věku a velikosti lidského těla.

Místo stimulace, tj. Hladina elektrody jícnu, při které je dosaženo minimálního stimulačního prahu, obvykle odpovídá oblasti záznamu maximální amplitudy síňového zubu. Vzdálenost mezi katodou a anodou (mezera mezi elektrodami) je také zvolena tak, aby se dosáhlo nejnižšího stimulačního prahu. Ve studiích J. Gallagher a kol. (1982) optimální vzdálenost byla 2,9 cm, D. Benson (1987) však dospěl k závěru, že vzdálenost mezi elektrodami v rozmezí od 1,5 do 2,8 cm nemá „kritickou“ hodnotu pro dosažení nejnižšího stimulačního prahu.

A. A. Kirkutis (1988) upozornil na skutečnost, že minimální proud potřebný k zavedení umělého rytmu na atria byl nižší, když byla anoda připojena k distálnímu kontaktu elektrody jícnu a katody kardiostimulátoru k proximálnímu kontaktu. Konkrétní příklady diagnostické (naprogramované) elektrické stimulace srdce jsou uvedeny v kapitolách o popisu tachykardie.

Měření trvání refrakčních období. Refrakterní stav myokardu může být charakterizován třemi koncepty: efektivní refrakční periodou (ERP), funkční refrakční periodou (FRP) a relativní refrakční periodou (ORP). Níže jsou uvedeny charakteristiky období refraktérnosti v atriích, AV uzlu, komorách. Pokud jde o refrakternost v dalších způsobech WPW syndromu, stejně jako v uzlu C A, jsou tyto otázky diskutovány v příslušných kapitolách.

Pokud je pacient nucen aplikovat umělý základní pravidelný síňový rytmus ve fyziologickém rozmezí od 80 do 100 za 1 minutu, označení Sti, AI, HI a Vi budou odrážet umělé stimuly a excitační stimulace atria, trupu Jeho a komory. Označení St2, AZ, NC a ultrazvuk se vztahují na předčasný atriální extrastimulus a stimulaci atria, trupu a komory způsobené tímto extrastimulem. Jak již bylo zmíněno, opakování extrastimulí s rostoucí předčasnou nedonošeností se obvykle provádí každých osm uložených pravidelných komplexů. Podobně, ale pouze s pomocí základního komorového rytmu a opakovaných jednotlivých komorových extrastimulí, se refrakční periody měří v retrográdním směru. Někdy se naprogramovaná stimulace provádí na pozadí sinusového rytmu, který je méně spolehlivý, protože spontánní výkyvy sinusového rytmu mohou ovlivnit refrakternost.

ERS pravé síně je nejdelší časové období (interval Sti-812), během kterého St2 není schopen vyvolat vzájemnou excitaci atria (A2 chybí) (Obr. 30).

PDD pravé síně je nejkratší doba (interval AI - Az), dosažená při excitaci síní Stir a St2.

AVP AV uzlu je nejdelší časové období (interval A1 - AZ), během kterého AZ puls není schopen překonat AV uzel a způsobit excitaci kmene jeho svazku (chybí N3) (obr. 31).

AVP AV uzlu je nejkratší časový interval (interval H - Nz), který je dosažen, když jsou dva síňové impulsy A1 a AZ vedeny přes AV uzel.

AVP AV uzlu (retrográdní) je nejdelší časové období (interval VI - Vs), během kterého ultrazvukové impulsy nejsou schopny překonat AV uzel a způsobit excitaci atria (není tam žádný AZ pro retrográdní potenciál Nz).

FRP AV uzlu (retrográdní) je nejkratší časové období (interval A1 - AZ), kterého je dosaženo, když jsou dva dva po sobě následující impulsy zpětného kmene vedeny přes AV uzel.

ERP pravé komory je nejdelší časové období (Stvi - Stvsův interval), během kterého StV2 není schopen vyvolat excitaci komorové odezvy (nepřítomnost (Obrázek 32)).

FRP pravé komory je nejkratší časové období (interval VI - UZ), kterého je dosaženo excitací komory Stvi a STU2.

Vodivostní systém FPPVA (retrográdní) je nejkratší časové období (interval A1 - AZ), kterého je dosaženo, když jsou dva dva po sobě jdoucí komorové impulsy (VI - Vs) vedeny do atria přes AV uzel. Jeho průměrná hodnota je 400 ms s kolísáním od 320 do 580 ms [Grishkin Yu N, 1990]

ERP se tedy měří od stimulu k extrastimulu, zatímco FER se měří od odezvy na podnět k odezvě na další podnět. K tomu může být přidáno, že PFU je doba, během které odezva na předčasný extrastimul vzniká pomaleji než obvyklý podnět, i když intenzita těchto podnětů je stejná. Například ODP AV uzlu je doba (maximální interval A1 - A2), při které se začíná prodlužovat interval A2 - H2 (H, -H2).

Naprogramovaná stimulace endokardu pro určení pravého síňového ERP

Poslední 2 z 8 základních podnětů jsou zobrazeny v intervalech 640 ms (až 94 za 1 minutu). Nadprůměrný extrastimul síní s intervalem vazby 250 ms způsobuje také atriální excitaci (interval = A '= 70 ms). V dolní části síňového extrastimulu s intervalem fúze 240 ms se setkává s refrakterií síní (nepřítomnost A). ERS pravé síně v oblasti extrastimulace = 240 ms.

Naprogramovaná stimulace endokardu pro určení správného ERP

Jsou zobrazeny základní stimuly v pravých komorách v intervalech 640 ms (≤ 94 za 1 minutu). Nadprůměrný podnět pravý komorový s koherenčním intervalem 290 ms také způsobuje komorovou excitaci. I - p = 230 ms), je viditelný retrográdní potenciál H (interval H - A = 40 ms) Pod - pravý komorový extra stimul s intervalem vazby 280 ms neimituje komory ERP ve vrcholu pravé komory - 280 ms

Podle našeho zaměstnance Yu. N. Grishkiny (1988) se pravý síňový ERP normálně rovná 222 ± 23 ms, pravý síňový ERP - 277 ± 34 ms, AV uzel AV uzlu je 305 + 52 ms, FRP AV uzlu je 390 ± 61 ms, pravý komorový ERP - 227 + 30 ms, pravý komorový FER - 264 + 30 ms. Tyto hodnoty byly získány u osob ve věku 15 až 66 let (průměrný věk - 42 let).

Podle měření A. Michelucchi et al. (1988), u zdravých mladých lidí, ERP v horní části pravé síně je v průměru 264 + 21 ms, v dolní části pravé síně - 249 + 28 ms; FER je 286 + 22 a 269 + 18 ms. Disperze (rozdíly) pre-atriální refrakternosti pro ERP je v průměru 24 ± ± 16 ms, pro FER - 19 + 13 ms.

ERP a FER pravého atria a AV uzlu

* Označuje střední hodnoty a výkyvy (Wu D., Narula O.).

D. Wu a kol. (1977), O. Narula (1977) poskytují standardy pro ERP a FRP pro pravé atrium a AV uzel, měřené na dvou základních stimulačních frekvencích (tabulka 2).

Podle J. Fishera (1981) je ERP pravé nohy u zdravých lidí 443 + 42 ms pro délku cyklu 850–600 ms a 367 + 28 ms pro délku cyklu 599–460 ms. EEP levé nohy pro stejné cykly je 434 + 59 ms resp. 365 ms (sigma jsou označeny všude). Jak bylo nedávno zjištěno W. Milesem a E. Prystowským (1986), zkrácení EPR pravé nohy s častou síňovou stimulací závisí nejen na délce stimulačního cyklu, ale také na jeho trvání. Minimálního ERP bylo dosaženo například po 32. stimulu (komplexu), zatímco u rutinních EPI se pro měření ERP používá 8 bazických komplexů. Nejpravděpodobnějším mechanismem pro snížení ERP v době prodloužení stimulačního období je rostoucí zkrácení PD. Podle pozorování P. Tchou et al. (1986), refraktérnost v systému His-Purkinje je zkrácena (v reakci na náhlé zvýšení rytmu) oscilačním způsobem předtím, než dosáhne své nejnižší hodnoty. Tato data mohou vysvětlit důvod rychlého vymizení funkční blokády pravé nohy, která se často vyskytuje na začátku ataku supraventrikulární tachykardie.

ERP atrií, komor, systému His-Purkinje je zkrácena s poklesem délky cyklu, tj. Se zvýšením rytmu. Podobné změny procházejí uzlem FRP AV, ale jeho ERP je rozšířen (!). Existuje přímý vztah mezi ERP uzlu AV a intervalem A - H na EPG.

Zřetelné prodloužení ERP je pozorováno během stárnutí člověka, je výraznější v AV uzlu než v jiných částech vodivého systému. Zvýšení doby trvání

ERP je příčinou funkčních blokád nohou a intraatriálních blokád, které jsou častější u starších osob během bradykardie. Je třeba také poznamenat, že refrakternost, podobně jako jiné elektrické vlastnosti myokardu, prochází cirkadiánními (denními) výkyvy: například nejdelší ERP v atriích, AV uzel a pravá komora se zaznamenává v časovém intervalu od 12 hodin do 7 hodin ráno [Cinca J. et al., 1986].

V neposlední řadě je třeba alespoň stručně posoudit otázku rozptylu komorové refrakternosti. tj. o rozdílech v délce refrakterních period v různých částech myokardu levé a pravé komory. J. Luck a kol. (1985) měřili ERP a FER ve třech oblastech pravé komory. S frekvencí rytmu 72 ± 12 za 1 min byla disperze ERP 37 ± 12 ms, FER - 36 ± 20 ms. Během stimulace komor s frekvencí 120 za 1 minutu byla redukována disperze refraktérnosti. J. Schlechter a kol. (1983) označují pro endokardiální povrch pravé komory disperzi ERP = 54 ± 16 ms. R. Spielman a kol. (1982) zjistili u zdravých lidí průměrnou disperzi ERP pro endokardiální povrch levé komory, rovnou 43 ms (od 35 do 60 ms). Tyto ukazatele by měly být vzaty v úvahu u pacientů s poškozením myokardu.

Rozdíly v refrakternosti na různých úrovních AV vodivého systému vytvářejí elektrofyziologický základ pro jev nazývaný „mezera“ (okno) v mezeře (Wu D. et el., 1974; Akhtar M. a kol., 1978]. Tento termín označuje období v srdečním cyklu, během něhož vedení předčasného impulsu je nemožné, ačkoli impulsy jsou drženy s méně předčasností. Například, během extrastimulace pravé síně, AV blokáda extrastimulus nastane v určitém bodě. Další zkrácení intervalu adheze extra stimulu je však doprovázeno neočekávaným obnovením AV vodivosti. „Střižka“ (okno) ve vedení (věříme, že v ruském jazyce je nejvhodnější označení) je pozorována v případech, kdy ERP oblasti dysgálu vodivého systému je delší než EPR jeho proximální oblasti. V literatuře je popsáno nejméně 9 typů mezer v AV vodivém systému: 6 - s anterograde vedením, 2 - s retrográdním a 1 typem - v pravé síni; mezi nimi jsou běžnější typy I a II [My G. el al., 1965; Damato A. el aJ., 1976; Han J., Fabregas E., 1977; Liliman L., Tenczer J., 1987].

Tun I gap: ERP v systému His-Purkinje je delší než FER v AV uzlu. K dřívějšímu předsíňovému extrastimulu (extrasystole) dochází s relativní refrakterností v buňkách AV uzlu a jeho pomalé překonávání vstupuje do systému His-Purkinje v okamžiku, kdy se v něm vznítí excitabilita. Pozdější atriální extrastimulus (extrasystol) rychleji překonává AV uzel, který se vynořil ze stavu refraktérnosti, ale setkává se se stále zbývající refraktorií v systému His-Purkinje a je proto blokován (Obr. 33).

Mezera typu II je realizována s podobným poměrem mezi FER a FER ve dvou částech systému His-Purkinje. Časný atriální extrastimulus (extrasystole) je přenášen do komor, protože nejprve přetrvává v proximální části tohoto systému (společný kmen) a vstupuje do jeho distální části koncem refrakternosti v tomto systému. Atriální extrastimulus (extrasystol) s delším intervalem adheze se pohybuje rychleji v proximálním řezu, který opustil refrakternost, ale je blokován v distální oblasti, kde excitabilita ještě nebyla obnovena (Obr. 34). Yu.N. Grishkin (1991) ukázali možnost kombinování několika variant fenoménu mezery u stejného pacienta a také zdokonalili koncepci zóny mezery, tj. Šířku okna, ve kterém se provádí dřívější extrastimulus.

Fenomén „mezery“ může zesílit nebo zmizet se změnami délky srdečního cyklu as tím spojenými změnami refrakternosti. „Mezera“ ve vedení v distálních částech His-Purkyňova systému je častěji pozorována během dlouhých cyklů. "Mezera" ve vedení v distální zóně AV uzlu, který je čůrat, nastane během krátkých srdečních cyklů. Nedávno T. Mazgalev a kol. 1989) navrhl nové vysvětlení pro fenomén AV nodální mezery, s přihlédnutím k přechodným vagálním účinkům na AV uzel.

Elektrofyziologické vyšetření srdce (EFI): typy, indikace, postup

Podstata metody, výhody a nevýhody

Podstata EFI vyšetření srdce je následující:

1. Typicky mohou být na základě standardního elektrokardiogramu stanoveny různé srdeční arytmie nebo koronární srdeční onemocnění.
2. Pokud nelze arytmii nebo ischémii myokardu registrovat pomocí jediného EKG, lékař předepíše 24hodinové monitorování krevního tlaku a EKG na Holterovi. Za podmínek běžné činnosti domácnosti mohou být tyto choroby ve většině případů za den registrovány.
3. Pokud monitor nemohl sledovat, pacient provede test s fyzickou aktivitou. Na základě těchto testů (jízdní kolo, běžecký pás, 6 minutový test chůze) je zpravidla stanovena přesná diagnóza, protože srdce je v podmínkách zvýšeného stresu, ale přirozeně se zvyšuje chůzí (chůze, běh).
4. Pokud výše uvedené metody neumožňují spolehlivě stanovit diagnózu arytmie nebo ischémie a pacient má stížnosti ze srdce, je mu přidělen EPI (elektrofyziologické vyšetření srdce).

S EPI se také zvyšuje zatížení srdce, ale ne v důsledku fyzické aktivity, ale v důsledku elektrické stimulace myokardu. Tato stimulace se provádí pomocí elektrod, které začnou dodávat do srdečního svalu elektrické proudy fyziologické energie, ale s vysokou frekvencí. Jako výsledek, myokard je redukován rychleji, tam je provokované bušení srdce. A s vysokou srdeční frekvencí dochází buď k arytmii nebo ischémii, pokud člověk již má v myokardu patologické procesy, které jsou předpokladem pro rozvoj těchto onemocnění. Jinými slovy, EFI umožňuje provokovat požadované nemoci a registrovat je na EKG za účelem další léčby pacienta.

V závislosti na tom, jak jsou elektrody přiváděny do srdečního svalu, existují tři typy metod:

zavedení elektrody do transesofageálního EFI

• Transesofageální EFI (CPEFI). Elektrody se aplikují pomocí sondy vložené do lumenu jícnu. Jedná se o neinvazivní techniku ​​a podle techniky připomíná konvenční fibrogastroskopii. Provádí se častěji než následující dva typy EFI. (V tomto článku se nebudeme příliš zabývat technikou CPEFI, je o ní samostatný materiál).
• Endokardiální EFI (endo EFI). Jedná se o invazivní techniku, elektrody se vkládají do velkých nádob se sterilní sondou a postupují pod kontrolou rentgenového zařízení. Zachází s high-tech typy lékařské péče (HTMP). I přes složitost implementace, stejně jako potřebu používat kvalitní personál a drahé technické vybavení, je to velmi informativní diagnostická metoda, která odhaluje kardiologická onemocnění lépe než CPEFI.
• Epikardiální EFI (epiEFI). Je to také invazivní technika, kdy se myokardiální stimulace provádí během operace s otevřeným srdcem s disekcí hrudníku (thoracotomy). Informativnost není horší než endoEFI. V souvislosti s takovou nevýhodou, jako je potřeba torakotomie, se provádí především při operaci srdce u jiných onemocnění.

vložení katétru do srdce během invazivního endoEFI

Kdy se zobrazuje EFI?

Jakýkoli typ EFI se provádí, pokud má pacient určité stížnosti, že se lékař nemůže spojit s porušením zjištěným EKG nebo se vyskytne u pacienta s uspokojivými výsledky vyšetření, nebo pokud jsou podezření na určité nemoci.

Invazivní srdeční EFI se tedy provádí při výskytu příznaků následující povahy:

1. Horké záblesky srdce, zejména krátkodobé, ale způsobující značné subjektivní nepohodlí,
2. Přerušení srdce, doprovázená výrazným celkovým špatným zdravotním stavem, stejně jako dušnost a sípání v hrudi v klidu, modré zabarvení nasolabiálního trojúhelníku nebo kůže jiných částí těla (cyanóza), těžká bledost kůže, velmi vysoký nebo nízký krevní tlak, intenzivní bolest za hrudní kostí nebo v hrudi vlevo,
3. Ztráta vědomí a stavy bez vědomí, s výjimkou patologie centrálního nervového systému nebo jiných onemocnění (v případě srdečních příčin se ztráta vědomí nazývá záchvat nebo ekvivalent Morgagni-Adams-Stokes, záchvat MES),
4. Epizody srdeční zástavy (asystolie) vedoucí k klinické smrti s úspěšnou resuscitací pacienta.

Z nemocí, které vyžadují invazivní srdeční srdeční EPI k objasnění diagnózy, lze uvést:

V případě, že CPEFI nepomáhá spolehlivě stanovit nebo vyloučit diagnózu, to znamená, že v diagnosticky nejasných případech je pacientovi podán endo- nebo epi-EPI.

EndoEFI je navíc prováděn jako součást intraoperačního vyšetření při operaci intravaskulární RFA (radiofrekvenční ablace), při níž jsou patologické dráhy impulsu, které způsobují jeden nebo jiný typ arytmie, zničeny intrakardiální sondou.

V jakých případech je držení EFI kontraindikováno?

Jakýkoli typ srdce EFI má řadu kontraindikací. Patří mezi ně následující:

1. U pacienta se vyvíjí akutní infarkt nebo mrtvice,
2. Výskyt horečky, akutní infekční onemocnění,
3. Nestabilní stenokardie (první nebo progresivní),
4. Podezřelá plicní embolie (PE),
5. Akutní chirurgická patologie,
6. Těžká dekompenzace chronických onemocnění (diabetes, bronchiální astma),
7. Vývoj akutního srdečního selhání (srdeční astma, plicní edém) nebo závažná dekompenzace chronického srdečního selhání,
8. Dekompenzované srdeční vady,
9. Stupeň III chronické srdeční selhání
10. Závažná dilatační kardiomyopatie s nízkou ejekční frakcí (méně než 20 = 30%).

Jak se připravit na postup?

Lékař by měl pacientovi pečlivě vysvětlit všechny nuance přípravy na studii. Za prvé, pacient (pod dohledem a podle pokynů lékaře!) Musí přestat užívat jakékoli antiarytmické léky, protože mohou zkreslit výsledky studie. Za druhé, před procedurou CPEPI musí pacient, který trpí dokonce i menším nepohodlím ze žaludku, podstoupit fibrogastroskopii, aby vyloučil akutní gastroezofageální patologii.

Před zahájením endoEFI postupu pro bezvědomí musí neuropatolog vyloučit mozkovou patologii, která může způsobit mdloby, což může vyžadovat CT sken nebo MRI lebky.

Vzhledem k tomu, že endo- nebo epiEFI vyžaduje hospitalizaci v nemocnici, musí pacient podstupující vyšetření plánovaným způsobem poskytnout lékaři výsledky testů na HIV, syfilis, hepatitidu a srážení krve nejpozději před dvěma týdny (v různých institucích)..

Studie se provádí striktně na lačný žaludek. Potřeba provádět epiEFI na lačný žaludek je způsobena tím, že během celkové anestézie se může objevit zvracení potravy nebo tekutiny a požití zvracení.

Po nezbytné přípravě je pacient hospitalizován v nemocnici. Ve svých rukou musí mít výsledky vyšetření (ultrazvuk srdce, denní monitor), stejně jako výpis z ambulantní karty nebo zprávy o propuštění z ústavu, ve kterém předtím podstoupil vyšetření a léčbu. Prohlášení musí uvádět zdůvodnění potřeby provést EFI s podrobnou klinickou diagnózou.

Vedení EFI srdce

Vzhledem k tomu, že podstata elektrické stimulace myokardu ve všech třech metodách je stejná a technika CPEDI se podobá FEGDS, má smysl se zabývat invazivními metodami EFI.

Invazivní endoEFI je tedy prováděn v oddělení rentgenových chirurgických diagnostických metod, zatímco pacient podstoupil lůžkovou léčbu v kardiologickém, kardiochirurgickém nebo kardiochirurgickém oddělení.

Po malé přípravě ve formě intravenózních sedativ se pacient na ležícím nosítku vezme na rentgenovou chirurgii. Lékař provádějící vyšetření v podmínkách úplné sterility poskytuje přístup k femorální (méně často subklavické) žíle v lokální anestézii. Malý řez je proveden v žíle na nejvhodnějším místě pro techniku ​​(zvaná venesekce).

Pak se tenký plastový nebo kovový vodič, zvaný zavaděč, vloží do pacientovy žíly skrz řez. Sondou s elektrodami na konci, která má rentgenové kontrastní vlastnosti, a proto viditelná na obrazovce, je jím přiváděna. Po postupném postupu sondy přes žílu do pravé síně, sledované na obrazovce a sondou dosahující srdeční (síňové nebo komorové) komory nezbytné pro vyšetření, je stimulace myokardu prováděna ve fyziologickém režimu.

Sonda má typicky tři až pět miniaturních elektrod, které jsou připojeny k zařízení schopnému přepínat jejich provoz ze stimulačního režimu do registračního režimu a naopak. Záznam přijatých kardiogramů se provádí pomocí počítačového zařízení.

uspořádání elektrod na EndoEFI

Doba trvání procedury je od půl hodiny nebo více, aniž by přispěla k výskytu významné bolesti. Pacient je během celé operace při vědomí. Po vyjmutí sondy se aplikuje aseptický obvaz na kůži v oblasti venekce.

EpiEFI se provádí na oddělení kardiochirurgie. Po ponoření pacienta do spánku léků (celková anestézie) se provede disekce hrudníku s přístupem do perikardiální dutiny. Použití srdce-plíce stroj (AIC) je rozhodnuto striktně individuálně. Po odkrytí vnitřního prospektu srdce (epikardu) se k němu přivedou elektrody a stimulace se zahájí současným záznamem přijaté odpovědi ze srdečního svalu. Časový výzkum trvá déle než hodinu. Po provedení všech nezbytných manipulací se rána sešívá ve vrstvách a drenáže zůstávají v pleurální dutině, kterou lze odstranit po dobu 2-3 dnů.

Po jakékoliv invazivní metodě EFI zůstává pacient na jednotce intenzivní péče pozorován a resuscitace po dobu jednoho dne nebo více v závislosti na závažnosti stavu pacienta.

Jsou možné komplikace?

Jako u každé invazivní metody vyšetřování jsou možné komplikace endo a epi EPI, ale vyskytují se v extrémně vzácných případech. Hlavními typy nežádoucích účinků jsou akutní stavy srdce vyvolané uměle vytvořenou tachykardií. Patří mezi ně:

• Útok anginy pectoris
• Vývoj akutního infarktu myokardu,
• Tromboembolické komplikace způsobené krevní sraženinou vystupující ze srdeční dutiny, pokud nebyla detekována před zákrokem pomocí echokardiografie (ultrazvuk srdce).

Prevence tohoto druhu komplikací je důkladné vyšetření pacienta před operací, jakož i kompetentní stanovení indikace pro vyšetření.

V pooperačním období je extrémně nízká pravděpodobnost vzniku zánětlivých a tromboembolických komplikací a také výskytu život ohrožujících arytmií.

Výsledky dekódování

Výklad výsledků provádí lékař provádějící studii a ošetřující lékař, který pacienta postoupil k zákroku.

Normálně je v elektrogramu získaném pomocí EFI detekována sinusová tachykardie se srdeční frekvencí 100 až 120 za minutu nebo více. Taková tachykardie je přechodná a není nebezpečná pro pacienta.

příkladem výsledků EFI

Pokud protokol studie obsahuje frázi, že pomocí všech typů stimulace nebyla dosažena žádná porucha rytmu, pak je podezřelý typ arytmie u pacienta chybí a výsledky EPI jsou považovány za normální. Normálně by neměla být detekována žádná deprese nebo elevace ST segmentu a záporných T vln, což indikuje ischémii myokardu.

Jsou-li takové změny identifikovány, je indikována jejich lokalizace, jakož i typ elektrické stimulace, během které se vyskytly.

Když je detekována arytmie, je indikován její typ (fibrilace síní, jogging ventrikulární tachykardie, časté komorové extrasystoly atd.) A parametry stimulace, při kterých došlo k poruchám rytmu.

Jakékoliv porušení registrované na elektrogramu vyžaduje pečlivý lékařský dohled v souvislosti s potřebou předepsat tyto nebo jiné antiarytmické léky nebo RFA.

chování podle výsledků RFI EIA - „kauterizace“ místa patologické elektrické aktivity srdce

Odhadované náklady na EFI

Heart EPI může být prováděno v jakémkoliv velkém zdravotnickém zařízení, které má odpovídající personální a technické vybavení. EFI se obvykle provádí v regionálních nebo okresních centrech, stejně jako v městských nemocnicích velkých měst (Moskva, Petrohrad, Tyumen, Čeljabinsk atd.).

Obvykle se EFI provádí podle kvóty ministerstva zdravotnictví s využitím prostředků federálního rozpočtu. Je-li však pacient schopen zaplatit za zákrok sám, není třeba čekat několik týdnů, protože je možné provádět EFI za placené služby.

Ceny za elektrofyziologické vyšetření srdce se velmi liší. Tak, cena CPEFI je od 2000 k 4000 rublům, se spoléhat na instituci a vybavení. Náklady na endoEFI jsou mnohem vyšší a činí 60-180 tisíc rublů, v závislosti na platbě sondy a katétrů, stejně jako na placení následného pobytu na klinice.