Embolizace děložních tepen v děložním myomu a těžké krvácení

Z tohoto článku zjistíte, kdo je předepsán embolizaci děložních tepen, jaký je postup, jak se provádí. Příprava na operaci, pooperační období, možné komplikace a další život. Kontraindikace.

Autor článku: Victoria Stoyanova, lékař 2. kategorie, vedoucí laboratoře v diagnostickém a léčebném centru (2015–2016).

Embolizace děložních tepen (EMA) je minimálně invazivní chirurgický zákrok používaný v myomu dělohy (benigní nádor) a těžkém děložním krvácení.

V tomto postupu je zaveden katétr do tepen, které dodávají krev do uzlin myomů a je jim aplikován speciální přípravek, který je blokuje. Tudíž nádor zastaví dodávku krve a v budoucnu zmenší velikost. Stejný postup vám umožní zastavit těžké krvácení.

Operaci přiřazuje gynekolog, provádí endovaskulární chirurg.

Indikace a kontraindikace pro

Embolizace děložních tepen se používá v myomu myomu jako alternativa k odstranění myomů (nádorů).

Postup může být také použit jako přípravek pro odstranění myomů, aby se zabránilo možným chirurgickým komplikacím spojeným s krvácením.

Hlavní výhodou EMA je schopnost zachránit dělohu. Nevýhoda oproti hysterektomii (odstranění orgánu) - riziko recidivy zůstává.

Příprava na operaci

Než začnete postupovat, měli byste ukončit léčbu hormonálními léky, včetně léků předepsaných lékařem pro boj s myomem. Přijetí hormonálních léků snižuje účinnost operace.

Pokud jde o ostatní léky (včetně léčby kardiovaskulárních onemocnění), řekněte nám o jejich přijetí k lékaři. Mnoho z nich bude třeba zrušit 3–10 dní před operací.

Analýzy, jejichž výsledky musí být k dispozici:

V den operace je lepší nemít snídani. Můžete pít vodu až 1-2 hodiny před operací.

Podstata postupu a jeho realizace

Pacient je hospitalizován den před embolizací.

Půl hodiny před zákrokem může udělat uklidňující injekci, pokud žena psychologicky obtížně snáší léčebné procedury.

Operace se provádí v lokální anestézii.

1. Do femorální tepny vloží lékař katétr o průměru 1,5 mm punkcí nebo malým řezem.
2. Do katétru se zavádí kontrastní činidlo, které umožňuje kontrolovat proces provádění operace pomocí rentgenového záření.
3. Pomocí katétru do tepen, které zásobují myomy krví, se vstřikuje speciální přípravek, který je zablokuje. Tudíž nádor zastaví dodávku krve a v budoucnu zmenší velikost.

Celý proces trvá 20 až 90 minut, v závislosti na individuálních vlastnostech ženského oběhového systému.

Proces embolizace děložních tepen

Pooperační období, možné komplikace

Budete v nemocnici 2–3 dny po embolizaci děložních myomů.

Ihned po operaci se na stehno aplikuje tlakový obvaz, aby se zabránilo rozsáhlému hematomu a krvácení v místě tepny. Po 3 hodinách ji odložte.

Pro prevenci komplikací (primárně souvisejících s propíchnutím femorální tepny) po dobu 12 hodin po operaci sledujte lůžko a neohýbejte nohu u kyčelního kloubu.

Vedlejší účinky operace, které se vyskytují za normálních podmínek a trápí většinu pacientů:

• otravná bolest v břiše;
• zvýšená tělesná teplota;
• strašlivý krvavý výtok z pochvy;
• poruchy močení;
• nevolnost, zvracení.

Obvykle projdou během 1–4 dnů. K odstranění bolesti je pacientovi v případě potřeby předepsáno analgetikum. Všechny ostatní vedlejší účinky mohou být odstraněny také symptomatickou léčbou.

Nebezpečné komplikace se vyskytují ve více než 1% případů. Jedná se o infekční onemocnění dělohy, ischémie dělohy (nedostatečnost krevního oběhu dělohy), krvácení z femorální tepny, trombózu femorální tepny.

Další život

Žena se může vrátit do práce a do svého každodenního života během týdne po operaci.

Po 7 dnech po embolizaci děložních myomů se nedoporučuje fyzická aktivita a vzpírání (více než 3 kg). Také v této době se nemůžete zúčastnit masáží, koupaliště, sauny, vykoupat se, plavat v rybnících, opalovat se, včetně solária.

Pro další životnost (po 7–10 dnech) EMA neukládá žádná omezení. Můžete dělat fyzické cvičení, pracovat ve své staré práci, mít sex a dokonce mít dítě v budoucnu bez dalších kontraindikací v těhotenství nebo porodu.

Vliv na menstruační cyklus

Je třeba poznamenat, že u většiny žen, které podstoupily operaci, krvácení v kritických dnech nebylo tak hojné.

U 3% pacientů operovaných po dobu 3–6 měsíců po zákroku je menstruace nepravidelná, méně často - chybí.

V ojedinělých případech se u pacientů starších 40 let brzy po zákroku objeví menopauza. Vztah mezi menopauzou a embolizací děložních tepen však nebyl studován.

Porod

V medicíně existuje mnoho případů, kdy žena, která prošla EMA, úspěšně ošetřovala a porodila zdravé děti.

Existují také důkazy o tom, že ženy, které dříve podstoupily EMA, měly závažné komplikace těhotenství: zvýšení placenty, předčasné oddělení placenty, předčasný porod, smrt děložního plodu.

Přímé spojení mezi těmito případy a skutečností, že žena utrpěla EMA, však nebyla prokázána.

Účinek embolizace děložních tepen na další těhotenství a porod je stále studován.

Výhody a nevýhody EMA ve srovnání s odstraněním dělohy

Ve srovnání s odstraněním dělohy má EMA tyto výhody:

• neexistuje riziko komplikací, jako je peritonitida, divergence švu;
• kratší doba zotavení (týden ve srovnání s 3 měsíci po hysterektomii);
• možnost, pokud chcete mít sex za týden po operaci;
• uchování těla, a tím i možnost porodu v budoucnu.

Hlavní nevýhodou je nižší účinnost. Po odstranění dělohy je riziko opakování nulové. Po EMA se však recidivující nádor objevuje u 7,5% pacientů během prvního roku a v 15–20% během pozdějšího života.

Prognóza, riziko opakování

Pokud jde o komplikace, prognóza po operaci je příznivá. Nebezpečné účinky se vyskytují v méně než 1% případů.

Operace také nepředstavuje negativní dopad na budoucí život ženy, takže ji lze nazvat bezpečnou.

Provádí se bez použití celkové anestezie a bez řezů (používá se pouze vpich femorální tepny). To jsou také nepochybné výhody.

Provoz poskytuje dobré výsledky. V závislosti na velikosti myomových uzlin buď poklesnou o více než 50% nebo zmizí.

Symptomy přestanou obtěžovat ženu v 95% případů.

Autor článku: Victoria Stoyanova, lékař 2. kategorie, vedoucí laboratoře v diagnostickém a léčebném centru (2015–2016).

Výhody embolizace děložních tepen a její cena

Jedním z nejčastějších gynekologických onemocnění je děložní myomy. Podle statistik je jeho podíl mezi ženskými nemocemi 25%, i když někteří považují toto číslo za podceňované. Žena trpí nižší abdominální bolestí a poměrně silným menstruačním krvácením, které je způsobeno přítomností nádorových útvarů v děloze. V současné době je jednou z nejlepších metod léčby embolizace děložních tepen v případě myomů dělohy.

Tradičně, kromě konzervativní léčby fibroids, chirurgický postup byl používán všude, zahrnovat odstranění dělohy. Tato operace trvale zbavuje ženu schopnosti otěhotnět, proto gynekologie vyvíjí nové metody léčby, z nichž jednou je EMA dělohy. Tento postup, vyvinutý v 70. letech, se v naší době rozšířil.

Účel a podstata postupu 1. T

Metoda je založena na vlastnostech struktury a fungování dělohy. Hlavním zdrojem jeho krevního zásobování jsou děložní tepny. Současně je síť krevních cév tak rozvětvená, že i když se tyto tepny překrývají, děloha dostane plné prokrvení.

Myomové uzliny vznikající z myomu jsou však dodávány pouze prostřednictvím hlavních tepen, protože jejich vlastní koncové cévy. Použití EMA je tedy omezeno na překrytí těchto tepen. Nové růsty ztratí své životně důležité zdroje a zemřou.

Tím dochází k úplnému uzdravení pacienta - nádor se postupně snižuje a umírá. Samotná operace je omezena na překrytí děložních tepen - embolie.

Použití embolizace je indikováno nejen pro fibromyom, ale také pro intenzivní krvácení z dělohy, kdy použití jiných metod ohrožuje život pacienta. V tomto případě se jedná o okluzi krvácející nádoby. Následně se na překrývající se ploše vytvoří sraženina.

Zjistěte, co je embolizace, jak to jde a kde je lepší provádět průběh léčby.

Fáze

Léčba myomů embolizací se skládá z následujících kroků:

• Průzkum.
• Příprava na EMA.
• Přímé provedení postupu.
• Období rehabilitace.

Přestaňme na každém z nich.

Inspekce a školení

V přípravné fázi pacienti podstoupí sérii testů. To se provádí za účelem objasnění diagnostických informací a ovlivnění výběru léčebných metod. Zde je seznam:

• krevní test na skupinu a Rh faktor + obecná analýza;
• analýza destiček;
• analýza moči;
• odběr krve pro cukr;
• kogulogram - ukazuje srážení krve;
• analýza proteinů, tuků a elektrolytů jater;
• analýza komplexu ledvin;
• testy na infekční onemocnění (syfilis, HIV, hepatitida);
• elektrokardiogram;
• fluorografie;
• vaginální nátěr;
• ultrazvukové vyšetření pánevních orgánů;
• cytogram děložního čípku.

Jak vidíte, seznam obsahuje hlavně obecné testy, které umožňují vyhodnotit stav pacienta a jeho připravenost k embolizaci děložních cév před operací. Před zákrokem je pacientka doporučena endovaskulárním chirurgem a gynekologem. Také jmenují hospitalizaci.

V určený den je pacient umístěn na oddělení kliniky. Ráno byste se měli zdržet jídla, můžete pít. Obvykle se ve stejný den provádí operace.

Propíchnutí, přes které se používá k injekci léku, se obvykle provádí v horní části pravého stehna, takže musíte tuto oblast předem vybrat, stejně jako tříslo. Před zákrokem se na nohy položí kompresní punčochy a aplikují se elastické bandáže, které se pak musí použít dalších 5–7 dní.

Často, aby se překonalo přirozené rozrušení a zmírnilo psychický stres, pacient dostane injekci sedativního přípravku před EMA. Poté se převede přímo do ordinace.

Provádění postupu

Embolizace děložních cév se provádí pod vlivem lokálního anestetika s přídavkem sedativních přípravků, které zbavují kůži citlivosti na bolest stehen. Stehna a břicho jsou ošetřeny antiseptikem, po kterém je tělo pokryto sterilními listy.

Dále se provede vpich do stehna, do kterého se vloží mikrokatetr. Pomocí rentgenového endovaskulárního vyšetření (pozorování krevních cév) ho chirurg přesně navede do požadovaných děložních cév. Pak katétr projde embolem s fyziologickým roztokem a rentgenovým růstovým činidlem (pro dobrou viditelnost výsledků zásahu). Když tyto částice dosáhnou konců větví, které jsou malé, blokují cévní lumeny.

Pro překrytí děložních tepen se používají emboly polymerů, z nichž 95% tvoří voda. Snižují riziko obnovení krevního zásobení myomatózních uzlin a zánětu v blokovaných cévách. V tomto případě lékař nejprve blokuje levou děložní tepnu a pak pravou.

Roztok se injikuje až do úplného zastavení průtoku krve. Po této době se krevní zásobení myomatózních novotvarů postupně zastavuje. Zahájí se proces jejich vytvrzování, tj. Sušení a nahrazení pojivovou tkání. Uzly o průměru menším než 3 až 4 cm se rozpustí a odstraní z těla.

Doba trvání operace je od 10 do 30 minut, a pokud je v této době zahrnuta předběžná příprava, doba se zvyšuje na jednu a půl hodiny. Po jeho dokončení je pacientovi znovu aplikován lék proti bolesti. To eliminuje pooperační bolest.

Rehabilitace

Asi 30–40% žen po operaci má postembolický syndrom, který je charakterizován:

• Slabost a nepohodlí.
• Kňučící bolesti v břiše.
• Zvýšená teplota.
• Nevolnost a zvracení.
• Zvýšený počet bílých krvinek.

Trvání tohoto syndromu je obvykle 1-2 dny a v této době musí být pacient v nemocnici pod dohledem lékaře. Symptomy jsou maximálně vyjádřeny v prvních 6–8 hodinách po operaci a později ustupují. Pacient může být propuštěn domů druhý nebo třetí den, kdy bolest klesá a zvracení zmizí. Poté si může vzít lék sama.

Velmi vzácně se mohou projevit jednotlivé symptomy s postupným poklesem v průběhu 10–14 dnů.

Obnovení po embolizaci je primárně zaměřeno na zastavení postembolického syndromu a závisí na jeho intenzitě. K tomu je třeba aplikovat anestetika, snížit tělesnou teplotu a zastavit zvracení.

Je také nezbytné vyloučit radioaktivní roztok z těla a snížit intoxikaci těla, pro tento účel se infuzní terapie používá s velkými (od 3 l) množství roztoku elektrolytu. Po propuštění musí pacient omezit fyzickou aktivitu po dobu 10-14 dnů:

• Opustit vzpírání.
• Vyhněte se pohlavnímu styku.
• Neužívejte horké koupele a odmítněte navštívit lázně.

Po první pooperační menstruaci lze obnovit pohlavní život. Do 7 dnů - měsíc, po operaci je nutné navštívit lékaře a kontrolovat ultrazvukové testy za měsíc, šest měsíců a rok.

Možné problémy

I když je postup EMA celkově bezpečný s minimálním rizikem komplikací (přibližně 20krát méně než po operaci), stále se mohou vyskytnout nepříjemné momenty. Nejčastějším podnětem je výskyt hematomu na stehně. Toto vzdělání nevyžaduje léčbu a je schopno přejít sám. Podívejme se podrobněji na vliv embolizace na fungování ženského těla.

Menstruační cyklus

U většiny pacientů po EMA se menstruační cyklus blíží očekávání. Krvácení může být vzácné, pokud samotná operace byla provedena krátce před menstruací. V raných fázích aplikace metody embolizace, po intervenci, by mohlo dojít ke zpožděním od jednoho měsíce do šesti měsíců. Nicméně v tomto stadiu byl tento problém vyřešen změnou složení injikovaného léku a velikosti embolu.

V ojedinělých případech (1–3%) u žen starších 45 let, které jsou na pokraji menopauzy, může dojít k menopauze. Nejčastěji se však menstruace stává běžnou. Pokud se po normalizaci opět zvýší, pak je to s největší pravděpodobností způsobeno „narozením“ nodulární sraženiny, tj. Jejím odstraněním z těla přirozeným způsobem. Obvykle se to děje s místy s malou baterií (3-5 cm). Někdy, ve velmi vzácných případech, když jejich velikosti jsou docela velké, pomoc gynecologist může být vyžadována. Po ukončení uzlu je vše opět normální.

Příležitost k narození

Po proceduře EMA si drtivá většina žen zachovává schopnost otěhotnět, nést a porodit zdravé dítě. Navíc, často tento postup je příležitost zachránit dělohu pro ty, kteří plánují těhotenství.

Dříve, když byla technologie embolie stále nedokonalá, byly příliš malé a mohly ucpat pomocné krevní cévy dělohy. V současné době je tato nevýhoda eliminována, velikost blokujících částic umožňuje blokovat pouze velké tepny.

Je možný relaps?

Podle statistik je pravděpodobnost recidivy myomu po embolizaci děložních tepen velmi malá (1%). V případech, kdy dochází k relapsu, není charakterizován růstem a vývojem postižených uzlů, ale vznikem nových útvarů.

Důvodem je komplexní anatomie krevních cév u některých pacientů, která zabraňuje úplné obstrukci hlavních tepen. Současně se nezastaví dodávka nádorových nádorů zcela, což má za následek opětovné objevení se myomatózních uzlin.

Předpovědi po proceduře

První zlepšení u pacientů je patrná již po 2-3 týdnech po operaci. Vyznačují se normalizací symptomů, jako je menstruační krvácení (snížení jejich objemu a trvání) a bolest. Postupně se objevuje i pocit, že se jedná o mačkání, což je delší proces, který trvá několik měsíců.

Myomatózní uzliny se nejintenzivněji zmenšují během prvních 6–8 měsíců po zákroku. Za rok je jejich velikost obvykle 25–28% počátečního, uzliny se stávají čtyřikrát menší. Současně malé myomy zmizí během jednoho měsíce.

Jak již bylo zmíněno, riziko recidivy je extrémně malé a 99% žen nepotřebuje další léčbu po EMA. Překrytí hlavních tepen ovlivňuje jak sub-broomous (vnitřní), tak suberous (externí, často umístěné na děložním pedikulu) uzly. V případě, že jsou nádory vícenásobné, je hodnocení účinnosti léčby prováděno na základě snížení objemu dělohy. Během roku se stává dvakrát méně.

Všimněte si, že pojivová tkáň, která nahrazuje uzly, neroste, ale klesá. Současně vznikají jizvy, které nezpůsobují nepříjemné pocity.

Výhody a nevýhody

Každá metoda léčby má své výhody a nevýhody. Výhody embolizace ve srovnání s tradičním odstraněním uzlů jsou zřejmé:

• Vyloučení nebo poškození dělohy je vyloučeno, což vám umožňuje plně zachovat funkci plodnosti ženy (také dává možnost použít EMA k zastavení intenzivního krvácení dělohy u nezletilých). Mnoho pacientů po ukončení léčby porodilo zdravé děti.
• Nízké riziko recidivy a nežádoucích účinků, včetně léčby multinodulárních myomů.
• Hospitalizace trvá 2-3 dny, zatímco samotný zákrok se provádí půl hodiny a v lokální anestezii.
• Relativně krátká doba rehabilitace.
• Rychlé zlepšení zdraví pacientů.
• Možnost embolizace při vyloučení chirurgického zákroku.

Tato metoda má samozřejmě nevýhody (jsou však méně významné):

• Zařízení pro provádění EMA je poměrně drahé a v současné době existuje jen málo odborníků schopných tento postup provádět. Proto má embolizace poměrně vysoké náklady.
• Použití rentgenového záření, které způsobuje, že tělo pacienta přijímá určitou dávku záření. Je pravda, že je malá (přibližně stejná jako u fluorografie).
• Neschopnost odebrat tkáně pro biopsii za účelem rozpoznání onkologie. Zkušený lékař však bude schopen určit, zda se jedná o rakovinu v důsledku cévního obrazu získaného během anti-grafické studie.

Alternativa k embolizaci

Kromě EMA, konzervativní léčba, chirurgie, a FUS ablace jsou používány k léčbě myomů.

Konzervativní léčba se používá především ke zmírnění symptomů, snížení krevních ztrát a zpomalení růstu uzlin. Může být použit jako přípravná fáze před operací.

Chirurgická léčba myomů může být snížena na úplné odstranění dělohy (hysterektomie), abdominální (laparoskopie) nebo submukózních uzlin (hysteroskopie).

FUS ablace fibroidů spočívá v použití zaostřeného ultrazvuku k intenzivnímu ohřevu tkání uzlu, což vede k jeho nekróze smrti - termální nekrózy. Výhodou této metody je nejnižší procento recidiv (0,05%) a zachování co nejvyšší pravděpodobnosti otěhotnění. Není však vhodný pro všechny pacienty a v případě nesprávného použití je riziko rekurentních myomů vysoké.

Kdy je lepší ne embolizovat?

Navzdory výhodám a vysoké účinnosti metody EMA má také kontraindikace:

- zánětlivá onemocnění pánevních orgánů;

- alergické na složky použitého léčiva;

- přítomnost zhoubných nádorů;

- rychlý růst myomů.

Před zákrokem se vyžaduje vyšetření na kontraindikace. Konečné rozhodnutí o možnosti embolizace provádí lékař na základě získaných údajů.

Kdo provádí léčbu a kde?

EMA se provádí v nemocniční nemocnici veřejné nebo soukromé kliniky se specializovaným vybavením. Před zákrokem je žena vyšetřena v gynekologii a užívá léky, které by měly zastavit jakékoli zánětlivé procesy, které nebyly během vyšetření zjištěny.

Dva odborníci provádějí embolizaci: anesteziolog a endovaskulární chirurg. Průběh postupu je neustále monitorován radiografií.

Ceny za léčbu a názor pacientů

Průměrné náklady na léčbu na ruských klinikách se pohybují od 50 do 100 tisíc. Cena je do značné míry dána kvalifikací a zkušenostmi předního specialisty, jakož i typu použitého vybavení.

Mezi zpětnou vazbu od pacientů o EMA dělohy, tam jsou jak pozitivní (většina) a negativní. Mezi výhodami tohoto postupu ženy rozlišují malé období hospitalizace a výsledek léčby. Poznamenávají také nadřazenost EMA nad operací na estetické stránce - pacienti nemají stehy.

Hlavní věcí, která je indikována v pozitivních hodnoceních pacientů je zachování možnosti mít zdravé dítě a téměř úplná absence relapsu onemocnění.

Je třeba poznamenat, že některé ženy popisují silnou bolest během zákroku a jsou náchylné k prodlouženému postembolickému syndromu, což je však nejčastěji spojeno s nedostatečnou kvalifikací chirurga nebo povrchním vyšetřením. Pokud je postup prováděn zkušeným lékařem, pak se tyto nepříjemné okamžiky prakticky neprojevují.

Kliniky s EMA zkušeností

Ne každý zdravotnický ústav si tento postup může dovolit kvůli nedostatku potřebného vybavení a odborníků. Mezi metropolitními klinikami byla obdržena nejpozitivnější zpětná vazba:

1. Lékařské centrum pro endochirurgii a litotripsii.
2. Vojenská nemocnice pojmenovaná po P. V. Mandrykovi.
3. Klinická nemocnice v Pirogově.
4. Centrum plánování rodiny.
5. Městská klinická nemocnice №31.

Mezi regionálními zdravotnickými institucemi jsou nejlepší uznány jako:

• Klinika reprodukční medicíny (Čeljabinsk).
• Volgogradské kardiologické centrum.
• Městská klinická nemocnice №6 (Ufa).
• Městská nemocnice №41 (Jekatěrinburg).

Na Ukrajině obdržel největší počet pozitivních hodnocení lékař Ústavu chirurgie a transplantologie pojmenovaný po A.A. Shalimov.

Samozřejmě, že seznam klinik není kompletní, protože embolizace děložních tepen se stává běžnější, což znamená, že počet zdravotnických zařízení, které se chovají, roste.

Embolizace děložních tepen v děložním myomu - jak je operace provedena a jaké jsou kontraindikace?

Jednou z vysoce účinných metod léčby myomů v děloze je embolizace děložních tepen (EMA). Podstatou operace je selektivní blokování krevních cév, které krmí nádor, za použití kapalného intravaskulárního přípravku obsahujícího biologicky inertní částice určité velikosti (emboly). Tato metoda se liší od jiných způsobů léčby nízkou invazivitou a malým počtem komplikací. Hlavní výhodou EMA je, že tato operace vám umožní zachránit dělohu těm ženám, které ukazují její úplné odstranění.

Děložní myomy jsou jednou z nejčastějších gynekologických onemocnění u žen. Prevalence této patologie se podle různých odhadů pohybuje mezi 30 až 80% u pacientů starších 30 let. Tradiční procedury jsou následující:

• hormonální terapie;
• odstranění myomů abdominální operací (nejtraumatičtější metoda);
• laparoskopie - odstranění vzdělání endoskopem (propíchnutím v břišní stěně);
• eliminaci myomů hysteroskopickou metodou zavedením speciálního zařízení přes vaginu a cervikální kanál;
• hysterektomie (odstranění celé dělohy).

Nevýhodou konzervativní terapie je vysoká pravděpodobnost opakovaných relapsů, riziko krvácení, tvorba reziduálních jizev a srůstů v břišní dutině. V přítomnosti velkých myomů jsou nejčastěji ženám předepsány hysterektomie, což vede k řadě vedlejších účinků - hormonálnímu selhání, předčasnému stárnutí ženského těla, ztrátě plodných funkcí a metabolickým poruchám.

Embolizace děložních tepen (EMA) je relativně „mladý“ způsob léčby myomů dělohy. Tato metoda byla použita k zastavení poporodního krvácení u žen od 80. let. XX století, ale jeho použití jako léčba myomů v Rusku začala až koncem 90. let. minulého století.

Podstata metody spočívá v tom, že přes vpich do femorální tepny je vložen katétr s malým průměrem. Přes něj se do oblasti myomů přivádějí malé plastové granule o velikosti 300-700 mikronů, které blokují krevní cévy, které zásobují nádor. Jako výsledek, formace přirozeně umře pryč, protože tam je žádná dodávka krve k svalovým buňkám, které tvoří myoma. Během několika týdnů jsou myomové buňky nahrazeny vazivy, které nezanechávají žádné jizvy. S nekrózou myomů, jeho “narození” může nastat přes vagina. V některých případech je nutné další odstranění nádoru.

Během operace je průběžně sledován stav tepen a cév v děložním bazénu. Monitorování se provádí pomocí fluoroskopie - do katétru se prostřednictvím katétru vstřikuje radiopakní látka, snímky se snímají angiografickým přístrojem. Procedura se provádí v lokální anestezii (anestetická injekce do stehna).

Léčba embolizace

Indikace pro provádění EMA jsou stejné jako pro léčbu myomů jinými chirurgickými metodami:

• myomy rostoucí v děložní dutině a mezimulární vzdělávání s velikostí větší než 2 cm;
• neefektivnost konzervativní léčby;
• symptomatické myomy, doprovázené silným krvácením (často na pozadí u žen je anémie), bolest, mačkání sousedních orgánů;
• neplodnost způsobená myomy;
• přítomnost kontraindikací pro chirurgický zákrok v celkové anestezii;
• vysoké riziko vzniku komplikací u jiných metod (kardiovaskulární nebo plicní insuficience, adheze v dutině břišní).

EMA umožňuje vyhnout se hysterektomii v přítomnosti zanedbaných nádorů. Kromě odstranění myomatózních uzlin se tato technika také používá k léčbě jiných onemocnění - klíčení endometria v děložní svalové vrstvě, invazi placenty, s vývojem vaječníku v děložním kanálu.

Kontraindikace operace jsou následující faktory:

• těhotenství;
• imunopatologický zánět krevních cév;
• Poslední fází menopauzy je postmenopauza;
• porucha průchodnosti tepny;
• zhoubné novotvary dělohy a vaječníků;
• poruchy krevního systému v důsledku špatné srážlivosti krve;
• předchozí radioterapie pánevních orgánů v anamnéze;
• infekční a zánětlivá onemocnění dělohy, přívěsky (nebo přenášené nemoci starší než 3 měsíce);
• myomy, jejichž růst směřuje do břišní dutiny, nebo vzdělání na tenké noze, jako je v tomto případě vysoké riziko komplikací;
• atypické umístění nádoru;
• selhání jater a ledvin;
• křečovitost iliakálních cév;
• autoimunitní onemocnění pojivové tkáně;
• alergie na kontrastní látku.

EMA je minimálně invazivní léčba děložních myomů. Zastavení oběhu v cévách se provádí pouze lokálně, selektivně a neovlivňuje zdravou tkáň endometria.

Embolizace má oproti jiným metodám několik výhod:

• nedostatek poranění močového měchýře, močovodů (na rozdíl od abdominální operace);
• není nutná celková anestézie;
• nepřítomnost operativních poranění (poté, co v femorální tepně zůstala malá incize asi 2 mm) a adhezivní procesy;
• rychlé zotavení v pooperačním období (průměrně hospitalizace trvá 3 dny);
• schopnost zachránit dělohu v přítomnosti velkého uzlu;
• malý počet komplikací a opakovaných recidiv po zákroku;
• zachování reprodukční funkce.

Operace je účinná při léčbě myomů - změna krevního zásobení v uzlinách je zaznamenána u 97% pacientů. Velikost myomů je snížena o 30-70% originálu a objem dělohy je snížen o 40-70%.

Nevýhody metody zahrnují:

• Vysoké náklady na léčbu. To je způsobeno potřebou používat drahé spotřební materiál - dovážené vysoce kvalitní embolizační prostředky stojí od 70 tisíc rublů. a výše.
• Potřeba instalovat speciální zařízení pro radiografickou kontrolu cév. Toto zařízení také není levné, takže si to nemůže dovolit každá klinika.
• Operaci provádí pouze endovaskulární chirurg, vyžaduje také vysokou kvalifikaci a zkušenosti.

Před zahájením zákroku je nutné absolvovat testy a prověřit odborníky:

• Laboratorní testy:
  • Obecné, hormonální a biochemické krevní testy.
  • Koagulogram (analýza srážení krve).
  • Analýza moči.
  • EKG
• Vyšetření gynekologem:
  • Bimanální palpace.
  • Užívání nátěru pro pohlavně přenosné infekce.
  • Pokud je podezření na rakovinu - kyretáž pro histologické, cytologické vyšetření.
• Ultrazvuk pánevních orgánů (pomocí Dopplerova, transvaginálního, trojrozměrného snímání).
• Konzultace radiologa, angiografa.
• V případě potřeby jsou předepsány další typy vyšetření - zobrazení magnetických rezonancí pánevních orgánů, biopsie endometriální aspirace a další.

Vzhledem k tomu, že operace se provádí na prázdném žaludku, pak se několik hodin před jejím zahájením zastaví. V některých případech jsou pacientům po několik dní předepsány antibakteriální léky (Augmentin, Amoxicilin, Klavulanate draselný a další).

V předvečer chirurgického zákroku je nutné oholit hřbet a boky. Několik hodin před embolizací, ženy nosí kompresní punčochy na nohou, které musí být nošeny několik dní. Bezprostředně před zákrokem se pacientům injikuje sedativní lék (Seduxen a další), do močového měchýře se zavede katétr.

Pro embolizaci je žena umístěna na speciální stůl s angiografickým přístrojem, pokrytým sterilním prádlem a místo vpichu je rozmazáno antiseptikem ve femorální tepně. Chirurg vloží do stehna anestetikum a propíchne tepnu. Do punkce je vložen zavaděč, dutý plastový tubus s malým průměrem, který slouží jako vodítko pro chirurgické nástroje a zabraňuje zpětnému proudění z rány. V závislosti na tom, kde se nachází fibroid, se provádí punkce na pravé nebo levé femorální tepně, ve vzácných případech obojí.

Další operace lékaře jsou následující:

• Pod radiocontrol, katétr je vložen do aorty.
• Provádí se angiografie - injektuje se radiopakní látka a stav aorty, iliakálních cév a umístění krevních cév se sleduje na obrazovce angiografického přístroje.
• Katétr se instaluje do děložní tepny, aby se vyloučil vstup speciálního roztoku do jiných krevních cév.
• Injekční stříkačkou se injikuje roztok s embolizujícími granulemi.
• Kontrolní angiografie se provádí za použití kontrastní látky. S úspěšnou embolizací se obrysy cév a myomů stávají nezřetelnými, vágními a špatně vizualizovanými. To naznačuje, že se v nich zastaví průtok krve. V některých případech je zapotřebí další množství embolizujících granulí.
• Pokud je to nutné, katétr se odhodí v opačném směru a postup se opakuje pro druhou aortu.
• Katetr se vyjme a místo vpichu se stlačí po dobu 10 minut.

Během procedury je pacient při vědomí a může pozorovat proces na obrazovce angiografického přístroje. Rentgenová kontrola se provádí kontinuálně.

V závislosti na složitosti operace a kvalifikaci chirurga je celková doba práce 20-40 minut. Místo defektu uložte tlakovou bandáž a pacient je transportován na oddělení. Během dne se opírá o klidový režim, aby se vyloučil výskyt hematomu nebo trombózy v místě vpichu. Při použití moderního hemostatického přístroje ExoSeal, při kterém dochází k infuzi vpichu do tepen s biologicky inertní látkou, je doba nezbytného odpočinku zkrácena na dvě hodiny.

Hemostatické zařízení ExoSeal

Samotná procedura embolizace je bezbolestná, jediná diskomfort u žen spojených se zavedením anestetika. V průběhu pooperačního období je nutná hospitalizace po dobu 3-5 dnů v závislosti na souvisejících onemocněních a objemu embolizovaných tkání. Sleduje se krevní a tělesná teplota pacienta a předepisují se antikoagulancia pro prevenci trombotických komplikací.

Úplné zotavení může trvat až 7 dní. Během tohoto období většina žen pociťuje bolest, která je spojena s ukončením krevního zásobení myomů. Je nutná pravidelná anestezie (Analgin, Dimedrol, Ketoprofen a další léky). Bolest ustupuje po několika hodinách, ale může se periodicky zvyšovat během měsíce při zvedání závaží, podchlazení a dalších provokujících faktorech.

Přirozená „porodnost“ nekrotického uzlu, pozorovaná u každé čtvrté ženy, na které působí, je doprovázena bolestí, jako je bolest v práci a krevní sekrece. K uzlu může dojít během prvních dnů po operaci nebo po několika týdnech. S malým množstvím myomů jsou zničeny a nahrazeny pojivovou tkání. Někdy, jako druhá etapa, odstranění fibroids je vyžadováno jedním z tradičních chirurgických metod.

Jako systémový projev těla na procesech probíhajících v děloze může teplota stoupnout na 38 stupňů během 1-3 dnů po embolizaci. To je norma a nevyžaduje terapeutická opatření.

Týden po operaci je nutné podstoupit vyšetření gynekologem. V příštích 12 měsících, ultrazvuk je sledován na stav dělohy (každé 3 měsíce). Degradace myomu trvá v průměru 6-8 měsíců. V případě přirozeného odmítnutí velkých uzlin v dutině dělohy je nutná operace k jejich odstranění. V případě potřeby může být předepsána protizánětlivá nebo antibakteriální léčba.

První menstruace se může objevit dříve nebo později než obvykle. Ve výtoku mohou být přítomny sraženiny, zvýšená bolest. V průběhu času se měsíční cyklus normalizuje. Bezprostředně po operaci je zaznamenán pokles objemu menstruačního krvácení.

Jako komplikace po operaci jsou vzácně pozorovány následující jevy:

• Výrazná nekróza dělohy vyžadující její úplné odstranění. Tato komplikace byla pozorována v minulosti, ve stadiu klinických studií této metody a byla spojena s použitím příliš malých embolizujících částic, což vedlo k zablokování nezměněných děložních tepen.
• Předčasné ukončení menstruace u žen na začátku menopauzy.
• Trombóza tepny, která byla vystavena punkci. K tomu dochází, pokud má pacient zvýšené srážení krve, aterosklerózu. Tato komplikace vyžaduje chirurgický zákrok.
• Alergická reakce způsobená intolerancí na radiopakní látku.
• Akutní selhání ledvin.
• Pyo-septické komplikace se objevují v přítomnosti infekčních onemocnění ženských pohlavních orgánů.
• Pohyb nekrotických myomů v břišní dutině.
• Narušení vaječníků v důsledku neúmyslné embolizace tepen.
• Blokování plicní tepny nebo jejích větví (extrémně vzácné).
• Dočasná absence menstruace (během 2-3 měsíců). Menstruační cyklus se obvykle obnovuje sám, ale může být vyžadována hormonální terapie.
• S nízkou kvalifikací chirurga a hrubými manipulacemi je možná perforace pánevních tepen nebo embolizace necílových tepen.

Nejčastěji je jedinou komplikací operace výskyt hematomu v místě vpichu. Hematom je tvořen v důsledku narušení lůžka, dislokace obvazu nebo nadváhy pacienta. Přechází samostatně do 2 týdnů a nevyžaduje léčbu.

Podle lékařských statistik dnes celkový počet komplikací neponechává více než 1% počtu provedených operací.

Moderní angiografická zařízení se vyznačují nízkou dávkou rentgenového záření. Proto celková dávka přijatá pacientem během operace nepřekročí dávku v rentgenovém snímku hrudníku.

Embolizace vám umožňuje zachránit dělohu a nezanechává žádné jizvy. Celková dodávka krve do endometria po operaci je obnovena během několika dnů. Proto není důvod, proč tento způsob léčby myomů u žen plánujících těhotenství nepoužívat.

Rozsáhlý výzkum vztahu EMA a následného těhotenství dosud nebyl proveden. Doposud je charakter průběhu těhotenství po transvaginálním odstranění myomů a embolizaci stejný. Hormonální funkce vaječníků jsou zhoršeny v důsledku změn v průtoku krve, ale jejich zotavení nastává během jednoho roku. Ženy ve fertilním věku se doporučuje plánovat těhotenství jeden rok po operaci, a pokud je druhá fáze léčby nutná pro mechanické odstranění myomů, jeden a půl roku.

Embolizace děložních tepen (EMA): podstata, ceny, kde to dělají, recenze

Embolizace děložních tepen (EMA) je moderní postup, který vám umožní zbavit se myomů (benigních nádorů) bez operace. Když se provede, vloží se do tepen přivádějících novotvary plastifikátorové kuličky, které blokují průtok krve. V důsledku toho buňky myomu umírají. Komplikace po embolizaci jsou vzácné, během prvního roku po ní je nutné pravidelné sledování stavu dělohy ultrazvukem.

Indikace pro embolizaci

EMA lze doporučit pro:

• Pěstování myomů dělohy;
• Velkoplošné novotvary;
• Nedostupnost metod chirurgického zákroku;
• Hojné krvácení;
• Silná bolest;
• Ženská touha zachovat orgán.

Kontraindikace

Postup se neprovádí s:

1. Zánětlivá onemocnění;
2. Alergie na lék používaný k blokování cév;
3. Těhotenství;
4. Přítomnost maligního tumoru v těle;
5. Renální selhání (to ztěžuje použití kontrastní látky).

Relativní kontraindikace jsou:

• Rychlý růst myomů;
• Subserous (povrchní) uzel na tenké noze.

Příprava EMA

Před zákrokem musí pacient podstoupit následující studie:

1. Ultrazvuk s transvaginálním senzorem.
2. Test krve a moči.
3. Šmouh na vaginální mikroflóře.
4. Onkocytologie - studium buněk pro jejich malignitu.
5. Vaginální výtok z infekce.
6. Krevní testy na HIV, viry hepatitidy B a C.
7. Kolposkopie - vyšetření stěn děložního hrdla pod mikroskopem.
8. Elektrokardiogram.
9. Uzavření lékařských odborníků v přítomnosti chronických onemocnění a terapeuta.

Ráno před hospitalizací se musíte vzdát jídla a vody. Někteří odborníci doporučují nejíst jídlo v noci. Vlasy by měly být odstraněny z rozkroku a kyčlí. Pokud pacient má křečové žíly, pak se doporučuje, aby začala nosit kompresní punčochu týden před embolizací. Pokud je pacient znepokojen, dostane půl hodiny před zákrokem injekci sedativa.

EMA pohyb

Postup se provádí v podmínkách rentgenové angiografické místnosti. Anestezie je obvykle lokální. Pro větší novotvary je předepsána epidurální anestézie. Někdy předtím, než EMA stráví škrábání (škrábání z celého vnitřního povrchu dělohy). Pacient je umístěn do žíly na paži a do močového měchýře.

V tříslech je vyříznuta žena a do femorální tepny je vložen katétr. Její průměr je jen několik milimetrů, takže jizva bude téměř neviditelná. Nejprve se do ní zavede kontrastní činidlo, aby se lépe vizualizovaly cévy. Embolizace je řízena rentgenovým zářením, dávka záření je minimální.

Katétr se dostane do krevních cév zásobujících myomy. Do ní se vstříknou embolizační kuličky. Mohou se skládat z různých materiálů, ale nejčastěji se používají produkty Biosfere Medical. Tyto kuličky jsou vyrobeny z akrylu s želatinovým povlakem. To je zajištěno jejich odolností a nelepivostí - důležitými vlastnostmi těchto přípravků. Koule blokují tepny a krevní zásobení se přes ně zastaví. Katetr se odstraní. Na defekt se aplikuje tlakový obvaz.

Samotný uzel může být po určité době „narozen“. Někdy musíte použít lékařský potrat, abyste dostali nádor z dělohy. V některých případech, po snížení myomů, se stávají možné další metody odstraňování, které se nakonec zbaví.

Video: embolizace děložních tepen

Období navrácení

Po EMA je pacient transportován na oddělení. První den ji aktivně sledovala. Pravidelně užívá léky proti bolesti. Mírná malátnost je normální reakce těla na smrt myomů. Obvykle to trvá 2-3 dny. Ve veřejných nemocnicích trvá hospitalizace v průměru 6 dní v soukromí - pokuste se pacienta co nejdříve propustit.

S těžkou intoxikací je infuzní terapie. Do žíly se vstřikuje roztok elektrolytu a do močového měchýře se zavede katétr. To pomáhá odstranit kontrastní látku z těla a snížit příznaky intoxikace.

Je to důležité! Po propuštění musí pacient během týdne omezit fyzickou práci, odstranit vzpírání, navštívit vanu nebo saunu. První ultrazvuk se provádí po 7 dnech, druhý - za měsíc. Další taktiky jsou založeny na odezvě myomů na embolizaci. Po skončení první menstruace se doporučuje začít sexuální život.

Komplikace

Po embolizaci děložních tepen u pacientů s myomem dělohy může mít pacient následující následky:

• Hematom v místě vpichu femorální tepny. Obvykle se řeší sám, s nepohodlím může lékař předepsat speciální mast.
• Infekce. Je úspěšně zastaven antibiotiky. Je důležité nezaměňovat počáteční infekční proces s normální reakcí organismu. Vysoká teplota, která sama o sobě během několika dní nezmizí, je důvodem ke konzultaci s lékařem.
• Bolesti v břiše. Je obtížné vyhnout se této komplikaci, takže léčba je omezena na užívání analgetik. Bolest je spojena se smrtí buněk myomu, které jsou v kontaktu s nervovými zakončeními stejně jako normální buňky v těle.
• Intoxikace - reakce těla na embolizaci a kontrastní látku. To se projevuje ve formě horečky. Léčba se provádí protizánětlivými léky.
• Tvorba synechie - adheze tvořená pojivovou tkání. Vyskytují se ve 2-4% případů.
• Amenorea - nepřítomnost menstruace. K této komplikaci dochází poměrně často, cyklus se obnovuje nezávisle v prvních 2-3 měsících po EMA.
• Deplece vaječníků. K této komplikaci dochází ve 14% případů.

Výsledky EMA

Malé nádory jsou okamžitě odstraněny, velké nádory po embolizaci se postupně zmenšují. O rok později se jejich velikost snižuje čtyřikrát. Samotné buňky velkých myomů jsou nahrazeny pojivovou tkání. Příležitostně je vyžadována druhá EMA

Nejčastějším zájmem pacientů je možnost těhotenství po EMA. Tato procedura ovlivňuje krevní zásobení dělohy, což může ovlivnit stav plodu. Často je nutné užívat speciální léky až do porodu. Za účelem obnovení zásobování krví stojí za to plánovat těhotenství po roce po embolizaci.

Tvorba adhezí po zákroku může ovlivňovat početí. Ačkoli takové riziko existuje při použití jakékoli techniky boje proti myomu. V některých případech je růst endometria (vnitřní povrch dělohy) narušen v důsledku přerušení dodávky krve. To zabraňuje tvorbě placenty při připevnění oplodněného vajíčka. V důsledku toho se těhotenství nevyskytuje.

Alternativa EMA

Embolizace tepen je plná řady komplikací, proto se v moderní praxi doporučuje, pokud existují kontraindikace pro hysteroskopii s resekcí nebo laparoskopií (odstranění nádoru s přístupem z děložního čípku nebo punkcí v dutině břišní). Na jedné straně, zastavení dodávky krve do myomů vypadá méně traumaticky, ale ve skutečnosti se jedná o hrubší zásah do těla s ne vždy předvídatelnými důsledky.

Výběr techniky často závisí na osobní pozici gynekologa a ne na konkrétních indikacích nebo kontraindikacích. Před rozhodnutím je proto důležité najít odborníka, který vzbuzuje důvěru, která prokázala svou schopnost. Lékaři se shodují na tom, že embolizaci lze jednoznačně doporučit ženám v období před klimatem a po něm, které již neplánují otěhotnět.

Náklady EMA, postup pro získání kvót

Postup může být v rámci politiky OMS prováděn bezplatně, protože odkazuje na high-tech druhy pomoci, na které jsou účelově vyčleněné prostředky přidělovány. Vzhledem k tomu, že výše těchto prostředků je omezená, je jmenování EMA prováděno podle kvót - v první řadě jde o určité skupiny obyvatelstva, jiní dostávají pomoc podle fronty.

Počet volných procedur se liší podle regionu. Chcete-li získat kvótu, musíte se obrátit na poradce gynekologa nebo přímo na specialisty veřejného zdravotnického zařízení, ve kterém se EMA koná. Závěr vydává zvláštní komise.

Cena za EMA je poměrně vysoká a průměrně 100 000 - 200 000 rublů. Tyto náklady jsou spojeny s použitím drahých vysoce přesných zařízení, stejně jako potřeba hospitalizace.

Nejlepší zdravotnické instituce provádějící EMA

Embolizace děložních tepen byla schválena pro použití v Rusku od roku 1998. Příslušná objednávka byla podepsána Ministerstvem zdravotnictví Ruské federace. První postup provedl v roce 2001 profesor S. Kapranov. Dnes je jedním z nejlepších specialistů v zemi, kteří se touto problematikou zabývají. Přijíždí do Moskvy v Centru endovaskulární chirurgie. Náklady na EMA jsou 140 000 - 200 000 rublů.

V hlavním městě pracuje také student S. A. Kapranova, Boris Jurijevič Bobrov. První embolizaci provedl v roce 2002. Má řadu publikací a ocenění za svůj vědecký výzkum. B. Yu.Bobrov přijímá pacienty a vede EMA na evropské klinice. Celkové náklady na řízení činí 215 000 - 225 000 rublů.

Zdarma (podle kvóty), můžete podstoupit embolizaci ve Volyni klinické nemocnici №1. Je možné provést postup za poplatek, emisní cena je 40 000 rublů. Embolizaci děložních tepen provádí vedoucí katedry, Ph.D. Shelesko Andrey Anatolyevich. Pravidelně absolvuje stáž v zahraničí, účastní se seminářů a vědeckých setkání, což mu umožňuje držet krok s nejnovějšími metodami a vývojem, a to jak ruskými, tak západními lékaři.

V Leningradské oblasti (ve městě Sestroretsk) lze poznamenat státní nemocnici č. 40, která si zasloužila mnoho pozitivních ohlasů od pacientů. Mnozí se snaží v této instituci provádět veškerý výzkum a embolizaci. Pracovníci nemocnice poskytují pomoc při získávání kvót, ale pracují pouze s obyvateli Petrohradu a regionu. Instituce má moderní vybavení, mezi odborníky pracující tam, Tsyvyan Boris Lvovich, vedoucí gynekologického oddělení, lze poznamenat. Embolizace děložních cév není přímo v rozsahu jeho vědeckých a aplikovaných zájmů, ale mnoho pacientů mu doporučuje, aby ho odkázal na diagnózu a obdržel doporučení. Provádí postup VS Vlasenko - chirurg s velkými zkušenostmi a zkušenostmi.

Další ac v embolizaci děložních tepen v Novosibirsku, na Ústavu klinické a experimentální lymfologie (NIIEL). Člen ruské společnosti chirurgů, chirurg nejvyšší kategorie kvalifikace, Shumkov Oleg Anatolyevich osobně řídí EMA. První typ takové intervence provedl v roce 2013. NIIKEL je veřejná instituce, proto jsou vstupné a všechny potřebné postupy pro pacienty přijímané v rámci kvóty zdarma. Je důležité, aby Shumkov O.A. Je specialistou v oboru cévní chirurgie a ne pouze gynekologem, což zvyšuje efektivitu jeho postupů a snižuje riziko komplikací.

Video: Embolizace děložních myomů v perinatálním centru

Recenze pacientů a gynekologů

Většina žen si stěžuje na silnou bolest během zákroku, stejně jako během několika hodin po něm. Nepříjemné reakce ve formě horečky, nevolnost prvního dne jsou poměrně časté. V některých případech se boj proti myomu po embolizaci teprve začíná, v jiných je novotvar zcela zničen, cyklus je obnoven a nepříjemné pocity zmizí.

Názory lékařů na EMA jsou nejednoznačné. Mnozí považují tuto techniku ​​pouze za alternativu k odstranění dělohy, protože v průběhu praxe často čelí komplikacím embolizace, nekrotizaci tkáně.

Jiní mají tendenci hodnotit to jako všelék. V roce 2011 tak byly publikovány údaje autorů Rogozhina I. Ye., Khvorostukhina N. F., Stolyarova V. V., Neyfeld I. V. „Podle našeho názoru použití EMA u pacientů s MM [uterinním myomem] umožňuje nepřímo ovlivňují jednotlivé části imunitního systému, indukují apoptózu, tj. naprogramovanou smrt proliferujících buněk, což jí dává určité výhody oproti hysterektomii prováděné při krvácení. “

Rozhodnutí o embolizaci je ovlivněno mnoha faktory. Hlavním problémem pro pacienta je zpravidla možnost otěhotnění a zachování dělohy. Doporučujeme embolizaci tepen pouze s přihlédnutím ke všem možným rizikům a porovnání pravděpodobnosti komplikací při použití jiných metod.