Statiny a onemocnění ledvin

Onemocnění ledvin zvyšuje pravděpodobnost srdečního infarktu a mrtvice, kromě jiných rizikových faktorů, které má pacient. Lidé se selháním ledvin mají často špatné výsledky krevního testu. Proto zahraniční oficiální standardy doporučují předepisovat statiny téměř všem dospělým, kteří mají oslabenou funkci ledvin. Předpokládá se, že statiny spolu s dalšími léky snižují riziko srdečního infarktu a mozkové mrtvice a také zpomalují rozvoj selhání ledvin.

Statiny a onemocnění ledvin: podrobné informace

Výsledky studií účinnosti statinů při selhání ledvin však nebyly příliš dobré. Tyto léky jsou mnohem méně účinné, než bychom chtěli. Vypadá to, že skutečně snižují riziko mrtvice u lidí s onemocněním ledvin. Ale kolik snižuje riziko srdečního infarktu a celková mortalita zůstává sporná. Nejhorší ze všeho je, že statiny pomáhají vážně nemocným lidem, kteří jsou na dialyzační substituční terapii. Níže jsou uvedeny podrobné údaje získané během výzkumu.

Fáze chronického onemocnění ledvin

Chronické onemocnění ledvin je diagnóza, což znamená, že pacient má ve srovnání se zdravými lidmi oslabenou funkci ledvin filtrovat a odstraňovat odpad. Pokud se ledviny nedokáží vyrovnat s jejich prací, pak se škodlivé odpady hromadí v krvi. To může způsobit příznaky - otoky, zvětšená játra, snížená chuť k jídlu, nepříjemná chuť v ústech, slabost, únava, nevolnost, zvracení a jiné známky intoxikace.

Problémy s ledvinami se stanoví krevním testem kreatininu. Podle výsledků této analýzy se vypočte rychlost glomerulární filtrace ledvin. U zdravých lidí je vyšší než 90 ml / min a u vážně nemocných pacientů je pod 60 ml / min. Čím vyšší je obsah kreatininu v krvi, tím nižší je rychlost glomerulární filtrace a horší funkce ledvin. Špatné výsledky krevních testů kreatininu mohou signalizovat problémy s ledvinami dlouho před nástupem příznaků. V takových případech jsou pacientům předepsány léky, které snižují krevní tlak a zpomalují rozvoj selhání ledvin. Tyto léky pomáhají, ale ne tak dobře, jak bychom chtěli.

Jaké škody mají statiny na těle a mají vedlejší účinky?

Statiny jsou škodlivými nepřáteli nadbytku cholesterolu, takže léčba aterosklerózy bez nich je těžké si představit. Ale navzdory skutečnosti, že tyto léky zachránily více než tisíc životů, léčba s jejich pomocí má pro tělo vážný úder. Co jsou statiny, ublížení na zdraví a mají vedlejší účinky?

Co jsou statiny

Než začnete zvažovat poškození drog, musíte je lépe znát. Statiny - léky, které inhibují syntézu cholesterolu v játrech, navíc urychlují vylučování LDL (lipoproteinů s nízkou hustotou), které jsou škodlivé pro tělo, a zvyšují obsah HDL cholesterolu (lipoproteiny s vysokou hustotou).

Statiny však působí nejen na orgány, ale také inhibují vstřebávání cholesterolu z krve, která sem přišla z potravy.

Vedlejší účinky

Zásah do těla všech léků neprochází bez stopy, někdy to tělo signalizuje na samém počátku léčby. Vedlejší účinky užívání statinů si může pacient všimnout po 3-4 dnech:

• nevolnost;
• bolesti svalů;
• bolest hlavy;
• nedostatek chuti k jídlu;
• zažívací potíže;
• bolest v játrech;
• vyrážka;
• nadýmání;
• nespavost

Tyto vedlejší účinky se objevují v důsledku nadměrné citlivosti organismu na změny metabolismu cholesterolu, který se významně zvyšuje s prodlouženým přebytkem obsahu této látky v krvi, protože tělo se na tento stav zvykne.

Riziko výskytu výše uvedených vedlejších účinků se významně zvyšuje, pokud pacient:

• spolu se statiny bere antibiotika;
• používá léčiva na bázi kyseliny nikotinové;
• nesledují dietu bez cholesterolu;
• bere alkohol;
• snáší nachlazení.

Poškození drogám

Pokud si pacient na začátku léčby nevšiml žádných vedlejších účinků, neznamená to, že léčba byla zcela přenesena na tělo. S jejich dlouhodobým užíváním (průměrná délka léčby těmito léky je 3-4 měsíce) se škoda hromadí.

V posledních letech mnoho lékařů poukázalo na to, že statiny způsobují více škody než dobře. Tyto studie amerických expertů dohromady tvrdí, že více než polovina lidí, kterým byly tyto léky předepsány, by se mohla bez nich dostat. Jaké jsou negativní tvrzení ve směru statinů, způsobují skutečné škody?

Sval Harm

Hlavní škody způsobené užíváním statinů pociťují svaly. V důsledku dlouhodobé léčby se často vyvíjí rhabdomyolýza - proces destrukce svalovin s příčnými pruhy. Následuje:

• bolesti svalů;
• úbytek hmotnosti;
• snížený tlak;
• závratě;
• nepohodlí v srdci.

Navzdory skutečnosti, že statiny jsou používány k zachování zdraví srdce a nejsou vystaveny účinkům aterosklerózy, tyto léky také poškozují, protože se skládají z pruhovaných svalů, takže jeho tkáně mohou být také zničeny.

Živým příkladem činnosti statinů, která ničí srdce, je smrt kardiologa Atkinsa, který zastavil orgán kvůli svalové atrofii. Lékař bral drogy, aby snížil hladinu cholesterolu v krvi, ale jeho tělo nemohlo tolerovat kumulované vedlejší účinky.

Proč dochází k rabdomyolýze

Toto onemocnění se vyvíjí při užívání statinů není náhoda, protože tyto léky z vysokého cholesterolu narušují buněčné procesy ve svalové tkáni. To je dáno jejich účinkem na syntézu CoQ10 v myocytech. Tato látka je zodpovědná za produkci energie v mitochondriích svalových buněk, která je nezbytná pro jejich redukci, "opravu", dělení a další důležité procesy.

Když se v důsledku nedostatku CoQ10 přestane produkovat energie v mitochondriích myocytů, pomalu se začnou rozpadat, stanou se nebezpečnými pro organismus, a proto se jejich degradace a eliminace urychlí.

Poškození ledvin

Proteinové molekuly jsou filtrovány v malých a úzkých ledvinových cévách, aby se nevylučovaly močí. Když člověk vezme statiny na dlouhou dobu, vyvíjí selhání ledvin, kameny se objevují ve spárovaných podavačech filtrů.

To se děje proto, že během rhabdomyolýzy svalů, která byla zmíněna dříve, se uvolňuje velké množství molekul bílkovin, které ucpávají úzké cévní mezery v ledvinách.

Kromě toho, že ledviny jsou „ucpány“ proteiny, obsahují produkty rozpadu těchto látek, například amoniak, které jsou nebezpečné pro tělo a způsobují poškození všech orgánových systémů.

Poškození jater

Dlouhodobé vedlejší účinky užívání statinů také ovlivňují zdraví jater. Inhibice syntézy enzymů zodpovědných za syntézu cholesterolu tyto léky narušují tělo. Často existuje zvýšená aktivita při výrobě jiných účinných látek, například transamylas.

Kromě přímých účinků na játra existuje také nepřímý účinek. Průběh léčby statiny trvá nejméně 3 měsíce, po celou dobu musí játra denně neutralizovat pomocné složky léčiva, významně se zvyšuje zátěž na játrech.

Vývoj diabetu

Pokud dlouhodobě pijete statiny, riziko rozvoje diabetes mellitus 1. typu se významně zvyšuje. Vzhledem k použití léků, které snižují hladinu cholesterolu v krvi, se zvyšuje zátěž na slinivku břišní, nemůže fungovat jako obvykle, což produkuje vitální inzulín. Ve stejné době se játra stanou imunní vůči tomuto hormonu, což snižuje obsah cukru v krvi.

Když dojde k inzulínové rezistenci, hladina glukózy v krvi není regulována a začíná se zvyšovat, zejména pokud je osoba milovníkem sladkostí nebo zneužívá alkohol. V průběhu času se rezistence na tento hormon pouze zvýší a cukrovka závislá na inzulínu se bude vyvíjet bez nezbytné léčby.

Rezistence (inzulinová rezistence) na inzulín zvyšuje dobu trvání zánětlivých reakcí, takže diabetes mellitus je často doprovázen dnou, nefropatií a infekčními chorobami.

Předčasné stárnutí buněk

Za pružnost a ochranu buněk jsou zodpovědné jejich membrány. Každý den jsou „testovány na sílu“ nejen vnějšími faktory (teplotou, tlakem, fyzickým dopadem), ale také vnitřními, například membránové fosfolipidy mohou být zničeny buněčnými enzymy. To se však nestane díky Q10, který blokuje jejich činnost.

Při syntéze molekul cholesterolu Q10 se nejedná o to, jak potom statiny snižují množství této látky? Jde o to, že LDL se pohybuje krví z míst syntézy Q10, především triglyceridů. Když je množství cholesterolu významně sníženo, obránce buněčných membrán se jednoduše nedostane k buňkám. Zvláště akutní nedostatek buněk imunitního, lymfatického systému a krevních destiček. Zatímco buňky nemají tuto látku, její molekuly volně cirkulují v krvi, ale nemohou být dodány do místa určení.

Důsledky nedostatku Q10 jsou nebezpečné pro život buněk - jejich membrány se začnou pod vlivem buněčných enzymů zhroutit, ztrácejí pružnost a schopnost rychle se regenerovat. V oblasti lidského zdraví se to projevuje nadměrnou suchostí, letargií a šedivým zbarvením pleti, výskytem malých vrásek, zhoršením srážlivosti krve a sníženou imunitou. Tyto nežádoucí účinky statinů se mohou objevit po 5-6 měsících léčby.

Syndrom krádeže těhotenství

Nejedná se o chronické nebo genetické onemocnění, ale o konvenční název pro další dlouhodobý vedlejší účinek ze statinu. Škody způsobené snížením hladiny cholesterolu nejsou jen nedostatkem Q10, ale také poruchou endokrinních buněk.

Velké množství cholesterolu jsou používány nadledvinami, endokrinními orgány, které syntetizují steroidní hormony. Když statiny prudce blokují syntézu tohoto LDL v játrech, jsou buňky těchto orgánů šokovány, protože prudce ztrácejí substrát pro syntézu účinných látek.

Jejich odpověď je pro tělo nebezpečná: v nadledvinách jsou všechny zbývající meziprodukty "surovin" pro produkci různých hormonů - pregnenolonu používány k tvorbě kortizolu - steroidního stresového hormonu.

Vliv šoků kortizolu

Taková „změna priorit“ poškozuje několik tělesných systémů najednou. Za prvé - kardiovaskulární, protože kortizol má vazokonstrikční účinek a urychluje srdeční tep.

Nervový systém trpí neméně, jehož neurony jsou neustále ve vzrušeném stresovém stavu. Člověk se stává podrážděným, má záchvaty agresivity a paniky, objevuje se nespavost, klesá jeho pracovní kapacita.

S ohledem na škodlivé účinky šoku způsobeného kortizolem způsobeným užíváním statinů bychom neměli zapomínat na endokrinní systém. Syntéza výše uvedeného hormonu zastavuje produkci nejdůležitějších účinných látek: pohlavních hormonů (estrogen, progesteron, testosteron a další), glukokortikoidů, minerokortikoidů, aldosteronu a dalších.

Zvýšená křehkost kostí

Užívání steroidů, člověk nezávisle poškozuje své vlastní kosti. Vlivem významného snížení hladiny cholesterolu v krvi je snížena produkce vitamínu D v kůži, která je vyrobena z LDL pod vlivem slunce. Tato látka přispívá k asimilaci levného podílu vápníku vstupujícího do těla. Při dlouhodobém užívání statinů, zejména v zimě, dochází ke zvýšení křehkosti kostí, bolesti svalů (bez vápníku, jejich práce není možná) a dalších nepříjemných symptomů.

Nejedná se o úplný seznam dlouhodobých negativních účinků užívání statinů. Někteří odborníci spojují léčbu s jejich pomocí s rozvojem šedého zákalu, Alzheimerovy choroby nebo Parkinsonovy nemoci, zhoršené paměti, snížené funkce štítné žlázy, chronické únavy a dalších. Tyto údaje ještě nebyly potvrzeny, ale vážně přemýšlíte nad tím, zda je možné statiny vůbec použít.

Bohužel dnes statiny zůstávají nejúčinnějšími léky na snížení cholesterolu. Existují samozřejmě i další, ale jsou dražší a v zemích SNS jsou stále málo známí, takže lékaři směle předepisují již testované a levné Simgal, Lescol, Zokor, Vitorin a další léky.

Léčba statiny je účinným způsobem, jak snížit hladinu cholesterolu v krvi, ale jejich poškození často překračuje přínosy. Nemůžete užívat statiny sami, a pokud jsou propuštěni lékařem, musíte se ho zeptat na možnou lékařskou alternativu nebo dietu bez cholesterolu.

Statiny: kontraindikace a vedlejší účinky

Lidé trpící vysokým krevním tlakem jsou dobře obeznámeni se skupinou léků nazývaných „statiny“. Jejich působení je zaměřeno na snížení hladiny cholesterolu, který je pojmenován mezi hlavní příčiny vysoké úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění.

Lék komplexního složení však nelze považovat za všelék na infarkty a mrtvice, statiny poslední generace mají některé kontraindikace, stejně jako vedlejší účinky, které jsou nebezpečné pro zdraví. Musí být vzaty v úvahu při výběru typu léku a jeho dávkování.

Jak drogy fungují?

Cholesterol je sloučenina organického alkoholu nezbytná pro život buněčné membrány. Lidské tělo produkuje určitou část samotné látky podobné tukům, malý podíl cholesterolu (až 20%) je dodáván potravou.

Látku lze rozdělit do dvou skupin:

1. Lipoproteiny o nízké hustotě, ucpávající stěny cév;
2. Vysoce hustý cholesterol, nezbytný pro zjizvení poškozené tkáně.

Určitá skupina enzymů je zodpovědná za syntézu cholesterolu buňkami jater a nadledvinek, z nichž hlavní je enzym HMG-CoA reduktázy (cesta mevalonatny). Hlavním úkolem statinových léků při blokování produkce tohoto enzymu, který tvoří základ mevalonátové dráhy.

Proces snižuje obsah jakéhokoliv typu cholesterolu v krvi. Vzhledem k tomuto mechanismu účinku jsou všechny typy statinů považovány za inhibitory (moderátory) HMG-CoA reduktázy. Důležité objasnění: léky, které inhibují syntézu cholesterolu, jsou předepsány ke zlepšení přežití u komplexních srdečních onemocnění.

Vlastnosti terapie

Kromě inhibice syntézy cholesterolu snižují statiny riziko vzniku krevních sraženin snížením stupně zánětu ve vaskulárních tkáních, udržení stability aterosklerotických plaků. V případě diabetes mellitus zmírňuje podávání léků symptomy onemocnění, snižuje riziko vzniku srdečních problémů spojených s rychle progresivní aterosklerózou.

Hlavní indikací pro předepisování statinů je hypercholesterolemie za následujících podmínek:

• S projevy aterosklerózy;
• V případě ischemické choroby srdeční a anginy pectoris;
• Po srdečním infarktu nebo mrtvici, komplikované hypertenzí.

Během léčby léky snižujícími cholesterol je třeba si uvědomit nebezpečí interakce léčivé látky s některými potravinami a léky, které působí jako inhibitory cytochromu P450. Konkurence mezi látkami vede ke zvýšené pravděpodobnosti nežádoucích účinků v důsledku zvýšení koncentrace statinů v krvi.

Je důležité vzít v úvahu nepřípustnost užívání drog na normální hladinu cholesterolu. Taková léčba ohrožuje zhoršení kvality paměti, rozvoj Alzheimerovy a Parkinsonovy nemoci a dokonce i smrt.

Vedlejší účinky statinů

Navzdory krátké praxi užívání léků je jejich účelem, který je odůvodněn vysokým cholesterolem (nad 5,3 mmol / l), sníženým metabolismem lipidů, vysokým stupněm kardiovaskulárního rizika. Léčba ukazuje maximální účinek s minimálním poškozením těla. Užívání léků snižujících lipidy má však dlouhodobý průběh, takže jejich jmenování by mělo brát v úvahu pravděpodobnost vedlejších účinků.

Nejčastější jsou následující stavy:

• Kožní problémy, projevující se vyrážkou, svěděním, otoky, fotosenzitivitou;
• Narušení zažívacího systému se symptomy nevolnosti, průjmů, nadýmání, zácpy;
• Bolesti hlavy na pozadí závratí a nespavosti, možného poškození paměti, parestézie;
• Hrozba trombocytopenie, hypoglykémie (diabetes mellitus), impotence.

Komplikace muskuloskeletálního systému patří mezi nejzávažnější vedlejší účinky užívání statinů. Nejčastěji se jedná o známky slabosti a bolestivosti svalů (myopatie), které mohou být přeměněny na rhabdomyolýzu (zničení svalových struktur), pokud léčivo není staženo.

Nekontrolovaný příjem statinů má negativní vliv na stav jater, což se projevuje zvýšenými hladinami jaterních enzymů. Nedávno byly objeveny negativní účinky léků na ledviny. Dokonce i se zdravým urogenitálním systémem může předepisování léků pro zvláště dlouhé cykly vést k závažnému poškození ledvin (tubulopatie, selhání ledvin).

Kontraindikace

Pro minimalizaci možných vedlejších účinků výběru léčiv ze skupiny statinů je třeba postupovat s maximální opatrností. Při společné terapii s jinými dávkovými formami se může zvýšit riziko nežádoucích účinků léčby léky snižujícími lipidy.

Kombinace s fibráty nebo niacinem ohrožuje svalové křeče, zhoršení ledvin, což vede k rozvoji tubulopatie.

Statiny jsou kontraindikovány v následujících případech:

• Během těhotenství a kojení;
• S onemocněním ledvin, akutním a chronickým onemocněním jater;
• Problémy s endokrinním systémem a štítnou žlázou;
• S dědičnou dysfunkcí svalů;
• V dětství (do 18 let);
• V případě přecitlivělosti na léčivou látku.

Aby nedošlo k vážnému zvýšení rizika nežádoucích účinků, nejsou cholesterolové léky předepsány společně s kyselinou nikotinovou, antifungálními látkami, makrolidovými antibiotiky. Měli byste také opustit užívání alkoholu, přičemž antidepresiva.

Existuje několik zásad pro klasifikaci statinových léků, nejoblíbenějších - generací, z nichž čtyři jsou. Léky nové (čtvrté) generace jsou nejefektivnější ve srovnání s léky staršího vydání. Podle výrobců mohou dokonce snížit již vytvořené aterosklerotické plaky. Existuje také klasifikace v závislosti na typu účinné látky.

Tabulka

Seznam nejbezpečnějších statinů, s ohledem na generace a procentuální snížení cholesterolu.

Bezpečnost statinů: skutečná a vyhraněná.

Statiny, inhibitory 3-hydroxy-3-methylglutaryl koenzym A reduktázy (HMG-CoA reduktáza), jsou nedílnou součástí strategie kardiovaskulární prevence. Účinnost této třídy léčiv je nepopiratelná.Následná meta analýza údajů o 90056 pacientech účastnících se 14 randomizovaných studií statinů naznačuje, že snížení koncentrace lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL cholesterol) spolehlivě snižuje výskyt koronárních srdečních onemocnění (CHD) a dalších kardio. cévní příhody [1].

V současné době existuje několik nových trendů v používání statinů. To se týká rozšíření indikací pro podávání statinu, nižších hladin cílových lipidů a intenzity léčebných režimů. V souladu se současnými doporučeními, diabetes mellitus (DM), symptomatické aterosklerotické léze karotidy, periferních tepen, aneuryzma abdominální aorty, 10. rok rizika KBS> 20% podle Framinghamovy škály jsou ekvivalentní KBS, což zvyšuje populaci pacientů, kteří potřebují léčbu statiny [ 2,3].

Na základě výsledků epidemiologických studií s různou intenzitou hypolipidemické léčby považují odborníci z národního vzdělávacího programu pro cholesterol (USA) za rozumné dosáhnout nižších cílových hodnot LDL cholesterolu u pacientů s velmi vysokým rizikem, které je možné při vysokých dávkách statinů [3].

Zvýšení dávek je spojeno se zvýšeným výskytem vedlejších účinků. Odchod z trhu s cerivastatinem v roce 2001 v důsledku významně častějšího rozvoje fatální rabdomyolýzy ve srovnání s jinými statiny vyvolal pochybnosti o bezpečnosti statinů [4]. Expertní skupina předních odborníků v oboru hepatologie, nefrologie, neurologie a patofyziologie svalové tkáně, iniciovaná Národní lipidovou asociací USA, analyzovala výsledky studií používajících statiny [4.10]. Přesvědčivé závěry o bezpečnosti statinů byly hodnoceny na čtyřbodové stupnici, kde 1 je velmi přesvědčivý, 2 přesvědčivý, 3 není příliš přesvědčivý, 4 není přesvědčivý. Stupeň důkazu závisel na typu výzkumu, ve kterém byly získány určité výsledky:

• - dostatečný počet randomizovaných klinických studií (RCT),
• B - omezený počet RCT s vysoce spolehlivými výsledky a retrospektivními případovými studiemi.
• C - skupinové studie a zprávy o negativních jevech,
• D - znalecké posudky a nekontrolovaný výzkum,
• U - nedostatek údajů nebo důkazů.

Jaká jsou ustanovení týkající se bezpečnosti statinů, která jsou nepopiratelná a která nejsou přesvědčivá?

S vysokou mírou důvěryhodnosti a důkazu (1A) lze tvrdit, že zvýšení hladin alaninaminotransferázy (ALT) a aspartátaminotransferázy (AST) je na dávce závislý účinek statinů. Zvýšené transaminázy> 3 horní hranice normálu (VGN), obvykle asymptomatické a přechodné, pozorované během léčby statiny při terapeutických dávkách u 3 VGN by měly znovu stanovit jejich hladiny, při současném pokračování hyperfermentémie, eliminovat možné sekundární příčiny [9].

Největší klinický význam má otázka souvislosti mezi léčbou statiny a významnou dysfunkcí jater nebo selháním jater. Výsledky statistické analýzy příčin, které vedly k transplantaci jater ve Spojených státech za období 1990.2002, ukazují, že pouze 1 z 51 741 osob bylo léčeno statiny [33]. Případy selhání jater během léčby statiny jsou vzácné - 1-1,14 případů na 1 milion lidí.y. V obecné populaci lidí, kteří neužívají statiny, je riziko vzniku akutního selhání jater srovnatelné s předloženými údaji, což naznačuje, že neexistuje žádné spojení mezi selháním jater a užíváním statinů. Vývoj selhání jater může být projevem idiosyncrasy nebo autoimunitního onemocnění jater, vyvolaného použitím statinů [34,36]. Proto u pacientů užívajících statiny chybí přímý důkaz možného vývoje fatálního poškození jater. Tvrzení o zvýšení míry selhání jater, transplantace jater a úmrtí spojených s léčbou statinem má malý základ a spoléhá pouze na znalecký posudek (2D).

Zvláště zajímavá je možnost léčby statiny u pacientů s chronickým onemocněním jater. Použití statinů u pacientů s nealkoholickým onemocněním jater a nealkoholickou steatohepatitidou, rozšířené mezi pacienty s hyperlipidemií (HLP), lze považovat za přesvědčivé a dostatečně zdůvodněné (1B). Tito pacienti mají zpravidla vysoké riziko kardiovaskulárních komplikací (MTR) [37]. U pacientů s nealkoholickou steatohepatitidou se statinovou terapií existují důkazy o zlepšení histologie jater [6].

Statiny a svalová tkáň

Svalové nežádoucí příhody, převážně v důsledku stažení cerivastatinu z trhu, přitahují největší pozornost jako jeden z nejdůležitějších vedlejších účinků léčby statiny [10]. Myotoxicita z mírně výrazné myalgie k potenciálně fatální rhabdomyolýze je považována za vysokou míru přesvědčivosti, ale ne rozumně (1C), třídní účinek statinů.

Podle klinických studií jsou svalové symptomy: bolest svalů, napětí, slabost a / nebo křeče, obvykle nejsou doprovázeny zvýšením kreatinkinfosfokinázy (CPK).

5% pacientů léčených statinem, se stejnou četností jako ve skupině s placebem [38,39]. Ještě vzácněji byla hlášena závažná myopatie u současně registrovaných statinů. Podle výsledků 21 randomizovaných klinických studií se statiny se myopatie vyskytla u 5 a rabdomyolýza u 1,6 pacientů na 100 tisíc pacientských let [38]. Specifický mechanismus poškození svalů během léčby statinem není znám.

Nepřesvědčivé a neprokázané spojení asymptomatického zvýšení CPK nebo svalových obtíží (bolest, slabost) na normální hladině CPK během léčby statiny se svalovým poškozením (3D). Liší se statiny z hlediska rizika vzniku svalových negativních jevů a jaké faktory toto riziko ovlivňují? Riziko vzniku nežádoucích svalových příznaků při užívání statinů na trhu je srovnatelné a významně nižší ve srovnání s cerivastatinem [40,41]. Specifické vlastnosti cerivastatinu jsou relativně vysoká biologická dostupnost a lipofilita, lékové interakce (zejména s gemfibrozilem), použité dávky překročily hranici bezpečnosti [4,9,38].

Přesvědčivým a osvědčeným opatřením je zvýšení frekvence svalových negativních účinků se zvyšujícími se dávkami (1A) a / nebo sérovou koncentrací statinů (méně rozumně - 1C). Mezi faktory, které zvyšují riziko myopatie, patří: starší věk, křehká stavba těla, ženské pohlaví, porucha funkce ledvin a jater, hypotyreóza [42]. Riziko vývoje myopatie je do značné míry určeno interakcemi s léčivem: vliv na metabolismus cytochromového systému (poměrně přesvědčivě a přiměřeně 2B), účinek na vazbu kyseliny glukuronové, poločas (méně přesvědčivě 3B). Mnoho lékových interakcí statinů je výsledkem suprese nebo indukce izoenzymů cytochromu P450, které metabolizují více než polovinu všech léčiv používaných v klinické praxi. Metabolismus lovastatinu, simvastatinu a atorvastatinu se provádí pomocí mikrozomálního isoenzymu cytochromu P450 (CYP) 3A4, zatímco fluvastatin je metabolizován izoenzymem CYP2C9, rosuvastatinem s použitím izoenzymů CYP2C9 a CYP2C19 [38,43]. Riziko myopatie se zvyšuje s kombinovaným užíváním statinů s inhibitory odpovídajících izoenzymů cytochromu P450.Pravastatin není metabolizován systémem cytochromu P450 a proto má ve srovnání s jinými statiny méně farmakokinetických interakcí s inhibitory izoenzymů CYP [44]. S kombinovaným užíváním statinů a cyklosporinu je možné zvýšení výskytu nežádoucích příhod v důsledku účinku cyklosporinu na vylučování statinů v žluči [45].

Zvláště pozoruhodné lékové interakce statinů s jinými činidly snižujícími lipidy. Poměrně přesvědčivé a ověřené (1B) je zvýšené riziko vzniku svalových negativních symptomů kombinací statinů s gemfibrozilem, které inhibuje vazbu statinů s kyselinou glukuronovou. Naopak není příliš přesvědčivý a nebylo prokázáno (4C), že interakce statinů s jiným derivátem kyseliny fibrové, fenofibrátem, neovlivňuje konjugaci statinů s kyselinou glukuronovou. Přídavek žlučových kyselin nebo co-3 mastných kyselin ke statinům sekvestrantů nezvyšuje riziko myopatie nebo rabdomyolýzy (přesvědčivě, ale ne dostačující, 1C). Nebylo prokázáno, že kombinace statinů a inhibitorů nikotinové kyseliny nebo inhibitorů absorpce cholesterolu (ezetimib) zvyšuje frekvenci nežádoucích svalových účinků (4D) [46,48].

Naopak, stupeň poklesu LDL cholesterolu (1A) rozhodně neovlivňuje riziko myopatie a rabdomyolýzy, možný vliv hydrofilnosti léčiv (4D) je nejasný.

K překonání rozdílů v terminologii nežádoucích svalových jevů byly navrženy nové definice myopatie a rabdomyolýzy. Myopatie - příznaky myalgie (bolest svalů nebo napětí), slabost, křeče v kombinaci se zvýšenými hladinami CPK> 10 VGN. Rabdomyolýza - zvýšení hladiny CPK> 10 000 IU / l nebo zvýšení CPK> 10 VGN v kombinaci se zvýšením kreatininu v séru (obvykle s výskytem myoglobinu v moči a hnědého močení) nebo v kombinaci s intravenózní (IV) hydratační terapií [9] ].

Před zahájením léčby statiny musí být pacient informován o riziku vzniku svalových obtíží a přísné nutnosti informovat o tom lékaře. Uskutečnitelnost počátečního stanovení CPK je diskutována pouze u pacientů s vysokým rizikem svalových toxických účinků a neexpandance sledování CPK v nepřítomnosti symptomů. Když se objeví příznaky, CPK by měl být určen k posouzení závažnosti poškození svalů a rozhodnutí, zda pokračovat v léčbě statinem nebo změnit dávku. Výskyt svalových příznaků nebo zvýšená CPK u pacientů užívajících statiny vyžaduje vyloučení jiných příčin: zvýšená fyzická námaha, trauma, křeče, hypotyreóza, infekce, otrava oxidem uhelnatým, polymyositida, dermatomyositida, zneužívání alkoholu a užívání drog. Základem pro zrušení statinu je vývoj nesnesitelných svalových symptomů bez ohledu na hladinu CPK. Po odeznění symptomů je možné podat stejný statin při nižší dávce nebo jiném statinu.. Obnovení symptomů vyžaduje výběr jiné terapie snižující lipidy. Přenesené svalové symptomy nebo asymptomatické zvýšení CPK o 45%. U pacientů s hladinou LDL cholesterolu ≥ 3 mmol / l po 6. týdnu léčby byla dávka obou léčiv zvýšena na 20 nebo 40 mg / den v závislosti na počáteční dávce a léčba pokračovala dalších 6 týdnů. Mezi skupinami nebyly žádné rozdíly, pokud jde o pohlaví, věk, tělesnou hmotnost, krevní tlak a stav kouření.

Po 6 a 12 týdnech léčby došlo k významnému snížení hladin LDL cholesterolu: na konci studie se hladiny LDL cholesterolu snížily, když byl přípravek Atoris předepsán 37,8%, původní atorvastatin - o 38,4% (rozdíly mezi skupinami nejsou významné). Podíl pacientů, kteří dosáhli cílových hladin LDL cholesterolu v Atoris a původních atorvastatinových skupinách, je srovnatelný. Srovnávací výsledky byly také získány ve srovnávacích skupinách s ohledem na snížení celkového cholesterolu, triglyceridů, poměru apoB / apoA1. Byla pozorována tendence ke snížení vysoce citlivého C-reaktivního proteinu (nespolehlivý jak u skupiny Atoris, tak u původní skupiny atorvastatinu).

V obou skupinách bylo procento pacientů užívajících 10 mg denně. a 20 mg / den. drog je srovnatelná. Průměrné dávky přípravku Atoris a původního atorvastatinu na konci studie byly srovnatelné. Atoris také účinně ovlivňoval absolutní koronární riziko (PROCAM) jako původní léčivo.

Počet a typy vedlejších účinků přípravku Atoris a původního atorvastatinu byly stejné. Snášenlivost Atoris byla srovnatelná s tolerancí atorvastatinu. Žádný z pacientů léčbu nezastavil kvůli vývoji vedlejších účinků. Žádný pacient nemá registrované příznaky myopatie. Studie INTERAS-ARS prokázala terapeutickou ekvivalenci přípravku Atoris a původního atorvastatinu.

V současné době se terapie snižující hladinu lipidů u statinů považuje za dlouhodobou strategii primární a sekundární prevence kardiovaskulárních onemocnění a závažných ischemických následků: úmrtí, mrtvice, srdečního infarktu. Tato třída léčiv potvrdila účinný účinek na snížení mortality na SSO s dobrou snášenlivostí a vysokou bezpečností těchto léčiv. Při rozhodování o potřebě léčby a povaze jejího režimu by měly být také zváženy cílové hladiny lipoproteinů v souladu se současnými pokyny, rovnováha přínosů a rizik pro konkrétního pacienta. Při předepisování generických léčiv je zaručena stejná míra účinnosti a bezpečnosti pouze v případě prokázané terapeutické rovnocennosti s původním léčivem.

Statiny pro chronické onemocnění ledvin: bezpečnost používání

• KLÍČOVÁ SLOVA: Poruchy metabolismu lipidů.

Je známo, že hyperlipidemie často doprovází onemocnění ledvin, v některých případech dokonce odráží stupeň aktivity ledvinového procesu. Pro pacienty s chronickou glomerulonefritidou je charakteristická hyperlipoproteinemie, zejména typy IIb a IV, jejichž závažnost závisí na klinické variantě onemocnění, přítomnosti nefrotického syndromu, selhání ledvin a hypertenze [1]. Existují také změny v subfrakcích s vysokou hustotou lipoproteinů (HDL), zvyšuje hladinu apoproteinu A1 (apo-A1), snižuje poměr celkového cholesterolu v séru (OXA) / apo-A1 ve všech subfrakcích HDLF. Třetí a vyšší stupeň chronického onemocnění ledvin (CKD) jakékoliv etiologie se vyznačuje vysokou hladinou triglyceridů a nízkou hladinou HDL v důsledku hlubokých poruch regulace metabolismu (Tabulka 1) [2].

Bylo prokázáno, že přítomnost poruch metabolismu lipidů u pacienta s onemocněním ledvin zhoršuje prognózu v důsledku urychlení vývoje nejen aterosklerózy a kardiovaskulárních komplikací, ale i nefrosklerózy. V naší studii [3, 4] bylo riziko vzniku chronického selhání ledvin (CRF) s nefrotickými variantami chronické glomerulonefritidy závislé na úrovni celkového cholesterolu: zvýšení celkového cholesterolu v nástupu onemocnění o více než 300 mg / dL bylo signifikantně spojeno s přetrvávajícím zvýšením hladiny kreatininu ≥ 3 mg%. V případě přetrvávání nefrotického syndromu po dobu 12 měsíců byla vysoká hypercholesterolemie doprovázena snížením 5letého „renálního“ přežití z 90 na 62% (obr.) [3].

V roce 1982 navrhl J. Moorhead teorii o škodlivých účincích hyperlipidémie na endothelium kapilár ledvinových glomerulů. Nyní bylo zjištěno, že mesangiální buňky mající nízkohustotní lipoproteinové receptory (LDL) se váží a oxidují. To vyvolává kaskádu produkce cytokinů, stimulující proliferaci mesangia a rozvoj glomerulosklerózy. Paralelně se snižuje produkce ochranných proteoglykanů a kolagenolytických enzymů, které regulují tvorbu mezangiální matrice, fagocytární vlastnosti mesangiocytů jsou oslabeny, mesangia jsou „přetížena“ makromolekulami. Lipoproteiny, uložené v bazální membráně buněk, vážou negativně nabité glykosaminoglykany a neutralizují jeho negativní náboj, což zvyšuje propustnost membrány na proteiny. K tomuto procesu dochází nejen v mesangiu, ale také v intersticiu. Při nadměrném hromadění velkých lipidových inkluzí se mezangiální buňky, makrofágy a tubulární epiteliální buňky dostávají do formy "pěnivé".

Diabetes je také charakterizován vazbou mesangiálních buněk glykosylovaného LDL, který je zvláště citlivý na peroxidaci. Okluze glomerulárních kapilár s lipidovými usazeninami a penovými buňkami snižuje glomerulární filtraci, která vede ke zvýšení systémového arteriálního tlaku a zvyšuje intragranulární tlak v intaktních nefronech, čímž přispívá k rozvoji glomerulosklerózy.

Předpokládá se, že nejvýznamnější poškození glomerulární ledviny způsobuje vysokou hladinu celkového cholesterolu v séru. V experimentu na zvířatech bylo zjištěno, že hypercholesterolová dieta přispívá k tomu, že se v glomerulech vyskytují lipidové depozity, monocytová infiltrace a hypercelulóza mesangia, což je zvýšení mezangiální matrice. Souběžně s růstem hladin celkového cholesterolu se zvyšuje proteinurie a počet sklerotických glomerulů. V klinických studiích bylo zjištěno, že hyperlipidemie při jakékoli nefropatii urychluje progresi renálního selhání a rychlost progrese závisí na úrovni celkového cholesterolu, triglyceridů, lipoproteinů s velmi nízkou hustotou, apolipoproteinu B a HDL v séru. Faktory, které přispívají ke snížení hladin HDL, jsou snížení exprese genů apo-A2 a chronického zánětu bez ohledu na přítomnost nefrotického syndromu, což vede ke snížení hladiny albuminu, který transportuje volný cholesterol z periferních tkání do HDL [2].

Vzhledem k závažnosti abnormalit lipidů se ukazuje, že skutečnost, že většina pacientů s CKD umírá na kardiovaskulární onemocnění ještě před rozvojem terminálního selhání ledvin a začíná nástup terapie náhradou ledvin. Jasné nezávislé spojení mezi dyslipidemií a zvýšeným rizikem kardiovaskulárních příhod u pacientů s CKD bylo stanoveno v mnoha studiích. Toto riziko zhoršuje přítomnost mnoha dalších faktorů u těchto pacientů, včetně oxidačního stresu, zánětu, nedostatku fyzické aktivity, anémie, vaskulární kalcifikace, endotelové dysfunkce a snížení produkce oxidu dusnatého (Tabulka 2) [5].

S etapou 5 CKD a renální substituční terapií se incidence a mortalita na kardiovaskulární onemocnění dále zvyšuje. Zejména prevalence koronárních srdečních onemocnění u pacientů na hemodialýze je 40% a úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění je až 30krát vyšší než u běžné populace [6].

Vlastnosti korekce poruch lipidů u CKD

Léčba snižující lipidy je dnes nejdůležitějším prvkem nefroprotektivní strategie, která je určena nejen k prevenci vzniku kardiovaskulárních komplikací u pacientů s CKD, ale také ke zpomalení progrese nefrosklerózy, prevenci nebo odložení vývoje renálního selhání. Principy dietetické a lékové terapie jsou běžné u hyperlipidemií jakékoliv etiologie a je důležité zahájit léčbu v raných stadiích CKD.

Relevantní a mono- a kombinovaná terapie s použitím léků různých skupin (statiny, sekvestranty žlučových kyselin, specifické enterosorbenty cholesterolu, fibráty, deriváty kyseliny nikotinové, přípravky na bázi omega-3-polynenasycených mastných kyselin), s ohledem na renální metabolismus některých léčiv (fibráty) ). Kromě lékové terapie se mimoto mimotělní odstranění lipoproteinů také používá pro korekci hyperlipidemie v případech, kdy je obtížné je odstranit.

Základními pilíři léčby dyslipidemie u CKD jsou kompetitivní inhibitory hydroxymethylglutaryl-CoA reduktázy (HMG-CoA reduktázy), enzymu, který katalyzuje přeměnu HMG-CoA na kyselinu mevalonovou v raných stadiích syntézy cholesterolu v jaterních buňkách, známých jako statiny. Tyto léky nejen přispívají k normalizaci lipidového spektra, a tím zabraňují rozvoji aterosklerózy, ale také snižováním hromadění lipidů v ledvinové tkáni inhibují proliferaci mesangiálních buněk a rozvoj glomerulosklerózy.

V naší studii byla prokázána rychlejší progrese chronické glomerulonefritidy u pacientů léčených renoprotektivní terapií bez zahrnutí statinů [4].

Nefroprotektivní vlastnosti statinů jsou spojeny nejen s jejich účinkem na dyslipidemii, ale také s řadou jejich pleiotropních účinků, jejichž spektrum se neustále rozšiřuje. Byly popsány jejich pozitivní účinky na funkci endotelu, vazodilatační, antischemické a antitrombogenní účinky, protizánětlivé a imunosupresivní vlastnosti [7–9]. Současně je nedostatek spojení mezi změnami hladiny lipidů a zánětlivých markerů. Pleiotropní účinky statinů jsou způsobeny blokádou statinů pro tvorbu meziproduktů biosyntézy cholesterolu, tzv. Isoprenoidy - farnesylpyrofosfát a geranylpyrofosfát. Tyto látky se podílejí na posttranslační modifikaci řady proteinů (G-protein, jaderné laminy, malé proteiny vázající guanosin-trifosfát-Ras, Rho, Rab, Rac, Rap), které regulují proliferaci, diferenciaci, mitogenezi, apoptózu různých buněk. Statiny také inhibují expresi antigenů třídy II hlavního histokompatibilního komplexu na makrofágech a buňkách cévní stěny [10, 11]. Kromě toho statiny inhibují syntézu důležitých „prozánětlivých“ cytokinů, jako je nádorový nekrotický faktor alfa, interleukiny 1, 6 a 8 [12], aktivita jaderného transkripčního faktoru NF-KB, který řídí expresi imunitní odpovědi, apoptózy a genů buněčného cyklu [13]..

Vysoká kardioprotektivní účinnost statinů byla prokázána během primární (WOSCOPS, AFCAPS) a sekundární (4S, LIPID, SHARP, MIRACLE, CARE, atd.) Prevence koronárních srdečních onemocnění z hlediska snížení četnosti kardiovaskulárních komplikací, celkové a koronární mortality (tabulka 1). 3) [14–21]. Většina dosud provedených studií však nezahrnula pacienty s výrazným snížením renálních funkcí. Při studiu četnosti kardiovaskulárních příhod a celkové mortality v populacích pacientů s CKD nejsou výsledky několika studií tak jasné. Studie 4S prokázala zejména nízkou prognostickou hodnotu nízkých hladin cholesterolu u pacientů s diabetickou nefropatií, kteří dostávali hemodialýzu po dobu 4 let [15]. Bylo však prokázáno mírné snížení relativního rizika srdeční smrti, nefatálního infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody. Odborníci se domnívají, že tyto údaje vyžadují další studie s ohledem na vysoký zánětlivý a nízký nutriční stav těchto pacientů a také ukazují, že poruchy srdečního rytmu mohou být důležitým a nemodifikovatelným faktorem mortality u dialyzovaných pacientů [16, 17].

Ve studii CARE snížila pravastatin 40 mg / den po dobu přibližně 5 let relativní riziko úmrtí na koronární onemocnění nebo nefatální infarkt myokardu u pacientů s CKD o 28% [18].

Studie PREVEND IT, která 4 roky studovala výskyt kardiovaskulárních příhod ve skupinách pacientů s mikroalbuminurií při užívání fosinoprilu 20 mg / den (nebo placeba) a pravastatinu 40 mg / den (nebo placeba), ukázala 13% snížení kardiovaskulárních příhod. komplikace ve skupině s pravastatinem. Tato studie však byla omezena na neobvykle malý počet kardiovaskulárních příhod ve sledovaných skupinách [19].

ALERT je randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie fluvastatinu 40–80 mg / den u 2102 příjemců transplantace ledvin. Prokázalo 17% snížení rizika (p = 0,129) kardiovaskulárních komplikací bez zvýšení ztráty štěpu nebo renální dysfunkce. Následná analýza používající srdeční smrt a nefatální infarkt myokardu jako primární cílový ukazatel prokázala statisticky významné snížení kardiovaskulárního rizika o 35% (p = 0,005) [20].

Vlastnosti užívání statinů v CKD

Doporučená hladina KDOQI LDL u pacientů s CKD je nižší než 100 mg / dL (10 000 U / l). Nemělo by se zapomínat, že důvody pro zvýšení kreatinfosfokinázy, které nesouvisí s užíváním statinu, mohou být intenzivní cvičení, trauma, křeče, hypertermie, hypotyreóza, alkoholismus, užívání omamných látek, nedostatek vitaminu D.

Mezi domnělými mechanismy statopem indukovaných myopatií je diskutováno snížení hladin cholesterolu v myocytových membránách, což je činí náchylnější k poranění; deplece koenzymu Q₁₀ s následným negativním účinkem na mitochondriální funkci, stejně jako snížení biologické dostupnosti isoprenoidů (farnesylpyrofosfát a geranylpyrofosfát), vedoucí k buněčné smrti [30].

Při použití všech známých statinů je to poměrně vzácné, nicméně jsou zaznamenány případy vývoje proteinurie a hematurie. Je třeba mít na paměti, že pacienti užívající statiny mají nezávislé předpoklady pro vznik proteinurie, jako je diabetes mellitus, hypertenze, stáří atd. Použití terapeutických dávek statinů obvykle není doprovázeno rozvojem výrazné proteinurie. Někdy může být diagnostikovaná střední proteinurie spíše fyziologickou reakcí než toxickým účinkem. To je vysvětleno tím, že pokles koncentrace mevalonatu pod vlivem inhibitorů HMG-CoA reduktázy porušuje endocytózu albuminu v proximálním tubulu zprostředkovanou receptorem, což snižuje jeho reabsorpci a vede k výskytu proteinurie [25]. Ve studii močového sedimentu elektroforézou bylo prokázáno, že proteinurie u pacientů léčených rosuvastatinem má tubulární původ a není důsledkem glomerulárního poškození [25]. Tato teorie je podpořena experimentálními daty z kultury renálních buněk, že přidání mevalonátu obnovuje endocytózu zprostředkovanou receptorem [30], to znamená, že statiny vedou k reverzibilní dávkově závislé supresi reabsorpce proteinu v renálních tubulech. Vývoj proteinurie proto nevyžaduje zrušení nebo snížení dávky statinů a může mít nefroprotektivní účinek v případech těžké proteinurie, i když je rozumné pacienta dále vyšetřovat. Zpřístupněna roční studii, ve které u pacientů s renálním onemocněním na léčbu inhibitory ACE nebo receptoru pro angiotensin II, polovina přidaná atorvastatin prokázaly, že atorvastatin může snížit proteinurie a zpomalení progrese chronického renálního onemocnění, doplňuje pozitivní vliv inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a antagonistů receptoru angiotensin II [31].

Stanovení vztahu vzhledu hematurie s použitím statinů v klinických studiích je poněkud obtížné, protože rutinní metodou hodnocení bezpečnosti je obecná analýza moči; pacienti neprojdou zvláštním vyšetřením. Běžnými příčinami hematurie mohou být urologické poruchy, onemocnění prostaty, infekce močových cest, menstruační krvácení, cvičení, idiopatická hematurie [25]. V současné době neexistuje žádný přesvědčivý důkaz, že užívání statinů v terapeutických dávkách může způsobit hematurii.

Dobrá snášenlivost atorvastatinu u pacientů s onemocněním ledvin je vysvětlena skutečností, že pouze 2% metabolitů atorvastatinu se vylučují ledvinami, na rozdíl od fluvastatinu (5%), rosuvastatinu (10%), simvastatinu (13%) a pravastatinu (20%).

Renoprotektivní vlastnosti statinů jsou potvrzeny metaanalýzou 13 klinických studií [32]. Byla prokázána bezpečnost užívání statinů u diabetických pacientů na hemodialýze, zatímco incidence myopatie a myalgie byla srovnatelná ve skupinách atorvastatinu a placeba a nebyly zaznamenány žádné případy rabdomyolýzy nebo poškození jater [24, 33].

Kombinovaná léčba dyslipidemií

Pro léčbu smíšené dyslipidemie byla prokázána úspěšná kombinace statinů s přípravky obsahujícími kyselinu nikotinovou, což navíc vedlo ke zvýšení HDL cholesterolu a snížení lipoproteinů (a) a triglyceridů. Použití léků na bázi kyseliny nikotinové je však omezeno jejich špatnou snášenlivostí, potřebou úpravy dávky při snižování GFR a nemožností jejího použití v případě poruch metabolismu purinu.

Omega-3 mastné kyseliny mohou být bezpečně použity v kombinaci se statiny, protože s nimi nemají významnou interakci a nevyžadují snížení dávky v případě renální dysfunkce.

Kombinované léky se osvědčily dobře: ezetimib / simvastatin a prodloužený niacin / simvastatin. Kombinace statinů se sekvestranty mastných kyselin je omezena posledně uvedenou hypertriglyceridemií a bez toho, že by byla exprimována v pokročilých stadiích CKD, stejně jako obtížností dávkování léčiv v důsledku tendence sekvestrantu vázat léky ve střevním lumenu.

V přítomnosti smíšené dyslipidémie musí být pacienti s CKD léčeni několika léky snižujícími lipidy nebo kombinací léků, přičemž se bere v úvahu bezpečnost jejich použití při současném snížení filtrační funkce ledvin (Tabulka 6, 7).

Inhibitory HMG-CoA reduktázy mají dlouhodobé a pevné místo mezi léky snižujícími lipidy. Se statiny jsou spojeny s největším úspěchem v léčbě hyperlipidemie a prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Účinnost a bezpečnost těchto látek byla prokázána ve velkých, dlouhodobých, multicentrických randomizovaných studiích s klinickými koncovými body. Chronické onemocnění ledvin není kontraindikací pro užívání statinů, ale přítomnost středně závažného a závažného selhání ledvin vyžaduje výběr adekvátních dávek. Rutinní sledování kreatininu a proteinurie se obvykle nevyžaduje. V přítomnosti CKD nebo rizikových faktorů pro jeho vývoj před zahájením terapie statinem je však posouzení stavu funkce ledvin dobře odůvodněné, což umožňuje zvolit nejbezpečnější variantu léčby. Při zvýšení hladiny kreatininu u pacienta bez známek rhabdomyolýzy není úplné odmítnutí léčby statinem indikováno, nicméně úprava dávky se zdá být vhodná.

Vliv statinů na funkci ledvin u pacientů s kardiorenálním syndromem

Hladina kreatininu v krvi a glomerulární filtraci. Kardiorenální syndrom jako zvýšení glomerulární filtrace a snížení hladiny kreatininu v plazmě. Použití statinů v kardiorenálním syndromu jako sekundární prevence kardiovaskulárních onemocnění u všech pacientů s chronickým onemocněním ledvin, bez ohledu na profil lipidů.

Minasyan A.M., Jerevan State Medical University. M. Heraci

Shrnutí Bylo vyšetřeno 122 pacientů s kardiorenálním syndromem (CRS), z nichž 43 podstoupilo léčbu statinem. Byly stanoveny plazmatické hladiny kreatininu a glomerulární filtrace (GFR). Bylo zjištěno, že léčba statiny u pacientů s dobytkem podporuje zvýšení GFR a snížení hladiny kreatininu v krevní plazmě. Použití statinů lze u skotu považovat za přiměřené a doporučuje se jako sekundární prevence kardiovaskulárních onemocnění u všech pacientů s chronickým onemocněním ledvin, bez ohledu na profil lipidů. Otázka účinku statinů na GFR a hladiny kreatininu v krevní plazmě u různých typů skotu vyžaduje další objasnění, které přispěje k jejich cílenému použití v této kategorii pacientů.

Klíčová slova: kardiorenální syndrom, chronické onemocnění ledvin, chronické srdeční selhání, statiny, léčba, prevence.

Shrnutí. Bylo vyšetřeno 122 pacientů s kardiorenálním syndromem (CRS), z nichž 43 mělo léčbu statinem. Byla stanovena hladina kreatininu v krvi a glomerulární filtrace (GFR). Je definováno, že u pacientů s CRF dochází ke snížení GFR a snížení tvorby v krvi. Může být použit jako sekundární prevence chronických onemocnění ledvin. Je nezbytné dodržovat pokyny pro tyto pacienty. Klíčová slova: kardiorenální syndrom, chronické onemocnění ledvin, chronické srdeční selhání, statiny, léčba, prevence.

Eliminace metabolických poruch lipoproteinů je jedním z nejúčinnějších přístupů ke zvýšení střední délky života běžné populace [4]. Terapeutický účinek na dyslipoproteinemii se stává ještě důležitější u pacientů s kardiorenálním syndromem (CRS) [9, 32]. V této kategorii pacientů může předepisování antihyperlipidemik nejen snižovat riziko kardiovaskulárních komplikací [11, 29], ale také zpomalit tvorbu nefrosklerózy a chronického selhání ledvin (CRF) [5, 47].

Chronické onemocnění ledvin (CKD) přispívá k arteriální hypertenzi (AH) a dyslipidemii, což vede k progresi CRF. Hypertenze, dyslipidemie a diabetes mellitus jsou navíc rizikovými faktory pro endoteliální dysfunkci a progresi aterosklerózy [22]. Pacienti s CKD jsou proto v důsledku kardiovaskulárního onemocnění vystaveni většímu procentu mortality a morbidity [22]. Přibližně 50% pacientů s onemocněním ledvin v konečném stadiu umírá na kardiovaskulární komplikace [49] a jejich kardiovaskulární mortalita je 15–30krát vyšší než u běžné populace [37].

Statiny mají pozitivní vliv na renální hemodynamiku [26], regulují endotelovou dysfunkci [35], proliferaci mesangiálních buněk [27], mají protizánětlivé [40] a imunomodulační účinky [36]. Analýza řady klinických studií zjistila, že terapie snižující lipidy má renoprotektivní vlastnosti, přispívá k zachování glomerulární filtrace, snížení proteinurie a inhibici progrese renálního poškození [1, 6, 14, 20, 23, 25, 31, 34, 41, 42, 50]. J. Atthobari a kol. Poznamenává se, že statiny nemají žádný vliv na albuminurii [12], negativně ovlivňují rychlost glomerulární filtrace (GFR) [21, 48] a jejich vysoká dávka může způsobit proteinurii [7].

Ve studiích s GREACE [10], TNT [44], zlepšení funkce ledvin a snížení rizika kardiovaskulárních komplikací je přičítáno použití atorvastatinu. Pro každých 5% zvýšení filtrace V.G. Athyros et al. zaznamenávají snížení rizika kardiovaskulárních komplikací o 16% [10]. Řada autorů doporučuje léčbu statiny jako součást standardní léčby pacientů s CKD [13, 15, 19] a dialyzovanými pacienty [45], což nebylo potvrzeno ve studiích U. Baber et al. [13].

Randomizované studie Dialyse Diabetes Diabetes Die Deutsche [51] a AURORA [24] také neodhalily přínosy léčby statiny u dialyzovaných pacientů, kteří zaznamenali pouze 8% a 4% snížení kardiovaskulární mortality, nefatálních případů infarktu myokardu a mrtvice. Skupina SHARP [18] ukázala pozitivní účinek statinů jak u predialyzovaných pacientů s CKD, tak u hemodialyzovaných pacientů, přičemž zaznamenal pokles počtu kardiovaskulárních nehod o 17%, což indikuje bezpečnost a dobrou snášenlivost vysokých dávek statinů u pacientů s CKD [12]..

Cílem studie je zjistit hodnotu statinů při snižování rizika kardiovaskulárních komplikací u CKD i skotu.

Bylo vyšetřeno 122 pacientů s skotem 1., 2., 4. typu, 43 (skupina 1), z nichž bylo léčeno statinem snižujícím hladinu lipidů, zbývajících 79 pacientů (skupina 2) bylo léčeno standardně. Pacienti stanovili hladinu kreatininu v krevní plazmě a GFR. Klinické a laboratorní parametry mezi oběma skupinami před a po léčbě statiny byly hodnoceny Studentovým t-testem s použitím programu SPSS 16.0 pro kvantitativní ukazatele. Statisticky významný ukazatel byl p