Infarkt myokardu

Infarkt myokardu je centrem ischemické nekrózy srdečního svalu, který se vyvíjí v důsledku akutního porušení koronárního oběhu. Klinicky se projevuje pálením, lisováním nebo mačkání bolestí za hrudní kostí, siahající po levé ruce, klíční kosti, lopatce, čelisti, dušnosti, strachu, studeném potu. Vyvinutý infarkt myokardu slouží jako indikace k nouzové hospitalizaci v kardiologické resuscitaci. Neposkytnutí včasné pomoci může být fatální.

Infarkt myokardu

Infarkt myokardu je centrem ischemické nekrózy srdečního svalu, který se vyvíjí v důsledku akutního porušení koronárního oběhu. Klinicky se projevuje pálením, lisováním nebo mačkání bolestí za hrudní kostí, siahající po levé ruce, klíční kosti, lopatce, čelisti, dušnosti, strachu, studeném potu. Vyvinutý infarkt myokardu slouží jako indikace k nouzové hospitalizaci v kardiologické resuscitaci. Neposkytnutí včasné pomoci může být fatální.

Ve věku 40-60 let je infarkt myokardu 3–5krát častěji pozorován u mužů v důsledku dřívějšího (10 let dříve než žen) vývoje aterosklerózy. Po 55-60 letech je incidence u osob obou pohlaví přibližně stejná. Míra úmrtnosti při infarktu myokardu je 30-35%. Statisticky je 15–20% náhlých úmrtí způsobeno infarktem myokardu.

Porucha krevního zásobení myokardu po dobu 15–20 minut nebo více vede k rozvoji nevratných změn srdečního svalu a poruchy srdeční aktivity. Akutní ischemie způsobuje smrt části funkčních svalových buněk (nekróza) a jejich následné nahrazení vazivovými tkáněmi, tj. Tvorbou jizvy po infarktu.

V klinickém průběhu infarktu myokardu je pět období:

• 1 období - preinfarkt (prodromal): zvýšení a zvýšení mrtvice, může trvat několik hodin, dnů, týdnů;
• 2 období - nejvíce akutní: od vývoje ischemie až po výskyt nekrózy myokardu trvá 20 minut až 2 hodiny;
• 3 období - akutní: od vzniku nekrózy k myomalacii (enzymatické tání nekrotické svalové tkáně), doba trvání od 2 do 14 dnů;
• Období 4 - subakutní: počáteční procesy organizace jizvy, vývoj granulační tkáně na nekrotickém místě, doba trvání 4-8 týdnů;
• 5 období - poinfarkt: zrání jizvy, adaptace myokardu na nové podmínky fungování.

Příčiny infarktu myokardu

Infarkt myokardu je akutní formou ischemické choroby srdeční. V 97–98% případů slouží aterosklerotická léze koronárních tepen jako základ pro rozvoj infarktu myokardu, což způsobuje zúžení jejich lumen. Akutní trombóza postižené oblasti cévy se často připojuje k ateroskleróze tepen, což způsobuje úplné nebo částečné zastavení přívodu krve do odpovídající oblasti srdečního svalu. Tvorba trombu přispívá ke zvýšení viskozity krve pozorované u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. V některých případech dochází k infarktu myokardu na pozadí spazmů koronárních větví.

Vývoj infarktu myokardu je podporován diabetes mellitus, hypertenzním onemocněním, obezitou, neuropsychiatrickým napětím, touhou po alkoholu a kouřením. Závažný fyzický nebo emocionální stres na pozadí onemocnění koronárních tepen a anginy pectoris může vyvolat rozvoj infarktu myokardu. Častěji se infarkt myokardu vyvíjí v levé komoře.

Klasifikace infarktu myokardu

V souladu s velikostí fokálních lézí srdečního svalu se uvolňuje infarkt myokardu:

Podíl malého fokálního infarktu myokardu představuje přibližně 20% klinických případů, ale často mohou být malá ložiska nekrózy v srdečním svalu transformována na velkofokální infarkt myokardu (u 30% pacientů). Na rozdíl od velkých fokálních infarktů se s malými fokálními infarkty nevyskytují aneuryzma a ruptura srdce, jejichž průběh je méně často komplikován srdečním selháním, komorovou fibrilací a tromboembolií.

V závislosti na hloubce nekrotické léze srdečního svalu se uvolňuje infarkt myokardu:

• transmurální - s nekrózou celé tloušťky svalové stěny srdce (často velké ohnisko)
• intramurální - s nekrózou v tloušťce myokardu
• subendokardiální - s nekrózou myokardu v oblasti sousedící s endokardem
• subepikardiální - s nekrózou myokardu v oblasti kontaktu s epikardem

Podle změn zaznamenaných na EKG existují:

• "Q-infarkt" - s tvorbou abnormální Q vlny, někdy komorového komplexu QS (obvykle velkofokální transmurální infarkt myokardu)
• "Ne Q-infarkt" - není doprovázen výskytem Q vlny, projevuje se negativním T-zubem (obvykle malý fokální infarkt myokardu)

Podle topografie a v závislosti na porážce některých větví koronárních tepen se infarkt myokardu dělí na:

• pravé komory
• levé ventrikulární: přední, laterální a zadní stěny, interventrikulární přepážka

Frekvence výskytu rozlišuje infarkt myokardu:

• primární
• rekurentní (vyvíjí se do 8 týdnů po primární)
• opakované (vyvíjí 8 týdnů po předchozím)

Podle vývoje komplikací se infarkt myokardu dělí na:

• komplikované
• nekomplikované

přidělit formy infarktu myokardu:

1. typická - s lokalizací bolesti za hrudní kostí nebo v oblasti prekordia
2. atypické - s atypickými projevy bolesti:

• periferní: levý, levý, laryngofaryngeální, mandibulární, horní vertebrální, gastralgický (abdominální)
• bezbolestný: kollaptoidní, astmatický, edematózní, arytmický, mozkový
• slabý příznak (vymazán)
• kombinované

V souladu s obdobím a dynamikou infarktu myokardu se rozlišují:

• stadium ischemie (akutní období)
• stupeň nekrózy (akutní období)
• fáze organizace (subakutní období)
• stadium cicatrization (období po infarktu)

Příznaky infarktu myokardu

Předinfarktové (prodromální) období

Asi 43% pacientů uvádí náhlý rozvoj infarktu myokardu, zatímco u většiny pacientů je pozorována doba nestabilní progresivní anginy pectoris s různou dobou trvání.

Nejostřejší období

Typické případy infarktu myokardu jsou charakterizovány extrémně intenzivním syndromem bolesti s lokalizací bolesti v hrudníku a ozářením v levém rameni, krku, zubech, uchu, klíční kosti, dolní čelisti, mezikloubní oblasti. Povaha bolesti může být stlačitelná, klenutá, hořící, lisovací, ostrá ("dýka"). Čím větší je oblast poškození myokardu, tím výraznější je bolest.

Bolestivý záchvat se vyskytuje vlnovým způsobem (někdy se zvyšuje, pak oslabuje), trvá 30 minut až několik hodin a někdy i dnů, není zastaven opakovaným použitím nitroglycerinu. Bolest je spojena s těžkou slabostí, úzkostí, strachem, dušností.

Možná atypické během nejakutnějšího období infarktu myokardu.

Pacienti mají ostré blednutí kůže, lepkavý studený pot, akrocyanóza, úzkost. Krevní tlak během období útoku je zvýšen, pak se mírně nebo ostře snižuje ve srovnání s výchozím stavem (systolický < 80 рт. ст., пульсовое < 30 мм мм рт. ст.), отмечается тахикардия, аритмия.

Během tohoto období se může vyvinout akutní selhání levé komory (srdeční astma, plicní edém).

Akutní období

V akutním období infarktu myokardu, syndrom bolesti, zpravidla zmizí. Úspora bolesti je způsobena výrazným stupněm ischémie v blízkosti zóny infarktu nebo přidáním perikarditidy.

V důsledku nekrózy, myomalacie a perifokálního zánětu se vyvíjí horečka (3-5 až 10 nebo více dnů). Trvání a výška vzestupu teploty během horečky závisí na oblasti nekrózy. Hypotenze a známky srdečního selhání přetrvávají a rostou.

Subakutní období

Bolest je nepřítomná, stav pacienta se zlepšuje, tělesná teplota se vrátí do normálu. Příznaky akutního srdečního selhání jsou méně výrazné. Mizí tachykardie, systolický šelest.

Doba postinfarktu

V postinfarktovém období chybí klinické projevy, laboratorní a fyzikální údaje prakticky bez odchylek.

Atypické formy infarktu myokardu

Někdy se vyskytuje atypický průběh infarktu myokardu s lokalizací bolesti na atypických místech (v krku, prstech levé ruky, v oblasti levé lopatky nebo krční páteře, v epigastriu, v dolní čelisti) nebo bezbolestných formách, kašlání těžké udušení, kolaps, edém, arytmie, závratě a zmatenost.

Atypické formy infarktu myokardu jsou častější u starších pacientů se závažnými známkami kardiosklerózy, cirkulačního selhání a opakovaného infarktu myokardu.

Typicky je však další vývoj infarktu myokardu atypicky obvykle pouze nejakutnější.

Vymazaný infarkt myokardu je bezbolestný a je náhodně detekován na EKG.

Komplikace infarktu myokardu

Často dochází ke komplikacím v prvních hodinách a dnech infarktu myokardu, což ho činí závažnějším. U většiny pacientů jsou v prvních třech dnech pozorovány různé typy arytmií: extrasystole, sinus nebo paroxysmální tachykardie, fibrilace síní, kompletní intraventrikulární blokáda. Nejnebezpečnější ventrikulární fibrilace, která může jít do fibrilace a vést ke smrti pacienta.

Srdeční selhání levé komory je charakterizováno stagnujícím sipotem, srdečním astmatem, plicním edémem a často se vyvíjí v nejakutnějším období infarktu myokardu. Extrémně těžké selhání levé komory je kardiogenní šok, který se vyvíjí s masivním infarktem a je obvykle fatální. Příznaky kardiogenního šoku jsou pokles systolického krevního tlaku pod 80 mmHg. Porucha vědomí, tachykardie, cyanóza, redukce diurézy.

Ruptura svalových vláken v oblasti nekrózy může způsobit srdeční tamponádu - krvácení do perikardiální dutiny. U 2–3% pacientů je infarkt myokardu komplikován plicní embolií systému plicních tepen (mohou způsobit infarkt plic nebo náhlou smrt) nebo velkou cirkulaci.

Pacienti s rozsáhlým transmurálním infarktem myokardu v prvních 10 dnech mohou zemřít na rupturu komory v důsledku akutního zastavení krevního oběhu. S rozsáhlým infarktem myokardu, selháním jizevní tkáně se může objevit vyboulení s rozvojem akutní aneuryzmy srdce. Akutní aneuryzma se může proměnit v chronický, vedoucí k srdečnímu selhání.

Depozice fibrinu na stěnách endokardu vede k rozvoji parietální tromboendokarditidy, nebezpečné možnosti embolie cév plic, mozku a ledvin pomocí oddělených trombotických hmot. V pozdějším období se může rozvinout postinfarktový syndrom, který se projevuje perikarditidou, pohrudnice, artralgie, eosinofilie.

Diagnóza infarktu myokardu

Mezi diagnostická kritéria pro infarkt myokardu patří nejdůležitější historie onemocnění, charakteristické změny EKG a indikátory aktivity sérových enzymů. Stížnosti pacienta s infarktem myokardu závisí na formě (typické nebo atypické) onemocnění a rozsahu poškození srdečního svalu. Infarkt myokardu by měl být podezřelý s těžkým a prodlouženým (déle než 30-60 minut) záchvatem bolestí na hrudi, poruchami vedení a srdeční frekvence, akutním srdečním selháním.

Charakteristické změny v EKG zahrnují tvorbu negativní vlny T (v malém fokálním subendokardiálním nebo intramurálním infarktu myokardu), patologickém komplexu QRS nebo Q vlně (při velkofokálním transmurálním infarktu myokardu). Když EchoCG odhalila porušení lokální kontraktility komory, ztenčení její stěny.

V prvních 4-6 hodinách po bolestivém záchvatu v krvi je stanoveno zvýšení myoglobinu, proteinu transportujícího kyslík do buněk, zvýšení aktivity kreatinfosfokinázy (CPK) v krvi o více než 50% je pozorováno po 8-10 hodinách od vzniku infarktu myokardu a klesá na normální hodnoty. za dva dny. Stanovení hladiny CPK se provádí každých 6-8 hodin. Infarkt myokardu je vyloučen se třemi negativními výsledky.

Pro pozdější diagnostiku infarktu myokardu se používá stanovení enzymu laktátdehydrogenázy (LDH), jehož aktivita stoupá později než CPK - 1-2 dny po vzniku nekrózy a po 7 až 14 dnech dochází k normálním hodnotám. Vysoce specifický pro infarkt myokardu je zvýšení izoforem kontraktilního myokardiálního proteinu troponin - troponin-T a troponin-1, které také zvyšují nestabilní anginu pectoris. Zvýšení ESR, leukocytů, aspartátaminotransferázy (AsAt) a aktivity alaninaminotransferázy (AlAt) je stanoveno v krvi.

Koronární angiografie (koronární angiografie) umožňuje navázání trombotické koronární arteriální okluze a snížení ventrikulární kontraktility, stejně jako posouzení možností bypassu koronárních tepen nebo angioplastiky - operací, které pomáhají obnovit průtok krve v srdci.

Léčba infarktu myokardu

Při infarktu myokardu je indikována nouzová hospitalizace pro kardiologickou resuscitaci. V akutním období je pacientovi předepsán odpočinek na lůžku a duševní odpočinek, frakční výživa, omezený objem a kalorický obsah. V subakutním období je pacient převeden z intenzivní péče na kardiologické oddělení, kde pokračuje léčba infarktu myokardu a postupná expanze režimu.

Úleva od bolesti se provádí kombinací narkotických analgetik (fentanyl) s neuroleptiky (droperidol) a intravenózním podáváním nitroglycerinu.

Terapie infarktu myokardu je zaměřena na prevenci a eliminaci arytmií, srdečního selhání, kardiogenního šoku. Předepisují antiarytmika (lidokain), β-blokátory (atenolol), trombolytika (heparin, kyselina acetylsalicylová), antagonisty Ca (verapamil), magnézie, nitráty, antispasmodika atd.

V prvních 24 hodinách po vzniku infarktu myokardu může být perfúze obnovena trombolýzou nebo nouzovou balónkovou koronární angioplastikou.

Prognóza infarktu myokardu

Infarkt myokardu je těžké onemocnění spojené s nebezpečnými komplikacemi. Většina úmrtí se objevuje první den po infarktu myokardu. Čerpací kapacita srdce je spojena s umístěním a objemem zóny infarktu. Pokud je více než 50% myokardu poškozeno, srdce nemůže fungovat, což způsobuje kardiogenní šok a smrt pacienta. I při méně rozsáhlém poškození se srdce ne vždy vyrovná se stresem, v důsledku čehož se vyvíjí srdeční selhání.

Po akutním období je prognóza uzdravení dobrá. Nepříznivé vyhlídky u pacientů s komplikovaným infarktem myokardu.

Prevence infarktu myokardu

Předpoklady pro prevenci infarktu myokardu jsou udržení zdravého a aktivního životního stylu, vyhýbání se alkoholu a kouření, vyvážená strava, eliminace fyzického a nervového přepětí, kontrola krevního tlaku a hladin cholesterolu v krvi.

Lékařský záznam

Špatný lékař léčí nemoc, dobrý lékař léčí nemoc.

Infarkt myokardu

Infarkt myokardu. Srdce je pumpa, která tlačí krev do cév v uzavřeném prostoru, který se nazývá velký a malý oběh. Od samého narození člověka je jeho srdce nepřetržitě, 24 hodin denně, 7 dní v týdnu. Je hrozné myslet si, co se stane, když se zastaví na 5 minut...

Co je infarkt myokardu?

Krev je povýšena srdcem od zdola nahoru, proti gravitaci, a tento proces probíhá, protože tlak v tepnách a žilách je odlišný. Krev vycházející ze srdce má tlak 100 mm Hg a návrat k němu je 0 mm Hg.

Kromě běžné oběhové sítě má srdce vlastní cévy, které krmí srdeční sval a nazývají se koronární. Pokud je lumen stěn srdečních tepen sklerózován, tepny se zužují a dochází k koronárnímu onemocnění srdce.

Někdy dochází k trombóze srdečních cév, v důsledku čehož se výživa buněk zastaví. Buňky nemohou po dlouhou dobu žít bez jídla a kyslíku, a pokud po 30 minutách výživa a dodávka kyslíku normalizují, dochází k buněčné smrti.

Logickým koncem ischemické choroby srdeční může být infarkt myokardu, nebo jednoduše řečeno, smrt buněk srdečního svalu v důsledku nedostatku kyslíku a živin. Lékařské vymezení pojmu "infarkt myokardu" znamená, že došlo k úplnému nebo částečnému poškození srdce (nekróza tkáně) způsobené porušením krevního zásobení.

Příčiny

Hlavní příčinou infarktu myokardu je ateroskleróza. Aterosklerotický plak sestává z pevného cholesterolu a může významně zúžit průchodnost cévy a způsobit porušení krevního oběhu. Jak se plaky zvětšují a rostou, mohou roztrhnout stěnu cévy, kde krevní destičky okamžitě spěchají a tvoří krevní sraženinu.

Doba potřebná k vytvoření krevní sraženiny (trombu) může být několik dnů nebo dokonce týdnů. Uzavření velkého plavidla může trvat roky. Pokud trombus začne zabírat celý lumen cévy, zastaví se průtok krve v tomto místě. Dále bylo zjištěno, že velikost cévy blokované trombusem ovlivňuje oblast léze během infarktu. Jinými slovy, čím větší je velikost krevní sraženiny, tím větší je srdeční infarkt.

Kromě příčin srdečního infarktu existují faktory, jejichž přítomnost může vyvolat výskyt aterosklerózy a vaskulární trombózy. Patří mezi ně:

• Faktor dědičnosti.
• Hladiny cholesterolu v krvi nad 5,5 mmol / l.
• Přítomnost špatných návyků - kouření.
• Sedavý životní styl.
• Nadváha.
• Vysoký krevní tlak je vyšší než 140/90 mm Hg.
• Diabetes.
• Četné napětí a stav afektivního napětí.
• Věk mužů starších 40 let.

Člověk nemůže mít jeden, ale několik rizikových faktorů, a pak se opakovaně zvyšuje možnost infarktu myokardu.

Příznaky

Podle statistik WHO se úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění řadí mezi první příčiny. Průměrný věk, kdy dojde k infarktu, je 40-60 let, ale v poslední době je stále více případů, kdy je diagnóza prováděna u velmi mladých lidí. Muži jsou náchylní k onemocnění dvakrát častěji než ženy, protože ženský hormon estrogen chrání cévy.

Symptomy onemocnění se ve většině případů jeví jako jasné, ale u 25% pacientů jsou příznaky onemocnění skryté nebo se vůbec neobjevují.

Nejčastějšími příznaky infarktu myokardu jsou:

1. Bolest v srdci nebo za hrudní kostí, vyzařující do levé lopatky. Bolesti se tlačí, pálí, svírají, trhají, lámou.
2. Bolest v levé ruce (někdy v pravé ruce).
3. Bledost kůže.
4. Pocity strachu, úzkosti a nedostatku dechu.
5. Pocení, slabost.
6. Mdloby.
7. Ostré snížení tlaku.

Kromě klasického obrazu nemoci může infarkt myokardu „maskovat“ i pro jiné nemoci, z nichž nejčastěji dochází k úmrtnosti:

1. Břišní forma, kde hlavní symptomy jsou nevolnost, zvracení, nepřináší úlevu, silná bolest v břiše. Obraz připomíná akutní otravu a smrt při pokusu o mytí žaludku.
2. Mozková forma, kdy se projeví příznaky léze nervové soustavy nebo mozkové mrtvice a nejsou žádné známky krvácení nebo mozkové ischemie na MRI.
3. Astmatická forma, kdy jsou přítomny všechny příznaky astmatu - vzrůstá dušnost, pocit nedostatku vzduchu, ale inhalátory nezmiňují útok.
4. Arytmická forma, kde hlavním příznakem je porucha srdečního rytmu, přičemž nemusí existovat syndrom bolesti.
5. Atypická forma, kdy se bolest může vyskytnout kdekoli - v hlavě, krku, pažích, páteři a dokonce i čelistech, ale léky proti bolesti nesnižují bolest.
6. Bezbolestná forma, ve které člověk náhle nezažije žádné příznaky a zemře. Nejčastější příčinou je silný stres.

Podle stadií vývoje je nemoc rozdělena do následujících fází:

• Akutní fáze (fáze poškození srdečního svalu). Obvykle tato fáze trvá několik hodin až několik dní. V této fázi dochází k úmrtí buněk srdečního svalu a dochází k většině závažných komplikací onemocnění. Toto období představuje největší procento úmrtnosti, protože první lékařská pomoc není poskytována včas. Na druhé straně však lékařská opatření prováděná v tomto období významně snižují riziko komplikací a umožňují rychlé zotavení pacienta.
• Akutní fáze, při které dochází k tvorbě místa nekrózy. Pokud je infarkt myokardu asymptomatický, začíná v této oblasti zánět, což vede k výskytu dalších příznaků (horečka, otok v oblasti nekrózy). A samozřejmě, pokud během tohoto období není lékařská pomoc, edematózní část svalu začíná vyvíjet tlak na sousední, zdravé části svalu a zhoršuje stav pacienta.
• Subakutní fáze, ve které je oblast nekrotické tkáně nahrazena jizvou tvořenou pojivovou tkání.
• Chronická fáze nebo jizva.

Diagnóza infarktu myokardu se obvykle provádí na základě trojice příznaků:

• Bolest, není přístupná léčbě.
• Změny na kardiogramu.
• Biochemické krevní testy.
• Komplikace infarktu myokardu

Neschopnost diagnostikovat infarkt může vést k následujícím komplikacím:

1. Ruptura srdce, při které dochází k prasknutí srdeční stěny. To může nastat v důsledku vysokého tlaku v postižené oblasti, který způsobuje tzv. Srdeční tamponádu. Když se objeví tamponáda, krev se hromadí v perikardu a tlak na srdce se zvyšuje. Klinicky se to projevuje tím, že pacient náhle zastaví puls a dojde k smrti.
2. Akutní srdeční selhání, které způsobuje kardiogenní (bolestivý) šok. Klinika této komplikace je vyjádřena tím, že krevní tlak pacienta prudce klesne pod 90 mm Hg, což způsobuje takové příznaky, jako je dušnost a plicní edém. Prekurzory těchto komplikací jsou dušnost, která začíná v poloze na břiše a probíhá v sedě.
3. Porucha srdečního rytmu.
4. Aneuryzma srdce, při které se svalová stěna pod tlakem krve začíná natahovat a tvoří kýlu srdce. K této komplikaci obvykle dochází při rozsáhlém poškození myokardu.

Srdeční infarkt a komplikace způsobené tím, že vyžadují neodkladnou lékařskou péči a léčbu v nemocnici.

Léčba

Odborníci se domnívají, že je důležité poskytnout první pomoc a zahájit léky na infarkt myokardu v prvních 5-6 hodinách po nástupu onemocnění. To významně snižuje riziko komplikací a zvyšuje šance pacienta na zotavení.

Účinek léčby infarktu myokardu do značné míry závisí na velikosti léze. Rozlišujte malé ohniskové, velkofokální (rozsáhlé) a transmurální infarkty. K tomu dochází, pokud oblast infarktu zabírá celou oblast srdečního svalu a je obvykle neslučitelná se životem pacienta.

Infarkt může být umístěn na zadní, přední a boční stěně srdce. Infarkt myokardu je nejzávažnější, pokud je ovlivněna přední stěna myokardu a nekróza tkáně v boční a zadní stěně myokardu je snazší. Po srdečním infarktu v oblasti tkáňové nekrózy zůstává jizva.

Nouzová péče o infarkt myokardu

Každá osoba, bez ohledu na povolání, by měla být schopna poskytnout první pomoc první pomoci, včetně infarktu myokardu. Za normálních životních podmínek může schopnost poskytovat první pomoc někdy zachránit život pacienta.

První pomoc je řada jednoduchých a nezbytných opatření na ochranu lidského zdraví v případě náhlého onemocnění. Pokud je pacientovi poskytnuta první pomoc správně, výrazně to zkrátí jeho čas v nemocnici.

Pokud si všimnete některých příznaků infarktu u člověka, hlavní věc, kterou musíte udělat, je dát pacienta do vodorovné polohy, a pokud to nelze udělat, pak musíte pohodlně sedět. Je třeba mít na paměti, že v prvních hodinách nemoci může i ten nejmenší pohyb pacienta zhoršit stav pacienta. Proto je nutné nejen položit nebo usadit osobu, ale také nedovolit mu pohyb.

Je nezbytné poskytnout pacientovi přístup na čerstvý vzduch a zároveň mu zakázat kouřit. V tomto období nemůžete nechat pacienta bez dozoru. Pokud můžete měřit puls člověka a krevní tlak, pak to musíte udělat. Se zvýšeným tlakem může být osobě podáno hypotenzní činidlo (Papazol, Adelfan, Clophelin).

Můžete dát pacientům léky, které zmírňují bolest v srdci - Corvalol, Validol, Nitroglycerin (absorbuje pod jazykem), stejně jako Aspirin, který musí být žvýkán. Tyto prostředky na první pomoc jsou obvykle k dispozici v lékárničce pro seniory nebo osoby s onemocněním kardiovaskulárního systému.

Dalším krokem je zavolat sanitku. Obvykle je kardiologický tým, který je vybaven moderním vybavením, pacientům s bolestí v oblasti srdce.

Úkoly ambulance zahrnují následující činnosti:

1. Včasná diagnostika infarktu myokardu (pomocí EKG) a prevence komplikací.
2. Provádění terapie bolesti.
3. Proveďte antiarytmickou léčbu.
4. V případě potřeby resuscitace (dýchání z úst do úst, nepřímá masáž srdce).
5. Přeprava a hospitalizace pacienta v nemocnici.
6. Záznamové záznamy pro další léčbu (zaznamenávání času a místa infarktu myokardu).

Pokud jste se nedostali do ambulance nebo jste v blízkosti jakékoli nemocnice, můžete si pacienta vzít do nemocnice. Zároveň je nutné dodržovat nejdůležitější pravidlo pro přepravu pacienta - v žádném případě by se neměl pohybovat ani chodit.

V tomto případě je přední sedadlo vozu obvykle rozloženo tak, aby pacient mohl jezdit ve sklopené poloze a pomalu, aniž by překročil rychlost vyšší než 60-70 km / h, vezme pacienta do nemocnice. V nemocnici musíte také požádat o pomoc, aby byl pacient přepravován na nosítkách z auta na jednotku intenzivní péče.

Poskytování lékařské péče

V klinických podmínkách je nutné provést kompletní vyšetření k určení stavu srdečního svalu a jeho rezervních schopností. Terapie se obvykle provádí na jednotce intenzivní péče a zahrnuje:

• Léky proti bolesti.
• Antikoagulancia (léky snižující srážení krve).
• Prostředky na řešení krevních sraženin.
• Antihypertenziva.
• Prostředky snižují objem cirkulující krve.
• Antiarytmika.
• Prostředky, snížení srdeční frekvence.
• Léky, které snižují potřebu kyslíku pro srdce.

Stručně řečeno, celá terapie je zaměřena na zajištění „ekonomického“ režimu srdce.

Nejdůležitějším bodem léčby léky je protizánětlivá a vstřebatelná trombusová terapie. K rozpuštění krevní sraženiny se přidávají léky, aby se rozpustily a aktivovaly krevní plazminogen. Ale nejlepší čas pro takovou terapii je první dvě hodiny po infarktu. Proto je důležité dodávat na jednotku intenzivní péče a poskytovat pomoc.

V této době má pacient následující aktivity:

• Monitorování srdce a dalších ukazatelů.
• Léčba a prevence srdečních arytmií se provádí.
• Provádí se symptomatická léčba.
• Probíhají rehabilitační aktivity.

Jednou z podmínek léčby je dieta, která vylučuje všechny pikantní, mastné, smažené a slané potraviny. Strava nutně zahrnuje více čerstvých potravin, zeleniny, ovoce, čerstvých šťáv, pokrmů připravených z dietních potravin vařených v páře nebo v troubě.

V poslední době je široce používán způsob angioplastiky koronárních cév, ve kterém se pomocí speciálních katétrů vyrábějí plasty těch nádob, které způsobily infarkt. Podle svědectví může být provedena operace bypassu koronárních tepen. Tyto metody jsou ne-lékové (invazivní) metody léčby.

Prevence

Prevence je soubor opatření zaměřených na prevenci výskytu onemocnění. V případě prevence infarktu myokardu je to obzvláště důležité, protože je mnohem snazší předcházet infarktu než léčit. Preventivní opatření po onemocnění mohou být primární i sekundární po infarktu jednou. V každém případě, pravidla prevence z tohoto se nemění, s výjimkou, že po infarktu, musíte vzít předepsané léky.

Preventivní opatření k prevenci infarktu:

• Tělesné cvičení a cvičení.
• Pití čisté pitné vody nejméně 1,5 litru denně.
• Dieta, která obsahuje pouze přírodní produkty.
• Zřeknutí se alkoholu a kouření.
• Nedostatek stresu a více pozitivních emocí.
• Pravidelná preventivní návštěva místního kardiologa.

Srdeční sval je stejný sval jako všichni ostatní a svaly musí být vyškoleni. Měli byste začít tělesně cvičit postupně, zvláště pokud jste neměli žádné zkušenosti se sportovním tréninkem. Můžete začít ve formě turistiky ve vzdálenosti nejméně 5 km, stejně jako plavání nebo snadné jogging. Pokud se rozhodnete jít do posilovny, je nejlepší obrátit se na odborníka. Fyzická aktivita by měla mít v každém případě charakter progresivní, to znamená, že je nutné přejít od jednoduchých cvičení ke komplexním.

Kromě svalů se cvičí i cévy, a proto je třeba tělo zpevnit. Chcete-li to provést, je třeba sprchu nebo otřít studenou vodou, jít do sauny nebo vany, kde si můžete vzít kontrastní sprchu. "Vedlejším efektem" těchto nákladů je snížení nadměrné hmotnosti, jakož i snížení emocionálního zatížení.

Pití čisté vody v dostatečném množství je nezbytné, aby krev měla dostatečný objem a nebyla tlustá. Výpočet nebere kapaliny obsahující vodu - kávu, čaj, kompoty, džusy.

Co se týče správné výživy, neznamená to, že bychom se měli omezit na některé produkty. Pokud je jídlo přirozené a nejsou v něm žádné potravinářské přídatné látky, jako jsou konzervační látky a stabilizátory, pak byste měli začít dávat vše do malých dávek do stravy, i když vám lékař z nějakého důvodu nedoporučuje jíst.

Pokuste se snížit množství tuků živočišného původu a jíst lepší rostlinné oleje lisované za studena. A obecně, ve stravě by měl být poměr masných výrobků k zelenině 30:70. To znamená, že alespoň 1 díl masa, zeleniny, ovoce nebo zeleniny by měl spadnout na 1 díl masa. Hovězí maso může být odstraněno z potravy úplně, protože tento produkt se rozpadá na dlouhou dobu, a nahradit hovězí maso králičím masem, rybami a drůbeží.

Pro vaše zdraví je nejlepší vzdát se špatných návyků, zejména pokud pijete hodně alkoholu nebo kouříte více než 1 balíček cigaret denně. Alkohol poškozuje játra, což zase špatně rozkládá cholesterol a cholesterol se zase ukládá na stěny cév. Nikotin obsahuje karcinogeny, které snižují spotřebu kyslíku a způsobují ischemii srdečního svalu.

A poslední - v moderním světě, kde množství stresu na obyvatele převyšuje všechny normy, je nejlepší se naučit, jak být vyrovnaný, benevolentní, nepokojný člověk. Je to u nervózně vzrušivých lidí a lidé s nízkou odolností proti infarktu myokardu se vyskytují nejčastěji.

Aby nervový systém byl labilní, musíte pravidelně relaxovat, obklopovat se pozitivními lidmi a emocemi, a bude nejlepší zapojit se do nových typů koníčků. Mezi takové záliby patří péče o domácího mazlíčka (kočka nebo pes), koníčky s ručně vyrobenými řemesly a tak dále.

Je nutné navštívit kardiologa, aby se pravidelně prováděla analýza EKG a dalších testů, aby se dozvěděli, které léky je nejlepší užívat a kdy, a také aby se nedostali do spíše smutných statistik.

A statistiky říkají následující:

• Asi 20% pacientů s diagnózou srdečního infarktu zemře před dosažením nemocnice nebo před příjezdem sanitky.
• 15% všech pacientů, kteří jsou hospitalizováni v nemocnici, zemře uvnitř zdí nemocnice, a to i při velmi dobré péči.
• Úmrtnost ze srdečního infarktu zaujímá vedoucí postavení v seznamu všech příčin smrti a činí 30-35%. Jinými slovy, každá třetina z nás je vystavena riziku infarktu myokardu.

Každý, kdo má více než 40 let, musí navštívit kardiologa a pravidelně provádět všechny testy, i když nejsou žádné stížnosti. A pamatujte - vaše srdce bije nejen kvůli vám!

Infarkt myokardu - symptomy, první známky toho, co to je, důsledky a prevence srdečního infarktu

Co je to? Infarkt myokardu je jednou z forem koronárních srdečních onemocnění, což je nekróza srdečního svalu způsobená náhlým přerušením koronárního krevního oběhu v důsledku onemocnění koronárních tepen. Onemocnění je hlavní příčinou úmrtí dospělé populace vyspělých zemí. Frekvence infarktu myokardu přímo závisí na pohlaví a věku osoby: muži jsou nemocní asi 5krát častěji než ženy a 70% všech nemocných má věk od 55 do 65 let.

Co je to infarkt?

Infarkt myokardu je nekróza srdečního svalu způsobená oběhovými poruchami - kritický pokles průtoku krve koronárními cévami.

Riziko úmrtí je zvláště velké v prvních 2 hodinách jeho nástupu a snižuje se velmi rychle, když pacient vstupuje na jednotku intenzivní péče a je zředěn krevní sraženinou, tzv. Trombolýzou nebo koronární angioplastikou.

1. S rozsáhlou oblastí nekrózy, většina pacientů zemře, napůl - před příchodem do nemocnice. 1/3 přežívajících pacientů umírá na opakované infarkty, které se vyskytují v období od několika dnů do roku, stejně jako komplikace onemocnění.
2. Průměrná úmrtnost je asi 30-35%, z toho 15% je náhlá srdeční smrt.
3. Kardiologové si všimnou, že v mužské populaci se infarkt vyskytuje mnohem častěji, protože v ženském těle estrogeny regulují hladinu cholesterolu v krvi. Pokud dříve průměrný věk vývoje infarktu byl 55-60 let, nyní je relativně mladší. Případy patologie jsou diagnostikovány i u mladých lidí.

Období vývoje

V klinickém průběhu infarktu myokardu je pět období:

• 1 období - preinfarkt (prodromal): zvýšení a zvýšení mrtvice, může trvat několik hodin, dnů, týdnů;
• 2 období - nejvíce akutní: od vývoje ischemie až po výskyt nekrózy myokardu trvá 20 minut až 2 hodiny;
• 3 období - akutní: od vzniku nekrózy k myomalacii (enzymatické tání nekrotické svalové tkáně), doba trvání od 2 do 14 dnů;
• Období 4 - subakutní: počáteční procesy organizace jizvy, vývoj granulační tkáně na nekrotickém místě, doba trvání 4-8 týdnů;
• 5 období - poinfarkt: zrání jizvy, adaptace myokardu na nové podmínky fungování.

Je důležité si pamatovat: pokud vás trápí bolest srdce po dobu deseti až dvaceti minut, a dokonce i méně než půl hodiny, a po odběru dusičnanů neodejdete, neměli byste nést bolest, musíte zavolat sanitku!

Klasifikace

Uvažujeme-li o stadiích onemocnění, rozlišujeme je podle čtyř, z nichž každá je charakterizována svými vlastními charakteristikami. V této klasifikaci je také zohledněna velikost postižené oblasti. Přidělit:

• Velkofokální infarkt, kdy tkáňová nekróza zachycuje celou tloušťku myokardu.
• Malé ohnisko, malá část je ovlivněna.

Podle místa jsou:

• Infarkt pravé komory.
• Levá komora.
• Mezikomorová přepážka.
• Boční stěna.
• Zadní stěna.
• Přední stěna komory.

K infarktu může dojít bez komplikací a bez komplikací, takže kardiologové vylučují:

• Komplikovaný srdeční infarkt.
• Nekomplikované.

Podle množství vývoje:

• primární;
• recidivující (vzniklé do dvou měsíců po primárním infarktu);
• opakuje (dochází po dvou nebo více měsících po primární).

Lokalizací syndromu bolesti:

• typická forma (s umístěním retrosternální bolesti);
• atypické formy infarktu myokardu (všechny ostatní formy jsou abdominální, mozkové, astmatické, bezbolestné, arytmické).

Existují 3 hlavní období srdečního infarktu.

Během infarktu myokardu jsou tři hlavní období. Trvání každého z nich závisí na ploše léze, funkčnosti cév dodávajících srdeční sval, souvisejících komplikacích, správnosti léčebných opatření, dodržování doporučených režimů pacientem.

První známky srdečního infarktu u dospělých

Někteří jsou obeznámeni s nemocí, jako je srdeční infarkt - příznaky, první známky toho nelze zaměňovat s jinými chorobami. Toto onemocnění postihuje srdeční sval, často způsobené porušením jeho krevního zásobování v důsledku blokování aterosklerotických plaků jedné srdeční tepny. Vyvine se postižená svalová smrt a nekróza. Buňky začnou umírat 20 minut po zastavení toku krve.

Měli byste se naučit a zapamatovat si první známky infarktu myokardu:

1. hrudní kosti a srdce začínají špatně zranit, možná - celý povrch hrudníku, bolest je stisknutí, může být podána do levé paže, zad, lopatky, čelisti;
2. bolest trvá déle než 20–30 minut, je opakující se, tj. opakující se v přírodě (pak ustupuje, pak pokračuje);
3. nitroglycerin neupravuje bolesti;
4. tělo (čelo, hrudník, záda) hojně pokryté studeným, lepkavým potem;
5. tam je pocit “nedostatku vzduchu” (osoba začne dusit, a jako výsledek - k panice);
6. tam je ostrá slabost (je těžké zvednout ruku, příliš líný pít pilulku, tam je touha lehnout si bez stoupání).

Pokud je přítomen v případě indispozice, alespoň jeden, a ještě více, několik z těchto příznaků, znamená to, že existuje podezření na infarkt myokardu! Měli byste naléhavě volat nula-tři, popsat tyto příznaky a čekat na brigádu lékařů!

Důvody

Hlavní a nejčastější příčinou infarktu myokardu je porušení průtoku krve v koronárních tepnách, které zásobují srdeční sval krví, a tedy kyslíkem.

Nejčastěji se tato porucha vyskytuje na pozadí aterosklerózy tepen, ve které se na stěnách cév tvoří aterosklerotické plaky.

Pokud se vyvíjí infarkt, příčiny výskytu mohou být odlišné, ale hlavní je zastavení průtoku krve do určitých oblastí srdečního svalu. K tomu nejčastěji dochází v důsledku:

• Ateroskleróza koronárních tepen, v důsledku které stěny cév ztrácejí svou elasticitu, je lumen zúžen aterosklerotickými plaky.
• Křeče koronárních cév, které se mohou vyskytnout například na pozadí stresu, nebo účinky jiných vnějších faktorů.
• Trombóza tepen, pokud se plaketa odtrhne as krevním oběhem se dostane do srdce.

Nejčastěji srdeční infarkt postihuje osoby trpící nedostatkem fyzické aktivity na pozadí psycho-emocionálního přetížení. Ale může zabít lidi s dobrou fyzickou zdatností, dokonce i mladými.

Hlavní příčiny vzniku infarktu myokardu jsou:

• přejídání, nezdravá strava, přebytek živočišných tuků;
• nedostatek fyzické aktivity
• hypertenze,
• špatné návyky.

Pravděpodobnost vzniku srdečního infarktu u osob, které vedou k sedavému životnímu stylu, je několikanásobně vyšší než u fyzicky aktivních osob.

Příznaky infarktu myokardu u dospělých

Symptomy infarktu myokardu jsou poměrně charakteristické a zpravidla umožňují podezření s vysokým stupněm pravděpodobnosti i v období před infarktem vývoje onemocnění. Pacienti tak pociťují delší a intenzivnější bolesti na hrudi, které jsou horší na léčbu nitroglycerinem, a někdy vůbec nezmizí.

Můžete pociťovat dušnost, pocení, různé arytmie a dokonce i nevolnost. Pacienti zároveň trpí ještě těžší fyzickou námahou.

Na rozdíl od záchvatu stenokardie trvá bolest v infarktu myokardu déle než 30 minut a není zastavena při odpočinku nebo opakovaném podání nitroglycerinu.

Je třeba poznamenat, že i v případech, kdy bolestivý útok trvá déle než 15 minut, a přijatá opatření jsou neúčinná, je nutné okamžitě zavolat záchrannou brigádu.

Jaké jsou příznaky infarktu myokardu v akutním období? Typický průběh patologie zahrnuje následující komplex symptomů:

• Těžká bolest na hrudi - piercing, řezání, bodnutí, vyklenutí, pálení
• Ozáření bolesti krku, levého ramene, paže, klíční kosti, ucha, čelisti, mezi lopatkami
• Strach ze smrti, panika
• Dušnost
• Slabost, někdy ztráta vědomí
• Pallor, studený pot
• Modrý nasolabiální trojúhelník
• Zvýšený tlak, pak - jeho pád
• Arytmie, tachykardie

Atypické formy infarktu myokardu:

• Břišní. Symptomy napodobují chirurgické onemocnění dutiny břišní - bolest břicha, otok, nevolnost, slintání.
• Astmatický. Charakterizován krátkým dechem, porušením výdechu, akrocyanózou (modré rty, hrany ušních boltců, nehty).
• Mozková. Poruchy mozku jsou na prvním místě - závratě, zmatenost, bolest hlavy.
• Arytmické. Existují útoky zvýšené srdeční frekvence, mimořádné kontrakce (extrasystoly).
• Edematózní forma. Vyvine se edém periferních měkkých tkání.

U atypických forem infarktu myokardu může být bolest mnohem méně výrazná než u typických, existuje bezbolestná varianta onemocnění.

Pokud jsou příznaky, měla by být urychleně přivolána ambulance, tablety nitroglycerinu (0,5 mg) mohou být užívány s intervalem 15 minut před jejím příjezdem, ne však více než třikrát, aby nedošlo k prudkému poklesu tlaku. Rizikem jsou především starší lidé, aktivní kuřáci.

Diagnostika

Se symptomy připomínajícími infarkt myokardu byste měli zavolat sanitku. Pacient s infarktem je léčen kardiologem, provádí také rehabilitaci a sledování po nemoci. Pokud je nutný stent nebo posun, provádí je srdeční chirurg.

Při vyšetření pacienta, bledosti kůže, jsou patrné známky pocení, je možná cyanóza (cyanóza).

Mnohé informace budou poskytnuty takovými metodami objektivního výzkumu, jako je palpace (palpace) a auskultace (poslech). Palpace může odhalit:

• Pulzace v oblasti srdečního vrcholu, precordiální zóna;
• Zvýšená tepová frekvence až na 90 - 100 úderů za minutu.

Po příchodu sanitky pacient zpravidla provádí urgentní elektrokardiogram, podle kterého je možné určit vývoj srdečního infarktu. Lékaři zároveň sbírají anamnézu, analyzují dobu nástupu útoku, jeho trvání, intenzitu bolesti, její lokalizaci, ozáření atd.

Nepřímé příznaky srdečního infarktu mohou být akutní blokádou svazku Jeho. Diagnóza infarktu myokardu je také založena na detekci markerů poškození svalové tkáně srdce.

Dnes je nejpřesvědčivější (explicitní) marker tohoto typu považován za indikátor troponinu v krvi, který se na počátku popsané patologie významně zvýší.

Hladina troponinu může prudce vzrůst během prvních pěti hodin po nástupu infarktu a může zůstat až dvanáct dní. K detekci patologické patologie mohou lékaři předepsat echokardiografii.

Nejdůležitější diagnostické příznaky infarktu myokardu jsou následující:

• syndrom prodloužené bolesti (více než 30 minut), který není inhibován nitroglycerinem;
• charakteristické změny na elektrokardiogramu;
• změny celkového krevního testu: zvýšená ESR, leukocytóza;
• abnormální biochemické parametry (výskyt C-reaktivního proteinu, zvýšené hladiny fibrinogenu, kyseliny sialové);
• přítomnost markerů smrti myokardiálních buněk (CPK, LDH, troponin) v krvi.

Diferenciální diagnostika typické formy onemocnění nepředstavuje žádné obtíže.

První pomoc při infarktu

Nouzová lékařská péče o infarkt myokardu zahrnuje:

1. zasadit nebo dát osobu do pohodlné polohy, uvolnit jeho trup z těsně přiléhající oblečení. Poskytuje volný přístup k vzduchu.

2. Nechte postiženého vypít následující opravné prostředky:

• pilulka "Nitroglycerin", se silnými útoky 2 kusy;
• kapky "Corvalol" - 30-40 kapek;
• Tableta kyseliny acetylsalicylové ("Aspirin").

Tyto prostředky pomáhají zmírnit záchvat infarktu a minimalizují řadu možných komplikací. Aspirin navíc zabraňuje tvorbě nových krevních sraženin v cévách.

Léčba

Při infarktu myokardu je indikována nouzová hospitalizace pro kardiologickou resuscitaci. V akutním období je pacientovi předepsán odpočinek na lůžku a duševní odpočinek, frakční výživa, omezený objem a kalorický obsah. V subakutním období je pacient převeden z intenzivní péče na kardiologické oddělení, kde pokračuje léčba infarktu myokardu a postupná expanze režimu.

Léky

Při akutním záchvatu je pacient nutně umístěn v nemocnici. Pro obnovení dodávky krve do léze v případě infarktu myokardu je předepsána trombolytická léčba. Díky trombolýze se plaky v tepnách myokardu rozpouštějí, obnovuje se průtok krve. Je žádoucí zahájit příjem v prvních 6 hodinách po MI. To minimalizuje riziko nepříznivého výsledku onemocnění.

Taktika léčby a první pomoc při útoku:

• Heparin;
• Aspirin;
• Plavix;
• Prasugrel;
• Fraxiparin;
• Alteplaza;
• Streptokináza.

Pro anestézii:

• Promedol;
• Morfin;
• Fentanyl s droperidolem.

Po ukončení hospitalizace by měl pacient pokračovat v léčbě léky. Je nezbytné, aby:

• udržovat nízkou hladinu cholesterolu v krvi;
• obnovení ukazatelů krevního tlaku;
• prevence krevních sraženin;
• bojovat s edémem;
• obnovit normální hladinu cukru v krvi.

Seznam léčiv je individuální pro každou osobu v závislosti na intenzitě infarktu myokardu a počáteční úrovni zdraví. V tomto případě by měl být pacient informován o dávce všech předepsaných léků a jejich vedlejších účincích.

Napájení

Dieta pro infarkt myokardu je zaměřena na snížení tělesné hmotnosti, a proto nízkokalorické. Potraviny s vysokým obsahem purinů jsou vyloučeny, protože stimulují nervový a kardiovaskulární systém, což vede k narušení krevního oběhu a funkce ledvin a zhoršuje stav pacienta.

Seznam zakázaných výrobků po infarktu:

• Chléb a moučné výrobky: čerstvý chléb, muffiny, pečivo z různých druhů těsta, těstoviny;
• tučné maso a ryby, bohaté vývary a polévky z nich, všechny druhy drůbeže, kromě kuřecího masa, smaženého a grilovaného masa;
• sádlo, tuky na vaření, droby, studené občerstvení (salinita a uzená masa, kaviár), dušené maso;
• Konzervy, klobásy, solená a nakládaná zelenina a houby;
• vaječné žloutky;
• Cukrovinky s tukovým krémem;
• fazole, špenát, zelí, ředkvičky, ředkvičky, cibule, česnek, šťovík;
• tučné mléčné výrobky (celé nevařené mléko, máslo, smetana, sýry s vysokým obsahem tuku, kořeněná, slaná a mastná sýra);
• káva, kakao, silný čaj;
• čokoládový džem;
• koření: hořčice, křen, pepř;
• hroznovou šťávu, rajčatovou šťávu, sycené nápoje.

V akutním období onemocnění je zobrazena následující výživa:

• kaši na vodě,
• zeleninové a ovocné pyré,
• pyré polévky
• nápoje (džusy, čaj, kompoty),
• nízkotučné hovězí maso atd.

Omezte příjem soli a tekutin. Od 4. týdne po záchvatu infarktu je předepsána výživa, která je obohacena o draslík. Tento stopový prvek může významně zlepšit odtok veškeré přebytečné tekutiny z těla, čímž se zvyšuje redukční schopnost myokardu. Potraviny bohaté na draslík: sušené švestky, sušené meruňky, data.

Chirurgická léčba

Kromě lékové terapie se někdy chirurgické metody používají k léčbě srdečního infarktu a jeho komplikací. Tato opatření jsou využívána pod zvláštními indikacemi.