Mitrální stenóza: příčiny, diagnostika, léčba

Z tohoto článku se dozvíte: co je mitrální stenóza, hlavní příčiny jejího výskytu. Jak se vyvíjí patologie, její charakteristické příznaky. Diagnostické a léčebné metody, prognóza zotavení.

Autor článku: Victoria Stoyanova, lékař 2. kategorie, vedoucí laboratoře v diagnostickém a léčebném centru (2015–2016).

Zúžení otvoru mezi levým atriem a komorou, která brání proudění krve, se nazývá mitrální stenóza.

Během normálního provozu srdce proudí krev bez omezení z předsíně do komor v době komorové relaxace po srdečním výdeji a kontrakci myokardu (období diastoly). V případě patologie z různých důvodů (infekční endokarditida, aterosklerotické plaky) se zmenšuje levá atrioventrikulární foramen, zužuje se (zjizvení nebo zpevnění tkáně chlopně, fúze chlopní) a vytváří obstrukci pro normální průtok krve:

• nedostatečné množství krve vstupuje do levé komory, srdeční výtok klesá;
• v levé síni, v důsledku tlaku, odpor stěn komory srdce se zvětšuje, ztlušťuje (hypertrofie);
• vyvíjí se plicní hypertenze (zvýšení krevního tlaku v plicních cévách);
• pravá komora postupně zvyšuje objem (dilataci), jeho kontraktilní funkce je narušena.

Výsledkem je vážné porušení srdečního svalu a krevního oběhu.

Tato varianta stenózy (zúžení levého atrioventrikulárního otvoru) se týká získaných defektů, patologie je nebezpečná pro vznik závažných komplikací - maligní arytmie (síňový tvar), fatální z tromboembolismu, krvácení (ruptura plicního výdutě), plicní edém.

Konečně je nemožné léčit stenózu pomocí chirurgických metod, je možné významně zlepšit prognózu a prodloužit délku života o 2 (s nevyjasněnými poruchami krevního zásobení, zkrácením dechu po námaze) a třemi stádii onemocnění (s těžkými poruchami krevního zásobení, samotným dýcháním).

Před a po operaci je patologie léčena kardiologem, kardiochirurg pracuje na zúžení.

Pět stadií patologie

Všechny poruchy oběhu (hemodynamika) ve stenóze mitrální chlopně jsou přímo závislé na velikosti atrioventrikulárního otvoru. Jeho plocha v normálním srdci je 4-6 metrů čtverečních. cm, s patologií, postupně se snižuje:

1. Mírné zúžení (plocha ne menší než 3 čtvereční metry Cm), hemodynamické poruchy nejsou výrazné, mohou trvat desetiletí, odpovídá stupni 1 onemocnění.
2. Mírná mitrální stenóza (od 2,9 do 2,3), existují slabé projevy poruch oběhového systému a kongesce (dušnost, rozvoj v důsledku fyzické aktivity, ke které dochází v klidu), odpovídá stupni 2.
3. Těžká kontrakce (od 2,2 do 1,7 m2), zjevné příznaky dušnosti, dýchavičnost se objevují při jakékoli intenzivní aktivitě (při provádění denních povinností, chůze), neprochází v klidu, odpovídá 3-4 stenózním stenózám.
4. Kritická fáze, kdy stenóza dosahuje velikosti 1,0 m2. cm, odpovídá dystrofickému stadiu 5 onemocnění. Symptomy selhání dosahují katastrofického rozsahu, oběhové poruchy způsobují nevratné změny v orgánech a tkáních, vyvíjí se maligní arytmie (síňový tvar), pro pacienta je obtížné se pohybovat, zcela ztrácí schopnost pracovat.

Ve fázi kritického zúžení atrioventrikulárního otvoru není možné obnovit krevní zásobu a zlepšit prognózu pacienta dokonce ani chirurgickými metodami, porušení jsou rychle komplikovaná a výsledkem je smrtící výsledek.

Hlavní příčiny mitrální stenózy

Nejběžnější příčiny jizev a adhezí (adheze) cípu chlopní jsou poškození tkáně v důsledku infekčního onemocnění, metabolické poruchy (hyperlipidémie, tvorba cholesterolových plaků) a poranění srdce:

• revmatismus, revmatoidní artritida a infekční endokarditida (80%);
• ateroskleróza;
• kalcifikace (vytvrzování tkáně v důsledku ukládání vápníku v buňkách);
• syfilis;
• myxom (benigní novotvar srdce);
• vrozené srdeční onemocnění s defektem atrioventrikulárního septa (Lyutembacheův syndrom);
• aortální insuficience (defekty aortální chlopně vedoucí k poškození intrakardiálního průtoku krve);
• intrakardiální thrombi;
• poranění srdce a hrudníku;
• ionizující záření;
• intoxikace drogami (přípravky na bázi rostlinných výtažků z pelyňku).

Příčinou re-kontrakce mitrální chlopně je někdy chirurgický zákrok (30%) k odstranění stenózy (commissurotomy, protézy ventilu).

Příznaky

V raných stadiích nemoci je naprosto asymptomatická, bez ovlivnění schopnosti pracovat a kvality života pacienta, toto období může trvat desetiletí (od 10 do 20 let).

Výrazná stenóza mitrální chlopně se stává ve stadiích, kdy se oblast atrioventrikulárního otvoru zužuje na 2 čtvereční metry. Patologie je charakterizována jasnými známkami poškození (kašel s hemoptýzou, noční záchvaty astmatu, plicní edém, fibrilace síní). Těžká dušnost pacienta trápí nejen po jakémkoliv stresu v domácnosti, ale i při úplném odpočinku, patologie postupuje rychle, což vede k úplné invaliditě.

Stenóza mitrální chlopně (mitrální stenóza)

Poruchy mitrální chlopně zaujímají vedoucí postavení mezi všemi získanými srdečními vadami, nejčastěji se vyskytují kombinace stenózy (zúžení) a nedostatečnosti (neúplné uzavření chlopní) a u přibližně 30% defektů tohoto ventilu je pozorována izolovaná mitrální stenóza.

Mitrální chlopně je tvorba pojivové tkáně, která se nachází na okraji levé síně a levé komory. Skládá se ze dvou pohyblivých a pohyblivých ventilů (předních a zadních), jejichž hlavní funkce je následující: když krev pochází z atria do komory, dveře se otevírají od sebe, což umožňuje průtok krve, a když krev proudí z komory do aorty, dveře se zavírají, brání reverzní průtok krve do atria. V ideálním případě by se měly chlopně ventilu zcela uzavřít a blokovat levý atrioventrikulární otvor (mezi atriem a komorou). Plocha této oblasti u dospělých je asi 4 - 6 cm2.

Pokud dojde k výměně normální spojovací tkáně ventilu za jizvovou, pak se mezi chlopněmi nebo vláknitým kroužkem obklopujícím ventilem vytvoří adheze a adheze. Tento patologický stav se nazývá mitrální stenóza (synonymem je stenóza levého atrioventrikulárního otvoru).

Stenóza mitrální chlopně je onemocnění, které patří do skupiny získaných srdečních vad a je charakterizováno následujícími příznaky:

- dochází v důsledku organického poškození pojivové tkáně chlopní chlopně, například zánětlivého procesu v srdci v případě revmatismu, bakteriální endokarditidy;
- v důsledku cicatricial změny, zúžení otvoru mezi atriem a komorou je tvořen, vytvářet obstrukci pohybu krve od atria do komory;
- Tato obstrukce vede ke zvýšení tlaku v levé síni s hypertrofií (zesílení stěny) a snížením uvolňování krve do levé komory a následně do aorty; to znamená, že se vyvíjejí hemodynamické poruchy (průtok krve v srdci a v celém těle);
- bez chirurgického zákroku dochází ke zhoršení srdečního svalu a jeho neschopnosti zajistit prokrvení celého těla, což vede k narušení prokrvení a výživy všech tělesných tkání.

Příčiny mitrální stenózy

Ve většině případů je příčinou mitrální stenózy, stejně jako dalších získaných srdečních vad, revmatismus (akutní revmatická horečka) s rozvojem revmatické choroby srdeční - zánět svalových a pojivových tkání srdce.

Symptomy mitrální stenózy

Závažnost klinických příznaků stenózy se liší v závislosti na stadiu procesu (klasifikace podle A.N. Bakulev je v Rusku velmi rozšířená).

Ve stadiu kompenzace klinických příznaků není pozorováno vzhledem k tomu, že se srdce a tělo přizpůsobují existujícím anatomickým poruchám pomocí kompenzačních mechanismů. Tato fáze může trvat mnoho let, zejména pokud není zúžení ventilového kroužku příliš velké - asi 3 cm 2 nebo více.

Ve fázi subkompenzace, s postupným zužováním atrioventrikulárního otvoru, adaptivní mechanismy neřeší zvýšené zatížení srdce. Objevují se první příznaky - dušnost při námaze, bolest v srdci a v mezikloubní oblasti vlevo s nebo bez zátěže, pocit srdečního selhání a rychlý srdeční tep, fialové nebo modré zbarvení kůže na špičkách prstů, uších, tváří (cyanóza), chilliness, studené končetiny. Může se také vyskytnout fibrilace síní.

Ve fázi dekompenzace dochází k výraznému vyčerpání srdečního svalu a vzniká krevní stagnace, nejprve v plicích a pak ve všech orgánech a tkáních těla. Dyspnoe se stává trvalou, pacient může dýchat pouze v polosedě (orthopnea), často život ohrožujícím stavem - plicním edémem.

Později, ve fázi těžké dekompenzace, kašle, hemoptýzy, otoků nohou a nohou, zvýšení břicha v důsledku intrakavitárního edému, bolesti v pravém hypochondriu v důsledku krvácení z jater (může se rozvinout srdeční cirhóza jater). Tato fáze může být stále reverzibilní při provádění lékové terapie.

Pak se v terminálním stadiu (stadium nevratných změn v srdečním svalu a v těle) snižuje arteriální tlak, dochází k otoku celého těla (anasarca). V souvislosti s porušováním metabolických procesů v srdci a ve všech vnitřních orgánech dochází k úmrtí.

Diagnóza mitrální stenózy

Diagnóza mitrální stenózy je stanovena na základě následujících údajů.

1. Klinické vyšetření. Bledost kůže v kombinaci s cyanotickým barvením tváře (mitrální červenání), otoky nohou a nohou, zvýšení břicha přitahuje pozornost. Stanovený nízký krevní tlak v kombinaci se slabým častým pulsem. Při poslechu orgánů hrudníku (auskultace) jsou detekovány patologické zvuky a tóny (tzv. „Křepelkový rytmus“) způsobené průtokem krve zúženým otvorem v plíce. Při zkoumání břicha (palpace) je určeno zvýšení jater.

2. Laboratorní metody vyšetření. V klinickém krevním testu může být zjištěno zvýšení hladiny leukocytů (bílých krvinek) v důsledku aktivního revmatického procesu v těle, porušení systému srážení krve. V obecné analýze moči se objevují patologické ukazatele, které naznačují porušení funkce ledvin (bílkoviny, leukocyty atd.). V biochemické analýze krve jsou stanoveny indikátory zhoršené funkce jater a ledvin (bilirubinu, močoviny, kreatininu atd.). Také v krvi metodami imunologických studií je možné identifikovat změny charakteristické pro revmatismus (C - reaktivní protein, antistreptolysin, antistreptokináza atd.).

3. Metody instrumentálního výzkumu.
- během EKG jsou zaznamenány změny charakteristické pro hypertrofii levé síně a pravou komoru, srdeční arytmie.
- 24hodinové monitorování EKG odhaluje možné poruchy srdečního rytmu během běžné činnosti v domácnosti, které nejsou registrovány během jednoho EKG v klidu.
- Rentgen hrudních orgánů určuje kongesci v plicích, změny v uspořádání srdce v důsledku expanze jeho komor
- echokardiografie (ultrazvuk srdce) se provádí za účelem zviditelnění vnitřních útvarů srdce, odhalení změny v tloušťce a pohyblivosti chlopní ventilu, zúžení jeho otvoru, umožňuje měřit oblast zúžení. Také u ECHO - CG lékař určuje závažnost hemodynamických poruch (zvýšený tlak v levé síni, hypertrofii a dilataci (expanzi) levé síně a pravé komory), hodnotí stupeň poškození krevního oběhu z levé komory do aorty (ejekční frakce, objem mrtvice).

V oblasti atrioventrikulárního otvoru je mírná stenóza (více než 3 m2 Cm), střední stenóza (2,0 - 2,9 m2), závažná stenóza (1,0 - 1,9 m2), kritická stenóza (méně než 1,0 m2 Cm). Měření tohoto ukazatele je důležité z hlediska řízení pacienta, zejména definice chirurgické taktiky, protože stenóza o ploše menší než 1,5 m2. viz přímá indikace pro operaci.

- Před chirurgickým zákrokem nebo v případech nejasné diagnózy může být indikována srdeční katetrizace, při které se měří tlak v srdečních komorách a je stanoven rozdíl tlaků v levé síni a komoře.

Obrázek získaný echokardiografií ukazuje zesílené mitrální chlopně (mitrální chlopně).

Léčba mitrální stenózy

Taktika vodivosti s volbou metody léčby (lékařské, chirurgické nebo jejich kombinace) je stanovena individuálně pro každého pacienta v závislosti na stupni stenózy a klinickém stadiu onemocnění.

Ve fázi 1 (kompenzace) v nepřítomnosti klinických projevů a se stupněm zúžení atrioventrikulárního otvoru na levé straně více než 3 čtvereční metry. viz operace není indikována a léčba léky je zaměřena na prevenci stagnace krve v cévách plic (diuretika, modifikace dlouhodobě působícího nitroglycerinu - nitrosorbidu, monochinkwe).

Fáze 2 a 3 (subkompenzace a počáteční projevy dekompenzace), zejména v kombinaci se stupněm stenózy menším než 1,5 m2. viz indikace pro chirurgickou léčbu s konstantním příjmem léků.

Ve stadiu 4 (těžká dekompenzace) může operace prodloužit život pacienta, ale ne dlouho, proto se zpravidla v této fázi chirurgická léčba nepoužívá vzhledem k vysokému stupni pooperačního rizika.

Ve fázi 5 (terminální) operace je kontraindikována kvůli výrazným hemodynamickým poruchám a změnám ve vnitřních orgánech, proto se používá pouze lékařské ošetření s paliativním účelem (v co největší míře zmírnění trápení pacienta).

Léčba stenózy mitrální chlopně je omezena na jmenování následujících skupin léků:

- srdeční glykosidy (Korglikon, strophanthin, digitoxin, atd.) se používají u pacientů se sníženou kontraktilitou pravé komory, stejně jako u pacientů s trvalou formou fibrilace síní.
- B - adrenergní blokátory (karvedilol, bisoprolol, nebilet atd.) Se používají ke snížení rytmu, když se vyskytnou paroxyzmy (ataky) fibrilace síní nebo v konstantní formě.
- Diuretika (diuretika - indapamid, veroshpiron, furosemid, spironolakton, atd.) Jsou nezbytná k tomu, aby „uvolnily“ plicní oběh (plicní cévy) a snížily přetížení krve ve vnitřních orgánech.
- Inhibitory ACE (fosinopril, ramipril, lisinopril, kaptopril, atd.) A blokátory receptoru angiotensinu 11 (valsartan, losartan atd.) Mají kardioprotektivní vlastnosti - chrání srdeční buňky před škodlivými účinky různých látek (například produktů peroxidace lipidů), které vznikají v mnoha případech. a kardiologická onemocnění včetně.
- Dusičnany (nitroglycerin, nitrosorbid, cardiket retard, monochinkwe, atd.) Se používají jako periferní vazodilatátory, to znamená, že rozšiřují cévy na periferii těla, do které proudí krev z plicních cév, a tak snižují závažnost dušnosti.
- Antiagregační činidla a antikoagulancia (thromboAss, kardiomagnyl, aspirin; heparin atd.) Se používají k prevenci tvorby krevních sraženin v srdci a krevních cévách, zejména při fibrilaci síní a pooperačním období.
- Antibiotika (peniciliny) a protizánětlivá léčiva (ibuprofen, diklofenak, nimesulid atd.) Jsou povinná v akutní fázi revmatismu, stejně jako při opakovaných revmatických atakech.

Přibližné schéma léčby pacienta s mitrální stenózou s minimálními klinickými projevy, bez fibrilace síní (užívání léků denně po dlouhou dobu, s možnou náhradou léku nebo oprava jeho dávky ošetřujícím lékařem v závislosti na závažnosti symptomů):

- Noliprel A Forte 5 mg / 1,25 mg (5 mg perindoprilu + 1,25 mg indapamidu) ráno,
- Concor (bisoprolol) 10 mg 1krát denně ráno,
- trombocass 100 mg na oběd po jídle,
- nitromint 1 - 2 dávky pod jazykem pro bolest v srdci nebo dušnost,
- monochinkwe 20 mg 2x denně - 2 týdny, poté nitrosorbid 10 mg 20 minut před cvičením.

Chirurgické zákroky zahrnují:
- balónová valvuloplastika - sonda s miniaturním balónkem na konci, která v okamžiku průchodu atrioventrikulárním otvorem nabobtnává, a porušuje adheze listů chlopně, je dodávána krevními cévami do srdce a
- otevřená commissurotomie - operace s otevřeným srdcem je prováděna s přístupem k mitrální chlopni a disekci adhezí
- náhrada mitrální chlopně - je často používána v kombinaci se stenózou a insuficiencí chlopně a provádí se výměnou ventilu za umělou (mechanický nebo biologický implantát).

Kontraindikace operace:

- stadium těžké dekompenzace (ejekční frakce menší než 20%) a terminální stadium vady;
- akutní infekční onemocnění;
- běžná somatická onemocnění ve fázi dekompenzace (bronchiální astma, diabetes atd.)
- akutní infarkt myokardu a další akutní onemocnění kardiovaskulárního systému (hypertenzní krize, mozková mrtvice, poruchy komplexního rytmu v prvním období, atd.).

Životní styl s mitrální stenózou

Pro pacienta s tímto onemocněním je nezbytné dodržovat následující doporučení: dobře a řádně jíst, omezit množství tekutiny, kterou pijete a osolujete, zajistit odpovídající způsob práce a odpočinku, dobře spát, omezit fyzickou námahu a eliminovat stresové situace, dlouhodobě zůstat na čerstvém vzduchu.

Těhotná žena musí být včas registrována na předporodní klinice, aby rozhodla o prodloužení těhotenství a výběru způsobu podání (obvykle císařským řezem). S kompenzovanou malformací probíhá těhotenství normálně, ale s výraznými hemodynamickými poruchami je těhotenství kontraindikováno.

Komplikace bez léčby

Bez léčby dochází k nevyhnutelnému rozvoji hemodynamických poruch, výraznému přetížení plic a dalších orgánů, což vede k rozvoji komplikací a smrti. Komplikace tohoto onemocnění jsou například plicní embolie (zejména u pacientů s fibrilací síní), plicní edém, plicní krvácení a akutní srdeční selhání.

Komplikace operace

V počátečním i pozdním pooperačním období je také možnost vzniku komplikací:

• infekční endokarditida (rozvoj bakteriálního zánětu na chlopních ventilů, včetně biologického umělého);
• tvorba krevních sraženin v důsledku práce mechanické protézy s rozvojem tromboembolie - oddělení krevní sraženiny a její uvolnění do cév plic, mozku, břišní dutiny;
• degenerace (destrukce) umělé biovalve s opakovaným rozvojem hemodynamických poruch.

taktiky lékaře přichází do pravidelného průzkumu pacientů pomocí echokardiografie, monitorování systému krevní koagulace, životní cíl antikoagulanty a inhibitory agregace trombocytů (klopidogrelu, warfarin, dipyridamol, vyzvánění, prášek, atd), antibiotické léčbě infekčních onemocnění, břišní operace, o minimálních zdravotních - diagnostické postupy gynekologie, urologie, stomatologie atd.

Předpověď

Prognóza mitrální stenózy bez léčby je nepříznivá, protože ve výsledku onemocnění dochází k úmrtí. Průměrný věk pacientů s takovou vadou je 45-50 let. Výrazně prodlužuje život a zlepšuje jeho kvalitu umožňuje srdeční operaci (jako metodu radikální korekce anatomických a funkčních změn) v kombinaci s pravidelnou medikací.

Mitrální stenóza

Mitrální stenóza je zúžení oblasti levého atrioventrikulárního otvoru, což vede k obstrukci fyziologického průtoku krve z levé síně do levé komory. Klinicky se mitrální stenóza projevuje zvýšenou únavou, nepravidelnými srdečními funkcemi, dušností, kašlem s hemoptýzou a nepohodlí v hrudi. Pro detekci mitrální stenózy se provádí akukulační diagnostika, radiografie, echokardiografie, elektrokardiografie, fonokardiografie, katetrizace srdečních komor, atrio- a ventrikulografie. U těžké stenózy je indikována balónková valvuloplastika nebo mitrální commissurotomie.

Mitrální stenóza

Mitrální stenóza je získaná srdeční vada charakterizovaná zúžením levého atrioventrikulárního otvoru. V kardiologii je mitrální stenóza diagnostikována u 0,05–0,08% populace. Mitrální stenóza může být izolována (40% případů), kombinovaná s nedostatečností mitrální chlopně (kombinovaná mitrální vada) nebo s poškozením jiných srdečních chlopní (vada mitrální aorty, mitrální-trikuspidální vada). Mitrální stenóza je 2-3krát častější u žen, většinou ve věku 40-60 let.

Příčiny mitrální stenózy

V 80% případů má mitrální stenóza revmatickou etiologii. Debut revmatismu se obvykle vyskytuje před věkem 20 let a klinicky výrazná mitrální stenóza se vyvíjí po 10-30 letech. Mezi méně časté příčiny mitrální stenózy, infekce je endokarditida, ateroskleróza, syfilis a srdeční poranění.

Vzácné případy mitrální stenózy nereumatické povahy mohou být spojeny s těžkou kalcifikací prstencových a mitrálních cuspsů, myxomu levé síně, vrozených srdečních vad (Lyutembasheho syndrom), intrakardiálních trombů. Možná vývoj mitrální restenózy po commissurotomii nebo protetické mitrální chlopni. Vývoj relativní mitrální stenózy může být doprovázen aortální insuficiencí.

Vlastnosti hemodynamiky v mitrální stenóze

V normálním prostoru mitrálního otvoru je 4-6 metrů čtverečních. cm a jeho zúžení na 2 čtverečky. a méně doprovázené výskytem intrakardiálních hemodynamických poruch. Stenóza atrioventrikulárního otvoru zabraňuje vylučování krve z levé síně do komory. Za těchto podmínek se aktivují kompenzační mechanismy: tlak v dutině síní se zvýší z 5 na 20-25 mm Hg. Existuje prodloužení systoly levé síně, vyvíjí se hypertrofie myokardu levého atria, což společně usnadňuje průchod krve stenotickým mitrálním otvorem. Tyto mechanismy nejprve umožňují kompenzovat účinek mitrální stenózy na intrakardiální hemodynamiku.

Další progrese mitrální stenózy a růst gaudientu transmisního tlaku je však provázen retrográdním zvýšením tlaku v plicním cévním systému, což vede k rozvoji plicní hypertenze. V podmínkách významného zvýšení tlaku v plicní tepně se zvyšuje zatížení pravé komory a vyprazdňování pravé síně je obtížné, což způsobuje hypertrofii pravého srdce.

Vzhledem k potřebě překonat významnou rezistenci v plicní tepně a rozvoj sklerotických a dystrofických změn v myokardu se snižuje kontraktilní funkce pravé komory a dochází k její dilataci. To zvyšuje zátěž na pravé síni, což nakonec vede k cirkulační dekompenzaci ve velkém kruhu.

Klasifikace mitrální stenózy

V oblasti zúžení levého atrioventrikulárního otvoru se rozlišují 4 stupně mitrální stenózy:

• Stupeň I - drobná mitrální stenóza (plocha díry> 3 m2)
• II stupeň - střední mitrální stenóza (plocha díry 2,3-2,9 m2)
• Stupeň III - výrazná mitrální stenóza (plocha otevření 1,7–2,2 m2)
• IV stupeň - kritická mitrální stenóza (plocha díry 1,0–1,6 m2 Cm)

V souladu s progresí hemodynamických poruch během mitrální stenózy prochází 5 stadií:

• I - stadium úplné kompenzace mitrální stenózy levým atriem. Neexistují žádné subjektivní stížnosti, nicméně auskultura odhaluje přímé známky stenózy.
• II - stadium poruch oběhového systému v malém kruhu. Subjektivní symptomy se vyskytují pouze během cvičení.
• III - stadium výrazných známek stagnace v malém kruhu a počátečních známek poruchy oběhu ve velkém kruhu.
• IV - stádium výrazných stagnací v malém a velkém kruhu krevního oběhu. U pacientů se rozvine fibrilace síní.
• V-dystrofické stadium odpovídá stupni III srdečního selhání

Symptomy mitrální stenózy

Klinické příznaky mitrální stenózy se obvykle vyskytují, když je plocha atrioventrikulárního otvoru menší než 2 m2. viz Tam je výrazná únava, dušnost během fyzické námahy, a pak v klidu, kašel s vypouštěním pruhů krve ve sputu, tachykardie, srdeční arytmie podle typu extrasystole a fibrilace síní. U těžké mitrální stenózy, ortopnoe, nočních astmatických záchvatů a v závažnějších případech dochází k plicnímu edému.

V případě významné hypertrofie levé síně může dojít k kompresi rekurentního nervu s rozvojem dysfonie. Asi 10% pacientů s mitrální stenózou si stěžuje na bolest v srdci, která není spojena s fyzickou námahou. Při současné koronární ateroskleróze, subendokardiální ischémii se může objevit angina pectoris. Pacienti často trpí recidivující bronchitidou, bronchopneumonií, krupózní pneumonií. V kombinaci s mitrální stenózou s mitrální insuficiencí se často spojuje bakteriální endokarditida.

Vzhled pacientů s mitrální stenózou je charakterizován cyanózou rtů, špičkou nosu a nehtů a přítomností omezeného purpurově modrého líce („mitrální červenat“ nebo „panenka červenat“). Hypertrofie a dilatace pravé komory často způsobují vznik srdečního hrbolu.

S rozvojem ventrikulární insuficience se vyskytují těžkosti v břiše, heptomegalie, periferní edém, otok krčních žil, kapky dutin (pravostranný hydrothorax, ascites). Hlavní příčinou úmrtí v mitrální stenóze je plicní embolie.

Diagnóza mitrální stenózy

Při shromažďování informací o vývoji onemocnění lze v 50–60% pacientů s mitrální stenózou sledovat reumatickou anamnézu. Palpace supracardiac oblasti odhalí takzvaný “kočičí purr” - presystolic třes, percussion okraje srdce jsou posunuty nahoru a doprava. Auskultační obraz mitrální stenózy je charakterizován tleskajícím tónem I a tónem otevření mitrální chlopně („mitrální cvaknutí“), přítomností diastolického šelestu. Phonokardiografie umožňuje korelovat slyšený šum s jednou nebo jinou fází srdečního cyklu.

Elektrokardiografické vyšetření (EKG) v mitrální stenóze odhaluje hypertrofii levé síní a pravé komory, srdeční arytmie (fibrilace síní, extrasystol, paroxysmální tachykardie, atriální flutter), blokáda pravého svazku His.

Pomocí echokardiografie je možné detekovat pokles v oblasti mitrálního otvoru, těsnění na stěnách mitrální chlopně a vláknitého prstence a zvýšení levé síně. Transesofageální echokardiografie v mitrální stenóze je nutná k vyloučení vegetace a kalcifikace chlopní, přítomnosti krevních sraženin v levé síni.

Rentgenová data (RTG hrudníku, RTG srdce s kontrastem jícnu) jsou charakterizována vydutím plicní tepny, levé síně a pravé komory, mitrální konfigurací srdce, expanzí stínů dutých žil, zvýšeným plicním vzorem a dalšími nepřímými znaky mitrální stenózy.

Když se ozývají dutiny srdce, v levé síni a v pravých částech srdce se nachází zvýšený tlak, což představuje zvýšení gradientu transmisního tlaku. Levá ventrikulografie a atriografie, stejně jako koronární angiografie jsou ukázány všem žadatelům o náhradu mitrální chlopně.

Léčba mitrální stenózy

Léčba v mitrální stenóze je nezbytná k prevenci infekční endokarditidy (antibiotik), snížení závažnosti srdečního selhání (srdeční glykosidy, diuretika), zastavení arytmií (beta-blokátorů). S anamnézou tromboembolie se pod kontrolou INR podává subkutánní heparin a podávají se antiagregační činidla.

Těhotenství není kontraindikováno u žen s mitrální stenózou, je-li plocha mitrálního otvoru větší než 1,6 m2. cm a nejsou žádné známky srdeční dekompenzace; jinak je těhotenství ukončeno ze zdravotních důvodů.

Chirurgická léčba mitrální stenózy se provádí ve stadiích II, III, IV poruchy hemodynamiky. V nepřítomnosti deformace chlopní, kalcifikace, lézí papilárních svalů a akordů může být provedena balónková valvuloplastika. V jiných případech je ukázána uzavřená nebo otevřená commissurotomie, během které jsou vyříznuty adheze, listy mitrální chlopně jsou zbaveny kalcifikací, thromby jsou odstraněny z levé síně, ročně se provádí mitrální insuficience. Hrubá deformace ventilového aparátu je základem protetické mitrální chlopně.

Prognóza a prevence mitrální stenózy

Pětileté přežití s ​​přirozeným průběhem mitrální stenózy je 50%. I malá asymptomatická mitrální stenóza je náchylná k progresi v důsledku opakovaných záchvatů revmatické choroby srdeční. Míra přežití po operaci je 85-95%. Pooperační restenóza se vyvíjí přibližně u 30% pacientů do 10 let, což vyžaduje vzorek mitrální reissue.

Prevence mitrální stenózy spočívá v prevenci relapsu profylaxe revmatismu, rehabilitaci ložisek chronické streptokokové infekce. Pacienti jsou podrobeni pozorování kardiologem a revmatologovi a pravidelně provádějí klinické a instrumentální vyšetření k vyloučení progrese mitrální stenózy.

Když selhává ventil: mitrální stenóza, metody léčby a prevence této patologie srdce

Jednou z hlavních podmínek pro řádné fungování lidského srdce je tok krve srdcovými komorami a cévami v jednom směru. To je zajištěno anatomickou strukturou samotného srdce a přítomností ventilů v něm, které slouží jako druh „dveří“, které se otevírají pouze jedním směrem.

Pokud srdeční chlopně přestane plnit svou funkci "regulátoru" průtoku krve, objeví se srdeční onemocnění zvané "stenóza chlopně". Mezi tyto defekty patří nejčastější stenóza mitrální chlopně, kterou lze získat, proto vezměte v úvahu patogenezi tohoto syndromu, což je selhání srdeční chlopně v této patologii.

Co je to?

Mechanismus patologie je následující:

Mitrální chlopně se nachází na okraji mezi atriem a komorou srdce vlevo. Jeho úlohou je přenášet krev z levé síně do levé komory. Normálně je tento ventil otvorem 4-6 cm2 se dvěma chlopněmi pojivové tkáně.

Když krev naplní levé síň - ventily ventilu pod tlakem se otevřou ve směru komory a projdou tam částí krve a pak se pevně uzavřou.

Kód ICD-10

Podle Mezinárodní klasifikace nemocí má patologie následující kódy:

• Mitrální stenóza revmatické etiologie - I05,0;
• Nereumatická stenóza - I34.2.

Statistiky

Mitrální stenóza je běžně diagnostikovaná porucha chřipky mitrální srdce:

• onemocnění je detekováno u přibližně 90% všech pacientů se získanými srdečními vadami;
• 1 nemocný od 50-80 tisíc trpí tímto onemocněním;
• ve 40% případů se jedná o izolovanou patologii, ve zbytku je kombinována s jinými anatomickými defekty struktury srdce;
• riziko klinického projevu onemocnění se zvyšuje s věkem: nejnebezpečnějším věkem je 40-60 let;
• ženy jsou na tuto nemoc náchylnější více než muži: u pacientů s tímto defektem je 75% slabšího pohlaví.

Klasifikace druhů a stupňů

Onemocnění je klasifikováno podle 2 bází. Vzhledem k tomu, že plocha mitrální clony klesá, rozlišuje se 5 postupně se zvyšujících stupňů onemocnění:

V závislosti na typu anatomického zúžení otevření ventilu se rozlišují takové formy mitrální stenózy:

• jako "plášť slučky" - klapky ventilu jsou zesíleny a částečně spojeny mezi sebou, snadno oddělitelné během operace;
• typu „rybí ústa“ - v důsledku proliferace pojivové tkáně se otevírání ventilu stává úzkým a ve tvaru trychtýře, takže je obtížnější podstoupit chirurgickou korekci.

Fáze nemoci (podle A.N. Bakulev):

• kompenzační - stupeň zúžení je mírný, vada je kompenzována hypertrofií srdce, prakticky nejsou žádné stížnosti;
• subkompenzační - zúžení otvoru postupuje, kompenzační mechanismy se začínají vyčerpávat, objevují se první příznaky potíží;
• dekompenzace - závažné selhání pravé komory a plicní hypertenze, které se rychle zhoršují;
• terminál - fáze nevratných změn s letálním výsledkem.

Klinika nákazy

Typický je vzhled pacienta s mitrální stenózou:

1. Nucená pozice - posezení s důrazem na dlani.
2. "Mitral motýl" na tváři.
3. Hlučné těžké dýchání.
4. Velká slabost.

V důsledku plicní hypertenze si pacienti stěžují na dušnost, která se postupně stává trvalou. Snížení srdečního výdeje vede k kardialgii (ne-angina bolest v srdci). Bolesti jsou obvykle lokalizovány na vrcholu, doprovázeny pocitem přerušení, vyblednutí nebo nerovnoměrného tepu.

V poloze na břiše se stav pacienta zhoršuje. Příznak „spánkové apnoe“ - náhlé udušení během spánku. Pacienti spí na vysoké čelo postele, trpí nespavostí.

Kardiogenní edém se vyvíjí ve fázi dekompenzace (dilatace pravé komory). Edémy rostou ve večerních hodinách, lokalizované v dolních končetinách a mají vzestupný charakter. V pravém hypochondriu se objevuje tahová bolest způsobená protahováním jaterní kapsle, která vyčnívá z okraje pobřežního oblouku. Kapalina (ascites) se hromadí v břišní dutině a abdominální hypodermis je zvětšen (symptom hlavy medúzy).

Při dilataci pravé komory dochází k rozvoji viditelné pulsace v oblasti úhlu žebra (srdeční impuls), hemoptýze a plicního edému.

Auskultivní znamení

Při poslechu srdce odhalte komplex specifických symptomů, které tvoří auskultační vzor v mitrální stenóze:

• Úvodní tón bicuspidální chlopně je slyšet před prvním tónem, s mitrální stenózou v důsledku štěpení 2 tónů na dvě složky.
• Mávání prvním tónem.
• Ve druhém bodě auskultace - druhý akcentovaný tón.
• Na vrcholu srdečně - diastolického šelestu, který se po testu zvyšuje v přítomnosti mitrální stenózy.
• Je možné slyšet extrasystoly, tachykardii.

Tři naslouchající tóny tvoří specifický příznak, který lze detekovat pouze u dané nemoci - „křepelkový rytmus“. S rozvojem plicního edému je slyšet vlhké jemné sípání v dolních plicních polích.

Více o auskultačním snímku mitrální stenózy v tomto videu:

Hemodynamický popis

Nemoc se týká defektů s obohacením plicního oběhu. Zúžení otvoru ventilu vede ke zvýšení tlaku, nejprve v levé síni, pak v plicních žilách. Atrium se zvětšuje a rozšiřuje, klesá jeho kontraktilita.

Vyvíjí se plicní hypertenze, která způsobuje kontrakci svalových buněk plicních kapilár. V reakci na křeč mikrovlákna se zvyšuje tlak v systému plicního trupu a pravá (venózní) komora. Pravá komora se rozšiřuje a postupně rozšiřuje. Ve velkém oběhu se vyvíjí žilní kongesce.

Hypoxie způsobená nedostatkem arteriální krve, nejprve se projevuje formou arocyanózy. Následně se cyanóza stává univerzální (postihuje všechny kůže a sliznice).

Toto video popisuje hemodynamiku, která je charakteristická pro mitrální stenózu:

Etiologie a rizikové faktory

Příčiny onemocnění ve většině případů jsou:

• revmatická onemocnění (revmatismus, systémový lupus erythematosus, sklerodermie) - 80-90% případů;
• ateroskleróza - 6%;
• infekční onemocnění (bolest v krku, syfilis a jiná pohlavní onemocnění, sepse, nemoci přenášené klíšťaty) - 6%;
• infekční endokarditida;
• poranění srdečního svalu;
• ventilační kalcifikace ne revmatické povahy;
• srdečních nádorů.

Lze tedy poznamenat, že existuje revmatická a nereumatická mitrální stenóza srdeční chlopně.

Příznaky patologie

Projevy svěráku jsou rozděleny na plicní, srdeční a obecné.

Časté příznaky:

1. Snížený výkon.
2. Nespavost.
3. Slabost
4. Nucené sezení.
5. Bledá kůže v kombinaci s cyanózou.

Plicní příznaky:

• Dušnost.
• Těžký hlučný výdech.
• Kašel bez zjevného důvodu.
• Závislost na respiračních onemocněních.
• V pozdějších stadiích - hemoptýza.

Příznaky srdce:

• Častý tep.
• Cardialgia
• Snížení krevního tlaku.
• Fibrilace síní.
• Vzestupný edém dolních končetin.

Zvláštnosti kůže

Prvním projevem vady je bledost kůže. S postupující hypoxií se vyvíjí akrocyanóza - modré rty, ušní lalůčky, konečky prstů. Ve fázi dekompenzace se stává cyanóza běžnou, modravost sliznic se připojuje.

Vyznačuje se specifickým symptomem - "mitrální tváří" - výraznou bledostí obličeje v kombinaci s rudým červenatým obličejem na tvářích a namodralých rtech. Navzdory přítomnosti těchto příznaků není prováděna diagnóza kožních změn.

Příčiny Hemoptysis

Vývoj plicní hypertenze je základem vazospazmu mikrovaskulatury - kapilár, arteriol a venul.

Mikrovaskulární křeč dále zhoršuje hypertenzi, což vede k poškození cévních stěn. Poškozené krevní cévy začnou proudit do plicní tkáně. V procesu samočištění plic se krev mísí s hlenem a pacient je vykašlává (hemoptýza).

Porucha srdečního rytmu

Onemocnění se vyznačuje časným nástupem arytmií. Poruchy rytmu jsou způsobeny hypertrofií žilní komory a levé síně, v důsledku čehož se srdeční komory nemohou stahovat současně. Rozlišují se tyto typy arytmií:

1. Fibrilace síní.
2. Ventrikulární tachykardie a fibrilace.
3. Atriální flutter.
4. Atrioventrikulární blokáda.
5. Extrasystol.

Tlakový gradient

Tlakový gradient je tlakový rozdíl mezi levými srdečními komorami. Normálně je tlak v levé komoře 33-45 mm Hg, v atriu - 3-6 mm Hg.

V případě stenózy bicuspidální chlopně je tlak v obou komorách stejný. Vzhledem k tomu, že průběh tlaku v atriu je větší než v komoře, na jejímž základě se provádí následující klasifikace defektu:

• Menší stenóza (gradient je 7-11 mm Hg).
• Střední (12-20 mm Hg).
• Významné (více než 20 mm Hg).

Velikost gradientu také odráží stupeň plicní hypertenze.

Stížnosti pacientů

Symptomy v mitrální stenóze se objevují postupně: nejprve se obtěžují pouze po cvičení, pak jsou pozorovány i v klidu. Pro kliniku mitrální stenózy je charakteristické, že se pacienti stěžují na:

• dušnost nebo srdeční astma;
• zpočátku kašel, který může být suchý a pak se stává vlhkým - s vysokým obsahem sputa, pěnivosti a dokonce i krví;
• zvýšená únava a slabost;
• časté závratě a bezvědomí;
• poruchy termoregulace;
• chrapot;
• častá bronchitida a pneumonie;
• bolest v srdci - často zezadu mezi lopatkami;
• tachykardie.

Kdy mám navštívit lékaře a který?

Kardiolog nebo okresní lékař by měl být okamžitě kontaktován, pokud se zjistí první známky získané srdeční choroby - dušnost a únava s častými závratěmi.

Pacient by neměl být uváděn v omyl tím, že tyto příznaky zpočátku rychle přecházejí - s postupujícím onemocněním se mohou stát nevratnými.

Diagnostika

Lékař provádí diagnózu mitrální stenózy, přičemž se spoléhá nejen na údaje o anamnéze a vyšetření, ale také na výsledky těchto instrumentálních studií:

Pro objasnění diagnózy a určení taktiky léčby mitrální stenózy může být někdy nutná počítačová tomografie a diagnostická bypassová operace. Diagnostické metody uvedené v tabulce jsou zpravidla dostačující pro správnou diagnózu a diferenciální diagnostiku mitrální stenózy s následujícími patologiemi:

Toto video popisuje vlastnosti echokardiografie u mitrální stenózy, která ukáže tuto diagnostickou metodu:

Vlastnosti u dětí

Příčiny mitrální stenózy u dětí mohou být systémová autoimunitní onemocnění:

• Revmatismus.
• Dermatomyositida.
• Systémový lupus erythematosus.
• Polymyositida

V drtivé většině případů je etiologie malformace dítěte nevytvrzená bolest v krku a absence bicilinové profylaxe po streptokokové infekci.

Onemocnění je charakterizováno stejnými hemodynamickými změnami jako u dospělých, ale klinika má některé funkce:

1. Lag ve fyzickém vývoji.
2. "Mitral face" se zřídka vyvíjí.
3. Onemocnění není komplikováno fibrilací síní.
4. "Quail rytmus" je zřídka slyšet, typičtější jsou protodiastolic a pre-aiastolic šelesty na vrcholu srdce.

Zvláštní příznaky:

• Časté mdloby.
• Výrazná epigastrická pulsace (až do vývoje "srdce hrb").

1. Konzervativní (příprava na chirurgii)
2. Operativní (výměna ventilu).

Prognóza bez léčby je nepříznivá. Operace se provádí v prvním měsíci po diagnóze a je úspěšně ukončena ve více než 90% případů. Průměrná délka života léčených pacientů je 55-65 let.

Metody zpracování

Léky

Konzervativní farmakoterapie tohoto defektu má sekundární význam. Jeho hlavní účel:

• Léčba onemocnění, která vyvolávají patologii (autoimunitní, infekční).
• Neutralizace symptomů onemocnění v případě nemožnosti operace nebo v předoperačním období. Pro tento účel jsou předepsána diuretika (Furosemid, Veroshpiron), srdeční glykosidy (Digoxin, Celanid), adrenoblockery (Atenolol), antikoagulancia (Warfarin, Heparin), vitamíny a minerály.

Konzervativní terapie se provádí:

1. Ve fázi kompenzace.
2. S uspokojivým celkovým stavem pacienta.
3. S mírným stupněm zúžení ventilu.

Použité drogy:

• Diuretika - s rozvojem kašle a hemoptýzy (veroshpiron).
• Kardioprotektory - trimetazidin, riboxin.
• Antikoagulancia - s hrozbou trombózy (fibrilace síní): heparin, warfarin.
• U pacientů bez arytmie s mitrální stenózou se používají beta-blokátory (bisoprolol, metaprolol), blokátory kalciových kanálů (nifedipin).
• Antiarytmické léky (amiodaron) se používají u pacientů s arytmií.
• Bronchodilatátory (ipratropium bromid).
• Mukolytika (expektoranty - mukaltin).

Chirurgické

Častěji však pacienti chodí k lékaři, když jsou příznaky onemocnění již silně vysloveny - v tomto případě je chirurgická léčba klasickou léčbou. Také chirurgický zákrok se provádí v těch situacích, kdy léčba léky nemůže kompenzovat srdeční onemocnění ve formě mitrální stenózy a indikace pro chirurgickou léčbu jsou následující:

1. Tlak v plicní tepně je vyšší než 60 mm Hg.
2. Trombóza levé síně.
3. Zúžení ventilu na 1m2 Cm.
4. Dekompenzace svěráku (srdeční selhání).

V tomto případě lze provádět následující typy operací:

Balonková valvuloplastika je minimálně invazivní operace s pomocí koronárního bypassu pod rentgenovou kontrolou a ultrazvukem. Vedeno s nekomplikovanou mitrální stenózou 2-3 stupně.

V případě stadia výrazné dekompenzace patologie (4-5 stupně) je jakákoliv korekční operace kontraindikována a pacientům je předepsána pouze paliativní léčba.

Nebezpečí a komplikace

Není-li patologie včas identifikována a neléčena, jsou nevyhnutelné komplikace ve formě progrese srdečního selhání a plicní hypertenze.

Adekvátní léčba může významně snížit riziko všech těchto komplikací a snížit pravděpodobnost tragického vývoje událostí o 90-95%.

Ve vzácných případech se vyskytují následující pooperační komplikace: t

• infekční endokarditida - 1-4%;
• tromboembolie - 1%;
• restenóza nebo re-zúžení po chirurgické korekci - u 20% pacientů do 10 let po operaci.

Prognózy a preventivní opatření

Prognóza je nepříznivá pouze při absenci řádné léčby - v příštích 10 letech uhyne 65% těchto pacientů. Po provedení odpovídající operace při stenóze mitrální chlopně se toto číslo snižuje na 8-13%.

Prevence patologie a její opakování je včasná léčba revmatických a infekčních onemocnění, dodržování zdravého životního stylu a pečlivá pozornost k vlastnímu zdraví.

Pokud jsou tyto podmínky splněny, riziko výskytu mitrální stenózy, pokud není zcela vymizeno, je významně sníženo a pravděpodobnost smrtelného výsledku časné poruchy je snížena na téměř nulu.