logo

Koronární cévy a jejich patologie

Srdce je svalový orgán s dutou strukturou, která zajišťuje prokrvení krevních cév prostřednictvím rytmických kontrakcí. Proto lidské orgány dostávají potřebné množství kyslíku a dalších živin. Koronární cévy poskytují okysličení srdce a průtok krve z orgánu. V rozporu s funkcí koronárních tepen dochází k různým onemocněním, které se projevuje mnoha nepříjemnými příznaky. Léčba kardiovaskulárního systému by měla být včasná, protože při absenci léčby vznikají komplikace, někdy neslučitelné se životem.

Struktura srdečních cév

Koronární tepny jsou cévy, které nasycují srdeční sval kyslíkem. Díky nim je zajištěna normální kontrakční funkce orgánu, tělo je nasyceno složkami nezbytnými pro jeho zdravé fungování. Anatomie koronárních tepen je velmi složitá. Struktura plavidel je následující: t

  • pravá koronární tepna a její větve jsou cévní síť, která krmí pravou část orgánu. Díky pravé koronární tepně je pravá komora, atrium a část zadní části levé komory nasycena kyslíkem;
  • levá tepna - je rozdělena na přední sestupnou, obálku a tepnu vystupujícího okraje. Díky nim dochází k prokrvení levé části těla.

Při narušení funkce srdečních cév se vyvíjí závažná onemocnění, jejichž běžným názvem je koronární srdeční choroba.

Ischemická choroba srdce

ICHS nebo ischemická choroba srdeční je akutní narušení dodávky krve do srdce v důsledku snížení funkce koronárního systému cév. Nejčastější příčinou onemocnění je ateroskleróza koronárních tepen. Onemocnění je doprovázeno tvorbou plaků, zúžení lumen tepen. ICHS má chronický nebo akutní průběh.

Pojem ischemická choroba zahrnuje:

  • angina pectoris;
  • infarkt myokardu;
  • arytmie;
  • embolie;
  • koronární insuficience;
  • arteritida;
  • stenóza;
  • deformace koronárních tepen;
  • smrt srdce

CHD. Vyskytuje se u pacientů ve věku 40 až 60 let. V poslední době je patologie stále častější v mladším věku. To se děje na pozadí rostoucího vlivu provokujících faktorů nemoci, jako je kouření, užívání omamných látek, alkohol, nadváha, nízkoaktivní životní styl.

Koronární onemocnění je doprovázeno vlnovým průběhem, ve kterém je akutní fáze nahrazena chronickou. Počáteční stadium patologie často způsobuje záchvat anginy pectoris, při kterém pacient pociťuje nepohodlí nebo bolest v oblasti srdce během fyzické námahy nebo během intenzivního emocionálního vzrušení. Angina způsobuje dušnost, potíže s dýcháním, strach ze smrti. Po chvíli se záchvaty vyskytují častěji a vzrušení nebo tvrdá práce není nutná a chronická forma onemocnění se vyvíjí.

Při absenci vhodné terapie existuje riziko vzniku následujících komplikací:

  • srdeční selhání;
  • poruchy srdečního rytmu;
  • infarkt myokardu;
  • postižení pacienta;
  • smrtící výsledek.

Jak se projevuje patologie

Koronární srdeční onemocnění je nejběžnější patologií zahrnující mnoho forem. Symptomy onemocnění závisí na stavu, který se vyskytuje u člověka v důsledku onemocnění koronárních tepen.

Angina pectoris

U lidí se angina pectoris často nazývá angina pectoris. To je způsobeno projevy patologie. Útok je doprovázen bolestmi jiné povahy, které sahají do oblasti srdce, za hrudní kostí, do levé lopatky, klíční kosti a někdy i do čelisti. Po fyzické námaze, při jídle, při silném rozrušení dochází k nepohodlí. Příčiny bolesti - špatný přísun krve do srdečního svalu. Současně koronární tepny z různých důvodů nesou dostatečné množství krve a kyslíku do orgánu. Nedostatek krevního oběhu se nazývá ischemie.

Infarkt myokardu

Infarkt myokardu je jednou z impozantních forem koronárních srdečních onemocnění, doprovázených nekrózou některých částí myokardu. Současně dochází k úplnému nebo částečnému nedostatku krevního zásobení těla. Častěji se patologie vyvíjí na pozadí trombózy koronárních tepen. Riziko smrti je velké. Pokud pacient není léčen několik prvních hodin, často dochází k úmrtí.

  • akutní bolest sahající do oblasti srdce, hrudní kosti. Bolest je často dávána levému lopatce, krku, klíční kosti;
  • nedostatek vzduchu, dušnost;
  • studený pot, velká slabost;
  • snížení krevního tlaku;
  • nevolnost, často doprovázená zvracením;
  • pacient zažívá paniku, pocit strachu.

Příjem drog nepomáhá, zatímco část srdce, zbavená krevního zásobení, ztrácí pružnost, schopnost normálně klesat. Zdravá polovina těla pracuje se stejnou intenzitou, což způsobuje riziko prasknutí těla mrtvého těla. Fyzická zátěž v tomto období často vyvolává riziko smrti pacienta.

Porucha srdečního rytmu

Tento stav vzniká na pozadí poklesu vedení impulzů podél srdečního systému, cévního spazmu. K těmto příznakům dochází:

  • pocit srdce tlačí;
  • někdy si pacienti stěžují na pocit vyblednutí srdečního svalu;
  • ztmavnutí očí, závratě;
  • dušnost se vyskytuje v klidu;
  • snížená aktivita u dětí;
  • slabost, chronická únava;
  • bolesti srdce jiné povahy.

Příčiny poruchy jsou onemocnění endokrinního systému, snížení metabolických procesů v těle, dlouhodobé užívání některých léků.

Srdeční selhání

Pojem srdečního selhání znamená snížení kontraktilní aktivity srdce, v důsledku čehož dochází k narušení krevního oběhu celého organismu. Příčiny patologie - infarkt myokardu, porucha rytmu a vedení srdečního svalu. V závislosti na rychlosti vývoje patologie se rozlišuje chronická a akutní insuficience. Akutní stav je často spojován s intoxikací těla, poraněním, srdečním onemocněním. Bez léčby existuje riziko smrti pro pacienta.

Chronický vývoj se dlouhodobě vyvíjí spolu s následujícími projevy:

  • dušnost;
  • arytmie;
  • otoky krčních žil;
  • ztmavnutí očí;
  • otok a bolest v nohou;
  • omdlévání.

Mnoho lidí se srdečním selháním je diagnostikováno se zvětšenými játry, hromadění tekutiny v břišní dutině (ascites). Charakteristickým znakem onemocnění je paroxyzmální kašel, který se projevuje především po fyzické práci. Pracovní aktivita osoby se snižuje, stav způsobuje těžkou únavu, podrážděnost, špatný spánek a další příznaky.

Koronární insuficience

Kardiální koronární insuficience je nejčastějším typem ischemické choroby srdeční. V tomto případě jsou koronární lůžka zlomena nebo zcela zastavena.

  • nepohodlí a silná bolest v srdci;
  • ztuhlost hrudníku;
  • zesvětlení moči a zvýšení jejího množství;
  • změna barvy pleti (pallor);
  • dušnost, zpomalení dýchání;
  • zvracení, nevolnost, zvýšené slinění.

Koronární insuficience je akutní nebo chronická. V prvním případě dochází k záchvatu v důsledku křeče krevních cév dodávajících krev a kyslík do srdce.

Chronický typ patologie - důsledek kombinace anginy pectoris a aterosklerózy. Přidělit počáteční, závažný a závažný stupeň koronární insuficience. Při absenci nezbytné terapie se stav pacienta zhoršuje, existuje riziko smrti.

Příčiny srdečních poruch

K faktorům, které vyvolávají koronární poruchy srdečního svalu, patří zvýšení hladiny cholesterolu v krvi, porušení metabolických procesů v těle. Často způsobuje vznik onemocnění vrozené vaskulární anomálie. Rizikem jsou lidé, kteří konzumují velké množství mastných, kořeněných, smažených, slaných potravin. Na tomto pozadí se často vyvíjí kalcifikace (usazeniny soli v měkkých tkáních těla). Způsobuje snížení krevního oběhu s nízkou fyzickou aktivitou osoby. Rizikům jsou vystaveni pracovníci úřadu, kamionové a další pacienti, kteří jsou nuceni dlouhodobě být ve statické poloze. Vývoj patologie je ovlivněn použitím alkoholu a cigaret. Nemůžete ignorovat takové faktory, jako je anatomické stárnutí těla a stres.

Tyto příčiny vyvolávají aterosklerózu. U lidí trpících hypertenzí dochází na tomto pozadí k cévnímu spazmu, který vyvolává poškození jejich membrány, zvýšení velikosti levé srdeční komory. Výrazně zvyšuje riziko závažných komplikací u kuřáků. To je vysvětleno vývojem hypertenze u kuřáků, zvýšením krevního tlaku a zvýšením srážlivosti krve. To zvyšuje tepovou frekvenci, zvyšuje se potřeba myokardu pro kyslík.

Metody léčby onemocnění koronárních tepen

Patologická terapie začíná po její diagnóze. K tomu je nutné provést důkladné vyšetření pacienta pomocí laboratorních a instrumentálních metod výzkumu.

Základy léčby koronárních srdečních onemocnění - farmakoterapie. Zahrnuje použití následujících léků:

  • diuretika. Přípravky této skupiny přispívají k odstranění přebytečné tekutiny z těla, což snižuje zátěž z myokardu (Furosemid, Indapamid);
  • antikoagulancia. Tyto léky pomáhají snižovat viskozitu krve, což pomáhá zbavit se již existujících krevních sraženin, aby se zabránilo vzniku nových (Heparin);
  • dusičnany. Tzv. Vazodilatátory používané k úlevě anginy pectoris (nitroglycerin);
  • beta-blokátory - léky, které snižují srdeční frekvenci (Metoprolol, Carvedilol);
  • fibratorov. Určeno ke snížení cholesterolu v krvi (Lovastatin, Rosuvastatin).

Léky jsou vybírány ošetřujícím lékařem. V žádném případě není samo léčba ischemické choroby srdeční.

S neúčinností konzervativní terapie se lékaři uchýlí k chirurgické léčbě. Pro zlepšení výživy srdečního svalu se používá operace bypassu koronárních tepen, během které se kombinují vnější a koronární žíly. Spojení prováděná na místech, kde nejsou poškozena plavidla.

Další typ intervence - balónová dilatace krevních cév. Provoz spočívá v zavedení speciálních válců, které zajišťují expanzi poškozených nádob.

Pravidla domácí léčby

Pro snížení rizika závažných následků koronárních poruch doma je důležité dodržovat pravidla prevence. Patří mezi ně:

  1. Odvykání od kouření a pití alkoholu.
  2. Dodržování zdravé výživy.
  3. Nasycení stravy s potravinami bohatými na hořčík, draslík.
  4. Vyloučení produktů, které vyvolávají zvýšení cholesterolu.
  5. Procházky na čerstvém vzduchu, tělesná výchova.
  6. Kalení
  7. Dobrý spánek nejméně 8 hodin.

Prognóza pro pacienty je často nepříznivá, patologie neustále pokračuje, její symptomy se zhoršují. Dodržování doporučení lékaře, zdravého životního stylu a výživy může posílit srdeční sval, zlepšit kvalitu života pacienta, předcházet závažným komplikacím.

Koronární plavidla

Srdcem je "tvrdý pracovník" lidského těla. Jeho neustálá práce nemůže být přehnaná. Srdce se skládá z komor, které komunikují s nejdůležitějšími cévami lidského těla. Jsou to komory, které při smršťování pumpují krev skrze cévy a tvoří dva nejdůležitější oběhy krevního oběhu - velké i malé.

Krev, díky „vnitřnímu motoru“ - srdci, cirkuluje skrze tělo, nasycuje každou buňku živinami a kyslíkem. A jak srdce samo přijímá potravu? Kde získává rezervy a sílu pro práci? A víte o takzvaném třetím kole krevního oběhu nebo srdce? Pro lepší pochopení anatomie cév zásobujících srdce uvažujme hlavní anatomické struktury, které jsou obvykle izolovány v centrálním orgánu kardiovaskulárního systému.

1 Externí zařízení lidského "motoru"

Prváci lékařských fakult a lékařských univerzit si pamatují srdcem, a dokonce i latinsky, že srdce má vrchol, základnu a dva povrchy: anteroposterior a nižší, oddělené hranami. K pouhému oku je vidět srdce, jak se rýsuje a dívá se na jeho povrch. Existují tři z nich:

  1. Koronární sulcus,
  2. Přední mezikomorové,
  3. Zadní interventrikulární.

Atria od komor oddělí vizuálně koronární sulcus, a hranice mezi dvěma nižšími komorami na předním povrchu je hrubě přední interventricular sulcus, a na zadní straně interventricular zadní sulcus. Interventrikulární drážky jsou na vrcholu připojeny mírně doprava. Tyto drážky byly vytvořeny díky nádobám v nich. V koronálním sulku oddělujícím komory srdce je pravá koronární tepna, sinus žil a v přední interventrikulární sulku, který odděluje komory, velkou žílu a přední interventrikulární větev.

Zadní interventrikulární sulcus je nádoba pro interventrikulární větev pravé koronární tepny, střední srdeční žíly. Z množství četné lékařské terminologie může hlava jít všude kolem: brázdy, tepny, žíly, větve... Koneckonců rozebíráme strukturu a zásobování krve nejdůležitějším lidským orgánem - srdcem. Kdyby byla uspořádána jednodušeji, mohla by takovou komplexní a zodpovědnou práci provádět? Proto se nevzdáme do poloviny a podrobně analyzujeme anatomii srdečních cév.

2 3. nebo srdeční oběh

Každý dospělý ví, že v těle jsou 2 kruhy krevního oběhu: velké a malé. Anatomové však tvrdí, že jsou tři! Základní kurz anatomie je tedy zavádějící? Vůbec ne! Třetí kruh, nazvaný obrazně, se odkazuje na krevní cévy a “sloužící” srdce sám. Zaslouží si osobní lodě, že? Třetí nebo srdeční kruh začíná koronárními tepnami, které jsou tvořeny z hlavní cévy lidského těla - Její Veličenstvo aorty a končí srdečními žíly, které se spojují do koronárního sinusu.

To zase otevírá pravé síň. A nejmenší žilky se samy otevírají do dutiny síní. Velmi obrazně si všimli, že nádoby srdce jsou zkroucené, obklopené ho jako skutečná koruna, koruna. Proto se tepny a žíly nazývají koronární nebo koronární. Je třeba mít na paměti: jsou to synonymní pojmy. Jaké jsou tedy nejdůležitější tepny a žíly, které má srdce k dispozici? Jaká je klasifikace koronárních tepen?

3 Hlavní tepny

Tepny a žíly srdce

Pravá koronární tepna a levá koronární tepna jsou dvě velryby, které dodávají kyslík a živiny. Mají pobočky a pobočky, o kterých budeme diskutovat později. Mezitím je zřejmé, že pravá koronární tepna je zodpovědná za krevní zásobení pravých srdečních komor, stěn pravé komory a zadní stěny levé komory a levé koronární krevní zásobení levé srdeční komory.

Pravá koronární tepna se ohýbá kolem srdce podél koronárního sulku vpravo, dává zadní interventrikulární větev (zadní sestupná tepna), která sestupuje k vrcholu, umístěná v zadním interventrikulárním sulku. Levá koronarie také leží v koronárním sulku, ale na druhé, protilehlé straně - před levým atriem. Je rozdělena do dvou hlavních větví - přední interventrikulární (přední sestupná tepna) a tepná tepna.

Dráha přední interventrikulární větve probíhá ve stejném výklenku, až k vrcholu srdce, kde se naše větev setkává a splývá s větvičkou pravé koronární tepny. A levá obvodová tepna stále „obejme“ srdce vlevo podél drážky koronoidu, kde se také spojuje s pravým koronoidem. Příroda tak vznikla na povrchu lidského „motoru“ arteriálního prstence koronárních cév v horizontální rovině.

Jedná se o adaptivní prvek, v případě náhlého výskytu cévní katastrofy v těle a krevního oběhu se prudce zhoršuje, přestože srdce bude schopno udržet krevní zásobu a její práci po určitou dobu, nebo pokud je některá z větví blokována krevní sraženinou, krevní tok se nezastaví. na jiné srdeční cévě. Prsten je kolaterální oběh orgánu.

Větve a jejich nejmenší větve pronikají celou tloušťkou srdce a dodávají nejen horní vrstvy, ale celý myokard a vnitřní výstelku komor. Intramuskulární tepny následují svalové svazky, každý kardiomyocyt je nasycen kyslíkem a výživou díky dobře vyvinutému systému anastomóz a arteriálnímu zásobování krve.

Je třeba poznamenat, že v malém procentu případů (3,2-4%) mají lidé takovou anatomickou funkci jako třetí koronární tepna nebo další.

4 Formy dodávky krve

Srdce s pravostrannou zásobou krve: pravá koronární tepna (1) a její větve jsou rozvinutější než levá koronární tepna (2)

Existuje několik typů prokrvení srdce. Všechny z nich jsou variantou normy a důsledkem individuálních charakteristik pokládky nádob srdce a jejich fungování pro každého člověka. V závislosti na rozšířeném šíření jedné z koronárních tepen na zadní srdeční stěně jsou:

  1. Typ je legální. U tohoto typu krevního zásobení srdce je levá komora (zadní povrch srdce) naplněna krví hlavně pravou koronární tepnou. Tento typ krevního zásobování srdce je nejčastější (70%).
  2. Typ leváky. Vyskytuje se v případě, že v zásobě krve převažuje levá koronární tepna (10% případů).
  3. Typ je jednotný. S ekvivalentním přibližně "příspěvkem" na zásobování krve oběma plavidlům. (20%).

5 Primární žíly

Arterie se rozvětvují do arteriol a kapilár, které, po provedení buněčného metabolismu a po požití produktů rozkladu a oxidu uhličitého z kardiomyocytů, jsou organizovány do žilek a poté do větších žil. Žilní krev může proudit do žilní dutiny (z níž krev vstupuje do pravé síně) nebo do dutiny síní. Nejvýznamnější srdeční žíly, které nalévají krev do dutiny jsou:

  1. Velký. Vybere venózní krev z předního povrchu dvou dolních komor, leží v mezioložním předním sulku. Žíla začíná na vrcholu.
  2. Průměr. Také pochází z vrcholu, ale běží podél zadní části brázdy.
  3. Malé Může spadnout do středu, nachází se v koronární drážce.

Žíly vylévající přímo do atria jsou přední a nejmenší srdeční žíly. Nejmenší žíly jsou tak pojmenované ne náhodou, protože průměr jejich kmenů je velmi malý, tyto žíly se neobjevují na povrchu, ale leží v hlubokých srdečních tkáních a otevírají se hlavně v horních komorách, ale mohou také vylévat do komor. Přední srdeční žíly dávají krev do pravé horní komory. Takže nejjednodušším způsobem si člověk dokáže představit, jak dochází k prokrvení srdce, k anatomii koronárních cév.

Ještě jednou chci zdůraznit, že srdce má svůj vlastní, vlastní koronární oběh, díky němuž může být izolovaný krevní oběh zachován. Nejdůležitější srdeční tepny jsou pravé a levé koronární tepny a žíly jsou velké, střední, malé, přední.

6 Diagnostika koronárních cév

Koronární angiografie je „zlatým standardem“ v koronární diagnóze. Jedná se o nejpřesnější metodu, která je vyráběna ve specializovaných nemocnicích vysoce kvalifikovaným zdravotnickým personálem, postup se provádí podle indikací, v lokální anestezii. Lékař vloží katétr přes tepnu paže nebo stehna a skrze něj speciální radiopakní látku, která se smísí s krví, rozšíří se, čímž se zviditelní cévy a jejich lumen.

Jsou zhotoveny fotografie a videozáznamy plnění nádob látkou. Výsledky umožňují lékaři učinit závěr o vaskulární permeabilitě, přítomnosti patologie v nich, posoudit vyhlídky na léčbu a možnost zotavení. Diagnostické metody pro studium koronárních cév zahrnují také MSCT - angiografii, Dopplerův ultrazvuk, elektronovou tomografii.

Kardiolog - místo o onemocněních srdce a cév

Cardiac Surgeon Online

Anatomie koronárních tepen

V současné době existuje mnoho možností klasifikace koronárních tepen v různých zemích a centrech světa. Podle našeho názoru však mezi nimi existují určité terminologické neshody, které způsobují potíže při interpretaci koronárních angiografických dat odborníky různých profilů.

Analyzovali jsme literární materiál o anatomii a klasifikaci koronárních tepen. Údaje z literárních zdrojů jsou porovnány s vlastními. Byla vyvinuta pracovní klasifikace koronárních tepen podle nomenklatury přijaté v anglické literatuře.

Koronární tepny

Z anatomického hlediska je systém koronárních tepen rozdělen do dvou částí - vpravo a vlevo. Z pozice operace je koronární lůžko rozděleno do čtyř částí: levá hlavní koronární tepna (trup), levá přední sestupná tepna nebo přední interventrikulární větev (LAD) a její větve, levá obvodová koronární tepna (OB) a její větve, pravá koronární tepna (PAN) ) a jeho poboček.

Velké koronární tepny tvoří tepenný kruh a smyčku kolem srdce. Levá obvodová a pravá koronární tepna se podílejí na tvorbě arteriálního prstence, který prochází podél atrioventrikulárního sulku. Přední sestupná tepna ze systému levé koronární tepny a zadního sestupu, ze systému pravé koronární tepny nebo ze systému levé koronární tepny - od levé cirkulující arterie v levém dominantním typu krevního zásobování se podílí na tvorbě arteriální smyčky srdce. Arteriální prstenec a smyčka jsou funkčním zařízením pro rozvoj kolaterálního oběhu srdce.

Pravá koronární tepna

Pravá koronární tepna (pravá koronární tepna) se odchyluje od pravé dutiny Valsalvy a přechází v koronálním (atrioventrikulárním) sulku. V 50% případů, bezprostředně v místě výtoku, dává první větev - větev arteriálního kužele (kónická tepna, konusová větev, CB), která napájí infundibulum pravé komory. Jeho druhá větev je tepna sinus-síňového uzlu (S-A uzel tepna, SNA), jít zpět od pravé koronární tepny zpět v pravém úhlu do mezery mezi aortou a stěnou pravé síně, a pak podél jeho zdi k sinus-síňový uzel. Jako větev pravé koronární tepny se tato tepna vyskytuje v 59% případů. Ve 38% případů je tepna sino-atriálního uzlu větev levé cirflexní tepny. A ve 3% případů dochází k prokrvení sino-atriálního uzlu dvou tepen (z pravé i z obálky). V přední části koronárního sulku, v oblasti ostrého okraje srdce, se pravá okrajová větev (větev akutního okraje, akutní okrajová tepna, akutní okrajová větev, AMB) odchyluje od pravé koronární tepny, obvykle od jedné do tří, která ve většině případů dosahuje vrcholu srdce. Pak se tepna otočí zpět, leží v zadní části koronárního sulku a dosáhne "kříže" srdce (průsečíku zadního interventrikulárního a atrioventrikulárního sulku srdce).

S takzvaným správným typem krevního zásobení srdce, pozorovaným u 90% lidí, dává pravá koronární tepna zadní sestupnou tepnu (PDA), která probíhá podél zadního interventrikulárního sulku v různých vzdálenostech, což vede k větvím septa (anastomoze s podobnými větvemi z přední sestupné tepny, poslední obvykle delší než první), pravá komora a větev do levé komory. Po vybití zadní sestupné arterie (PDA), RCA přesahuje příčného srdce jako pravé zadní atrioventrikulární větve (vpravo posterior atrioventrikulární větev) podél distální části levé atrioventrikulární rýhy, zastavení jednu nebo více Posterolaterální větví (posterolaterální větve), krmení brániční povrch levé komory. Na zadním povrchu srdce, bezprostředně pod bifurkací, na křižovatce pravé koronární arterie do zadního interventrikulárního sulku, z ní pochází arteriální větev, která, propichující komorovou přepážku, je odeslána do atrioventrikulárního uzlu - tepny atrioventrikulárního uzlu (atrioventrikulární uzel).

Větve vaskularizace pravé koronární arterie: pravé atrium, část přední, celá zadní stěna pravé komory, malá část zadní stěny levé komory, interatriální přepážka, zadní třetina interventrikulární přepážky, papilární svaly pravé komory a zadní papilární sval levé komory.

Levá koronární tepna

Levá koronární tepna (levá koronární tepna) začíná od levého zadního povrchu aorty a vystupuje na levou stranu koronárního sulku. Jeho hlavní kmen (levá hlavní koronární tepna, LMCA) je obvykle krátký (0-10 mm, průměr se pohybuje od 3 do 6 mm) a je rozdělen na přední interventrikulární (levá přední sestupná tepna, LAD) a obálka (levá obvodová tepna, LCx) větve. Ve 30-37% případů se zde odchází třetí větev - střední tepna (ramus intermedius, RI), která šikmo prochází stěnou levé komory. FLWH a RH tvoří úhel mezi nimi, který se pohybuje od 30 do 180 °.

Přední interventrikulární větev

Přední interventrikulární větev se nachází v přední interventrikulární drážce a směřuje k vrcholu, procházející podél předních komorových větví (diagonální, diagonální tepny, D) a přední větve septa). V 90% případů je definována jedna až tři diagonální větve. Septální větve se odklánějí od přední interventrikulární tepny pod úhlem asi 90 stupňů, děrují mezikomorové přepážky a krmí ji. Přední interventrikulární větev někdy vstupuje do tloušťky myokardu a opět leží v brázdě a často dosahuje vrcholu srdce, kde se přibližně 78% lidí postranně otočí na diafragmatický povrch srdce a na zadní mezikomorové sulku v krátké vzdálenosti (10-15 mm). V takových případech tvoří zadní vzestupnou větev. Zde často anastomózy s koncovými větvemi zadní interventrikulární tepny, větví pravé koronární tepny.

Obálka tepny

Obálková větev levé koronární arterie se nachází na levé straně koronárního sulku a v 38% případů dává první větvi tepnu sinusového uzlu a pak tupou okrajovou tepnu (tupou okrajovou tepnu, tupou okrajovou větev, OMB), obvykle od jedné do tří. Tyto fundamentálně důležité tepny zásobují volnou stěnu levé komory. V případě, že existuje správný typ dodávky krve, se obálka obálky postupně stává tenčí, čímž se větve dostanou do levé komory. S relativně vzácným levým typem (10% případů) dosahuje úrovně zadního interventrikulárního sulku a tvoří zadní interventrikulární větev. Pro ještě vzácnější, takzvaný smíšený typ, tam jsou dvě zadní komorové větve pravé koronární a od circumflex tepen. Levá oblouková tepna tvoří důležité síňové větve, mezi které patří levá síňová tepna (levá síňová oblouková tepna, LAC) a velká anastomotická tepna ucha.

Větve levé koronární arterie vaskularizují levé síň, celý přední a většina zadní stěny levé komory, část přední stěny pravé komory, přední 2/3 interventrikulární přepážky a přední papilární sval levé komory.

Typy prokrvení srdce

Pod typem dodávky krve do srdce chápeme převažující šíření pravé a levé koronární tepny na zadním povrchu srdce.

Anatomickým kritériem pro hodnocení převažujícího typu šíření koronárních tepen je avaskulární zóna na zadní straně srdce, tvořená průsečíkem koronárních a interventrikulárních sulci, crux. V závislosti na tom, které z tepen - pravé nebo levé - dosáhne této zóny, rozlišují preferenční pravý nebo levý typ krevního zásobování srdce. Tepna, která dosáhne této zóny vždy dává zadní interventrikulární větev, která vede podél zadního interventrikulárního sulku směrem k vrcholu srdce a dodává krev do zadní části mezikomorové přepážky. Další anatomický znak je popsán pro určení primárního typu krevního zásobení. Je třeba poznamenat, že větev do atrioventrikulárního uzlu se vždy pohybuje směrem od převládající tepny, tj. z tepny, která má největší hodnotu v zásobování krve na zadním povrchu srdce.

S převažujícím správným typem prokrvení srdce tedy pravá koronární tepna poskytuje výživu pravé síně, pravé komory, zadního interventrikulárního přepážky a zadního povrchu levé komory. V tomto případě je pravá koronární tepna reprezentována velkým trupem a tepna levé obálky je slabě vyjádřena.

S převážně levotočivým srdečním zdrojem krve je pravá koronární arterie úzká a končí krátkými větvemi na diafragmatickém povrchu pravé komory a zadní povrch levé komory, zadní části interventrikulární přepážky, atrioventrikulárního uzlu a velké části zadního povrchu komory přijímají krev z dobře definované velké levé ohybové tepny.

Kromě toho se také rozlišuje vyvážený typ zásobování krví, při kterém pravá a levá koronární tepna přispívají přibližně stejným způsobem k zásobování krve na zadním povrchu srdce.

Pojem „primární typ dodávky krve do srdce“, i když podmíněně, vychází z anatomické struktury a distribuce koronárních tepen v srdci. Protože hmotnost levé komory je významně větší než pravá a levá koronární tepna vždy dodává krev do většiny levé komory, 2/3 interventrikulární přepážky a stěny pravé komory, je zřejmé, že levá koronární tepna převládá ve všech normálních srdcích. V případě jakéhokoliv typu koronárního krevního zásobování tedy levá koronární tepna převažuje ve fyziologickém smyslu.

Koncept „primárního typu prokrvení srdce“ je však platný, používá se k posouzení anatomických nálezů v koronární angiografii a má velký praktický význam při určování indikací revaskularizace myokardu.

Pro lokální indikaci lézí bylo navrženo rozdělit koronární lůžko na segmenty.

Tečkované čáry v tomto diagramu jsou segmenty koronárních tepen.

V levé koronární tepně v přední interventrikulární větvi je tedy rozdělena do tří segmentů:

V arterii circumflex je také obvyklé rozlišovat tři segmenty:

Pravá koronární tepna je rozdělena do následujících hlavních segmentů:

Koronární angiografie

Koronární angiografie (koronární angiografie) je rentgenová vizualizace koronárních cév po podání radiopakní látky. Rentgenový snímek se současně zaznamenává na 35 mm film nebo digitální média pro další analýzu.

V současné době je koronární angiografie „zlatým standardem“ pro stanovení přítomnosti nebo nepřítomnosti stenózy u koronárních onemocnění.

Účelem koronární angiografie je určit koronární anatomii a stupeň zúžení lumen koronárních tepen. Informace získané během postupu zahrnují stanovení polohy, délky, průměru a kontur koronárních tepen, přítomnosti a rozsahu koronární obstrukce, povahy obstrukce (včetně přítomnosti aterosklerotického plátu, trombu, disekce, křeče nebo můstku myokardu).

Získaná data určují další taktiku léčby pacienta: chirurgický zákrok bypassu koronárních tepen, intervence, farmakoterapie.

Pro vysoce kvalitní angiografii je nutná selektivní katetrizace pravé a levé koronární arterie, pro kterou bylo vytvořeno velké množství diagnostických katétrů různých modifikací.

Studie se provádí v lokální anestézii a NLA prostřednictvím arteriálního přístupu. Obecně jsou známy následující arteriální přístupy: femorální tepny, brachiální tepny, radiální tepny. Transradial přístup nedávno získal pevnou pozici a stal se široce použitý kvůli jeho nízké invazivnosti a pohodlí.

Po propíchnutí tepny se pomocí intraduceru zavedou diagnostické katétry a následná selektivní katetrizace koronárních cév. Kontrastní činidlo se dávkuje pomocí automatického injektoru. Provedou se standardní projekce, katétry a intraducer se odstraní, aplikuje se kompresní bandáž.

Základní angiografické projekce

V průběhu zákroku je cílem získat co nejúplnější informace o anatomii koronárních tepen, jejich morfologických charakteristikách, přítomnosti změn v cévách s přesnou definicí polohy a povahy lézí.

K dosažení tohoto cíle se koronární angiografie pravé a levé koronární tepny provádí ve standardních projekcích. (Jejich popis je uveden níže). Pokud je nutné provést podrobnější studii, provádějí se průzkumy ve zvláštních projekcích. Tato nebo taková projekce je optimální pro analýzu specifické části koronárního lože a umožňuje nám nejpřesněji identifikovat morfologii a přítomnost patologie v tomto segmentu.
Jsou uvedeny hlavní angiografické projekce s indikací tepen, pro jejichž vizualizaci jsou tyto projekce optimální.

Pro levou koronární tepnu existují následující standardní projekce.

1. Pravá přední šikmá s kaudální angulací.
RAO 30, kaudální 25.
OV, VTK,

2. Pravá přední šikmá projekce s kraniální angulací.
RAO 30, kraniální 20
WAD, jeho septální a diagonální větve

3. Levá přední šikmá s kraniální angulací.
LAO 60, kraniální 20.
Ústa a distální část levého hlavního stonku, střední a distální segment LAD, septální a diagonální větve, proximální segment OV, VTK.

4. Levá přední šikmá s kaudálním úhlem (pavouk - pavouk).
LAO 60, kaudální 25.
LMCA a proximální segmenty LAD a OB

5. Pro určení anatomického vztahu se provádí projekce na levé straně.

Pro pravou koronární tepnu se provádějí průzkumy v následujících standardních projekcích.

1. Levý šikmý průmět bez úhlu.
LAO 60, strmá.
Proximální a střední segment PKA, wok.

2. Levý šikmý s kraniální angulací.
LAO 60, kraniální 25.
Střední segment PKA a zadní sestupná tepna.

3. Pravý šikmý bez úhlu.
RAO 30, stright.
Střední segment PKA, větev arteriálního kužele, zadní sestupná tepna.

Dr. med. Sciences Yu.P. Ostrovský

Anatomie koronárních tepen srdce

Chirurgická anatomie koronárních arterií.

Široké používání selektivní koronární angiografie a chirurgických zákroků na koronárních tepnách srdce v posledních letech umožnilo studovat anatomické rysy koronárního oběhu živé osoby, vyvinout funkční anatomii srdečních tepen ve vztahu k revaskularizačním operacím u pacientů s ischemickou chorobou srdeční.

Zásahy na koronární tepny s diagnostickými a terapeutickými cíli kladou zvýšené nároky na studium cév na různých úrovních, s přihlédnutím k jejich možnostem, vývojovým anomáliím, kalibru, úhlům výboje, možným kolaterálním vazbám a jejich projekcím a vztahům s okolními formacemi.

Při systematizaci těchto dat jsme věnovali zvláštní pozornost informacím z chirurgické anatomie koronárních tepen, založené na principu topografické anatomie aplikované na plán operace s dělením koronárních tepen srdce na segmenty.

Pravé a levé koronární tepny byly konvenčně rozděleny do tří a sedmi segmentů (obr. 51).

V pravé koronární arterii jsou tři segmenty: I - segment tepny od úst do odbočky větve - tepna akutního okraje srdce (délka od 2 do 3,5 cm); II - oblast tepny od větve akutního okraje srdce k výtoku zadní interventrikulární větve pravé koronární tepny (délka 2,2-3,8 cm); III - zadní interventrikulární větev pravé koronární tepny.

Počáteční část levé koronární tepny od úst do místa rozdělení do hlavních větví je označena jako I segment (délka od 0,7 do 1,8 cm). První 4 cm přední interventrikulární větve levé koronární tepny jsou odděleny.

Obr. 51. Segmentové dělení koronárních tepen

A - pravá koronární tepna; B - levá koronární tepna

do dvou segmentů po 2 cm - • II a III. Distální část přední interventrikulární větve byla IV segmentem. Obálka levé koronární tepny k místu větve tupého okraje srdce je V segment (1,8-2,6 cm dlouhý). Distální část cirkulární větve levé koronární arterie byla častěji reprezentována tepnou tupého okraje srdce - VI segmentu. A konečně diagonální větev levé koronární tepny - segment VII.

Využití segmentálního dělení koronárních tepen, jak ukázaly naše zkušenosti, je vhodné ve srovnávací studii chirurgické anatomie koronárního oběhu, podle selektivní koronární angiografie a chirurgických zákroků k určení lokalizace a šíření patologického procesu v tepnách srdce, má praktickou hodnotu při výběru metody chirurgického zákroku v případě koronárního onemocnění srdce.

Obr. 52. Nejistý typ koronárního oběhu. Dobře vyvinuté zadní interventrikulární větve

Začátek koronárních tepen. Sinusy aorty, z nichž koronární tepny odcházejí, James (1961) navrhuje zavolat pravý a levý koronární sinus. Ústí koronárních arterií jsou umístěny v žárovce vzestupné aorty na úrovni volných okrajů polounárních chlopní aorty, neboli o 2 až 3 cm vyšších nebo nižších, než jsou jejich hodnoty (V.V. Kovanov a T. I. Anikina, 1974).

Topografie koronárních tepen, jak poukazuje A. Zolotukhin (1974), je odlišná a závisí na struktuře srdce a hrudníku. Podle M. A. Tikhomirova (1899) mohou být ústa koronárních tepen v aortálních sinusech umístěna pod volným okrajem chlopní „abnormálně nízkých“, takže semilunární chlopně přitlačené na stěnu aorty zavřou ústa, nebo na úrovni volného okraje ventilů, nebo nahoře stěna vzestupné části aorty.

Úroveň úst má praktický význam. S vysokou polohou v době systoly levé komory je ústa

pod tlakem proudu krve, který není zakryt okrajem poloununárního ventilu. Podle A. V. Smolyannikov a T. A. Naddachiny (1964) to může být jeden z důvodů vzniku koronární sklerózy.

Pravá koronární tepna u většiny pacientů má hlavní typ dělení a hraje důležitou roli ve vaskularizaci srdce, zejména jeho zadním diafragmatickém povrchu. U 25% pacientů v krevním zásobení myokardu jsme zjistili převahu pravé koronární tepny (obr. 52). N. A. Javakhshivili a M. G. Komakhidze (1963) popisují počátek pravé koronární tepny v oblasti předního pravého sinusu aorty, což naznačuje, že jeho vysoké oddělení je zřídka pozorováno. Tepna vstupuje do koronárního sulku, umístěného za základnou plicní tepny a pod uchem pravé síně. Oblast tepny od aorty k akutní hraně srdce (I segment tepny) sousedí se stěnou srdce a je zcela pokryta subepikardiálním tukem. Průměr I segmentu pravé koronární tepny se pohybuje od 2,1 do 7 mm. Pod trupem tepny na čelním povrchu srdce v koronálním sulku jsou vytvořeny záhyby epikardu, naplněné tukovou tkání. Bohatě vyvinutá tuková tkáň je pozorována podél tepny od akutního okraje srdce. Ateroskleroticky modifikovaný arteriální kmen v této délce je dobře palpován jako vlákno. Detekce a izolace I segmentu pravé koronární tepny na předním povrchu srdce obvykle nepředstavují potíže.

První větev pravé koronární arterie, tepny arteriálního kužele nebo tuková tepna ustoupí přímo na začátek koronárního sulku a pokračují dolů vpravo od arteriálního kužele, přičemž vydávají větve kužele a stěnu plicního trupu. U 25,6% pacientů jsme pozorovali běžný začátek pravé koronární tepny, ústa byla umístěna v ústech pravé koronární tepny. U 18,9% pacientů se ústa tepny kužele nacházela v blízkosti úst koronární tepny, umístěné za ní. V těchto případech začala céva přímo z vzestupné aorty a byla jen mírně horší v kalibru k trupu pravé koronární tepny.

Od I segmentu pravé koronární tepny k pravé komoře větví srdečního svalu odejdeme. 2-3 nádoby jsou umístěny blíže epikardu v rukávech pojivové tkáně na vrstvě tukové tkáně pokrývající epikard.

Další nejvýznamnější a trvalou větev pravé koronární tepny je pravá okrajová tepna (větev ostré hrany srdce). Tepna ostrého okraje srdce, konstantní větev pravé koronární tepny, se pohybuje v oblasti ostrého okraje srdce a sestupuje podél laterálního povrchu srdce k vrcholu. Dodává krev do přední laterální stěny pravé komory a někdy do její membránové části. U některých pacientů byl průměr lumenu tepny asi 3 mm, ale častěji byl 1 mm nebo méně.

Pokračování podél koronárního sulku, pravá koronární tepna jde kolem ostrého okraje srdce, přechází k zadnímu diafragmatickému povrchu srdce a končí vlevo od zadního interventrikulárního sulku, nedosahující tupého okraje srdce (u 64% pacientů).

Terminální větev pravé koronární arterie, zadní interventrikulární větev (segment III), se nachází v zadním interventrikulárním sulku, sestupujícím podél ní k vrcholu srdce. V. V. Kovanov a T. I. Anikina (1974) rozlišují tři varianty rozložení: 1) v horní části brázdy stejného jména; 2) v této brázdě k vrcholu srdce; 3) zadní interventrikulární větev se rozprostírá k přednímu povrchu srdce. Podle našich údajů se jich dostalo pouze u 14% pacientů

vrchol srdce, anastomose s přední interventrikulární větví levé koronární tepny.

Ze zadní strany interventrikulární větve v interventrikulární přepážce v pravých úhlech se pohybují od 4 do 6 větví, které dodávají systém srdečního vedení krví.

U pravostranného typu koronárního krevního zásobení se 2-3 svalové větve táhnou paralelně s diafragmatickým povrchem srdce od pravé koronární arterie a probíhají paralelně k zadní interventrikulární větvi pravé koronární tepny.

Pro přístup do segmentů II a III pravé koronární tepny je nutné zvednout srdce a posunout ho doleva. Druhý segment tepny je umístěn v povrchovém koronárním sulku; lze jej snadno a rychle nalézt a zvýraznit. Zadní interventrikulární větev (III segment) je hluboko v interventrikulární drážce a je pokryta subepikardiálním tukem. Při provádění operací na II segmentu pravé koronární arterie je třeba mít na paměti, že stěna pravé komory v tomto místě je velmi tenká. Proto je nutné opatrně manipulovat, aby nedošlo k jeho perforaci.

Levá koronární tepna, která se podílí na prokrvení větší části levé komory, interventrikulární přepážky a předního povrchu pravé komory, dominuje zásobování krve do srdce u 20,8% pacientů. Počínaje levým sinusem Valsalvy je směrován od vzestupné aorty doleva a dolů po koronoidním sulku srdce. Počáteční část levé koronární tepny (I segment) k rozvětvení má délku ne menší než 8 mm a ne více než 18 mm. Výběr hlavního kmene levé koronární tepny je obtížný, protože je ukryt kořenem plicní tepny.

Krátký kmen levé koronární tepny o průměru 3,5 až 7,5 mm se otáčí doleva mezi plicní tepnou a základnou levého ucha srdce a je rozdělen na přední mezioborové a obloukové větve. Přední interventrikulární větev (II, III, IV segmenty levé koronární arterie) se nachází v předním interventrikulárním sulku srdce, který je poslán na vrchol srdce. Může končit na vrcholu srdce, ale obvykle (podle našich pozorování, u 80% pacientů) pokračuje na diafragmatickém povrchu srdce, kde se setkává s koncovými větvemi zadní interventrikulární větve pravé koronární tepny a podílí se na vaskularizaci diafragmatického povrchu srdce. Průměr druhého segmentu tepny se pohybuje od 2 do 4,5 mm.

Je třeba poznamenat, že významná část přední interventrikulární větve (segmenty II a III) leží hluboko, pokrytá subepikardiálním tukem, svalovými můstky. Izolace tepny v tomto místě vyžaduje velkou péči z důvodu nebezpečí možného poškození svalů a především septálních větví vedoucích k mezikomorové přepážce. Distální část tepny (segment IV) je obvykle umístěna povrchově, jasně viditelná pod tenkou vrstvou subepipardiální tkáně a je snadno vylučována.

Od II segmentu levé koronární tepny do hloubky myokardu se odchyluje od 2 do 4 větví septa, které se podílejí na vaskularizaci interventrikulární přepážky srdce.

V přední přední interventrikulární větvi levé koronární tepny se 4–8 svalových větví přesouvá k myokardu levé a pravé komory. Větve na pravé komoře jsou menší v kalibru než levá, i když mají stejnou velikost jako svalové větve z pravé koronární tepny. Významně více větví jde do přední laterální stěny levé komory. Zvláště důležité jsou funkčně diagonální větve (2, někdy 3), vyčnívající ze segmentů II a III levé koronární tepny.

Při hledání a izolaci přední interventrikulární větve je důležitým vodítkem velká srdeční žíla, která je umístěna v přední interventrikulární sulku vpravo od tepny a je snadno detekovatelná pod tenkým listem epikardu.

Obálka levé koronární tepny (segmenty V-VI) se pohybuje v pravém úhlu k hlavnímu trupu levé koronární tepny, umístěné v levé koronární drážce pod levým uchem srdce. Jeho konstantní větev - větev tupého okraje srdce - sestupuje značnou vzdálenost podél levého okraje srdce, poněkud vzadu a u 47,2% pacientů dosahuje vrcholu srdce.

Poté, co větve dosáhnou tupého okraje srdce a zadního povrchu levé komory, pokračuje obálková větev levé koronární arterie u 20% pacientů podél koronárního sulku nebo zadní stěny levé síně ve formě tenkého stonku a dosáhne soutoku nižší žíly.

Snadno detekovaný V segment tepny, který je umístěn v tukové membráně pod uchem levé síně a pokrytý velkou žílou srdce. Někdy musí být zkřížen, aby získal přístup do arteriálního trupu.

Distální část obálky větve (segment VI) je obvykle umístěna na zadním povrchu srdce, a pokud je to nutné, chirurgický zákrok na ní, srdce je zvednuto a zataženo doleva a současně se stahuje levé ucho srdce.

Diagonální větev levé koronární arterie (segment VII) prochází podél předního povrchu levé komory dolů a doprava, poté se vrhá do myokardu. Průměr počáteční části je od 1 do 3 mm. S průměrem menším než 1 mm je nádoba špatně vyjádřena a je častěji považována za jednu ze svalových větví přední interventrikulární větve levé koronární tepny.

Anatomie koronárních tepen

V současné době existuje mnoho možností klasifikace koronárních tepen v různých zemích a centrech světa. Podle našeho názoru však mezi nimi existují určité terminologické neshody, které způsobují potíže při interpretaci koronárních angiografických dat odborníky různých profilů.

Analyzovali jsme literární materiál o anatomii a klasifikaci koronárních tepen. Údaje z literárních zdrojů jsou porovnány s vlastními. Byla vyvinuta pracovní klasifikace koronárních tepen podle nomenklatury přijaté v anglické literatuře.

Koronární tepny

Z anatomického hlediska je systém koronárních tepen rozdělen do dvou částí - vpravo a vlevo. Z pozice operace je koronární lůžko rozděleno do čtyř částí: levá hlavní koronární tepna (trup), levá přední sestupná tepna nebo přední interventrikulární větev (LAD) a její větve, levá obvodová koronární tepna (OB) a její větve, pravá koronární tepna (PAN) ) a jeho poboček.

Velké koronární tepny tvoří tepenný kruh a smyčku kolem srdce. Levá obvodová a pravá koronární tepna se podílejí na tvorbě arteriálního prstence, který prochází podél atrioventrikulárního sulku. Přední sestupná tepna ze systému levé koronární tepny a zadního sestupu, ze systému pravé koronární tepny nebo ze systému levé koronární tepny - od levé cirkulující arterie v levém dominantním typu krevního zásobování se podílí na tvorbě arteriální smyčky srdce. Arteriální prstenec a smyčka jsou funkčním zařízením pro rozvoj kolaterálního oběhu srdce.

Pravá koronární tepna

Pravá koronární tepna (pravá koronární tepna) se odchyluje od pravé dutiny Valsalvy a přechází v koronálním (atrioventrikulárním) sulku. V 50% případů, bezprostředně v místě výtoku, dává první větev - větev arteriálního kužele (kónická tepna, konusová větev, CB), která napájí infundibulum pravé komory. Jeho druhá větev je tepna sinus-síňového uzlu (S-A uzel tepna, SNA). odchod z pravé koronární arterie zpět v pravém úhlu do mezery mezi aortou a stěnou pravé síně a pak podél její stěny - do sinusového síňového uzlu. Jako větev pravé koronární tepny se tato tepna vyskytuje v 59% případů. Ve 38% případů je tepna sino-atriálního uzlu větev levé cirflexní tepny. A ve 3% případů dochází k prokrvení sino-atriálního uzlu dvou tepen (z pravé i z obálky). V přední části koronárního sulku, v oblasti ostrého okraje srdce, se pravá okrajová větev (větev akutního okraje, akutní okrajová tepna, akutní okrajová větev, AMB) odchyluje od pravé koronární tepny, obvykle od jedné do tří, která ve většině případů dosahuje vrcholu srdce. Pak se tepna otočí zpět, leží v zadní části koronárního sulku a dosáhne "kříže" srdce (průsečíku zadního interventrikulárního a atrioventrikulárního sulku srdce).

S takzvaným správným typem krevního zásobení srdce, pozorovaným u 90% lidí, dává pravá koronární tepna zadní sestupnou tepnu (PDA), která probíhá podél zadního interventrikulárního sulku v různých vzdálenostech, což vede k větvím septa (anastomoze s podobnými větvemi z přední sestupné tepny, poslední obvykle delší než první), pravá komora a větev do levé komory. Po vybití zadní sestupné arterie (PDA), RCA přesahuje příčného srdce jako pravé zadní atrioventrikulární větve (vpravo posterior atrioventrikulární větev) podél distální části levé atrioventrikulární rýhy, zastavení jednu nebo více Posterolaterální větví (posterolaterální větve), krmení brániční povrch levé komory. Na zadním povrchu srdce, bezprostředně pod bifurkací, na křižovatce pravé koronární arterie do zadního interventrikulárního sulku, z ní pochází arteriální větev, která, propichující komorovou přepážku, je odeslána do atrioventrikulárního uzlu - tepny atrioventrikulárního uzlu (atrioventrikulární uzel).

Větve vaskularizace pravé koronární arterie: pravé atrium, část přední, celá zadní stěna pravé komory, malá část zadní stěny levé komory, interatriální přepážka, zadní třetina interventrikulární přepážky, papilární svaly pravé komory a zadní papilární sval levé komory.

Levá koronární tepna

Levá koronární tepna (levá koronární tepna) začíná od levého zadního povrchu aorty a vystupuje na levou stranu koronárního sulku. Jeho hlavní kmen (levá hlavní koronární tepna, LMCA) je obvykle krátký (0-10 mm, průměr se pohybuje od 3 do 6 mm) a je rozdělen na přední interventrikulární (levá přední sestupná tepna, LAD) a obálka (levá obvodová tepna, LCx) větve. Ve 30-37% případů se zde odchází třetí větev - střední tepna (ramus intermedius, RI), která šikmo prochází stěnou levé komory. FLWH a RH tvoří úhel mezi nimi, který se pohybuje od 30 do 180 °.

Přední interventrikulární větev

Přední interventrikulární větev se nachází v přední interventrikulární drážce a směřuje k vrcholu, procházející podél předních komorových větví (diagonální, diagonální tepny, D) a přední větve septa). V 90% případů je definována jedna až tři diagonální větve. Septální větve se odklánějí od přední interventrikulární tepny pod úhlem asi 90 stupňů, děrují mezikomorové přepážky a krmí ji. Přední interventrikulární větev někdy vstupuje do tloušťky myokardu a opět leží v brázdě a často dosahuje vrcholu srdce, kde se přibližně 78% lidí postranně otočí na diafragmatický povrch srdce a na zadní mezikomorové sulku v krátké vzdálenosti (10-15 mm). V takových případech tvoří zadní vzestupnou větev. Zde často anastomózy s koncovými větvemi zadní interventrikulární tepny, větví pravé koronární tepny.

Obálka tepny

Obálková větev levé koronární arterie se nachází na levé straně koronárního sulku a v 38% případů dává první větvi tepnu sinusového uzlu a pak tupou okrajovou tepnu (tupou okrajovou tepnu, tupou okrajovou větev, OMB), obvykle od jedné do tří. Tyto fundamentálně důležité tepny zásobují volnou stěnu levé komory. V případě, že existuje správný typ dodávky krve, se obálka obálky postupně stává tenčí, čímž se větve dostanou do levé komory. S relativně vzácným levým typem (10% případů) dosahuje úrovně zadního interventrikulárního sulku a tvoří zadní interventrikulární větev. Pro ještě vzácnější, takzvaný smíšený typ, tam jsou dvě zadní komorové větve pravé koronární a od circumflex tepen. Levá oblouková tepna tvoří důležité síňové větve, mezi které patří levá síňová tepna (levá síňová oblouková tepna, LAC) a velká anastomotická tepna ucha.

Větve levé koronární arterie vaskularizují levé síň, celý přední a většina zadní stěny levé komory, část přední stěny pravé komory, přední 2/3 interventrikulární přepážky a přední papilární sval levé komory.

Anatomie koronárních tepen.

Dr. med. Sciences Yu.P. Ostrovský

V současné době existuje mnoho možností klasifikace koronárních tepen v různých zemích a centrech světa. Podle našeho názoru však mezi nimi existují určité terminologické neshody, které způsobují potíže při interpretaci koronárních angiografických dat odborníky různých profilů.

Analyzovali jsme literární materiál o anatomii a klasifikaci koronárních tepen. Údaje z literárních zdrojů jsou porovnány s vlastními. Byla vyvinuta pracovní klasifikace koronárních tepen podle nomenklatury přijaté v anglické literatuře.

Koronární tepny

Z anatomického hlediska je systém koronárních tepen rozdělen do dvou částí - vpravo a vlevo. Z pozice operace je koronární lůžko rozděleno do čtyř částí: levá hlavní koronární tepna (trup), levá přední sestupná tepna nebo přední interventrikulární větev (LAD) a její větve, levá obvodová koronární tepna (OB) a její větve, pravá koronární tepna (PAN) ) a jeho poboček.

Velké koronární tepny tvoří tepenný kruh a smyčku kolem srdce. Levá obvodová a pravá koronární tepna se podílejí na tvorbě arteriálního prstence, který prochází podél atrioventrikulárního sulku. Přední sestupná tepna ze systému levé koronární tepny a zadního sestupu, ze systému pravé koronární tepny nebo ze systému levé koronární tepny - od levé cirkulující arterie v levém dominantním typu krevního zásobování se podílí na tvorbě arteriální smyčky srdce. Arteriální prstenec a smyčka jsou funkčním zařízením pro rozvoj kolaterálního oběhu srdce.

Pravá koronární tepna

Pravá koronární tepna (pravá koronární tepna) se odchyluje od pravé dutiny Valsalvy a přechází v koronálním (atrioventrikulárním) sulku. V 50% případů, bezprostředně v místě výtoku, dává první větev - větev arteriálního kužele (kónická tepna, konusová větev, CB), která napájí infundibulum pravé komory. Jeho druhá větev je tepna sinus-síňového uzlu (S-A uzel tepna, SNA). odchod z pravé koronární arterie zpět v pravém úhlu do mezery mezi aortou a stěnou pravé síně a pak podél její stěny - do sinusového síňového uzlu. Jako větev pravé koronární tepny se tato tepna vyskytuje v 59% případů. Ve 38% případů je tepna sino-atriálního uzlu větev levé cirflexní tepny. A ve 3% případů dochází k prokrvení sino-atriálního uzlu dvou tepen (z pravé i z obálky). V přední části koronárního sulku, v oblasti ostrého okraje srdce, se pravá okrajová větev (větev akutního okraje, akutní okrajová tepna, akutní okrajová větev, AMB) odchyluje od pravé koronární tepny, obvykle od jedné do tří, která ve většině případů dosahuje vrcholu srdce. Pak se tepna otočí zpět, leží v zadní části koronárního sulku a dosáhne "kříže" srdce (průsečíku zadního interventrikulárního a atrioventrikulárního sulku srdce).

S takzvaným správným typem krevního zásobení srdce, pozorovaným u 90% lidí, dává pravá koronární tepna zadní sestupnou tepnu (PDA), která probíhá podél zadního interventrikulárního sulku v různých vzdálenostech, což vede k větvím septa (anastomoze s podobnými větvemi z přední sestupné tepny, poslední obvykle delší než první), pravá komora a větev do levé komory. Po vybití zadní sestupné arterie (PDA), RCA přesahuje příčného srdce jako pravé zadní atrioventrikulární větve (vpravo posterior atrioventrikulární větev) podél distální části levé atrioventrikulární rýhy, zastavení jednu nebo více Posterolaterální větví (posterolaterální větve), krmení brániční povrch levé komory. Na zadním povrchu srdce, bezprostředně pod bifurkací, na křižovatce pravé koronární arterie do zadního interventrikulárního sulku, z ní pochází arteriální větev, která, propichující komorovou přepážku, je odeslána do atrioventrikulárního uzlu - tepny atrioventrikulárního uzlu (atrioventrikulární uzel).

Větve vaskularizace pravé koronární arterie: pravé atrium, část přední, celá zadní stěna pravé komory, malá část zadní stěny levé komory, interatriální přepážka, zadní třetina interventrikulární přepážky, papilární svaly pravé komory a zadní papilární sval levé komory.

Levá koronární tepna

Levá koronární tepna (levá koronární tepna) začíná od levého zadního povrchu aorty a vystupuje na levou stranu koronárního sulku. Jeho hlavní kmen (levá hlavní koronární tepna, LMCA) je obvykle krátký (0-10 mm, průměr se pohybuje od 3 do 6 mm) a je rozdělen na přední interventrikulární (levá přední sestupná tepna, LAD) a obálka (levá obvodová tepna, LCx) větve. Ve 30-37% případů se zde odchází třetí větev - střední tepna (ramus intermedius, RI), která šikmo prochází stěnou levé komory. FLWH a RH tvoří úhel mezi nimi, který se pohybuje od 30 do 180 °.

Přední interventrikulární větev

Přední interventrikulární větev se nachází v přední interventrikulární drážce a směřuje k vrcholu, procházející podél předních komorových větví (diagonální, diagonální tepny, D) a přední větve septa). V 90% případů je definována jedna až tři diagonální větve. Septální větve se odklánějí od přední interventrikulární tepny pod úhlem asi 90 stupňů, děrují mezikomorové přepážky a krmí ji. Přední interventrikulární větev někdy vstupuje do tloušťky myokardu a opět leží v brázdě a často dosahuje vrcholu srdce, kde se přibližně 78% lidí postranně otočí na diafragmatický povrch srdce a na zadní mezikomorové sulku v krátké vzdálenosti (10-15 mm). V takových případech tvoří zadní vzestupnou větev. Zde často anastomózy s koncovými větvemi zadní interventrikulární tepny, větví pravé koronární tepny.

Obálková větev levé koronární arterie se nachází na levé straně koronárního sulku a v 38% případů dává první větvi tepnu sinusového uzlu a pak tupou okrajovou tepnu (tupou okrajovou tepnu, tupou okrajovou větev, OMB), obvykle od jedné do tří. Tyto fundamentálně důležité tepny zásobují volnou stěnu levé komory. V případě, že existuje správný typ dodávky krve, se obálka obálky postupně stává tenčí, čímž se větve dostanou do levé komory. S relativně vzácným levým typem (10% případů) dosahuje úrovně zadního interventrikulárního sulku a tvoří zadní interventrikulární větev. Pro ještě vzácnější, takzvaný smíšený typ, tam jsou dvě zadní komorové větve pravé koronární a od circumflex tepen. Levá oblouková tepna tvoří důležité síňové větve, mezi které patří levá síňová tepna (levá síňová oblouková tepna, LAC) a velká anastomotická tepna ucha.

Větve levé koronární arterie vaskularizují levé síň, celý přední a většina zadní stěny levé komory, část přední stěny pravé komory, přední 2/3 interventrikulární přepážky a přední papilární sval levé komory.

Typy prokrvení srdce

Pod typem dodávky krve do srdce chápeme převažující šíření pravé a levé koronární tepny na zadním povrchu srdce.

Anatomickým kritériem pro hodnocení převažujícího typu šíření koronárních tepen je avaskulární zóna na zadní straně srdce, tvořená průsečíkem koronárních a interventrikulárních sulci, crux. V závislosti na tom, které z tepen - pravé nebo levé - dosáhne této zóny, rozlišují preferenční pravý nebo levý typ krevního zásobování srdce. Tepna, která dosáhne této zóny vždy dává zadní interventrikulární větev, která vede podél zadního interventrikulárního sulku směrem k vrcholu srdce a dodává krev do zadní části mezikomorové přepážky. Další anatomický znak je popsán pro určení primárního typu krevního zásobení. Je třeba poznamenat, že větev do atrioventrikulárního uzlu se vždy pohybuje směrem od převládající tepny, tj. z tepny, která má největší hodnotu v zásobování krve na zadním povrchu srdce.

S převažujícím správným typem prokrvení srdce tedy pravá koronární tepna poskytuje výživu pravé síně, pravé komory, zadního interventrikulárního přepážky a zadního povrchu levé komory. V tomto případě je pravá koronární tepna reprezentována velkým trupem a tepna levé obálky je slabě vyjádřena.

S převážně levotočivým srdečním zdrojem krve je pravá koronární arterie úzká a končí krátkými větvemi na diafragmatickém povrchu pravé komory a zadní povrch levé komory, zadní části interventrikulární přepážky, atrioventrikulárního uzlu a velké části zadního povrchu komory přijímají krev z dobře definované velké levé ohybové tepny.

Kromě toho existuje také vyvážený typ zásobování krví. kde pravá a levá koronární tepna tvoří přibližně stejný podíl na zásobování krve na zadním povrchu srdce.

Pojem „primární typ dodávky krve do srdce“, i když podmíněně, vychází z anatomické struktury a distribuce koronárních tepen v srdci. Protože hmotnost levé komory je významně větší než pravá a levá koronární tepna vždy dodává krev do většiny levé komory, 2/3 interventrikulární přepážky a stěny pravé komory, je zřejmé, že levá koronární tepna převládá ve všech normálních srdcích. V případě jakéhokoliv typu koronárního krevního zásobování tedy levá koronární tepna převažuje ve fyziologickém smyslu.

Koncept „primárního typu prokrvení srdce“ je však platný, používá se k posouzení anatomických nálezů v koronární angiografii a má velký praktický význam při určování indikací revaskularizace myokardu.

Pro lokální indikaci lézí bylo navrženo rozdělit koronární lůžko na segmenty.

Tečkované čáry v tomto diagramu jsou segmenty koronárních tepen.

V levé koronární tepně v přední interventrikulární větvi je tedy rozdělena do tří segmentů:

1. proximální - z místa odjezdu MALV z trupu do prvního septálního perforátoru nebo 1DV.

2. Střední - od 1DV do 2DV.

3. distální - po vypuštění 2DV.

V arterii circumflex je také obvyklé rozlišovat tři segmenty:

1. proximální - od úst S do 1 VTC.

3. distální - po vybití 3 BTD.

Pravá koronární tepna je rozdělena do následujících hlavních segmentů:

1. proximální - od úst k 1 FOC

2. médium - od 1 wok k ostré hraně srdce

3. distální - před rozvětvením PKA na zadní sestupné a posterolaterální tepny.

Koronární angiografie

Koronární angiografie (koronární angiografie) je rentgenová vizualizace koronárních cév po podání radiopakní látky. Rentgenový snímek se současně zaznamenává na 35 mm film nebo digitální média pro další analýzu.

V současné době je koronární angiografie „zlatým standardem“ pro stanovení přítomnosti nebo nepřítomnosti stenózy u koronárních onemocnění.

Účelem koronární angiografie je určit koronární anatomii a stupeň zúžení lumen koronárních tepen. Informace získané během postupu zahrnují stanovení polohy, délky, průměru a kontur koronárních tepen, přítomnosti a rozsahu koronární obstrukce, povahy obstrukce (včetně přítomnosti aterosklerotického plátu, trombu, disekce, křeče nebo můstku myokardu).

Získaná data určují další taktiku léčby pacienta: chirurgický zákrok bypassu koronárních tepen, intervence, farmakoterapie.

Pro vysoce kvalitní angiografii je nutná selektivní katetrizace pravé a levé koronární arterie, pro kterou bylo vytvořeno velké množství diagnostických katétrů různých modifikací.

Studie se provádí v lokální anestézii a NLA prostřednictvím arteriálního přístupu. Obecně jsou známy následující arteriální přístupy: femorální tepny, brachiální tepny, radiální tepny. Transradial přístup nedávno získal pevnou pozici a stal se široce použitý kvůli jeho nízké invazivnosti a pohodlí.

Po propíchnutí tepny se pomocí intraduceru zavedou diagnostické katétry a následná selektivní katetrizace koronárních cév. Kontrastní činidlo se dávkuje pomocí automatického injektoru. Provedou se standardní projekce, katétry a intraducer se odstraní, aplikuje se kompresní bandáž.

Základní angiografické projekce

V průběhu zákroku je cílem získat co nejúplnější informace o anatomii koronárních tepen, jejich morfologických charakteristikách, přítomnosti změn v cévách s přesnou definicí polohy a povahy lézí.

K dosažení tohoto cíle se koronární angiografie pravé a levé koronární tepny provádí ve standardních projekcích. (Jejich popis je uveden níže). Pokud je nutné provést podrobnější studii, provádějí se průzkumy ve zvláštních projekcích. Tato nebo taková projekce je optimální pro analýzu specifické části koronárního lože a umožňuje nám nejpřesněji identifikovat morfologii a přítomnost patologie v tomto segmentu.

Jsou uvedeny hlavní angiografické projekce s indikací tepen, pro jejichž vizualizaci jsou tyto projekce optimální.

Pro levou koronární tepnu existují následující standardní projekce.

1. Pravá přední šikmá s kaudální angulací.

RAO 30, kaudální 25.

2. Pravá přední šikmá projekce s kraniální angulací.

RAO 30, kraniální 20

WAD, jeho septální a diagonální větve

3. Levá přední šikmá s kraniální angulací.

LAO 60, kraniální 20.

Ústa a distální část levého hlavního stonku, střední a distální segment LAD, septální a diagonální větve, proximální segment OV, VTK.