Obliterace aterosklerózy dolních končetin: příčiny, léčba

Obliterující ateroskleróza dolních končetin je chronické vaskulární onemocnění, které se vyvíjí v důsledku poruch metabolismu lipidů, což vede k tvorbě aterosklerotických plaků, zahušťování stěn tepen nohou a snížení cévního lumenu. Všechny tyto změny mohou vést k částečnému nebo úplnému zastavení průtoku krve. Zpočátku se tato patologie prakticky neprojevuje, ale s progresí tohoto onemocnění aterosklerotické plaky zužují lumen cév stále více a mohou jej zcela blokovat, což vede k ischemii a dokonce i nekróze tkání dolních končetin. Tento vývoj onemocnění může mít za následek vznik gangrény a ztrátu nohou.

Podle statistik došlo v posledních 10 letech k trvalému nárůstu počtu pacientů s obliterující aterosklerózou dolních končetin. Tato choroba se vyskytuje přibližně u 10% obyvatel světa. Nejčastěji nemoc postihuje lidi (většinou muže) starší 70 let. Z tohoto článku se dozvíte o příčinách, příznacích, diagnostických a léčebných principech této patologie, abyste byli plně vyzbrojeni. Ale, jak víte, nemoc je snazší předcházet, než léčit, a proto se v článku a prevenci nemoci dotkneme.

Důvody

Aterosklerotická vaskulární léze dolních končetin je projevem systémové aterosklerózy, která se často vyvíjí za následujících podmínek:

• obezita;
• CHD;
• hypertenze;
• onemocnění ledvin a jater;
• vaskulitida;
• systémový lupus erythematosus;
• perzistentní herpes infekce;
• hypercholesterolemie (hladiny cholesterolu v krvi převyšují 5,5);
• diabetes;
• poruchy krvácení;
• hyperhomocysteinemie;
• dyslipidemie (LDL nad 2);
• aneuryzma abdominální aorty;
• hypodynamie;
• genetická predispozice;
• kouření;
• alkoholismus;
• omrzliny;
• zranění dolních končetin;
• nadměrná fyzická námaha.

Známky

Klinické projevy obliterující aterosklerózy dolních končetin jsou způsobeny umístěním a stupněm okluze (okluze) hlavní tepny. Nejčastěji postiženými tepnami jsou:

Jiné lokalizace této patologie jsou mnohem méně časté.

Aterosklerotické plaky připojené ke stěnám klíčí pojivovou tkáň a krevní destičky a vápenaté soli se na nich usazují. Tyto změny vedou ke zničení a okluzi arteriálních stěn.

Během růstu a kalcifikace plaků se u pacienta mohou vyskytnout následující příznaky aterosklerózy:

• bolest svalů nohou;
• bolest v oblasti postižené tepny (nejprve dochází k bolesti při fyzické námaze, ale pak se může objevit v klidu);
• výskyt občasné klaudikace po cvičení;
• necitlivost a brnění v postižených oblastech nohy;
• omezení pohyblivosti nohou;
• rychlé zmrazení končetin;
• ostré blanšírování při zvedání nohou a zarudnutí při spouštění;
• zesílení nehtové desky;
• zhoršený růst vlasů (ztráta vlasů);
• ulcerace v celé tepně;
• fialová barva prstu.

Když palpace postižené tepny na ní není určena pulzací. Jak choroba postupuje, mohou se na kůži postižené nohy objevit tmavé oblasti (začínající gangréna).

Při obliteraci aterosklerózy dolních končetin se rozlišují následující stadia:

• Stupeň I (počáteční projevy stenózy) - husí kůže, blanšírování kůže, pocit chladu a mrazu, nadměrné pocení, rychlá únava při chůzi;
• Stupeň II (intermitentní klaudikace) - pocit únavy a ztuhnutí v lýtkových svalech, zúžení bolesti při pokusu o chůze asi 200 m;
• Fáze II B - bolest a pocit ztuhlosti zabraňují 200 m od projetí;
• Fáze III - kompresní bolest v lýtkových svalech se stává intenzivnější a objevuje se i v klidu;
• Stupeň IV - na povrchu nohy se objevují známky trofických poruch, dlouhodobé vředy a známky gangrény.

V pokročilých stadiích aterosklerózy dolních končetin vede vývoj gangrény často k úplné nebo částečné ztrátě končetiny. Nedostatek odpovídající chirurgické péče v takových situacích může vést ke smrti pacienta.

Ateroskleróza dolních končetin může být také komplikována arteriální trombózou. Tato komplikace, při absenci rychlé žádosti o lékařskou péči, vede ke ztrátě končetiny nebo, v případě odpojení více krevních sraženin, k embolii jiných tepen. Pokud se uvolněný trombus dostane do koronární tepny, může se u pacienta vyvinout infarkt myokardu. Pokud krevní sraženina migruje do karotidy - mrtvice.

Diagnostika

Pokud zjistíte výše uvedené příznaky, pacient by měl požádat o radu lékaře, který po prohlídce pacienta předepíše průběh vyšetření. Pro diagnostiku této patologie mohou být předepsány tyto typy laboratorních a instrumentálních vyšetření:

• krevní test na lipidovou strukturu, koncentrace fibrinogenu, glukózy;
• analýza pro stanovení doby krvácení;
• Ultrazvuk krevních cév Dopplerem;
• kontrastní angiografie;
• reovasografie;
• MRI;
• CT sken s kontrastní látkou.

Po stanovení stadia onemocnění je pacientovi nabídnuta komplexní léčba.

Léčba

Taktika léčby obliterující aterosklerózy dolních končetin závisí na stupni vývoje patologického procesu a může zahrnovat konzervativní nebo chirurgické techniky.

Na počátku léčby jsou eliminovány faktory, které přispívají k progresi onemocnění:

1. Korekce hmotnosti.
2. Odvykání od kouření a jiných špatných návyků.
3. Boj proti hypodynamii.
4. Odmítnutí konzumace potravin s vysokým obsahem cholesterolu a živočišných tuků (str. 10).
5. Kontrola krevního tlaku a eliminace hypertenze.
6. Snížení hladiny "škodlivého" cholesterolu.
7. Neustálé sledování hladin cukru u diabetiků.

Pacientům s počátečním stadiem patologie lze doporučit, aby tyto léky užívali: t

• léky na snížení cholesterolu - Lovastatin, Kvantalan, Mevacor, Cholestyramin, Zokor, Cholestide;
• léky ke snížení triglyceridů - Clofibrát, Bezafibrat;
• přípravky pro stabilizaci mikrocirkulace a prevenci trombózy - cilostazol, pentoxifylin, klopidogrel, aspirin, warfarin, heparin;
• léky na snížení krevního tlaku - Atenolol, ZOK Betalok, Nebilet;
• přípravky ke zlepšení trofismu tkání - kyselina nikotinová, vitaminy B, vitaminy B;
• multivitaminové komplexy.

Pro léčbu aterosklerózy obliterancí dolních končetin mohou být předepsány fyzioterapeutické postupy (mikroproudy, laserová terapie), balneoterapie a hyperbarická oxygenace.

Indikace pro operaci mohou být:

• známky gangrény;
• intenzivní bolest v klidu;
• trombóza;
• rychlá progrese nebo stadium III-IV aterosklerózy.

V počátečních stadiích onemocnění mohou být pacientovi provedeny minimálně invazivní operace:

• balonková angioplastika - do tepny se zavede speciální katétr propíchnutím balónkem, když je vzduch vháněn do balónu, stěny tepny jsou narovnány;
• kryoplastika - tato manipulace je podobná balonkové angioplastice, ale expanze tepny se provádí pomocí chladících látek, které mohou nejen expandovat lumen cévy, ale také zničit aterosklerotická ložiska;
• stenting - speciální stenty jsou vloženy do lumenu tepny, které obsahují různé přípravky pro destrukci sklerotických plaků.

Při provádění minimálně invazivních operací se angiografie používá k řízení prováděných postupů. Tyto intervence mohou být prováděny ve specializovaných nemocnicích. Po operaci je pacient pod lékařským dohledem 24 hodin, druhý den může jít domů.

Při výrazném zúžení lumenu tepny pro chirurgickou léčbu se používají tyto otevřené metody:

• posun - během operace je umělá nádoba vytvořena ze syntetického materiálu nebo z částí jiných tepen odebraných pacientovi;
• endarterektomie - během operace se odstraní tepna postižená aterosklerotickým plakem.

Kromě těchto rekonstrukčních operací mohou být použity další pomocné chirurgické techniky:

• revaskularizující osteotomie - stimuluje růst nových malých krevních cév s poškozením kostí;
• Sympatektomie - průsečík nervových zakončení, které vyvolávají křeč tepen, se provádí s opakovanými blokádami tepen.

Při tvorbě velkých, nezhojivých trofických vředů nebo při výskytu známek gangrény končetiny mohou být po odstranění nekrotických oblastí nebo amputaci části dolní končetiny provedeny umělé štěpy zdravé kůže.

Předpovědi léčby aterosklerózy obliterancí dolních končetin jsou příznivé pro včasnou léčbu angiochirurga. Během 10 let vývoje této patologie je u 8% pacientů pozorován vývoj trombózy nebo gangrény.

Prevence

Aby se zabránilo rozvoji aterosklerózy tepen dolních končetin, lze provést následující opatření:

1. Včasná léčba chronických onemocnění.
2. Trvalé sledování zdravotního stavu po 50 letech.
3. Odmítnutí špatných návyků.
4. Racionální výživa.
5. Boj proti hypodynamii.
6. Odstranění stresových situací.
7. Boj s nadváhou.

Ateroskleróza obliterans

Ateroskleróza obliterans - okluzivní-stenotická léze dolních končetin, vedoucí k oběhové insuficienci různé závažnosti. Ateroskleróza obliterans se projevuje chilliness, necitlivost nohou, intermitentní klaudikace, bolest, trofické poruchy. Základem pro diagnózu aterosklerózy obliterans je periferní angiografie, ultrazvuk tepen, MRA a angiografie MSCT. Konzervativní léčba aterosklerózy obliterans se provádí pomocí analgetik, antispasmodik, antiagregačních činidel. Chirurgické metody zahrnují protetiku, endarterektomii, tromboembolektomii, balónovou angioplastiku, bypassovou operaci.

Ateroskleróza obliterans

Ateroskleróza obliterans je chronické onemocnění periferních tepen, charakterizované jejich okluzivní lézí a způsobující ischemii dolních končetin. V kardiologii a cévní chirurgii je obliterující ateroskleróza považována za vedoucí klinickou formu aterosklerózy (třetí ve frekvenci po ICHS a chronické ischemické mozkové příhodě). Ateroskleróza obliterancí dolních končetin se vyskytuje ve 3-5% případů, zejména u mužů starších 40 let. Okluzivní-stenotická léze často postihuje velké cévy (aortu, iliakální tepny) nebo středně těžké cévy (poplitální, tibiální, femorální). S aterosklerózou obliterancí tepen horních končetin je obvykle postižena subklaviální tepna.

Příčiny aterosklerózy obliterans

Obliterující ateroskleróza je projevem systémové aterosklerózy, proto je její výskyt spojen se stejnými etiologickými a patogenetickými mechanismy, které způsobují aterosklerotické procesy jakékoli jiné lokalizace.

Podle moderních konceptů jsou aterosklerotické vaskulární léze podporovány dyslipidemií, změnami ve stavu cévní stěny, zhoršenou funkcí receptorového aparátu, dědičným (genetickým) faktorem. Hlavní patologické změny při obliteraci aterosklerózy ovlivňují intimu tepen. Kolem ohnisek lipoidózy roste a dozrává pojivová tkáň, která je doprovázena tvorbou vláknitých plaků, vrstvením krevních destiček a fibrinových sraženin na nich.

Při zhoršeném krevním oběhu a nekróze plaků se tvoří dutiny, které jsou naplněny tkáňovým detritem a ateromatickými hmotami. Ten, který se rozpadne do lumenu tepny, může vstoupit do distálního krevního oběhu, což způsobuje cévní embolii. Depozice vápenatých solí v pozměněných vláknitých placích doplňuje obliterující lézi cév, což vede k jejich obstrukci. Stenóza tepen více než 70% normálního průměru vede ke změně povahy a rychlosti ukazatelů průtoku krve.

Faktory predisponující k výskytu obliterující aterosklerózy jsou kouření, pití alkoholu, zvýšený cholesterol v krvi, dědičné predispozice, nedostatek fyzické aktivity, přetížení nervů, menopauza. Ateroskleróza obliterans se častěji vyvíjí na pozadí existujících souvisejících onemocnění - arteriální hypertenze, diabetes mellitus (diabetická makroangiopatie), obezity, hypotyreózy, tuberkulózy, revmatismu. Mezi lokální faktory přispívající k okluzivní-stenotické lézi tepen patří dříve trpící omrzliny, poranění nohou. Téměř u všech pacientů s aterosklerózou obliterans se nachází ateroskleróza srdce a mozkových cév.

Klasifikace aterosklerózy obliterans

Při obliteraci aterosklerózy dolních končetin se rozlišují 4 stupně:

• 1 - bezbolestná chůze je možná na vzdálenost větší než 1000 m. K bolesti dochází pouze při těžké fyzické námaze.
• 2a - bezbolestná chůze ve vzdálenosti 250-1000 m.
• 2b - bezbolestná chůze ve vzdálenosti 50-250 m.
• 3 - stadium kritické ischemie. Vzdálenost bezbolestné chůze je menší než 50 m. K bolesti také dochází v klidu a v noci.
• Čtyřstupňové trofické poruchy. V oblasti paty a na prstech jsou oblasti nekrózy, které mohou později způsobit gangrénu končetiny.

S ohledem na lokalizaci okluzivního-stenotického procesu se rozlišuje: obliterující ateroskleróza segmentu aorto-iliak, femorálně-popliteální segment, poplitální-tibiální segment, léze s vícečetnou tepnou. Povaha léze vylučuje stenózu a okluzi.

Podle prevalence obliterující aterosklerózy femorálních a poplitálních tepen se rozlišují V typy okluzivních stenotických lézí:

• I - omezená (segmentová) okluze;
• II - běžná léze povrchové femorální tepny;
• III - společná okluze povrchových femorálních a poplitálních tepen; plocha trifurkace popliteální tepny je propustná;
• IV - kompletní obliterace povrchové femorální a poplitální tepny, obliterace vidlice poplitální tepny; průchodnost hluboké femorální tepny není zlomena;
• V - okluzivní stenotická léze femorálně-popliteálního segmentu a hluboké femorální tepny.

Varianty okluzivních stenotických lézí segmentu poplitální tibie u aterosklerózních obliterantů jsou reprezentovány typem III:

• I - obliterace poplitální tepny v distální části a tibiální tepny v počátečních řezech; průchodnost 1, 2 nebo 3 holenních tepen je zachována;
• II - obliterace tepen nohy; distální část popliteální a tibiální arterie je průchodná;
• III - obliterace popliteální a tibiální tepny; jednotlivé segmenty tepen nohy a chodidla jsou průchodné.

Příznaky aterosklerózy obliterans

Po dlouhou dobu je obliterace aterosklerózy asymptomatická. V některých případech je jeho prvním klinickým projevem akutně vyvinutá trombóza nebo embolie. Obvykle se však postupně objevuje okluzivní stenotická léze tepen končetin. Počáteční projevy obliterující aterosklerózy zahrnují chilliness a necitlivost v nohou, zvýšenou citlivost nohou na chlad, "plazí", pálení kůže. Brzy dochází k bolestím v lýtkových svalech při chůzi na dlouhé vzdálenosti, což naznačuje zúžení krevních cév a snížení prokrvení tkání. Po krátké zastávce nebo odpočinku bolest ustupuje a umožňuje pacientovi pokračovat v pohybu.

Intermitentní klaudikace nebo syndrom periferní ischemie je nejvíce perzistentní a časný příznak aterosklerózy obliterans. Zpočátku bolest nutí pacienta, aby se zastavil pouze při chůzi na značnou vzdálenost (1000 m nebo více), a pak stále častěji, každých 100–50 m. Při stoupání nebo na žebříku je pozorováno zesílení přerušované klaudikace. U Lericheho syndromu - aterosklerotických změn v aorto-iliakálním segmentu je bolest lokalizována ve svalech hýždí, stehen a bederní oblasti. U 50% pacientů se okluze aorto-iliakálního segmentu projevuje impotencí.

Ischemie tkání u aterosklerózy obliterans je doprovázena změnou barvy kůže dolních končetin: na začátku onemocnění se kůže stává bledou nebo slonovinou; v pozdních stadiích obliterující aterosklerózy, nohy a prsty získávají purpurově modravé zbarvení. Existuje atrofie podkožní tkáně, vypadávání vlasů na nohou a stehnech, hyperkeratóza, hypertrofie a vrstvení nehtových destiček. Známky ohrožující gangrény jsou výskyt neléčivých trofických vředů v dolní třetině nohy nebo nohy. Sebemenší poškození (modřiny, škrábance, odřeniny, mozoly) ischemické končetiny může vést k rozvoji kožní nekrózy a gangrény.

Obecně se scénář průběhu obliterace aterosklerózy může vyvíjet třemi způsoby. V akutní formě obliterující aterosklerózy (14%) se prudce zvyšuje obturace segmentu tepny, rychle a rychle se vyvíjejí trofické poruchy až do gangrény. Pacienti potřebují urgentní hospitalizaci a amputaci končetiny. Přibližně u 44% pacientů se klinika aterosklerózy obliterans vyvíjí subakutně a pokračuje s opakovanými sezónními exacerbacemi. V tomto případě se provádí léčba ambulantní a ambulantní, která umožňuje zpomalit progresi obliterující aterosklerózy. Chronická forma obliterující aterosklerózy (42%) probíhá relativně příznivě: díky dobře zachované průchodnosti velkých cév a rozvinuté kolaterální síti chybí trofické poruchy po dlouhou dobu. S touto klinickou možností má ambulantní léčba dobrý terapeutický účinek.

Diagnóza aterosklerózy obliterans

Konzultace cévního chirurga, stanovení pulsace tepen končetin, měření krevního tlaku s výpočtem kotníkového a brachiálního indexu, ultrazvukového ultrazvuku (duplexní skenování) periferních arterií, periferní arteriografie, angiografie MSCT a MR-angiografie.

S aterosklerózou obliterans je pulsace pod okluzním místem oslabena nebo chybí a nad stenotickými tepnami je slyšet systolický šelest. Postižená končetina je obvykle studená na dotek, bledší než opak, s výraznými příznaky svalové atrofie, v závažných případech s trofickými poruchami.

USDG a DS umožňuje stanovit permeabilitu arterií a úroveň okluze, aby se posoudil stupeň zásobování krve v distálních částech postižené končetiny. S pomocí periferní angiografie u obliterující aterosklerózy se stanoví rozsah a stupeň okluzivní stenotické léze, charakter rozvoje kolaterálního oběhu a stav distálního arteriálního lůžka. Tomografická tomografická studie (MSCT nebo MR angiografie) potvrzuje výsledky rentgenové kontrastní angiografie.

Diferenciální diagnostika aterosklerózy obliterans se provádí s obliterující endarteritidy, tromboangiitis obliterans, Raynaudova choroba a syndrom, neuritis ischiatického nervu, Monkebergova skleróza.

Léčba aterosklerózy obliterans

Při výběru metod léčby obliterující aterosklerózy se řídí prevalence, stadium a povaha onemocnění. Může se jednat o léky, fyzioterapii, sanatorium a také o angiochirurgickou léčbu.

Pro zpomalení progrese aterosklerotických změn v tepnách je nutné eliminovat rizikové faktory - korekci arteriální hypertenze, poruchy metabolismu sacharidů a lipidů, odvykání kouření. Účinnost cévní terapie pro aterosklerózu obliterans závisí na dodržování těchto opatření.

Léčba léčby obliterující aterosklerózy se provádí léky, které snižují agregaci erytrocytů (infuze rheopolyglucinu, dextranu, pentoxifylinu), antitrombotik (acetylsalicylů na to), antispasmodik (papaverin, xanthinol, nikotinát, drotaverin). Analgetika, perirenální a paravertebrální blokády se používají ke zmírnění syndromu bolesti. Při akutní okluzi (trombóza nebo embolie) je indikováno podávání antikoagulancií (subkutánní a intravenózní podání heparinu) a trombolytik (intravenózní podání streptokinázy, urokinázy).

Z léčba nelékové arteriosklerózy obliterans najde uplatnění hyperbarická oxygenace, fyzioterapie (elektroforéza, UHF, magnetické, interferenční) a balneoterapii (sirovodík, jehličnany, radon, bublinkové koupele, bahenní koupele), ozon, ILIB. S tvorbou trofických vředů jsou obvázány léky lokálního působení.

Chirurgická léčba stadia 2-3 aterosklerózy může být provedena endovaskulární nebo otevřenou operací. Metody dolní končetiny revaskularizace by měla obsahovat dilataci / zavedení stentu postižených tepen, endarterektomie, thromboembolectomy, bypass (aorto-femorální, aorta-kyčelní-femorální, kyčelní-femorální, stehenní-femorální, axilární-femorální, subclavia, femorální, stehenní-tibie, femorální poplitální, kolenní noha-bypass posun), protetika (náhrada) postižené cévy syntetickou protézou nebo autovenous, profundoplastika, arterializace žil nohy.

Paliativní zákroky pro obliteraci aterosklerózy se provádějí, když je radikální chirurgická léčba nemožná a jsou zaměřeny na zvýšení kolaterální cirkulace v postižené končetině. Patří mezi ně bederní sympatektomie, revaskularizující osteotrepanace, periarteriální sympatektomie, atd. Ve stadiu 4 obliterace aterosklerózy je nejčastěji ukázána amputace končetin na optimální úroveň s přihlédnutím k limitům ischemických poruch.

Prognóza a prevence aterosklerózy obliterans

Ateroskleróza obliterans je závažné onemocnění, které zaujímá 3. místo ve struktuře úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění. S aterosklerózou obliterans existuje velké nebezpečí vzniku gangrény, která vyžaduje vysokou amputaci končetin. Prognóza obliterace končetin je do značné míry determinována přítomností jiných forem aterosklerózy - cerebrální, koronární. Průběh aterosklerózy obliterans je zpravidla nepříznivý u osob s diabetes mellitus.

Obecná preventivní opatření zahrnují eliminaci rizikových faktorů aterosklerózy (hypercholesterolemie, obezita, kouření, tělesná nečinnost atd.). Je nesmírně důležité zabránit úrazům nohou, hygienické a preventivní péči o nohy, nosit pohodlné boty. Systematické kurzy konzervativní terapie pro obliteraci aterosklerózy, stejně jako včasná rekonstrukční chirurgie, vám umožní zachránit končetinu a výrazně zlepšit kvalitu života pacientů.

Obliterace aterosklerózy dolních končetin

Obliterující ateroskleróza dolních končetin je chronické vaskulární onemocnění, které se vyvíjí v důsledku poruch metabolismu lipidů, což vede k tvorbě aterosklerotických plaků, zahušťování stěn tepen nohou a snížení cévního lumenu.

Všechny tyto změny mohou vést k částečnému nebo úplnému zastavení průtoku krve. Zpočátku se tato patologie prakticky neprojevuje, ale s progresí tohoto onemocnění aterosklerotické plaky zužují lumen cév stále více a mohou jej zcela blokovat, což vede k ischemii a dokonce i nekróze tkání dolních končetin. Tento vývoj onemocnění může mít za následek vznik gangrény a ztrátu nohou.

Co je to?

Ateroskleróza obliterans je forma aterosklerózy. V tomto onemocnění se na stěnách tepen tvoří cholesterolové plaky, které narušují normální průtok krve, způsobují vazokonstrikci (stenózu) nebo její úplnou obstrukci, nazývanou okluze nebo obliterace, a proto hovoří o okluzivních stenotických lézích dolních tepen.

Podle statistik patří výsadou přítomnosti patologie muži starší 40 let. Obliterující ateroskleróza dolních končetin se vyskytuje u 10% světové populace a tento počet neustále roste.

Příčiny

Hlavní příčinou aterosklerózy je kouření. Nikotin obsažený v tabáku způsobuje, že tepny křečí, čímž zabraňují pohybu krve krevními cévami a zvyšují riziko vzniku krevních sraženin v nich.

Další faktory vyvolávající aterosklerózu tepen dolních končetin vedoucích k dřívějšímu výskytu a závažnému průběhu onemocnění:

• zvýšený cholesterol s častým užíváním potravin bohatých na živočišné tuky;
• vysoký krevní tlak;
• nadváha;
• genetická predispozice;
• diabetes;
• nedostatek dostatečné fyzické aktivity;
• častý stres.

Rizikovým faktorem může být také riziko omrzlin nebo prodlouženého ochlazení nohou, přenášené v mladém věku omrzlin.

Vývojový mechanismus

Ateroskleróza dolních končetin se nejčastěji projevuje ve stáří a je způsobena poruchou metabolismu lipoproteinů v těle. Mechanismus vývoje prochází následujícími fázemi.

1. Požitý cholesterol a triglyceridy (které jsou absorbovány do střevní stěny) jsou zachyceny speciálními transportními proteiny, chylomikrony a přeneseny do krevního oběhu.
2. Játra zpracovávají výsledné látky a syntetizují speciální mastné komplexy - VLDL (cholesterol s velmi nízkou hustotou).
3. V krvi působí lipoproteinový lipázový enzym na molekuly VLDL. V první fázi chemické reakce přechází VLDL do lipoproteinů se střední hustotou (nebo LLP) a ve druhém stupni reakce se LLPP transformuje na LPNA (cholesterol s nízkou hustotou). LDL je tzv. „Špatný“ cholesterol a je to on, kdo je více aterogenní (tj. Schopný vyvolat aterosklerózu).
4. Mastné frakce vstupují do jater pro další zpracování. Zde se tvoří cholesterol s vysokou hustotou (HDL) z lipoproteinů (LDL a LDL), který má opačný účinek a je schopen čistit stěny cév z hladin cholesterolu. Jedná se o tzv. "Dobrý" cholesterol. Část mastného alkoholu se zpracovává na trávicí žlučové kyseliny, které jsou nezbytné pro normální zpracování potravin a posílá se do střev.
5. V této fázi mohou jaterní buňky dát "selhání" (v důsledku genetiky nebo vysvětlit stáří), v důsledku čehož místo HDL na výstupu zůstanou tukové frakce s nízkou hustotou nezměněny a vstoupí do krevního oběhu.

Ne méně, a možná více aterogenní, jsou mutované nebo jinak pozměněné lipoproteiny. Například, oxidovaný pod vlivem H202 (peroxid vodíku).

1. Tuková frakce s nízkou hustotou (LDL) uložená na stěnách tepen dolních končetin. Dlouhodobá přítomnost cizích látek v lumenu krevních cév podporuje zánět. Makrofágy ani leukocyty však nemohou zpracovávat frakce cholesterolu. Pokud je proces zpožděn, vrstvení mastného alkoholu - plaku. Tyto usazeniny mají velmi vysokou hustotu a brání normálnímu proudění krve.
2. Vklady „špatného“ cholesterolu jsou zapouzdřeny a když se kapsle rozbije nebo je poškozena, vytvoří se trombus. Krevní sraženiny mají další okluzivní účinek a ucpávají tepny ještě více.
3. Frakce cholesterolu v kombinaci s krevními sraženinami postupně nabývají rigidní struktury v důsledku ukládání vápenatých solí. Stěny tepen ztrácejí svou normální roztažnost a stávají se křehkými, což má za následek prasknutí. Kromě toho vzniká v důsledku hypoxie a nedostatku živin přetrvávající ischemie a nekróza okolních tkání.

Fáze

Při obliteraci aterosklerózy dolních končetin se rozlišují následující stadia:

1. Stupeň I (počáteční projevy stenózy) - husí kůže, blanšírování kůže, pocit chladu a mrazu, nadměrné pocení, rychlá únava při chůzi;
2. Stupeň II (intermitentní klaudikace) - pocit únavy a ztuhnutí v lýtkových svalech, zúžení bolesti při pokusu o chůze asi 200 m;
3. Fáze II B - bolest a pocit ztuhlosti zabraňují 200 m od projetí;
4. Fáze III - kompresní bolest v lýtkových svalech se stává intenzivnější a objevuje se i v klidu;
5. Stupeň IV - na povrchu nohy se objevují známky trofických poruch, dlouhodobé vředy a známky gangrény.

V pokročilých stadiích aterosklerózy dolních končetin vede vývoj gangrény často k úplné nebo částečné ztrátě končetiny. Nedostatek odpovídající chirurgické péče v takových situacích může vést ke smrti pacienta.

Podle prevalence je obliterující ateroskleróza rozdělena do etap:

1. Segmentová obliterace - z mikrocirkulační oblasti spadá pouze jeden úsek končetiny;
2. Běžná okluze (stupeň 2) - blok femorální povrchové tepny;
3. Blokování popliteální a femorální tepny se zhoršenou průchodností bifurkační oblasti;
4. Kompletní blokáda mikrocirkulace v popliteální a femorální tepně - 4 stupně. V patologii je zásobování krví udržováno systémem hlubokých femorálních tepen;
5. Porážka hluboké tepny stehna s poškozením stehenní oblasti. Pro stupeň 5 je charakteristická těžká hypoxie dolních končetin a nekróza, trofické vředy gangréna. Těžký stav nemocného je obtížné napravit, takže léčba je pouze symptomatická.

Typy okluzivních stenotických lézí při ateroskleróze představují 3 typy:

1. Poškození distálních tibiálních a poplitálních tepen, ve kterých je udržován přívod krve do dolní končetiny;
2. Okluze cév nohy. Uložená průchodnost tibie a popliteální tepny;
3. Okluze všech cév femuru a tibie se zachováním průchodnosti oddělenými větvemi tepen.

Příznaky

Příznaky OASNK v počátečních fázích, zpravidla spíše rozmazané nebo zcela chybí. Proto je nemoc považována za zákeřnou a nepředvídatelnou. Je to právě tato léze tepen, která má tendenci se postupně vyvíjet a závažnost klinických příznaků bude přímo záviset na stadiu vývoje onemocnění.

První známky aterosklerózy obliterancí dolních končetin (druhá fáze onemocnění):

• nohy začnou zima;
• nohy jsou často necitlivé;
• otoky nohou;
• jestliže nemoc postihuje jednu nohu, pak je vždy chladnější než zdravá;
• bolest v nohách po dlouhé procházce.

Tyto projevy se objevují ve druhé fázi. V této fázi vývoje aterosklerózy může člověk chodit bez bolesti 1000–1500 metrů.

Lidé často nepřikládají význam symptomům, jako je nevolnost, přerušovaná necitlivost, bolest při chůzi na dlouhé vzdálenosti. A marně! Konec konců, zahájení léčby ve druhé fázi patologie, můžete zabránit komplikacím o 100%.

Příznaky, které se zobrazují ve třech fázích:

• nehty rostou pomaleji než dříve;
• na nohách začnou padat vlasy;
• bolesti se mohou objevit spontánně ve dne iv noci;
• bolest dochází po chůzi na krátké vzdálenosti (250–900 m).

Když má člověk stupeň 4 aterosklerózy nohou, nemůže chodit 50 metrů bez bolesti. Pro takové pacienty se stává i nákupy a někdy jen vycházky do dvora, což se stává ohromujícím úkolem, protože stoupání a klesání po schodech se promění v mučení. Pacienti s onemocněním 4. stadia se často mohou pohybovat pouze po domě. A jak se vyvíjejí komplikace, přestanou vůbec vstávat.

V této fázi léčby onemocnění se obliterace aterosklerózy dolních končetin často stává impotentní, může pouze krátkodobě zmírnit symptomy a zabránit další eskalaci komplikací, jako jsou:

• ztmavnutí kůže na nohou;
• vředy;
• gangréna (s touto komplikací je nutná amputace končetin).

Vlastnosti průtoku

Postupně se vyvíjejí všechny příznaky onemocnění, ale ve vzácných případech se obliterující ateroskleróza dolních končetin projevuje formou arteriální trombózy. Potom se v místě arteriální stenózy objeví trombus, který okamžitě a těsně zakrývá lumen tepny. Podobná patologie pro pacienta se neočekávaně vyvíjí, cítí prudké zhoršení jeho zdravotního stavu, kůže jeho nohy se bledne, zima. V tomto případě rychlý odkaz (počítání času do nevratných jevů - na hodinách) cévnímu chirurgovi umožňuje osobě udržet si nohu.

Při současném onemocnění - diabetes mellitus má průběh aterosklerózy obliterans své vlastní charakteristiky. Historie těchto patologií není vzácná, zatímco nemoc se vyvíjí tak rychle (od několika hodin do několika dnů), že v krátkém čase vede k nekróze nebo gangréně v dolních končetinách. Bohužel, v takové situaci se lékaři často uchylují k amputaci nohou - to je jediná věc, která může zachránit život člověka.

Diagnóza onemocnění

Diagnóza aterosklerózy obliterancí dolních končetin se provádí na základě následujících údajů:

1. Charakteristické stížnosti pacienta (bolest, intermitentní klaudikace).
2. Při vyšetření jsou zaznamenány známky atrofie měkkých tkání končetiny.
3. Rheovasografie končetin ukazuje výrazný pokles indexu nohou a chodidel.
4. Snížená pulsace tepen chodidel, nohou, poplitální a femorální tepny. Pokud je postižena oblast bifurkace aorty, nemusí dojít k pulzaci v obou femorálních tepnách (Lericheho syndrom).
5. Termometrie, termografie - snížení teploty tkání a hladiny infračerveného záření.
6. Ultrazvuk cév dolních končetin (dopplerovské sonografie) indikuje porušení krevního zásobení periferních částí.
7. Arteriografie (studie s kontrastním činidlem v tepnách nohou) ukazuje oblast, kde je zúžena tepna končetiny.
8. Vzorky s funkční zátěží - snížená tolerance zatížení, rychlá únava a vzhled ischemické bolesti.

Léčba aterosklerózy obliterans

Konzervativní léčba pacientů s aterosklerózou obliterancí dolních končetin se provádí v případě:

• ve stadiu chronické arteriální cirkulační insuficience v končetinách podle klasifikace A. V. Pokrovského - Fontana;
• s těžkými komorbiditami: koronární onemocnění, vaskulární léze mozku, chronická onemocnění plic, jater, ledvin, diabetes mellitus;
• mnohočetné (vícerozměrné) okluze a stenózy hlavních tepen;
• léze distálního cévního lůžka.

• sedativní terapie (seduxen, elenium);
• desenzibilizační terapie (difenhydramin, pipolfen);
• zmírnění bolesti (analgetika, intraarteriální prostředky, blokáda 1% roztoků novokainu, paravertebrální blokáda na úrovni L2 - L3, epigastrická blokáda);
• vyloučení působení vaskulárních rizikových faktorů (kouření, alkohol, nadměrné chlazení, nervový stres, fyzická nečinnost, diabetes mellitus);
• zlepšení reologických vlastností krve, tj. snížení jeho viskozity (náhrady plazmy - dextrany, defibrinogenizující enzymy - acrod, pentoxifylin, trental, vazonit, agapurie);
• eliminace vaskulárního spazmu (antispasmodika - no-spa, halidor, xanthinol nikotinát; gangioblockery - hexonium, dikain);
• normalizace systému srážení krve (antikoagulancia);
• inhibice adhezivní agregační aktivity destiček (kyselina acetylsalicylová, tiklid);
• obnova rovnováhy oxidant-antioxidant - ochrana buněčných membrán (antioxidanty - vitamíny A, E, C, probukol);
• aktivace metabolických procesů ve tkáních (vitamíny, kyselina nikotinová, complamin, solcoseryl, inhibitory bradykininu - proectin, parmidin);
• odstranění imunitních poruch (imunomodulace, imunosorpce, ultrafialové záření krve);
• normalizace metabolismu lipidů. Zahrnuje dietní terapii, předepisování léků snižujících lipidy, využití mimotělních metod pro korekci složení a vlastností cirkulující krve, parciální imunopatie a genové terapie.

Dietní terapie s aterosklerózou obliterans je založena na omezení energetické hodnoty příjmu potravy na 2000 kcal denně s poklesem podílu tuku (až o 30% nebo méně) a cholesterolu (méně než 300 mg). Odůvodněné přiřazení antiaterogenních doplňků výživy, jako jsou polynenasycené mastné kyseliny, rybí olej, eiconol (je doplněk stravy získaný z některých druhů ryb).

Při absenci normalizace ukazatelů metabolismu lipidů na pozadí dietetické terapie, aniž by to zastavilo, provádějí léčbu drogami. V současné době se k léčbě a prevenci aterosklerózy používá pět skupin léků snižujících lipidy:

• enterosorbenty - cholestyramin, které jsou sekvestranty žlučových kyselin;
• statiny - lovastatin (mevacor), simvastatin (zokor), privastatin (lipostat), fluvastatin (lescol)
• fibráty - mofibrát, otofibrát;

Účinnost konzervativní terapie je hodnocena nositeli výměny lipidů, především hladinou celkového cholesterolu a LDL cholesterolu.

Normální hladina triglyceridů je 150 mg / dl. Extrakorporální korekční metody pro složení a vlastnosti cirkulující krve: plazmaferéza; selektivní imunosorpce, včetně sorbentů s monoklonálními protilátkami proti LDL (zvláště účinná při léčbě pacientů s těžkou heterozygotní a hypercholesterolemií); hemosorpce. Tyto metody umožňují dosáhnout stabilního hypolipidemického účinku, který spočívá ve snížení hladiny LDL v krvi a zvýšení obsahu HDL cholesterolu, což snižuje aterogenitu. To zpomaluje progresi aterosklerotické arteriální okluze. Nicméně se selháním konzervativní korekce hyperlipidemie má tendence k postupu procesu, zejména u časné aterosklerózy, významné klinické projevy aterosklerózy u pacientů s generalizovanou formou, která je obvykle pozorována u pacientů s familiární hypercholesterolemií, kdy hladina cholesterolu přesahuje 7,5 mmol / l, výrazná xanthomatóza může být provedena částečnou hemotransfuzní operací (Buchwaldova operace).

Podstata tohoto chirurgického zákroku spočívá ve vyřazení distální třetiny tenkého střeva z trávení a anastomování proximálního 2/3 tenkého střeva slepou kopulí. Posunutí střev má schopnost syntetizovat a vylučovat několik typů LP a jejich apoproteinů, ovlivňovat syntézu jater a sekreci lipidů absorpcí a enterohepatickou žlučovou kyselinou (FA) a cholesterolem. Snížení délky fungujícího tenkého střeva vede k narušení absorpce FA a urychlení jejich vylučování. zvýšení syntézy FA v játrech, což zvyšuje oxidaci cholesterolu, snížení střevní syntézy cholesterolu, chylomikronů, VLDL, snížení absorpce a inhibice lipidů oproteidov. Vedlejším účinkem Buchwaldovy chirurgie je méně častý rozvoj průjmu, zhoršená absorpce vitaminu B12 a kyseliny listové.

Byly vyvinuty dvě hlavní metody genové terapie pro obliteraci aterosklerózy. Podstata prvního z nich spočívá v zavedení genu kódujícího normální protein - LDL receptor pomocí retroviru do kultury hepatocytárních buněk pacienta a poté pomocí katétru instalovaného v portální žíle, aby se do těchto jater pacienta zavedla suspenze těchto buněk. Po jejich štěpení začnou fungovat normální donorové receptory. Nevýhodou tohoto způsobu je potřeba, aby pacienti užívali významné dávky statinů a postupné snižování funkce zavedených genů.

Druhá (přímá) metoda se provádí u pacienta bez předchozí manipulace s cílovými buňkami, zatímco gen je komplexován s nosičem (vektorem) a přímo vstřikován pacientovi, ale lokálně do kardiovaskulárního systému, aby se zabránilo šíření genu v těle. Přímé podávání je virová infekce, chemická nebo fyzikální metoda,

Do komplexu konzervativní léčby pacientů s aterosklerózou, zejména ze stádia III-IV chronické arteriální insuficience končetin, se doporučuje zahrnout léčiva s komplexním mechanismem účinku; 1) tanakan - stimuluje vaskulární produkci endotelu relaxačního faktoru. Léčivo má vazodilatační účinek na malé arterioly, snižuje propustnost kapilár, snižuje agregaci krevních destiček a erytrocytů, chrání buněčné membrány, potlačuje peroxidační reakce lipidů, zlepšuje absorpci glukózy a kyslíku v tkáních; 2) prostaglandiny a jejich syntetické deriváty (vazoprostan). Ovlivňují všechny části vývoje ischemického syndromu v končetině, mají vazodilatační účinek, potlačují agregaci krevních destiček, zlepšují mikrocirkulaci, normalizují metabolické procesy v ischemických tkáních.

Pacienti s dolních končetin aterosklerózou obliterans jmenován fyzioterapie, termální lázně a lázeňské léčby (magnetický pulz a stejnosměrného proudu s expozicí bederní sympatických ganglií a dolních končetin, rušivých proudů na dolních končetin a bederní páteře, masáž dolních končetin, reflexní - segmentové spinální masáž, radon, hydrosírové koupele, akupunktura, hyperbaroterapie).

Jednou z nejmodernějších metod fyzioterapeutické léčby pacientů s obliterující aterosklerózou dolních končetin je elektrická stimulace míchy. Provádí se, pokud není možné provádět rekonstrukční operace na tepnách z důvodu prevalence okluzivních lézí se systolickým tlakem na úrovni kotníků méně než 50 mm Hg. Čl. Podstata metody spočívá v perkutánním zavedení kvadrupolární elektrody do epidurálního prostoru bederní páteře s vrcholem až k úrovni T12 a umístěnou podél středové linie. Během prvního týdne se elektrická stimulace míchy provádí s frekvencí pulzů 70-120 Hz z externího zdroje. Když se získá pozitivní klinický výsledek, generátor se implantuje do podkožní tkáně přední abdominální stěny a programuje se pro trvalý nebo přerušovaný režim operace. Elektrická stimulace se provádí po dlouhou dobu (měsíce).

S obliterující aterosklerózou cév dolních končetin se používá také cvičební trénink (kinezioterapie, svalový trénink, chůze chůze v krku). Kinesitherapy má za cíl zvýšit vzdálenost bezbolestné chůze. Podstata metody spočívá v následujícím: v případě hypoxické bolesti v lýtkových svalech, když pacient překoná určitou vzdálenost, dočasně zpomalí krok. Po několika minutách je pacient opět schopen provádět pohyby bez bolesti. Mechanismus příznivého účinku tréninku chůze v okluzivních stenotických lézích tepen končetin je způsoben zlepšeným využitím kyslíku myocyty, zvýšenou aktivitou jejich mitochondriálních enzymů a produkcí anaerobní energie, transformací bílých svalových vláken na červenou, stimulací kolaterálního krevního oběhu, zvýšením prahu ischemické bolesti.

Pro chirurgickou léčbu pacientů s aterosklerózou obliterancí hlavních tepen dolních končetin se používají arteriální rekonstrukční a paliativní operace. Rekonstrukční metody obnovy arteriálního průtoku krve zahrnují: endarterektomii, posun, protetiku, rentgenovou endovaskulární rekonstrukci (viz "Léčba Lericheho syndromu"). Nezbytnou podmínkou pro jejich realizaci je dobrá průchodnost distálního cévního lůžka.

Endarterektomie (trombendarterektomie) se zpravidla používá u pacientů s nedilatovanými (segmentálními) jednoduchými okluzemi arteriálních tepen o délce 7-10 cm, jejichž podstatou je odstranění atheromatózně modifikované intimy s thrombem, který k ní přiléhá. Endarterektomie může být - otevřená, polouzavřená, uzavřená, everse, stejně jako pomocí mechanických a fyzikálních metod.

Při otevřené endarterektomii je izolovaná tepna podélně rozříznuta na místě lokalizace plaku. Poté, pod kontrolou vidění, se modifikovaná intima odlupuje z podkladových vrstev podkladu na úroveň přechodu do zrakově postižených oblastí a je odříznuta. Hrany intimy, přiléhající k oblasti manipulace, jsou připevněny ke stěně tepny atraumatickými stehy, což je spolehlivý způsob, jak zabránit jeho skládání a blokování lumen tepen. Aby se zabránilo zúžení endarterektomické tepny, do incize se prošívá autovláknová náplast.

Metoda semi-uzavřené endarterektomie zahrnuje: 1) expozici postiženého segmentu tepen po celou dobu; 2) disekce tepen (podélně, příčně) v projekci distálního konce okluze; 3) kruhové oddělení v tomto místě ateromatózně změněné intimy ze svalové vrstvy; 4) příčný průsečík vybraného segmentu a speciálního nástroje v proximálním směru - disoblitrátor, především kruh (ringstripper), odlupování modifikovaného ingimu; 5) otevření lumenu tepny přes oblast proximálního konce okluze a odstranění přes něj delaminovaný válec postižené intimy; 6) prošití stěny tepny, v případě potřeby autovláknovou náplastí.

Endarterektomie uzavřenou metodou se provádí stejným způsobem jako polootevřená, ale bez izolace tepny.

Při použití metody eversional endarterektomie je tepna transverzálně rozříznuta pod místem lokalizace plaku. Následně se vrstva jeho stěny, tvořená svalovou vrstvou a adventitií, odlupuje z postižené intimy a utahuje se (otočí se) v proximálním směru podél horního okraje plaku. Na této úrovni je výsledný válec modifikované intimy oříznut. Reverzní svalová membrána a adventitie se vracejí do své původní polohy. Průchodnost nádoby je obnovena uložením kruhového švu. Možné je také reverzní provedení evoluční trombendarterektomie.

Operace posunu u aterosklerózních obliterancí se provádějí s prodlouženými i vícepodlažními okluzivními stenotickými lézemi hlavních tepen dolních končetin. Část velké safenózní žíly izolovaná od jejího lůžka, obrácená a anastomosovaná tepnou nad a pod překážkou je častěji používána jako zkrat. Méně obyčejně používané jsou lidské pupečníkové žíly, homoarteriální štěpy, syntetické protézy vyrobené z polytetrafluorethylenu, velká safenózní žíla bez izolace od lůžka. Podstata posledně uvedené metody spočívá v tom, že žíla se nevylučuje z podkožní tkáně a není obrácena, ale protíná se nad a pod místem okluze. Před vznikem arteriovenózní anastomózy jsou žilní chlopně zničeny pomocí různých typů valvulotomu. Přítomnost přítoků žil, schopná plnit úlohu arteriovenózních fistul po jejím průchodu arteriálním krví, je stanovena na základě údajů z angiografie, Dopplerovy sonografie, palpace atd., Po které následuje jejich ligace.

Úspěch směšovací operace je stanoven s výjimkou stavu obvodového kanálu a průměru použitého bočníku, který musí překročit 4-5 mm.

U těžkých lézí tepen nohy, obstrukce plantárního oblouku, kromě obvyklého femorálního popliteal (tibie) autovenous shunting, c. anastomóza listů, vzniká arteriovenózní fistula, která vede k vypuštění části krve přímo do žíly, zvyšuje rychlost proudění krve v šaškovi a tím snižuje pravděpodobnost jeho trombózy. Během operace se nejprve aplikuje anastomóza s vnímající tepnou typu „side-to-side“, pak se vytvoří píštěl anastomusováním distálního konce bočníku s přilehlou poplitální nebo tibiální žílou. Průměr by měl být 2-4 mm, tj. 40 - 60% průměru bočníku.

Protetické hlavní tepny dolních končetin při ateroskleróze se používají velmi vzácně.

Pokud není možné obnovit průtok krve hlavními tepnami, především v důsledku okluze distálního cévního lůžka, provádí se plastická operace hluboké femorální tepny. Současně, poměrně časté poškození jak hluboké femorální tepny, tak poplitální a holenní tepny, špatný vývoj kolaterálů mezi nimi vede k neuspokojivým výsledkům operace.

S okluzí distálního cévního lůžka, špatným stavem hluboké tepny femuru, jsou prováděny paliativní chirurgické zákroky, aby se zlepšila kolaterální cirkulace v končetinách. Patří mezi ně lumbální sympatektomie, revaskularizační osteotrepanace, metody PF Bytky, G. A. Ilizarov, mikrochirurgická transplantace většího omentu na ischemických tkáních končetin.

Lumbální sympatektomie s obliterující aterosklerózou zahrnuje extra- intraperitoneální odstranění ganglií lumbální sympatiky II - III na postižené straně (operace Diesz). Hlavním mechanismem operace operace je eliminace vlivu sympatického nervového systému.

Při použití revaskularizující osteotrepanace s obliterující aterosklerózou na mediálním povrchu holenní kosti v biologicky aktivních bodech (jako je tomu u akupunktury) v oblasti dobře vyvinuté subkutánní sítě kolaterálů se vytváří průměr 6–6 mm 4–6 milimetrů bez poškození kostní dřeně. V pooperačním období podhubí stimulace způsobená trefinací v biologicky aktivních bodech stimuluje otevření rezervních zajištění. Současně se netradičními intervalovými vazbami mezi tepnami svalové tkáně a kostní dřeně vytvářejí trepanace. Kromě toho se v obecném krevním oběhu zvyšuje obsah mediátorů kostní dřeně, myelopeptidů, které mají analgetické, trofické a angioprotektivní vlastnosti (G. A. Ilizarov, F. N. Zusmanovich, 1983).

Podstatou metody PF Bytka je zavedení přes určité body nohy a dolní končetiny do jejich měkkých autologních krevních tkání (Obr. 42). Ošetření se provádí do 30 dnů. Tkáně infiltrují dvakrát - na holeně 1. a 14. den, na úpatí 7. a 21. dne. 60 až 80 ml krve pro nohu, 150 až 180 ml pro dolní nohu se používá pro jedno sezení. Klinický účinek operace je patrný po 2-3 měsících. po ukončení průběhu léčby a je spojena s tvorbou dobře vaskularizované pojivové tkáně v oblasti extravazace.

Metoda G. A. Illizarova (podélná kompaktpektomie podle G. A. Illizarov) naznačuje vytvoření podélné kostní klapky o délce 10 až 16 cm od přední vnitřní plochy holenní kosti. Pomocí ní jsou připojeny 2 - 3 distrakční paprsky, které jsou připojeny k zařízení Illizarov umístěnému na kosti. Od 8. do 9. pooperačního dne se denní odtržení kosti odtahuje z tibie o 0,5 mm. Procedura se provádí po dobu 31–36 dnů, dokud není mezera mezi holenní kosti a její fragmenty 15–20 mm. Po 45 až 60 dnech, které závisí na stupni zralosti pojivové tkáně, pokračuje fixace vločky. Podle G. A. Illizarova se při distrakci klapek pod vlivem napětí v tahu vyskytuje regionální stimulace cévní sítě. Současně se zvětšují velká plavidla, zvyšuje se počet a kalibr malých cév svalů, fascie a kostí; dobře se cirkulující pojivová tkáň se vyvíjí v místě tvorby hematomu; v důsledku zvýšení krevního zásobení jsou aktivovány regenerační procesy v končetinách.

Při mikrochirurgické transplantaci většího omentu na ischemických tkáních končetin je větší omentum umístěno subfasciálně na stehně s přechodem na popliteální oblast a dolní končetinu. Krmná nádoba štěpu, častěji pravá gastroepipická tepna, je implantována do společné femorální tepny a žíly do femorální žíly.

Nevýhodou výše uvedených způsobů chirurgické léčby obliterující aterosklerózy, vyskytující se s okluzí celého distálního vaskulárního lůžka dolních končetin, je velká doba nezbytná pro rozvoj kolaterální cirkulace, od 1 do 3 měsíců. To omezuje použití takových operací při léčbě pacientů s kritickou ischemickou končetinou III - IV, které vyžadují rychlé zvýšení krevního oběhu v končetině. V těchto případech se provádí arterializace žilního systému chodidla: arterilizace povrchové žilní sítě s předběžnou destrukcí jejích chlopní - arterilizace do počátků velké žíly safeny a s okluzí povrchových žil - do hlubokého žilního systému. Arterializace do počátků velké safenózní žíly v nohou zahrnuje provedení posunu (reverzní autogenní žíly in situ, protézy) mezi pohyblivým segmentem poplitální tepny nebo distálním segmentem povrchové femorální tepny a původem velké žíly safeny v noze. Srdcem arterializace hluboké žilní sítě je začlenění zadní krční žíly do krevního oběhu podobnou metodou.

Pokud je nemožné, aby pacienti s trombotickými okluzemi tepen dolních končetin nebo abdominální aorty podstoupili aterosklerózu, je možné aplikovat systémovou nebo lokální trombolýzu pomocí dobře známých trombolytických léčiv (streptokináza, dekaza).

Největšího účinku je dosaženo: 1) v době okluze, nejvýše 12 měsíců. u pacientů s lézemi abdominální aorty a iliakálních tepen, 6 měsíců. - s nástupem femorálních a poplitálních tepen, 1 měsíc. - retikulární tepny; 2) s okluzní délkou až 13 cm, 3) s uspokojivým stavem distálního cévního lůžka (tepny tibie jsou průchodné).

Systémová lýza se provádí podle tradičního schématu, lokální implikuje trombolytickou injekci v nižší dávce přes katétr přímo do antegrády těla trombu nebo retrográdně, což je doprovázeno aktivací, na rozdíl od systémové lýzy, pouze plasminogenu vstupujícího do struktury trombu.

Existuje několik metod lokální trombolýzy: 1) kontinuální infuze s počátečním podáním velké dávky a poté udržováním; 2) zavedení trombolytického léčiva katétrem s více otvory v okluzivním trombu (technika pulzujícího postřiku); 3) zavedení trombolytického činidla ve velké dávce během utahování katétru podél trombu. Maximální doba trvání trombolytické terapie nepřesahuje 48 hodin, její účinnost je monitorována angiograficky nebo pomocí ultrasonografie.

V pooperačním období pacienti pokračují v komplexní konzervativní léčbě zaměřené na prevenci hnisavých a trombotických komplikací operace. Následně by měli každoročně podstoupit 1 - 2 cykly hospitalizace nemocných a při ambulantní léčbě by měli neustále užívat disagregáty, nepřímé antikoagulancia a další patogeneticky doložené léky.

Prevence

Ztracené zdraví při ateroskleróze je výsledkem vašeho vztahu k sobě náhodně, a proto již s takovým onemocněním musíte být alespoň pozornější k sobě a být jisti, že budete provádět prevenci. Když si OASNK musí vybrat prostorné pohodlné boty, aby vyloučil kuří oka, modřiny, vyhnout se zranění nohou, když sedí, neházejte nohy na sebe, protože zároveň jsou cévy sevřeny a krevní zásobení nemocné nohy je narušeno. Je nutné provádět každodenní procházky, pro nohy je to velmi užitečné. Patří sem také správná výživa s výjimkou živočišných tuků, soli, uzeného masa, smaženého červeného masa, mastného mléka, smetany.

Nutná je normalizace hmotnosti, kontrola krevního tlaku - hodnoty nesmí překročit 140/85. Snížení lipidů v krvi Vás ochrání před infarktem myokardu, vyloučením fyzické nečinnosti z každodenního života a nadměrným zavedením mírné fyzické námahy. Odvykání kouření je nutností (toto samo o sobě snižuje úmrtnost z 54% na 18%). Je lepší odmítnout alkohol v jakýchkoliv dávkách.

Je nutné včas léčit chronická onemocnění, sledovat hladinu cukru v krvi, vyhnout se stresu, pravidelně navštěvovat lékaře k vyšetření, systematicky provádět kurzy konzervativní léčby. Prognóza je dána přítomností dalších forem aterosklerózy: mozkové, koronární - které samozřejmě nepřispívají ke zdraví.