Syndrom komprese kmene celiakie: příznaky, diagnostika, léčba

Extravasální komprese kmene celiakie může rovněž způsobit prolaps mitrální chlopně, poškození lymfatických uzlin břišní dutiny, onemocnění jícnu, rozšířený orgán, vrozené rysy anatomické struktury a mnoho dalšího, které je schopno stlačit cévy a vytvořit kompresní stenózu celiakie. Při chronické extravazální kompresi celiakálního kmene břišní aorty dochází k ischemii zažívacích orgánů. Pacienti trpí dyspeptickými symptomy, bolestí břicha a některými neuro-vegetativními poruchami, nicméně není vždy možné určit příčinu těchto jevů v čase, protože všechny tyto příznaky jsou charakteristické pro mnoho onemocnění gastrointestinálního traktu. Extravazální komprese kmene celiakie (ECPS) bohužel nemá žádné specifické znaky, takže pacienti mohou být léčeni na různá onemocnění po mnoho let, aniž by věděli, že důvod je zcela v jiném.

V závislosti na oblasti poškození se člověk vyvíjí určitá onemocnění: pokud trpí žaludek a dvanáctník, vzniká gastritida, duodenitida, peptický vřed; se střevními lézemi - enteritida nebo ischemická kolitida; ischemie pankreatu způsobuje projevy pankreatitidy; s poškozením jater se vyvine hepatitida. Všechny tyto nemoci se často projevují současně, zhoršují průběh nemoci, zhoršují stav pacienta a ztěžují stanovení správné diagnózy.

Známky nemoci

Bolest břicha je zpravidla hlavním příznakem extravazální komprese kmene celiakie. Jeho lokalizace může být různá: v epigastriu, v oblasti ilia, v hypochondriu, v dolní části břicha; bolest může být rozšířena po celém břiše. Jeho povaha se také může lišit: od neustálé tupé, bolestivé až po akutní paroxyzmální bolest. Poměrně často se bolest zhoršuje po jídle, při sportu nebo ve stresu.
Po jídle se bolest může objevit po 20-25 minutách, její vzhled je přímo závislý na množství a kvalitě konzumovaných potravin: pacienti často začínají atakovat po konzumaci kořeněných, sladkých, studených potravin nebo velkých množství. Obavy z nepohodlí způsobují, že omezují množství a pečlivě sledují kvalitu svého jídla.

Neméně často způsobují útoky bolesti a fyzické námahy, zejména s prodlouženou nepohodlnou polohou, stejně jako při dlouhodobém sportovním zatížení. Tyto dva faktory společně zvyšují riziko vzniku syndromu bolesti, zejména v přítomnosti psycho-emocionálního stresu.

Pacienti si často stěžují na dyspeptické poruchy: pálení žáhy, svraštění, hořká chuť v ústech; střevní dysfunkce - průjem nebo zácpa. Pacienti často zhubnou a tento trend přetrvává po dlouhou dobu. Pacienti si často stěžují na neurovegetativní poruchy: bolest, dušnost, potíže s dýcháním, zvýšené pocení, palpitace, špatná přizpůsobivost klimatickým podmínkám, pocit pulzace v dutině břišní a únava.

obrázek: výskyt kompresního syndromu

Diagnóza nouzové stenózy

Vzhledem k tomu, že symptomy tohoto syndromu nemají žádné výrazné znaky a existující stížnosti jsou charakteristické pro mnoho dalších onemocnění gastrointestinálního traktu, je velký problém se správnou diagnózou. Často, pacienti po celá léta "jdou k lékařům", kde jsou uvedeny různé, někdy naproti sobě, diagnózy. Berou všechny druhy léčby, které nepřinášejí žádnou úlevu, není neobvyklé, aby tito pacienti byli léčeni psychoneurology pro léčbu, což jim připisuje hypochondrii.

Poměrně často, s kompresní stenózou celiakie břišní aorty, pacienti mají bledý, astenický vzhled. Nejčastěji je tato diagnóza prováděna u žen nebo mužů v mladém věku. Důležitým příznakem tohoto onemocnění je systolický šelest při poslechu břišní dutiny. Tento příznak může být implicitní, existuje přímá závislost na různých náhodných faktorech.

• Pokud máte podezření na ECPS, lékař by měl pacienta odkázat na postup břišní vaskulární angiografie: v tomto případě se do tepny vstříkne kontrastní látka a odebere se rentgenové záření, které může posoudit stávající zúžení kmene celiakie a jeho stupeň.
• V CT angiografii není kontrast injikován do tepny, ale do žíly, jinak je vyšetření také velmi informativní, stejně jako první metoda. Tato diagnostická metoda je přístupnější, proto je v praxi častěji používána.
• Vyhodnocení průběhu procesu v dynamice umožňuje ultrazvukové vyšetření břišní aorty a jejích větví. Pomocí této metody vyšetření je možné vyhodnotit kvalitu krevní cévy, rychlost proudění krve v ní. Jako nezávislý typ studia neplatí, pouze v kombinaci s angiografií.

Při použití všech těchto moderních metod diagnózy v souhrnu lékaři zvyšují možnost včasné diagnózy a v důsledku toho správnou a účinnou léčbu.

Kompresní syndrom celiakie (KSCHS) na obrázku

Léčba komprese kmene celiakie

Pokud je pacientovi diagnostikována tato komplexní diagnóza, bude potřebovat operaci, protože neexistuje jiný způsob, jak obnovit normální zásobování krve v břišních orgánech. V závislosti na složitosti a intenzitě komprese kmene celiakie si lékaři volí taktiku operace. Z toho bude záviset doba zotavení po jeho zavedení a další prognóza pro zotavení pacienta.

Čím dříve byla provedena správná diagnóza a byla provedena úspěšná operace na dekompresi celiakálního kmene břišní aorty, tím více je pacientovi dána možnost obnovit normální funkce všech břišních orgánů trpících ischémií, tím více příležitostí pro něj znamená vést normální život, aniž by trpěl chronickým onemocněním.

Příčiny kontrakce celiakie a diagnostika ultrazvukovým duplexním skenováním

Vědecký zájem o definici informativnosti neinvazivních výzkumných metod je dán hledáním cenově dostupných metod diagnostiky a predikce organických a funkčních onemocnění vnitřních orgánů. S porážkou viscerálních větví abdominální aorty se objevují klinické příznaky charakteristické pro onemocnění gastroduodenální oblasti, žlučníku, slinivky břišní a střev. Pacienti s onemocněním této oblasti jsou diagnostikováni organickými a funkčními změnami v orgánech a jsou léčeni, i když symptomy exacerbace onemocnění se opakují. Studium průtoku krve v nepárových viscerálních větvích břišní aorty (NVVA) - celiakálního kmene, nadřazených a horních mesenterických tepen - často umožňuje stanovit příčinu poruch orgánů a najít odpovídající účinné léčebné metody. Studie ultrazvuku prováděné na moderním vybavení pomocí Dopplerových technik jsou novou metodikou pro vizualizaci břišních cév, která umožňuje studovat anatomické znaky a průtok krve v arteriovenózním loži a rozšířit možnosti diagnostiky onemocnění gastroduodenální oblasti.

U ultrazvukového duplexního skenování se vizualizuje abdominální aorta, počáteční úseky celiakie a jeho větve (běžné jaterní a splenické tepny), jakož i horní a dolní mezenterické tepny. Studie umožňuje posoudit velikost cév, expanzi nebo kontrakci jejich lumenu, změnu tloušťky stěny a poměr intima a médií, aneurysmatických výčnělků, přítomnost aterosklerotických plaků a také studium rychlosti a povahy průtoku krve.

Mezi hlavní rysy způsobené oběhovými poruchami v nepárových viscerálních větvích břišní aorty patří:

• úplný nedostatek krevního oběhu v případě okluze cévy,
• snížení rychlosti proudění krve distálně od místa stenózy,
• zvýšení rychlosti průtoku krve přímo v místě stenózy a turbulence v ústí cévy,
• detekce kolaterálního průtoku krve s opačným průtokem krve během okluze hlavní cévy,
• snížení průměru postiženého plavidla, t
• poststenotická expanze.

S použitím různých poloh senzoru jsou abdominální aorta a její nepárové viscerální větve vizualizovány v podélných a příčných rovinách od antero-abdominálního přístupu. Aby se získal podélný obraz abdominální aorty, je senzor umístěn vlevo od středové linie těla podél svislé osy těla, orientující skenovací rovinu kolmou k přední abdominální stěně směrem k páteři, když je pacient na zádech. Skenování se provádí pod xiphoidním procesem 1-2 cm, posun senzoru v kaudálním směru. Pro získání průřezu abdominální aorty by měl být senzor orientován kolmo na linku paramedial vlevo.

Ultrazvukové vyšetření břišní aorty vypadá jako tubulární pulzující struktura s hladkými hladkými stěnami a jednotným anechoickým lumenem. Průměr aorty pod membránou je 25-28 mm, na úrovni viscerálních tepen - 20-24 mm. V Dopplerově studii odpovídá průtok krve v aortě typu trupu s přítomností akutního systolického antegrádního píku s vysokou maximální systolickou rychlostí a reverzním průtokem krve během časné diastoly.

Céliakový kmen je zobrazen při příčném řezu z epigastrické oblasti. Senzor se pohybuje od xiphoidního procesu kaudálně (2-3 cm), dokud se neobjeví charakteristický znak „křídla racek“, který je způsoben dělením kmene celiakie na běžné jaterní a splenické tepny. Céliakový kmen je lokálně tvarován jako nádoba dlouhá 2 až 4 cm, probíhající pod úhlem od předního povrchu aorty. V příčném skenování je celiakální kmen zobrazen v celém prostoru a společné jaterní a slezinné tepny jsou vizualizovány v oblasti otvorů a v proximální části. Kmen celiak a jeho viscerální větve patří k tepnám s vysokou periferní rezistencí.

Pro získání obrazu nadřazené mezenterické tepny v podélném řezu se senzor otočí o 90 °. 1-2 cm pod kmenem celiakie určují nadřazenou mezenterickou tepnu vyčnívající z předního povrchu aorty. V příčných řezech se nachází mezi žílou sleziny a aortou. Vyšší mezenterická tepna je vizualizována nad aortou po dobu 7 cm od místa jejího vypuštění. Pro získání spektra průtoku krve se kontrolní objem umístí do dutiny cévy 1 až 1,5 cm od místa výtoku z aorty. Registrace spektra krevního oběhu v horní mezenterické tepně se provádí v ústech. Vyšší mezenterická tepna označuje tepny s vysokou periferní rezistencí.

Nižší mesenterická tepna vzniká přímo pod renální tepnou z levého anterolaterálního povrchu abdominální aorty. Vizualizace nižší mezenterické tepny je obtížná vzhledem k malému průměru (3 mm nebo méně). V některých případech může být jeho obraz získán skenováním abdominální aorty v příčné nebo podélné rovině pod ústí levé renální tepny. Spektrum průtoku krve dolní mezenterické tepny je charakterizováno vysokou periferní rezistencí.

Kritéria pro arteriální vazokonstrikci nebo okluzi zahrnují kvalitativní a kvantitativní ukazatele spektrálních charakteristik Dopplerova signálu. Vypočítejte kvantitativní ukazatele odrážející hemodynamiku lůžka tepny:

• maximální, průměrné a minimální průtoky krve,
• pulzační index (PI),
• index odporu (RI),
• systolodiastolický poměr (S / D).

Vyhodnoťte charakteristiky kvality kmitočtového spektra Dopplerových křivek. Důležitým znakem zúžení tepny je registrace turbulentního proudění s expanzí spektra v systole a diastole. Při absenci znatelného zvýšení maximální amplitudy rychlosti proudění krve během turbulence průtoku krve se zaznamenává široké rozložení frekvence a pokles v oblasti lokalizované „okénkové“ charakteristiky normálního laminárního pohybu krve v arteriální cévě.

Nejspolehlivějším a nejvýznamnějším znakem zúžení hlavní tepny je zvýšení maximální systolické amplitudy dopplerogramu (obr. 1).

Maximální průtok krve nebo maximální systolická rychlost průtoku krve (PSS) se měří ve viscerálních tepnách na úrovni otvorů a vizualizovaných segmentů kmene celiakie a mezenterické tepny. Kromě špičkové rychlosti systolického průtoku krve se vyhodnocují ukazatele nízkého průtoku krve, které odrážejí změny (snížení) srdečního výdeje nebo ukazují významné zúžení cévy.

Předpokladem pro přesné měření maximální systolické rychlosti proudění krve v kmeni celiakie je korekce Dopplerova snímacího úhlu průtoku krve 60 °.

Měření parametrů průtoku krve se provádí ve fázi hluboké inhalace a výdechu. Normálně ve výšce exspirace je v průměru pozorováno zvýšení maximální rychlosti systolického průtoku krve v celiakii o 35,6 ± 5,9% ve srovnání s fází hluboké inhalace. Průměrná hodnota maximální rychlosti systolického průtoku krve v kmeni celiakie je 98-115 m / s, v horní mezenterické tepně - 98-142 m / s, v dolní mezenterické tepně - 93-189 cm / s. Podle G. I. Kuntsevicha a kol. Maximální hodnoty rychlosti proudění krve v kmeni celiakie odpovídají 128 ± 12 cm / s, v nadřazené mezenterické tepně - 136 ± 16 cm / s. Variabilita ukazatelů rychlosti průtoku krve je jedním z důvodů nesrovnalostí ve výsledcích.

V diagnóze stenózy nepárových viscerálních větví abdominální aorty byla kritéria navržená G. L. Moneta et al. Autoři ukázali, že maximální rychlost průtoku krve v kmeni celiakie je 200 cm / sa více, v nadřazené mezenterické tepně - 245 cm / s a ​​více, což indikuje hemodynamicky významnou stenózu (> 70%). Citlivost, specificita a prediktivní hodnota testu na celiakální kmen byla 75%, 89% a 85%.

Kromě změn maximální rychlosti systolického průtoku krve byla zjištěna hodnota konečné rychlosti diastolického průtoku krve v hemodynamicky významné stenóze nadřazené mezenterické tepny. Jak se diastolická složka zvyšuje, získává se charakter trunkově změněného typu, když je stenóza větší než 75%, mění se typ dopplerogramu vyšší mezenterické arterie. Srovnávací analýza výsledků komerografie a arteriografie ukázala informativnost konečné rychlosti diastolického průtoku krve v diagnóze stenózy celiakie a vyšší mezenterické tepny. Jako výsledek studií bylo zjištěno, že u nepárových viscerálních větví abdominální aorty je arteriální stenóza více než 50% hemodynamicky významná.

Existují různé etiologické faktory, které způsobují anatomické změny a hemodynamické poruchy v nepárových viscerálních větvích břišní aorty. Často nazývané dvě hlavní skupiny příčin vedoucích ke změnám v lumenu cévy: intravasální a extravazální. Intravasální změny jsou způsobeny vrozeným nebo získaným arteriálním onemocněním. Vrozené anomálie vaskulárního vývoje zahrnují hypo-, aplazie, fibromuskulární dysplazie, arteriovenózní malformace; na získanou aterosklerózu, nespecifickou aortoarteritidu, tromboangiitis obliterans, postembolickou okluzi. Rozlišují se následující formy arteriálních lézí: okluze, patologická tortuozita, aneuryzma a také kombinované a kombinované formy. Stupeň zúžení cévy je považován za stenózu až 50%, hemodynamicky významnou stenózu -> 50%, 75-90%,> 90%.

Extravasální komprese nepárových viscerálních větví abdominální aorty je primárně spojena se strukturními rysy a rozvojem aortálního otvoru diafragmy vytvořeného na přední straně a stranách okrajů šlachy pravého a levého pedikula membrány, spojeného středním obloukovým vazem diafragmy a za stavcem. Existuje komprese cév středního obloukovitého vazu membrány, jejích vnitřních nohou, s účinkem na kmen celiakie častěji než na horních a dolních mezenterických tepnách. Příčiny časté komprese kmene celiakie jsou topografické znaky tepny. Vzhledem k tomu, že střední obloukovitý vaz vaznice je umístěn na úrovni úst celiakie nebo nižší o 2/3 obratle, při dýchacích pohybech se posouvá a přichází do styku s kmenem celiakie. V důsledku interakce kmene celiakie a obloukovitého vazu, při výdechu, jsou stlačeny ústa a kmen samotný (Obr. 2).

Někdy komprese kmene celiakie nastane, když nádoba ustupuje z aorty, nebo je membrána připojena na nízké úrovni s normálním výbojem tepny. Poruchy průtoku krve se navíc vyskytují v inflexi celiakie, která může nastat v důsledku jejího nízkého vybití z aorty.

Další běžnou příčinou komprese nepárových viscerálních větví abdominální aorty je extravaskulární komprese nervových ganglií slunečního plexu, neurofibrózy tkáně celiakálního plexu a nádorů.

Podle pitevních studií jsou změny v nepárových viscerálních větvích abdominální aorty pozorovány v 19,2-70% případů, podle výsledků angiografie - 4,4-53,5%. V kontingentech pacientů studovaných heterogenním věkem a pohlavním složením se četnost komprese nepárových viscerálních větví abdominální aorty a příčiny jejího vývoje značně liší.

I. A. Komissarov a kol. pozorovalo 538 dětí ve věku 5-18 let s bolestí břicha. Podle výsledků komplexní studie zahrnující ultrazvukové duplexní skenování byla komprese kmene celiakie zjištěna u 109 dětí (20,2%), z toho 65 (59,7%) dívek a 44 (40,3%) chlapců. Mezi příčiny komprese kmene celiakie u dětí byly zjištěny extravazální účinky obloukovitého vazu bránice, jeho vnitřních nohou a komprese celiakálního plexu s neurofibrózní tkání.

L. A. Zvenigorodskaya a kol. Podle studie 236 pacientů (průměrný věk 53,5 ± 2,7 let) s chronickou ischemickou chorobou oběhových orgánů bylo prokázáno, že ve většině případů (76,8%) intravaskulární léze nepárových viscerálních větví abdominální aorty způsobená aterosklerotickým procesem v tepnách. V jiných případech byla extravazální komprese celiakie spojena s expozicí kosáčkovitého vazu diafragmy.

AV Pokrovský poukázal na to, že podle výsledků Dopplerovských ultrazvukových, rentgenových a patologicko-anatomických studií u pacientů s aterosklerózou koronárních arterií v 73,5% případů byla detekována aterosklerotická léze nepárových viscerálních větví abdominální aorty.

Podle A. I. Kanayeva et al., Kteří studovali 325 pacientů ve věku 17–72 let (průměrný věk 35,5 ± 0,8 let) s kompresí celiakie, snížený průtok krve v celiakii je způsoben hemodynamickými faktory vyplývajícími z izolovaného stenóza celiakie nebo v kombinaci s poruchou průtoku krve v horní mezenterické tepně. Další patogenetické faktory hemodynamických poruch v nepárových viscerálních větvích břišní aorty zahrnovaly mechanickou stimulaci středního obloukovitého vazu membrány a pulzní vlnu celiakálního plexu. Většina pacientů s hemodynamickými poruchami v celiakii odhalila onemocnění žaludku, dvanáctníku a slinivky břišní.

Podle mnoha výzkumníků, kromě komprese nepárových viscerálních větví abdominální aorty, stav kolaterálního krevního oběhu hraje významnou roli ve vývoji hemodynamických poruch. Kolaterální průtok krve mezi kmenem celiakie a horní mezenterickou tepnou poskytuje pankreatoduodenální arkádu. V případě stenózy celiakie, která je hlavní arteriální cévou zásobující oblast, je porucha oběhu kompenzována redistribucí krve v zónách: ze zóny nadřazené mezenterické tepny do zóny celiakie. Selhání kolaterálního průtoku krve v redistribuci krve vede k ischemii v obou zónách (syndrom steal).

Jedna studie naznačuje společnou příčinnou souvislost mezi hemodynamickými poruchami v celiakii s nadměrným rozvojem mitrální chlopně a klinickými příznaky prolapsu mitrální chlopně. L. Arcari, vyšetřující ultrazvukovou metodu 1560 pacientů, odhalil v 3,7% případů (57 osob - 23 mužů a 34 žen) poruchu průtoku krve v celiakii. Prolaps mitrální chlopně byl diagnostikován u 47 (82,4%) pacientů s poruchou průtoku krve v celiakii a 118 (7,9%; p < 0,001) без таковых признаков. У большинства пациентов с компрессией чревного ствола (средний возраст 35 ± 12 лет) не было выявлено явных причин для экстра- либо интравазального сдавления артерии. Автор многомерным статистическим анализом показал, что гемодинамические нарушения в чревном стволе являются независимым от пола и возраста фактором, связанным с пролапсом митрального клапана.

Prolaps mitrální chlopně a další varianty srdečních abnormalit jsou často stanoveny u osob s příznaky dědičné dysplazie pojivové tkáně, charakterizované systémovými změnami. Mezi systémovými poruchami jsou zaznamenány rysy vývoje, funkční a organické onemocnění žaludku, dvanáctníku, střeva. Vzhledem k tomu, že u dědičné dysplazie pojivové tkáně, kromě srdeční architektury, struktury a funkčního stavu změny cévního lůžka, může být zhoršený průtok krve v kmeni celiaku způsoben zvláštnostmi struktury a metabolismu pojivové tkáně.

T. Scholbach vyšetřil kmen celiak pomocí ultrazvukové metody u 3449 pacientů ve věku 0-18 let se stížností na abdominalgii. U 1,7% (59 pacientů ve věku 22 měsíců - 19 let, včetně 81% ženského pohlaví) byly zjištěny známky syndromu celiakie. Výsledky sonografie byly potvrzeny u 21 pacientů s využitím magnetické rezonance. Kromě bolesti břicha byla komprese trupu doprovázena příznaky bolesti na hrudi (22%), nevolností (29%), pálením žáhy (17%), zvracením (15%), úbytkem hmotnosti (15%), postprandiálním příznakem (15%). ), průjem (14%), dýchací potíže (14%), synkopa (12%), systolický šelest přes tepnu (15%).

Skutečná prevalence zhoršeného průtoku krve v nepárových viscerálních větvích břišní aorty tedy nebyla stanovena, údaje z literatury ukazují variabilitu výsledků v důsledku heterogenity věku, pohlaví a klinických projevů studovaných pacientů. Ultrazvuková diagnostika, včetně duplexního mapování barev, je cenově dostupná metoda, srovnatelná s angiografickými studiemi, doporučená pro screening pacientů s poruchami oběhového systému ve viscerálních cévách. V komplexní studii pacientů s poruchami oběhu v nepárových viscerálních větvích břišní aorty vznikají obtíže při identifikaci jediné příčiny extravazální komprese kmene celiakie, která často převažuje v poruchách oběhu v nepárových viscerálních větvích břišní aorty, protože hemodynamické poruchy se vyskytují pod vlivem mnoha faktorů.

Trisvetova E. L., Varanitskaya N. M.
Běloruská státní lékařská univerzita, 432. Hlavní vojenské klinické zdravotnické středisko ozbrojených sil Běloruské republiky.
Journal "Medical Panorama" № 9, říjen 2009.

Jak rozpoznat a léčit stenózu celiakie

Když se tepna (kmen celiakie) odtrhne od aorty v blízkosti otvoru membrány, dochází k konstantní bolesti břicha, je narušeno trávení, pacienti odmítají jíst kvůli závažnému nepohodlí, zhubnout a zvyšuje se slabost. Tento syndrom se nazývá kompresní stenóza nebo Dunbarova choroba. Je považován za hlavní příčinu ischemického onemocnění břišní dutiny. Léčba je pouze chirurgická.

Přečtěte si v tomto článku.

Příčiny onemocnění

Tepna, nazývána celiakem, je větev aorty, která krmí orgány horní dutiny břišní krví. Její délka je pouze 2 cm, ale práce milníků hlavních trávicích orgánů: žaludku, jícnu, žlučníku, jater, slinivky břišní, části střeva a sleziny.

Pod normální anatomickou strukturou se kmen celiak nachází pod otvorem membrány, ale pokud je vrozená anomálie, pak je obloukovitý vaz umístěn pod ústím tepny a stlačuje jeho lumen.

Získaná stenóza celiakie způsobuje následující faktory:

• zvětšené lymfatické uzliny;
• pankreatitida, pankreatická hyperplazie;
• nádory;
• kompakce nebo skleróza vaskulární tkáně;
• velké aterosklerotické plaky;
• zarostlý nerv plexus.

Špatná výživa zažívacích orgánů krví vede k dystrofickým změnám v jejich tkáních a vzniku syndromu chronické bolesti břicha.

Doporučujeme přečíst článek o stenóze kmene celiakie s nohama membrány. Z ní se dozvíte o patologii a příčinách jejího vývoje, symptomech, diagnóze a léčbě.

A zde více o získaných srdečních vadách.

Příznaky a symptomy stenózy celiakie

Dunbarova choroba může mít velmi dlouhý průběh, intenzita bolesti se liší od jemných až po konstantní a intenzivní. Jeho hlavní charakteristiky jsou:

• vývoj během 10 - 15 minut po jídle;
• začíná v epigastrické oblasti a pokrývá celé břicho;
• bolestivý nebo paroxyzmální;
• zvyšuje po stresu, úzkosti, zácpě, cvičení nebo přenosu hmotnosti.

Kvůli bolesti se stravování stává bolestivým, což způsobuje, že odmítáte jíst nebo výrazně snížíte porci. Jelikož sekrece trávicích enzymů je narušena, objeví se symptomy dyspepsie:

• nadýmání;
• abdominální distenze a těžkost;
• nevolnost, záchvaty zvracení;
• hořkost v ústech, pálení žáhy;
• nestabilní židle.

Těžká slabost, mírné zvýšení tělesné teploty, zúžení, pocení, potíže s dýcháním, špatná tolerance vůči teplu a chladu vedou k významnému snížení pracovní schopnosti, jsou spojeny s hormonální nerovnováhou v těle.

Podívejte se na video o kmeni celiaku a jeho stenóze:

Diagnostika aortálních stavů

Potíže s identifikací stenózy celiakie spočívají v tom, že klinické projevy jsou plně v souladu s nemocemi, jako je gastritida, peptický vřed, duodenitida, hepatitida, enterokolitida nebo pankreatitida. Podezření na Dunbarův syndrom je možné pouze tehdy, pokud z tradičních léčebných metod neexistuje dlouhodobý výsledek. Tito pacienti jsou často mylně diagnostikováni jako pacienti s hypochondrií.

Při vyšetření je pozornost věnována úbytku hmotnosti, bledé kůži, citlivosti na palpaci celé oblasti břicha a hluku během systoly nad abdominální aortou. Pro potvrzení diagnózy předepsané vyšetření:

• tradiční angiografie nebo počítačová tomografie - celiak je viditelný, připnutý k aortě, zúžený v oblasti úst a rozšířený pod kompresí.
• X-ray břišních orgánů;
• Ultrazvuk abdominální aorty Dopplerem.

S jejich pomocí můžete vyhodnotit průtok krve v kmeni celiakie a překážky pro normální průchod krve, stupeň zúžení tepny.

Chirurgie pro stenózu komprese jako jediná možnost léčby

Indikace pro chirurgickou léčbu jsou:

• přetrvávající bolest po jídle,
• úlevu od odmítnutí jíst
• úbytek hmotnosti
• angiografické známky stenózy,
• absence závažných komorbidit a duševních poruch.

Chirurgický zákrok je zaměřen na uvolnění celiakie z komprese. Pro tento endoskopický nebo abdominální chirurgický zákrok lze použít k vyříznutí střední kloubní vaz membrány.

Pokud se během vyšetření odhalí indikace pro současné odstranění žlučníku nebo extrakce kamenů z něj, lze to provést společně s dekompresí. V případě těžké nebo dlouhodobé stenózy může být vyžadována dilatace tepny a instalace cévní protézy nebo stentu.

Rehabilitace po

Pokud se provádí laparoskopická operace, pacienti jsou v oddělení sledováni až 3 dny, poté jsou propuštěni k další léčbě v místě bydliště. Intervence břicha obvykle vyžadují delší pobyt v nemocnici, použití antibiotické terapie, léků proti bolesti.

Vedené uvolnění celiakie z komprese vede k poměrně rychlému obratu hlavních symptomů Dunbarovy choroby. Z tohoto důvodu nejsou pro pacienty nutná zvláštní omezení, s výjimkou zákazu intenzivní fyzické námahy a zvedání břemen po celý měsíc.

V období rekonvalescence se doporučuje substituční léčba enzymem (Kreon, Mezim Forte, Panzinorm), stejně jako se zbytkovou bolestí, může být prokázáno jmenování antispasmodik (No-spa, Riabal).

S nárůstem cholesterolu v krvi je nutné ji snížit pomocí stravy a léků. Sledování stavu průtoku krve v břišní aortě se provádí měsíc po operaci a pak musíte navštívit ošetřujícího lékaře alespoň jednou za šest měsíců.

Výživa nemocí

Před operací a v časném období zotavení je volba dietního příjmu určena mírou porušení procesu trávení. Základní pravidla vaření a výběru jídel:

• potravinová frakce, v malých porcích 5-6 krát denně;
• v případě syndromu silné bolesti se doporučuje vyčistit teplé jídlo;
• metody vaření - vaření ve vodě nebo v páře, dušení nebo pečení;
• musí být v menu musí být libové maso, rybí pokrmy;
• mléčné výrobky se doporučují středně tlusté, ne kyselé;
• v období zhoršení zeleniny a ovoce se vaří;
• jak bolest ustupuje, rozšiřování stravy je postupné.

Po operaci můžete přidat čerstvé šťávy (nejprve zředěné vodou) z ovoce a bobulí, s výjimkou kyselých odrůd. Před spaním můžete pít bylinkový čaj z heřmánku a máty, šípku se suchými sušenkami nebo sušenkami.

Taková dieta je předepsána na dobu 6 měsíců až jednoho roku. Lékař může po vyšetření doporučit přesné trvání.

Doporučujeme si přečíst článek o Fallotově zlu. Z ní se dozvíte o příčinách vzniku nemoci, symptomech manifestace, diagnóze a léčbě, jakož i prognóze pro pacienty.

A zde je více o duplexním skenování hlavy a krku.

Stenóza celiakie je vrozená nebo získaná choroba, která způsobuje kompresi tepny břišní aorty diafragmatickým vazem nebo perivaskulární tkání. Nazývá se Dunbarův syndrom nebo ischemické onemocnění dutiny břišní.

Hlavním projevem je přetrvávající nebo paroxyzmální bolest břicha po jídle nebo fyzické námaze. Klinické projevy jsou maskovány chorobami trávicího systému. Můžete mít podezření na přetrvávající onemocnění a nedostatek výsledků léčby. Doporučuje se operace, aby se tento stav radikálně zmírnil.

Objevuje se stenóza celiakie, dokonce i u dokonale zdravých lidí. Kompenzační aortální stenóza s nohama bránice vyžaduje léčbu, včetně operace. Jaké jsou jeho příčiny?

Duplexní skenování aorty a jejích větví se provádí za účelem stanovení rozvětvení oblouku, rychlosti průtoku krve, přítomnosti plaků a dalších věcí. Taková diagnóza břišní sekce pomáhá identifikovat patologie, aby mohla být léčba zahájena rychleji.

V některých situacích mohou protetické tepny zachránit životy a jejich plasty mohou zabránit závažným komplikacím mnoha nemocí. Může být provedena karotida, protéza femorální tepny.

Ateroskleróza střev může nastat v důsledku blokování cév. Symptomy - bolest, nevolnost, ztráta vědomí a další. Léčba je poměrně dlouhá a obtížná.

U lidí ve stáří au dětí existuje vertebrobasilární insuficience. Příznaky přítomnosti syndromu - částečná ztráta zraku, závratě, zvracení a další. Může se rozvinout do chronické formy a bez léčby vést k mrtvici.

Takový průzkum, jako duplexní skenování hlavy a krku, se provádí podle indikací a pro profylaxi. Může být proveden transkraniální sken žil a cév krku, tepen hlavy, mozku, brachiocefalických cév. Jak to jde?

Může být vrozená a získaná stenóza renální tepny. To může být správné, levé ledviny nebo bilaterální, ale je to vždy život ohrožující. Pokud je také arteriální hypertenze, pak léky nestačí.

Je prováděna rekonstrukce cév po jejich prasknutí, poranění, tvorbě krevních sraženin atd. Operace na cévách jsou poměrně složité a nebezpečné, vyžadují vysoce kvalifikovaného chirurga.

Palpace a perkuse srdce se provádějí při počátečním vyšetření kardiologem. Také se provádí auskultace oblasti myokardu. Lékař určuje hranice srdce, odhaluje absolutní otupělost hran, srovná výsledek s normou pro věk a pohlaví.

CHRONICKÉ PORUCHY VISKERÁLNÍHO KRVNÍHO OBĚHU

Onemocnění je charakterizováno ischemickými oběhovými poruchami orgánů.

břišní dutiny. Vyvolává se klinický obraz

břišní bolest v krku (angina abdominalis).

Etiologie a patogeneze: nejčastější příčiny mezenterických lézí

cév jsou ateroskleróza a nespecifická aortoarteritida, méně často

fibromuskulární dysplazie, hypoplazie, abnormální vývoj viscerálních tepen

Porušení jejich průchodnosti nastává při extravazální kompresi

častěji je odkrytý celiak, jehož stlačení může způsobit srpkovitý tvar

vaz a mediální pedikul membrány, zejména v případech vysokých

odtržení tepny od aorty nebo nízkého připojení membrány při nízkých hodnotách

výtok z celiakie je možná komprese jeho zhutněného pankreatu

Normálně je zajištěno adekvátní zásobení břišních orgánů krví

rozvinutá síť několika kolaterálních anastomóz systému tří

viscerální tepny. S porážkou jednoho z nich, směr proudění krve podél

Například, když se uzavře horní mezenterická tepna

Přívod krve do příslušných částí střeva se provádí podle

pankreatoduodenální anastomóza celiakie a podél oblouku Ryolan

nižší mesenterický tepny. Při okluzi celiakie nastane reset

krev z pánve horní mesenterické tepny. S obliterací nižší mesenteric

Tepna odpovídající zóny je dodávána obloukem Riolanu

a okrajovou tepnu. Nejzávažnější hemodynamické poruchy nastávají, když

současné léze několika viscerálních tepen.

hemodynamické poruchy jsou zvláště výrazné ve výšce

trávení, pokud stávající průtok krve neposkytuje správné

zásobování krve určitými oblastmi gastrointestinálního traktu, ve kterých

ischemie se vyvíjí na sliznici hypoxie a submukózy jsou nejcitlivější

vrstvy, takže glandulární aparát podléhá dystrofii, což vede ke snížení

produkce trávicích enzymů a zhoršené absorpce

narušení jater a slinivky břišní. Jeden z účinků syndromu

chronická abdominální ischemie je akutním porušením viscerálního systému

krevního oběhu, ke kterému dochází v důsledku trombózy postižené tepny.

Klinika a diagnostika: aterosklerotická léze mezenterických tepen

častější u středního věku a starších osob, nespecifických

aortoarteritida této lokalizace se obvykle vyskytuje v mladém věku

Extravaskulární komprese cév je pozorována stejně často v každém

Hlavní stížnost pacientů s chronickou abdominální ischemickou bolestí břicha

obvykle se vyskytují 20 - 40 minut po jídle a pokračují 1

1 / 2- 1/2 1/2 během maximálního funkčního období

aktivity gastrointestinálního traktu. Bolest se objevuje v důsledku přetížení

ischemických tkání oxidovaných produktů, které ovlivňují

intraorganických nervových zakončení.

méně často v mezogastrálních a levicových regionech. Zřídka

doprovázené zvracením. Pacienti zaznamenali pokles bolesti při omezení příjmu.

Intestinální dysfunkce je vyjádřena nadýmáním, nestabilní stolicí, zácpou.

Ve výkalech se často nacházejí zbytky nestráveného jídla, hlenu

Progresivní hubnutí je vysvětleno na jedné straně porušením sekrece a

absorpční schopnost střev, a na druhé straně - skutečnost, že pacienti omezují

jsem se v potravě obával strachu z útoku bolesti. Tento příznak je obvykle

se vyskytuje s lézemi celiakie a nadřazené mezenterické tepny.

Izolované poškození viscerálních tepen je vzácné, častěji

v kombinaci s lézemi jiných cévních zásob, proto mají velký význam v roce 2005. t

diagnostika dostává správnou interpretaci stížností pacientů. S

abdominální auskultace v epigastrické oblasti je často slyšet charakteristiku

systolický šelest způsobený stenózou celiakie nebo nadstandardním mesenterikem

tepny. Rentgenové vyšetření přitahuje pozornost

pomalý průchod barya střevy, nadýmání, segmentální křeče

intestinální Metody laboratorního výzkumu ukazují pokles absorpce

a střevní sekreční funkce. Coprogram ukazuje velké množství

hlen, neutrální tuk a nestrávená svalová vlákna. Výsledky

studie radioizotopů obvykle ukazují pokles absorpce131

I-triolena a absorpce kyseliny 131 I-máselné. S progresí onemocnění

vyvíjí se dysproteinemie, která je charakterizována poklesem albuminu a zvýšením

globuliny, zvyšuje aktivitu ALT a LDH, zvyšuje indikátory thymolu

Aortografie vytvořená v anteroposteriorních a laterálních projekcích umožňuje

vyhodnotit stav úst celiakie a vyšších mezenterických tepen. Na angiogramu

při chronické abdominální ischémii zjištěné jako přímé známky léze

viscerální tepny (výplňové defekty, poststenotická expanze,

zúžení, okluze cév) a nepřímé (zpětné vyplnění postižených

tepny, kolaterály).

Léčba: v mírných případech pacienti podléhají konzervativní terapii, včetně léčby

dieta, antispasmodická a antisklerotická léčiva, léky, které se zlepšují

metabolismus tkání a reologické vlastnosti krve. S porážkou dvou ze tří

viscerální tepny vyžadují operaci. S porážkou jednoho viscerálního

tepna by měla brát v úvahu závažnost ischemických poruch a stupeň vývoje

K odstranění vnější komprese kmene celiakie dostatek pitvy

cicatricial mediální nohy bránice, srpek srsti nebo vlákna

solární plexus. Když stenózy a okluze v ústech viscerální

tepny jsou účinná endarterektomie a v případech běžných lézí

volbou je buď resekce postižené oblasti následovaná její

Jak se projevuje stenóza celiakie?

Stenóza kmene celiakie je zúžení aorty, hlavní cévy zodpovědné za dodávku krve do břišních orgánů. Vývoj této patologie vede k vážným poruchám v gastrointestinálním traktu.

Mechanismus vývoje onemocnění

Céliakový kmen je velká větev abdominální aorty, která je pokračováním hrudní aorty. Společně tvoří důležitý uzel velkého kruhu krevního oběhu, který je určen k dodávání živin a kyslíku do orgánů břicha.

Kmen celiak odchází z aorty na úrovni dvanáctého hrudního obratle, v místě aortálního otevření membrány. Větve do tří tepen: jaterní, slezinná a levá slinivka břišní, které dodávají krev do následujících orgánů:

• žlučník;
• slinivky břišní;
• žaludek;
• játra;
• slezina.

Navzdory relativně malé velikosti (asi 2 cm) je celiakie důležitým orgánem lidského těla zodpovědného za fungování trávicího systému. Patologické zúžení lumen krevních cév vede k rozvoji stenózy celiakie. V důsledku toho dochází k poruše gastrointestinálního traktu, což může vést k rozvoji abdominálního ischemického syndromu.

Příčiny stenózy v abdominální aortě

Nejčastější příčinou stenózy celiakie břišní aorty je vrozená vada ve struktuře aortálního otvoru. Normálně je obloukovitý vaz membrány umístěn nad ústím kmene celiakie. Umístění vazu pod ústy je abnormální a vede k zúžení tepny.

Současně může být nemoc získána a vyvíjena po dlouhou dobu. Jeho vzhledu mohou předcházet takové patologické změny:

• prolaps mitrální chlopně;
• onemocnění lymfatického systému;
• patologické zvětšení trávicího traktu;
• aterosklerotické změny aorty;
• poranění orgánů břicha.

Známky nemoci

Extravasální komprese kmene celiakie (Dunbarův syndrom) se může po dlouhou dobu vyvíjet asymptomaticky. V počátečních stadiích je jediným znakem vývoje nemoci nepřiměřená bolest v břiše. Bolest se často může objevit po jídle a trvá několik hodin.

Většinou bolest je lokalizována v epigastrické oblasti břicha, někdy sahající až do celého břicha. Je paroxyzmální, konstantní nebo bolestivé.

Tyto faktory mohou vyvolat podráždění receptorů bolesti:

• příjem potravy;
• stresové situace;
• nepravidelné stolice;
• sportovní zatížení (běh, skákání);
• vzpírání;
• prodloužený pobyt v sedě;
• na sobě těsné oblečení.

Vzhled bolesti po jídle způsobuje, že lidé buď zcela odmítají jíst, nebo omezují svůj objem. Záchvaty jsou často zhoršeny konzumací sladkých, kořeněných nebo studených potravin. Současně se pacienti snaží snížit fyzickou aktivitu. Dokonce i běžné každodenní práce (mytí, čištění nebo mytí podlahy) vyvolávají nepohodlí.

Příznaky stenózy celiakie

Komprese abdominální aorty se projevuje následujícími symptomy:

• těžkost;
• pocit plného žaludku;
• otoky;
• nadýmání;
• zácpa;
• průjem;
• nevolnost;

• pálení žáhy;
• říhání;
• úbytek hmotnosti;
• horečka;
• zvýšené pocení;
• bušení srdce;
• slabost

Kompresní stenóza celiakie může vyvolat výskyt onemocnění, jako je gastritida, kolitida, duodenitida, pankreatitida, hepatitida nebo vřed. Standardní metody terapie v tomto případě budou neúčinné, protože příčinou vzniku patologických změn je Dunbarův syndrom. Včasná diagnóza a řádná léčba může zabránit rozvoji břišní ischemické nemoci a dalším život ohrožujícím patologickým změnám.

Diagnóza Dunbarova syndromu

Výsledek léčby závisí na včasné a správné diagnóze onemocnění. Symptomatologie stenózy celiakie se příliš neliší od klinických projevů jiných onemocnění dutiny břišní, což značně komplikuje diagnózu.

Často je nemoc maskována jako jiné patologické změny. V důsledku toho je pacient nucen přejít z jednoho lékaře do druhého bez výsledků a léčit neexistující choroby. Pak, jak příčina onemocnění spočívá v Dunbarově syndromu.

Při zkoumání pacienta by měl lékař věnovat pozornost takovým charakteristickým příznakům onemocnění, jako je bledost kůže, ztráta hmotnosti, bolestivé pocity při zkoumání břicha a hluku v kmeni celiakie.
Při provádění diagnostiky musíte provést:

• X-paprsky žaludku, dvanáctníku a jícnu;
• Ultrazvuk peritoneálních orgánů a malé pánve;
• vyšetření žaludku a konečníku pomocí endoskopu.

Tyto manipulace pomáhají vyloučit přítomnost jiných patologických stavů.
Počítačová tomografie pomůže určit možné poruchy oběhu a zjistit příčiny onemocnění břišních orgánů a retroperitoneálního prostoru. Procedura zahrnuje intravenózní podání kontrastní látky, která umožňuje vyhodnotit funkčnost a permeabilitu cév břišní aorty a jejích větví.

Zkoumejte stav celiakie, určete stupeň vazokonstrikce pomocí Dopplerova ultrazvuku. Je-li to nutné, je možné provést přímou angiografii cév. Vyšetření se provádí vložením katétru přes femorální tepnu do aorty, následovanou instalací do kmene celiakie.

Do komplexu diagnostických opatření by měla být zařazena konzultace s gastroenterologem a pro ženy gynekologa.

Jak se zbavit stenózy celiakie?

Jediný způsob, jak léčit stenózu komprese kmene celiakie je chirurgický zákrok. V podstatě se operace provádí dekompresní laparoskopií, uvolněním cév a snížením tlaku na oběhový systém.

Postup zahrnuje zavedení chirurgických nástrojů přes malé řezy, které mohou významně snížit pooperační období. Řezy se hojí rychle a bezbolestně. Použití laparoskopické metody pomáhá pacientům vyhnout se takovým pooperačním komplikacím, jako je kýla, zánět a adheze v místě pooperačních jizev.

Pokud má pacient v anamnéze, kromě Dunbarova syndromu, onemocnění žlučníku nebo kýly membrány, možnost těchto operací kombinovat.

Úspěšně provedená operace nevyžaduje žádnou pooperační léčbu. Příležitostně může být nutné použít antibakteriální látky.
Po chirurgické léčbě, pacient potřebuje velkou pozornost, což znamená provedení komplexní studie, každých šest měsíců.

Při prvních známkách onemocnění je nutné sledovat celkový stav těla a konzultovat lékaře. V případě detekce, kdy může být re-diagnóza, komprese cév celiakie, přiřazena druhá operace. V tomto případě bude opět provedena disekce vazů membrány.

Preventivní opatření

Komplex preventivních opatření je zaměřen na prevenci rozvoje nemoci, která zahrnuje pravidelné návštěvy specializovaných odborníků pro včasnou diagnózu. Důvodem komplexní diagnostiky je přítomnost bolesti v dutině břišní, při které terapeutické ošetření nedává žádoucí účinek. Není možné varovat pouze abnormální strukturu orgánů a vrozenou vazokonstrikci.

V případě stenózy celiakálního kmene břišní aorty je naprosto kontraindikován, aby se sám léčil, aby se zabránilo nevratným následkům. Nezapomeňte, že úspěšnost léčby závisí na včasné lékařské péči.

6.10. Syndrom chronické abdominální ischemie

Chronické porušení viscerálního krevního oběhu je onemocnění charakterizované ischemickými poruchami oběhového systému břišních orgánů v důsledku různých porušení viscerálních tepen. V literatuře je tato nosologická forma lépe známa pod pojmem angina abdominalis, poprvé navrženým Vasellim (1903).

Mechanismus vzniku bolesti je identický s anginou pectoris a je spojen s nedostatkem průtoku krve aktivně fungujícím břišním orgánům v důsledku zhoršeného průtoku krve změnou viscerálních tepen.

Historie studia patologie viscerálních větví abdominální aorty začala v roce 1843, kdy německý patolog Tiedemann při pitvě odhalil asymptomatickou okluzi horní mezenterické tepny. V roce 1869 při nekropsii objevil Chiene okluzi všech tří viscerálních tepen u pacienta, který zemřel na roztržený aneuryzma břišní aorty.

Schnitzler (1901), Pal (1905), Warburg (1905) a další poukázali na vývoj bolesti břicha v důsledku nedostatečného zásobování střeva krví, Perutz (1908) tvrdil, že výskyt bolesti břicha při difuzní ateroskleróze naznačuje okluzivní léze mezenterických tepen a být považován za anginu abdominalis. Goyet (1912) trval na tom, že bolest břicha je způsobena střevní ischemií způsobenou vaskulárními ateromy. Schnitzler (1901) poprvé systematizoval symptomy pozorované u pacientů s chronickou abdominální ischemií a identifikoval triádu symptomů: bolesti břicha, dysfunkce střev, progresivní hubnutí.

VaseSh (1903) tuto možnost potvrdil

vývoj abdominálních bolestí v aterosklerotických okludních lézích viscerálních větví aorty. Autorka zároveň navrhla možnost jejich jediného vzniku s bolestí pozorovanou u anginy pectoris v důsledku ischémie myokardu. Vzhledem k tomu, že tyto patologické procesy jsou klinicky doprovázeny bolestí, autor navrhl, aby se příznaky projevily, projevující se nedostatečností viscerálního oběhu, analogicky termín angina abdominalis.

Mezníkem ve studiu chronických okluzivních lézí viscerálních větví abdominální aorty byl vývoj a zavedení rentgenových kontrastních metod pro studium krevních cév. V roce 1959, Mikkelsen a Zaro používat angiography odhalil stenózu nadřazené mesenteric tepny, a o něco dříve, v roce 1958, Shaw a Maynard hlásil úspěšnou transaortic endarterectomy od nadřazené mesenteric tepny. V Rusku provedla první úspěšná operace na viscerálních tepnách (protetický celiak) A.V. Pokrovsky (1962).

Otázka terminologie v literatuře stále není zcela vyřešena. Je známo více než 20 termínů, které definují uvedený souhrnný komplex. Nejznámější z nich jsou "břišní bolest v krku", "intestinální bolest v krku", "mezenterické střevní selhání", "chronická ischémie střev", "abdominální ischemický syndrom", "chronická ischemie zažívacích orgánů" atd. Termín "chronický syndrom břišní ischemie" "navrhl A.V. Pokrovsky a P.O. Kazanchyan (1979), nejpřesněji odráží patogenezi onemocnění.

Výskyt onemocnění není přesně znám. Podle pitev se frekvence lézí viscerálních tepen pohybuje od 18,7 do 76% celkového počtu patologických nálezů [Kurbangaliev SM. et al., 1974; Menon, Gratt, 1983; Bangash, 1990], zatímco v angiografické studii dosahuje míra detekce lézí viscerálních tepen 10–77% [Pokrovsky AV, 1979; Hansen a kol., 1983; Ernst etal, 1993].

Frekvence identifikovaných lézí závisí samozřejmě na počtu sledovaných pacientů, tolik autorů uvádí, že celková četnost klinických projevů lézí viscerálních arterií je mnohem menší a pohybuje se v rozmezí od 2 do 36,5% [Pokrovsky AV et al., 1989; Olbbert a kol., 1990]. Operace na této patologii průměrně 2% všech operací na břišní aortě a jejích větvích.

Patofyziologie krevního oběhu. Fyziologie viscerálního oběhu je charakterizována tím, že

Obr. 6.38. Celiakální mesenterická anastomóza (riolanův menší oblouk) s okluzí celiakie. Cesta kolaterálního průtoku krve z horní mezenterické tepny je označena šipkami.

ve skutečnosti všechny tři viscerální tepny v období prenatálního vývoje tvoří jednu nádobu. Tři nepárové větve (celiak, horní mezenterické a nižší mezenterické tepny) jsou vzájemně propojeny, tvoří potenciálně existující jedinou cévní cestu průchodu krve, skrze kterou se krev může pohybovat v jakémkoli směru (kaudální a lebeční), přičemž dodržuje zákony hydrodynamiky (od větších k menším arteriálním). tlaku). Tato jednota cévního systému břišních orgánů je způsobena přítomností vrozených kolaterálních anastomóz (intrasystémových anastomóz).

Celiakie, mezenterická anastomóza (malý oblouk Riolana) poskytnutí zajištění spojení bazén celiac tepny a nadřazené mezenterické tepny a vedení vyrovnání schodku proudění krve v těchto cévách, v tomto pořadí, v lebeční a ocasní směrech, vytvořených v důsledku větví pankreatické dvanáctníku komplex: horní pankreatoduode-ČNÍ tepna což je větev kmene celiakie, ohýbající se kolem hlavy pankreatu podél jejího obvodu, anastomózy s nižší pankreaticko-duodenální tepnou, druhý vítr pohled na nadřazenou mezenterickou tepnu (Obr. 6.38). Cesta průtoku krve je následující: a.coeliaca - a. gepatica communis - a.gastro-duodenalis - a.pancrea-ticoduodenalis superior (z celiakálního kmene) - a.pancreatico-duodenalis inferior - a.mesenterica superior (do bazénu nadřazené mezenterické tepny).

Mezenterická anastomóza, která provádí kolaterální spojení horních a dolních mezenterických tepen, je tvořena anastomózou nadřazené mezenterické tepny s nižší mezenterickou tepnou (obr. 6.39). Přímá mezenterická anastomóza je v literatuře známa jako riolanový oblouk. Ten je dobře rozvinutý v

85% případů. Důležitým spojením mezi nadřazenými a horními mezenterickými tepnami je marginální arterie Drymond. V oblasti splenic úhlu tlustého střeva, levé větve tlustého střeva střední tepny anastomózy tepny s levým tlustým střevem tlustého střeva ze systému nižší mesenteric tepny: a.mesenterica superior - a.colica média (ze systému vyšší mesenteric tepny) - a.colica sinistra - a.mesenterica nižší (v systému nižší mezenterické tepny). Jedná se o tzv. Griffithův bod - kritický segment v oblasti splenického úhlu tlustého střeva. U 15% lidí nejsou anatomicky interarteriální anastomózy kongenitální a bazy krevního oběhu v horních a dolních mezenterických tepnách jsou otevřené, což vytváří reálné předpoklady pro ischemii úhlu sleziny tlustého střeva v jakémkoliv systému mesenterických tepen.

Díky celiakální, mesenterické a mesenterické anastomóze je tedy krevní oběh ve všech třech viscerálních tepnách úzce propojen a představuje, jak to bylo, jediná vaskulární mísa.

Břišní orgány obvykle obsahují 25–35% krve celého těla, zatímco v játrech a portálovém systému 65% tohoto množství a dalších 10% ve slezině. Pouze 25% je v cévách žaludku, střev a slinivky břišní. Obecně, viscerální průtok krve je přibližně 1.3-1.5 l / min (celiak kmen - 700-750 ml / min, horní mesenteric tepna - 450-500 ml / min, nižší mesenteric tepna - 150-200 ml / min). V procesu trávení se mění směr průtoku krve. Za prvé, většina krve je poslána do pánve celiakie, pak střídavě do bazénu horních a dolních mezenterických tepen.

Obr. 6.39. Mezhnovsechnyova anastomóza (oblouk Riolana) s okluzí nižší mezenterické tepny. Cesta kolaterálního průtoku krve z horní mezenterické tepny je označena šipkami.

Během ischemie jsou primárně postiženy sliznice a submukózní vrstvy gastrointestinálního traktu, vyvíjí se dystrofie žlázového aparátu, což vede ke snížení produkce aktivních trávicích enzymů.

Stupeň závažnosti ischemie však závisí na změnách objemové rychlosti průtoku krve ve viscerálních tepnách a stupni jeho kompenzace. Když stenóza nebo okluze jedné nebo více viscerálních tepen mění směr průtoku krve v kolaterálech. S okluzí horní mezenterické tepny se tedy nejprve změní směr průtoku krve pankreatickou duodenální anastomózou a krev z celiakie vstupuje do systému nadřazené mezenterické tepny.

Obr. 6.40. Stenóza celiakie a okluze horní mezenterické tepny (levá boční projekce). Naplnění pánve nadřazené mezenterické tepny se provádí z celiakálního kmene v důsledku celiak-mesenterické anastomózy.

(obr. 6.40). Když je celiak kufr okludován, průtok krve je kompenzován ze systému nadřazené mezenterické tepny stejnými pankreatickými duodenálními anastomózami, kterými se provádí průtok krve již v lebečním směru. V tomto případě se kompenzace průtoku krve v systému celiakie mění v závislosti na tom, která část gastrointestinálního traktu je trávení. Při trávení potravy v žaludku je tedy kompenzační průtok krve ze systému nadřazené mezenterické tepny velký. Pak, když jídlo vstoupí do tenkého střeva (zásoba krve nadbytečné mezenterické tepny), veškerá krev je nasměrována k ní. V této době nemůže nadřazená mezenterická tepna již darovat část krve do zásoby stenotické celiakie;

Kmen kmene, navzdory přítomnosti vedlejších laterálů, vede k nedostatečnému průtoku krve v důsledku nedostatečného vypouštění krve ze systému nadřazené mezenterické tepny. V případě stenózy nebo okluze nižší mezenterické tepny je kolaterální průtok krve způsoben nadřazenou mezenterickou tepnou podél riolanového oblouku.

Se současnou okluzí horních a horních mesenterických tepen se veškerá kompenzace provádí celiakií a kaudálním směrem proudění krve kolaterály. V případech simultánní okluze celiakie a vyšších mezenterických arterií je zhoršený průtok krve kompenzován z mezenterické arteriální tepny v lebečním směru skrze oblouk Riolan a poté pankreatoduodenální anastomózy (Obr. 6.41).

Existuje další možnost viscerálního oběhu při okluzi abdominální aorty. V těchto případech dolní mezenterická tepna, díky svým anastomózám s vnitřními iliakálními tepnami, zajišťuje prokrvení orgánů pánve a dolních končetin. Existuje specifický steal syndrom (loupežný syndrom) viscerálního oběhu (Obr. 6.42). Pokud nejsou ovlivněny proximální viscerální tepny (celiakální kmen, nadřazená mezenterická tepna), je tento deficit krevního oběhu obvykle dobře kompenzován.

S okluzí dolní mezenterické tepny však dochází k dvojímu „ukradení“ proximální viscerální větve. V době fyzické námahy na dolních končetinách je drasticky vyčerpán viscerální průtok krve (v důsledku aorto-iliakálního steal syndromu a intra-viscerální loupeže).

Při extravazální kompresi celiakie je krevní oběh v jeho systému narušen nejen snížením objemového průtoku krevního oběhu, ale také reflexem.

Obr. 6.41. Sériové angiogramy pacienta s nespecifickým objemem aortoarteria s okluzí celiakie a nadřazené mezenterické tepny (přímá projekce). Přívod krve do střeva se provádí z horního mezenterického arteriálního retrográdu v lebečním směru. Zpočátku se naplní mísa nadřazené mezenterické tepny (přes riolanový oblouk), pak celiak (celiak-mesenterická anastomóza).

torický spazmus distálního cévního lůžka.

V přítomnosti aterosklerotického plátu v ústech viscerální tepny nelze vyloučit další mechanismus poruchy oběhu v jeho pánvi, mikroembolismus kousky krevní sraženiny nebo plaku.

Etiologie. Syndrom chronické abdominální ischémie je způsoben funkčními, organickými a kombinovanými příčinami cévních lézí.

Funkční změny zahrnují arteriospasmus, hypotenzi centrálního původu, hypoglykémii, léčebné choroby, polycytemii.

Organické změny mohou být způsobeny velkou skupinou vrozených a získaných příčin léze (podle AV Pokrovského, 1979), z nichž každá zahrnuje extravasální a intravasální faktory.

Vrozené extravazální příčiny způsobují zpravidla patologii celiakie. Patří mezi ně anomální odtržení kmene jeho celiakie

anatomická varianta, syndrom „otěží“ (nižší diafragmatické tepny), komprese

Obr. 6.42. Angiogram pacienta s vysokou okluzí abdominální aorty (ateroskleróza). Intraviscerální loupež povodí celiakie a vyšších mezenterických tepen se objevuje v důsledku krevního zásobení pánevních orgánů a tepen dolních končetin.

prvky celiakie artérie bránice (mediální noha a srpek půlměsíce) a některé další.

Získané extravazální příčiny mohou být způsobeny kompresí tepny s nádory pankreatoduodenální zóny, jizvami (periarteriální fibróza), břišní a torakabdominální aneuryzmou aorty.

Vrozené intravasální příčiny poruch krevního oběhu ve viscerálních tepnách jsou vzácné (aplázie, hypoplazie viscerálních tepen, fibromuskulární dysplazie).

Hlavní úloha při vzniku chronické abdominální ischémie je přičítána získaným intravaskulárním příčinám, které zahrnují především aterosklerózu.

Druhé místo mezi etiologickými faktory patří k nespecifické aortoarteritidě.

Mezi další onemocnění, která způsobují intravasální léze viscerálních arterií, je třeba uvést tromboangiitis obliterans, nodulární periarteritidu, systémový lupus erythematosus atd..

Vzhledem k významnému zvýšení četnosti traumatických (bodných a střelných) poranění, zejména v posledních letech, význam traumatické arteriovenózní píštěle viscerálních tepen v patogenezi vývoje chronické ischemie břicha prudce roste.

B.C. Saveliev et al. (1999) rozlišují odděleně ischemickou dysfunkci trávicího systému, pozorovanou s úplnou nedotknutelností hlavních viscerálních tepen, ale vyskytující se na pozadí izolovaných poruch mikrocirkulace u dyslipoproteinemie, které lze podle autora považovat za samostatnou formu ischemického onemocnění trávicího systému s vlastní

diagnostika a klinický průběh.

Průběh onemocnění. Okluzivní léze viscerálních větví aorty způsobují různé stupně poruch oběhového systému v zažívacích orgánech. A to je zcela přirozené, protože se liší svou genezí, umístěním a rozsahem léze, vyvíjejí se u jedinců s nerovnoměrnými kompenzačními schopnostmi kolaterálního oběhu. Tyto faktory určují přítomnost určitých stadií během lézí viscerálních větví a poruch oběhového systému, které se vyvinuly v zažívacích orgánech.

Během chronických poruch viscerálního krevního oběhu jsou tři stadia: 1) kompenzovaná nebo preklinická; 2) stupeň subkompenzace; 3) stupeň dekompenzace.

Kompenzovaná fáze indikuje funkčně nevýznamný stupeň stenózy tepen nebo přítomnost dobré kolaterální cirkulace, zajišťující tok dostatečného množství krve do zásoby postižené linie. V tomto stádiu není v zažívacích orgánech přítomna ischemie jako taková. Přiměřenost krevního zásobování orgánů všech tří arteriálních pánví je zachována. Léze viscerálních větví v tomto stádiu jsou detekovány náhodně při vyšetřování pacientů o patologii aorty a jejích dalších větví.

Jak proces okluze postupuje a kompenzační kapacita kolaterálního oběhu se snižuje, stávající rovnováha je narušena. Objevují se počáteční známky ischemie zažívacích orgánů. Zpočátku se nacházejí ve výšce své funkční aktivity - při trávení potravy, kdy jsou břišní orgány ve stavu aktivní funkční aktivity.

Za normálních podmínek, v důsledku redistribuce průtoku krve mezi různými arteriálními bazény a směru proudění krve do orgánů ve funkčně aktivním stavu, vzrůstá průtok krve do břišních orgánů ve výšce trávicího systému (v průměru o 32%). Celý proces je řízen komplexními neuro-reflexními a humorálními mechanismy.

V přítomnosti okluze jedné nebo dvou viscerálních větví je nedostatek průtoku krve kompenzován zvyšující se funkční aktivitou kolaterálního viscerálního krevního oběhu.

Vzhled abdominálních simptomokompleks indikuje rozložení kompenzačních možností kolaterálního oběhu a nástup dalšího stadia v průběhu onemocnění - stadium subkompenzace viscerálního oběhu.

Počáteční klinické symptomy, které se objevily pouze s funkčním zatížením zažívacích orgánů, se postupně zvyšují a objevují se později i při minimálním fyziologickém zatížení trávicího traktu a někdy zůstávají mimo činnost trávení - ve stavu funkčního odpočinku břišní dutiny, což indikuje přítomnost konstantního stavu. nedostatek krevního zásobení zažívacích orgánů a nástup dekompenzačního stupně. V této fázi se obvykle objevují obvykle všechny příznaky chronické abdominální ischemie: bolest břicha po jídle, zhoršená absorpce a motorické funkce střeva a progresivní hubnutí.

Porážka viscerálních tepen při ateroskleróze je charakterizována skutečností, že aterosklerotický plát je nejčastěji umístěn v segmentu proximální tepny,

obvykle ne více než 1,5-2 cm od úst a obvykle přechází ze stěny aorty. V této nemoci je nižší mesenterická tepna častěji zapojena do procesu než celiak a vyšší mezenterická tepna. Naopak nespecifická aortoarteri-ita je více charakteristická pro současné poškození celiakie a vyšší mezenterické tepny. Povaha takovéto angažovanosti je identická s aterosklerotikou - jsou postiženy proximální segmenty těchto tepen.

U aterosklerózy i nespecifické aortoarteritidy je léze pouze viscerálních tepen velmi vzácná. Spravidla se kombinují se současným zapojením do patologického procesu a abdominální aorty.

Praktický význam má následující pravidelnost: příčinou izolované léze celiakie je nejčastěji mimotazální komprese; vyšší mezenterická tepna je poněkud častěji postižena nespecifickou aortoarteritidou než aterosklerózou. Nižší mezenterická tepna primárně trpí aterosklerózou.

Extravasální komprese a nespecifická aortoarteritida jsou častější u žen: ateroskleróza, jak je známo, je onemocnění mužů.

Průběh chronického syndromu abdominální ischemie je stále progresivní. Vzhledem k tomu, že získané nemoci nemohou zůstat stabilní po celou dobu života pacienta a postupují, postupně se zvyšuje stávající stupeň stenózy. Při extravazální kompresi vede trvalé poranění tepny k její jaterní stenóze.

Akutní porušení viscerálního krevního oběhu je jedním z pravidelných důsledků chronické ischemie břicha.

Klinický obraz. Pojem "syndrom chronické abdominální ischemie" kombinuje klinické symptomy ischémie ve třech různých mísách: celiakální kmen, nadřazené a nižší mezenterické tepny. S hypoteticky úplnou izolací těchto pánví se zdá, že klinický obraz ischémie každého z nich by byl více nastíněný a živější. Nicméně přítomnost jediného systému viscerálního oběhu do značné míry mísí kliniku ischemie těchto pánví, což ztěžuje provádění diferenciální diagnózy v důsledku syndromů loupeží.

Je však možné rozlišit čtyři formy onemocnění od primárních klinických projevů:

proximální mesenterická - proximální enteropatie (dysfunkce tenkého střeva);

distální mezenterická - terminální kolonie (dysfunkce převážně v levé polovině tlustého střeva);

Pane Kuznetsov a kol. (1999) považují za účelné vytyčit šest klinických variant průběhu chronické abdominální ischemie: erozivní ulcerózní, pseudo-pankreatické, dyskinetické, cholecystové, gastralgické a pseudotominální.

Hlavní stížnost pacientů s chronickou ischemií břicha je bolest v důsledku ischémie zažívacího systému, která vede k hypoxii a metabolickým poruchám. Ten přenáší podráždění sluneční nebo vyšší mezenterické nervové plexus. S porážkou celiakální artérie je také syndrom bolesti spojen s hypoxií jater. Bolest se obvykle objeví 20-25 minut po jídle a trvá 2-2,5 hodiny, tj. po celou dobu průjezdu

polévka přes střeva. Obvykle bolest ustupuje sama a znovu se objevuje při jídle.

Ve většině případů je bolest lokalizována v epigastrickém regionu a vyzařuje do pravé hypochondria (zóna ischémie celiakie). Kromě toho může být lokalizován také v mesogastriku (povodí nadřazené mezenterické tepny) a v levém iliaku (nedostatek průtoku krve v oblasti mezenterické arterie).

Syndrom bolesti se snižuje s ostrým omezením příjmu potravy - syndromem malých potravin. Někteří pacienti zaznamenávají pocit konstantní těžkosti v žaludku, zejména v epigastrické oblasti. Zřídka se pozoruje zvracení.

Druhým hlavním příznakem chronické abdominální ischemie je intestinální dysfunkce, která se projevuje poruchou motorických, sekrečních a absorpčních funkcí. Rozlišují se dvě formy střevní dysfunkce během chronické ischemie - proximální a terminální enteropatie. S porážkou nadřazené mezenterické tepny trpí hlavně sekreční a absorpční funkce střeva, zatímco okluze dolní mezenterické tepny narušuje evakuační funkci tlustého střeva. Tyto změny se nejprve projevují ve formě nestabilní, nevytvrzené, volné, plodné stolice, bolestivým průjmem špatně stravitelné potravy, nutkáním k brzdění po jídle, pocitem přejídání, nepohodlí ve střevech, nadýmáním. Vyčerpávající průjem je nahrazen bolestivou a přetrvávající zácpou. V budoucnu se objeví nadýmání.

Proximální enteropatie má tři stadia:

Ischemická funkční enteropatie, při které dochází ke zvýšené motilitě, zhoršené absorpci a nadýmání na pozadí zvýšené peristaltiky;

ischemická enteritida s různými bolestmi břicha, paralytickou obstrukcí, zvracením, melenou, zvýšenou ESR, leukocytózou, neutrofilií (ulcerace sliznice, edém submukózní vrstvy, krvácení);

přechodná ischemie tenkého střeva - tvorba striktur nebo infarktu tenkého střeva.

Terminální kolonie má také tři stupně vývoje:

funkční ischemická kolonie (abdominální distenze, perzistentní zácpa, "ovčí" židle);

ischemická kolitida (ulcerace sliznice střeva, edém pod sliznicí, krvácení);

přechodná ischemie tlustého střeva, tvorba ischemických striktur a v terminálním stadiu vývoj gangrény tlustého střeva.

Hloubka poškození stěny odpovídá třem klinickým stadiím střevní léze. Ischemie sliznice vede pouze k reverzibilním změnám - enteritidě a kolitidě; ischémie sliznice a svalové vrstvy - fibróza, změny a striktury jizev; transmurální ischemie - k nevratné změně střevní stěny s gangrénou a perforací.

Stejně tak trpí motorická funkce a častěji není posilování, ale její útlak.

Při stenóze nebo okluzi celiakie v klinickém obraze dominuje bolest. Břišní distenze a nestabilní židle jsou nejvíce charakteristické pro lézi nadřazené mezenterické tepny a zácpa je nejčastějším lézemem nižší mezenterické tepny.

Třetím hlavním příznakem chronické ischemie břicha je progresivní hubnutí. Je to způsobeno několika faktory: za prvé, příznak bolesti způsobuje snížení objemu a pak snížení frekvence jídla; za druhé, prudké porušování sekrečních a absorpčních funkcí

Střeva také vedou ke ztrátě tělesné hmotnosti. V tomto ohledu je úbytek hmotnosti ve skutečnosti způsoben třemi faktory: nutriční (odmítnutí jíst, fobie před jídlem a důsledky porušení sekrečně-absorpční a motorické funkce střeva); dehydratace způsobená průjmem, uměle vyvolaným zvracením, užíváním laxativ; kvůli faktoru bolesti.

Někteří pacienti si stěžují na zvýšenou pulzaci v břiše, jiní - bolest v levé iliakální oblasti, která se vyskytuje během intenzivní chůze, která je spojena s odcizením průtoku krve skrz nižší mezenterickou tepnu.

Závažnost klinického obrazu břišní ischémie závisí na místě a etiologii léze, stejně jako na současné hypertenzi. Extrakazální komprese a ateroskleróza jsou téměř vždy doprovázeny klinickými projevy. U nespecifické aortoarteritidy obvykle klinické příznaky chybí.

Čím vyšší je stupeň stenózy a rozsah poškození viscerálních tepen, tím je klinický obraz výraznější; čím starší pacient, tím častěji dekompenzace. Klinika a stadium dekompenzace, bez ohledu na etiologii, jsou častěji pozorovány u normo-pacientů než u pacientů s hypertenzí.

Diagnóza Uvedená ne vždy charakteristika stížností pacientů, anamnestická data, přesvědčivé známky poruch oběhového systému v jiných arteriálních pánvích, opakovaná a neúspěšná vyšetření pacientů v různých zdravotnických zařízeních, stejně jako neefektivita často dlouhodobé léčby svědčí o diagnóze chronické abdominální ischemie. Fyzikální výzkumné metody mohou poskytnout některé diagnostické podpůrné body, ale zpravidla

u těchto pacientů informativní. Vyšetření pacientů s chronickou ischemií břicha neodhalí žádné specifické příznaky onemocnění, s výjimkou hubnutí. Pouze u 50% pacientů, během auskultace, je slyšet systolický šelest, který je při stenóze celiakie lokalizován 2-4 cm pod xiphoidním procesem a pro stenózu nadřazené mezenterické tepny, na hranici mezi střední a dolní třetinou linie spojující pupek s xiphoidním procesem. Hluk indikuje možné poškození tepny (stenóza od 70 do 90%), ale její nepřítomnost není důvodem k vyloučení porážky viscerálních větví.

Doporučuje se auskultivace pacientů ve stoje nebo dokonce v dřepu, jako je tomu u extravazace komprese v těchto polohách, může se v projekci celiakie objevit šum. S auskultací pacienta zezadu, vlevo od páteře, zvýšení intenzity systolického hluku naznačuje, že hluk nejspíše pochází z aorty, a nikoli z postižených viscerálních tepen. Oslabení systolického šumu za sebou samozřejmě ukazuje, že je důsledkem porážky viscerálních tepen.

Alimentární provokativní testy jsou založeny na úzkém vztahu bolesti nebo dysfunkce střev s příjmem potravy:

Mikkelsenův test - do 1 hodiny musí pacient vypít 1 l mléka. Vzhled bolesti břicha indikuje ischemickou genezi onemocnění. Vzorek se používá jako diferenciální diagnostický test chronické abdominální ischemie a žaludečních vředů a dvanáctníkových vředů;

vzorek "silného krmení" je založen na denním příjmu potravy s vysokým obsahem kalorií (5000 kcal), což provokuje typickou kliniku ischémie;

• vzorek pravidelných jídel s normálním obsahem kalorií s výjimkou pikantních jídel (čtyři jídla).

L.V. Potashev et al. (1985) navrhují provádět fyzikální testy - vzpírání, dlouhodobou fyzickou práci v nakloněné poloze, rychlou chůzi, běh, cyklický test - k identifikaci extravazální komprese kmene celiakie. Tam jsou také léčivé vzorky provokující syndrom (vazospastické látky) a jeho odstranění (vazodilatátory).

Z laboratorních výzkumných metod je především nutné použít ty, které by mohly být využity k hodnocení absorpčních a sekrečních funkcí střeva, jakož i informace o funkci jater a slinivky břišní.

Standardní biochemické metody pro studium funkčního stavu jater odhalují porušení poměru proteinových frakcí, snížení množství albuminu a zvýšení koncentrace globulinů. Rovněž se zvyšuje hustota de-fenylaminové reakce (DFA), zvyšují se indikátory kyseliny AlAT, LDH a kyseliny 5-hydroxyindolu octové v moči.

Stanovení a-xylózy určuje stav absorpce v proximálním tenkém střevě. V distálních částech jejuna se stav absorpce stanoví metodou odstraňování vitamínu B₁₂, označené 58 So. Test a-xylózy je pozitivní u přibližně O $ pacientů s vitaminem B₁₂ - 40% pacientů.

Studie sekrece žaludku metodou intragastrického pH-metru v klidu a na pozadí maximální stimulace histaminem odhaluje inhibici funkce pylorových žláz u pacientů s lézemi celiakie a nadřazené mezenterické tepny.

U radioizotopové hepatografie je u více než 50% pacientů detekována dysfunkce polygonálních buněk.

Rentgenové vyšetření gastrointestinálního traktu může odhalit některé nespecifické změny, zejména pomalý průchod barya žaludkem a střevy, zvýšenou flatulenci, defekty střevní stěny. V tlustém střevě mizí haustres, vyprazdňování se zpomaluje.

Běžným společníkem lézí viscerálních větví jsou žaludeční a dvanáctníkové vředy.

Irrigoskopie odhaluje nerovnoměrnou distribuci a fragmentaci suspenze síranu barnatého, jeho dlouhou retenci ve střevě, vymizení zánětů ve stenotických částech střeva. Rozlišují se rentgenové příznaky ischémie tlustého střeva, jako jsou defekty vyplnění způsobené nafouknutím sliznice a krvácení v podkožní vrstvě a připomínající „otisky prstů“ nebo dýmací trubici. Mezi střevní stěnou a suspenzí barya lze vysledovat oblasti osvícení ve tvaru štěrbiny v důsledku segmentálních křečí a ztuhlosti střeva ve stavu ischemie. Jsou možné segmentové stenózy, které jsou detekovány hlavně ve splenickém úhlu (Griffithův bod).

Gastroskopie obvykle diagnostikuje atrofickou gastritidu nebo žaludeční vřed.

Při kolonoskopii je detekována difuzní nebo segmentální kolitida s nadměrnou produkcí hlenu, slizniční atrofií a často polypy. Méně obyčejně viděný je eroze v místě přechodu sestupného tračníku k sigmoidní, segmentální stenóze střeva se zánikem haustrations. Perifokální změny během eroze chybí.

Histologické vyšetření bioptických vzorků odhalilo edém lamina propria

polštářky, snížení počtu krypt, vývoj oblastí fibrózy, dilatace a ektazie cév pod sliznicí. Důkazem difuzní chronické kolitidy jsou fokální lymfatické buněčné infiltráty v povrchových vrstvách sliznice a submukózní vrstvy.

Koprologické vyšetření indikuje přítomnost ve výkalech pacientů s velkým množstvím hlenu, neutrálního tuku, nestrávených svalových vláken, pojivové tkáně.

Při studiu viscerálních arterií pomocí duplexního skenování můžete pracovat v systému šedé stupnice a získat obraz lumenu a cévní stěny v reálném čase, poté přepnout do režimu barevného Dopplerova mapování toku na základě analýzy průtoků krve nebo energie odrazeného Dopplerova signálu v závislosti na klinické situaci a také zaznamenávat v pulzním režimu spektrogram krevního průtoku vyšetřovaných cév.

Na klinice, vedené A.V. Pokrovsky poprvé provedl hloubkovou studii možností ultrazvukové diagnostiky lézí viscerálních větví abdominální aorty (1982). Dlouhodobé studie ukazují, že citlivost duplexního skenování při určování lézí celiakie a vyšších mezenterických arterií ve srovnání s angiografií je 71% a specificita metody je 96%.

Studie se provádí ve sagitálním, podélném a příčném směru. Kvalitativní analýza spektrálních vzorců kmene celiakie ukazuje vysokou úroveň konečné diastolické rychlosti, průběžný průběh proudění krve a zvukový signál, který indikuje nízkou periferní rezistenci v pánvi této tepny (obr. 6.43).

Obr. 6.43. Spektrogram průtoku krve v kmeni celiakie je normální.

Podélný sken v epi-gastrální oblasti umožňuje získat obraz nadřazené mezenterické tepny, která je umístěna

Obr. 6.44. Echogram ultrazvuku (podélný B-scan) abdominální aorty při ateroskleróze. Kmen horní mezenterické tepny je jasně sledován.

pod kmenem celiakie, poslaný kaudálně a vizualizován 5-7 cm od úst (Obr. 6.44), nicméně vzhledem k tomu, že ústa celiakie a nadřazených mezenterických tepen nejsou umístěna v jedné projekci, není vždy možné je vizualizovat na jednom sagitálním skenu. V tomto případě, po obdržení dobrého obrazu úst celiakie, by měl být senzor otočen proti směru hodinových ručiček pro dobré umístění úst nadřazené mezenterické tepny.

Registrace spektrogramu průtoku krve horní mezenterické tepny by měla být prováděna v ústech, kde úhel mezi anatomickým průběhem cévy a ultrazvukovým paprskem nepřesahuje 60 °.

Kvalitativní charakteristiky spektra průtoku krve v horní mezenterické tepně jsou charakterizovány snížením hladiny terminální diastolické rychlosti, přerušovaného zvukového signálu, což indikuje vysokou periferní rezistenci v pánvi této tepny (Obr. 6.45). Bez ohledu na příčinu, která vede k zúžení arteriálního lumenu o více než 60%, pacienti mají nárůst BFV s lokálními změnami v průtoku krve, který se v přírodě stává turbulentním, což bylo potvrzeno analýzou spektrogramů a barev.

Obr. 6,45. Spektrogram průtoku krve v horní mezenterické tepně je normální.

jít dopplerovské mapování (Obr. 6.46).

V případech okluze vyšetřovaných tepen znemožňuje metoda pulsní dopplerografie registrovat spektrum průtoku krve a barevné Dopplerovo mapování neznečisťuje průtok v cévě. Při geodynamicky nevýznamném zúžení cévy je významně snížena informativnost pulzní Dopplerovy sonografie a hodnocení stupně stenózy se provádí pomocí režimu TsDK, který vypočítá procento stenózy podle průřezové plochy nebo průměru.

Podstatné výhody ultrazvuku ve srovnání s angiografií jsou samozřejmě neinvazivnost metody a možnost provedení studie v dynamice, nicméně ultrazvuk neposkytuje informace o stavu nižší mezenterické tepny vzhledem k jejímu malému průměru a

volný průtok krve (podél větví, které tvoří celiak-mesenterické a mesenterické anastomózy), a proto neexistuje možnost vyhodnotit kompenzační procesy mezi třemi nepárovými větvemi abdominální aorty.

Poslední a nejinformativnější diagnostickou metodou je angiografie viscerálních tepen.

Provádění aorty je povinné ve dvou projekcích - anteroposterior a left lateral. Data získaná v laterální projekci jsou obzvláště důležitá, protože nám umožňují vidět a posoudit stav úst ústních a vyšších mezenterických tepen. Snímky pouze v jedné přední projekci nelze považovat za dostatečně objektivní.

Je vhodnější použít Seldingerovu techniku, pokud však pacienti mají lézi abdominální aorty a iliakálních tepen, pak vysokou

Obr. 6.46. Spektrogram průtoku krve zaznamenaný v místě stenózy nadřazené mezenterické tepny (turbulentní průtok krve).

transulumbální punkce aorty na úrovni ThXII.

Selektivní mesenterikografie je informativní, když je postižena distální část nadřazené mezenterické tepny, pokud je druhý blok, aby se vyhodnotily proudy do systému celiakie a nižší mezenterické tepny (celiakální mesenterické a mesentergální anastomózy).

Rozlišují se přímé a nepřímé angiografické známky poškození viscerálních tepen, stanovení restrukturalizace viscerálního oběhu, vývoj kolaterálních drah krevního oběhu. Přímé znaky zahrnují pouze ty, které jsou detekovány v laterální projekci a nezvratně indikují postižení viscerálních tepen v procesu:

S extravazální kompresí celiakie, aorty a její větve jsou obvykle neporušené. V laterální projekci je trup zakřivený a tvoří úhel otevřený a přední. Podél horního obrysu kmene celiakie "fixovaná" stenóza ve formě zářezu. Dolní obrys tepny je obvykle sudý. Distální stenóza je často detekována poststenotickou expanzí a možným ohýbáním trupu. Celiak má podobu přesýpacích hodin. Tento angiografický vzor je charakteristický kompresí kmene celiaku středním vazem membrány (Obr. 6.47–6.51).

Když se plavidlo zužuje, lze předpokládat, že je stlačeno středním pedikem membrány nebo gangliemi solárního plexu. Část kmene celiak, který se nachází

Obr. 6.47. Nespecifická aortoarteritida (levostranná projekce). Stenóza ústní dutiny horní mezenterické tepny.

Obr. 6.48. Extravasální komprese celiakie. trupu (projekce vlevo).

Obr. 6.49. Nespecifická aortoarteri-it (přímá projekce). Stanoví se stenóza inter- a infrarenálních segmentů aorty, obě renální tepny, stenóza celiakie a okluze horní mezenterické tepny. Spodní mezenterická tepna, fungující v lebečním směru, je ostře dilatační a zkroucená.

Obr. 6.50. Nespecifická aortoarteri-it (přímá projekce). Okluze celiakie a vyšší mezenterická tepna. Je pozorována ostře expandovaná nižší mezenterická tepna, která se podílí na tvorbě mez mesenterické anastomózy.

proximální kontrakce, jako by byla stlačena proti aortě, mizí své přirozené uspořádání paralelní s horní mezenterickou tepnou.

Známky aterosklerotické stenózy, stejně jako léze způsobené nespecifickou aortoarteritidou, se neliší od příznaků v jiných pánvích. Při nespecifické aortoarteritidě je detekována ostrá expanze a prodloužení riolanového oblouku.

Následující angiografické příznaky nepřímo indikují lézi hlavních viscerálních tepen (v anteroposteriorní projekci):

expanze větví celiakie, mesenterických a mesenterických anastomóz;

retrográdní plnění větví a kmene okludované linie;

nadměrný průměr jaterní tepny nad slezinou, x-

Obr. 6.51. Komprese kmenových prvků celiakie membrány.

sebevražedné stenózy celiakie;

intenzivnější kontrast postižené dálnice a jejích větví;

nedostatek zpětného vypuštění kontrastní látky do aorty.

Poslední dva nepřímé angiografické znaky jsou charakteristické pouze pro selektivní celiakii a mezenterikografii.

Je třeba zdůraznit, že pouze na základě objektivních a laboratorních výzkumných metod, ultrazvukových a angiografických studií není vždy možné vytvořit konečnou představu o povaze okluzivního procesu, závažnosti poruch oběhového systému a někdy i charakteru onemocnění. Odpovědi na tyto otázky lze získat po intraoperační revizi viscerálních větví abdominální aorty, která zahrnuje revizi větví aorty; intraoperační dopplerovský ultrazvuk s definicí funkčního stavu Riolanova oblouku a průtokoměru; stanovení gradientu krevního tlaku mezi aortou a viscerálními větvemi; revize abdominálních orgánů.

Diagnóza chronické abdominální ischemie je stanovena na základě přítomnosti charakteristických klinických příznaků (bolest břicha, střevní dysfunkce, progresivní hubnutí), objektivních symptomů a poruch viscerálních arterií v důsledku komplexního ultrazvuku a angiografie. Pokud pacient nebyl proveden plnohodnotným ultrazvukem a angiografií, nemůže být diagnóza provedena ani odmítnuta.

Následující dva znaky, které jsou charakteristické pro pacienty s chronickou ischemií břicha, mohou poskytnout velkou pomoc při správné diagnóze. První je

dlouhé, opakované a především neúspěšné vyšetření pacientů v různých zdravotnických zařízeních profilu a neúčinnosti léčby. Za druhé, současné poškození jiných arteriálních bazénů (brachiocefalických tepen, tepen dolních končetin, renálních tepen atd.) S viscerálními větvemi, obvykle pozorovanými při ateroskleróze a nespecifické aortoarteritidě [Kazanchyan PO, 1979].

Při provádění diferenciální diagnostiky v první řadě byste měli přemýšlet o možnosti zánětlivých onemocnění nebo zhoubných novotvarů pankreatoduodenálních orgánů. K jejich vyloučení je nutné provést ultrazvukové vyšetření břišní dutiny a břišního prostoru, rentgenové a endoskopické vyšetření gastrointestinálního traktu, radioizotopové vyšetření jater a slinivky břišní, výpočetní tomografie, MRI atd.

Pokud má pacient související léze aorty a jejích větví, zvyšuje se pravděpodobnost zájmu viscerálních tepen.

Podobné klinické symptomy lze pozorovat u mnoha onemocnění (peptický vřed, gastritida, cholecystitida, pankreatitida, ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, nádory atd.), Ale žádný z nich nemá podobný ultrazvuk a angiografický obraz léze viscerálních tepen.

Léčba. Prognóza a indikace pro chirurgickou léčbu jsou stanoveny na základě toho, že organická porucha viscerálních tepen bude postupně postupovat a stávající ischemie zažívacích orgánů nejprve povede k funkčním a následně ke strukturálním změnám v orgánech.

Konzervativní léčba chronické ischemie břicha je symptomatická a sestává z dietní terapie, léčby antispasmodik, kombinované s použitím široké škály léčiv používaných v gastroenterologii. Pacientům se doporučuje dodržovat dietu, jíst často a v malých porcích. Použití antikoagulancií není vhodné. Správně zvolená terapie zaměřená na zlepšení reologických vlastností krve je velmi důležitá.

Při provádění terapie antiagglomeráty (kyselina acetylsalicylová, trental, chiran-tyl, tiklid, atd.) Je nutné rozhodnout o délce léčby s každým lékem antiagreganční série as tím, co by mělo být toto léčivo kombinováno pro zvýšení klinického účinku. Předpokládá se, že s účinností protidestičkové terapie by měla být dlouhá, často celoživotní a kontinuální. Trvání léčby každým lékem je určeno zachováním jeho účinnosti při dlouhodobém užívání v nepřítomnosti nežádoucích účinků.

Kromě toho existuje velké množství léčiv, jejichž použití je odůvodněno multivalencí patogeneze chronického syndromu abdominální ischemie: normalizace metabolismu lipidů (statiny), ochrany antioxidantů (antioxidantů), metabolismu a dalších poruch.

Pacienti s nespecifickou aortoarteritidou a tromboangiitis obliterans musí nutně podstoupit komplexní protizánětlivou léčbu (terapie nesteroidními protizánětlivými léky, výměnou plazmy, hemosorpcí, pulzní terapií šokovými dávkami cytostatik a kortikosteroidů). Terapie dlouhodobými steroidy v nízkých dávkách (30–60 mg) je kontraindikována.

Zásadní význam má pravidelnost a sezónnost komplexní protizánětlivé léčby (podzimní a jarní období).

Chirurgická léčba. Možnosti konzervativní terapie jsou skutečně vyhodnoceny. Tato léčba může snížit symptomy, ale nevylučuje zúžení cévy, takže radikální léčba chronické ischemie břicha je možná pouze chirurgicky. Chirurgický zákrok je zaměřen na prevenci akutních a exacerbací chronických poruch mesenterického oběhu.

Indikace pro chirurgický zákrok je přítomnost zřetelného klinického obrazu chronické abdominální ischemie u pacientů, tj. fáze subkompenzace a dekompenzace. Když asymptomatické léze viscerálních větví abdominální aorty (ve stadiu kompenzace) dodržují čekací taktiku. Chirurgická léčba musí být využívána ve dvou případech asymptomatického proudění, kdy se při operaci pro aortální patologii umístí viscerální větve v chirurgické zóně a když vyvstane otázka rekonstrukce renálních tepen v případě vaskulární hypertenze, protože pooperační normalizace může zhoršit viscerální oběh a způsobit jeho dekompenzaci [Kazanchyan P.O., 1979].

Někteří autoři [Spiridonov AA, Klioner LI, 1989; Kieny a kol., 1976] považují přítomnost okluzivních lézí viscerálních tepen za přímou indikaci pro operaci a obhajují potřebu preventivních intervencí. Podle V.P. Potasheva et al. (1985), dekomprese celiakie by měla být považována za prevenci ischemické gastritidy, duodenitidy, chronické pankreatitidy a hepatitidy. V této souvislosti je dnes dekomprese kmene celiakie považována za patogenní

Nelékařská léčba speciální populace žaludečních vředů ischemického původu, která by měla být považována za vznik nového směru v chirurgii chronických okluzivních lézí viscerálních tepen.

Tento přístup je oprávněný a zcela logický. Moderní gastroenterologická praxe ukazuje, že určité procento pacientů s žaludečním vředem a dvanáctníkovým vředem nemůže být dlouhodobě konzervativně léčeno. Pokud tato kohorta pacientů s ultrazvukem a angiografickým vyšetřením odhalí lézi viscerálních tepen, pak je zřejmá marnost konzervativní léčby. A.A. Spiridonov a L.I. Kleoner (1989) správně věří, že je zpočátku vhodné odstranit ischemický faktor a pak se na pozadí obnoveného krevního oběhu snažit provést konzervativní nebo chirurgickou léčbu peptického vředu.

Kontraindikace chirurgického zákroku na viscerálních větvích břišní aorty jsou stejné jako u jiných cévních operací: jedná se o akutní infarkt myokardu, akutní mozkovou příhodu (do 3 měsíců), závažné kardiopulmonální a jaterní selhání ledvin a jiná závažná onemocnění, distální obliteraci cévní lůžko.

Existují 3 hlavní skupiny operací na viscerálních tepnách:

vytvoření obtokových obtokových cest obtoku (provoz "spínání").

„Přepínací“ operace zaměřené na vytvoření bypassových anastomóz (aorto-slezina, renální-splenická, ileální-nadřazená-ne-čistá anastomóza, atd.) Jsou téměř všeobecně ponechány v důsledku jejich hemodynamického vedlejšího účinku.

efektivnost a zřídka prováděna v případech obtížné alokace postižených tepen a přilehlého segmentu aorty s kalcifikací nebo s opakovanými chirurgickými zákroky.

Podmíněně-rekonstrukční (de-kompresivní) intervence jsou prováděny převážně s extravaskulární kompresí kmene celiakie, aby se uvolnily od ždímacích faktorů. Komplexní dekompresní chirurgické zákroky zahrnují:

disekce půlměsíčního vazu membrány;

průsečík středního pedikulu bránice (krutomie);

odstranění ganglií a průsečíku nervových vláken slunečního plexu (splanchnoglglionectomy);

uvolnění tepny z vláknitých tkání, které ji obklopují, a odstranění různých získaných kompresních faktorů (odstranění nádoru, aneuryzma, vláknitých kordů, resekce pankreatu).

Pro dekompresi kmene celiakie se používají dva operativní přístupy: horní medián laparotomie a levostranná thorakofrenolombotomie. A. V. Pokrovsky a kol. (1962, 1999) považují použití laparotomického přístupu za nepraktické, protože přístup ke kmeni celiakie z laparotomie je obtížný, což neumožňuje vykonávat hlavní podmínku zásahu - rozdělení celiakie po celém obvodu od úst až po třídění. Volba přístupu pro přístup k viscerálním větvím podle A.V. Pokrovsky et al., Je levostranná thorakofrenolumbotoémie, která umožňuje nejen vytvořit dobrou expozici pro rekonstrukci kmene celiakie, ale také mobilizovat torakabdominální segment aorty, její další větve (nadřazené mezenterické a renální tepny) a v případě potřeby expandovat

množství plánované operace.

Technika dekomprese kmene celiakie z laparotomického přístupu je následující: žaludek se odebere doleva. V avaskulární zóně je hepato ventrikulární vaz rozdělen podélně a dutina omentum je otevřena. Když retrográdní sekrece kmene celiakie najde jednu z jeho větví - jaterní nebo levou žaludeční tepnu, která slouží jako vodítko. Céliakový kmen je vylučován do úst podél celého jeho obvodu a stonek je uvolňován z ždímacích faktorů (periarteriální fibróza, ganglia hypertrofovaného solárního plexu). Šíření vazu půlměsíce je hlavním stupněm dekomprese kmene celiakie. Svazek se zatáhne ze stonku, upne a rozřízne u svorek. Při stlačování středního pediklu membrány se naposledy protínají.

Je důležité se ujistit, že celiakie po dekompresi zcela degradovala, ale také to, že průtok krve tepnou získal hlavní charakter. Pro tento účel se měří gradient arteriálního tlaku v aortě a celiakii, provádí se intraoperační fluorometrie a Dopplerova sonografie. Je-li detekován gradient arteriálního tlaku a kolaterálního průtoku krve podél celiakie, je zvýšena otázka trans-aortální dilatace nebo protetiky celiakie. Při artritické dilataci tepny je nutné se ujistit, že tepna je také plně expandována, arteriální tlakový gradient v aortě a celiakii a průtok krve byly eliminovány, podle intraoperačního ultrazvuku, je hlavní charakter v celiakální tepně.

Přesto je preferován levostranný thoraco-frenolumbo-tomický přístup, který umožňuje nejen mobilizovat torus-coabdominální segment aorty, ale také

a v případě potřeby rozšířit rozsah chirurgického zákroku, stejně jako vytvořit dobrou expozici pro plasticitu celiakie. Kožní incize se provádí podél devátého mezirebrového prostoru od zadní axilární k adrektální linii na úrovni pupku. Střih přes membránu až k aortovému prstenci. Peritoneální vak, levá ledvina s perirenálním vláknem, je zasunuta dopředu a doprava. Roztrhněte a změřte levý mediální pedikul membrány. Celiak je izolován antegradely až do trifurkace. Pak se podobají půlměsíčnímu vazu membrány.

Rekonstrukční zásahy jsou zaměřeny na obnovení normálního průtoku krve podél postižené linie. Mezi chirurgickými zákroky vyzařují endarterektomii, resekci s protetikou, vysazení.

Rekonstrukce viscerálních větví metodou endarterektomie by měla být provedena s lokalizací okluzivního procesu v proximálním segmentu (ne distálně do 1,5-2 cm). Disobliterace může být prováděna jak při ateroskleróze, tak ve sklerotickém stadiu nespecifické aortoarteritidy.

Jsou známy dvě metody endarterektomie: transarteriální a transaortální. Podle našeho názoru je realizace transarteriální endarterektomie se okluzivní lézí viscerálních tepen je nevhodné, protože ne vždy poskytuje dostatečný vizuální kontrolu úplnosti endarterektomie distální části rekonstruovaného tepny a sousedním segmentem aorty, které vzniklo nebezpečí trombózy nebo embolie, distální cévní fragmenty athero-sklerotické plaků. Navíc při provádění transarteriální endarterektomie by měl být steh umístěn na úzkou tepnu nebo náplast. Proto desobliterace viscerálních větví

rány prováděné metodou trans-aortální endarterektomie.

S porážkou celiakie a nadřazené mezenterické tepny se operace provádí z levostranného thorakofrenolumbotomického přístupu.

Rozdělte a mobilizujte aortu a postiženou tepnu - celiakální kmen nebo vyšší mezenterickou tepnu. Aorta je stlačena na stěně a její lumen je otevřen obloukovým řezem, který sousedí s ústy tepny. Opatrně protínejte intimu a oloupejte ji po celém obvodu. Poté, pod vizuální kontrolou, částečně invaginující tepnu do lumen aorty, endarterektomie se provádí z postižené tepny. Je sledována adekvátnost endarterektomie, po které je aortotomický otvor sešit.

Zavedení této techniky je vhodné v přítomnosti izolované léze celiakie nebo mezenterické tepny.

Vzhledem k tomu, že ateroskleróza a nespecifická aortoarterie - zpravidla je pozorována jednostupňová léze několika viscerálních arterií, často s postižením renálních arterií,

Změna techniky transaortální endarterektomie, vyžadující opakované uvolnění aorty, otevírající svůj lumen na několika místech, je nepraktická.

A.V. Pokrovsky et al. (1971) byl vyvinut a úspěšně aplikován nový způsob operace - simultánní transaortální endarterektomie z abdominální aorty, viscerálních a renálních arterií, jejichž podstatou je otevření lumenu aorty podélným řezem na levém posterolaterálním povrchu a odstranění postižené intimy a plaků z aorty v jednom bloku, viscerální a renální tepny (Obr. 6.52).

Když se okluzní proces šíří více než 2 cm od úst, rekonstrukce tepen se provádí resekcí s protetikou, použitím protéz o průměru 8 mm, jakož i implantací tepny do protézy nebo do nových úst (Obr. 6.53).

Skupina kombinovaných rekonstrukčních operací zahrnuje intervence zaměřené na současné obnovení průtoku krve v několika viscerálních větvích a aortě.

Obr. 6.52. Jednostupňová transaortální endarterektomie z abdominální aorty, viscerální, renální arterie a bifurkace aorty-femorální protetiky s replantací nižší mesenterické arterie do aortálního místa.

Obr. 6.53. Protetika kmene celiakie.

Taková potřeba obvykle vzniká v následujících situacích:

v případě potřeby současná rekonstrukce několika viscerálních a renálních tepen;

při provádění operace posunu aorto-bypassu;

v rekonstrukcích thoraco-abdominálního segmentu aorty v kombinaci s revaskularizací viscerálních a renálních tepen.

S kombinovanými lézemi celiakie a nadřazené mezenterické tepny by měla být provedena simultánní revaskularizace obou pánví. Zvolenou metodou je obvykle transaortální endarterektomie.

Za podmínek izolované rekonstrukce renálních arterií az toho plynoucí kongesce viscerálního oběhu jako celku může být celá cirkulace v hypotetických podmínkách, což by znamenalo případný rozpad kompenzačních mechanismů oběhové cirkulace a velmi reálný vývoj akutní poruchy mezenterického oběhu.

Proto je nevhodné dodržovat taktiku maximálního radikalismu s takovými kombinovanými lézemi a provádět současně revaskularizaci obou bazénů. Metoda volby je obvykle operace transaortální endarterektomie.

Další alternativou, která se objevila až v posledních letech, je balónová dilatace celiakie nebo mezenterické tepny s následným stentováním. Bohužel, navzdory velkému potenciálu a efektivnosti těchto intervencí, dosud nenalezli na klinikách širokou distribuci a jsou prováděny pouze v několika centrech světa.

Výskyt velkého množství prací věnovaných vývoji akutních poruch viscerálního krevního oběhu po rekonstrukci aorty-femuru v literatuře je spojen s vývojem fenoménu cirkulace viscerálního oběhu po zahájení velkého průtoku krve dolních končetin (syndrom aorto-iliakálního stealu).

Další otázka je provázána s touto otázkou - o revaskularizaci nižší mezenterické tepny během rekonstrukce terminální aorty, která je, jak je dobře známo, často vázána. Mezitím jsou anastomózy mezi středními a levými kolickými tepnami, které tvoří oblouk Riolanu, jak již bylo uvedeno výše, anatomicky dobře vyvinuté pouze u 85% pacientů. Ve zbývajících 15% pacientů taková mesenterická anastomóza, která je spojením v krevním oběhu dvou mesenterických tepen, prostě neexistuje. V souvislosti s

Obr. 6,54. Transaortální endarterektomie nižší mesenterické tepny během posunu aorty a femuru.

tento a aorto-iliakální steal syndrom a ligace podřadné mesenterické tepny při provádění posunu aorty-končetiny mohou zapříčinit jednak výskyt loupežného syndromu podél nadřazené mezenterické tepny a jednak vývoj deficitu krevního oběhu v pánvi uvedené tepny, stejně jako celiakie a trupu. za druhé ischémie (možná akutní) levého tlustého střeva. Vzhledem k těmto okolnostem je oprávněné dodržovat taktiku maximálního radikalismu ve vztahu k nižší mezenterické tepně během aortální špatné rekonstrukce a provádět revaskularizaci její pánve, kde je to možné.

Ve většině případů se jedná o techniku ​​transaortální endarterektomie z horního mesenteriku

tepny (obr. 6.54; 6.55), a pokud to nelze provést, tepny se znovu nasadí do protézy v místě aorty (aortální polštář).

Jak proces okluze v aortě postupuje v lebečním směru, podřadná mesenterická tepna se postupně zapojuje do hlavního procesu a průtok krve jí postupně klesá. Nedostatek průtoku krve v jeho bazénu je kompenzován vyšší mezenterickou arterií působením mezenterické anastomózy v kaudálním směru. Za těchto podmínek, v neporušené horní mezenterické tepně, je ligace nižší mesenterické tepny během aorty a posunu přijatelná a bezpečná. V přítomnosti kombinované léze kmene celiakie

Obr. 6.55. Replantace nižší mezenterické tepny na místě aorty pro aortickou a hrudní prostetiku.

a nadřazená mezenterická tepna nebo s nedostatečným rozvojem mezenterické anastomózy, může být v levé polovině tlustého střeva hrozba ischemických poruch. Tato hrozba může být minimalizována provedením rekonstrukce nižší mezenterické tepny.

Se střední a vysokou okluzí abdominální aorty je možná ligace tepny v nepřítomnosti kombinovaných lézí proximálních viscerálních větví, což umožňuje adekvátní zásobování krve levou polovinou tlustého střeva, aniž by došlo k poškození orgánů, které zásobují horní mezenterickou tepnu. Při souběžných lézích celiakie a nadřazené mezenterické tepny však může izolovaná rekonstrukce aorty a redistribuce krve v dolních končetinách představovat hrozbu ischemických poruch střev. Proto je při vysoké a střední aortální okluzi nutná korekce viscerálního průtoku krve obnovením průtoku krve skrz nižší mezenterickou tepnu.

Rekonstrukce torakabdominálního segmentu aorty (aneuryzma hrudní abdominální aorty, její různé stenotické léze) spojené s potřebou současně rekonstruovat několik viscerálních a renálních tepen v kombinaci s obnovou průtoku krve aortou, vyloučit možnost použití jediné techniky a vyžadovat určitou improvizaci pro výběr nejoptimálnějších typy rekonstrukcí aorty a jejích větví.

Dnes se však upřednostňují následující kombinované metody rekonstrukce:

během rekonstrukce torakabdominální aorty se simultánní transaortální endarterektomie provádí z aorty postižené viscerálními a renálními tepnami (Obr. 6.56);

rekonstrukce aorty je doprovázena vysazením viscerálních a renálních tepen na jednom místě aorty;

rekonstrukce viscerálních a. t

Obr. 6.56. Jednostupňová transaortální endarterektomie z torakabdominální aorty, viscerálních a renálních tepen, následovaná resekcí a aloplastou aorty.

renální tepny se provádějí opětovným vysazením po endarteraktomii, která byla dříve provedena.

Výsledky chirurgické léčby chronické ischemie břicha lze považovat za dobrou. Obvykle, bezprostředně po operaci, pacienti si všimnou vymizení hlavního symptomu nemoci - bolesti. Pacienti začínají jíst normálně, rychle se zotavují, střevní dysfunkce zmizí. A.V. Pokrovsky et al. (1994) u 90,3% pozorovaných pacientů zaznamenali vymizení nebo významnou regresi symptomů břišní ischemie. V dlouhodobých výsledcích však nebyl žádný rozdíl v závislosti na způsobu rekonstrukce viscerálních tepen. Dobré výsledky jsou dosaženy vyvinutým A.V. Pokrovsky et al. (1979) metoda simultánní transaortální endarterektomie z viscerálních větví.

Podle konsolidovaných údajů z literatury se asi 90% pacientů operovaných pro chronickou abdominální ischemii po operaci zbavilo symptomů nemoci a nestěžovalo si [Stoney, 1979; Heberer a kol., 1994]. Dlouhodobé výsledky v 50–93% případů ukázaly úplnou eliminaci klinických projevů abdominální ischemie a v 6–22% případů došlo k významnému snížení počtu stížností [Spiridonov A.A. et al., 1979].

Neúčinnost operace nebo částečná eliminace projevů chronického syndromu abdominální ischemie je vysvětlena následujícími faktory:

nepřítomnost patogenetického spojení léze větví thoraco-abdominální aorty s klinikou onemocnění;

nevratné organické změny v zažívacích orgánech na pozadí dlouhodobě existující ischemie břicha;

neadekvátnost operace;

dlouhodobé restenózy nebo trombózy rekonstruovaných tepen.

Na závěr je třeba poznamenat, že navzdory obtížím diagnostikování chronických ischemických poruch viscerálního oběhu je znalost klinického obrazu onemocnění klíčem k úspěšné diagnóze. V první fázi, s ohledem na syndrom bolesti a střevní dysfunkci, je důležité podezření na tuto patologii. Poslech systolického šelestu v epigastriu nebo nad jinými cévami zvyšuje pravděpodobnost vaskulární geneze onemocnění. Konečná diagnóza může být provedena ultrazvukem a v případě potřeby angiografií. Navrhované metody chirurgické léčby umožňují drtivé většině pacientů dosáhnout konzistentních dobrých výsledků.

Kuznetsov M.R. Chronická ischemická choroba trávicích orgánů: klinické možnosti a taktika léčby // Grudn. srdeční cévy, operace. - 1999. - № 4. - s. 35-39.

Pokrovsky A.V., Zotikov A.E., Yudin V.I. Nespecifická aortoarteritida (Takayasuova choroba). - M.: Iris, 2002.

Rabkin I.Kh. Průvodce po angiografii. - M.: Medicine, 1977.

Saveliev B.C., Petrosyan Yu.S., ZingermanL.S. a další.. Angiografická diagnóza onemocnění aorty a jejích větví. - M.: Medicine, 1975.

Saveliev B.C. et al. Vlastnosti viscerálního krevního oběhu při chronických ischemických onemocněních trávicího systému a dyslipoproteinemii // Grudn. a srdeční cévy, operace. - 1999. - № 4. - s. 40-45.

Spiridonov A.A., Klioner L.I. Chronická ischemie zažívacího systému / Ed. V.I. Burakovsky, L.A. Bokeria / / Srdce-plavidlo, hir. - M.: Medicine, 1989.

Ultrazvuková Dopplerova diagnostika vaskulárních onemocnění / Ed. Yu.M. Nikitin, A.I. Trukhanov. - M.: VIDAR, 1998.