logo

Spondylogenní radikulozemie bederní páteře

Mezi komplikace osteochondrózy patří nejčastěji diagnostikovaná bederní radikuloischemie. Hlavním předpokladem pro její vzhled je absence včasné plnohodnotné léčby destrukce meziobratlových chrupavkových disků. V důsledku toho se vyvíjí stenóza (zúžení) kořenových kanálků, což zase vyvolává jejich konstantní kompresi a dystrofii. Projevuje se ztrátou části funkčnosti inervačního systému oddělení, za které je postižený radikulární nerv zodpovědný.

Spondylogenní radikuloismie se vyvíjí na pozadí těchto patologií jako:

  • degenerace kanálků a vývoj osteofytů v jeho projekci;
  • laterální meziobratlová ploténka;
  • nestabilita obratlovců;
  • spondylosa a spondyloartritida.

Rizikem jsou lidé, kteří trpí zakřivením páteře a vracejí se zpět ke zvýšené fyzické námaze, s vrozenými anomáliemi vývoje. Existuje konjugovaný účinek artrózy kyčelního a kolenního kloubu, nesprávné umístění nohy při chůzi. Je možné patogenní efekt nedostatečnosti vývoje šlachové tkáně vazů. Zejména během počáteční diagnózy se vytváří vztah mezi historií natahování vazivového aparátu a nedostatkem kompetentní rehabilitace po úrazu. V důsledku protahování se vyvíjejí mikroskopické zlomy, které jsou následně naplněny pojivovou tkání, která nemá schopnost protáhnout se při zvýšeném zatížení. To je nejdůležitějším faktorem pro rozvoj stenózy kořenového kanálu.

Jak je spondylogenní radikuloischemie (symptomy patologie)

Před tím, než se projeví spondylogenní radikulozemie, má člověk po dlouhou dobu bolest charakteristickou pro osteochondrózu. Při vývoji žilní stagnace je pozorován primární edém radikulárního nervu, který způsobuje intenzivní zánětlivý proces. Parestézie (porucha citlivosti) se objevuje v postižené oblasti. V místě porušení nervového vlákna může dojít k hoření, nesnesitelným bolestem. Pokud léčbu nezačnete včas, dochází k postupné demyelinaci kořenů a případně k trvalému narušení inervace. Další tkáňová fibróza vede k nevratným následkům, osoba je postižena a ztrácí pracovní kapacitu.

Pro správnou výživu radikulárních nervů je nezbytný normální fyziologický stav všech okolních tkání. Částečný příjem tekutiny a živin se provádí z cerebrospinální cerebrospinální tekutiny, zbytek trofie se provádí pomocí malých kapilár. Při stenóze kanálu začíná trofická porucha, v důsledku čehož dochází ke snížení dodávky kyslíku. Začíná ischemie nervového vlákna. Jedná se o spondylogenickou radikuloischemii, symptomy patologie se mohou projevit ve formě následujících příznaků:

  • syndrom přetrvávající bolesti, který má chronický charakter, je špatně přístupný k léčbě protizánětlivými léky;
  • svalová slabost dolních končetin;
  • postupná dystrofie a svalová atrofie na postižené straně;
  • neúprosný křik, který se časem zvyšuje;
  • dysfunkce pánevních orgánů, břišní dutiny;
  • s radikulozemií v hrudní a krční oblasti může být narušen přísun krve do mozku a srdce (bolest je za hrudní kostí, bolest hlavy, pocit nedostatku vzduchu, závratě, poruchy spánku, mentální retardace);
  • neurogenní stagnace žluči, nedostatek močení nebo inkontinence moči, může dojít k atonické zácpě.

S polysegmentální lézí může nastat celá řada klinických projevů. Proto je nutná odborná diferenciální diagnostika, po které je předepsána vhodná léčba.

Jak je léčena bederní spinální radikuloiscemie

Je na čase mluvit o tom, jak je léčena bederní páteřní radikuloidémie, protože právě tato lokalizace patologie se nejčastěji vyskytuje v praxi neuropatologa. Je tento stav vůbec léčen? Záleží na aktuální terapii. Pokud proces vývoje fibrinogenních adhezí nezačal a nedochází k žádné dimielinizaci nervového vlákna, je možné úplné obnovení fyziologického stavu radikulárních nervů.

V první řadě byste měli věnovat pozornost základnímu onemocnění, proti kterému se vyvíjí radikuloischemie. Z farmakologických léčiv se nejčastěji používají nesteroidní protizánětlivé léky, vitamínové komplexy, látky, které zvyšují prokrvení ischemické tkáně, chondroprotektory a svalové relaxanty. To však nestačí k obnovení postižených oblastí.

Pro plnou rehabilitaci je nutné použít metody manuální terapie. Již v počátečním stádiu, pod vlivem trakčního protažení a osteopatického vlivu, je možné odstranit kompresi fyziologickou expanzí stenotického kořenového kanálu.

Při pravidelných návštěvách masážního terapeuta a reflexologie v kombinaci se speciálními terapeutickými cvičeními je možné dosáhnout postupného navrácení krevního zásobení ke kořenům komprese. Pacienti pociťují úlevu od bolesti, ztrátu citlivosti. Plně obnovená motorická aktivita.

Akutní myeloradikulorizmus

Akutní myeloradikulární ischemie se zpravidla vyvíjí v důsledku patologických změn disků na úrovni LIV - LV nebo LV - SI. Avšak v závislosti na jednotlivých variantách zásobování krve míchou, stupni postižení určitých vaskulárních útvarů v procesu, může prevalence ischemického procesu podél délky míchy odpovídat různým syndromům.

Podle V. A. Shustina a A. I. Panyushkina (1985), kteří zobecnili současný stav problému etiopatogeneze, kliniky a léčby diskogenní myeloradikuloischemie, rychlost vývoje onemocnění a povaha symptomů před katastrofickým zhoršením závisí do značné míry na prevalenci arteriálních nebo venózních jevů. cirkulace.

Akutní dekompenzace je však více charakteristická pro arteriální myeloradikuloischemii. Praktická hodnota těchto klinických příznaků je determinována nejen schopností určit úroveň ischemického poškození, ale také diferencovat diskogenní myeloradikuloismii od řady onemocnění míchy, které nevyžadují chirurgický zákrok.

V případě akutní dekompenzace diskogenní myeloradikulosemie je indikován urgentní chirurgický zákrok. Účinnost operace závisí na načasování jejího provádění.

Po chirurgických zákrocích provedených během prvních 7 dnů od nástupu příznaků akutních lézí míchy v důsledku arteriální diskogenní myeloradikulární diagnózy byla úplná regrese symptomů dosažena u 65% pacientů a po operacích provedených v průběhu 1 až 3 let tyto příznaky ustoupily. pouze 10,5% pacientů.

Tato data ukazují, jak významná je role neuropatologů v nouzové diagnóze akutní diskogenní radikulomyelosy a jejich včasné diferenciaci od jiných rychle se vyvíjejících onemocnění míchy.

„Nouzový stav v neuropatologii“, B.S. Vilensky

Syndrom arteriální radikuloischemie (paralyzující ischiatika radikulárního typu)

Tato varianta diskogenní ischemie, která se týká pouze koňských koňů, představuje 33,8% všech případů ischemických poruch. Je to vždy jednostranná porážka. Ve většině případů se vyskytují na pozadí exacerbace bolesti v dolní části zad a nohou podél postiženého kořene. Rozvoju parézy nebo paralýzy často předchází „hyperalgická krize“, po které syndrom bolesti zmizí nebo je významně snížen. Skupina peronálních svalů trpí nejvíce (v našich pozorováních v 85 z 101) méně často tibiální (16 pozorování).

Poruchy citlivosti, které se vyskytly u 92% pacientů v této skupině, měly radikulární povahu, a to až na jeden nebo dva, méně často tři dermatomy. U těchto pacientů nelze identifikovat jasné klinické příznaky souběžných lézí míchy. U 90% pacientů s paralýzou se vyvinula akutní stav.

Zde je několik relevantních klinických pozorování.

Pacient M., 43 let, montér, trpěl záchvaty bolesti zad po dobu 15 let. V polovině října 1974 se na pozadí akutní lumbalgie spojila bolest podél posterolaterálního povrchu levé nohy. 23/74 uprostřed prudkého zvýšení bolesti se objevila necitlivost a slabost levé nohy. Při chůzi začala levá noha viset a „fackovat“. Zadáno v neurochirurgickém oddělení 01.10.74,

Po obdržení je obecný stav uspokojivý. Kraniální nervy a horní končetiny jsou normální. Břišní reflexy živé, jednotné. Chůze nemocná s "steppage" na levé straně.

V poloze na zádech visí levá noha. Omezené prodloužení levé nohy. Hypotenze svalů předního lůžka levé nohy.

Síla svalů dolních končetin (v bodech):

Kolenní reflexy žijí, jednotně. Pravý Achilles - živý, levý - redukovaný. Plantární reflex zmenšený doleva. Snížená bolest, teplota a hmatová citlivost na vnějším okraji levé holeně a zadní nohy (viz obrázek níže).

Schéma poruch citlivosti u syndromu arteriální radikuloisemie

Označená zóna poruch typu radikulárního typu.

Lumbální lordóza je vyhlazená, pohyblivost bederní páteře je omezená. Příznak Lasaga s úhlem 40 ° vlevo. Bolestivé bicí spineálních procesů obratlů LIV a LV.

Elektromyografie a studium elektrické excitability svalů metodou "intenzita - trvání" ukázaly známky denervace v myotome LV vlevo.

Na průzkumných spondylogramech bederní páteře byl zjištěn pokles výšky meziobratlové ploténky L.V/ LV.

Cerebrospinální tekutina je bezbarvá, transparentní, protein 0,33 g / l, cytosa 5 x 10 6 / l. Pneumiyelogram odhalil herniovaný meziobratlový disk LIV/ LV vlevo.

Diagnóza: herniated meziobratlová ploténka LIV/ LV vlevo. Syndrom arteriální radikuloskemie vlevo.

Byla provedena konzervativní léčba, včetně injekcí aminofylinu, nicovirinu, cvičení, masáže, borovicových koupelí atd. Po ošetření téměř vymizely bolesti, pohyby v levé noze byly obnoveny.

Měsíc po ošetření, během prudkého obratu v těle, se však znovu objevila intenzivní bolest v dolní části zad a levé noze a levá noha „visel“. Pacient je hospitalizován v neurochirurgickém oddělení.

12.12.74 byla provedena operace - částečná hemilaminektomie LIV - LV vlevo. Odstraněna sekvestrace disku LIV/ LV lokalizace paramedic. Po operaci se bolest zcela vytratila, byla obnovena statická a pohybová pohyblivost, snížila se paréza levé nohy.

Takže žena ve věku 43 let, trpící 15 let s recidivující dyskalgií, během další exacerbace, se připojila radiculalgie, následovaná akutní paralýzou levé nohy. Po léčbě, která zahrnovala vazokonstrikční léky, se paretické jevy vrátily.

O měsíc později došlo k novému zhoršení a zvýšení slabosti svalů levé nohy. Postižené svaly se týkají především LV myotome. To bylo potvrzeno nejen klinickými, ale také elektrofyziologickými údaji. Přísná jednostrannost symptomů přitahuje pozornost, což nám umožnilo diagnostikovat primární lézi kořene L5 vlevo.

Vzhledem k výše uvedeným úvahám lze předpokládat, že sekvestrace disku nalezeného během operace nejen stlačila kořen L5, ale také způsobila významnou ischemii. To vám umožní myslet na masivní neurologické ztráty v oblasti inervace kořene, závažnosti symptomů a účinnosti léčby vazodilatačními látkami během prvního pobytu pacienta v nemocnici.

Klinika a chirurgická léčba diskogenní
lumbosakrální radikulomyeloischemie,
V. A. Shustin, A.I.Panyushkin

Co je radikulomyeloisismia?

Obsah:

Radikulomiesis je pomalu progresivní neurologické onemocnění, ve kterém k patologii dochází v oblasti spinálních radikulárních cév. Nemoc se může projevit téměř v jakékoli oblasti páteře, ale nejčastěji - v krku, hrudníku nebo v pase. Radikulomie je ischemie se vyskytuje velmi pomalu a může trvat od 10 do 20 let nebo více od nástupu onemocnění k postižení.

Vlastnosti

Je velmi obtížné tuto patologii diagnostikovat, zejména na samém počátku. V asi 35% všech případů je proto diagnóza nesprávná a pacienti dostávají léčbu na neexistující onemocnění.

Co může způsobit? Odborníci zpravidla určují tři hlavní oblasti, které mohou vést k rozvoji této pomalu progresivní nemoci páteře. Například v 18% všech případů je příčinou poškození kardiovaskulárního systému, a to jak tromboflebitidy, tak i vaskulárního zánětu, a srdečního onemocnění, při kterém je míše, která postrádá potřebné množství kyslíku a živin, obviňována.

Dalším spíše vzácným důvodem je chirurgie. Ale nejběžnější a nejčastější je patologie páteře a nejdůležitější v diagnostické hodnotě lze zvážit:

Velmi důležitá je také přítomnost osteochondrózy. V přítomnosti těchto diagnóz je tedy ve většině případů potvrzena radikulomyelosa.

Příznaky

Klinické příznaky často začínají známkami komprese L4 páteře. To naznačuje, že pacient má kýlu na úrovni obratlů L3-L4. Pokud existují známky onemocnění pouze na úrovni S1, pak je ovlivněna komprese na úrovni meziobratlové ploténky L5-S1.

Dalším spíše charakteristickým příznakem je rozšíření zóny bolesti, která je pacientovi známa. A pokud to bylo dříve jen záda, pak další bolesti a parestézie jsou zaznamenány v obou nohou, hlízu nebo řiť. Pacienti si také všimnou necitlivosti a brnění v těchto oblastech a výrazného pocitu tuposti v nohách.

Pokud jde o samotný syndrom bolesti, je velmi výrazný v období exacerbace.

Tempo vývoje a diagnostika

Symptomy radikulomiesis isémie se liší v rychlosti jejich vývoje. Zde je především možné rozlišit apoplelektickou variantu kurzu, kdy se klinický obraz vyvíjí doslova před našimi očima - jen několik hodin. Druhý typ průtoku je akutní, přičemž hlavní symptomy se objevují do 48 hodin od nástupu onemocnění. A konečně, jedná se o subakutní vývoj, kdy se příznaky objeví během několika dnů.

Diagnostika představuje určité potíže, proto může být pro přesnou diagnózu vyžadována konzultace s jinými odborníky. Hlavním zkoumáním bude elektroneuromyografie. Můžete snadno zjistit, co způsobilo vývoj onemocnění, jaký je momentální klinický obraz a jaké jsou změny v neuronech.

Chirurgická léčba

Bohužel dnes neexistuje žádný lék, který by toto onemocnění dokázal jednou provždy vyléčit, takže ve většině případů je nutné uchýlit se k chirurgickému zákroku.

Operace se předpokládá v přítomnosti přetrvávající bolesti. Současně by měly trpět funkce páteře a tato patologie by neměla být přístupná konzervativní léčbě po dobu jednoho až dvou měsíců.

Třetí případ je recidiva onemocnění i v případě, kdy byla operace provedena dříve. Také v této skupině lze připsat zhoršení neurologických poruch.

Využívá metody jako je laminektomie, hemilaminektomie, částečná resekce jednoho nebo obou sousedních okrajů oblouků.

Před operací se provádí povinné rentgenové vyšetření, které nám umožňuje pochopit, která metoda by měla být v tomto případě použita.

Nicméně, jako každá jiná operace, i tato má své vlastní kontraindikace, které mohou být spojeny jak s rizikem při anestezii, tak i v průběhu operace a v pooperačním období. Proto musí být před tím konzultován anesteziolog, neurochirurg a další odborníci.

Mimochodem, můžete se také zajímat o následující materiály ZDARMA:

  • Volné knihy: "TOP 7 škodlivých cvičení pro ranní cvičení, kterým byste se měli vyhnout" | "6 pravidel efektivního a bezpečného protahování"
  • Restaurování kloubů kolenních a kyčelních kloubů v případě artrózy - free video z webináře, které provedl lékař cvičení a sportovní medicíny - Alexander Bonin
  • Zdarma lekce v léčbě bolesti zad od certifikovaného lékaře pro fyzioterapii. Tento lékař vyvinul unikátní regenerační systém pro všechny části páteře a již pomohl více než 2000 klientům s různými problémy se zády a krkem!
  • Chcete se naučit léčit ischiatický nerv? Pak pozorně sledujte video na tomto odkazu.
  • 10 základních nutričních složek pro zdravou páteř - v této zprávě se dozvíte, co by měla být vaše každodenní strava tak, že vy a vaše páteře jsou vždy ve zdravém těle a duchu. Velmi užitečné informace!
  • Máte osteochondrózu? Dále doporučujeme prozkoumat účinné metody léčby bederní, krční a hrudní osteochondrózy bez léků.

Radikulomyelo-ischemie: příčiny, symptomy a léčba

Radikulomyelo-ischemie je pomalu progresivní patologie neurologické povahy, ve které jsou postiženy spinální radikulární cévy. Onemocnění se může objevit v jakékoli části páteře. Progres patologie je pomalý a od chvíle, kdy se první příznaky objeví, až se pacient stane zdravotně postiženým, může trvat 12 až 20 let. V některých případech je progrese onemocnění obzvláště dlouhá a pak 30 nebo více let přechází do stavu postižení. Na samém počátku je poměrně obtížné provést správnou diagnózu radikulomiesis ismia, a proto není neobvyklé, že pacient byl léčen na jiné nemoci a bez výsledku po celá léta, protože diagnóza je chybná. Onemocnění je nejčastěji diagnostikováno pouze v okamžiku, kdy již bylo daleko.

Důvody

Důvody pro rozvoj radikulomiesischemických lékařů byly poměrně dobře identifikovány. Hlavními z nich jsou nemoci kardiovaskulárního systému, které vedou k tvorbě krevních sraženin a zánětu cév. Protože toto, mícha nedostane dost krve, zažije hladovění kyslíku a nutriční nedostatky.

Druhým důvodem je onemocnění páteře s tendencí k pomalému progresi s narušeným zásobováním krve do míchy. Pokud během patologie dojde k sevření cév, žil a tepen, pak se na tomto pozadí snadno objeví radikulomyelo-ischemie.

Ve vzácných případech může patologie vzniknout jako komplikace po operaci páteře. K tomuto jevu dochází nejčastěji, pokud během manipulace lékařů došlo k vážným chybám, nebo byl odstraněn nádor, během něhož nebylo možné zachovat integritu cév napájených míchou.

Symptomatologie

Na začátku patologie jsou příznaky velmi podobné symptomům, které se objevují, když je kořen nervu končícího míchou ucpaný. Postupně, jak nemoc postupuje, dochází ke změně obvyklé lokalizace bolesti. Pokud se patologie objevila v bederní páteři, pak se bolestivý syndrom začíná objevovat v nohách, hlízu a řiť. Nohy se cítily „vadné“. Bolest v době exacerbace je zvláště závažná, ve většině případů nesnesitelná.

S lokalizací porušení krční páteře se bolest šíří do horních končetin a začnou se cítit brnění. U pacientů, mdloby a bolesti hlavy zvláštní intenzity nejsou neobvyklé.

Při odstraňování zhoršení se stav pacienta poněkud zlepšuje, ale jen na krátkou dobu, po které se zhoršení zhoršuje.

Nemoc je obtížné diagnostikovat a vyžaduje konzultaci několika specialistů. Pro objasnění diagnózy je přiřazena elektroneuromyografie.

Léčba

Léčba patologie je možná pouze chirurgicky. Operace je předepsána, pokud je velmi silná a přetrvávající bolest. Operace je také ukázána, když se bolest šíří z postižené oblasti.

Před operací je nutné provést úplné vyšetření pacienta, včetně rentgenových paprsků, jehož prostřednictvím je stanovena možnost použití určité metody během operace. Existují 3 způsoby, jak to udělat:

  • laminektomie;
  • hemilaminektomie;
  • částečná resekce hran sousedních oblouků obratlů.

Stejně jako každá jiná operace má tento zásah své kontraindikace, takže před provedením se stanoví všechna možná rizika pro pacienta, která jsou spojena s anestezií a krvácením. Také se bere v úvahu schopnost těla zotavit se z operace. Pokud existuje riziko komplikací, odmítají chirurgickou léčbu.

Po dohodě s operátorem call centra se můžete obrátit na specialisty, zavolat na telefonní čísla uvedená na webu. Klinika "NDC" je vybavena nejnovějšími přístroji pro diagnostiku a léčbu mnoha onemocnění. Přijďte na naši kliniku na Komendantsky Avenue a získejte plnou lékařskou péči za rozumné ceny.

Radikulomie ischemických syndromů.

V závislosti na debutu ischémie radikulomie, klinických projevech a rychlosti jejich vývoje od okamžiku projevu komplikace diskogenní komprese se syndromy kompresní vaskulární radikulární-medulární tkáně dělí na arteriální radikulomyeloischemii a venózní radikulomyelopatii.

Pečlivý sběr anamnézy umožňuje v každém případě lokálně určit variantu syndromu diskogenní bolesti, proti kterému došlo k vaskulární katastrofě, přítomnosti jejích prekurzorů a také pravděpodobně určovat hladinu a lokalizaci diskogenní komprese. Je třeba připomenout, že v 39,5% případů se radikulomyelosa rozvíjí na pozadí syndromů monoradických komprimačních kořenů, v 46,5% případů na pozadí jednostranných biradikálních kompresí a ve 14,0% případů na pozadí bilaterální jednostupňové komprese.

Klinické příznaky komprese L4 kořene, kterému předchází vaskulární katastrofa, naznačují přítomnost meziobratlové ploténky LIII-LIV. Patologie Lver-LV meziobratlové ploténky před vývojem spinální spinální ischemie je indikována klinikou L5 kořenové komprese. Izolované utrpení kořene S1 před rozvojem ischemické radikulomyelopatie umožňuje podezření na diskogenní kompresi při poškození meziobratlové ploténky LV-SI.

Charakteristická je přítomnost klinických prekurzorů vaskulárně-medulární katastrofy. Patří mezi ně epizody expanze „obvyklé“ zóny bolesti a parestézie na obou nohách, perineu nebo do řitního otvoru, vyskytující se na pozadí dříve přenesených hyperalgických krizí. Pacienti si stěžují na přechodné smyslové poruchy v nohou a perineu ve formě "chilliness a necitlivosti", stejně jako "pocity vatnost v nohách a znecitlivění v chodidlech."

Předchůdcem vývoje arteriálního radikulomyelosy jsou epizody slabosti v nohách při chůzi, intermitentní klaudikace a přechodná dysfunkce pánevních orgánů (podle typu imperativního močení) předcházející úplnému vývoji klinického obrazu kompresní radiální muskuloskeletální katastrofy.

Pečlivý sběr anamnézy u pacientů s venózní radikulomií a ischemickými syndromy také umožňuje identifikovat charakteristické klinické příznaky, které předcházejí vzniku této komplikace disgenické komprese. Všichni pacienti s venózní radikulomyelární ischémií bez výjimky zaznamenávají zvýšenou bolest, jakož i výskyt poruch citlivosti a slabosti nohou po tepelných fyzických výkonech. U poloviny z těchto pacientů, kromě těchto příznaků, dochází k posilování a difuzní povaze bolesti v noci, stejně jako "pocit ztuhlosti a ztuhlosti nohou" po probuzení. Charakteristickým prekurzorem vývoje venózní radikulomyelopatie je výskyt mírných dysurických poruch a nestability při chůzi po aplikaci termálních procedur.

Bolestný syndrom u všech pacientů s kompresním vaskulárním radikulem a syndromy v době jejich debutu je vyslovován. Po hyperalgické krizi a vývoji kompletního klinického obrazu ischemického poškození se dynamika syndromu bolesti a staticko-dynamické poruchy s ním spojené mění různými způsoby. Pro pacienty s ischémií arteriální radikulomie je charakteristické snížení závažnosti syndromu bolesti až do úplné absence bolesti po vzniku ischemického poranění. Naopak u pacientů s venózní radikulomyelózní ischemií se závažnost syndromu bolesti zvyšuje nebo nepodléhá změnám.

Podle rychlosti vývoje arteriálního radikulomyelosy, apoplektiformní varianty kursu (s rozvojem rozvinutého klinického obrazu léze do 2 hodin od okamžiku projevu), samozřejmě akutního typu (s rozvojem kliniky medulární ischemie do 48 hodin) a subakutního vývoje arteriálního radikálu, charakterizovaného tvorbou neurologické patologie. od 48 hodin do několika dnů.

Klinické projevy kompresních vaskulárních radikulárních-medulárních syndromů tedy závisí na povaze ischemie (arteriální nebo venózní vývoj), stejně jako na délce vzestupné ischemické radikulomedulární léze.

Diagnóza diskogenního arteriálního myeloischemického lumbálního zesílení je založena na identifikaci symptomů bederní, sakrální a u některých pacientů dolních hrudních segmentů míchy. Charakteristickým příznakem pro pacienty v této skupině je snížení závažnosti lumbální bolesti se zachováním vyjádřeného symptomu Lasegue ze dvou stran. V klinickém obraze převažují pohybové poruchy ve formě paraparézy nebo paraplegie, méně často pohybové poruchy převažují v jedné noze. Poruchy pohybu v dolních končetinách se vyskytují jako smíšená paralýza nebo paréza. V akutním období dochází k hypotrofii a hypotonii svalů. Na tomto pozadí jsou u 55,6% pacientů stanoveny známky utrpení a centrální motoneurony, což se projevuje expanzí reflexních zón a hyperreflexní odpovědí. Většina (77,8%) pacientů zaznamenala vymizení reflexů středního a dolního břicha; u jedné třetiny pacientů (33,3%) - výskyt patologických stop a klonů chodidel. Poruchy citlivosti na bolest a teplotu jsou ve formě různých stupňů hypoestézie, často vodivé, méně často - segmentové, nicméně, jsou zaznamenány u všech pacientů. Poruchy kloubních a svalových pocitů v prstech jsou u tohoto syndromu méně časté - pouze u 11,1% pacientů. Častěji (u 77,8% pacientů) dochází k hrubým dysfunkcím pánevních orgánů podle typu retence moči a výkalů. V anamnéze těchto pacientů byli zpravidla zaznamenáni přechodná nutná nutkání.

Obrázek 8. Poruchy citlivosti u syndromu vzestupné radikulomie lumbálního zvětšení.

Je třeba mít na paměti možnost akutní ischemie kaudálního dělení míchy (v oblasti kužele a epiconusu) v důsledku komprese další radikulomediální tepny Depro-Gotteron vedoucí ke kuželu míchy doprovázené pátým bederním nebo prvním sakrálním kořenem. Hlavním typem prokrvení kužele míchy dolním doplňkovým radikulomedulární tepnou je pouze 9% pacientů. Jeho komprese však může způsobit několik segmentů segmentu infarktu kaudální míchy. Symptomy mrtvice se vyvíjejí poměrně rychle na pozadí těžké exacerbace radikulární bolesti.

Arteriální myeloischemie kužele a epikonu je ověřena na základě akutní, po hyperalgické krizi, hrubého motorického a citlivého prolapsu dolních končetin a perineu, doprovázené dysfunkcí pánevních orgánů, což indikuje ischemickou lézi dolních lumbálních a sakrálních segmentů. Charakteristikou tohoto syndromu je oslabení nebo úplné vymizení bolesti zad a statických poruch. Poruchy pohybu ve formě nižší hluboké paraparézy, nejvýraznější v nohou, jsou symetrické. Absence Achillových a plantárních reflexů je zaznamenána u všech pacientů. Současně se často (u 43,8% pacientů) zaznamenává zvýšení reflexů kolen s expanzí reflexních zón. Cremaster reflexy jsou často redukovány, až do zmizení. U většiny (62,5%) pacientů předchází rozvoj motorických spadů epizodám myelogenní intermitentní klaudikace. Citlivé poruchy jsou bilaterální symetrické s horní úrovní na dermatomu L5 s výrazně rostoucí závažností od hypestézie na stehnech, nohou a nohou až po anestezii v sakrálních segmentech. Funkce pánevních orgánů trpí u všech pacientů v této skupině. Současně se častěji pozoruje akutní retence moči a stolice (v 68,8% případů) a nutná močení k močení - u 31,2% pacientů. Časté projevy ischemie kónické arterie a epikonu míchy jsou trofické poruchy ve formě hyperkeratózy a pastóz. S

Obrázek 9. Senzorická porucha kužele a epikoneálního syndromu.

Během ischémie epiconusu (léze segmentů L4-S2) je paréza přítomna v proximálních i distálních svalových skupinách a motorické poruchy převažují nad citlivými precipitacemi.

Klinické projevy arteriálního ischemického syndromu kužele míchy (léze tří dolních sakrálních segmentů) se liší od předchozího syndromu v nepřítomnosti motorických poruch (paralýza) v dolních končetinách, stejně jako v symetrickém omezení zóny disociovaných senzorických poruch v perineu s přítomností anogenitálních parestézií. Dysfunkce pánevních orgánů podle typu akutní retence moči a přítomnost charakteristických poruch citlivosti se vyskytují akutně. Při vyšetřování pacientů byla prokázána bezpečnost Achillových a plantárních reflexů.

Diagnóza diskogenní žilní lumbosakrální myelopatie je založena na identifikaci pacientů s nižší hlubokou ochablou paraparézou (před pleggií) a para-anestezií všech typů citlivosti ze segmentu L1, přítomností dysfunkce pánevních orgánů ve formě retence moči a výkalů, jakož i poruch tkání tkání. Poruchy pohybu v nohách jsou doprovázeny difuzní hypotrofií svalů nohou a hýždí, deprese kolene, Achillových a plantárních reflexů. Charakteristickým rysem tohoto syndromu je přítomnost citlivé ataxie v historii, před vznikem hrubých pohybových poruch. Po vývoji hluboké paraparézy - porušení kloubního a svalového pocitu na úrovni kotníku nebo kolenních kloubů.

Postupný vývoj diskogenní nižší ochablé paraparézy (s distální paraplegií), zachování bolesti, symetrických senzorických poruch ve formě hypoestézie v nohách s horní úrovní L4 a anestézií v anogenitální zóně a přítomnost pánevních poruch jsou kritéria pro ověření žilní myelopatie epiconus a páteře páteře..

Přítomnost hrubých medulárních symptomů způsobených diskogenní kompresí na dálku, hrozba nevratných pohybových poruch, citlivost a funkce pánevních orgánů indikují fázi hrubé klinické dekompenzace onemocnění a vyžadují urgentní chirurgická opatření k prevenci postižení pacientů.

Principy chirurgické léčby

Indikace pro chirurgické výkony při komplikacích diskogenní komprese na bederní úrovni jsou:

- přítomnost přetrvávajícího syndromu diskogenní bolesti s porušením statiky a biomechaniky páteře, která není přístupná konzervativní léčbě po dobu 1 až 2 měsíců po vývoji poslední exacerbace onemocnění;

- přítomnost diskogenní radikuloskemie a / nebo radikulomyeloisismie, syndromu komprese koní;

- recidivy syndromu přetrvávající bolesti nebo zhoršení neurologických poruch po předchozí operaci.

Nejběžnější ze všech metod chirurgické léčby syndromu diskogenní bolesti bederní osteochondrózy je zadní dekompresní chirurgie, která se liší v rozsahu chirurgického přístupu. Patří mezi ně:

1) laminektomie - odstranění herniované ploténky resekcí držadla bederního obratle;

2) hemilaminektomie - odstranění poloviny obratlového oblouku na jedné straně;

3) interlaminar (podle J.Love) nebo transligamózní přístup - odstranění herniated disk přes mezeru mezi rameny sousedních obratlů po odstranění žlutého vazu (flavectomy);

4) rozšířený interlaminární (transligamentózní) přístup s arkotomií - částečná resekce jednoho nebo obou přilehlých okrajů oblouků.

Z uvedených přístupů k mikrochirurgickým je uveden translagamentální (interlaminární) a rozšířený transligamentální přístup s arkotomií. Pouze ve výjimečných případech (stenóza páteřního kanálu, recidiva herniované ploténky, velké dvouúrovňové herniace disku v kombinaci se stenózou atd.) Lze hemilaminektomii přičíst mikrochirurgické přístupy.

Analýza výsledků chirurgických zákroků, jakož i nashromážděné zkušenosti s pre- a intraoperační diagnózou nám umožňují předvídat vlastnosti chirurgického přístupu, operativního vybavení a mikrochirurgických manipulací a technik v závislosti na povaze herniálního výběžku, jeho lokalizaci a stupni nervové komprese. Na tomto základě jsou formulovány indikace pro diferencovaný výběr chirurgického přístupu.

Chirurgický zákrok k odstranění diskgenické komprese se provádí ze zadního přístupu za všeobecné vícesložkové anestezie s tracheální intubací, nejčastěji v poloze pacienta na "zdravé" straně s nohama vedenými do žaludku nebo na žaludku s použitím speciálních obložení. Poloha pacienta na operačním stole zajišťuje, že vzdálenost mezi spineálními procesy a oblouky přilehlých obratlů je maximalizována, což umožňuje ve 24,4% případů zcela se vyhnout resekci okraje obratle a omezit pouze na excizi žlutého vazu. Tato poloha navíc poskytuje dekompresi lumbálního epidurálního venózního plexu, který významně snižuje intraoperační ztrátu krve. Operace se provádějí za použití mikrochirurgických technik, které se poskytují použitím binokulární lupy nebo operačního mikroskopu, jakož i použitím mikrotoolů, které umožňují minimální trauma měkkých tkání a struktur kostí.

Povinnou podmínkou je provedení předoperačního radiologického značení. Značení se provádí v rentgenové místnosti v poloze, která odpovídá položení pacienta na operačním stole. Po stanovení palpace požadované interspinózní mezery a vstřikování injekční jehly do interspinózního vazu jsou rentgenové snímky pořízeny v předních a bočních projekcích. Po kontrole správnosti zvolené hladiny se umístění značkovací jehly duplikuje tak, že se na kůži pacienta identifikují orientační body s 2% roztokem brilantní zelené barvy. Aplikované orientační body jsou „fixovány“ aplikováním 3% roztoku jodu na kůži.

Pro středovou linii a paramediánskou kýlu se provede podél řezu 3 až 5 cm kožní incize s pokrytím dvou spinálních procesů a při posterolaterální a foraminální kýle se řez vymění 2-3 cm laterálně od středové linie. Aponeuróza je vyříznuta 1 cm laterálně od linie kožního řezu ve formě zástěry se základem k spinálním procesům. Po subperiostální disekci jsou paravertebrální svaly vytěsněny mikrodisperzí, čímž se intersticiální mezera od interspinálního vazu odhalí kloubním procesům během kýly mediální lokalizace. V laterálních kýlách jsou nutně exponovány kloubní procesy, které spolu s interartikulární částí žlutého vazu tvoří zadní stěnu meziobratlového foramenu.

S ohledem na mikrochirurgickou anatomii páteřního kanálu a vzniklé prostorové vztahy herniovaných meziobratlových plotének s neurovaskulárním komplexem je objem chirurgické dekomprese a manipulace odlišný.

Při volbě objemu resekce kostní vazivové tkáně během přístupu k kýlu meziobratlových plotének jsou v současné době nejčastěji používanými doporučeními K.Ya. Oglezneva a kol. (1994), založené na mikrochirurgické anatomii vertebrálních a radikulárních kanálků, jakož i prostorových vzájemných souvislostech stěn spinálního kanálu a neurovaskulárních struktur.

Obrázek 1. Objem dekomprese osteo-ligamentózních struktur u střední kýly: maximální odstranění žlutého vazu kloubních procesů, resekce přilehlých okrajů kaudálních a lebečních oblouků k jejich středům.

V hernii záchranářského disku je páteř komprimována v oblasti radikulárního úhlu mediálního povrchu duralového vaku, radikulární a podélné epidurální žíly. V této situaci je nutné provést maximální odstranění žlutého vazu, „vysokou“ okrajovou resekci ½ lebečního oblouku, zejména v oblasti přechodu na kloubní proces. Trakce páteřního kořene vychází z kloubního procesu mediální směrem dolů, postupně se posouvá do úhlu radikulárního duralu, přičemž při manipulaci s „radikulární manžetou“ a „hranatým venózním plexem“ je třeba postupovat opatrně. Společně s kořenem páteře jsou obě podélné žíly mediálně přemístěny.

Obrázek 2. Objem dekomprese osteo ligamentózních struktur ve střední laterální kýle: maximální odstranění žlutého vazu, „vysoká“ okrajová resekce kraniálního oblouku, zejména v oblasti přechodu na kloubní proces.

Když zadní postranní kýla nastane komprese páteře a části ganglion u vstupu do meziobratlové foramen. Kromě toho je část radikulární a zadní podélné žíly stlačena. V těchto případech se v intersticiální mezeře a v oblasti vstupu do meziobratlového foramenu provádí úplné odstranění žlutého vazu, resekce dolního okraje lebečního oblouku s uvolněním radikulárního úhlu. Spinální trakce začíná v oblasti radikulové manžety, postupně se přesouvá k meziobratlovému foramenu, posunuje mediální a dolů směrem dolů páteř a obě podélné žíly.

Hlavním stupněm při odstranění foraminální kýly je expanze meziobratlové foramen, jeho zadní stěny. Pro tento účel se provádí úplné odstranění žlutého vazu, včetně předního porce, resekce dolního okraje lebečního oblouku, resekce dolního kloubního procesu kraniálně umístěného obratle. Při manipulaci s ganglionem (fixovaným vláknitými šňůry na zadním povrchu díry), zadní radikulární žíly a tepnami ležícími na předním povrchu spinálního ganglionu je třeba dbát zvýšené opatrnosti.

Obrázek 3. Objem dekomprese osteo ligamentózních struktur v zadních laterálních kýlách: úplné odstranění žlutého vazu v mezerách a v oblasti vstupu do meziobratlového foramenu a resekce dolního okraje lebečního oblouku před vizualizací radikulárního duralového úhlu.

Obrázek 4. Objem dekomprese osteo-ligamentózních struktur u foraminálních hernií - úplné odstranění žlutého vazu, včetně foraminální části s resekcí dolního okraje lebečního oblouku a dolního kloubního procesu nadložního obratle.

Kombinace komprese páteře a ganglionu v páteřním kanálu herniovaná meziobratlová ploténka a v meziobratlovém foramenu vyžaduje adekvátní přístup k intersticiální mezeře a meziobratlovému foramenu. Operace se provádí ze středního interlaminárního přístupu se širokou resekcí přilehlých okrajů oblouků, úplným vyříznutím žlutého vazu a dostatečným množstvím foraminotomie.

Po dokončení přístupu jsou manipulace na disku prováděny s povinnou ochranou špachtle neurovaskulárních struktur. V případech odstranění i velkých sekvestrů a dekomprese neurovaskulárních struktur se doporučuje revize diskové dutiny.

Možnosti využití endovideo monitoringu při operacích kýly bederních meziobratlových plotének.

Možnosti a účinnost mikrochirurgických zákroků jsou v případě použití intraoperačního monitoringu endovideo výrazně zvýšeny.

Dlouhodobé výsledky chirurgických zákroků pro herniace bederních meziobratlových plotének ukazují neuspokojivé výsledky ve 28,3–53% případů.

Pokusy neurochirurgů snížit invazivitu diskectomie, počet intra- a pooperačních komplikací, stejně jako počet recidiv onemocnění přispěly k zavedení video-endoskopických technik pro optimalizaci průběhu operace. Převážnou většinu tohoto typu techniky tvoří perkutánní perkutánní spinální endoskopie: perkutánní endoskopická discektomie, transforaminální endoskopická mikrodiscektomie, laparoskopická discektomie transperitoneální a retroperitoneální metodou.

Složitost perkutánní spinální endoskopie punkcí, omezení indikací, diagnostických a manipulačních schopností, jakož i velmi široký rozsah kontraindikací a vysoké procento komplikací neumožnily v klinické praxi široké uplatnění metody punkce.

Stále důležitější je intraoperační video endoskopie prováděná v průběhu otevřené mikrodiscektomie, která významně zlepšuje vizualizaci oblastí rány nedostupných pro vyšetření mikroskopem nebo binokulární lupou.

Je dobře známo, že recidiva syndromu bolesti a neurologických poruch přispívá k:

1) nadměrná, prodloužená trakce duralového vaku a kořenů v podmínkách obtížné vizualizace a diferenciace anatomických struktur v chirurgické ránu;

2) poškození epidurálních žil poměrně časté v podobné situaci, následované krvácením;

3) vyhledávání, koagulace nebo tamponáda zamýšlené oblasti umístění zdroje krvácení, často prováděná slepě.

Všechny tyto faktory, ať už tak či onak, jsou spojeny s nedostatečnou vizualizací hluboko zakořeněných a zdaleka vždy přístupných k přímému vyšetření anatomických struktur, jejichž topografické vztahy se mění v důsledku přítomnosti kompresních patologických útvarů.

Neuspokojivé výsledky operace jsou proto často způsobeny technickými chybami spojenými s nedostatečnou vizuální kontrolou v nejkritičtějších fázích zásahu.

Od roku 1996 klinika neurochirurgie Ruské vojenské lékařské akademie odstraňovala kýlu meziobratlových plotének s intraoperačním endoskopickým monitorováním videa pomocí tvrdých endoskopů firmy Karl Storz (Německo) o délce 18 cm, průměru 4 mm a pozorovacích úhlů 00, 300 a 700.

Intraoperační endoskopické video monitorování v průběhu diskectomie se provádí podle následující metody vyvinuté na klinice.

Po fenestraci meziobratlového prostoru, resekci okrajů oblouků nebo hemilamektomie se konec trubice tuhého endoskopu uvede do vzdálenosti 10-15 mm do oblasti zamýšlené lokalizace ploténky disku. Proveďte minimální (až 3-5 mm) trakci duralového sáčku, abyste si mohli představit epidurální prostor ve tvaru štěrbiny a identifikovat stlačený hřbet endoskopem. Tato etapa video endoskopie byla velmi důležitá, protože určuje další průběh operace. Pomocí video endoskopie v počátečním stádiu intervence je možné vizualizovat vymačkaný a deformovaný kořen, odlišit okolní tkáně (epidurální fibrózu, křečové žíly, volně sekvestrované nebo přivařené k okolním strukturám, sekreci a stupeň její migrace do subglottického, epidurálního nebo subdurálního prostoru, povahu změn v duralovém vaku)., jeho integrita a přítomnost tekutin). Díky použití video endoskopie je již možné v počáteční fázi operace jasně vizualizovat vztah mezi kýlou disku a páteří a odmítnout neoprávněné rozšíření přístupu.

Obrázek 5a ukazuje výsledky intraoperační video endoskopie po odstranění sekvestrované hernie meziobratlové ploténky LIV-LV vlevo v počátečním stádiu intervence: po minimální trakci duralového sáčku (3) směrem ke středové linii je vizualizován sekvestrovaný meziobratlový disk volně plovoucí v epidurálním prostoru. (1), stlačení a zatlačení hřbetu L5 (2).

Obrázek 5. Endovideo monitoring v procesu odstranění sekvestrované hernie mezivrstvového disku LIV-LV vlevo. 1 - disk sekvenční volně ležící v epidurálním prostoru; 2 - páteř L5; 3 - dura mater; 4 - radikální tepna; 5 - radikulární žíla; 6 - navíječ. Černá šipka (d) označuje směr sekvestrace trakce.

Technické vlastnosti tuhého endoskopu (průměr 4 mm, délka 18 cm, intenzivní „studené“ osvětlení, vliv endomikroskopie, možnost laterální vizualizace v důsledku pozorování 30 a 70 stupňů pozorování) v kombinaci s dynamikou a polyprojektováním studie umožňují kvalitativní přehled oblasti intervence bez zúžení úhlu operativního působení s minimální trakcí duralového vaku a kořenů.

Přiměřená síla a minimální trvanlivost trakční sliznice a zejména kořenů, rychlá a správná orientace v topograficko-anatomických vztazích v raně a chirurgické korekci (kompletní diskectomie a efektivní hemostáza) by měly být považovány za jeden z nejdůležitějších faktorů v prevenci pooperačních neurologických poruch. Koneckonců chyby v hodnocení topograficko-anatomických vztahů v raně jsou spojeny se skutečností, že není vždy detekována kýla meziobratlové ploténky.

Nadměrná a dlouhotrvající trakce kořenů v podmínkách nedostatečné vizualizace neuroanatomických struktur s tradiční diskectomií bez použití intraoperační video endoskopie zpravidla přispívá k rozvoji citlivých radikulárních poruch v pooperačním období.

Vrátíme-li se k popisu techniky video endoskopie, je třeba poznamenat, že další manipulace se provádějí za podmínek endoskopického sledování videa, což ve všech případech umožňuje objektivně posoudit povahu a velikost vyčnívání disku, jeho vztah s duralovým vakem, kořenem a jeho cévami. Účinek endomikroskopie poskytuje včasnou vizualizaci a uchování epidurálních žil, stejně jako radikulární a radikulomedulární cévy, často zdroj intraoperačního krvácení a neurologického deficitu, který se vyvíjí v důsledku porušení krevního oběhu v mozku.

Obzvláště důležité je přesné intraoperační určení vztahu mezi kýlou meziobratlové ploténky, duralovým vakem a kořenem s jeho cévami, jakož i cév epidurálního prostoru. Pacienti s diskogenními radiamiemi a ischemickými poruchami, jejichž léčba je vždy vážným problémem, často podstoupí chirurgický zákrok.

Během auditu v počátečním stádiu intervence při odstranění sekvestrované LIV-LV meziobratlové ploténky vlevo, díky polyprojectionové cílové endoskopii, je rána diferencovaná (Obr. 5 b, c, d): sekvestr disku (1), zatlačený zpět do zadní části L5 kořene (2) ), radikulární tepny (4), umístěné na anterolaterální ploše radikulární pochvy, více plnokrevné temné třešňové radikulární žíly (5), doprovázející kořen podél jeho zadního mediálního povrchu a okraj duralového pouzdra stlačeného navíječem (3).

Další intraoperační trauma epidurálních žil, stejně jako radikulární a radikulomedulární cévy, je zatížena zhoršením ischemických poruch. Používání endovideo monitoringu vám umožní předcházet tak závažným komplikacím.

Vznik pooperačních epidurálních hematomů je spojen s rozvojem epidurálního fibrózního procesu nebo tzv. Cicatricial-adherentní epiduritidy, která je příčinou přetrvávajícího syndromu bolesti s neurologickými poruchami a důvodem opakovaných, často neúčinných chirurgických zákroků.

Mělo by být zdůrazněno, že použití video endoskopie umožňuje rozlišit radikulární tepny, které jsou obvykle umístěny na anterolaterální, laterální a zadní ploše radikulární pochvy, od žil, které provázejí kořen podél zadního mediálního povrchu jeho pochvy.

Při krvácení z nepřístupného přímého vyšetření epidurálních žil má zásadní význam provádět jejich selektivní koagulaci pod kontrolou video endoskopie, která pomáhá předcházet iatrogennímu tepelnému poškození duralového vaku, kořenů míchy a radikulárních a radikuloulárních tepen.

Video endoskopie je zvláště důležitá ve stadiích disekce zadního podélného vazu a discektomie, což pomáhá chránit dura mater a kořeny před iatrogenním poškozením.

Kromě toho, použití konchotomov a lžíce k odstranění meziobratlové ploténky je spojeno s takovými nebezpečnými technikami, jako je popadání a trakce, stejně jako odřezávání fragmentů tkáně chrupavky prostřednictvím rotačních a vratných pohybů, z nichž každá bez traumatu důležitých anatomických struktur. Během operace je nutné zabírat, trakci a odstraňovat meziobratlové diskety za nepřetržité video endoskopické kontroly, čímž se vyhnete nebezpečným komplikacím.

Jedním z nejdůležitějších stupňů intraoperační video endoskopie je studium meziobratlového prostoru, jehož schéma je znázorněno na obrázku 6.

Obrázek 6. Schéma endoskopického vyšetření meziobratlového prostoru v procesu herniace disku. Endoskop byl vložen skrz otvor v zadním podélném vazu do meziobratlové mezery, se kterou byla hodnocena kvalita discektomie (M. Apuzzo et al., 1977).

Po dokončení diskectomie se provede externí panoramatické vyšetření meziobratlového prostoru za účelem správné orientace endoskopu a volného zavedení distálního konce jeho trubice do defektu vzniklého v zadním podélném vazu. Ujistěte se, že osa pozorování je správná, za nepřetržité vizuální kontroly je endoskop vložen do meziobratlového prostoru do hloubky 3-15 mm, což umožňuje vyhodnotit kvalitu kyretáže a účinnost hemostázy a vylučuje možnost zanechání nenarušených sekvestrů. Studium meziobratlového prostoru je následující.

Zpočátku se provádí interní panoramatické vyšetření na přítomnost nenarušených sekvestrů a pokračující krvácení. Potom, otočením kolem své vlastní osy, vratnými a laterálními pohyby distálního konce endoskopu, jsou přední části dutiny pozorně zkoumány z vnitřního povrchu vláknitého prstence se zbytky diskové tkáně. Poté se otáčení endoskopu v rozsahu "12 - 6 hodin" na jedné straně proti a na druhé straně ve směru hodinových ručiček, postupně zobrazují spínací desky sousedních obratlů, aby se vyloučilo jejich mechanické iatrogenní poškození a krvácení z kostní tkáně obratlových těl. Posledním krokem je kontrola spodního patra meziobratlového prostoru po předběžné aspiraci hemoragického obsahu.

Kvalita kyretáže během video endoskopické kontroly je určena především absencí volně ležících a pohybujících se stěží fixovaných fragmentů meziobratlové ploténky, které mají tendenci migrovat jak v meziobratlovém prostoru, tak i za jeho hranicemi. Je třeba se vyhnout nadměrnému radikálovému odstranění meziobratlové ploténky, což přispívá k obnovení bolesti a vzniku kontralaterálních neurologických symptomů. Díky použití video endoskopie se lze těmto komplikacím vyhnout.

Kromě toho, při provádění endovideo sledování meziobratlového prostoru, je třeba vždy věnovat pozornost bezpečnosti endplate. Nadměrná aktivita během kyretáže vede zpravidla k jejich poškození, o čemž svědčí charakteristické endoskopické příznaky "kostní celulority a krvácení" stěn meziobratlového prostoru tvořené čelní deskou přilehlých obratlů.

Příklad video endoskopické studie meziobratlového prostoru po odstranění herniovaného disku je uveden na obrázku 7.

Obrázek 7. Monitorování endovideo v konečném stadiu odstranění sekrece hernie levé mezistavcové ploténky LIV-LV: přesná kontrola subglottického prostoru (a) a meziobratlového prostoru (b, c, d). 1 - zadní povrch horní třetiny těla obratle LV; 2 - hrany rozříznutého zadního podélného vazu; 3 - neodstraněné sekvestry meziobratlových plotének; 4 - meziobratlový prostor; 5 - volně ležící fragment horní přední části těla těla obratle LV poškozený v důsledku nevhodného působení chirurga při odstraňování disku; 6 - zachování integrity sousedních zadních desek obratlů LIV-LV; 7 - zóna vady horní uzavírací desky obratle LV; 8 - vnitřní povrch vláknitého prstence s pevně upevněnými zbytky tkáně meziobratlové ploténky. Černé šipky (a) označují směr kontroly subglottického prostoru.

Metodická video endoskopie meziobratlového prostoru umožňuje identifikaci a odstranění zbytkových sekvencerů, jakož i včasné zjištění iatrogenního poškození koncové destičky sousedních obratlů a vyhodnocení účinnosti hemostázy.

V závěrečné fázi operace je nutné provádět video endoskopické monitorování subglottického prostoru za účelem identifikace sekvestrů zničeného meziobratlového disku, které migrovaly pod zadní podélný vaz (obr. 8).

Obrázek 8. Schéma endoskopického vyšetření subglotického prostoru během odstraňování sekvestrované herniace meziobratlové ploténky (Scherbuk Yu.A., 2000)

Opuštění subglottické sekvestrace nevyhnutelně vede k recidivě bolesti a neurologických poruch. Přiměřené zkoumání subglottického prostoru je možné pouze díky laterálnímu a retrográdnímu zobrazování poskytovanému endoskopy s pozorovacími úhly 300 a 700. Obrázek 9 ukazuje fázi video endoskopické studie subglottického prostoru, která se provádí následujícím způsobem. Při panoramatické prohlídce defektu vzniklého v zadním podélném vazu (obr. 9a) je pozornost věnována stupni mezery v subglottickém prostoru.

Obrázek 9. Endovidomonitorování subglottického prostoru v procesu odstraňování sekvestrovaného herniovaného meziobratlového disku: panoramatická (a, b, c) a kontrola dopadu (d). 1 - meziobratlový prostor po odstranění herniované ploténky; 2 - dura mater; 3 - navíječ; 4 - zadní podélný vaz; 5 - sekvestrace volně ležící v subglotickém prostoru. Šipky (b, c, d) označují subglottický prostor.

Po zajištění jeho přítomnosti, za nepřetržité vizuální kontroly, je endoskop uveden do tohoto prostoru ve vzdálenosti 3 až 5 mm a na obrazovce monitoru je znázorněna mezera ve tvaru štěrbiny (obr. 9b, c). V procesu cíleného zkoumání subglottického prostoru pomocí endoskopů s pozorovacím úhlem 0 °, 30 ° a 70 ° se tam extrahují reziduální sekvestry (Obr. 9, d). Na konci operace je endoskopickým videem zaznamenána eliminace komprese páteře a duralového vaku a obnovení jejich normálních topograficko-anatomických vztahů.

Srovnání výsledků léčby pacientů s diskogenní lumbosakrální radiculitidou, operovaných bez použití intraoperační video endoskopie as její pomocí, potvrzuje výhodu druhé metody, která umožňuje snížit počet recidiv téměř 3krát z 11,2% na 2,9%. Nejdůležitější v prevenci opakování kýly na stejné úrovni je provádění intraoperační nukleoskopie. Použití endovonitorování během opakovaných operací snižuje riziko iatrogenního poškození neurovaskulárních struktur a také umožňuje identifikovat a eliminovat příčiny recidivy neurologických poruch, aniž by se muselo přistoupit k nepřiměřenému rozšíření operačního přístupu.

Intraoperační endovonitoring tedy nejprve objektivizuje topograficko-anatomický vztah kýly meziobratlové ploténky, duralového vaku, kořenů míchy a jejich cév před a po discektomii; za druhé přispívá k výběru vhodné metody odstraňování herniovaného disku; Za třetí umožňuje vizualizaci čelní desky přilehlých obratlů, úplnost a kvalitu kyretáže, přítomnost zbytkových sekvestrů, jakož i účinnost hemostázy v meziobratlovém prostoru během nukleoskopie. Tyto výhody určují významné zlepšení funkčních výsledků chirurgické léčby pacientů s herniovanými bederními meziobratlovými ploténkami.

Principy diferencované volby přístupu při chirurgické léčbě kýly bederních meziobratlových plotének.

Současným trendem ve vývoji neurochirurgie je zavedení minimálně invazivních metod diagnostiky a léčby do praxe, které nevyhnutelně ovlivnily problém radiační diagnostiky a neurochirurgické léčby kýly lumbosakrálních páteřních disků. Na cestě k vyřešení tohoto problému však existuje mnoho problémů spojených s diagnostickým algoritmem pro diskogenní kompresi a volbou jedné nebo jiné metody chirurgické léčby.

Závažnost klinických projevů diskogenní nervově-vaskulární komprese (fáze klinického průběhu diskogenní komprese) je základním principem pro volbu optimálního množství radiačního vyšetření a chirurgické léčby této kategorie pacientů.

Volba optimálního algoritmu předoperačního vyšetření je zároveň založena na kombinaci principů minimální invazivity a maximální informovanosti diagnostických studií, což zajišťuje přesnost předoperačního plánování.

Minimálně invazivní chirurgický zákrok nemůže být neslučitelný se zásadou chirurgické dostupnosti a radikalismu. A.N. Brekhov (2001), shrnující zkušenosti s neurochirurgickou léčbou bederní diskrétní herniace s využitím minimálně invazivních a endoskopických technologií, se domnívá, že při snižování traumatického chirurgického zákroku ve vztahu k kůži, fascii a svalům dochází k prudkému zvýšení traumy páteřních struktur a adekvátní radikalizace eliminace všech složek vertebrálního radikálního konfliktu se snižuje. Proto jsou otevřené neurochirurgické zákroky stále nejčastější léčbou syndromů diskogenní bolesti.

Frekvence opakovaných operací s relapsy neurologických syndromů bederní osteochondrózy zůstává vysoká a dosahuje 25%. Neuspokojivé dlouhodobé výsledky chirurgických zákroků u kýly bederních meziobratlových plotének jsou pozorovány u 28,3% až 53% případů. Vysoká míra recidivy onemocnění a významný podíl neuspokojivých výsledků chirurgické léčby v dlouhodobém horizontu jsou způsobeny defekty v předoperačním plánování, včetně zanedbávání stupně neurologických poruch a výsledků neuroimagingu morfologických kompresních substrátů, a v důsledku toho nedostatečného výběru chirurgického přístupu, jakož i souvisejících okolnosti technických chyb dekomprese neurovaskulárních struktur.

Základem předoperačního plánování jsou data neurologické diagnostiky (lokální diagnostika léze a stanovení fáze klinického průběhu diskogenní komprese) v kombinaci s výsledky radiačního neuroimagingu, jehož hlavním účelem je odlišit nejoptimálnější mikrochirurgický přístup.

Naše studie ukazuje, že u pacientů operovaných zpočátku bez použití endovideo monitoringu byl v 11,2% případů pozorován relaps onemocnění, vyžadující opakovanou chirurgickou léčbu. Současně byla opakovaná hernie dříve operované meziobratlové ploténky (39,6%), jaterní adherentní epiduritida (epidurální a periradikulární fibróza) na úrovni dříve provedeného chirurgického zákroku (18,9%) a příčina chyby (9,4%). počet pacientů (67,9%).

Analýza příčin recidivy onemocnění ukázala, že obnovení bolesti a neurologických poruch přispívá k:

1) neadekvátní odstranění zničené části disku z meziobratlového prostoru a / nebo subglottického prostoru;

2) nadměrná, prodloužená trakce duralového vaku a kořenů v podmínkách obtížné vizualizace a diferenciace anatomických struktur v chirurgické ránu;

3) poškození epidurálních žil poměrně časté v podobné situaci, následované krvácením;

4) vyhledávání, koagulace nebo tamponáda zamýšlené oblasti zdroje krvácení, často prováděná slepě;

5) domnělé odmítnutí rentgenového značení intervenční úrovně nebo provedení značení v rozporu s kontrolní metodou.

Hlavní příčiny recidivy diskogenní komprese jsou tedy spojeny s nadměrnou chirurgickou manipulační traumatou během operací v důsledku nedostatečné vizualizace hluboce lokalizovaných a ne vždy dostupných pro přímé vyšetření anatomických struktur, jejichž topografické vztahy jsou změněny v důsledku přítomnosti kompresních patologických útvarů.

Jedním ze způsobů, jak zlepšit účinnost neurochirurgické léčby syndromů diskogenní bolesti, je diferencovaný přístup k volbě operativního přístupu založený na pečlivém předoperačním plánování, jakož i na zlepšení intraoperační diagnózy zaměřené na optimalizaci chirurgických výkonů a prevenci intra- a pooperačních komplikací způsobujících relaps syndromu bolesti.

Volba přístupu musí splňovat požadavky chirurgického radikalismu a anatomické dostupnosti, zajišťující efektivní dekompresi neurovaskulárních struktur a ortopedických minimálně invazivních intervencí.

Efektivní neurálně-vaskulární dekomprese je klíčem k maximální regresi neurologických poruch a ortopedická pohoda zase znamená absenci pooperační nestability a prevenci recidivy disko-radikulárně-vaskulárního konfliktu v budoucnu.

Volba přístupu závisí na fázi klinického průběhu diskogenní komprese, na povaze herniálního výběžku a na anatomických a topografických vztazích kýly disku s kořenem, duralovým vakem a strukturami páteřního kanálu.

Srovnávací analýza okamžitých a dlouhodobých výsledků aplikovaných metod neurochirurgické léčby primárních a rekurentních forem diskgenní komprese ukazuje významnou výhodu mikrochirurgických přístupů nad laminektomií a hemilaminektomií.

Transligamentální (interlaminární) přístup umožní dosáhnout vynikajících a dobrých výsledků operací v 86%, resp. 11%, a uspokojivý výsledek ve 3% operací. Rozšířený interlaminární přístup s arkotomií sousedních oblouků nám umožnil získat vynikající a dobré výsledky v 77% a 17% případů, v 5% bylo dosaženo uspokojivého výsledku av 1% neuspokojivého výsledku. Zatímco výsledky neurální vaskulární dekomprese provedené hemilaminektomií v 63% a 32% případů byly, v tomto pořadí, výborné a dobré, ve 4% - uspokojivé av 1% - neuspokojivé. Výsledky použití laminektomie provedené za účelem odstranění diskogenní komprese jsou ještě skromnější - 36% výborných výsledků, 38% dobrých, 24% uspokojivých a 2% neuspokojivých výsledků.

Laminektomie a hemilaminektomie mají zároveň nejlepší výsledky v případech chirurgické léčby radikulomyeloischemických syndromů způsobených kýly horních bederních plotének a operací v případech pozdní hospitalizace pacientů s ischemickou myelopatií.

Srovnání výsledků chirurgické léčby primární a rekurentní hernie bederních meziobratlových plotének s přihlédnutím k fázím klinického průběhu diskogenní komprese, objektivizaci anatomických a topografických vztahů kompresního substrátu s neuro-vaskulárními strukturami v závislosti na patomorfologických vlastnostech vertebrálních a (nebo) kořenových kanálků, navrhl algoritmus pro diferencovaný chirurgický přístup.

Ve fázích klinické kompenzace (syndrom reflexní bolesti) a subkompenzace (kompresní kořenový syndrom, který nedosáhl stupně radikuloischemie), při absenci stenózy vertebrálních a / nebo kořenových kanálků, během primárních a opakovaných intervencí, by měla být dekomprese neurovaskulárních struktur prováděna interlaminárními nebo prodlouženými interlaminárními strukturami. přístupů.

Ve fázi mírné klinické dekompenzace (kompresního kořenového syndromu) v průběhu primárních intervencí pro radikulochemické komplikace diskogenní komprese na stejné úrovni se doporučuje použít rozšířený interlaminární přístup. V případě dvoustupňové komprese a přítomnosti stenózy by měl být přístup v případech primární a opakované intervence (po interlaminárním nebo rozšířeném interlaminárním přístupu během první operace) zvolen jako hemilaminektomie.

Ve fázi hrubé klinické dekompenzace (kompresní vaskulární kořenový svalový syndrom) s primárními intervencemi je indikována hemilaminektomie nebo laminektomie. V případě recidivy onemocnění ve formě radikulomyeloisismie, pozdní hospitalizace a chirurgického zákroku by měl být přístup k výběru laminektomie.

Datum přidání: 2015-10-19 | Zobrazení: 1124 | Porušení autorských práv