Množství cirkulující krve v těle je dostatečně stabilní a rozsah jeho změn je poměrně úzký. Pokud se množství srdečního výdeje může lišit faktorem 5 a více, a to jak za normálních podmínek, tak za patologických podmínek, pak jsou fluktuace BCC méně významné a jsou obvykle pozorovány pouze v patologických podmínkách (například v případě ztráty krve). Relativní stálost objemu cirkulující krve ukazuje na jedné straně svůj bezpodmínečný význam pro homeostázu a na druhé straně přítomnost dostatečně citlivých a spolehlivých mechanismů pro regulaci tohoto parametru. O tom svědčí také relativní stabilita bcc na pozadí intenzivní výměny tekutin mezi krví a extravaskulárním prostorem. Podle Pappenheimera (1953) objem tekutiny difundující z krevního oběhu do tkáně a zpět po dobu 1 minuty překračuje hodnotu srdečního výdeje 45krát.
Mechanismy regulace celkového objemu cirkulující krve jsou stále nedostatečně studovány, než jiné ukazatele systémové hemodynamiky. Je známo, že mechanismy regulace krevního objemu jsou zahrnuty v odezvě na změny tlaku v různých částech oběhového systému a v menší míře na změny chemických vlastností krve, zejména jeho osmotického tlaku. Je to absence specifických mechanismů, které reagují na změny v objemu krve (tzv. „Volumetrické receptory“ jsou baroreceptory) a přítomnost nepřímých způsobuje, že regulace BCC je extrémně složitá a vícestupňová. Nakonec se redukuje na dva hlavní výkonné fyziologické procesy - pohyb tekutiny mezi krví a extravaskulárním prostorem a změny vylučování tekutin z těla. Je třeba mít na paměti, že při regulaci krevního objemu patří velká role spíše ke změnám plazmatického obsahu než kulovitého objemu. Kromě toho, „moc“ regulačních a kompenzačních mechanismů, které jsou zahrnuty v reakci na hypovolemii, převyšuje hypervolemii, která je pochopitelná z hlediska jejich vzniku v procesu evoluce.
Objem cirkulující krve je velmi informativní indikátor charakterizující systémovou hemodynamiku. To je dáno především tím, že určuje množství venózního návratu do srdce a následně i jeho výkon. V podmínkách hypovolemie je minutový objem krevního oběhu v přímém lineárním vztahu (až do určitých mezí) stupně redukce v BCC (Shien, Billig, 1961; S. A. Seleznev, 1971a). Studium mechanismů změn v bcc a v první řadě geneze hypovolemie však může být úspěšné pouze v případě komplexní studie objemu krve na jedné straně a rovnováhy extravaskulární extra- a intracelulární tekutiny na straně druhé; je nutné vzít v úvahu výměnu tekutiny v oblasti "cévní tkáň".
Tato kapitola je věnována analýze principů a metod určování pouze objemu cirkulující krve. Vzhledem k tomu, že metody určování BCC jsou široce pokryty v literatuře posledních let (G. M. Soloviev, G. G. Radzivil, 1973), včetně pokynů pro klinické studie, zdálo se pro nás účelné věnovat větší pozornost řadě kontroverzních teoretických studií. vynechání některých soukromých vyučovacích metod. Je známo, že objem krve lze stanovit jak přímými, tak nepřímými metodami. Přímé metody, které jsou v současné době v historickém zájmu, jsou založeny na celkové ztrátě krve následované promytím mrtvoly ze zbývající krve a stanovením jejího objemu podle obsahu hemoglobinu. Tyto metody samozřejmě nesplňují požadavky dnešního fyziologického experimentu a prakticky se nepoužívají. Někdy se používají k definování regionálních frakcí BCC, o nichž bude pojednáno v kapitole IV.
V současné době používané nepřímé metody pro stanovení BCC jsou založeny na principu ředění indikátoru, který spočívá v následujícím. Pokud se určitý objem (V1) látky známé koncentrace (C1) zavede do krevního oběhu a po úplném promíchání se určí koncentrace této látky v krvi (C2), pak bude objem krve (V2) roven:
(3.15)
Stanovení cirkulujícího objemu krve
Stálost cirkulujícího objemu krve určuje stabilitu krevního oběhu a je spojena s mnoha funkcemi těla, což nakonec určuje jeho homeostázu.
Homeostáza je relativní dynamická stálost vnitřního prostředí (krev, lymfa, tkáňová tekutina) a stabilita hlavních fyziologických funkcí těla.
Objem cirkulující krve (BCC) může být měřen stanovením objemu všech cirkulujících erytrocytů (OCC) a objemu celé krevní plazmy (OCP) a přidáním obou veličin: BCC = OCC + OCP. Stačí však vypočítat pouze jednu z těchto hodnot a vypočítat BCC na základě odečtu hematokritu.
Z průběhu fyziologie
Hematokrit - zařízení pro stanovení vztahu objemu krvinek k objemu plazmy. Normální plazma - 53 - 58%, jednotné prvky - 42 - 47%.
Metody pro stanovení objemu plazmy a erytrocytů jsou založeny na principu ředění v krvi zavedené do cévního lůžka radiofarmaka.
Schéma radio diagnostické analýzy
založené na principu stanovení stupně zředění RFP
Zkoumaný objem = aktivita podávaného léčiva / aktivita vzorku
Představte si, že potřebujete nastavit objem kapaliny nalité do nádoby. Za tímto účelem zadejte přesně změřené množství indikátoru (například barviva). Po rovnoměrném promíchání (ředění!), Vezměte stejný objem kapaliny a určete množství barviva v něm. Podle stupně zředění barviva je snadné vypočítat objem kapaliny v nádobě. Pro stanovení OCE se pacientovi intravenózně podá 1 ml erytrocytů značených 51Cr (aktivita 0,4 MBq). Štítek erytrocytů se provádí v čerstvě připravené 0 (1) Rh-negativní konzervované krvi zavedením 20 až 60 MBq sterilního roztoku chromanu sodného do ní.
10 minut po podání označených červených krvinek se odebere vzorek krve ze žíly opačného ramene a aktivita tohoto vzorku se odečte v čítači jamek. Do této doby jsou značené červené krvinky rovnoměrně rozloženy v periferní krvi. Radioaktivita 1 ml vzorku krve bude o tolik nižší než radioaktivita 1 ml injikovaných červených krvinek, protože jejich počet je menší než počet všech cirkulujících červených krvinek.
Objem celé hmotnosti erytrocytů cirkulujících v krvi se vypočte podle vzorce: OCE = N / n, kde N je celková radioaktivita injikovaných erytrocytů; n - aktivita vzorku 1 ml erytrocytů.
Podobně určete CPV. Za tímto účelem se intravenózně injikují neoznačené červené krvinky, ale lidský sérový albumin, značený s 99mTc, s aktivitou 4 MBq.
Na klinice je obvyklé počítat BCC vzhledem k tělesné hmotnosti pacienta. BCC u dospělých je obvykle 65 - 70 ml / kg. OTSP - 40 - 50 ml / kg, OCE - 20 - 35 ml / kg.
Pacientovi byly podávány označené červené krvinky v množství 5 ml. Radioaktivita 0,01 ml počátečního roztoku je 80 imp / min. Radioaktivita 1 ml erytrocytů v krvi získaná 10 minut po injekci radionuklidu je 20 imp / min. Pacientův venózní hematokrit je 45%. Určete bcc a bcc.
S rozvojem srdečního selhání, BCC se neustále zvyšuje, hlavně v důsledku plazmy, zatímco OEC zůstává normální nebo dokonce klesá. Včasná detekce hypervolemie umožňuje rychle zahrnout do léčebného systému těchto pacientů řadu léčiv (zejména diuretik) a upravit podávání lékové terapie. Ztráta plazmy je jedním z důležitých vazeb ve vývoji šoku a je zohledněna při předepisování intenzivní terapie.
"Lékařská radiologie",
LD D.Lindenbraten, F. M. Lyass
Laboratorní a klinické sledování metabolismu vody a soli
Stanovení cirkulujícího objemu krve
Osmolaritou se rozumí počet částic v 1 kg vody (molalita roztoku je počet molů v 1 litru vody). Osmotická aktivita (molarita) je důležitou charakteristikou vodního prostoru. Osmolarita určuje výměnu tekutiny mezi nádobou a tkání, takže její změny zametají n.
Acidóza je porušením acidobazického systému, ve kterém se v krvi objevuje relativní nebo absolutní přebytek kyseliny. Alkalóza je charakterizována absolutním nebo relativním nárůstem bází v krvi. Kompenzovaná acidóza a alkalóza - to je stav při změně.
V současné době mají tato data větší akademický zájem, ale stávající počítačové spirografy jsou schopny podávat informace o nich během několika vteřin, což do značné míry objektivizuje stav pacienta.
Nejběžnějším způsobem regulace hemodynamiky je metoda Riva-Rocciho auskultace používající Korotkovovy zvuky, ale vyžaduje odstranění chyb při provádění řady podmínek. Měření krevního tlaku u těhotných žen by tedy mělo být v poloze na levé straně, když je manžeta umístěna vlevo.
Podle moderních pojmů je funkční systém jediná matka - placenta - plod, která vzniká a rozvíjí se během těhotenství. Podle teorie PK Anokhin, funkční systém je považován za dynamickou organizaci struktur a procesů těla, který zahrnuje oddělený.
Krovotechenie
Metody pro stanovení objemu ztráty krve
Existují přímé způsoby, jak zhodnotit objem ztráty krve:
• přímým množstvím krve, které vytékalo během vnějšího krvácení;
• podle hmotnosti obvazu (během operace). Tyto metody jsou nepřesné a neinformativní. Významně
cennější je definice relativního ukazatele - stupeň ztráty BCC u tohoto konkrétního pacienta.
Tabulka 5-3. Stanovení BCC u zdravých lidí metodou Moore (v ml)
Klinika přijala odhad objemu ztráty krve v hlavních laboratorních parametrech (Tabulka 5-4).
Dále se používá odhad závažnosti ztráty krve pomocí Allgoveraova šokového indexu (poměr srdeční frekvence [HR] k krevnímu tlaku), který se obvykle rovná 0,5 a zvyšuje se ztrátou krve (Obr. 5-4).
Přibližně je možné určit deficienci BCC při měření centrálního venózního tlaku (CVP). Normálně je to 5-15 cm vodního sloupce a jeho pokles je typický pro ztrátu krve více než 15-20% BCC. Řada kliniků používá tzv. Polyglukanový test pro stanovení množství ztráty krve: intravenózní
Tabulka 5-4. Stanovení stupně ztráty krve specifickou hmotností krve, obsahem hemoglobinu a hematokritem
Obr. 5-4. Index šoku na Allgovera. HR - tepová frekvence
Do trysky se vstřikuje 200 ml dextranu (srov. Mol. Hmotnost 50 000-70 000) a měří se CVP. Pokud nízký CVP vzroste proti tomuto pozadí - ztráta krve je mírná, pokud nedochází ke zvýšení, je masivní.
Klinické příznaky s různým stupněm ztráty krve
Soulad s klinickými příznaky různých stupňů ztráty krve je uveden v tabulce. 5-5. Klinické hodnocení závažnosti ztráty krve je stále nejčastěji používanou metodou.
Tabulka 5-5. Klinické příznaky s různým stupněm ztráty krve
Koncepce hemoragického šoku
Hemoragický šok je typem hypovolemického šoku (viz kapitola 8). Klinický obraz šoku může být, když je ztráta krve 20-30% BCC a závisí do značné míry na počátečním stavu pacienta.
Existují tři fáze hemoragického šoku:
Stupeň I - kompenzovaný reverzibilní šok;
Stupeň II - dekompenzovaný reverzibilní šok;
Fáze III - nevratný šok.
Kompenzovaný reverzibilní šok - objem ztráty krve, který je dobře doplněn kompenzačně-adaptivními schopnostmi těla pacienta.
K dekompenzovanému reverzibilnímu šoku dochází s hlubšími oběhovými poruchami, křeč arteriol již nedokáže udržet centrální hemodynamiku, normální hodnotu krevního tlaku. V budoucnu, v důsledku hromadění metabolitů v tkáních dochází k paréze kapilárního lože a průtok krve je decentralizován.
Nezvratný hemoragický šok je charakterizován prodlouženým (více než 12 hodin) nekontrolovanou arteriální hypotenzí, neúčinností transfuzní terapie, rozvojem vícečetného selhání orgánů.
Způsoby, jak dočasně zastavit krvácení
Způsoby dočasného zastavení krvácení jsou mechanické povahy. Aplikuje se maximální ohyb nebo zvýšená poloha končetiny, tlaková bandáž, lisování tepen prstem, škrtidlo, tamponáda rány, upnutí na krvácející nádobě, dočasné posunutí.
Maximální ohyb končetin
Metoda je účinná pro krvácení z cév stehen (maximální ohyb v kyčelním kloubu), dolní končetiny a nohy (maximální ohyb v kolenním kloubu), ruce a předloktí (maximální ohyb lokte) (Obr. 5-6).
Maximální ohyb končetiny se používá pro arteriální krvácení a také pro masivní krvácení z ran končetin. Metoda je méně spolehlivá než použití hemostatu (viz níže), ale zároveň méně traumatické. Maximální flexe lokte se často používá k zastavení krvácení po vpichu ulnární žíly (intravenózní infuze, odběr krve pro výzkum).
Obr. 5-6. Maximální ohyb končetin
Zvýšená poloha končetiny
Metoda je velmi jednoduchá - je třeba zvednout poškozené končetiny. Používá se pro venózní nebo kapilární krvácení, zejména z ran dolních končetin.
Tlaková bandáž Indikace
Aplikujte tlakový obvaz s mírným krvácením z malých cév, venózního nebo kapilárního krvácení. Tato metoda je metodou volby pro krvácení z křečových žil dolních končetin. Na ránu může být aplikován tlakový obvaz, aby se zabránilo krvácení v časném pooperačním období (po flebektomii, odvětvové resekci prsu, mastektomii atd.). Pro použití této jednoduché metody je zapotřebí pouze obvazový materiál.
Na ránu se umístí několik sterilních ubrousků (někdy se nahoře vytvoří váleček) a obvaz je těsný. Před nanesením obvazu na končetinu je nutné, aby mu byla vyvýšená pozice. Obvaz by měl být aplikován z periferie do středu.
Otisk prstů tepen
Jedná se o poměrně jednoduchou metodu, která nevyžaduje žádné pomocné položky. Jeho hlavní výhodou je nejrychlejší možné provedení, nevýhodou je jeho účinnost pouze po dobu 10-15 minut, tzn. krátké trvání.
Indikace pro stlačení prstů tepen je arteriální nebo masivní krvácení z odpovídajícího arteriálního poolu. Metoda je důležitá v nouzových situacích, připravit se na použití jiné metody hemostázy, například uložení postroje.
Tlakové body velkých plavidel
V záložce. Obrázky 5–7 ukazují názvy hlavních tepen, vnějších referenčních bodů jejich lisovacích bodů a kostní útvary, na které jsou tepny stlačeny.
Na Obr. 5-7 ukazuje hlavní body lisování hlavních tepen, které leží nejvíce povrchově a pod nimi - kost, která umožňuje prstu snadno blokovat lumen tepny.
Lisování krvácející nádoby v ráně
Trochu od sebe se tlačí nádoba do rány. Tato technika je často používána chirurgy v případě krvácení během operace. Místo poškození cévy nebo cévy se upíná proximálně jedním nebo několika prsty, krvácení se zastaví, rána se vysuší a vybere se nejvhodnější konečný způsob zastavení krvácení.
Tabulka 5-7. Hlavní body prstu přitlačují tepny
Překrytí pletence je velmi spolehlivý způsob, jak dočasně zastavit krvácení. Standardní postroj je 1,5 m dlouhá gumička s řetízkem a háčkem na koncích.
Obr. 5-7. Hlavní body tlaku hlavních tepen
Typicky se metoda používá pro krvácení z ran na končetinách (Obr. 5-8 a), i když je možné aplikovat turniket v tříslaných a axilárních oblastech, stejně jako na krk (zatímco neurovaskulární svazek na intaktní straně je chráněn Cramerovou dlahou, Obr. 5-8) b).
Hlavní indikace pro uložení postroje:
• arteriální krvácení z končetinových ran;
• jakékoli masivní krvácení z ran končetin.
Zvláštností této metody je úplné zastavení průtoku krve distálně od svazku. To zajišťuje spolehlivost zastavení krvácení, ale zároveň způsobuje významnou ischemii tkáně. Kromě toho může škrtidlo zmáčknout nervy a další struktury.
Obr. 5-8. Overlay postroj: a - na stehně, b - na krku
Obecná pravidla pro použití postroje
Pravidla pro uložení postroje.
1. Před použitím by postroj měl zvednout končetinu.
2. Plait je uložen v blízkosti rány a co nejblíže k ní.
3. Pod postroj umístěte hadřík (oblečení).
4. Při použití postroje proveďte 2-3 kola, rovnoměrné natažení a prohlídky se nemusí překrývat.
5. Po aplikaci svazku je nutné uvést přesný čas jeho aplikace (obvykle je pod svazek položen papír s odpovídajícím záznamem).
6. Část těla, kde je použit postroj, musí být přístupná pro kontrolu.
7. Oběti s postrojem jsou přepravovány a opravovány jako první.
Kritéria pro řádně aplikovaný postroj:
• ukončení periferní pulsace;
Bledá a chladná končetina.
Je nesmírně důležité, aby postroje nemohly být drženy déle než 2 hodiny na dolních končetinách a 1,5 hodiny na horní končetině. V opačném případě je možný vývoj nekrózy končetin v důsledku jeho prodloužené ischemie. Pokud je to nutné, dlouhodobá přeprava postroje pro oběti se každou hodinu rozpouští po dobu asi 10-15 minut. Je nutné odstranit postroj postupně ho oslabující, s předběžným zavedením léků proti bolesti.
Metoda je indikována pro mírné krvácení z malých cév, kapiláry a venózního krvácení v přítomnosti dutiny rány. Tato metoda je často používána během operace: dutina rány je naplněna tamponem a nějakou dobu je ponechána. Když se toto krvácení zastaví, pak použijte vhodnější metodu.
Upevnění krvácející nádoby
Metoda je ukázána při zastavení krvácení během operace. Chirurg umístí speciální hemostatickou svorku na krvácející nádobu (svorka Billroth), krvácení se zastaví. Poté použijte konečnou metodu, nejčastěji - podvázání cévy. Metoda je velmi jednoduchá, efektivní a spolehlivá, a proto získala velmi rozšířené. Při použití svorky je třeba mít na paměti, že toto by mělo být prováděno velmi opatrně, jinak se hlavní nádoba nebo nerv mohou dostat také do svorky, s výjimkou poškozené.
Použití metody je nezbytné v případě poškození velkých arteriálních cév, především tepen, zastavení průtoku krve, které může vést k nežádoucím následkům a dokonce ohrožovat život pacienta.
Vysvětlíme to příkladem. V důsledku dopravní nehody přijde mladý chirurg s mladým chirurgem s ranou do femorální tepny. Na scénu byl aplikován turniket, který trval 1,5 hodiny, chirurg provedl rány PCR a během auditu odhalil kompletní průnik femorální tepny s rozdrcením konců. Pokud je tepna ovázaná, bude hrozba gangrény končetiny. K provedení komplexní cévní intervence k opravě cévy jsou zapotřebí speciální nástroje a odpovídající zkušenosti. Uložení turniketu a transport pacienta do cévního centra je nebezpečný z důvodu již poměrně dlouhého období ischemie. Co dělat? Chirurg může do poškozených konců nádoby vložit trubku (polyethylen, sklo) a upevnit ji dvěma ligatury. Krevní oběh v končetinách zachránil, žádné krvácení. Takové dočasné zkraty fungují několik hodin a dokonce i několik dní, což pak umožňuje uložení cévní sutury nebo cévy.
Způsoby, jak trvale zastavit krvácení
V závislosti na povaze použitých metod jsou metody konečného zastavení krvácení rozděleny na mechanické, fyzikální (tepelné), chemické a biologické.
Mechanické metody pro zastavení krvácení jsou nejspolehlivější, které se používají v případě poškození velkých cév, středně velkých cév a tepen.
Ligace plavidla je velmi stará metoda, kterou poprvé navrhl Cornelius Celsus na úsvitu naší doby (1. století). V 16. století, metoda byla oživena Ambroise Pare, od té doby hlavní
Zastavit krvácení. Nádoby jsou obvázány ranami PCO během chirurgických operací. Existují dva typy ligací plavidel:
• ligace cévy v ráně;
• podvázání plavidla v celém prostoru.
Obvaz nádoby v ráně
Určitě výhodnější je ligace cévy v ráně přímo na místě poranění. Tento způsob zastavení krvácení narušuje zásobování krve minimálním množstvím tkáně. Během operace chirurg nejčastěji umístí na cévu hemostatickou svorku a poté ligaturu (dočasná metoda je nahrazena poslední metodou - obr. 5-9 a). V některých případech, když je nádoba viditelná před poškozením, je překročena mezi dvěma předem uloženými ligaturami (Obr. 5-9 b). Alternativou k podvázání mohou být ořezávací nádoby - překrývající nádobu speciálními klipy (klipy). Tato metoda je široce používána v endoskopické chirurgii.
Oblékání plavidel
Oblékání nádoby je v zásadě odlišné od obvazu v ráně. Jedná se o podvázání velkého, často trupu kmene, v blízkosti místa poranění. V tomto případě ligatura velmi spolehlivě uzavírá průtok krve hlavní nádobou, ale krvácení, i když méně závažné, může pokračovat v důsledku kolaterálů a reverzního průtoku krve.
Obr. 5-9. Způsob ligace cévy: a - ligace cévy po aplikaci hemostatu; b - překračování plavidel po předběžné ligaci
Hlavní nevýhodou vazby cév v celé tkáni je nedostatek zásobování krve větším objemem tkáně než při oblékání rány. Tato metoda je zásadně horší, používá se jako nucené opatření.
Existují dvě indikace pro ligaci cév.
1. Nelze detekovat poškozenou cévu, která se vyskytuje při krvácení z velké svalové hmoty (masivní krvácení z jazyka - ligace lingvální tepny kolem krku v Pirogově trojúhelníku, krvácení ze svalů hýždí - ligace vnitřní kyčelní tepny atd.).
2. Sekundární arrozivní krvácení z hnisavé nebo hnilobné rány (ligace v ráně je nespolehlivá, protože je možná arróza puchu cévy a opakované krvácení, a navíc manipulace v hnisavém poranění přispěje k progresi zánětlivého procesu).
V těchto případech, v souladu s topograficko-anatomickými daty, je nádoba exponována a svázána na délku blízkou zóně poškození.
V případech, kdy krvácející nádoba nevyčnívá nad povrchem rány a nemůže být zachycena svorkou, je kolem nádoby přes okolní tkáně aplikován steh nebo šev ve tvaru písmene Z s následným utažením nitě - takzvaným šicím zařízením (obr. 5-10).
Obr. 5-10. Blikající krvácející nádoba
Kroucení, drcení nádob
Metoda je zřídka používána pro krvácení z malých žil. Na žílu je umístěna svorka, která je po určité době odstraněna. Navíc můžete svorku otočit několikrát kolem své osy s maximálním poškozením stěny cévy a spolehlivou trombózou.
Tamponade rány, tlaková bandáž
Tamponáda rány a uložení tlakové bandáže - metody dočasného zastavení krve
mohou být konečné. Po odstranění tlakového obvazu (obvykle 2-3 dny) nebo odstranění tamponů (obvykle po dobu 4-5 dnů) se krvácení může zastavit v důsledku trombózy poškozených cév.
Samostatně by měla být zaznamenána tamponáda v břišní operaci a s krvácení z nosu.
Tamponáda v břišní operaci
Během operací na břišních orgánech v případech, kdy je nemožné spolehlivě zastavit krvácení a "opouštět břicho" suchou ranou, je tampon vynesen na místo úniku krve, který je vyveden, sutován hlavní ranou. Stává se velmi vzácně, když krvácení z jaterní tkáně, venózní nebo kapilární krvácení ze zóny zánětu, atd. Tampony drží 4-5 dnů a po jejich odstranění se krvácení obvykle nevyskytuje.
Nosní krvácení tamponáda
Tamponade je metodou volby. Je prakticky nemožné zastavit krvácení jiným mechanickým způsobem. Tam je přední a zadní tamponáda: přední se provádí přes vnější nosní průchody, postup pro provedení zadní je znázorněn na obr. 1. Obr. 5-11. Tampón je odstraněn 4. až 5. den. Téměř vždy je ustálená hemostáza.
Obr. 5-11. Metody zadní tamponády nosní dutiny: a - držení katétru nosem a jeho vysunutí ústní dutinou; b - připevnění hedvábné nitě tamponem k katétru; - zpětné vyjmutí katétru se zatažením tamponem
Metoda se týkala endovaskulární chirurgie. Používají se pro krvácení z větví plicních tepen, koncových větví abdominální aorty atd. Současně s použitím Seldingerovy techniky se katétrová femorální tepna katetrizuje, katétr se přivede do oblasti krvácení, injikuje se kontrastní činidlo a provede se rentgenové vyšetření, kde se detekuje místo poškození (diagnostická fáze). Potom se umělý embolus (spirála, chemická látka: alkohol, polystyren) uzavře podél katétru do místa poranění, uzavře lumen cévy a způsobí jeho rychlou trombózu. Tato metoda má nízký dopad, vyhýbá se velkému chirurgickému zákroku, ale indikace pro ni jsou omezené, navíc potřebujeme speciální vybavení a kvalifikované odborníky.
Embolizace se používá jak k zastavení krvácení, tak i v předoperačním období, aby se zabránilo komplikacím (například embolizace renální arterie v nádoru ledvin pro následnou nefrektomii na "suché ledvině").
Speciální metody řešení krvácení
Některé typy operací jsou označovány jako mechanické metody pro zastavení krvácení: splenektomie pro parenchymální krvácení ze sleziny, resekce žaludku pro krvácení z vředu nebo nádoru, lobektomie pro plicní krvácení atd.
Jednou ze speciálních mechanických metod je použití obturátorové sondy pro krvácení z křečových žil jícnu - poměrně častá komplikace onemocnění jater doprovázená syndromem portální hypertenze. Použije se Blackmore sonda, vybavená dvěma manžetami, spodní je fixována v srdeční části žaludku a horní, když se nafoukne, stlačuje krvácející žíly jícnu.
Rekonstrukce cévní sutury a cév
Cévní sutura je poměrně komplikovaná metoda, která vyžaduje speciální školení chirurga a určitých nástrojů. Používá se v případě poškození velkých arteriálních cév, zastavení průtoku krve, které by vedlo k nepříznivým následkům pro život pacienta. Existují ruční a mechanické švy. V poslední době se častěji používá ruční šev.
Obr. 5-12. Technika cévního stehu podle Carrel
Technika aplikování cévního stehu podle Carrela je znázorněna na Obr. 5-12. Obvykle se používá atraumatický neabsorbovatelný šicí materiál (příze 4 / 0-7 / 0 v závislosti na rozchodu nádoby).
Při různých typech poškození cévní stěny se používají různé možnosti rekonstrukčního zásahu do cév: boční šev, laterální náplast, resekce s end-to-end anastomózou, protetika (náhrada cév), posun (vytvoření obtoku krve).
Při rekonstrukci krevních cév jsou obvykle používány protézy a zkraty pro autovenii, autoarterii nebo syntetický materiál. Při takové vaskulární operaci musí být splněny následující požadavky:
• vysoký stupeň těsnosti;
• žádné narušení průtoku krve (zúžení a turbulence);
• co nejmenší možný šicí materiál v lumenu nádoby;
• přesné přizpůsobení vrstev cévní stěny.
Je třeba poznamenat, že ze všech způsobů, jak zastavit krvácení, je nejlepší zavedení cévní sutury (nebo produkce rekonstrukce cév). Pouze touto metodou je krevní zásobení tkání plně zachováno.
K prezentaci jiných nemechanických metod k zastavení krvácení je třeba poznamenat, že se používají pouze pro krvácení z malých cév, parenchymu a kapiláry, protože krvácení ze žíly středního nebo velkého kalibru a zejména tepny lze zastavit pouze mechanicky.
Fyzikální metody se také nazývají termální metody, protože jsou založeny na použití nízké nebo vysoké teploty.
Expozice při nízkých teplotách
Mechanismem hemostatického účinku hypotermie je křeč krevních cév, zpomalení průtoku krve a vaskulární trombóza.
Aby se předešlo krvácení a tvorbě hematomů v časném pooperačním období, na ránu se po dobu 1 až 2 hodin umístí ledová bublina, která se může použít pro krvácení z nosu (ledová bublina na můstku nosu), krvácení do žaludku (ledová bublina na epigastrické oblasti). V případě krvácení do žaludku je také možné zavést studené (+4 ° C) roztoky do žaludku pomocí sondy (obvykle se používají chemická a biologická hemostatická činidla).
Kryochirurgie je speciální oblast chirurgie založená na použití velmi nízkých teplot. Lokální zmrazení se používá při operacích na mozku, játrech, při léčbě vaskulárních nádorů.
Vystavení vysokým teplotám
Mechanismus hemostatického účinku vysoké teploty - koagulace proteinu cévní stěny, urychlení srážení krve.
Použijte horká řešení
Metoda může být použita během operace. Například v případě difuzního krvácení z rány, parenchymálního krvácení z jater, žlučníku, atd. Do rány se vstříkne utěrka navlhčená horkým fyziologickým roztokem. Po 5-7 minutách se odstraní ubrousky a zkontroluje se spolehlivost hemostázy.
Diatermokoagulace je nejčastěji používaným fyzikálním způsobem k zastavení krvácení. Metoda je založena na použití
pro vysokou frekvenci, vedoucí ke koagulaci a nekróze cévní stěny v místě kontaktu se špičkou zařízení a tvorbou krevní sraženiny. Bez diatermokoagulace není nyní možná jediná závažná operace. Metoda umožňuje rychle zastavit krvácení z malých cév a pracovat na "suché ránu", zatímco v těle nenechávejte ligaturu (cizí těleso). Nevýhody metody elektrokoagulace: nepoužitelné na velkých cévách, s nesprávnou nadměrnou koagulací, dochází k rozsáhlé nekróze, což komplikuje následné hojení rány. Metoda může být použita pro krvácení z vnitřních orgánů (koagulace krvácející cévy v žaludeční sliznici prostřednictvím fibrogastroskopu) atd. Také se používá pro separaci tkání se současnou koagulací malých cév (nástroj - "elektrokauterizace"), což značně usnadňuje řadu operací, protože řez není v podstatě doprovázen krvácením.
Na základě úvah o antiblastech je elektrokauterizace široce používána v onkologické praxi.
Laserová fotokoagulace, plazmový skalpel
Metody jsou v chirurgii označovány jako nové technologie, založené na stejném principu jako diatermokoagulace (tvorba lokální koagulační nekrózy), ale umožňují větší dávkování a mírné zastavení krvácení. To je důležité zejména při parenchymálním krvácení. Tato metoda se také používá pro separaci tkání (plazmový skalpel). Laserová fotokoagulace a plazmový skalpel jsou vysoce účinné a zvyšují možnosti tradiční a endoskopické chirurgie.
Podle způsobu aplikace jsou všechny chemické metody rozděleny na lokální a obecnou (resp. Resorpční).
Lokální hemostatická činidla
Lokální hemostatická činidla se používají k zastavení krvácení v ráně, ze sliznic žaludku a dalších vnitřních orgánů. Hlavní drogy jsou následující:
1. Peroxid vodíku se používá pro krvácení z rány. Lék způsobuje zrychlení krevních sraženin.
2. Vasokonstrikční činidla (epinefrin) se používají k prevenci krvácení během extrakce zubů, vstřikování do submukózní vrstvy během krvácení do žaludku atd.
3. Inhibitory fibrinolýzy (kyselina aminokapronová) se zavádějí do žaludku během krvácení do žaludku.
4. Přípravky ze želatiny (gelaspon) jsou houby z pěnové želatiny. Hemostáza je urychlena, protože kontakt s želatinou poškozuje krevní destičky a uvolňují se faktory, které urychlují tvorbu krevní sraženiny. Kromě toho mají podbíjecí účinek. Použití při zastavení krvácení na operačním sále nebo při náhodném zranění.
5. Vosk má vlastnost tamponu. Poškozují poškozené ploché kosti lebky (zejména při operaci lebeční trepanace).
6. Karbazochrom se používá pro kapilární a parenchymální krvácení. Snižuje propustnost cév, normalizuje mikrocirkulaci. Na povrch rány se nanesou ubrousky navlhčené roztokem.
Oběhový systém
Krevní oběh je funkcí těla, jehož cílem je poskytovat tkáně a orgány kyslíku a živinám, odstraňovat oxid uhličitý a strusky a udržovat optimální teplotu.
Anatomie.
Oběhový systém se skládá ze srdce, tepen, žil, kapilár, krve. Je uzavřena a rozdělena do 2 kruhů - velkých i malých. Velký kruh začíná v levé komoře, pak krev vstupuje do aorty, tepen, kapilár, pak se shromažďuje v žilách a nakonec, dva kmeny (horní a dolní duté žíly) končí v pravé síni. Malý kruh začíná v pravé komoře. Pak krev plicní tepnou a její větve vstupuje do plicních kapilár a je shromažďována v levé síni přes systém plicní žíly.
Arteriální krev protéká tepnami ve velkém kruhu, žilní krev protéká žilami; v malém - naopak: tepnami - žilní a žil - tepny.
Hlavními charakteristikami krevního oběhu jsou objem cirkulující krve (BCC), minutový objem krevního oběhu (IOC) a periferní vaskulární rezistence (PSS).
Objem krevního oběhu
20% krve je obsaženo v arteriálním lůžku, 73-75% - v žilách a 5-7,5% v kapiláře. Tak, žilní systém je hlavní rezervoár krve. Má velkou roli v regulaci BCC.
BCC je normálně 50-80 ml na 1 kg hmotnosti, tj. 3,5-7 litrů. U mužů je to 7%, u žen 6,5% tělesné hmotnosti.
Objem krve se skládá z objemu buněčných prvků, zejména erytrocytů a objemu plazmy. Poměr objemu erytrocytů k objemu plazmy se nazývá hematokrit (norma je 0,42–0,48 l / l).
Klinické příznaky poklesu BCC.
1) Bledost kůže a sliznic.
3) hypotenze.
4) Desolace subkutánní žilní sítě.
6) Snížený centrální venózní tlak.
Kvantitativní stanovení BCC se provádí pomocí speciálních technik s barvivem Evans, s použitím erytrocytů, značených radioizotopy atd., Avšak tyto techniky jsou drahé a jsou dostupné pouze velkým zdravotnickým institucím.
Návrat venózní (IV) a centrální venózní tlak (CVP)
Žilní návrat je objem krve proudící dutými žilkami do pravé síně. Velikost BB, ceteris paribus, ovlivňuje srdeční výdej. Čím více výbušnin, tím více srdečního výdeje.
V klinických podmínkách je téměř nemožné přímé měření venózního návratu, proto je tato hodnota posuzována nepřímými ukazateli - CVP a BCC.
Změřte CVP pomocí plastového katétru vloženého do subklaviální nebo vnitřní jugulární žíly. CVP se rovná výšce sloupce krve, který se zvýšil katétrem. Tento ukazatel se měří v mm vodního sloupce. Normální hodnoty - 60-120 mm vody, Čl. Měření se považuje za spolehlivé, pokud je známo, že konec katétru je v pravé síni nebo v jedné z dutých žil a sloupec krve kolísá v čase s dýchacími cykly.
CVP závisí na objemu cirkulující krve a kontrakční funkci srdce. Snížení CVP vždy indikuje pokles žilního návratu, a tedy snížení BCC (hypovolémie). Zvýšený CVP může nastat při nadměrné transfuzi tekutin nebo nejčastěji při srdečním selhání.
Minutový objem krevního oběhu (srdeční výstup)
IOC je objem krve, který je uvolňován levou komorou do aorty za 1 minutu. IOC závisí na návratu žíly, srdeční funkci a periferní vaskulární rezistenci. Za normálních okolností pumpuje srdce 5-6 litrů krve za 1 minutu.
IOC je roven součinu objemu mrtvice (PP) (množství krve, které se v jedné kontrakci vyhodí do aorty) tepovou frekvencí (HR):
IOC tedy závisí nejen na síle tepů, ale také na jejich frekvenci. Proto v některých podmínkách doprovázených srdeční slabostí dochází k tachykardii jako kompenzační reakci zaměřené na udržení normálního srdečního výdeje. Nicméně tachykardie při vysokých hodnotách již nemůže kompenzovat nedostatek srdeční frekvence, protože srdeční komory nemají čas na naplnění krví, SV se snižuje a IOC začíná opět klesat. Optimální tepová frekvence je 80-90 řezů za 1 min.
Mnoho anestetik má určitý vliv na srdeční výdej. Barbituráty, halothan a některé další prostředky tak mohou snížit IOC v důsledku inhibičního účinku na myokard.
Periferní vaskulární rezistence (PSS)
Tok krve během pohybu je tření proti stěnám cév. K největší rezistenci dochází na úrovni arteriol, v důsledku čehož se nazývají rezistentní cévy. Celkový odpor vytvořený všemi cévami v těle se nazývá periferní vaskulární rezistence. Cévní rezistence je zaměřena na regulaci a distribuci průtoku krve v celém těle.
PSS je normálně 1 200–1 600 dyn-cm-1. U hypertenze se tato hodnota může zvýšit téměř dvakrát.
V anesteziologii a resuscitaci má PSS index velký význam, protože určuje zátěž myokardu levé komory.
Mnoho anestetik může změnit PSA. Cyklopropan tak zvyšuje PSS zvýšením uvolňování adrenalinu. Fluorotan snižuje PSS v důsledku ganglioblokiruyuschego efektu. Ganglioblockery také snižují PSS.
Krevní tlak (BP) je množství, které lze snadno měřit. Závisí na srdečním výdeje a periferní vaskulární rezistenci. Takže při konstantním IOC vede zvýšení PSS ke zvýšení krevního tlaku a snížení PSS - ke snížení krevního tlaku. S konstantním PSS, zvýšení IOC zvyšuje krevní tlak. Snížení IOC jej snižuje. Proto může být závislost krevního tlaku na IOC a PSS vyjádřena vzorcem: HELL = IOC · PSS.
Mikrocirkulace
Termín "mikrocirkulace" znamená krevní oběh v malých cévách (arterioly, kapiláry, žilky). Metabolismus mezi tkáněmi a krví probíhá na úrovni mikrocirkulace. V klinické praxi se vyskytují situace (šok, sepse atd.), Když jsou na pozadí viditelné pohody, normální IOC, krevního tlaku atd. to je porušeno spojení mikrocirkulace. Současně se krev z obtokových cév (shuntů) vypouští z arteriol do venulí a obchází kapiláry. To vede k narušení normálního procesu metabolismu v tkáních, což způsobuje vážné následky. Klinicky se mikrocirkulační porucha projevuje „mramorováním“ kůže, snížením teploty kůže a oligurií. Boj proti poruchám mikrocirkulace je jedním z hlavních úkolů anesteziologa-resuscitátora.
Metody hodnocení kardiovaskulárního systému.
1. Klinické. Klinické metody hodnocení oběhového systému zahrnují vyšetření kůže (přítomnost bledosti, cyanózy, mramorování), teplotu kůže, vlhkost, otoky, otoky krčních žil, polohu pacienta v posteli (nucené nebo volné), přítomnost dušnosti atd.
Velký význam má výpočet tepové frekvence a pulsu, přítomnost deficitu pulsu, hodnocení vlastností pulsu (plnění, napětí). Měření krevního tlaku je také cenným diagnostickým měřítkem. Poslech srdce zvuky, přítomnost zvuků, extrasystoly také pomáhá vyhodnotit oběhový systém.
2. Definice IOC. IOC může být stanoven Fickovou metodou. K tomu potřebujete znát spotřebu kyslíku v plicích (stanovenou spirografií) a obsah kyslíku v arteriální a smíšené žilní krvi. IOC vypočteno podle vzorce:
IOC = Spotřeba O2 v plicích (ml / min) / Arteriovenózní rozdíl O2 (ml / l)
IOC může být také stanoven barvivy, radioizotopy (viz výše), stejně jako použitím integrované reografie.
Je však třeba poznamenat, že všechny tyto metody jsou časově náročné, nákladné, vyžadují speciální vybavení, proto se v klinické praxi používají jen zřídka.
3. Definice CVP - viz výše.
4. Elektrokardiografie (EKG) a elektrokardiografie (EX).
EKG je záznam bioelektrických potenciálů srdce na papíře nebo speciálním filmu. ECS - metoda vizuálního pozorování elektrické aktivity srdce na obrazovce monitoru. A ten. a jiná metoda má své výhody. EX umožňuje dlouhodobě, v dynamice sledovat pacienta, ale EKG umožňuje uložit zaznamenaná data do historie onemocnění.,
V EKG se používají jak klasické bipolární, tak hrudní vodiče, s EX-obvykle se používá druhý standardní vodič.
EKG je velmi cennou diagnostickou metodou a umožňuje určit poruchy rytmu, vedení a poruchy elektrolytů.
Objem cirkulující krve. Distribuce krve v těle.
Definovat pojem "cirkulující objem krve" je poměrně obtížné, protože se jedná o dynamickou hodnotu a neustále se mění v širokých mezích.
V klidu se ne všechny krevní oběhy účastní oběhu, ale pouze určitý objem, který v relativně krátkém časovém úseku provádí kompletní cirkulaci nezbytnou pro udržení krevního oběhu. Na tomto základě vstoupil do klinické praxe koncept „cirkulujícího objemu krve“.
U mladých mužů se BCC rovná 70 ml / kg. S věkem klesá na 65 ml / kg tělesné hmotnosti. U mladých žen se BCC rovná 65 ml / kg a má tendenci se snižovat. Dvouleté dítě má objem krve 75 ml / kg tělesné hmotnosti. U dospělých mužů je objem plazmy v průměru 4–5% tělesné hmotnosti.
Muž s tělesnou hmotností 80 kg má tedy průměrný objem krve 5600 ml a objem plazmy 3500 ml. Přesnější hodnoty objemů krve se získávají s ohledem na povrch těla, protože poměr objemu krve k povrchu těla se s věkem nemění. U obézních pacientů je BCC 1 kg tělesné hmotnosti nižší než u pacientů s normální hmotností. Například u obézních žen je BCC 55–59 ml / kg tělesné hmotnosti. Normálně je 65–75% krve obsaženo v žilách, 20% v tepnách a 5-7% v kapilárách (Tabulka 10.3).
Ztráta 200-300 ml arteriální krve u dospělých, což je přibližně 1/3 jejího objemu, může způsobit výrazné hemodynamické změny, stejná ztráta žilní krve je pouze l / 10-1 / 13 a nevede k žádným poruchám krevního oběhu.
Krevní objem (BCC)
Krev je látkou krevního oběhu, proto by hodnocení účinnosti léčiva mělo být zahájeno vyhodnocením objemu krve v těle. Celková cirkulující krev (BCC)
může být rozdělena na část aktivně cirkulující přes cévy a část, která není momentálně zapojena do krevního oběhu, tj. uložená (která však může být za určitých podmínek zahrnuta do krevního oběhu). Nyní je rozpoznána existence tzv. Rychle cirkulujícího krevního objemu a pomalu cirkulujícího objemu krve. Posledně jmenovaný je objem ukládané krve.
Největší část krve (73-75% celkového objemu) se nachází v žilním kompartmentu cévního systému, v tzv. Nízkotlakém systému. Arteriální sekce - vysokotlaký systém _ obsahuje 20% bcc; konečně v kapilární části je pouze 5-7% celkového objemu krve. Z toho vyplývá, že i malá náhlá ztráta krve z arteriálního lůžka, například 200-300 ml, významně snižuje objem krve v arteriálním lůžku a může ovlivnit hemodynamické stavy, zatímco objem ztráty krve z vaskulární vaskulární kapacity téměř není v hemodynamice.
Na úrovni kapilární sítě dochází k výměně elektrolytů a kapalné části krve mezi intravaskulárními a extravaskulárními prostory. Ztráta cirkulujícího objemu krve tedy na jedné straně ovlivňuje intenzitu toku těchto procesů, na druhé straně je to výměna tekutin a elektrolytů na úrovni kapilární sítě, která může být adaptačním mechanismem, který může do jisté míry korigovat akutní krevní deficit. K této korekci dochází přenosem určitého množství tekutiny a elektrolytů z extravaskulárního do vaskulárního sektoru.
U různých subjektů, v závislosti na pohlaví, věku, tělesné kondici, životních podmínkách, stupni fyzického vývoje a kondici, se objem krve mění a průměrně 50–80 ml / kg.
Snížení nebo zvýšení bcc u normovolemického subjektu o 5–10% je obvykle plně kompenzováno změnou kapacity žilního lůžka bez změn centrálního venózního tlaku. Významnější zvýšení BCC je obvykle spojeno se zvýšením žilního návratu a při zachování účinné srdeční kontraktility vede ke zvýšení srdečního výdeje.
Objem krve se skládá z celkového objemu červených krvinek a objemu plazmy. Cirkulující krev je nerovnoměrně rozložena
v těle. Malé cévy obsahují 20-25% objemu krve. Velká část krve (10-15%) se hromadí v břišních orgánech (včetně jater a sleziny). Po jídle mohou cévy hepato-trávicí oblasti obsahovat 20-25% BCC. Papilární vrstva kůže za určitých podmínek, například při teplotní hyperémii, pojme až 1 l krve. Gravitační síly (ve sportovní akrobacii, gymnastice, astronauti atd.) Mají také významný vliv na distribuci BCC. Přechod z horizontální do vertikální polohy u zdravého dospělého vede k hromadění až 500-1000 ml krve v žilách dolních končetin.
Ačkoliv jsou průměrné standardy BCC známy pro normální zdravou osobu, tato hodnota je velmi různá pro různé lidi a závisí na věku, tělesné hmotnosti, životních podmínkách, kondici, atd. Pokud nastavíte zdravý odpočinek na lůžku, tj. Vytvoříte hypodynamické podmínky, pak v 1,5-2 týdnech celkový objem jeho krve se sníží o 9-15% od počátečního. Životní podmínky jsou odlišné pro obyčejného zdravého člověka, pro sportovce a pro osoby zabývající se fyzickou prací a ovlivňují množství BCC. Bylo prokázáno, že pacient, který je na lůžku delší dobu, může zaznamenat pokles BCC o 35–40%.
S poklesem BCC je zaznamenána tachykardie, arteriální hypotenze, pokles centrálního venózního tlaku, svalový tonus, svalová atrofie atd.
Metoda měření objemu krve je v současné době založena na nepřímé metodě založené na principu ředění.
Výpočet objemu plazmy, erytrocytů a celkového objemu krve se provádí podle vzorce:
Chursin V.V. Klinická fyziologie krevního oběhu (metodické materiály pro přednášky a praktická cvičení)
Informace
UDC - 612.13-089: 519.711.3
Obsahuje informace o fyziologii krevního oběhu, poruchách oběhu a jejich variantách. Poskytuje také informace o metodách klinické a instrumentální diagnostiky poruch oběhového systému.
Určeno pro lékaře všech specializací, kadetů FPK a studentů lékařských univerzit.
Úvod
To může být reprezentováno více obrazně v následující formě (obr. 1).
Cirkulace - definice, klasifikace
Krevní objem (BCC)
Základní vlastnosti a krevní zásoby
Kardiovaskulární systém
Srdce
PMO2 - kyslík spotřebovaný srdcem2l pro el nebo pmo2n pro En).
Vzhledem k tomu, že hodnoty q a Q jsou konstantní, můžete použít jejich produkt vypočítaný jednou provždy, což je 2,05 kg * m / ml.
Vzhledem k tomu, že energie je přímo úměrná spotřebě kyslíku, pak při předepisování látek, které snižují potřebu myokardu v kyslíku, je třeba mít na paměti, že se sníží energie srdce. Nekontrolované užívání těchto léků může snížit energii srdce natolik, že může způsobit srdeční selhání.
Funkční rezervy srdečního a srdečního selhání
Faktory určující zatížení srdce
Zde je také důležitá otázka: je možné posílit účinek zákona G. Anrepa a A. Hilla? Výzkum E.H. Sonnenblick (1962-1965) ukázal, že myokard je s nadměrnou zátěží schopen zvýšit sílu, rychlost a sílu kontrakce pod vlivem pozitivně inotropních látek.
Snížení zátěže.
Kapiláry
Krevní reologie
Regulace krevního oběhu
Stanovení centrálních hemodynamických parametrů
Klinická diagnostika oběhových možností
Klinické příznaky dysfunkce kardiovaskulárního systému:
- Předpokládat přítomnost kardiovaskulární dysfunkce může především na základě abnormálního krevního tlaku, srdeční frekvence, CVP. Normální hodnoty těchto ukazatelů však mohou být v přítomnosti skrytých - dokonce kompenzovaných porušení.
- Stav kůže - studený nebo horký - je známkou změny vaskulárního tónu.
- Diuréza - snížení nebo zvýšení močení může být také známkou oběhové dysfunkce.
- Přítomnost otoků a sípání v plicích.
Funkční ukazatele pro hodnocení stavu krevního oběhu.
- Fyziologické zvýšení krevního tlaku na tepovou frekvenci - normální závislost velikosti ZAHRADY na tepové frekvenci je vyjádřena následující rovnicí:
V souladu s tím, s tepovou frekvencí 120 za minutu, by CAD měla být alespoň 150 mm Hg.
- Indexy krevního oběhu (Turkina indexy). První z nich je dána poměrem SD a HR. Pokud je tento poměr 1 nebo téměř 1 (0,9-1,1), pak je hodnota CB normální. Druhá hodnota je určena poměrem SDD v mm Hg a CVP v mm vody. Pokud je tento poměr 1 nebo téměř 1 (0,9-1,1), pak arteriální a