logo

Kardiolog - místo o onemocněních srdce a cév

Použitím plastových technik lze opravit 90% ventilů s degenerativními změnami.

Nemocniční úmrtnost po izolovaném plastu mitrální chlopně nepřesahuje 1% a dlouhodobé přežití je srovnatelné s běžnou populací.

Indikace pro operaci mitrální stenózy

Klinické příznaky ve spojení s údaji z průzkumu a především oblast levého atrioventrikulárního otvoru určují načasování operace. Mitrální stenóza s oblastí mitrální chlopně ≤ 1 cm 2 je považována za kritickou. U fyzicky aktivních pacientů nebo pacientů s velkou tělesnou hmotností může být kritické také zúžení otvoru o 1,2 cm 2. Chirurgická intervence (otevřená mitrální commissurotomie nebo náhrada mitrální chlopně) významně zlepšuje funkční stav a dlouhodobé přežití pacientů s mitrální stenózou - 67% a 90% pacientů žije 10 let. Pacienti, kteří podstoupili komissurotomii, byli však často podrobeni reoperaci během stanoveného období (42% vs. 4%). I přes vyšší riziko chirurgického zákroku u pacientů s vysokou plicní hypertenzí a insuficiencí pravé komory se jejich stav zlepšuje s poklesem tlaku v plicní tepně. Indikace pro chirurgický zákrok u pacientů s mitrální stenózou je tedy snížení oblasti mitrální chlopně 2 a II a funkčnější třídy NYHA.

Indikace pro operaci mitrální insuficience

Roční úmrtnost při medikační léčbě symptomatického prolapsu mitrální chlopně je 6,3%. U těchto pacientů je strategie včasného chirurgického zákroku po stanovení diagnózy spojena s lepší dlouhodobou prognózou, která vede ke zlepšení kontraktility a regrese hypertrofie levé komory a snížení objemu levého srdce. Na druhé straně u pacientů s významně poškozenou kontraktilní funkcí levé komory nemusí dojít k jejímu zlepšení. V tomto ohledu by měla být operativní léčba mitrální insuficience provedena před tím, než index XI dosáhne hodnoty 40-50 ml / m2, protože zvýšení o> 60 ml / m2 znamená nepříznivou prognózu. Dalšími dobrými prognostickými markery nepříznivého účinku operace jsou vysoce funkční třída NYHA, souběžná koronární patologie, pokročilý věk a nízká ejekční frakce pravé komory.

Plastická mitrální chlopně s myxomatózní lézí svědčí o dobrých časných a dlouhodobých funkčních výsledcích. Vzhledem k tomu, že s plastickou korekcí ve srovnání s náhradou chlopní je pozorováno méně komplikací a nižší hospitalizace, operace musí být provedena v časném období od okamžiku stanovení diagnózy. Výskyt systolické dysfunkce levé komory určuje nutnost udržovat anullo-papilární kontinuitu během chirurgické korekce.

Chirurgická korekce ischemické mitrální insuficience je spojena s vyšším rizikem (9-30%), které je způsobeno snížením kontraktilní funkce myokardu levé komory. Oprava mitrální chlopně je indikována v případech nedostatečnosti mitrální chlopně stupně III-IV a kontraktilita levé komory je zachována (výška kooptace je ≤ 11 mm). U pacientů se sníženou kontraktilitou (EF ≤ 40%) je míra mitrální insuficience II také indikací pro korekci. V případě ruptury papilárního svalu nebo kooptační výšky ≥ 12 mm je bioprostetika mitrální chlopně prokázána při zachování subvalvulárního aparátu. Pacienti, kteří podstoupili plastickou operaci mitrální chlopně v důsledku zachování integrity kostry kostry levé komory, mají lepší přežití a dlouhodobou prognózu. 5letá míra přežití po roubování mitrální chlopně ve srovnání s prostetikou je 58-64% a 36-47%.

Podle Mayo Clinic byla 5letá mortalita u pacientů s ischemickou mitrální insuficiencí s léčbou 62%, zatímco u chirurgické léčby to bylo 39%. Přežití pacienta je nepřímo úměrné velikosti účinného otevření regurgitace a objemu regurgitačního proudu. Pětileté přežití u pacientů s účinnou plochou otevření regurgitace ≤20 mm2 a ≥ 20 mm 2 bylo 47% a 29%, s regurgitací ≤ 30 ml a ≥ 30 ml, 44% a 35%. Současně je u pacientů s organickou mitrální insuficiencí oblast efektivního otevření regurgitace ≥ 40 mm 2 rizikovým faktorem určujícím stejné přežití v dlouhodobém horizontu.

Pokud se chirurgická korekce mitrální insuficience provádí před tím, než myopatie objemového přetížení dosáhne nevratného stadia, funkce levé komory se vrátí do normálu. Na druhé straně, zpoždění v operaci, dokonce s příznivým pooperačním průběhem, vede k přetrvávání příznaků městnavého srdečního selhání po 5, 10 a 14 letech po operaci u 23%, 33% a 37% pacientů. Předoperační NYHA funkční třída III / IV je prognostickým znakem, který určuje dlouhodobou prognózu přežití pacientů.

Snížení ejekční frakce po mitrální prostetice s mitrální insuficiencí je výsledkem pooperačního zvýšení afterloadu. Aktivace neurohumorálního systému může přispět ke zhoršení stavu pacientů se srdečním selháním omezením vazodilatace. Perzistence nadměrné neurohumorální aktivace pravděpodobně odráží neúplné obnovení kontraktility levé komory po chirurgické léčbě.

Předoperační příprava

Pacienti s příznaky městnavého srdečního selhání před operací vyžadují agresivní diuretickou léčbu a omezení sodíku. Při fibrilaci síní potřebují pacienti na snížení srdeční frekvence digoxin, β-blokátory a antagonisty vápníku. Pacienti s akutní mitrální insuficiencí jsou často v kardiogenním šoku, jejich stabilizace je dosažena pomocí inotropních látek, arteriálních vazodilatátorů a intra-aortální balónek. Vazodilatátory snižují periferní vaskulární rezistenci a urychlují rytmus, což snižuje objem regurgitace v levé síni.

Mitrální commissurotomy

U mitrální stenózy zůstává operace mitrální commissurotomie stále relevantní. Od prvního valvulotomie provedeného Elliotem Cutlerem v roce 1923 prošla operace několika úpravami. Schopnost řídit polohu dilatátoru v projekci mitrálního otvoru pomocí transesofageálního EchoCG umožňuje, aby tento postup byl prováděn z minimálně invazivního přístupu. Za tímto účelem se provede 6 cm incize ve V interstorovém prostoru V. levostranná torakotomie. Po disekci perikardu se na polštářky na horní straně levé komory na těsnicích plochách aplikuje matricový steh a přes něj se vloží dilatátor Dyubost. Větve dilatátoru pod kontrolou transesofageálního EchoCG jsou vedeny do stenotického otvoru a jsou odhaleny až do 2,5-3 cm Účinnost minimálně invazivní commissurotomie je kontrolována EchoCG

Tradiční mitrální commissurotomy. 2-EKKG zobrazení polohy dilatátoru s minimálně invazivní commissurotomií. 3-Dopplerova echokardiografie nemá regurgitaci

Provádění otevřených operací na mitrální chlopni se provádí hlavně podélnou střední sternotomií. Stroj srdce a plic je spojen podle schématu vena cava - vzestupné aorty. Normotermální perfúze a antegráda a ischemická mitrální insuficience kombinovaná ante / retrográdní hypotermická kardioplegie.

Optimálním přístupem k mitrální chlopni je incize levé předsíně k interatriálnímu sulku.

Přístup k mitrální chlopni levým atriem. ERW, IVC - superior vena cava a inferior vena cava; LP a PP - levé a pravé předsíně.

Je možné použít přístup přes pravou a střechu levého atria. Takový přístup přispívá k lepší expozici mitrální chlopně, ale trauma interatriální přepážky může vést k různým poruchám rytmu.

Přístup k mitrální chlopni doprava, střecha levé síně a meziprostorové přepážky

Minimálně invazivní korekce otevřené mitrální chlopně se provádí pravou anterolaterální torakotomií v pátém mezirebrovém prostoru. Spojení AIC se provádí jako standard přímo v ráně nebo přes femorální cévy s použitím Seldingerovy katétrové techniky.

Přístup k mitrální chlopni během minimálně invazivní operace

Náhrada mitrální chlopně

Operace by měla být prováděna bez poškození anatomických struktur obklopujících mitrální prstenec (cirkulární větev levé koronární arterie, atrioventrikulární uzel, zářezy aortální chlopně a přívěsek levé síně), jejichž umístění je uvedeno na obrázku.

Lokalizace intrakardiálních struktur kolem prstence mitrální chlopně

Po vizuálním posouzení mitrální chlopně se vyřízne opatrným odvápněním prstence. Akordy jsou odříznuty na úrovni hlavy papilárních svalů, aby se zabránilo jejich zablokování ventilů mechanické protézy. Lillehei v roce 1964 poprvé navrhl význam subvalvulárního aparátu jako důležité funkční složky systolické a diastolické práce levé komory, která je schopna udržet optimální geometrii komory. Po excizi chordálního vazivového aparátu se může celková systolická funkce levé komory snížit o 33-46%, naopak po protetice s plnou nebo částečnou konzervací subvalvulárních struktur se zlepšuje kontraktilní schopnost komory. Přínos uchování akordů, přední mitrální chlopně je o něco více než zachování akordů zadního hrotu. Oprava mitrální chlopně zlepšuje ventrikulární funkci udržováním optimální elipsoidní geometrie levé komory.

U pacientů s mitrální stenózou má zachování těchto struktur pravděpodobně malý účinek na dysfunkci levé komory, ale může bránit implantaci protézy dostatečného průměru. U pacientů s mitrální insuficiencí by měl být takový postup proveden, zejména v případě předoperačního selhání levé komory. Při implantaci nativní chlopně s výjimkou výrazné fibrózy nebo kalcifikace není nutná resekce. Když protetická mitrální chlopně může mechanická protéza zachovat plachty mitrální chlopně, může vést k záchvatu protetických chlopní. Zadní list nativního ventilu zpravidla nezasahuje do funkce mechanické protézy a může být plně zachován. Technika konzervace subvalvulárního aparátu je odlišná a spočívá v částečné resekci, v první řadě předního hrotu, a pokud je to nutné, v zadní části s následnou fixací na vláknitý prstenec mitrální chlopně.

Technika konzervace subvalvulárních struktur

Pro upevnění protéz se používá 3 nebo 2 švy s teflonovými těsněními. Způsob šití závisí na typu implantabilní protézy. Biologické ventily jsou fixovány vedením stehů na komorové straně (nevratný nebo sub-kruhový steh). Při vkládání protézy do mitrálního prstence je nutné zajistit, aby žádný z stehů nevytvořil smyčku kolem stojanu protézy. Mechanické protézy jsou fixovány stehy překrytými atriem. Tato metoda zabraňuje tomu, aby se protetické destičky zasekly svalovými tkáněmi levé komory.

Technika uložení fixačních švů při implantaci bio (1) a mechanických (2) protéz

Hloubka stehů by neměla přesáhnout 2-3 mm, zejména v zadní části prstence, protože erupce stehů vede k tvorbě disekční aneuryzmy zadní stěny levé komory. Indikovaná komplikace, která se projevuje masivním krvácením v důsledku komorové ruptury, vyžaduje úplnou excizi protézy a uzavření disekční náplasti z vnitřního povrchu levé komory. Fixace protézy spojitým stehem je v současné době zřídka používána kvůli možné úplné separaci protézy během vývoje infekce.

U fibrilace síní, před uzavřením levé síně, je ucho ligováno nebo sešito zevnitř, aby se zabránilo tvorbě trombu. Levá ušnice je zašitá nití 3 t

Související operace

Operace bypassu koronárních tepen je nejběžnějším postupem pro korekci mitrální srdeční choroby, zejména ischemické geneze. Uložení distální anastomózy na zadní a dolní část srdce musí být provedeno před nahrazením ventilu, aby se zabránilo poranění zadní stěny levé komory během enukleace srdce. Korekce onemocnění trikuspidální chlopně se provádí po ukončení manipulace s mitrální chlopní. Pro tento účel je použit další přístup přes stěnu pravé síně, pokud nebyl otevřen během přístupu k mitrální chlopni. Pokud je to nutné, korekce souběžného onemocnění aorty, sled činností je následující: nejprve se vyřízne aortální chlopně, pak se provede korekce mitrální defektů, poslední provedená implantace aortální protézy.

Před vyjmutím svorky z aorty se provádí opatrná prevence vzduchové embolie skrz vrchol levé komory, vzestupné aorty a drenáže levého síně za použití objemového zatížení a zvýšené exprese plic.

Pooperační arytmie jsou dostatečně běžné. Korekce léčiva se provádí amiodaronem, beta-blokátory, digoxinem. U pacientů s tachyformou fibrilace síní v nepřítomnosti terapie může být provedena kardioverze. Bradyarytmie vyžadují častou elektrokardiostimulaci. Antikoagulační léčba je indikována u všech pacientů s mechanickými nebo biologickými ventily. Warfarin se podává druhý den po operaci pod dohledem mezinárodně normalizovaného vztahu (INR), který by měl být 2,5-3,5. Pacienti s bioprostézou a sinusovou terapií trvají 6-12 týdnů u pacientů s fibrilací síní a mechanickými protézami po celý život.

Výsledky operací mitrální protetiky

Nemocniční úmrtnost po náhradě mitrální chlopně je 5–9% a je spojena s akutním srdečním a multiorgánovým selháním, krvácením, diabetem, infekcí a velmi vzácně s technickými problémy. Úmrtnost koreluje s předoperační funkční třídou, věkem a koronární patologií.

Oprava mitrální chlopně

A. Carpentier v roce 1983 teoreticky zdůvodnil a poprvé provedl plastickou operaci na mitrální chlopni. Navrhl tři hlavní typy oprav:

Typ I - přestavba prstence mitrální chlopně implantací pevného nebo ohebného plastového prstence, zajišťující obnovu jeho normální oblasti a tvaru;

Typ II - eliminace nadměrné mobility ventilů resekcí odpovídajícího segmentu ventilů, zkrácení a translokace (zezadu na přední ventil) akordů mitrální chlopně;

Typ III - obnova pohyblivosti akordů a chlopní (fenestrace primárních akordů a papilárních svalů, resekce sekundárních akordů). Pro zjednodušení pochopení výkonu plastických postupů na mitrální chlopni navrhl A. Carpentier chirurgickou anatomickou klasifikaci mitrální chlopně: přední cusp je rozdělen do tří částí (AI, A2, A3) a zadní cusp je také rozdělen do tří částí (PI, P2, P3). C. Duran (1994) rozděluje přední klapku na dvě části (AI, A2), zadní klapku na tři části (PI, PM, P2) a rozlišuje komisurální části (CI, C2).

Chirurgická anatomie mitrální chlopně. 1 - podle A. Carpentiera, 2 - podle C. Durana

Annuloplastika

Obvykle se dilatace prstence mitrální chlopně vyskytuje na úkor její zadní části, protože přední část prstence je spojena s tuhou strukturou - interventrikulární přepážkou. Audit mitrální chlopně umožňuje stanovit možnost plastické chirurgie: ventily by měly být dostatečně pohyblivé bez výrazného prolapsu. Pro volbu velikosti prstence se používá speciální kalibrační zařízení (šablona), které umožňuje stanovit požadovanou velikost plastového prstence na základě měření délky základny předního hrotu mitrální chlopně.

Následně se po celém obvodu kroužku ventilu položí šicí matrace a rovnoběžně s ním do hloubky dostatečné pro zachycení vláknitého prstence. Zároveň je třeba se vyvarovat poškození konstrukcí umístěných v přímém kontaktu s kroužkem mitrální chlopně. Používají se různé typy kroužků: tuhé, ohebné, plné nebo neúplné. Použití tuhých kroužků je povinné v případě mitrální insuficience ischemické geneze, zejména u ischemické kardiomyopatie, protože tuhá struktura je spolehlivější v odděleném pooperačním období. U stejného účelu jsou u plastů s ischemickou mitrální nekompletností v poslední době častěji používány prstence malé velikosti (č. 26-28) (hyperkorekce). Kroužek je fixován podle značek, které jej oddělují v souladu s normálním anatomickým poměrem délky základny přední (1/3) a zadní (2/3) hrbolků mitrální chlopně.

Technika annuloplastiky na tvrdém prstenci: 1 - stanovení velikosti prstence; 2 - šití kolem obvodu mitrální chlopně; 3 - upevnění kroužkem

U ročních plastik je možné použít neúplné prstence (tuhé nebo ohebné) nebo proužky biologického nebo syntetického materiálu o délce 46-52 mm s fixací na zadní 2/3 obvodu mitrální chlopně. Švy matrace jsou drženy se zachycováním vláknitého prstence a 1/2 překrývají se, který poskytuje další pevnost fixace.

Annuloplastická technika na semifinále: 1,2 - schéma švů; 3,4 - poloviční kroužky

V konečné fázi je nutné sledovat těsnost ventilu vstřikováním fyziologického roztoku pod tlakem do dutiny levé komory. Identifikace významného regurgitace během testu vyžaduje revizi subvalvulárních struktur, protože regurgitace je výsledkem neúplné kooptace ventilů v případě prolapsu jednoho z nich.

Provádění těsnosti hydraulického zkušebního ventilu

Možná uložení dalšího švu na O.Alfieri v místě regurgitace. Je třeba mít na paměti, že tato metoda může vést ke stenóze atrioventrikulárního otvoru, pokud je plastový kroužek malý (č. 26-28). Nespokojenost s výsledky plastů je indikací jeho protetiky již v této fázi operace. Další kontrola účinnosti plastické procedury se provádí pomocí transesofageálního EchoCG po obnovení srdeční aktivity.

Plastová hrana na hranu

O. Alfieri et al. (2001) navrhla metodu pro eliminaci prolapsu předního hrotu mitrální chlopně pomocí stehu připojujícího přední prolaps k nezměněnému zadnímu hrotu (Obr.). Takový manévr tvoří dvojitý lumen atrioventrikulární otvor, omezuje pohyblivost přední klapky a zajišťuje těsnost ventilu. Následně se šev O.Alfieri začal používat jako doplněk k vytvoření lepší kompetence MK s nedostatečností jiných plastických postupů na mitrální chlopni [Fucci C., Sandrelli L., Pardini A. et al., 1995; Alfieri O., Maisano F., De Bonis, M. a kol., 2001].

Technika plastu "hrana k okraji" od O.Alfieri

Resekce listů

Manipulace se provádí hlavně na zadním hrotu, protože nejčastěji prolapsuje během myxomatózní degenerace chlopně. Během EchoCG a při intraoperační revizi mitrální chlopně je detekována prolapsovaná část příbalové informace (nejčastěji je to část Р2 - РМ). Čtyřhranná resekce se provádí spolu s prodlouženými nebo zlomenými akordy. Mezera v prstenci je uzavřena 1 nebo 2 švy na těsnění. Nejdůležitějším technickým momentem operace je vybroušení prstence, protože musí nejen zajistit sblížení resekovaných částí listu, ale také nevede k deformaci a.circumflexa. Při vázání kroužků je nutné dbát na to, aby okraje listu nebyly příliš napnuté. Křídlo se šije se spojitým stehem. Mitrální prstenec po čtyřhlavé resekci nutně zesílil tvrdým nebo měkkým korekčním prstencem.

Čtyřhranná resekce zadního hrotu mitrální chlopně

Klouzavá resekce zadního hrotu mitrální chlopně byla navržena A. Carpentierem, aby se zabránilo syndromu obstrukce výstupního traktu levé komory způsobeného předním systolickým pohybem předního hrotu mitrální chlopně. Tento syndrom se vyvíjí u 5-10% pacientů po čtyřhlavé resekci zadního hrotu. To je způsobeno nadměrným množstvím plachty tkáně ventilů. Po resekci zadního hrotu a implantaci prstence se kooptační linie posouvá vpřed, v důsledku čehož dlouhý přední zářez zužuje výtokové cesty z levé komory. Nejčastěji se syndrom vyvíjí po implantaci tvrdých korekčních kroužků.

Obstrukce syndromu výstupního traktu levé komory je vyvolána hypovolemií, vazodilatací a použitím inotropních léčiv. V nekomplikovaných případech postačuje objemová zátěž, nárůst po zátěži a zrušení inotropních léků ke snížení nebo eliminaci hemodynamických účinků tohoto syndromu, který časem prochází regresí.

Nejlepší strategií u pacientů s potenciálně se vyvíjejícím syndromem obstrukcí levé komory je přidání quadriangální resekce k provedení posuvné resekce zadní cusp. U pacientů s přebytečnou cuspovou tkání (výška zadního hrotu je větší než 1,5 cm) je cílem klouzavé resekce zadního hrotu snížit jeho výšku, aby se posunula linie kooptace zadních končetin. Po čtyřúhelníkové resekci je základna zadního hrotu oddělena od prstence ve vzdálenosti 1,5-2 cm na obě strany místa resekce. Na prstenec mitrální chlopně se aplikují šikmé stehy, načež se list sešívá k redukovanému hřbetu prstence mitrální chlopně se 4 vlákny. Operace je doplněna implantací korekčního prstence. Tento postup prakticky eliminuje riziko syndromu obstrukce levé komory u pacientů s degenerativním onemocněním mitrální chlopně.

Technika posuvné resekce zadního hrotu. 1 - šipka označuje místo obstrukce výstupního traktu levé komory; 2,3,4 - etapy provozu

S Barlowovou chorobou se často vyvíjí bulózní deformita a prolaps nejen zad, ale také přední mitrální chlopně. V této situaci se současně provádí trojúhelníková resekce předního cípu mitrální chlopně s quadrianovou resekcí zadního hrotu, následovanou sešitím okrajů kontinuálním stehem 5/0. Nedílnou součástí operace je posílení vytvořené konstrukce měkkým nebo tvrdým kroužkem.

Resekce předního (trojúhelníkového) a zadního (čtyřúhelníkového) svalu mitrální chlopně

U pacientů s kalcifikací mitrálního kruhu je nutná dekalcifikace k usnadnění implantace korekčního prstence. Pro usnadnění debridementu může být zadní hřbet oddělen od prstence stejně jako posuvná resekce. Po odstranění kalcifikací s hrozbou vzniku disekční aneuryzmy levé komory, je místo, kde bylo provedeno debridement, pokryto perikardiální náplastí, na které jsou sešity základů příložek mitrální chlopně.

Operace na akordech a papilárních svalech mitrální chlopně

Operace na akordech a papilárních svalech mitrální chlopně se používají zpravidla v případě prolapsu předního hrotu. Mezi nejčastěji používané druhy operací patří zkrácení, translokace a tvorba umělých akordů.

Metody pro zkrácení akordů byly nejprve navrženy A. Carpentierem pro korekci prolapsu přední mitrální chlopně. Patologicky protáhlé akordy jsou zkráceny tím, že je zasunete do dříve rozříznutého papilárního svalu, nebo fixací přebytečné části akordů k okraji předního hrotu mitrální chlopně. Trvanlivost těchto metod je sporná, protože ve vzdáleném období existuje možnost rozbití zkrácených akordů.

Technika zkrácení akordu

Translokace akordu spočívá v pohybu normálu podél délky akordu zadního hrotu k místu prolapsu předního hrotu. K tomu se provede čtyřúhelníková resekce zadní části a fixace k prolapsu přední mitrální chlopně. Výhodou tohoto postupu je, že přesné měření délky pohyblivých akordů je zbytečné, protože mají vždy přirozenou délku, která zajišťuje normální kooptaci ventilů. Závada zadní chlopně je obnovena výše popsaným způsobem.

Technika translokace akordů na přední mitrální chlopni

Vytvoření umělých akordů se také používá k nápravě prolapsu přední mitrální chlopně. Pro tento účel se používá příze z polytetrafluorethylenu (4 0-5 0), která má dostatečnou pevnost pro zajištění přijatelné trvanlivosti. Neochordy jsou vedeny hlavou papilárního svalu a volným okrajem přední mitrální chlopně. Délka je pečlivě změřena, aby se vytvořila dobrá kooptace ventilů.

Vytváření umělých akordů

Translokace papilárního svalu

S ischemickou mitrální insuficiencí je regurgitace způsobena vytěsněním zadního papilárního svalu směrem k vrcholu levé komory, což zhoršuje kooptaci zářezů mitrální chlopně. V tomto ohledu pohyb zadního papilárního svalu blíže k prstenci mitrální chlopně snižuje napětí zadního hrotu a zlepšuje kooptaci. Technika pro provádění tohoto postupu spočívá v aplikaci trakčního stehu papilárním svalem a jeho upevnění na zadní stranu vláknitého prstence mitrální chlopně.

Technika translokace zadních papilárních svalů

Obnovení pohyblivosti ventilů a akordů

Omezení pohybu ventilů je způsobeno vláknitým zesílením subvalvulárního aparátu, samotnými ventily, splynutím spalin a kalcifikací. U většiny pacientů s výraznými změnami v těchto strukturách je nutná ventilová protéza, ale u některých pacientů s omezenou kalcifikací chlopní a fibrózou subvalvulárních struktur je možná otevřená commissurotomie. Rozštěpení adherentních hrbolků na komisích by mělo končit 2 mm od prstence, protože rozsáhlejší commissurotomy může vést k mitrální insuficienci. Kromě toho se pro zvýšení mobility chlopní provádí fenestrace primárních akordů a papilárních svalů, stejně jako resekce sekundárních akordů.

Fenestrace primárních akordů a papilárních svalů

Mobilizace subvalvulárních struktur významně zvyšuje mobilitu chlopní a oblast efektivního otevření mitrální chlopně. Pokud hydraulická zkouška po dokončení manipulace odhalí regurgitaci, může být dodatečně nutná implantace korekčního kroužku.

Výsledky operací mitrálních plastů

Použitím plastových technik lze opravit 90% ventilů s degenerativními změnami. Nemocniční úmrtnost po izolovaném plastu mitrální chlopně nepřesahuje 1% a dlouhodobé přežití je srovnatelné s běžnou populací. Za předpokladu, že se použijí korekční prstence a zbytková regurgitace po korekci není vyšší než I stupeň, je 10 let od opakované operace 93-97%.

Výsledky plastických operací na mitrální chlopni s revmatickými lézemi jsou poněkud horší. 10letá svoboda od opakované operace je 72%. U patřičně vybraných pacientů s jasnou mitrální stenózou však vyvolává commissurotomie dobrý efekt - 91% pacientů nepotřebuje reoperaci po dobu 10 let. U pacientů se smíšenými lézemi morfologie chlopní obvykle omezuje schopnost dosáhnout dobrých výsledků a polovina z nich musí být během 14 let znovu operována.

Nemocniční úmrtnost po plastické korekci ischemické mitrální insuficience je 3-6% a míra přežití 5 let je pouze 58%. Pacienti s rupturou papilárního svalu mají příznivější dlouhodobou prognózu, pravděpodobně spojenou s lepší ochranou funkce levé komory. Preferována je většina pacientů s ischemickou mitrální insuficiencí. Zvýšení délky života pacientů s ischemickou kardiomyopatií závisí nejen na korekci mitrální insuficience, ale také na účinnosti revaskularizace a chirurgické remodelace levé komory.

30-50% pacientů podstupujících operaci mitrální chlopně má fibrilaci síní. Vzhledem k tomu, že zachování fibrilace síní po dobu delší než jeden rok po plasty mitrální chlopně vyžaduje neustálý příjem nepřímých antikoagulancií, což snižuje kvalitu života, tito pacienti současně provádějí proceduru Cox-Maze III. Použití mikrovlnné, ultrazvukové nebo laserové energie pro tento účel významně zkracuje dobu operace a vede k úspěchu u 70-80% pacientů.

Profesor, doktor lékařských věd Yu.P. Ostrovský

Korekce mitrální chlopně

Mitrální insuficience je poměrně častá srdeční choroba, v klišé Assuta jsou prováděny různé postupy k nápravě mitrální chlopně a obnovení jejích funkcí. Léčba v Izraeli zachraňuje pacienta před potřebou protetiky postižených částí. V klinice Assuta pracují nejlepší lékaři Izraele, jejich dlouholeté zkušenosti jsou klíčem k úspěšné léčbě.

Komplexní léčba mitrální chlopně

Komplexní korekce mitrální chlopně v Izraeli zahrnuje postupy, jako je zkrácení příbalové informace (resekce), její korekce plastické hmoty, jakož i umístění implantátu, který slouží jako opěrný prstenec, a implantace uměle vytvořených akordů. Také podle výsledků vyšetření může být pacientovi přiřazena korekce šlachových akordů a provizor, korekce příbalového letáku, během kterého se používá perikard, a resekce papilárních svalů.

V nejzávažnějších případech mitrální insuficience může být pacientovi předepsáno použití několika výše uvedených metod najednou, aby bylo dosaženo co nejlepšího účinku. Během pooperačního období je pacient pod dohledem kvalifikovaných lékařských a kardiologických specialistů, což umožňuje vyloučit komplikace.

Jak rychle a bezkrevní operace mitrální chlopně?

Před operací je vyšetřen pacient, který spočívá v absolvování standardních postupů - vyšetření, vyšetření srdce a rentgenového vyšetření.

Během operace provedli izraelští lékaři kliniky v Assutě malý řez pod mléčnou žlázou pacienta a zavedli do něj speciální tenké nástroje, světelný zdroj a videokameru. Po provedení všech nezbytných manipulací je pacient převeden na jednotku intenzivní péče poté, co přijde ke svým smyslům, je převezen na pravidelné oddělení. Tam kardiologové nadále sledují jeho stav, a pokud vše proběhne bez komplikací, je pacient brzy propuštěn.

Chcete se dozvědět více o možnostech korekce mitrální chlopně v Izraeli? Napište nebo zavolejte na kliniku Assuta kdykoliv pro Vás, aby se naši specialisté mohli seznámit s vaším případem a nabídnout individuální léčebný program.

Účinnost plasty mitrální chlopně

Plastická mitrální chlopně u 95% všech patologií tohoto typu je schopna plně obnovit funkci a degenerativní změny chlopně, čímž šetří život a kvalitu pacienta.

Z lekcí anatomie každý ví, že lidské srdce má 4 komory, a tedy čtyři ventily:

  • aorty;
  • plicní;
  • trikuspidální;
  • mitrální.
Provoz pro náhradu mitrální chlopně

Mitrální chlopně je umístěna mezi levým atriem a levou komorou a poskytuje jednosměrný průtok krve. V případě vývojové patologie může být funkce této srdeční chlopně narušena:

  • stenóza - pomalý průtok krve;
  • regurgitace - neúplné uzavření a reflux krve.

Příčiny patologie

Stenóza mitrální chlopně je nejčastější příčinou operace srdce. Samotný ventil se skládá ze dvou záhybů, které zhušťují nebo rostou společně, čímž se zmenšuje otvor mezi atriem a komorou.

Stenóza mitrální chlopně je srdeční onemocnění

Příčinou těchto patologických procesů jsou ve většině případů onemocnění: revmatismus (až 80%), infekční onemocnění, srdeční poranění, ateroskleróza (až 20%). Zúžení lumenu vede k tomu, že tlak v levém atriu se několikrát zvyšuje, dochází ke stagnaci krve, která nemá čas na čerpání, a zvyšuje se také tlak v plicních cévách. Všechny tyto procesy vedou k hypertrofii pravé srdeční komory, která neodolává zvýšenému stresu a vyvolává rozvoj chronického srdečního selhání.

Metody zpracování

Při diagnostice stenózy vyvolává léčba léky určitý terapeutický účinek, ale nejúčinnější je radikální léčba - chirurgie. Oprava mitrální chlopně je jednou z prvních kardiálních operací. Dnes, medicína, a zejména kardiochirurgie, nestojí v klidu a bylo vyvinuto mnoho účinných metod, které jsou úspěšně prováděny v srdečních centrech:

  • minimálně invazivní srdeční intervence;
  • plasticita srdečních chlopní;
  • protetické srdeční chlopně.
Obnovení mitrální chlopně při degenerativní mitrální insuficienci. Metody klouzání plastů: resekce nadbytečné tkáně prolapsního zadního segmentu hrotu (A); restaurování dokončeno (B)

Pokud je léze detekována v raném stádiu, doporučuje ošetřující lékař na základě provedených diagnostických testů minimálně invazivní chirurgický zákrok, který se provádí malými otvory, s minimální ztrátou krve a krátkým pooperačním obdobím. Hlavní kardiální operace se skládají z:

  • Plasty pro srdeční chlopně;
  • protézy

Kardioplastika a protetika jsou 4 typy:

  • oprava mitrální chlopně;
  • plastový tříkusový ventil;
  • aortální a plicní tepny.

Commissurotomy

Po diagnóze, konzultaci a vyšetření ošetřujícího lékaře může být nezbytné provést operaci na srdci jako jedinou možnou léčbu. Rozhodujícím ukazatelem je zúžení levého atrioventrikulárního otvoru. Moderní kardiochirurgové si stále více vybírají nové minimálně invazivní techniky pro plastickou chirurgii srdečních chlopní. Ve většině případů je minimálně invazivní chirurgický zákrok účinnější než u středního řezu hrudníku.

Ze všech metod plastů jsou nejúčinnější umělé implantáty podpůrných polokroužků a prstenců. Pro volbu požadované velikosti prstence je nutné orgán upravit, určit pohyblivost ventilů a změřit požadovanou velikost pomocí kalibračního vzoru.

Do naší doby neztratila klasifikace korekce insuficience mitrální chlopně Carpentierem (1983) význam:

  1. Typ - normální oblast a funkce levého atrioventrikulárního otvoru jsou obnoveny pomocí pevného nebo ohebného plastového prstence;
  2. Typová resekce ventilů za účelem odstranění jejich nadměrné pohyblivosti;
  3. Typ - obnovení mobility ventilů a akordů.

Před provedením operace musí být pacient řádně připraven:

  • v případě srdečního selhání je nutné omezit příjem sodíku a provádět diuretickou léčbu;
  • s arytmiemi - normalizovat tep;
  • v případě kardiogenního šoku stabilizujte stav pacienta.

Touto technikou se provede malá incize v pravé polovině hrudníku nebo v pátém mezirebrovém prostoru, provede se levostranná torakotomie, ne více než 5-7 cm, hlavní nástroj se vloží tímto řezem - endoskopem (optickým přístrojem) a dalšími potřebnými nástroji. Skrz řez se otevře také perikard, na horní straně levé komory se aplikuje matricový steh, kterým se zavádí dilatační přístroj Dubost.

Účinnost operace je sledována pomocí echokardiografie. Pokud je nutné provést otevřenou operaci, provede se plasticita srdeční chlopně prostřednictvím střední podélné sternotomie.

Ultrazvuk srdce - echokardiografie

Operace srdce je vážný chirurgický zákrok. I přes zkušenosti a dovednosti kardiochirurgů může být tato operace komplikovaná:

  • krvácení;
  • sepse;
  • srdeční infarkt a mrtvice.

Rehabilitace

Jak bylo zmíněno výše, provokace v naší době probíhá poměrně úspěšně, procento úmrtnosti nepřesahuje 1%. Po operaci je však nutné striktně dodržovat doporučení lékaře, pravidelně absolvovat vyšetření a vyšetření.

Doba rehabilitace netrvá dlouho, pacient je nejprve pod pečlivým dohledem zdravotnického personálu. Později ošetřující lékař provede fyzikální vyšetření, předepíše nezbytnou léčbu, poskytne doporučení týkající se výživy a sportu.

Valvulární plastická chirurgie: indikace pro chirurgii, vedení, výsledek a rehabilitaci

Před několika desítkami let zněla diagnóza srdečního onemocnění téměř jako věta, protože pacienti často nepřežili do dospělosti v důsledku nevratných změn v srdci. V současné době se kardiochirurgie k nápravě srdečních vad, včetně chlopní plastické chirurgie, provádí v téměř každém velkém městě.

Abychom lépe porozuměli tomu, co je řečeno, měli bychom vědět, jak je uspořádáno ventilové zařízení lidského srdce. V srdci jsou mitrální (bicuspidální) a trikuspidální (trikuspidální) ventily, které zajišťují konzistentní pohyb krve z předsíní do komor. Pro regulaci průtoku krve z komor do aorty a do plicní tepny jsou odpovídající ventily - aortální ventil a ventil plicní tepny.

struktura srdeční chlopně

Každá ze stávajících chlopní může být změněna v důsledku vrozených nebo získaných srdečních vad. Získané defekty mohou být zase způsobeny revmatickou chorobou srdeční (RBS) nebo aterosklerózou - depozicí cholesterolu a kalcifikací, například ve stěně aorty, po které následuje významné zúžení jeho lumenu. Při poškození srdce způsobeném malformacemi se rozvine buď stenóza nebo nedostatečnost chlopní. První koncept znamená zúžení ventilového prstence, zabraňující normálnímu průtoku krve komorami srdce, druhý vede k neúplnému uzavření chlopní ventilu, což zabraňuje zadržování krve v pod ní ležící komoře nebo v aortě (v plicní tepně).

varianta stenózy ventilu na příkladu mitrální

Kromě toho je třeba mít na paměti, že srdeční vady jsou nebezpečné při rozvoji akutního nebo chronického srdečního selhání. První je sám o sobě život ohrožujícím stavem a ve druhém případě dochází k narušení krevního oběhu ve všech vnitřních orgánech osoby, která může dříve nebo později (v závislosti na typu vady) vést také k smrti. Když tedy srdeční chirurg důrazně doporučuje, aby pacient podstoupil operaci srdce, měl by dbát doporučení lékaře a souhlasit s chirurgickou korekcí defektu.

Výhody a nevýhody této techniky

V závislosti na typu defektu (stenóza nebo nedostatečnost ventilu) mohou být použity plastické nebo ventilové protézy. Nejčastěji se operace provádějí na mitrálních a trikuspidálních chlopních, méně často na chlopních aorty a plicní tepny.

V případě nedostatečnosti ventilových letáků se zpravidla používají plastové ventily a při zúžení ventilového kroužku se používají protézy.

Každý typ operace má své výhody a nevýhody. Výhody plastových ventilů jsou tedy:

  • Příznivá prognóza po operaci,
  • Zvýšené přežití pacientů se srdeční vadou,
  • Zvýšení očekávané délky života a zlepšení kvality života pacienta v důsledku téměř úplného vymizení příznaků chronického srdečního selhání.

Mezi relativní nevýhody patří riziko komplikací po otevřené operaci srdce, ale tato rizika jsou v současné době snížena na téměř desetinu procenta.

Indikace pro chirurgii

Případy, ve kterých je chirurgický zákrok pro plastické opravy srdečních chlopní výhodnější než léčba léky, jsou určeny pro každého pacienta striktně během interního vyšetření kardiochirurgem po obdržení výsledků dalších vyšetřovacích metod.

Aby bylo možné určit potřebu plastů ventilů, lékař vyhodnotí souhrn klinických dat a dat Echo-kardiografie (ultrazvuk srdce nebo Echo-KG).

Přímou indikací pro plastickou chirurgii je přítomnost nedostatečnosti chlopně v kombinaci s chronickým srdečním selháním. Klinické příznaky:

  1. Dušnost při námaze a odpočinku, zejména při ležení,
  2. Edém dolních končetin, s těžkým stupněm CHF - otoky nohou, stehen, vnějších pohlavních orgánů, kůže břicha,
  3. Snížená přenosnost normální fyzické aktivity.

Echokardiografická kritéria srdečního selhání - snížení ejekční frakce (EF) o méně než 50-60%, snížení objemu mrtvice (EI), stejně jako změna konfigurace dutiny, zejména dilatace (expanze) srdečních komor a kompenzační zesílení stěny srdečního svalu (hypertrofie myokardu).

Kontraindikace pro plastové ventily srdce

Samozřejmě, pro každého pacienta s jakýmkoliv onemocněním srdce je vždy nutné použít sebemenší šanci obnovit normální funkci ventilu. V přítomnosti těžkého CHF (3–4 funkční třídy a fáze III) je však operace kontraindikována pacientovi, protože srdce nenese provozní zátěž. Navíc, s nevratnými změnami v myokardu a dalších vnitřních orgánech s těžkým CHF, je nesmyslné provádět plastickou ventilovou operaci, protože rekonstruovaný ventil nemůže pomoci regeneraci srdce.

Hlavní kontraindikací pro plastové chlopně srdce je tedy přítomnost následujících stavů u pacienta:

  • CHF v posledním stadiu, s výrazným otokem v těle as neustálým dýcháním v klidu,
  • Závažná sekundární dilatace nebo hypertrofická kardiomyopatie s ejekční frakcí menší než 20% podle ultrazvuku srdce,
  • Nevratné změny v játrech a ledvinách (srdeční cirhóza, těžké chronické selhání ledvin).

Intervence na srdce je navíc kontraindikována u onemocnění, jako jsou:

  1. Akutní mrtvice nebo infarkt myokardu,
  2. Sepse,
  3. Akutní infekční onemocnění
  4. Horečka,
  5. Pneumonie,
  6. Dekompenzace závažných chronických onemocnění (diabetes mellitus, bronchiální astma, peptický vřed atd.).

Příprava na operaci

Příprava na plastiku ventilu začíná bezprostředně poté, co kardiolog navrhl potřebu této operace. Algoritmus akcí pacienta v tomto případě může být stanoven na základě následujících aspektů:

  • První věc, kterou musíte udělat, je poradit se s kardiochirurgem, ale přijít k němu na schůzku s nejnovějšími výsledky ultrazvuku srdce a EKG.
  • V případě, že srdeční chirurg potvrdí potřebu zásahu do srdečních chlopní, musí se pacient rozhodnout, zda dostane srdeční operaci zdarma nebo s vlastními penězi.
  • V případě svobodného zákroku musí pacient vzít všechny zdravotní doklady (propuštění z nemocnice, výsledky vyšetření, pokyny kardiochirurga) do krajského oddělení Ministerstva zdravotnictví, aby obdržel kvótu.
  • Po obdržení kvóty (někdy trvá několik měsíců, než se čeká) musí být pacient vyšetřen, což je nezbytné pro operaci. Patří mezi ně krevní testy na HIV a virovou hepatitidu, krevní test na srážení (VSC, APTT, INR, protrombinový čas a index atd.), Klinické testy (krev, moč), FEGDS a některé další.
  • Když má pacient doporučení na příslušnou kliniku a výsledky testů, měl by zavolat do nemocnice, kde jsou tyto operace prováděny, a zjistit, v jaké době by měl být hospitalizován.
  • Poté, co pacient dorazí na kliniku, je registrován v oddělení kardiochirurgie, kde se po vyšetření lékařů provede předoperační příprava.
  • V předvečer operace je pacientovi zakázáno jíst jídlo (poslední jídlo není kratší než 8 hodin před operací).

Jaká je operace?

Operace srdeční chlopně se provádí vždy v celkové anestezii. Předtím, než je pacient dopraven na operační sál, je mu poskytnuta premedikace - to je příprava na anestezii pomocí intravenózního podání anestetik a hypnotik.

Poté, co je pacient ponořen do spánku, začne operace. Chirurg provede incizi přední stěny hrudníku v oblasti hrudní kosti a pomocí speciálního nástroje provede řez kostí hrudní kosti.

Nyní je srdce pacienta k dispozici pro manipulaci. Srdce je spojeno se strojem srdce a plic (AIC). Jedná se o přístroj, který napodobuje práci plic. S pomocí speciálních zkumavek je připojen k komorám srdce a krev proudí do zařízení, je nasycena kyslíkem a pak je prostřednictvím vlastních nádob urychlována tělem. Přes ostatní zkumavky se krev ze všech nádob těla znovu vrací do aparátu, aby byla opět nasycena kyslíkem. Životní orgány tak dostávají kyslík, když je srdce „odpojeno“.

Dále začíná hlavní etapa operace. Technika ventilových plastů závisí na typu poškození ventilu:

jednoroční plastika (plastový podpěrný kroužek)

V případě nedostatečnosti mitrální nebo trikuspidální chlopně je tedy použita rohovka - obnovení normálního otvoru pomocí podpěrného prstence. Tento kruh je zvolen ve velikosti na základě stupně zvýšení atrioventrikulárního otvoru. Plastový podpůrný prstenec mitrální chlopně může být proveden pouze v případě, že pacient nemá kalcifikaci chlopní ventilu.

V případě nedostatečnosti a neúplného uzavření chlopní ventilu je možné použít plastickou hmotu šicího materiálu - ruční připojení ventilů pomocí stehu. Taková operace může být aplikována na kterýkoliv modifikovaný srdeční ventil. Kontraindikace je přítomnost fibrózy a kalcifikace chlopní. Například plastový trikuspidální ventil může být prováděn pomocí uložení švů ve tvaru písmene U (Boyd) nebo polo-síťových stehů (De Vega nebo Amosov).

V případě stenózy mitrální chlopně může být provedena uzavřená nebo otevřená commissurotomie, jinými slovy disekce adherentních chlopní. Uzavřená commissurotomie se provádí bez kardiopulmonálního bypassu a přístup do srdce se provádí pomocí malého řezu v mezirebrovém prostoru na levé straně. Do dutiny přívodu levé síně je vloženo speciální zařízení - commissurot. Tato metoda je ukázána v případě masivního kalcifikace ventilu. Otevřená commissurotomie s plasty mitrální chlopně se provádí na otevřeném srdci v nepřítomnosti kalcifikace chlopně nebo s mírnou kalcifikací.

Někdy je mitrální stenóza způsobena hypertrofií papilárních svalů. Jedná se o malé útvary ve stěnách komor, které jsou větší než vlevo, což vede ke vzniku akordů. Naproti tomu, podobně jako tenké prameny, udržují ventily trojkusové a mitrální chlopně v pohyblivém, ale zároveň nezbytném pro úplné uzavření polohy. V případě hypertrofie papilárních svalů, jejich zahuštění a zkrácení, což zabraňuje akordům plně podporovat ventily. Vzniká mitrální stenóza. Pokud jsou tyto svaly řezány skalpelem, budou akordy opět schopny zajistit dostatečnou pohyblivost hrbolů mitrální chlopně. Operace se nazývá papilotomie.

Obecně platí, že operace na plastové ventily trvá asi dvě hodiny, někdy i více. Na konci operace pacient vyjde z anestezie a je pozorován několik hodin nebo dnů na jednotce intenzivní péče. Poté je převezen na oddělení kardiochirurgie a po nezbytném výzkumu je propuštěn domů.

Provozní náklady

V současné době je plastická chirurgie prováděna téměř ve všech městech vybavených velkou kardiologickou klinikou. Zpravidla se jedná o regionální centra a velká města.

Pokud jde o náklady na provoz, lze říci, že ceny se prakticky neliší na různých klinikách. Takže v GVKG je. Burdenko, GKB. Botkin a Výzkumný ústav. Sklifosovsky (Moskva) ceny se pohybují od 30 tisíc rublů (commissurotomy) na 60-70 tisíc rublů pro plastové ventily pomocí jiných metod. Cena plasty z aortální chlopně může dosáhnout 160 tisíc rublů. Tato cena zahrnuje také náklady na další metody vyšetření a pobyt na klinice podle dnů lůžka.

Existují nějaké komplikace s plastovými ventily srdce?

Každá operace je samozřejmě pro pacienta vždy určitým rizikem, což je třeba brát v úvahu během operace. Nicméně u plastických chlopní srdce je operativní mortalita u osob mladších 50 let nižší než 1%. Riziko komplikací se však zvyšuje s věkem a dosahuje 32% u osob starších 80 let.

Hlavní komplikace v časném pooperačním období jsou tromboembolické a infekční.

Prevence tromboembolických komplikací je včasné jmenování antikoagulancií a antiagregačních látek (warfarin, aspirin atd.).

Prevence infekčních komplikací v pooperační oblasti poranění je neustálé sledování této oblasti a předepisování antibiotik v případě namočení nebo hnisavého zánětu rány.

Životní styl po operaci

První čtyři týdny po operaci jsou považovány za časné pooperační období. V tomto okamžiku by měl pacient pečlivě léčit vaše tělo a poslouchat vaše pocity. Po propuštění z nemocnice s výskytem sebemenší bolesti, dušnosti, dýchavičnosti v hrudníku byste se měli okamžitě poradit s kardiologem nebo praktickým lékařem.

V této době musí pacient pečlivě sledovat potravu, vyloučit všechny škodlivé produkty - mastné, smažené, slané a kořeněné. Doporučuje se omezit příjem tekutin na jeden a půl litru denně, aby se kardiovaskulární systém nezatěžoval nadměrným objemem.

Je nezbytné přestat kouřit a přestat pít.

Měsíc po operaci můžete povolit lehkou fyzickou aktivitu, například krátké procházky v parku.

Na konci prvního měsíce po operaci byste měli kontaktovat svého lékaře a provést kompletní vyšetření - ultrazvuk srdce, EKG, 24hodinové monitorování krevního tlaku a EKG a v případě potřeby transesofageální ECHO-KG. Lékař by měl být sledován první rok na měsíčním základě a poté každých šest měsíců, pokud nejsou žádné stížnosti.

Předpověď

Prognóza po operaci je ve většině případů příznivá. Za prvé, kvalita života pacienta je významně zlepšena - nepříjemné symptomy zmizí, snáší fyzickou aktivitu lépe (u pacientů s chronickým srdečním selháním, dokonce i chůze do obchodu na dalším dvoře představuje významnou fyzickou aktivitu). Za druhé, významně se zvyšuje očekávaná délka života a riziko náhlé srdeční smrti u srdečních vad je významně sníženo. S regurgitací mitrální chlopně v důsledku její nedostatečnosti je tedy pětiletá míra přežití 58-64% podle různých autorů.