Příčiny a léčba stenózy renální arterie

Stenóza renální arterie je nefropatické onemocnění, které je způsobeno zúžení (stenóza) nebo úplnou okluzí (okluze) renálních tepen. Renální stenóza může být jednostranná nebo dvoustranná, pokud jsou postiženy cévy obou ledvin. Současně se zvyšují symptomy renovaskulární hypertenze, narušené prokrvení ledvin až po ischemii. Stenóza renální tepny je několika typů:

1. Aterosklerotika - tvoří 70% všech renálních stenóz, což často poškozuje ledviny starších mužů. Tento typ stenózy je lokalizován v ústech renálních tepen.
2. Fibromuskulární dysplazie je méně častým typem stenózy, která je častější u dívek a žen v každém věku. Lokalizovaný patologický fokus ve střední nebo distální části tepen.

Etiologie a patogeneze

Příčiny tohoto onemocnění jsou:

1. Arteroskleróza - 70% všech renálních stenóz se vyskytuje z tohoto důvodu, a tam je dvakrát tolik mužů trpících touto nemocí jako ženy.
2. Fibromuskulární dysplazie - 25% všech renálních stenóz se vyvíjí v důsledku arteriální dysplazie, která může být vrozená nebo idiopatická, častěji ženy ve věku 30 až 45 let.
3. Nefrologické patologie, jako je hypoplazie, aneuryzma, vnější komprese nebo okluze renálních arterií způsobují renální stenózu v 5% všech případů.

Faktory přispívající k rozvoji renální stenózy:

• nadváha;
• zvýšená hladina glukózy v krvi;
• velké množství cholesterolu v krvi;
• arteriální hypertenze;
• kouření;
• pokročilý věk;
• chronické onemocnění ledvin;
• genetické predispozice.

Stenóza ledvin je charakterizována aktivací komplexního mechanismu systému renin-angiotensin-aldosteron.

Jednoduše řečeno, v důsledku této nemoci je funkce ledvin normální, v těle je zadrženo velké množství tekutiny, v krvi je hodně sodíku, což ovlivňuje stěny cév, což je činí citlivějšími na účinky hormonů a zvyšuje jejich tón. Z tohoto důvodu dochází k renálnímu vzestupu krevního tlaku, který dosahuje 250 mmHg.

Schematické znázornění stentování renální tepny

Klinický obraz onemocnění

Klinicky se stenóza renální tepny projevuje u každého pacienta svým vlastním způsobem, ale existuje celá řada příznaků, které naznačují vývoj tohoto onemocnění:

• vysoký krevní tlak;
• bolest hlavy;
• závratě;
• blikající mouchy před jeho očima;
• tinnitus;
• bolest v očních bulvách;
• poruchy spánku;
• emocionální nestabilita;
• poškození paměti;
• dušnost;
• bolest na hrudi, vyzařující do oblasti srdce a levé ruky;
• bušení srdce;
• svalová slabost;
• bolest v dolní části zad;
• malé množství proteinu je přítomno v moči;
• při měření krevního tlaku je detekována asymetrie v různých končetinách;
• systolický a diastolický šelest, slyšel v oblasti renálních tepen.

Diagnostika

Vzhledem k tomu, že renální hypertenze je velmi podobná esenciální hypertenzi, je pro přesnou diagnózu a předepisování průběhu léčby zapotřebí řada dalších studií:

• obecný a biochemický krevní test;
• analýza moči;
• Ultrazvuk ledvin;
• MRI ledviny;
• výzkum radioizotopů;
• duplexní skenování renálních tepen;
• angiografie.

Léčba

Až donedávna byla léčba stenózy renální tepny omezena na odstranění poškozeného orgánu. Ale naštěstí se medicína neustále vyvíjí, objevují se nové metody diagnostiky a léčby. Stenóza ledvin je dnes léčena několika způsoby:

• konzervativní metoda;
• chirurgická léčba;
• tradiční medicína.

Hlavním příznakem renální stenózy je arteriální hypertenze, která je léčena léky. Volba léků závisí na závažnosti hypertenze:

1. První etapa - normotenze nebo mírná hypertenze - je charakterizována normální funkcí ledvin a blahobytem pacienta, jehož krevní tlak nepřekračuje normální hodnotu nebo občas mírně překračuje horní hranici normálu. V této fázi může pacient dostávat diuretika nebo antihypertenziva, která pomáhají rychle zastavit atak.
2. Druhá etapa - kompenzace - znakem této fáze je přetrvávající hypertenze, snížená funkce ledvin, mírný pokles její velikosti. Pacient potřebuje nepřetržitou léčbu a pozorování ošetřujícího lékaře.
3. Třetí stupeň - dekompenzace - je charakterizován těžkou hypertenzí, která je refraktérní k antihypertenzivům, významně se snižuje velikost ledvin a zhoršuje se jejich funkce. Léčba je prováděna pouze v nemocnici pod pečlivým dohledem zdravotníků.

Lékaři znají také koncept „maligní hypertenze“, kdy tlak stoupá rychlostí blesku na kritickou úroveň, velikost ledvin klesá na 4 cm a účinnost poškozeného orgánu je významně narušena. Stenóza renální tepny má často takovou komplikaci.

K normalizaci krevního tlaku předepište průběh komplexní léčby, včetně:

• antihypertenziva;
• Blokátory ACE;
• diuretika.

Chirurgická léčba

Stenóza ledvin, potvrzená laboratorními testy, je indikací pro operaci. Typ operace je určen lékařem, s ohledem na celkový stav pacienta, závažnost a typ stenózy. Stenóza ledvin se nejčastěji léčí následujícími operacemi:

1. Posunování - vytvoření pomocí systému shuntů, další cesty pro průtok krve, obcházení postižené oblasti tepen.
2. Dilatace endovaskulárního balonu (angioplastika) je chirurgický zákrok, při kterém je lumen zúžené cévy rozšířen nafukovacím balónkem vloženým do vnitřku cévy.
3. Stentování renální tepny je prodloužením stenotické cévy pomocí speciálních pružných nebo síťových stentů, které jsou instalovány uvnitř nádoby, rozšiřují se a obnovují průtok krve.
4. Resekce stenotické oblasti tepny - odstranění poškozené oblasti cévy.
5. Protéza renální tepny je rekonstrukční typ operace, který se provádí po resekci tepen. Hlavním úkolem je obnovit průtok krve pomocí implantátu renální tepny.
6. Nefrektomie je radikální metoda léčby renální stenózy, která zahrnuje úplné odstranění poraněného orgánu.

Tradiční medicína při léčbě renální stenózy

Jak bylo uvedeno výše, stenóza ledvin je nejčastěji léčena chirurgicky. Ale v některých případech, kdy se funkce ledvin a jejich velikost nezmění, může být krevní tlak snížen použitím tradičních léčebných metod.

Pro čištění a zajištění elastických cév pomůže infuze šípku a hloh. Pro jeho přípravu bereme bok a hloh v poměru 1: 2. Například, 4 lžíce divoké růže a 8 lžíce hlohu. Plody umýváme a vložíme do termosky, kterou naplníme vroucí vodou po dobu 8 hodin v objemu 2 litry. Poté je naše infuze připravena, vezměte 1 sklenici 3x denně před jídlem.

Dobře pomáhá s odvarem stenózy z kůry popela. 100 g kůry se nalije 300 ml vody a vaří se asi 2 hodiny. Po ochlazení se filtruje a uchovává v chladničce. Přijměte takový odvar z 3 lžíce. Já před jídlem.

Léčivá bylina Melissa pomáhá odstranit tinnitus, závratě a bolesti hlavy. Za tímto účelem jej můžete přidat do čaje nebo udělat speciální infuzi. Recepty tradiční medicíny nezmírní stenózu, ale významně zlepší celkový zdravotní stav pacienta.

Odstranění přebytečné tekutiny z těla a tím snížení tlaku pomůže sběru ledvin. To může být připraveno samostatně, ale je lepší koupit ready-made ledvinový čaj v lékárně.

Renální stenóza: prognóza

Při pozdní detekci a léčbě onemocnění může mít renální stenóza následující komplikace:

Po provedení operace k obnovení zdraví pacienta trvá 4-6 měsíců. Po identifikaci a léčbě tohoto onemocnění je pacient na účtu "D" u nefrologa a kardiologa.

Prevence

Stenóza ledvin, stejně jako jakékoli jiné onemocnění, se snáze léčí včasnou včasnou diagnózou. Aby se zabránilo rozvoji tohoto onemocnění, musíte dodržovat některá pravidla:

• neustále monitorovat krevní tlak;
• zbavit se kil;
• přestat kouřit, omezit používání alkoholických nápojů;
• vést zdravý a aktivní životní styl;
• pokud se objeví první rušivé příznaky, okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc.

S včasnou léčbou k lékaři a realizací všech jeho doporučení má každý šanci na uzdravení. Neztrácejte to, samoléčba.

Stenóza renální tepny (PA): příčiny, příznaky, diagnóza, způsob léčby, operace

Stenóza renální arterie (SPA) je závažné onemocnění, doprovázené zúžení lumenu cévy, která se živí ledvinami. Patologie leží v jurisdikci nejen nefrologů, ale také kardiologů, protože hlavní projev se obvykle stává těžkou hypertenzí, kterou je obtížné napravit.

Pacienti se stenózou renální arterie jsou převážně starší lidé (po 50 letech věku), ale u mladých lidí může být diagnostikována i stenóza. Mezi staršími lidmi s aterosklerózou krevních cév jsou muži dvakrát více než ženy a pro vrozenou vaskulární patologii dominují ženy, u kterých se onemocnění objevuje po 30-40 letech.

Každá desátá osoba trpící vysokým krevním tlakem má stenózu hlavních renálních cév jako hlavní příčinu tohoto stavu. V současné době je již známo a popsáno více než 20 různých změn, které vedou k zúžení renálních tepen (PA), zvýšení tlaku a sekundárních sklerotických procesů v parenchymu orgánu.

Prevalence patologie vyžaduje použití nejen moderních a přesných diagnostických metod, ale také včasné a účinné léčby. Je známo, že nejlepších výsledků lze dosáhnout během chirurgické léčby stenózy, zatímco konzervativní terapie hraje podpůrnou roli.

Příčiny stenózy PA

Ateroskleróza a fibromuskulární dysplazie arteriální stěny jsou nejčastějšími příčinami zúžení renální tepny. Ateroskleróza představuje až 70% případů, fibromuskulární dysplazie tvoří asi třetinu případů.

Ateroskleróza ledvinových tepen se zužováním jejich lumenu se obvykle vyskytuje u starších mužů, často s existujícím koronárním onemocněním srdce, diabetem a obezitou. Lipidové plaky jsou častěji lokalizovány v počátečních segmentech ledvinových cév, v blízkosti aorty, které mohou být také ovlivněny aterosklerózou, střední část cév a větvící zóna v orgánovém parenchymu jsou mnohem méně časté.

Fibromuskulární dysplazie je vrozená patologie, při které se tepna ztenčí, což vede ke snížení jejího lumenu. Tato léze je obvykle lokalizována ve střední části PA, 5krát častěji diagnostikována u žen a může být bilaterální.

ateroskleróza (pravá) a fibromuskulární dysplazie (vlevo) - hlavní příčiny PA stenózy

Přibližně 5% SPA je způsobeno jinými příčinami, včetně zánětu cévních stěn, aneuryzmatické expanze, trombózy a embolie tepen ledvin, komprese tumoru, umístěné mimo, Takayasuho choroby, prolapsu ledvin. U dětí se vyskytuje intrauterinní vývojová porucha cévního systému s PA stenózou, která se projeví jako hypertenze v dětství.

Je možná jak jednostranná, tak dvoustranná stenóza renálních tepen. Porážka obou cév je pozorována u vrozených dysplazií, aterosklerózy, diabetu a postupuje dále maligně, protože dvě ledviny jsou ve stavu ischemie najednou.

V případě porušení průtoku krve ledvinovými cévami se aktivuje systém regulace hladiny krevního tlaku. Hormon renin a enzym konvertující angiotensin přispívají k tvorbě látek, které způsobují křeč malých arteriol a zvýšení periferní vaskulární rezistence. Výsledkem je hypertenze. Současně nadledvinky produkují nadbytek aldosteronu, pod jehož vlivem se tekutina a sodík udržují, což také přispívá ke zvýšení tlaku.

S porážkou i jedné z tepen, vpravo nebo vlevo, se spustí výše popsané mechanismy hypertenze. V průběhu času se zdravá ledvina „přestavuje“ na novou úroveň tlaku, která je i nadále udržována, i když je nemocná ledvina zcela odstraněna nebo je v ní obnoven průtok krve angioplastikou.

Kromě aktivace systému udržování tlaku je onemocnění doprovázeno ischemickými změnami v samotné ledvině. Na pozadí nedostatku arteriální krve dochází k tubulární dystrofii, pojivová tkáň roste ve stromatu a glomerulech těla, což nevyhnutelně vede k atrofii a nefroskleróze v průběhu času. Ledviny jsou stlačené, zmenšené a neschopné plnit funkce, které jsou mu přiřazeny.

Projevy SPA

Po dlouhou dobu mohou lázně existovat asymptomaticky nebo ve formě benigní hypertenze. Jasné klinické příznaky onemocnění se objevují, když zúžení cévy dosáhne 70%. Mezi příznaky patří nejčastější sekundární renální arteriální hypertenze a známky zhoršeného parenchymu (snížená filtrace moči, intoxikace metabolických produktů).

Trvalé zvyšování tlaku, obvykle bez hypertenzních krizí, u mladých pacientů vyzývá lékaře, aby přemýšlel o možné fibromuskulární dysplazii, a pokud pacient vystoupil nad 50 let, je s největší pravděpodobností aterosklerotické poškození ledvinných cév.

Renální hypertenze je charakterizována zvýšením nejen systolického, ale i diastolického tlaku, který může dosáhnout 140 mm Hg. Čl. a další. Tento stav je velmi obtížné léčit standardními antihypertenzivy a vytváří vysoké riziko kardiovaskulárních příhod, včetně mrtvice a infarktu myokardu.

Mezi stížnostmi pacientů s renální hypertenzí jsou zaznamenány:

• Těžké bolesti hlavy, tinnitus, blikání „mouchy“ před očima;
• Snížená paměť a duševní výkon;
• Slabost;
• Závratě;
• Nespavost nebo ospalost ve dne;
• Dráždivost, emoční nestabilita.

Stálý vysoký tlak na srdce vytváří podmínky pro jeho hypertrofii, pacienti si stěžují na bolest na hrudi, palpitace, pocit selhání orgánů, objevuje se dušnost a v závažných případech se vyvíjí plicní edém, který vyžaduje nouzovou péči.

Kromě hypertenze, může být závažnost a bolest v bederní oblasti, vzhled krve v moči, slabost. V případě nadbytku vylučování aldosteronu nadledvinkami, pacient hodně vypije, uvolňuje velké množství nekoncentrované moči nejen během dne, ale i v noci, křeče jsou možné.

V počátečním stádiu onemocnění se zachovává činnost ledvin, ale objevuje se hypertenze, která však může být léčena léky. Subkompenzace je charakterizována postupným poklesem práce ledvin a ve fázi dekompenzace jsou jasně viditelné známky selhání ledvin. Hypertenze v terminálním stádiu se stává maligním, tlak dosáhne maximálního počtu a není "ztracen" léky.

SPA je nebezpečné nejen svými projevy, ale také komplikacemi ve formě krvácení v mozku, infarktu myokardu, plicním edémem na pozadí hypertenze. U většiny pacientů je postižena sítnice očí, je možné její oddělení a slepota.

Chronické selhání ledvin, jako poslední stadium patologie, je doprovázeno intoxikací metabolickými produkty, slabostí, nevolností, bolestmi hlavy, malým množstvím moči, které mohou ledviny filtrovat samostatně, se zvýšeným edémem. Pacienti jsou náchylní k pneumonii, perikarditidě, zánětu pobřišnice, poškození sliznic horních cest dýchacích a trávicího traktu.

Jak identifikovat stenózu renální tepny?

Vyšetření pacienta s podezřením na stenózu levé nebo pravé renální tepny začíná podrobným objasněním stížností, časem jejich výskytu, odpovědí na konzervativní léčbu hypertenze, pokud již byla předepsána. Dále lékař naslouchá srdci a velkým cévám, předepíše testy krve a moči a další instrumentální vyšetření.

angiografické stenózy obou renálních tepen

Při počátečním vyšetření je již možné odhalit expanzi srdce v důsledku hypertrofie levých částí, posílení druhého tónu přes aortu. V horní části břicha je slyšet hluk, který indikuje zúžení renálních tepen.

Hlavními biochemickými parametry SPA bude hladina kreatininu a močoviny, která se zvyšuje v důsledku nedostatečné filtrační schopnosti ledvin. V moči lze nalézt erytrocyty, leukocyty a proteinové lahve.

Z dalších diagnostických metod se používá ultrazvuk (ledviny se zmenšují) a Dopplerometrie umožňuje fixovat zúžení tepny a změnu rychlosti krve. Informace o velikosti, umístění, funkčních schopnostech lze získat výzkumem radioizotopů.

Arteriografie je považována za nejinformativnější diagnostickou metodu, kdy je stanovena lokalizace, stupeň stenózy PA a zhoršená hemodynamika pomocí kontrastní rentgenové difrakce. Je také možné provádět CT a MRI.

Léčba stenózy renální arterie

Před zahájením léčby vám lékař doporučí pacienta, aby se vzdal špatných návyků, zahájil dietu se sníženým příjmem soli, omezil tekutinu, tuky a snadno dostupné sacharidy. Při ateroskleróze obezity je nutná redukce hmotnosti, protože obezita může vytvářet další obtíže při plánování chirurgického zákroku.

Konzervativní terapie stenózy renální arterie je pomocná, nevylučuje hlavní příčinu onemocnění. Pacienti zároveň potřebují korekci krevního tlaku a močení. Dlouhodobá léčba je indikována pro starší osoby a osoby s rozšířenými aterosklerotickými cévními lézemi, včetně koronárních.

Protože symptomatická hypertenze se stává hlavním projevem stenózy renální arterie, je léčba zaměřena především na snížení krevního tlaku. Pro tento účel jsou předepsány diuretika a antihypertenziva. Je třeba mít na paměti, že se silným zúžením lumen ledvinové tepny, snížení tlaku na normální počty přispívá ke zhoršení ischemie, protože v tomto případě bude ještě méně krve do orgánového parenchymu. Ischemie způsobí progresi sklerotických a dystrofických procesů v tubulech a glomerulech.

Léky volby hypertenze na pozadí stenózy PA jsou inhibitory ACE (kapropryl), ale s aterosklerotickou vazokonstrikcí jsou kontraindikovány, včetně těch s městnavým srdečním selháním a diabetem, proto jsou nahrazeny:

1. Kardioselektivní beta blokátory (atenolol, egilok, bisoprolol);
2. Pomalé blokátory kalciových kanálů (verapamil, nifedipin, diltiazem);
3. Alfa-adrenergní blokátory (prazosin);
4. Slučkové diuretika (furosemid);
5. Agonisté imidazolinového receptoru (moxonidin).

Dávky léků jsou vybírány individuálně, přičemž je žádoucí, aby nedocházelo k prudkému poklesu tlaku a při volbě správné dávky léčiva je kontrolována hladina kreatininu a draslíku v krvi.

Pacienti s aterosklerotickou stenózou potřebují k nápravě poruch metabolismu tuků statinový předpis, v případě diabetu jsou indikovány léky snižující lipidy nebo inzulín. Aby se zabránilo trombotickým komplikacím, používá se aspirin a klopidogrel. Ve všech případech je dávkování léčiv vybráno na základě filtrační schopnosti ledvin.

U těžkého selhání ledvin na pozadí aterosklerotické nefrosklerózy dostávají pacienti hemodialýzu nebo peritoneální dialýzu ambulantně.

Konzervativní léčba často nedává žádoucí účinek, protože stenóza s léky nemůže být odstraněna, takže hlavním a nejefektivnějším opatřením může být pouze chirurgický zákrok, u něhož jsou uvažovány indikace:

• Těžká stenóza, která způsobuje zhoršenou hemodynamiku v ledvinách;
• Zúžení tepny v přítomnosti jedné ledviny;
• Maligní hypertenze;
• Chronické selhání orgánů při porážce jedné z tepen;
• Komplikace (plicní edém, nestabilní angina pectoris).

Typy intervencí používaných v lázních:

1. Stenting a balónová angioplastika;
2. Posunování;
3. Resekce a protetika renální tepny;
4. Odstranění ledvin;

angioplastika a stenting PA

Stentování zahrnuje vložení speciální trubice ze syntetických materiálů do lumen ledvinové tepny, která je posílena v místě stenózy a umožňuje stanovení průtoku krve. U balónové angioplastiky se katétrem zavede speciální balónek femorální tepnou, která bobtná v oblasti stenózy a tím ji rozšiřuje.

Video: Angioplastika a stenting - minimálně invazivní metoda léčby SPA

Při ateroskleróze renálních cév, posunutí poskytne nejlepší účinek, když je renální tepna přišitá k aortě, s výjimkou místa stenózy z krevního oběhu. Je možné odstranit část cévy a poté protetiku s pacientovými vlastními nádobami nebo syntetickými materiály.

A) Protetika renální tepny a B) Bilaterální obtok PA se syntetickou protézou

Pokud není možné provést rekonstrukční zákroky a rozvoj atrofie a sklerózy ledvin, je ukázáno odstranění orgánu (nefrektomie), které se provádí v 15-20% případů patologie. Pokud je stenóza způsobena vrozenými příčinami, pak je zvažována otázka potřeby transplantace ledvin, zatímco s aterosklerózou cév není tato léčba prováděna.

V pooperačním období jsou možné komplikace ve formě krvácení a trombózy v oblasti anastomóz nebo stentů. Obnovení přípustné hladiny krevního tlaku může vyžadovat až šest měsíců, během nichž bude pokračovat konzervativní antihypertenzní léčba.

Prognóza onemocnění je dána stupněm stenózy, povahou sekundárních změn v ledvinách, účinností a možností chirurgické korekce patologie. Při ateroskleróze se po operaci vrátí více než polovina pacientů k normálnímu tlaku a v případě vaskulární dysplazie chirurgická léčba umožňuje jeho obnovení u 80% pacientů.

Stenóza renální tepny

Stenóza renální arterie je zúžení průměru jedné nebo obou renálních tepen nebo jejich větví, doprovázené snížením renální perfúze. Stenóza renální arterie se projevuje rozvojem renesaskulární arteriální hypertenze (až 200 / 140-170 mm Hg) a ischemické nefropatie. Diagnóza stenózy renální arterie je založena na laboratorních testech, USDG renálních cév, exkreční urografii, renální angiografii, scintigrafii. Při léčbě stenózy renální arterie se používá léčba léky, angioplastika a stenting renální tepny, bypassová operace a endarterektomie.

Stenóza renální tepny

Stenóza renální tepny je jedním z nejvýznamnějších problémů v nefrologii, urologii a kardiologii. Stenóza renální arterie se vyvíjí v důsledku vrozených a získaných změn v arteriálních cévách, což vede ke snížení průtoku krve ledvinami a rozvoji nefrogenní hypertenze.

Na rozdíl od parenchymální hypertenze, způsobené primárním onemocněním ledvin (glomerulonefritida, pyelonefritida, nefrolitiáza, hydronefróza, polycystika, nádory, cysta, tuberkulóza ledvin, atd.), Se stenózou renálních arterií, sekundární symptomatickou zástavou ledvin, atd., Vyvíjí sekundární symptomatická zástava ledvin atd. Hypertenze způsobená okluzivními a stenotickými lézemi renálních tepen je zaznamenána u 10-15% pacientů s esenciální a 30% s nefrogenní hypertenzí. Stenóza renální tepny může být doprovázena život ohrožujícími komplikacemi - kardiovaskulárním selháním, mrtvicí, infarktem myokardu, chronickým selháním ledvin.

Příčiny stenózy renální arterie

Mezi nejčastější příčiny stenózy renální arterie patří ateroskleróza (65-70%) a fibromuskulární dysplazie (25-30%). Aterosklerotická stenóza renálních tepen se vyskytuje u mužů starších 50 let 2krát častěji než u žen. Současně mohou být ateromatózní plaky lokalizovány v proximálních segmentech renálních tepen v blízkosti aorty (74%), středních segmentů renálních tepen (16%), v bifurkační zóně tepen (5%) nebo v distálních větvích renálních tepen (5% případů).. Aterosklerotická léze renálních tepen se často vyvíjí na pozadí diabetes mellitus, předchozí arteriální hypertenze, ICHS.

Stenóza renální arterie v důsledku vrozené segmentální fibromuskulární dysplazie (vláknité nebo svalové zesílení tepen) je 5krát častější u žen starších než 30-40 let. Ve většině případů je stenotická léze lokalizována ve středním segmentu renální tepny. V souladu se zvláštnostmi morfologických a arteriografických charakteristik se rozlišuje intimální, mediální a perimedialní fibromuskulární dysplazie. Stenóza renální tepny s fibromuskulární hyperplazií má často bilaterální lokalizaci.

V asi 5% případů je stenóza renální arterie způsobena jinými příčinami, včetně arteriálního aneuryzmatu, arteriovenózních zkratů, vaskulitidy, Takayasuovy choroby, trombózy ledvinových tepen nebo embolie, komprese ledvinových cév z vnějšku s cizím tělesem nebo nádorem, nefroptosy, koarktací aorty a nefroptosy, koarktací aorty a nefritických lézí a arteriální aneuryzmatem, nefarktózou a nefritózou. Renální arterie aktivuje komplexní mechanismus renin-angiotensin-aldosteronového systému, který je doprovázen dlouhodobou renální hypertenzí.

Příznaky stenózy renální tepny

Stenóza renální tepny je charakterizována dvěma typickými syndromy: arteriální hypertenzí a ischemickou nefropatií. Náhlý rozvoj perzistentní hypertenze ve věku do 50 let zpravidla vede k přemýšlení o fibromuskulární dysplazii u pacientů starších 50 let - o aterosklerotické stenóze renálních arterií. Arteriální hypertenze se stenózou renální arterie je rezistentní na antihypertenzní terapii a vyznačuje se vysokým diastolickým krevním tlakem, který dosahuje 140-170 mm Hg. Čl. Hypertenzní krize s vasorenální hypertenzí jsou vzácné.

Vývoj hypertenze je často doprovázen cerebrálními symptomy - bolest hlavy, návaly horka, těžkost v hlavě, bolest v očních bulvách, tinnitus, blikání "mouchy" před očima, ztráta paměti, poruchy spánku, podrážděnost. Přetížení levé části srdce přispívá k rozvoji srdečního selhání, které se projevuje palpitacemi, bolestmi v srdci, pocitem těsnosti za hrudní kostí, dušností. U těžké stenózy renálních arterií se může objevit recidivující plicní edém.

Vasorenální hypertenze se stenózou renální arterie se vyvíjí postupně. Ve stadiu kompenzace je pozorována normotenze nebo mírný stupeň arteriální hypertenze, korigovaný léky; renální funkce není narušena. Stupeň relativní kompenzace je charakterizován stabilní arteriální hypertenzí; mírné snížení funkce ledvin a mírný pokles jejich velikosti. Ve fázi dekompenzace se arteriální hypertenze stává závažnou, refrakterní k antihypertenzivní terapii; renální funkce je významně snížena, velikost ledvin je snížena na 4 cm Arteriální hypertenze u stenózy renální arterie může být maligní (rychlý nástup a fulminantní progrese), s významnou inhibicí renálních funkcí a snížením velikosti ledvin o 5 nebo více.

Nefropatie u stenózy renální arterie se projevuje příznaky ischémie ledvin - pocitem těžkosti nebo bolestí zad; s infarktem ledvin - hematurií. Často se vyvíjí sekundární hyperaldosteronismus, charakterizovaný svalovou slabostí, polyurií, polydipsií, nokturií, parestézií, ataky tetanií.

Kombinace stenózy renální arterie s poškozením jiných cévních bazénů (s aterosklerózou, nespecifickou aortoarteritidou) může být doprovázena symptomy ischemie dolních nebo horních končetin, gastrointestinálního traktu. Progresivní průběh stenózy renální arterie vede k nebezpečným vaskulárním a renálním komplikacím - retinální angiopatii, akutní cerebrovaskulární nehodě, infarktu myokardu, selhání ledvin.

Diagnóza stenózy renální arterie

Charakteristickým diagnostickým znakem stenózy ledvinové tepny je sluchový šum v horních kvadrantech břicha. S perkusí je určena expanze hranic srdce doleva, s auskultací - zesílením apikálního srdečního impulsu, akcentem II tónu na aortě. V procesu oftalmoskopie byly zjištěny známky hypertonické retinopatie.

Biochemické vyšetření krve v stenóze renální artérie je charakterizováno zvýšenými hladinami močoviny a kreatininu; urinalýza - proteinurie, erytrocyturie. Ultrazvuk ledvin odhaluje rovnoměrné snížení ischemické velikosti ledvin, typické pro stenózu renální arterie. Pro stanovení stupně stenózy a rychlosti průtoku krve ledvinami se používá USDG a duplexní skenování renálních tepen.

Tato exkreční urografie ve stenóze renální arterie je charakterizována snížením intenzity a zpožděním vzhledu kontrastní látky v postižené ledvině, což je snížení velikosti odpovídajícího orgánu. Radioizotopová renografie poskytuje informace o tvaru, velikosti, poloze a funkci ledvin ao účinnosti renálního krevního oběhu.

Referenční metodou pro diagnostiku stenózy renální arterie je selektivní renální arteriografie. Podle získaných angiogramů je detekována lokalizace a rozsah stenózy, jsou stanoveny její příčiny a hemodynamický význam. Diferenciální diagnostika stenózy renální arterie se provádí s primárním aldosteronismem, feochromocytomem, Cushingovým syndromem, onemocněním ledvinového parenchymu.

Léčba stenózy renální arterie

Léčebná léčba stenózy renální arterie je pomocná, protože nevylučuje základní příčiny hypertenze a renální ischemie. Symptomatická antihypertenziva a ACE blokátory (captopril) jsou předepisovány v případě pokročilého věku nebo systémového poškození arteriálního lůžka.

Angiograficky potvrzená stenóza renální arterie slouží jako indikace pro různé typy chirurgické léčby. Dilatace endovaskulárního balónu a stentování renálních tepen je nejčastějším typem intervence stenózy renální arterie způsobené fibromyskulární dysplazií.

Při aterosklerotické stenóze renálních arterií jsou zvolenými metodami posunutí (celiakie, renální, mesenterické, renální a aortální bypass) a endarterektomie z renální arterie. V některých případech je indikována resekce stenotické části renální tepny s reimplantací do aorty, uložení end-to-end anastomózy nebo protetické opravy renální tepny vaskulárním autograftem nebo syntetickou protézou.

Stenóza renální arterie způsobená nefropózou vyžaduje nefropexy. Pokud není možné provést rekonstrukční operace, uchylují se k nefrektomii.

Prognóza stenózy renální arterie

Chirurgická léčba stenózy renální tepny umožňuje normalizaci krevního tlaku u 70-80% pacientů s fibromuskulární dysplazií a 50-60% s aterosklerózou.

Doba pooperační normalizace krevního tlaku může trvat až 6 měsíců. K odstranění reziduální arteriální hypertenze jsou předepsána antihypertenziva. Pacientům se doporučuje dispenzární pozorovací nefrolog a kardiolog.

Bypass posunovací operace

Bypass shunting operace jsou nyní široce používané v klinikách v zahraničí (Morris et al., 1966; Kaufman et al., 1969; Maxwell, 1970, et al.). Častěji se používají cévní protézy z dacronu, teflonu o průměru 7–8 mm, automatické žíly a autoartery (Owen, 1964; Kaufman a Lupu, 1971).

Výhody posunovacích operací spočívají v relativní jednoduchosti techniky, krátké době vypnutí průtoku krve v ledvinové tepně, možnosti pohodlného umístění bočníku bez nebezpečí jeho ohnutí.

V uplynulých letech, indikace pro posun bypassu syntetickými protézami staly se více omezené.

U fibromuskulární stenózy s lézí distální části renální arterie představuje zavedení účinné anastomózy protézy s renální tepnou malého průměru (2-3 mm) známé technické obtíže nebo je neproveditelné. V oblasti anastomózy s renální tepnou vzniká výrazný rozdíl v průměru protézy a tepny, což přispívá k narušení laminární povahy průtoku krve a tvorby trombu. V tomto ohledu jsou okamžité a dlouhodobé výsledky léčby často neuspokojivé (Kaufman et al., 1968). V případě fibromuskulární stenózy je efektivnější nahrazení nebo obtok bypassu postiženého segmentu tepny vlastní žílou nebo tepnou.

Technika operace aorto-renálního posunu je následující. Po izolaci a revizi aorty a renální arterie je nejvhodnější část této aorty vybrána pro uložení anastomózy distálně od místa zúžení. Anastomóza shuntu s renální tepnou se provádí na konci, a pokud je průměr tepny malý nebo poškozený, dosáhne bodu rozdělení na větvi prvního řádu - konec na stranu.

S uspokojivým stavem stěny bez výrazného ztenčení může být použit pro uložení anastomózy po stenotické expanzi tepny. Pro šev se doporučuje použít tenké nitě (6-0). Po aplikaci anastomózy s renální tepnou, sevřete zkrat v blízkosti anastomózy, zapněte průtok krve ledvinovou tepnou a pokračujte v uložení anastomózy aortou. Za tímto účelem se na aortu aplikuje vaskulární svorka pro laterální mačkání pod renálními tepnami.

S bilaterální lézí renálních arterií může být operace provedena v jednom stupni za použití bifurkační protézy (B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1968).

"Chirurgie aorty a velkých cév", A.A. Shalimov

Při interpretaci aortoarteriogramů je pozornost věnována šířce lumen arterie (přítomnost stenózy), rozdílu v intenzitě kontrastu aorty a renálních arterií (zpoždění a snížení hustoty kontrastu ledvin ve fázi nefrogramu), snížení velikosti ledvinového pólu rozvoje plavidel pro zajištění. Aterosklerotické léze renální tepny jsou charakterizovány stenózou, převážně ústy cévy a jejím proximálním...

Máme zkušenosti s chirurgickou léčbou 31 pacientů s vaskulární hypertenzí. Cévní chirurgie k revaskularizaci ledvin byla provedena u 26 pacientů, nefrektomie u 3 pacientů, paliativních operací (arteriolyza, bederní sympatektomie a epinefrektomie) u 2 pacientů. Transresortální endarterektomie pro aterosklerotické léze renálních tepen byla provedena u 15 pacientů. S fibromuskulární hyperplazií byla aplikována autovenoplastika ledvinové tepny v náplasti 4... t

Hypertenze postihuje mnoho lidí a významná část jejich vysokého krevního tlaku je jedním ze symptomů nemocí různých orgánů a systémů, lišících se povahou od hypertenze. Účelem diferenciální diagnostiky u hypertenze je vybrat z nemocných osob trpících symptomatickou hypertenzí, určit její formu a identifikovat ty, kteří jsou indikováni chirurgickým zákrokem. Osoby s podezřením...

V případě atypických klinických variant onemocnění je nutné provést účelové vyšetření pacienta pomocí speciálních metod. Cenné diagnostické údaje jsou: pozitivní posturální vzorek (krevní tlak ve svislé poloze je nižší než ve vodorovné poloze); hyperkalemie během záchvatu, patologická křivka pro zatížení cukrem; zvýšení hlavní výměnné úrovně (z +20 na +50 a více); zvýšené hladiny katecholaminů v krvi a moči,...

Základem patogeneze tohoto onemocnění je hyperfunkce kortikální vrstvy nadledvinek s nadměrnou sekrecí hydrokortizonu (hyperkorticismus). Mikroskopicky zjištěné změny jak v nadledvinách, tak v hypofýze: hyperplazie a méně často benigní nebo maligní tumory kortikální vrstvy nadledvinek, stejně jako více než polovina pacientů vykazuje adenom a jiné patologické změny v hypofýze. V diagnostice syndromu Itsenko - Cushing...

Rekonstrukce renální tepny

Perkutánní balónková angioplastika je účinnou léčbou fibromuskulární dysplazie. Při aterosklerotické obstrukci renální arterie je zvolenou metodou aortorenální bypass. Jestliže předchozí operace nebo výrazná ateroskleróza dělají aortu nepřístupnou obejít ledvinovou tepnu, alternativní intervence jsou používány: autotransplantation ledviny, splenorenal, ileorenal nebo hepatorenal shunting, a v některých případech, aortická protetika. Když jsou zasaženy větve renální tepny, někdy je možná korekce in situ, ale může být vyžadována mimotělní mikrochirurgická rekonstrukce s následnou autotransplantací ledvin. V případě těžké atrofie ledvin (délka ledviny je menší než 8 cm) nebo její celkový infarkt se provádí nefrektomie.

Předoperační vyšetření u mladých pacientů s fibromuskulární dysplazií může být minimální. U starších pacientů ateroskleróza postihuje nejen renální arterie, ale často i koronární a karotidy, takže je třeba provést zátěžový test s thalliem a duplexním skenováním karotických tepen. Před operací na renálních tepnách se doporučuje obejít koronární tepny a rekonstruovat karotidy. Pro diagnostiku lézí ledvinové tepny se provádí angiografie, včetně laterální projekce.
Před operací je nutná korekce hypokalemie, během chirurgického zákroku, CVP, BP a v některých případech je sledován klínový tlak v plicních kapilárách.

Během 12 hodin před operací se intravenózně vstřikuje významný objem tekutiny a na začátku operace a při kompresi ledvinové tepny - 12,5 g mannitolu. Pokud je to nutné, přidají se také furosemid a mannitol.

Nástroje. Základní sada; sada jemných nástrojů pro operace na močových orgánech, svorky DeBakey, nůžky Metzenbaum a Strulli; žilní retraktory, včetně inferior vena cava; endarterektomická špachtle; 1 rovné a 2 zakřivené aorty svorky, kleště pro mandlí; Potts nůžky; zásobník pro cévní operace na močových orgánech, ochlazený roztok pro perfuzi, průtokoměr, snímače tlaku, příslušenství pro chlazení ledvin a roztok heparinu.

Poloha pacienta. Pacient je umístěn na zádech v poloze „žába“, pod bederní páteř je umístěn polštář. Pokud se plánuje odebrat část velké safenózní žíly, pak je kůže stehna ošetřena antiseptickým roztokem a izolována sterilním prádlem. Nohy nesmějí být pokryty chirurgickým ložním prádlem, ale mohou být na ně uloženy plastové sáčky, aby bylo možné sledovat periferní cirkulaci během operace.

Řez U pacientů se sníženou výživou může být proveden incize ve střední linii, ale ve většině případů je preferován příčný řez v horní části břicha, od laterálního okraje svalu rectus abdominis (na straně naproti operované straně) až po jedenáctý mezikloubní prostor (na postižené straně). Řez protíná středovou linii těla 2,5-4 cm nad pupkem. Pro širší přístup lze stávající řez převést na thoracoabdominal nebo chevron. Střih přes oblouk rectus abdominis na obou stranách, vnitřní a vnější šikmo břicha a pobřišnice. Kruhový vaz jater se kříží mezi svorkami.

Proveďte audit břišních orgánů, prořízněte adheze, smyčky tenkého střeva se umístí do plastového sáčku a odloží stranou.

PŘÍSTUP PRO STŘEH LENOUSNÍ RENAL ARTERY

Chirurg se stává na levé straně pacienta, řezá se podél bílé linie Toldta, mobilizuje slezinový úhel tlustého střeva a sestupného tlustého střeva dolů a mediálně. Roztrhněte vazivo v gastrointestinálním traktu a vylučujte vazivo sleziny a tlustého střeva, aby nedošlo k poškození sleziny během dalších manipulací. Pokud je zamýšlen posun sleziny a ledvin (str. 19-23), je v této fázi operace izolována slezinová tepna. Na horním okraji řezu je identifikován ocas slinivky břišní a za ním se rozřízne peritoneum. Zadejte vrstvu mezi slinivkou břišní a fascií Gerota, mediánem odeberte slezinu a slinivku břišní. Namontujte navíječ.

Otevřete fascii Geroty přes bránu ledviny. Slezina pokrývá gázovou tkaninou, aby byla chráněna před poškozením (splenektomie vede k hyperkoagulaci). Neměli byste oddělit ledviny od ledvinové tkáně, protože by to zhoršilo kolaterální oběh. Renální žíla na značné vzdálenosti je izolována od okolních tkání. Za ledvinovou žílou se obvykle nachází bederní žíla, která je izolovaná a svázaná. Kříž mezi spinkami a ligací s hedvábnými ligaturami 3-0 žíly levé a nadledviny a varlat. Pod ledvinovou žílou po pásku a vytáhněte ji nahoru.

PŘÍSTUP K Stenóze pravé renální tepny

A a B. Chirurg stojí vpravo od pacienta. Střih podél bílé čáry Toldt. Jaterní ohyb tlustého střeva a vzestupného tlustého střeva jsou odkloněny směrem dolů a mediálně a játra a žlučník směrem nahoru. Mobilizujte dvanácterník Kocherem a odhalte spodní dutou žílu a aortu.

Mělo by si být vědomo nebezpečí poškození jaterního vazu, což jsou velké cévy a společný žlučovod. Namontujte navíječ.

Rozdělte přední povrch spodní duté žíly od soutoku pravé ledvinové žíly nahoru. Zvláštní pozornost je třeba věnovat tomu, aby nedošlo k poškození bederních žil, které proudí do spodní duté žíly. Některé z těchto žil musí být obvazovány dvakrát a zkříženy - aby byla zajištěna dostatečná pohyblivost spodní duté žíly.

Odstraňují spodní dutou žílu laterálně a levou renální žílu nahoru. Přiřaďte anterolaterální povrch aorty k místu vypuštění ledvinové tepny, malým větvícím se od aorty, stehu a kravatu. Lymfatické cévy jsou odříznuty.

AORTHORENAL ROTATING RIGHT

Posun je uchován v případě prodloužené léze ledvinové tepny (fibromuskulární dysplazie, rozšířený aterosklerotický plak). Technika operace na pravé a levé ledvině je stejná.

Chirurg se dostane napravo od pacienta. Aorty a nižší vena cava jsou široce vystaveny, jak je popsáno výše. Aorta je izolována od úrovně renálních tepen až k nižší mezenterické tepně. Lumbální tepny, které zabraňují mobilizaci aorty, jemně přecházejí mezi svorkami a ligátem.

Je izolována pravá ledvinová žíla a výtok z tepny by měl být odložen z důvodu možnosti křeče a následné renální ischemie. Autograft se připravuje z vnitřní iliakální tepny na straně postižené ledviny. Pokud je tepna příliš krátká nebo sclerosed (podle předoperační rentgenové difrakce), pak část saphenous žíly je vzat pro posun (příprava štěpu z velké saphenous žíly je popsán v odstavci 43).

Před upnutím aorty se injikuje heparin. Na anterolaterální ploše aorty se aplikuje svorka DeBakey pro laterální mačkání, aby se udržel průtok krve v distálním směru a aby se nestlačily mezenterické a kontralaterální renální tepny.

Ze stěny oválné oblasti s vyříznutou aortou, jejíž průměr je větší než autograf. Jsou-li aterosklerotické plaky nalezeny v autograftu z vnitřní iliakální tepny, provádí se endarterektomie (odstavce 30-38).

Konec autograftu je šikmý nebo rozřezaný. Pokud je autograft dostatečně dlouhý, jeho konec je lemován „patou“ k kaudální hraně otvoru v aortální stěně, protože poskytuje více fyziologického úhlu separace od aorty a menší turbulence v průtoku krve. Pokud je autograft krátký, je „pata“ umístěna kraniálně. Aorta se otočí anteriorně a zadní stěna autograftu se sešívá se spojitým stehem se závitem 6-0 shora dolů. Pokud nelze aortu otočit, zadní stěna autograftu se sešívá z lumenové strany. Můžete uložit přerušené stehy. Je důležité, aby se autotransplantát odklonil od anterolaterální stěny aorty, ale ne ze strany nebo z přední strany.

Vraťte aortu do původní polohy. Zkontrolujte zadní stěnu anastomózy zevnitř (stehy by měly chytit intima). Druhá spojitá steh nebo přerušované stehy s nití 6-0 tvoří přední stěnu anastomózy a zkontrolujte její těsnost. K tomu se na autoštěp aplikuje vaskulární svorka a na chvíli se uvolní aortální svorka. Pokud je to nutné, uložte další závitové švy 6-0. Dočasně sejměte svorku z autograftu, vymyjte z ní krevní sraženiny a znovu sevřete. Distální konec autoštěpu omyjte roztokem heparinu.

Pravá renální tepna je izolována z aorty do segmentových větví. Na proximální části tepny uložte svorku, protáhněte ji, pařez je dvakrát svázán. Postižená oblast tepny je vyříznuta. Cévní autograft (ale nikoli syntetická cévní protéza) se provádí přes spodní dutou žílu (odstavec 18). Odřízněte přebytečný štep.

Před stanovením požadované délky autograftu se aorta vrátí do své normální polohy oslabením retraktorů. Sondy rozšiřují autograft a renální tepnu, promyjí se heparinem. Na renální tepně v distální, poblíž výtoku jeho větví, uložte cévní svorku.

A a B. S velkým průměrem sešívaných nádob (více než 1 cm) lze aplikovat jak uzlové, tak spojité švy. V posledním případě začíná 5-0 vlákno s 2 jehlami šít zadní stěnu anastomózy ze strany lumen. Nejprve jedna jehla šije pravý půlkruh anastomózy na přední stěnu.

Druhá a druhá jehla je našita na levém půlkruhu anastomózy a nitě jsou přivázány na přední stěně.

A. 6-0 vlákno se 2 jehlami začne šít zadní stěnu anastomózy ze strany lumen.
B. Jedna jehla s kontinuálním stehem tvoří pravý půlkruh anastomózy.
B. Další jehla tvoří levý půlkruh anastomózy. Před zavázáním nití na přední stěně anastomózy odstraňte cévní svorku a umyjte sešité cévy. Odstraňte distální cévní svorku a posílte prosakující oblasti anastomózy dalšími stehy nebo aplikujte resorbovatelnou hemostatickou houbu. Proximální svorka je odstraněna a krevní oběh v ledvinách je vyhodnocen otvorem v Gerota fascia. Pokud se léze rozšíří do oblasti bifurkace renální arterie, pak před aplikací anastomózy s vaskulárním autograftem se konce tepen sešívají dohromady a tvoří společný kanál. Možné jsou také alternativní metody: dodatečné podání do připravené části velké safenózní žíly autovenózního štěpu, zakončení na straně nebo oddělení vnitřní kyčelní tepny s větvemi (až 5).

ALTERNATIVY PRO AORTHORENÁLNÍ LODÍ

Splenorenální bypass

Přední přístup

Proveďte selektivní celiaografii, aby se vyloučila cévní stenóza v této oblasti. Snímky celiakie v laterální projekci jsou nezbytné k vyloučení stenózy úst.

A. Poloha pacienta je na zadní straně. Chirurg se stane na levé straně pacienta. Do močového měchýře se vloží katétr Foley. Pokud máte v plánu použít oblast velké žíly, je kůže stehna ošetřena antiseptickým roztokem a izolována sterilním prádlem.

Řez Produkovat horní příčnou laparotomii (řez "chevron").

B. Rozdělte peritoneum v laterálním kanálu podél bílé linie Toldta a mediálně odkloňte levou polovinu tlustého střeva a dvanáctníku. Vstoupí do vrstvy před fasádou heroty a tupě oddělují slinivku břišní a slezinu nahoru. Řez přes fascii Geroty přes ledvinové cévy. Přiřaďte levou renální žílu. Křížte mezi svorkami a ligujte testikulární (ovariální) a adrenální žíly. Díra je vytvořena ve fascii Geroty přes dolní segment ledviny, aby se dále kontrolovala dodávka krve do ledvinového parenchymu.

Připevněte hlavní kmen renální tepny po celém těle, pod něj podložte držadla. Je to však lepší po vyloučení slezinné tepny, aby se předešlo ischémii ledvin v důsledku možného křeče jeho tepny.

Slinivka břišní je zvýšena a palpatorno vyhodnocuje stav splenické arterie, umístěné nad a za žílou sleziny, aby se vyloučila aterosklerotická léze. Pomocí Dopplerova ultrazvuku určete průtok krve. Posunutí je přípustné s průtokem krve nejméně 125 ml / min. Namontujte navíječ. Je vybrána oblast splenické tepny, která je nejblíže renální tepně (aterosklerotické změny v této části slezinné tepny jsou nejméně pravděpodobné), pod ní je podlepena a vylučována do celiakie. Malé arteriální větve zasahující do slinivky břišní, stejně jako levá gastroepipiová tepna v místě výtoku, jsou oříznuty.

Umístěte cévní svorku na proximální splenickou tepnu. Distálně je tepna svázána 2 hedvábnými ligaturami 3-0 a protínána proximálně k ligaturám. Slezina není odstraněna, protože její zásobování krví je kompenzováno zábranami z gastro-sadonických a krátkých žaludečních tepen. Koronární výběžky jemně roztahují proximální konec slezinné tepny nebo šikmý řez a řez po délce 1 cm tak, aby v průměru odpovídal renální tepně.

Na distální renální tepnu se umístí cévní svorka. Proximální část je dvakrát svázána hedvábnou ligaturou 2-0 a protkána. Vyřízněte kus postižené stěny a odešlete k histologickému vyšetření. Je-li renální tepna spasmed, je expandována v distálním směru s pomocí koronárních bouges. Do tepny se vloží katétr a ledvina se promývá 250 ml chlazeného roztoku.

A. Splenické a ledvinové tepny anastomose end to end. S alternativní metodou se anastomóza aplikuje na konci, což je zvláště zdůvodněno při opakovaných operacích. Tepny mohou být anastomozovány prostřednictvím autovenózního inzertu z velké safenózní žíly. Cévy jsou sešity s přerušenými stehy nebo kontinuální 5-0 stehy se 2 jehlami, vycházející ze zadní stěny anastomózy, v opačných směrech.

B. Šicí přední stěna anastomózy. Před zavázáním nití nejprve vyjměte svorku z ledvin a pak ze slezinné tepny. Vyhodnoťte krevní zásobu ledviny otvorem v fascii Gerota. Ledviny jsou pevné. Prozkoumejte slinivku břišní a ujistěte se, že v krevní zásobě krve, která zásobuje její tepny, nejsou uloženy žádné ohyby.

Thorakabdominální přístup do levé ledviny

A. Postavení pacienta. Pacient je položen na půl otáčky, levá strana je zvýšena o 75 °. Nainstalujte ledvinový válec pod klenbu. Chirurg je umístěn vlevo od pacienta.
Řez Thorakabdominální řez je proveden v devátém mezirebrovém prostoru a pokračuje dozadu do rohu žebra.
B. Prořízněte membránu podél svalových vláken.

Přejděte vazem vaziva sleziny. Splenický ohyb tlustého střeva se pohybuje anteriorně a žaludku - anteriorně a nahoru.

Zadní peritoneum je otevřeno mediálně a dolní okraj pankreatického ocasu je zvýšen.

Prořízněte fascii Geroty a uvolněte renální tepnu a žílu. Nastříhejte nadledvinkovou žílu v místě jejího přítoku do ledvinové žíly. Renální arterie se odebírá na cévním vodovodu. Pokračujte v přidělování tepny směrem k periferii, včetně větví prvního řádu, a vezměte je na rukojeti. Palpate distální renální tepnu; při detekci atero-sklerotických změn není možné jej použít k rekonstrukci
doporučeno.

Přiřaďte tepnu sleziny podél horního okraje pankreatu; kříž a svázat větve této tepny s pankreatem, stejně jako levé gastro-epiploické tepny. Pokračujte v přidělení splenické tepny až k místu vypuštění z kmene celiakie a svírajte ji do distálních a proximálních částí cévními svorkami. Přejděte tepnou poblíž distální svorky. Pak operace pokračuje, stejně jako v případě splenorenálního bypassu z předního přístupu (odstavec 22-23).

Pokud je aortorenální posunování pravé ledvinové tepny neproveditelné, můžete se uchýlit k hepatorenálnímu posunu, který je v technologii v mnoha ohledech podobný splenorenalu. V závislosti na anatomických vlastnostech je běžná jaterní tepna anastomizována renální tepnou, buď přímo v kombinaci s cholecystektomií, nebo prostřednictvím autovenózního inzertu z velké safenózní žíly na noze. Pokud je společná jaterní tepna rozdělena bezprostředně po výtoku, pak je pravá jaterní tepna použita pro posun, zatímco krevní zásobení žlučníku je udržováno.

Hepatorenální posun

Používání jiných posunovacích plavidel

ENDARTEROMOMY

Endarterektomie bez plastické náplasti (operace Wylie [Wylie])

Řez Produkovat medián laparotomie. Laterální přístup je obvykle nedostatečný, protože je nutné izolovat obě renální tepny. Chirurg je umístěn vlevo od pacienta. Přechod vlákna přes aortu od nohou membrány k tělům obratlů.

Cross a uvázat malé tepny odjíždějící z aorty do obou nadledvinek. Hloupé rozvrstvení tkáně ukazováčkem, za aortou, na úrovni nohou bránice, se vytvoří díra, která umístí svorku na aortu mezi horní mezenterickou tepnu a celiak.

Pod aortou zdola nahoru je držena dlouhá rovná svorka a 2 páry bederních tepen vyčnívajících z ní jsou upnuty spolu s okolní pojivovou tkání.

Vyšší mezenterická tepna a ledvinové tepny se svírají mimo oblasti postižené aterosklerotickými plaky. Palpace určují nejméně postiženou oblast ve stěně aorty, nad a pod touto oblastí (místo navrhované aortotomie) na upínacích svorkách aorty. Rozdělte aortu podélně na 8-10 cm mezi renálními tepnami; řez by měl končit těsně vlevo od úst horní mezenterické tepny. S vaskulární stěrkou se aortální intimální oblast odlupuje kruhově a distálně, v místě jejího minimálního zesílení, odříznutého od stěny aorty. Endarterektomie pokračuje v lebečním směru, obchází ústa renálních tepen (endarterektomie z úst renálních tepen se provádí poslední). V proximální části je oddělená intimální oblast vyříznuta distálně od úst vrchní mezenterické tepny.

Plastická endarterektomická náplast

V aterosklerotických lézích levé renální tepny se můžete uchýlit k plastické náplasti. S porážkou pravé ledvinové tepny je vhodnější provést posun. Jako shunt použijte oblast velké safenózní žíly nohy (str. 43), která se po izolaci umístí do fyziologického roztoku.

A. Poloha pacienta je na zadní straně. Řez Produkovat horní příčnou laparotomii (řez "chevron"). Chirurg je umístěn vlevo od pacienta.
B. Přiřaďte levou renální arterii a protáhněte kůru nadledvin, jak je popsáno v odstavci 2-3. Klínovitá část membránového pedikulu za počáteční částí renální tepny je vyříznuta, aby se eliminoval možný tlak na rekonstrukční zónu zezadu.

Levou boční stěnu aorty přiřaďte pro boční stlačení pomocí svorky DeBakey. Svorka je aplikována tak, že její konec je umístěn v dostatečné vzdálenosti od nadřazené mezenterické tepny a pulzace aorty distálně od svorky zůstává. Palpujte renální tepnu a rozdělte ji přes aterosklerotický plak. Incize pokračuje za desku na aortě - 1 cm, tepna se promyje 10 ml roztoku heparinu a na distální část se umístí cévní svorka.

Špachtle pro endarterektomii odlupují plak z média. Potts nůžky odřízly plak od intimy aorty. Pokud je to možné, odstraňte celý štítek; pokud se rozpadne, fragmenty se odstraní kleštěmi pro tonzilektomii. Je nutné opatrně odříznout distální konec plaku z média tak, aby nezůstaly žádné volné intimové náplasti. Pokud takové náplasti nelze odříznout, jsou sešívány několika stehy 6-0 přes všechny vrstvy stěny tak, že uzly jsou umístěny na vnější stěně tepny.

A. Z vyznačené oblasti velké žíly saphenous, nohy vyřízl náplast požadované velikosti a tvaru. Náplast je přišita k okrajům incize renální tepny kontinuálním stehem se závitem 6-0. Počínaje úhlem řezu aorty se horní okraj náplasti přišívá směrem k ledvinovému úhlu a částečně i jeho spodní hraně. Sutury se ukládají nalepením jehly zevnitř ven, aby se zachytila ​​intima, zejména v distální tepně.

B. Dolní okraj náplasti je šitý druhým závitem, obě vlákna jsou svázaná. Distální cévní svorka je dočasně uvolněna a únikové plochy jsou zesíleny dodatečnými stehy 6-0. Odstraňují svorku DeBakey a vyhodnocují zásobování ledvin krví, pozorují obnovení její barvy, stejně jako palpaci (efektivní pulzaci tepny a nepřítomnost jejího třesu). Rána je sešitá bez drenáže.

Reimplantace pravé renální arterie

Reimplantace pravé renální arterie se uchýlí k nedilatovaným fibriálním změnám v proximální části renální arterie.

A. Poloha pacienta je na zadní straně. Chirurg se dostane napravo od pacienta.
Řez Produkovat horní příčnou laparotomii.
B. Vystavte aortu a nižší dutou žlázu, jak je popsáno výše. Přiřaďte pravou renální arterii a střední stěnu aorty, v případě potřeby proveďte ligaci a křížení arteriálních a venózních větví, se kterými se v tomto případě setkáváme.

Umístěte svorku na Debekey na boční stěně aorty pod renální tepnou a otočte aorta dopředu. Vyříznutá oválná část aortální stěny. Pokud se vyskytnou aterosklerotické plaky, odstraní se bez rozšíření aortální incize. Přiřaďte pravou renální arterii z aorty k bifurkaci v bráně ledvin. Svorka je umístěna na tepnu, která je vzdálena od místa okluze, tepna je zkřížena, pařez je dvakrát navázán hedvábnou ligaturou 2-0. Na distální tepnu je umístěna cévní svorka. Konec tepny je řezán šikmo a rozřezán podél horní stěny.

A. Připravený konec ledvinové tepny se sešívá „patou“ k horní hraně aortální oválné vady se závitem 5-0. Kontinuální steh od shora dolů tvoří zadní stěnu aortorenální anastomózy na straně lumenu, aby se zajistilo zachycení intimy renální tepny v stehu. Můžete také šít přerušované švy.
B. Druhá jehla zavádí spojitý šev na přední stěně anastomózy směrem k první, vlákna jsou svázána. U dětí tvoří přední stěna anastomózy přerušené stehy.

PŘÍPRAVA TRANSPLANTÁTU Z VELKÉHO SUBDETICKÉHO VENE LEG

A. Velká safenózní žíla proudí do femorální žíly těsně pod třísložkovým vazem. Přítoky velké safenózní žíly - povrchové podřadné žíly epigastrické, povrchové vnější žilní genitálie a (často) další žíly saphenous.

B. Chirurg se dostane napravo od pacienta. Na anteromediální ploše stehna se provede podélný řez s délkou 12 cm. Incize začíná 4 cm pod a 4 cm laterálně od stydkého tubusu. Namontujte 2 ozubené rozmetadla s krémem.

B. Vystavte žílu během řezu. Jak jsou izolovány, všechny přítoky žíly jsou odříznuty, pečlivě sešívají a bandážují je na pahýl tak, aby se podvázání neklouzalo pod tlakem arteriální krve. Adventie je odstraněna z označené oblasti žíly. Svorka je umístěna na velké safenózní žíle v místě jejího soutoku s femorální žílou pod úrovní soutoku velkých větví, žíla je zkřížena, pahýl je vázán hedvábnou nití 2-0. Vezměte spiknutí žíly 1,5 krát delší, než je zamýšlená náplast. Distální část žil je svázána 2-0 hedvábnou nití a protkána, konec izolovaného autoštěpu je označen tenkým držákem stehu, takže když se anastomotizuje s aortou, je orientován ventily skrze průtok krve. Značkovací pero kreslí čáru podél předního povrchu autograftu, aby se zabránilo zkroucení.

D. Na proximálním konci autograftu se umístí svorka a injekční stříkačka s jehlou přes distální konec se naplní heparinizovaným fyziologickým roztokem, aby se odstranil spazmus žilní stěny, zkontrolovala se její těsnost a odhalily možné zúžení s adventitním pasem. Autotézní štěp je uložen ve studeném Ringerově heparinizovaném roztoku.

Embolektomie z pravé ledvinové tepny

Částečná perfúze ledviny je zachována i v případech, kdy se embol nachází ve velkých větvích renální tepny. Pro objasnění lokalizace a rozsahu blokování se provádí renální angiografie se zavedením vazodilatátorů do renální arterie. Produkovat embolektomii.

ANEURYSMS RENAL ARTERY

AUTO-TRANSPLANTATION KIDNEY

POSTOPERATIVNÍ KOMPLIKACE

Mezi nespecifické komplikace patří plicní atelektáza a pneumonie, mechanická a dynamická střevní obstrukce, infekce ran, plicní embolie, infarkt myokardu, ischemická mrtvice.
Krvácení může být způsobeno nadměrným napětím anastomózy, vážným poškozením arteriální stěny, příliš velkou vzdáleností mezi švy nebo inverzí intimy. Zdrojem krvácení mohou být kolaterální cévy ledvinové brány, parenchymu nadledvin, bederních tepen.

Při použití autograftu z velké žíly na noze nohy je nutné se ujistit, že všechny přítoky žíly jsou pevně prošité a svázané. Krvácení může být také způsobeno koagulopatií nebo epizodou hypertenze. Je-li krvácení nevýznamné a není doprovázeno zhoršenou hemodynamikou, aplikuje se taktika čekající i v přítomnosti hematomu, který může dále zmáčknout tepnu; pokud je krvácení masivní a není přístupné konzervativní léčbě, je nutné sešit na cévní stěně.

Zpožděné masivní krvácení vyžaduje nouzová opatření. To může být způsobeno infekcí švy, rupturou aneuryzmy falešné cévy a duodenální arrózou syntetickou cévní protézou. Druhé komplikaci je možné se vyhnout položením protézy pod spodní dutou žílu a jejím obalením omentem nebo peritoneem.

K trombóze renální tepny dochází krátce po operaci. To je usnadněno hypotenzí, hypovolemií a hyperkoagulací, jakož i sníženým průtokem krve v kombinaci s výraznou sklerózou intra-renálních arterií. Hlavní příčiny trombózy jsou chyby v operativní technice, například uložení anastomózy postiženou stěnou cévy; poškození intima; prolaps intima do lumenu cévy v důsledku příliš velké vzdálenosti mezi stehy; nedostatečná endarterektomie; významný rozpor mezi průměry anastomizovaných cév; smyčka nebo torzní zkrat. Možná embolizace cévy s atheromatózními hmotami nebo stlačení tepny z vnějšku hematomem nebo seromem. V pozdějších obdobích po operaci je trombóza obvykle způsobena progresivní aterosklerózou aorty.

První příznaky této komplikace jsou náhlé zvýšení krevního tlaku a hladiny kreatininu v séru. 24 hodin po operaci se obvykle provádí izotopická studie s 99mTc. Pokud scintigramy odhalily patologické změny, proveďte arteriografii. Při potvrzení diagnózy se můžete uchýlit k intraarteriální injekci streptokinázy nebo k perkutánnímu odstranění krevní sraženiny. Někdy je možné nahradit zkrat, ale častěji je indikováno odstranění neměnné ledviny.

Akutní selhání ledvin je obvykle způsobeno prodlouženou ischémií ledvin. Doba trvání ischémie po dobu delší než 30 minut je přípustná pouze tehdy, je-li v ledvinách dobrý kolaterální průtok krve. Pro prevenci ischémie je nezbytné podávání dostatečného objemu tekutiny, mannitolu, udržování normálního krevního tlaku a zkrácení doby trvání operace.

Fáze operace by měly být navrženy tak, aby se zkrátila doba upnutí ledvinové tepny - měla by být přísně omezena na dobu trvání rekonstrukce. Prvním příznakem akutního selhání ledvin je snížení diurézy a zvýšení hladiny kreatininu v krevním séru; Účinnost korekce rovnováhy vody a elektrolytů se posuzuje podle výsledků měření CVP nebo, s výhodou, rušivého tlaku v plicních kapilárách.

Stenóza renální arterie se vyskytuje v pozdní den po operaci, proto je nutné pravidelné vyšetření. Příčiny této komplikace jsou stejné jako trombóza renální tepny. Nejúčinnější léčbou je perkutánní balónková angioplastika. V důsledku lokální infekce se může vyvinout aneuryzma renální tepny a v důsledku relativní slabosti její stěny je také možná aneuryzma žilního autoštěpu. Fragmenty aterosklerotických plátů aorty, oddělené během jeho upínání, jsou příčinou embolie tepen končetin. Pro včasnou detekci této komplikace je nutné časté sledování pulsu v periferních tepnách. U malých embolů je účinná systémová léčba heparinem a papaverinem, někdy může být vyžadována fasciotomie. Pokud však existuje podezření na embolii hlavních tepen končetin, měla by být provedena nouzová aortografie s následnou tromboembolektomií.

Arteriální hypertenze se často vyskytuje v bezprostředním pooperačním období a vyžaduje korekci, aby se zabránilo nedostatečnosti cévní anastomózy. Nitroprusid sodný se podává intravenózně s pečlivým sledováním vitálních funkcí. Po 1-2 dnech je nitroprusid sodný nahrazen jiným antihypertenzivem. Pokud během několika týdnů krevní tlak není normalizován, je nutné vyloučit stenózu v oblasti anastomózy.

Během operace je možné roztržení sleziny retraktorem. Mezeru lze zpravidla detekovat a uzavřít v průběhu zásahu. Pokud je splenická žíla poškozena během výtoku slezinné tepny, defekt se sešívá tenkou nití. K poškození vnitřních orgánů dochází obvykle při opakovaných operacích s mobilizací střeva, separací slinivky břišní, sleziny a dvanácterníku od povrchu ledvin.

Komentář S. Petterssona [S. Pettersson]

Chirurgická korekce renálních vaskulárních lézí, včetně renovaskulární hypertenze, s normální nebo zhoršenou funkcí ledvin se používá méně a méně často. To bylo velmi nahrazeno perkutánní balónovou angioplastikou. Na naší univerzitní klinice v Salgrensce v Göteborgu se provádí chirurgická korekce renálních vaskulárních lézí pouze u 2% pacientů, v ostatních případech se provádí perkutánní balónová angioplastika. Role chirurga v této intervenci je pouze při léčbě možných komplikací, které vznikají velmi vzácně. Zavedení perkutánní balónové angioplastiky rozšířilo indikace pro léčbu lézí ledvinových tepen; počet pacientů, kteří ji produkují, je dvakrát vyšší než počet pacientů, kteří podstoupili tradiční chirurgický zákrok, když byli jedinými léky pro tyto léze.

Takové vytlačování tradičních minimálně invazivních operací však nesnižuje hodnotu materiálu popsaného v této kapitole. Naopak, v podmínkách, kdy jsou tradiční operace prováděny jen zřídka, musí chirurgové často nahlédnout do příruček, aby aktualizovali podrobnosti o zařízení. V této kapitole jsou plně a plně popsány chirurgické přístupy k cévám ledvin a technika jejich rekonstrukce.