Prolaps mitrální chlopně a sinusová tachykardie

Prolaps mitrální chlopně je patologie, při které je funkce ventilu umístěna mezi levou komorou srdce a levým atriem. Pokud dojde k prolapsu během kontrakce levé komory, jeden nebo oba listy chlopní vyčnívají a dochází k obrácenému průtoku krve (závažnost patologie závisí na velikosti tohoto zpětného toku).

Obsah

Obecné informace

Mitrální chlopní jsou dvě destičky pojivové tkáně umístěné mezi atriem a komorou levé strany srdce. Tento ventil:

• zabraňuje zpětnému proudění krve (regurgitace) v levé síni, ke které dochází při komorové kontrakci;
• různý oválný tvar, velikost v průměru se pohybuje od 17 do 33 mm a podélná délka je 23 - 37 mm;
• má přední a zadní cusps, zatímco přední strana je lépe vyvinutá (s kontrakcí komorových oblouků směrem k levému venóznímu kroužku a spolu se zadním hrotem uzavírá tento kruh, a když je uvolněná, komora uzavírá aortální otvor, přilehlý k interventrikulárnímu septu).

Zadní hřbet mitrální chlopně je širší než přední. Rozdíly v počtu a šířce částí zadního hřbetu jsou běžné - mohou být rozděleny na laterální, střední a střední záhyby (nejdelší je střední část).

Tam jsou variace v umístění a množství akordů.

S kontrakcí atria je ventil otevřený a krev proudí do komory v tomto bodě. Když je komora naplněna krví, ventil se zavře, komora se stahuje a tlačí krev do aorty.

Když se změní srdeční sval nebo v některých patologiích pojivové tkáně, dojde k narušení struktury mitrální chlopně, což má za následek, že když se komora sníží, listy chlopně se ohnou do dutiny levého atria, což umožní, aby část krve proudila zpět do komory.

Patologie byla poprvé popsána v roce 1887 Cufferem a Borbillonem jako auskultační fenomén (zjištěný při poslechu srdce), projevující se ve formě středních systolických cvaknutí (kliknutí), které nejsou spojeny s vylučováním krve.

V roce 1892 Griffith odhalil souvislost mezi apikálním pozdním systolickým šelestem a mitrální regurgitací.

V roce 1961 vydal J. Reid referát, ve kterém přesvědčivě ukázal spojení středních systolických cvaků s pevným napětím uvolněných akordů.

Bylo možné identifikovat příčinu pozdního šumu a systolických cvaků pouze při angiografickém vyšetření pacientů s uvedenými zvukovými symptomy (provedeno v letech 1963–1968. J. Barlow a kolegové). Zkoušející zjistili, že s tímto příznakem, během systoly levé komory, dochází k podivnému prohýbání svalu mitrální chlopně do dutiny levé síně. Identifikovaná kombinace balónkovité deformace hlízy mitrální chlopně se systolickým šelestem a cvaknutím, která je doprovázena charakteristickými elektrokardiografickými projevy, autoři identifikovali jako auskulturně-elektrokardiografický syndrom. V průběhu dalšího výzkumu se tento syndrom nazýval syndrom klikání, syndrom slam-valve, syndrom kliknutí a šumu, Barlowův syndrom, Angleův syndrom atd.

Nejběžnější termín „prolaps mitrální chlopně“ poprvé použil J Criley.

I když je obecně uznáváno, že prolaps mitrální chlopně je nejčastěji pozorován u mladých lidí, údaje z Framinghamovy studie (nejdelší epidemiologická studie v historii medicíny, která trvá 65 let) ukazují, že neexistuje významný rozdíl ve výskytu této poruchy u lidí různých věkových skupin a pohlaví.. Podle této studie se tato patologie vyskytuje u 2,4% lidí.

Frekvence zjištěného prolapsu u dětí je 2-16% (v závislosti na metodě detekce). To je zřídka pozorováno u novorozenců, nejčastěji se vyskytuje v 7-15 letech. Až 10 let je patologie často pozorována u dětí obou pohlaví, ale po 10 letech je častěji zjištěna u dívek (2: 1).

V přítomnosti srdeční patologie u dětí je prolaps detekován v 10-23% případů (vysoké hodnoty jsou pozorovány při dědičných onemocněních pojivové tkáně).

Bylo zjištěno, že s malou návratností krve (regurgitací) se tato nejběžnější chlopňová choroba srdce neprojevuje, má dobrou prognózu a nepotřebuje léčbu. S výrazným množstvím reverzního průtoku krve může být prolaps nebezpečný a vyžaduje chirurgický zákrok, protože u některých pacientů se vyvinou komplikace (srdeční selhání, prasknutí akordu, infekční endokarditida, tromboembolie u myxomatózních letáků s mitrální chlopní).

Formuláře

Prolaps mitrální chlopně může být:

1. Primární. To je spojováno se slabostí pojivové tkáně, který se vyskytuje při vrozených onemocněních pojivové tkáně a je často přenášen geneticky. V této formě patologie jsou roztaženy lístky mitrální chlopně a dveře akordu jsou prodlouženy. V důsledku těchto nepravidelností, když je ventil uzavřen, se klapky vyboulí a nemohou se těsně zavřít. Vrozený prolaps ve většině případů neovlivňuje činnost srdce, ale je často kombinován s vegetovaskulární dystonií - příčinou symptomů, které pacienti spojují s onemocněním srdce (pravidelně, za hrudní kostí, funkčními bolestmi, poruchami srdečního rytmu).
2. Sekundární (získané). Rozvíjí se s různými onemocněními srdce, které způsobují porušení struktury chlopní nebo akordů. V mnoha případech je prolaps vyprovokován revmatickou chorobou srdeční (zánětlivé onemocnění pojivové tkáně infekčně alergické povahy), nediferencovanou dysplazií pojivové tkáně, Ehlers-Danlosovou a Marfanovou chorobou (genetická onemocnění) atd. U sekundární formy prolapsu mitrální chlopně se vyskytuje bolest po podání nitroglycerinu, přerušení práce srdce, dušnost po cvičení a další příznaky. Když je srdeční akord roztržen v důsledku poranění hrudníku, je nutná nouzová lékařská péče (mezera je doprovázena kašlem, během kterého se odlupuje pěnivý růžový sputum).

Primární prolaps, v závislosti na přítomnosti / nepřítomnosti hluku během auskultizace, je rozdělen do:

• „Mute“ forma, ve které jsou příznaky nepřítomné nebo vzácné, je typická pro prolaps a „kliknutí“ není slyšet. Zjištěno pouze echokardiografií.
• Auskultační forma, která, když je slyšena, se projevuje charakteristickými auskultačními a fonokardiografickými „cvaknutím“ a zvuky.

V závislosti na závažnosti vychýlení ventilů se rozlišuje prolaps mitrální chlopně:

• I stupeň - ohyb křídla 3-6 mm;
• II stupeň - pozoruje se průhyb do 9 mm;
• Stupeň III - ohyby ohyb více než 9 mm.

Přítomnost regurgitace a její závažnost jsou brány v úvahu zvlášť:

• I stupeň - regurgitace je mírně vyjádřena;
• Stupeň II - mírně regurgitace;
• Stupeň III - závažná regurgitace je přítomna;
• IV stupeň - regurgitace vyjádřená v těžké formě.

Příčiny vývoje

Důvodem protruze (prolapsu) cusps mitrální chlopně je myxomatózní degenerace ventilových struktur a nitrokardiálních nervových vláken.

Přesná příčina myxomatózních změn v chlopni chlopně je obvykle nerozpoznána, ale protože tato patologie je často kombinována s dědičnou dysplazií pojivové tkáně (pozorovanou u Marfana, Ehlers-Danlosových syndromů, malformací hrudníku atd.), Předpokládá se její genetická příčinná souvislost.

Myxomatózní změny se projevují difuzním poškozením vláknité vrstvy, destrukcí a fragmentací kolagenu a elastických vláken, zvýšenou akumulací glykosaminoglykanů (polysacharidů) v extracelulární matrici. Kromě toho ve ventilech chlopně s prolapsem je v nadbytku detekován kolagen typu III. V přítomnosti těchto faktorů se hustota pojivové tkáně snižuje a křídlo během stlačování komorové boule.

S věkem se zvyšuje myxomatózní degenerace, takže se zvyšuje riziko perforace cuspsů mitrální chlopně a prasknutí akordu u lidí starších 40 let.

U funkčních jevů se může vyskytnout prolaps lístků mitrální chlopně:

• regionální porušení kontraktility a relaxace myokardu levé komory (nižší bazální hypokinéza, což je nucený pokles rozsahu pohybu);
• abnormální kontrakce (nedostatečná kontrakce dlouhé osy levé komory);
• předčasná relaxace přední stěny levé komory atd.

Funkční poruchy jsou důsledkem zánětlivých a degenerativních změn (vznikají při myokarditidě, asynchronismu, excitaci a vedení impulsů, poruchách srdečního rytmu atd.), Poruchách autonomní inervace subvalvulárních struktur a psycho-emočních abnormalit.

U adolescentů může být dysfunkce levé komory způsobena sníženým průtokem krve, který je způsoben fibromuskulární dysplazií malých koronárních arterií a topografickými anomáliemi levé cirkulární tepny.

Prolaps se může objevit na pozadí poruch elektrolytů, které jsou doprovázeny intersticiálním nedostatkem hořčíku (ovlivňuje tvorbu defektních kolagenových fibroblastů ve ventilech chlopně a je charakterizován závažnými klinickými projevy).

Ve většině případů se uvažuje příčina prolapsu ventilů:

• vrozená nedostatečnost vazivové tkáně struktur mitrální chlopně;
• drobné anatomické anomálie ventilového zařízení;
• porucha neurovegetativní regulace funkce mitrální chlopně.

Primárním prolapsem je nezávislý dědičný syndrom, který se vyvinul v důsledku vrozených poruch fibrillogeneze (proces tvorby kolagenních vláken). Patří do skupiny izolovaných anomálií, které se vyvíjejí na pozadí vrozených poruch pojivové tkáně.

Sekundární prolaps mitrální chlopně je vzácný, vyskytuje se, když:

• Reumatická choroba mitrální chlopně, která se vyvíjí v důsledku bakteriálních infekcí (pro spalničky, šarlatovou horečku, anginu různých typů atd.).
• Abnormality Ebstein, což je vzácná vrozená srdeční vada (1% všech případů).
• Porušení krevního zásobení papilárních svalů (dochází při šoku, ateroskleróze koronárních tepen, těžké anémii, abnormalitách levé koronární tepny, koronární).
• Pružný pseudoksantom, což je vzácné systémové onemocnění spojené s poškozením elastické tkáně.
• Marfanův syndrom - autozomálně dominantní onemocnění patřící do skupiny dědičných patologií pojivové tkáně. Způsobeno mutací genu, který kóduje syntézu glykoproteinu fibrilinu-1. Liší se v různých stupních symptomů.
• Ehlers-Danlowův syndrom je dědičné systémové onemocnění pojivové tkáně, které je spojeno s defektem v syntéze kolagenu typu III. V závislosti na specifické mutaci se závažnost syndromu mění od mírného po život ohrožující.
• Účinky toxinů na plod v posledním trimestru fetálního vývoje.
• Ischemická choroba srdeční, která je charakterizována absolutní nebo relativní poruchou krevního zásobení myokardu, která je výsledkem onemocnění koronárních tepen.
• Hypertrofická obstrukční kardiomyopatie je autozomálně dominantní onemocnění charakterizované zesílením stěny levé a někdy pravé komory. Nejčastěji dochází k asymetrické hypertrofii doprovázené lézemi interventrikulární přepážky. Charakteristickým rysem onemocnění je chaotické (špatné) umístění svalových vláken myokardu. V polovině případů je zjištěna změna systolického tlaku v odtokovém traktu levé komory (v některých případech pravé komory).
• Porucha síňového septa. Je to druhá nejčastější vrozená srdeční vada. Projevuje se přítomností díry v přepážce, která odděluje pravé a levé atrium, což vede k vypouštění krve zleva doprava (abnormální jev, ve kterém je normální cirkulační kruh narušen).
• Vegetativní dystonie (somatoformní autonomní dysfunkce nebo neurocirkulární dystonie). Tento komplex symptomů je důsledkem vegetativní dysfunkce kardiovaskulárního systému, vyskytuje se při onemocněních endokrinního systému nebo centrálního nervového systému, při porušení krevního oběhu, poškození srdce, stresu a duševních poruch. První projevy jsou obvykle pozorovány v adolescenci v důsledku hormonálních změn v těle. Může být přítomen neustále nebo se vyskytovat pouze ve stresových situacích.
• Poranění hrudníku atd.

Patogeneze

Záhyby mitrální chlopně jsou třívrstvé vazivové tkáně, které jsou připojeny k fibromuskulárnímu kruhu a sestávají z:

• vláknitá vrstva (složená z hustého kolagenu a kontinuálně zasahuje do šlachy);
• houbovitá vrstva (sestává z malého množství kolagenních vláken a velkého počtu proteoglykanů, buněk elastinu a pojivové tkáně (tvoří přední hrany křídla));
• fibroelastická vrstva.

Normálně jsou chlopně mitrální chlopně tenké, pružné struktury, které se volně pohybují pod vlivem krve proudící otvorem mitrální chlopně během diastoly nebo pod vlivem kontrakce prstence mitrální chlopně a papilárních svalů během systoly.

Během diastoly se otevře levý atrioventrikulární ventil a překryje se aortální kužel (zabrání se injekci krve do aorty) a během systoly se záhyby mitrální chlopně uzavřou podél zesílené části cévek atrioventrikulárního ventilu.

Existují jednotlivé rysy struktury mitrální chlopně, které jsou spojeny s různorodostí struktury celého srdce a jsou variantami normy (u úzkých a dlouhých srdcí je typická jednoduchá konstrukce mitrální chlopně, krátká a široká, komplikovaná).

S jednoduchým designem je vláknitý kroužek tenký, s malým obvodem (6-9 cm), jsou zde 2-3 malé ventily a 2-3 papilární svaly, z nichž až 10 šlachových šňůr směřuje k ventilům. Akordy se téměř nikdy nerozvětvují a jsou připevněny hlavně k okrajům ventilů.

Komplexní konstrukce se vyznačuje velkým obvodem vláknitého prstence (asi 15 cm), 4–5 klapkami a 4 až 6 vícehlavými papilárními svaly. Šlachy akordů (od 20 do 30) se rozvětvují do množství nití, které jsou připojeny k okraji a tělu ventilů, stejně jako k vláknitému prstenci.

Morfologické změny v prolapsu mitrální chlopně se projevují proliferací slizniční vrstvy listu chlopně. Vlákna slizniční vrstvy pronikají do vláknité vrstvy a porušují její integritu (to má vliv na segmenty ventilů umístěných mezi akordy). Výsledkem je, že ventily průhybu ventilu a v průběhu systoly levé komory se kupolovité kopule ohýbají směrem k levé síni.

Mnohem méně často se kupolovité ohýbání ventilů vyskytuje, když jsou akordy prodlouženy nebo se slabým chordálním aparátem.

Při sekundárním prolapsu je charakteristická lokální fibroelastická ztluštění spodního povrchu obloukového ventilu a histologická konzervace jeho vnitřních vrstev.

Prolaps přední mitrální chlopně v primárních i sekundárních formách patologie je méně častý než poškození zadního hrotu.

Morfologické změny v primárním prolapsu jsou procesem myxomatózní degenerace mitrálních cuspsů. Myxomatózní degenerace nemá žádné známky zánětu a je geneticky determinovaným procesem destrukce a ztráty normální architektury fibrilárního kolagenu a elastických struktur pojivové tkáně, která je doprovázena akumulací kyselých mukopolysacharidů. Základem pro rozvoj této degenerace je dědičný biochemický defekt při syntéze kolagenu typu III, který vede ke snížení úrovně molekulární organizace kolagenních vláken.

Vláknitá vrstva je ovlivněna hlavně - její ztenčování a diskontinuita, současné zahušťování volné houbovité vrstvy a snížení mechanické pevnosti ventilů.

V některých případech je myxomatózní degenerace doprovázena protahováním a rupturou šlachových akordů, dilatací mitrálního kruhu a aortálního kořene a poškozením aortální a trikuspidální chlopně.

Kontraktilní funkce levé komory v nepřítomnosti mitrální insuficience se nemění, ale v důsledku vegetativních poruch se může objevit hyperkinetický srdeční syndrom (dochází ke zvýšení srdečních zvuků, je pozorován systolický ejekční hluk, výrazná pulzace karotických tepen, střední systolická hypertenze).

V přítomnosti mitrální insuficience se snižuje kontraktilita myokardu.

Primární prolaps mitrální chlopně v 70% je doprovázen hraniční plicní hypertenzí, která je podezřelá z přítomnosti bolesti v pravém hypochondriu při dlouhodobém běhu a sportu. Vzniká v důsledku:

• vysoká vaskulární reaktivita malého kruhu;
• hyperkinetický srdeční syndrom (způsobuje relativní hypervolémii malého kruhu a zhoršený venózní odtok z plicních cév).

Existuje také tendence k fyziologické hypotenzi.

Prognóza průběhu hraniční plicní hypertenze je příznivá, ale pokud je mitrální insuficience, může se hraniční plicní hypertenze proměnit ve vysokou plicní hypertenzi.

Příznaky

Symptomy prolapsu mitrální chlopně se liší od minima (ve 20-40% případů jsou zcela nepřítomné) až po významné. Závažnost symptomů závisí na stupni srdeční dysplazie pojivové tkáně, přítomnosti autonomních a neuropsychiatrických abnormalit.

Markery dysplazie pojivové tkáně zahrnují:

• krátkozrakost;
• ploché nohy;
• astenický typ těla;
• vysoký;
• snížená výživa;
• špatný vývoj svalů;
• zvýšená ohebnost malých spojů;
• porušení postoje.

Klinicky se může projevit prolaps mitrální chlopně u dětí:

• Identifikováno v raném věku známky dysplastického vývoje vazivových struktur vaziva a pohybového aparátu (zahrnuje dysplazii kyčelního kloubu, pupeční a tříselnou kýlu).
• Předispozice k nachlazení (časté bolesti v krku, chronická angína).

Při absenci subjektivních symptomů u 20-60% pacientů v 82-100% případů jsou zjištěny nespecifické symptomy neurocirkulační dystonie.

Hlavní klinické projevy prolapsu mitrální chlopně jsou:

• Srdeční syndrom, doprovázený vegetativními projevy (období bolesti v oblasti srdce, které nejsou spojeny se změnami v činnosti srdce, které se vyskytují během emocionálního stresu, fyzické námahy, hypotermie a podobají se angíně).
• Palpitace a přerušení srdce (pozorováno v 16–79% případů). Subjektivně cítil tachykardii (rychlý srdeční tep), "přerušení", "vyblednutí". Extrasystoly a tachykardie jsou labilní a jsou způsobeny úzkostí, fyzickou námahou, čajem a kávou. Nejčastěji je detekována sinusová tachykardie, paroxyzmální a neparoxysmální supraventrikulární tachykardie, supraventrikulární a komorové extrasystoly, vzácněji sinusová bradykardie, parasystol, fibrilace síní a atriální flutter, WPW syndrom. Ventrikulární arytmie ve většině případů nepředstavují ohrožení života.
• Hyperventilační syndrom (porušení systému regulace dýchání).
• Vegetativní krize (záchvaty paniky), které jsou paroxyzmálními stavy neepileptické povahy a které se vyznačují polymorfními vegetativními poruchami. Vyskytují se spontánně nebo situačně, nejsou spojeny s ohrožením života nebo silnou fyzickou námahou.
• Synkopální stavy (náhlá krátkodobá ztráta vědomí, doprovázená ztrátou svalového tónu).
• Poruchy termoregulace.

U 32–98% pacientů není bolest na levé straně hrudníku (kardialgie) spojena s poškozením tepen srdce. Vyskytuje se spontánně, může být spojena s přepracováním a stresem, je zastavena užíváním valokordin, Corvalol, validol nebo přechází sama. Pravděpodobně provokovaný dysfunkcí autonomního nervového systému.

Klinické příznaky prolapsu mitrální chlopně (nevolnost, pocit komatu v hrdle, zvýšené pocení, synkopální stavy a krize) jsou častější u žen.

U 51–76% pacientů se periodicky opakují bolesti hlavy, které se podobají bolesti hlavy. Obě poloviny hlavy jsou postiženy, bolest je vyvolána změnami počasí a psychogenními faktory. U 11-51% jsou pozorovány migrenózní bolesti.

Ve většině případů neexistuje korelace mezi pozorovanou dyspnoe, únavou a slabostí a závažností hemodynamických poruch a zátěžovou tolerancí. Tyto symptomy nejsou spojeny s kostními deformitami (psychoneurotického původu).

Dyspnoe může být iatrogenní povahy nebo může být spojena se syndromem hyperventilace (v plicích nejsou žádné změny).

U 20–28% je pozorováno prodloužení QT intervalu. Obvykle je asymptomatická, ale pokud je prolaps mitrální chlopně u dětí doprovázen syndromem prodlouženého QT intervalu a mdloby, je nutné určit pravděpodobnost vzniku život ohrožujících arytmií.

Auskultivní příznaky prolapsu mitrální chlopně jsou:

• izolovaná kliknutí (kliknutí), která nejsou spojena s vylučováním krve levou komorou a jsou detekována během období mesosystolů nebo pozdní systoly;
• kombinace kliknutí s pozdním systolickým šumem;
• izolované pozdní systolické šelmy;
• holosystolický hluk.

Počátek izolovaných systolických cvaků je spojen s přetížením akordů s maximálním vychýlením zářezů mitrální chlopně do levé dutiny síní a náhlým vyčníváním atrioventrikulárních výběžků.

• být jednoduché a násobné;
• poslouchat neustále nebo přechodně;
• změnou jeho polohy změňte polohu těla (zvýšení ve svislé poloze a oslabení nebo zmizení v poloze na břiše).

Kliknutí je obvykle slyšet na vrcholu srdce nebo na V bodě, ve většině případů nejsou drženy za hranicemi srdce, nepřesahují tón srdce v objemu II.

U pacientů s prolapsem mitrální chlopně se zvyšuje vylučování katecholaminů (adrenalinové a noradrenalinové frakce) a během dne se pozorují píky podobné zvýšení a v noci se snižuje produkce katecholaminů.

Často jsou zde depresivní stavy, senestopathie, hypochondrové zážitky, komplex astenických symptomů (nesnášenlivost jasného světla, hlasité zvuky, zvýšená rozptylnost).

Prolaps mitrální chlopně u těhotných žen

Prolaps mitrální chlopně je běžná patologie srdce, která je detekována při povinném vyšetření těhotných žen.

Prolaps mitrální chlopně 1 stupeň během těhotenství je příznivý a může se snížit, protože během tohoto období se srdeční výdej zvyšuje a snižuje se periferní vaskulární odpor. V tomto případě těhotné ženy častěji detekují srdeční arytmie (paroxyzmální tachykardie, ventrikulární extrasystoly). S prolapsem 1. stupně dochází k přirozenému porodu.

S prolapsem mitrální chlopně s regurgitací a prolapsem stupně 2 by kardiolog měl pozorovat nastávající matku během celého období těhotenství.

Léčba léky je prováděna pouze ve výjimečných případech (mírný nebo závažný stupeň s vysokou pravděpodobností arytmie a hemodynamických poruch).

Žena s prolapsem mitrální chlopně během těhotenství se doporučuje: t

• vyhnout se dlouhodobému vystavení teplu nebo chladu, ne dlouho v dusné místnosti;
• nevede k sedavému životnímu stylu (prodloužené sezení vede ke stagnaci krve v pánvi);
• odpočinek ve sklopené poloze.

Diagnostika

Diagnóza prolapsu mitrální chlopně zahrnuje:

• Studium historie onemocnění a rodinné historie.
• Auskultace (naslouchání) srdce, která umožňuje identifikovat systolický cvak (klik) a pozdní systolický šelest. Pokud máte podezření na přítomnost systolických cvaknutí, naslouchání se provádí ve stoje po malé fyzické námaze (squatting). U dospělých pacientů je možné provést test s inhalací amylnitritu.
• Echokardiografie je hlavní diagnostickou metodou, která umožňuje identifikovat prolaps chlopní (používá se pouze parasternální longitudinální pozice, ze které je zahájena echokardiografie), stupeň regurgitace a přítomnost myxomatózních změn v chlopni chlopně. V 10% případů je možné detekovat prolaps mitrální chlopně u pacientů, kteří nemají subjektivní obtíže a auskulturní příznaky prolapsu. Specifickým echokardiografickým znakem je ochabnutí chlopně uprostřed, konce nebo celého systoly do dutiny levé síně. Hloubka saggingu není v současné době specificky zohledněna (neexistuje přímá závislost na přítomnosti nebo závažnosti stupně regurgitace a na povaze poruchy srdečního rytmu). V naší zemi se mnoho lékařů nadále zaměřuje na klasifikaci z roku 1980, která dělí prolaps mitrální chlopně na stupně v závislosti na hloubce prolapsu.
• Elektrokardiografie, která umožňuje identifikovat změny v poslední části komorového komplexu, srdeční arytmie a vodivost.
• Radiografie, která umožňuje zjistit přítomnost mitrální regurgitace (v její nepřítomnosti není pozorována expanze stínu srdce a jeho jednotlivých komor).
• Fonokardiografie, která dokumentuje slyšitelné jevy prolapsu mitrální chlopně při auskultaci (grafická metoda záznamu nenahrazuje smyslové vnímání zvukových vibrací uchem, proto je preferována auskultace). V některých případech se pro analýzu struktury fázových ukazatelů systoly používá fonokardiografie.

Vzhledem k tomu, že izolovaná systolická kliknutí nejsou specifickým auskultivačním znakem prolapsu mitrální chlopně (pozorována s aneuryzmaty interatriální nebo interventrikulární septum, prokus s trikuspidální chlopní a pleuroperikardiální adheze), je nutná diferenciální diagnostika.

Pozdní systolické kliky jsou lépe slyšitelné v poloze na břiše vlevo, zesílené během Valsalvova manévru. Povaha systolického hluku při hlubokém dýchání se může změnit, nejjasněji odhalená po cvičení ve vzpřímené poloze.

Izolovaný pozdní systolický šelest je pozorován v asi 15% případů, je slyšet na vrcholu srdce a provádí se v axilární oblasti. Pokračuje až do druhého tónu, vyznačuje se drsným, „škrábáním“ charakteru, lépe definovaným ležícím na levé straně. Není to patognomonický příznak prolapsu mitrální chlopně (může být slyšet s obstrukčními lézemi levé komory).

Golosistolický hluk, který se objevuje v některých případech během primárního prolapsu, je důkazem mitrální regurgitace (prováděné v axilární oblasti, zabírá celou systolu a zůstává nezměněn, když se mění poloha těla, zvyšuje se Valsalva manévrem).

Volitelnými projevy jsou „pískání“ v důsledku vibrací akordu nebo oblasti cusp (nejčastěji slyšeno s kombinací systolických cvaků s hlukem než s izolovanými cvaknutí).

V dětství a dospívání, prolaps mitrální chlopně může být slyšen jako třetí tón ve fázi rychlého naplnění levé komory, ale tento tón nemá diagnostickou hodnotu (u chudých dětí to může být slyšeno v nepřítomnosti patologie).

Léčba

Léčba prolapsu mitrální chlopně závisí na závažnosti patologie.

Prolaps mitrální chlopně 1 stupeň při absenci subjektivních obtíží nevyžaduje léčbu. Neexistují žádná omezení pro výuku tělesné výchovy, ale nedoporučuje se hrát sport profesionálně. Protože prolaps mitrální chlopně 1 stupně s regurgitací nezpůsobuje patologické změny v krevním oběhu, v přítomnosti tohoto stupně patologie jsou kontraindikovány pouze vzpírání a cvičení na silových simulátorech.

Prolaps mitrální chlopně 2 stupně může být doprovázen klinickými projevy, proto je možné použít symptomatickou léčbu. Tělesná výchova a sport jsou povoleny, kardiolog si však během konzultace zvolí optimální zátěž pro pacienta.

Prolaps mitrální chlopně o 2 stupně s regurgitací 2 stupně vyžaduje pravidelné sledování a v přítomnosti známek selhání oběhového systému, arytmií a případů synkopálních stavů - při individuálně zvolené léčbě.

Mentální chlopně 3. stupně se projevují závažnými změnami ve struktuře srdce (expanze dutiny levé síně, zesílení komorových stěn, vznik abnormálních změn v oběhové soustavě), které vedou k nedostatečnosti mitrální chlopně a poruchám srdečního rytmu. Tento stupeň patologie vyžaduje chirurgický zákrok - uzavření chlopní ventilu nebo jeho protetiky. Sport je kontraindikován - místo tělesné výchovy jsou pacientům doporučována speciální gymnastická cvičení vybraná lékařem fyzické terapie.

Pro symptomatickou léčbu pacientů s prolapsem mitrální chlopně jsou předepsány následující léky: t

• vitamíny skupiny B, PP;
• v případě tachykardie, betablokátorů (atenolol, propranolol atd.), eliminujících rychlý srdeční tep a příznivě ovlivňujících syntézu kolagenu;
• v klinických projevech cévní dystonie, adaptagenů (přípravků z Eleutherococcus, ženšenu atd.) a přípravků obsahujících hořčík (Magne-B6, atd.).

V léčbě se také používají psychoterapeutické metody, které snižují emoční napětí a eliminují projevy symptomů patologie. Doporučuje se užívat sedativní infuze (infuze mateřské tkáně, kořen kozlíku, hloh).

Při vegetativně-dystonických poruchách se používají akupunkturní a vodní procedury.

Doporučují se všichni pacienti s prolapsem mitrální chlopně:

• vzdát se alkoholu a tabáku;
• pravidelně, nejméně půl hodiny denně, vykonávat fyzickou aktivitu, omezuje nadměrnou fyzickou námahu;
• pozorovat vzorce spánku.

Prolaps mitrální chlopně identifikovaný u dítěte může zmizet s věkem sám.

Prolaps mitrální chlopně a sport jsou kompatibilní, pokud pacient chybí:

• epizody bezvědomí;
• náhlé a trvalé srdeční arytmie (stanovené denním monitorováním EKG);
• mitrální regurgitace (určená výsledky ultrazvuku srdce s Dopplerem);
• snížená kontraktilita srdce (určená ultrazvukem srdce);
• dříve přenesený tromboembolismus;
• rodinná anamnéza náhlé smrti u příbuzných s diagnostikovaným prolapsem mitrální chlopně.

Vhodnost pro vojenskou službu v přítomnosti výhřezu nezávisí na stupni ohybu ventilů, ale na funkčnosti ventilového aparátu, tj. Množství krve, které ventil prochází zpět do levého atria. Mladí lidé jsou odvezeni do armády s prolapsem mitrální chlopně o 1-2 stupně bez vrácení krve nebo s regurgitací 1. stupně. Armádní služba je kontraindikována v případě prolapsu 2 stupně s regurgitací vyšší než 2. stupně nebo v přítomnosti snížené vodivosti a arytmie.

Prolaps mitrální chlopně

Prolaps mitrální chlopně - systolický prolaps mitrálních chlopní v levé síni. Prolaps mitrální chlopně se může projevit jako zvýšená únava, bolesti hlavy a závratě, dušnost, srdeční bolest, mdloby, palpitace a pocit přerušení. Instrumentální diagnostika prolapsu mitrální chlopně je založena na EchoCG, EKG, fonokardiografii, Holterově monitorování, rentgenovém vyšetření. Léčba prolapsu mitrální chlopně je převážně symptomatická (antiarytmická, sedativa, antikoagulancia); s těžkou regurgitací je indikována náhrada mitrální chlopně.

Prolaps mitrální chlopně

Prolaps mitrální chlopně je vada chlopně charakterizovaná vyčníváním jednoho nebo obou ventilů levého atrioventrikulárního ventilu do atriální dutiny během systoly. V kardiologii je prolaps mitrální chlopně různými metodami (auskultura, echokardiografie, fonokardiografie) detekován u 2-16% dětí, často ve věku 7-15 let. Výskyt prolapsu mitrální chlopně v různých lézích srdce je významně vyšší než u zdravých jedinců: s vrozenými srdečními vadami - 37%, s revmatismem - 30-47% as dědičnými srdečními chorobami - 60-100%. U dospělé populace je frekvence prolapsu mitrální chlopně 5-10%; defekt chlopně je diagnostikován hlavně u žen 35-40 let.

Příčiny prolapsu mitrální chlopně

Přísně vzato, prolaps mitrální chlopně není nezávislé onemocnění, ale klinický a anatomický syndrom, vyskytující se v různých nosologických formách. S ohledem na etiologii se rozlišuje primární (idiopatický, vrozený) a sekundární prolaps mitrální chlopně.

Idiopatický prolaps mitrální chlopně je způsoben vrozenou dysplazií pojivové tkáně, na jejímž pozadí jsou také zaznamenávány jiné anomálie ventilového aparátu (prodloužení nebo zkrácení akordů, jejich nesprávné připojení, přítomnost dalších akordů, atd.). Vrozená vada pojivové tkáně je doprovázena strukturální myxomatózní degenerací mitrální cusps a jejich zvýšenou duktilitou. Dysplasie pojivové tkáně je způsobena různými patologickými faktory působícími na plod - SARS těhotné ženy, gestaza, pracovní rizika, nepříznivé podmínky prostředí atd. V 10–20% případů je vrozený prolaps mitrální chlopně zděděn mateřskou linií.

Prolaps mitrální chlopně je zahrnut ve struktuře některých dědičných syndromů (Ehlers-Danlosův syndrom, Marfanův syndrom, vrozená kontraktura arachnodakticky, osteogenesis imperfecta, elastická pseudoxantomie).

Původ sekundárního prolaps mitrální chlopně může být v důsledku ischemické choroby srdeční, infarkt myokardu, revmatismu, systémový lupus erythematodes, myokarditida, hypertrofické kardiomyopatie, infarkt dystrofie, vegetativní dystonie, endokrinních poruch (hypertyreóza), hrudní trauma. V těchto případech je prolaps mitrální chlopně důsledkem získaného poškození struktury chlopně, papilárních svalů, dysfunkce myokardu. Přítomnost prolapsu mitrální chlopně může způsobit rozvoj mitrální insuficience.

V patogenezi prolapsu mitrální chlopně hraje významnou roli dysfunkce autonomního nervového systému, metabolické poruchy a nedostatek iontů hořčíku.

Vlastnosti hemodynamiky pro prolaps mitrální chlopně

Mitrální chlopně je dvoulistá dělící dutina levé síně a komory. S pomocí akordů jsou ventily ventilu připojeny k papilárním svalům vycházejícím ze spodní části levé komory. V normální fázi diastoly se uvolňují mitrální chlopně a poskytují volný průtok krve z levé síně do levé komory; během systoly, pod tlakem krve, ventily se otevřou, zavřít levý atrioventricular otevření.

Když prolaps mitrální chlopně v důsledku strukturní a funkční inferiority ventilového aparátu ve fázi systoly, záhyby mitrální chlopně se ohnou do dutiny levé síně. V tomto případě se může atrioventrikulární otvor zcela nebo částečně překrývat - dochází k tvorbě defektu, kterým dochází ke zpětnému proudění krve z levé komory do levé síně, tj. K rozvoji mitrální regurgitace.

Při tvorbě mitrální insuficience se snižuje kontraktilita myokardu, což předurčuje rozvoj oběhového selhání. V 70% případů je primární prolaps mitrální chlopně doprovázen hraniční plicní hypertenzí. Ze systémové hemodynamiky je zaznamenána arteriální hypotenze.

Klasifikace prolapsu mitrální chlopně

Z hlediska etiologického přístupu rozlišujeme mezi primárním a sekundárním prolapsem mitrální chlopně. Podle lokalizace prolapsu je izolován prolaps anterior, posterior a oba cusps mitrální chlopně. S ohledem na přítomnost nebo nepřítomnost slyšitelných zvukových jevů hovoří o „tiché“ a akulturální formě syndromu.

Na základě údajů EchoCG jsou závažnosti prolapsu mitrální chlopně 3 stupně:

• Stupeň I - lístky mitrální chlopně vyčnívající o 3-6 mm;
• Stupeň II - lístky mitrální chlopně vyčnívající do 6-9 mm;
• Stupeň III - prolaps mitrální chlopně nad 9 mm.

Vzhledem k době výskytu prolapsu mitrální chlopně s ohledem na systolu se rozlišuje časný, později holosystolický prolaps. Stupeň mitrální regurgitace nemusí vždy odpovídat závažnosti prolapsu mitrální chlopně, proto je klasifikován odděleně podle Dopplerovy echokardiografie:

• Stupeň I - mitrální regurgitace se vyskytuje na úrovni listů;
• Stupeň II - vlna regurgitace dosáhne středu levé síně;
• Stupeň III - vlna regurgitace dosáhne opačného konce atria.

Příznaky prolapsu mitrální chlopně

Závažnost klinických symptomů prolapsu mitrální chlopně se pohybuje od minima po signifikantní a je určena stupněm dysplazie pojivové tkáně, přítomností regurgitace a autonomními abnormalitami. U některých pacientů nejsou žádné stížnosti a prolaps mitrální chlopně je náhodným nálezem během echokardiografie.

U dětí s primárním prolapsem mitrální chlopně, umbilikální a inguinální kýlou, dysplazií kyčelního kloubu, hypermobilitou kloubů, skoliózou, flatfootem, deformitou hrudníku, krátkozrakostí, strabismem, nefropózou, varikokélou, což ukazuje na poruchy struktury pojivové tkáně. Mnoho dětí je náchylných k častému nachlazení, bolestem v krku, exacerbacím chronické angíny.

Poměrně často je prolaps mitrální chlopně doprovázen příznaky neurocirkulační dystonie: kardialgie, tachykardie a srdečního selhání, závratě a mdloby, vegetativní krize, nadměrné pocení, nevolnost, pocit „hrdla“ a nedostatek vzduchu, bolesti hlavy podobné migréně. Při významných hemodynamických poruchách, dušnosti, únavě dochází. Průběh prolapsu mitrální chlopně je charakterizován afektivními poruchami: depresivní stavy, senesthopatie, komplex astenických symptomů (astenie).

Klinické projevy sekundárního prolapsu mitrální chlopně jsou kombinovány se symptomy základního onemocnění (revmatická choroba srdce, vrozené srdeční onemocnění, Marfanův syndrom atd.). Mezi možnými komplikacemi prolapsu mitrální chlopně, život ohrožujícími arytmiemi, infekční endokarditidou, tromboembolickým syndromem (včetně mozkové mrtvice, PE) je náhlá smrt.

Diagnóza prolapsu mitrální chlopně

V „mute“ formě prolapsu mitrální chlopně chybí auskultivní příznaky. Nouzová varianta prolapsu mitrální chlopně je charakterizována izolovanými cvaknutí, pozdními systolickými šelesty a voco-systolickými šelesty. Fonokardiografie dokumentuje zvukové jevy, které je třeba slyšet.

Nejúčinnějším způsobem detekce prolapsu mitrální chlopně je ultrazvuk srdce, který umožňuje určit stupeň prolapsu listů a objem regurgitace. S běžnou dysplazií pojivové tkáně, dilatací aorty a plicní tepny, může být detekován otevřený ovál.

Radiograficky, zpravidla snížená nebo normální velikost srdce, je detekována vyboulení plicní tepny. EKG a denní EKG monitorují trvalé nebo přechodné poruchy repolarizace komorové myokardu, poruchy rytmu (sinusová tachykardie, extrasystole, paroxysmální tachykardie, sinusová bradykardie, WPW syndrom, fibrilace síní a flutter síní). S mírou mitrální regurgitace II-III, poruchami srdečního rytmu, příznaky srdečního selhání se provádí elektrofyziologická studie srdce, veloergometrie.

Prolaps mitrální chlopně by měl být diferencován od vrozených a získaných srdečních vad, aneurysmatu interatriálního septa, myokarditidy, bakteriální endokarditidy, kardiomyopatie. Doporučuje se zapojit do diagnostiky a léčby prolapsu mitrální chlopně různé odborníky: kardiologa, neurologa, revmatologa.

Léčba prolapsu mitrální chlopně

Taktika řízení prolapsu mitrální chlopně zohledňuje závažnost klinických příznaků vegetativního a kardiovaskulárního spektra, zejména průběhu základního onemocnění. Povinnými podmínkami jsou normalizace denního režimu, práce a odpočinku, přiměřený spánek, měřená fyzická aktivita. Mezi nelékařské aktivity patří auto-trénink, psychoterapie, fyzioterapie (elektroforéza s bromem, hořčík na krční límce), akupunktura, vodní procedury a míšní masáž.

Cílem lékové terapie pro prolaps mitrální chlopně je eliminace vegetativních projevů, prevence vzniku myokardiální dystrofie a prevence infekční endokarditidy. Pacienti s těžkými příznaky prolapsu mitrální chlopně jsou předepsanými sedativy, kardiotrofy (inosin, draslík a hořčík asparaginát, vitamíny, karnitin), beta-blokátory (propranolol, atenolol) a antikoagulancia. Při plánování menších chirurgických zákroků (extrakce zubů, tonzilektomie apod.) Jsou zobrazeny průběhy preventivní léčby antibiotiky.

S rozvojem hemodynamicky významné mitrální regurgitace, progresí srdečního selhání je potřeba náhrada mitrální chlopně.

Prognóza a prevence prolapsu mitrální chlopně

Asymptomatický prolaps mitrální chlopně je charakterizován příznivou prognózou. Tito pacienti vykazovali následnou a dynamickou echokardiografii jednou za 2-3 roky. Těhotenství není kontraindikováno, nicméně řízení těhotenství u žen s prolapsem mitrální chlopně je prováděno porodníkem-gynekologem a kardiologem. Prognóza sekundárního prolapsu mitrální chlopně závisí do značné míry na průběhu základního onemocnění.

Prevence prolapsu mitrální chlopně zahrnuje eliminaci nepříznivých účinků na vyvíjející se plod, včasnou detekci nemocí, které způsobují poškození srdečního aparátu.