Trombolýza u ischemické cévní mozkové příhody - typy a indikace

Mrtvice má významný dopad na zdraví obyvatelstva a je třetí největší příčinou smrti na světě.

Ischemická cévní mozková příhoda je jednou z hlavních příčin těžkého postižení dospělé populace po porážce.

Trombolýza u ischemické cévní mozkové příhody je určena k omezení negativních příznaků cévní mozkové příhody a snížení pravděpodobnosti invalidity pacienta.

Co je to trombolytická terapie?

Ischemická cévní mozková příhoda se obvykle vyskytuje v důsledku intravaskulárního trombu, který blokuje průtok krve mozkem.

Po nástupu mrtvice mohou neurony obklopující ischemické jádro zůstat po určitou dobu životaschopné.

K destrukci mozkových buněk po ischemii dochází postupně a obnovení krevního oběhu jeho včasnou korekcí může zachránit poškozené neurony.

Krevní sraženiny, které blokují průtok krve mozkem, mohou být lyžovány (rozpuštěny). Trombolýza (trombolytická terapie) se provádí rozpuštěním krevních sraženin (trombus), blokováním krevních cév pomocí trombolytických léčiv.

Trombolýza je typ farmakologické terapie, jejímž cílem je obnovení průtoku krve v cévě rozpuštěním krevní sraženiny působením různých činidel uvnitř cévního lůžka.

Trombolýza u akutní ischemické cévní mozkové příhody je klíčovým zásahem, který může snížit invaliditu.

Trombolytická terapie se provádí zavedením alteplasy (g-TAP), látky patřící do skupiny trombolytických činidel, do žil pacienta.

Alteplase působí přeměnou neaktivního plasminogenu na aktivní formu plasminu, který podporuje trombolýzu fibrinu jeho štěpením.

Procedura lýzy se provádí injekcí 0,9 mg alteplasy (g-TR) do krevního oběhu pacienta na kilogram hmotnosti pacienta po dobu 60 minut (ale ne více než 90 mg), zatímco 10% se podává jako bolus.

Existují dva typy trombolýzy, jejichž cílem je uvolnění blokované cévy z trombu.

Trombolýza za použití trombolytických činidel

• Eminazu (Anistreplazu);
• Retavazu (Reteplazu);
• Streptase (Streptokinase, Kabikinazu);
• TAP (třída léčiv, která zahrnuje Activase);
• Tenekteplazu;
• Abbokináza, Kinlitik (Urokináza).

V závislosti na obrazu vývoje mozkové příhody může lékař zvolit jednu z uvedených možností léčby.

Léčivo je obvykle injikováno přes dlouhý katétr, který je nasměrován do krevní cévy přímo do místa tvorby krevní sraženiny, aby byl lék dopraven přímo na místo blokování cévy.

Během trombolýzy lékař používá rentgenovou tomografii, aby viděl výsledek rozpouštění krevních sraženin. Pokud je krevní sraženina relativně malá, proces lýzování může trvat několik hodin. Léčení těžké blokády cévy může trvat několik dní.

WHO oznámila zvýšení počtu lidí trpících epilepsií po mrtvici. Proč se záchvaty vyvíjejí po útoku? Zkusme na to přijít.

O tom, jak zabránit mrtvici, by měl vědět každý. Tyto informace jsou důležité pro každého.

Co je to migréna a jak nebezpečná je? Pokud často trpíte migrénami, pak je tento článek pro vás.

Mechanický tromboembolismus

Lékaři si také mohou vybrat jiný typ trombolýzy, tzv. Mechanický tromboembolismus.

Během tohoto postupu je do krevní cévy vložen dlouhý katetr s hrotem s malou manžetou a otočným zařízením.

Pro fyzickou destrukci krevní sraženiny se používá vysokorychlostní kapalina nebo ultrazvukové záření.

Indikace a kontraindikace

Trombolytická terapie zaměřená na obnovu krevního oběhu mozku prokázala přínos u některých pacientů s akutní ischemickou mozkovou příhodou a může vést k rozlišení nebo zlepšení akutního neurologického deficitu.

Akutní neurologický deficit mrtvice zahrnuje nedostatečnou pohyblivost končetin a těla pacienta a změny v jeho intelektuální, citlivé a emocionální sféře.

Existují dva pohledy na provádění trombolytické terapie na základě statistických údajů:

1. Trombolýza příznivě ovlivňuje mozkové symptomy.
2. Zvýšené riziko intrakraniálního krvácení během trombolytické léčby zanechává mortalitu na stejné úrovni.

Studie pacientů s cévní mozkovou příhodou a pacientů s trombolytickou terapií ukazují, že: t

1. Intravenózní fibrinolytická léčba během prvních 3 hodin po nástupu ischemické cévní mozkové příhody představuje významný přínos pro prakticky všechny pacienty s potenciálně postiženým nedostatkem.
2. Intravenózní fibrinolytická léčba po dobu 3-4,5 hodin po nástupu mrtvice nabízí mírné přínosy, pokud je aplikována na všechny pacienty s potenciálně postiženým nedostatkem.
3. Intraarteriální fibrinolytická léčba v období od 3 do 6 hodin nabízí mírné přínosy, pokud se aplikuje na všechny pacienty s potenciálně poruchou deficitu a trombotickou okluzí velké mozkové tepny.
4. Včasná MRI mozkové infarktové jádro pacienta (nevratně poškozená tkáň) a penumbra (riziková tkáň, která může být ještě zachráněna) může zvýšit terapeutický výnos lytické terapie, zejména od 3 do 9 hodin.

Mezi hlavní překážky trombolýzy patří:

1. Nedostatek veřejného povědomí a nedostupnost záchranných zdravotnických služeb.
2. Přibližně 80% nouzových pacientů spadne do výjezdu z „okénkové periody“ účinnosti této terapie, tj. Dorazí na oddělení 4,5 hodiny po objevení prvních příznaků mrtvice.
3. Po vyšetření pomocí MRI je asi 70% pacientů vyloučeno z kandidátů na léčbu. Asi 60% z nich má intrakraniální krvácení, 14% mělo přechodný ischemický záchvat a neurologické symptomy se zlepšily, příbuzní přibližně 6% pacientů odmítli souhlasit s trombolýzou, 5,7% pacientů mělo diagnózu metabolické poruchy (hypoglykémie, hyperglykémie, hyponatremie ).
4. Další důvody pro vyloučení z léčby jsou stav pacienta po léčbě, nedávná trombolýza, nedávný chirurgický zákrok, zpoždění kontaktu s radiologem a často není čas učinit nezbytné rozhodnutí dohodnuté s příbuznými pacienta. Další obtížnou otázkou trombolytické terapie je ekonomický. Náklady na drogy a přijatá opatření jsou poměrně vysoké.

1. Trvalo déle než 3 - 4,5 hodiny po nástupu příznaků mrtvice.
2. Hemoragická povaha mrtvice je vyloučena a cévní krvácení je vyloučeno.
3. Pacient má významný neurologický deficit spojený s mozkovou mrtvicí.

Závěr

Trombolýza u akutní ischemické cévní mozkové příhody, i když je obecně léčena příznivě s vysokým neurologickým deficitem, podle mnoha lékařů je kontroverzní intervencí, která vykazuje rizika srovnatelná s přínosy trombolytické terapie.

Zavedení běžných rehabilitačních programů spojených s mrtvicí, určených k odstranění řady neurologických problémů, které vznikají v počátečních stadiích onemocnění.

Mnoho nemocí má psychosomatické příčiny. Zdvih psychosomatika - jako žárlivost, nenávist a touha dosáhnout může vést k nebezpečné nemoci.

Jaký tlak má člověk během mrtvice, přečtěte si v tomto článku.

Použití trombolýzy u ischemické mrtvice: indikace a kontraindikace, typy

Ischemická cévní mozková příhoda je kritickou patologií, při které dochází k poškození krevního oběhu v mozku a v důsledku toho je narušena výživa určitých částí mozku (v závislosti na lokalizaci vaskulárního problému). Příčinou ischemické cévní mozkové příhody je zablokování mozkové tepny odděleným trombusem. K nápravě této situace moderní medicína využívá trombolýzu na ischemickou mrtvici. To, co představuje metodu a v jakých případech se provádí, analyzujeme v našem materiálu.

Indikace pro použití trombolýzy při ischemické mrtvici

Trombolýza se nazývá zavedení do lumenu tepny speciálních preparátů - trombolytik, které jsou určeny k rozpuštění výsledného trombu a tím k obnovení krevního zásobení mozku.

Základem tohoto postupu je zvýšená aktivace plasminogenu v krvi pacienta a jeho následný aktivní přenos do stavu plasminu. Právě tato látka aktivně neutralizuje zesítění všech existujících molekul fibrinu, což zajišťuje integritu výsledného trombu.

Indikace pro postup trombolýzy u cévní mozkové příhody jsou:

• Ischemická mrtvice potvrzená CT nebo MRI mozku.
• Časový interval mezi začátkem apoplexie a vstupem pacienta do nemocnice není delší než 4 hodiny.
• Proveďte důkladnou diagnózu pacienta.
• Nedostatek absolutních kontraindikací k léčbě u pacienta.

Důležité: je-li při hemoragické mrtvici chybně prováděna trombolýza, bude to mít fatální následek v důsledku zvýšeného krvácení během podávání léků.

Základy trombolýzy

Trombolytická léčba ischemické cévní mozkové příhody se provádí za dodržení všech níže uvedených zásad a zásad:

1. Přijetí do nemocnice pro pacienta s podezřením na ischemickou mozkovou příhodu nejpozději 2-3 hodiny po zahájení mrtvice. Pro přesnou diagnózu je přidělena další hodina.
2. Přítomnost speciální jednotky intenzivní péče na klinice s veškerým potřebným vybavením.
3. Provádění všech nezbytných diagnostických opatření pro přesnou diagnostiku.
4. Vyšetření pacienta neurologem a vyhodnocení všech tělesných funkcí.
5. Vyšetření pacienta pomocí škály NIH. S celkem 25 body v daném měřítku je trombolýza pro pacienta kategoricky kontraindikována.
6. Provádění obecných a biochemických krevních testů pro srážení, glukózu a další parametry.
7. Pomalé zavádění trombolytických léků do cévy cévy blokované krevní sraženinou.

Důležité: Při rychlém zavedení léčiva u pacienta dochází k úbytku jednoho nebo více neurologických faktorů. To znamená, cerebrovaskulární poruchy. Pacient může trpět projevem, viděním, svalovým tónem, citlivostí atd.

V závislosti na možnosti lokalizace krevní sraženiny v cévním lůžku mozku mohou lékaři použít jeden z typů trombolýzy:

• Selektivní (aka lokální, katétr, intraarteriální). Léčivo s tímto postupem se zavádí pomocí katétru v bezprostřední oblasti lokalizace krevní sraženiny. Procedura trvá asi dvě hodiny. Po celou dobu se trombolytické léčivo pomalu vstřikuje do cévy pod kontrolou mozkové angiografie. To znamená, že lékař monitoruje stav krevní sraženiny a krevních cév pomocí rentgenového záření. Selektivní metoda má několik výhod: není potřeba pitva tkáně, vysoká přesnost a lokální účinky na trombus. Vzhledem k lokálnímu podávání léčiva je jeho dávka významně snížena. To snižuje riziko dalšího krvácení.
• Systémové Používá se v případech, kdy nelze stanovit polohu krevní sraženiny. Lék se vstřikuje do krevního oběhu pomocí kapátka. Lék působí v celém krevním řečišti a rozpouští všechny krevní sraženiny. Doba trvání procedury je asi hodinu. Riziko dalšího krvácení je však příliš vysoké vzhledem k tomu, že léčivo působí ve velkém měřítku a cirkuluje s krevním oběhem v celém těle.

Trombolytické léky

Při provádění trombolýzy se častěji používají tyto léky - trombolytika:

• "Anistreplaza", "Tenekteplaza" nebo "Metalise". Léky třetí generace, které jsou přípustné vstoupit do krevního oběhu proudovým způsobem.
• "Streptokináza" a "Urokináza". Staré léky, které se dnes používají velmi vzácně. V důsledku užívání těchto léků jsou v těle oběti mrtvice zaznamenány výrazné alergické reakce.
• "Prourokináza." Efektivní a zároveň rychle působící lék. V některých případech však může vyvolat mozkové krvácení.
• "Alteplaza" a "Aktilize". Umožňuje dosáhnout rychlého pozitivního účinku.

Kontraindikace pro trombolýzu

Stojí za to vědět, že trombolýza má indikace a kontraindikace mrtvice. V tomto případě jsou všechny kontraindikace rozděleny na absolutní a relativní. Mezi absolutně patří:

• Hemoragická mrtvice (včetně subarachnoidu).
• Drobné symptomy neurologických poruch a rychlé zlepšení stavu pacienta.
• Opakovaná ischemická mrtvice.
• Coma.
• Detekce v těle pacienta, cysty, abscesy.
• Srdeční selhání v anamnéze, ke kterému došlo nejméně 10 dní před záchvatem apoplexie.
• Epilepsie v anamnéze pacienta.
• Patologie mozkových žil, ve kterých je stanoveno jejich spojení.

Relativní kontraindikace trombolýzy zahrnují následující stavy a patologické stavy:

• Křečové žíly jícnu.
• Chirurgické zákroky v historii posledních 14 dnů (včetně biopsie, punkcí a dalších minimálně invazivních operací).
• Nalezení pacienta na hemodialýze.
• Traumatické poranění mozku, které pacient utrpěl 3 měsíce před apoplexou.
• Těhotenství, kojení a období dvou týdnů po porodu.
• Jaterní nedostatečnost ve fázi kompenzace a dekompenzace.
• Akutní a chronické selhání ledvin.
• Hemoragická diatéza.
• Snížení srážlivosti krve (hypokoagulace).
• Jde nad rámec normativní hodnoty glykémie na větší nebo menší straně.
• Akutní vnitřní krvácení v historii, ke kterému došlo v posledních 20 dnech.

Ve všech těchto případech lékař vyhodnocuje stav pacienta a rozhoduje o jeho manipulaci nebo zákazu. Příbuzní pacienta by měli být informováni o možných výsledcích trombolýzy provedených na pozadí relativních kontraindikací.

Se všemi principy a principy manipulace je zajištěna příznivá prognóza pro pacienta. Je důležité, aby byl pacient včas hospitalizován a trval na naléhavém vyšetření.

Co je to trombolýza? Jaké jsou trombolytika předepsaná pro ischemickou mrtvici?

Ischemická mrtvice je závažná patologie s mnoha komplikacemi. K takovému porušení dochází poměrně často a ve většině případů je to způsobeno vaskulární okluzí, tj. Blokádou trombu. Řešení tohoto problému umožňuje trombolýzu. Tato technika se také nazývá trombolytická terapie.

Co je to trombolýza? Metody trombolýzy

Trombolytická terapie je zavedení speciálních léků, které rozpouštějí krevní sraženiny. Tento postup se doporučuje provádět ve specializovaném cévním oddělení, vybaveném jednotkou intenzivní péče nebo jednotkou neurointenzivní péče.

Trombolýza se může provádět selektivní nebo systémovou metodou. První možnost se také nazývá místní. Selektivní terapie je komplexní technika. K tomu se uchylují pouze tehdy, když není možné provést systémovou trombolýzu. Lék musí být podáván přímo do zóny lokalizace trombu.

Systémová technika znamená intravenózní podání léčiva. Krevní oběh nese ji přes cévní systém, rozpouští existující sraženiny. Tato možnost je účinná, když odborníci nedokázali určit přesné umístění trombu.

Během trombolýzy pacient dostává dávku léku, která rychle ničí krevní sraženinu, která blokovala lumen cévy v mozku. Lék pokračuje v odkapávání, dokončí proces destrukce krevní sraženiny a maximálně obnoví průchodnost tepny.

Indikace

Trombolytická léčba je vysoce účinná technika, ale platí pouze pro přesně stanovenou diagnózu. Odborníci s přesností 100% by měli určit, zda má pacient ischemickou mrtvici. V tomto případě musí obraz splňovat následující podmínky:

• diagnostikovaná ischemická mrtvice, způsobující výrazný neurologický deficit;
• prošel ne více než 3-6 hodin po nástupu počátečních příznaků mrtvice;
• pacientův krevní tlak nepřesahuje 180/110 mm Hg. v.;
• během posledních šesti měsíců nebyl pacient podroben trombolýze;
• neexistují erozivní a ulcerózní léze gastrointestinálního traktu (mohou být zdrojem krvácení);
• neexistují žádné patologické stavy charakterizované zvýšeným krvácením (hemoragická vyrážka, koagulopatie).

K přesnému stanovení diagnózy a potvrzení nepřítomnosti kontraindikací pro pacienta je nutné provést diagnózu. Zahrnuje počítačovou nebo magnetickou rezonanci. Trombolýza může být provedena u pacientů ve věku 18-80 let.

Jmenován pro léčbu trombolýzou

Pro trombolytickou terapii se používají trombolytická léčiva. Také se nazývají aktivátory plasminogenu nebo trombolytická činidla. Existuje několik skupin takových léků:

1. I generace. Tato skupina zahrnuje Streptokinázu a Urokinázu.
2. II generace, včetně Aktilize (Alteplazu), Prourokinázy.
3. Generace III, včetně Metalise (Tenekteplaz), Reteplazu, Anistreplazu.

Sterptokináza v moderní medicíně je zřídka používána, protože její významná nevýhoda - neslučitelnost s lidským tělem. Tento faktor znamená vysoké riziko alergických reakcí. Urokináza způsobuje vzácně alergické reakce. Sterptokináza musí být podána během jedné hodiny a použití Urokinasy zahrnuje intravenózní podání heparinu.

Aktilize musí být použita během prvních 4-5 hodin. Účinnost léčby závisí na době jejího začátku. Dávka léčiva se vypočítá podle hmotnosti pacienta - 0,9 mg na 1 kg, ale ne více než 90 mg. Nejprve se do trysky vstřikuje 10% požadované dávky, zbytek objemu se podá infuzí během jedné hodiny. Pokud to není nutné, pacientovi není podáván heparin. Ve srovnání se Streptokinasou poskytuje Actilize vyšší míru přežití pacienta.

Pro-urokináza se optimálně aplikuje 6 hodin po prvních projevech mrtvice, ale léčba je povolena během prvních 12 hodin. Dávka se vypočte podobně jako Actilase, bolusové podání. Základem pro přípravu jsou DNA rekombinované ledvinové buňky lidských embryí. Pro-urokináza může být glykovaná a neglykosylovaná. První možnost je atraktivní s rychlejším nástupem akce.

Trombolytika III generace jsou atraktivní s možností tryskové injekce. Methyláza se podává jednou po dobu nejvýše 10 sekund. Dávkování léčiva se vypočítá podle tělesné hmotnosti pacienta, objem připraveného roztoku na něm závisí. Při hmotnosti do 60 kg musíte zadat 30 mg léčiva, tj. 6 ml roztoku. Pokud je hmotnost 80-90 kg, pak potřebujete 45 mg léku, což je 9 ml roztoku. Účinnost léčby zvyšuje podávání heparinu a kyseliny acetylsalicylové.

Použití reteplázy ve 2 dávkách. Injekce se provádí do 2 minut, opětovné zavedení po půl hodině.

Anistreplase je reprezentována streptokinázovým tandemem s plasminogenem. Takový komplex poskytuje rychlý účinek na krevní sraženinu. Lék se podává jednou v dávce 30 IU po dobu 2 minut.

Trombolýza s ischemickou mrtvicí má mnoho vedlejších účinků. Nejčastější komplikací je krvácení. Riziko takových následků se snižuje při použití činidel specifických pro fibrin.

Kontraindikace

U všech pacientů není trombolytická léčba povolena. Seznam kontraindikací pro tuto léčbu je poměrně široký.

Neprovádí se, pokud pacient má:

• opakovaná mrtvice;
• krevní tlak přesahuje 185 mm Hg. Čl. na systole a 110 mm Hg. Čl. na diastole;
• v mozku je absces nebo novotvar;
• srdeční zástava byla pozorována před onemocněním (vezměte v úvahu desetidenní období);
• hladina glukózy v krvi neklesne pod 2,8-22,2 mmol / l;
• hemoragická vyrážka;
• vaskulární malformace;
• snížené koagulační vlastnosti krve;
• před mrtvicí byl epileptický záchvat;
• závažné problémy s játry nebo ledvinami;
• během posledních 3 měsíců došlo k těžkému poranění hlavy nebo kraniálnímu traumatu;
• chirurgie byla prováděna po dobu 2 týdnů;
• vnitřní krvácení během posledních 20 dnů.

Trombolýza je kontraindikována u těhotných i kojících žen. První 2 týdny po narození je takové ošetření zakázáno.

Pokud je mozková cirkulace nevýznamně narušena nebo se zlepšil stav pacienta, trombolytická léčba není nutná.

Existuje také řada relativních kontraindikací. Pokud je to možné, rozhoduje o možnosti léčby specialista. To je nutné v případě velkých popálenin, zlomenin kostí, akutní perikarditidy, infekční endokarditidy a řady dalších patologií.

Trombolytická léčba po ischemické cévní mozkové příhodě je účinná, ale měla by být prováděna pouze v prvních hodinách po nástupu počátečních příznaků patologie. Taková léčba má poměrně málo kontraindikací, protože před jejím zahájením je nutné provést řadu studií.

Trombolýza při ischemické mrtvici

RCHD (Republikánské centrum pro rozvoj zdraví, Ministerstvo zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Klinické protokoly Ministerstva zdravotnictví Kazašské republiky - 2013

Obecné informace

Stručný popis

Schváleno protokolem č. 1
Odborná komise Ministerstva zdravotnictví Kazašské republiky ze dne 21. ledna 2014

Ischemická mrtvice (AI) je mozkový infarkt, ke kterému dochází v důsledku zastavení krevního oběhu do mozku. AI se vyvíjí, když se lumen cévy, který krmí mozek, uzavře, což vede k zastavení dodávky krve do mozku as ním kyslíku a živin nezbytných pro normální fungování mozku [1-5].

I. ÚVODNÍ ČÁST

Název protokolu: Trombolýza při ischemické mrtvici.
Kód protokolu:

Kódy ICD-10:
I63.0 Infarkt mozku způsobený trombózou pre-cerebrálních tepen
I63.00 Infarkt mozku způsobený trombózou pre-cerebrálních tepen s hypertenzí
I63.1 Infarkt mozku způsobený embolií před cerebrálních tepen
I63.10 Infarkt mozku způsobený embolií před cerebrálních tepen s hypertenzí
I63.2 Infarkt mozku způsobený nespecifickou okluzí nebo stenózou před cerebrálních tepen
I63.20 Infarkt mozku způsobený nespecifickou okluzí nebo stenózou pre-cerebrálních tepen
I63.3 Infarkt mozku způsobený trombózou mozkové tepny
I63.30 Infarkt mozku způsobený trombózou mozkových tepen s hypertenzí
I63.4 Infarkt mozku způsobený embolií mozkové tepny
I633.40 Infarkt mozku způsobený embolií mozkové tepny s hypertenzí
I63.5 Infarkt mozku způsobený nespecifickou okluzí nebo stenózou mozkových tepen
I633.50 Infarkt mozku způsobený nespecifickou blokádou nebo stenózou
I63.6 Infarkt mozku způsobený trombózou žil mozku, nepyogenní
I633.60 Infarkt mozku způsobený trombózou žil mozku, nepyogenní s hypertenzí
I63.8 Jiný infarkt mozku
Další mozkový infarkt s hypertenzí
I63.9 Infarkt mozku neurčený
Infarkt mozku, nespecifikovaný s hypertenzí

Zkratky použité v protokolu:
BP - krevní tlak;
APTT - aktivovaný parciální trombinový čas;
BIT - jednotka intenzivní péče;
HIV - virus lidské imunodeficience;
DVI - difuzně vážené obrazy;
AI - ischemická mrtvice;
IVL - umělá plicní ventilace;
Onemocnění koronárních tepen - ischemická choroba srdce;
CT - počítačová tomografie;
CK - kreatin fosfokináza;
HDL - lipoproteiny s vysokou hustotou;
LDL - lipoprotein s nízkou hustotou;
Cvičení - fyzikální terapie;
MRI - magnetická rezonance;
MSCTA - multispirální výpočet angiografie;
MRA - magnetická rezonanční angiografie;
INR - mezinárodní normalizační postoj;
ONMK - akutní porušení mozkové cirkulace;
AIM - akutní infarkt myokardu;
Primární zdravotní péče - primární zdravotní péče;
TCD - transkraniální dopplerografie;
TELA - plicní tromboembolismus;
TIA - přechodný ischemický záchvat;
TLT - trombolytická terapie;
USD - Dopplerův ultrazvuk;
Ultrazvuk - ultrazvuk;
CVP - centrální venózní tlak;
CPD - cerebrální perfuzní tlak;
HR - tepová frekvence;
EKG - elektrokardiogram;
EEG - elektroencefalografie;
NIHSS- Národní institut zdravotnických tahu (National Institutes of Health Stroke Scale Scale)
pO2-parciální tlak kyslíku;
p CO2-parciální tlak oxidu uhličitého;
Saturace kyslíkem SaO2.

Datum vývoje protokolu: květen 2013
Kategorie pacientů: pacienti s ischemickou mrtvicí
Uživatelé protokolu: neurologové

Klasifikace

Klinická klasifikace
Subtypy ischemických poruch oběhového systému mozku, Výzkumný ústav lékařských věd, 2000 (patogenetické varianty TOAST):
I Aterotrombotická mrtvice
II Kardioembolická mrtvice
III hemodynamický zdvih
IV Cévní mozková příhoda
V Zdvih podle typu hemorheologické mikrookluze
Neznámá etiologie

Lokalizací
V souladu s aktuálními charakteristikami fokálních neurologických symptomů v postižené arteriální pánvi:
- vnitřní karotická tepna;
- vertebrální tepny a jejich větve;
- hlavní tepna a větve;
- střední mozková tepna;
- přední mozková tepna;
- zadní mozková tepna.

Podle gravitace:
- mírná závažnost - neurologické symptomy se mírně projevily, regresí do 3 týdnů od onemocnění. Možnost malého zdvihu;
- střední závažnost - převaha fokálních neurologických symptomů nad mozkem, bez poruch vědomí;
- těžká mozková mrtvice - s těžkými mozkovými poruchami, deprese vědomí, hrubým fokálním neurologickým deficitem, často dislokačními symptomy.

Diagnostika

Ii. METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU

Seznam hlavních a dalších diagnostických opatření:

Hlavní:
1. OAK s hematokritem a destičkami
2. Krevní glukóza
3. Celkový cholesterol, HDL, LDL, beta-lipoproteiny, triglyceridy
4. Krevní elektrolyty (draslík, sodík, vápník, chloridy)
5. Celkové jaterní transaminázy, přímý bilirubin
6. Močovina, kreatinin
7. Celkový protein
8. Koagulogram
9. OAM
10. EKG
11. CT mozek (po celý den)
12. MRI mozku pomocí difuzně vážených obrazů (po celý den)
13. Ultrazvukové metody (TCDG, duplexní skenování, triplexové skenování intra- a extracerebrálních tepen, jsou-li k dispozici), jsou-li k dispozici (po celý den)

Další
1. Stanovení antinukleárních faktorů protilátek proti kardiolipinům, fosfolipidům, lupusovým antikoagulantům, imunologickým studiím podle indikací
2. Test CPK, troponin podle indikací
3. D dimer podle indikací
4. Proteiny C, S
5. Proteinová frakce podle indikací
6. Krevní test na HIV, syfilis, hepatitidu B, C
7. MSCTA nebo MRA pro diagnostiku stenózy, okluzivních lézí intra-a extracerebrálních arterií
8. Cerebrální angiografie podle indikací
9. Ultrazvuk srdce při podezření na srdeční embolii a přítomnost srdeční patologie v historii
10. EEG podle indikací (konvulzivní syndrom)
11. Radiografie hrudních orgánů podle indikací
12. Denní sledování EKG podle indikací
13. Denní sledování krevního tlaku podle indikací
14. Kontrola fundusu, perimetrie
15. Ultrazvukové vyšetření břišních orgánů podle indikací
16. USDG ledvinových cév podle indikací
17. Ultrazvuk ledvin podle indikací
18. Lumbální punkce [2-6]

Diagnostická kritéria

Stížnosti a historie:
1. Prior TIA nebo přechodná monokulární slepota.
2. Dříve diagnostikované symptomy ischemie nebo anginy dolních končetin.
3. Srdeční patologie (srdeční arytmie, často ve formě fibrilace síní, přítomnost umělých chlopní, revmatismus, infekční endokarditida, akutní infarkt myokardu, prolaps mitrální chlopně atd.).
4. Vývoj během spánku, po horké lázni, fyzické únavě, stejně jako během nebo po ataku fibrilace síní, uprostřed AMI, kolapsu, ztráty krve.
5. Postupný rozvoj neurologických symptomů, v některých případech jeho blikání.
6. Věk nad 50 let.
7. Prevalence fokálních neurologických symptomů nad mozkem
- bolest hlavy, závratě
- nejistý, nestabilní při chůzi
- asymetrie tváře
- porucha řeči
- slabost končetin, necitlivost končetin
- křečovitě fit
- nevolnost, zvracení
- zrakového postižení
- horečka
- bolest srdce, palpitace
- respirační selhání

Fyzikální vyšetření
Neurologické vyšetření s vyhodnocením neurologického stavu na stupnici NIHSS (dodatek 1), úroveň vědomí na Glasgowově stupnici (dodatek 2)
Fokální neurologické symptomy

Laboratorní testy
Analýza likérů - bezbarvá, průhledná tekutina (k vyloučení hemoragické mrtvice)
Hyperlipidemie, hyperkoagulace

Instrumentální studie:
- EKG - přítomnost kardiocerebrálních nebo cerebrocardických syndromů, poruchy rytmu;
- CT, MRI mozku - přítomnost zóny infarktu;
- Ultrazvukové metody - okluze nebo stenóza extra nebo intrakraniálních cév hlavy;
- Oční pozadí: žilní pletenina, patologická tortuosita arteriálních cév.

Konzultace o svědectví odborníků:
- kardiolog;
- neurochirurg;
- angiosurgeon;
- psychiatr;
- oční lékař.

Diferenciální diagnostika

Léčba

Účel léčby
1. Monitorování a zajištění funkce vitálních funkcí (dýchání, centrální hemodynamika, homeostáza, rovnováha vody a elektrolytů atd.)
2. Rekanalizace okludované cévy a včasná reperfúze ischemické oblasti mozku během terapeutického okna.
3. Prevence a léčba neurologických komplikací (konvulzivní syndrom, infarktové krvácení, syndrom intrakraniální hypertenze, dislokační syndromy a penetrace, akutní okluzivní hydrocefalus)
4. Prevence viscerálních a systémových komplikací (syndrom DIC, pneumonie, plicní tromboembolismus, proleženiny, uroinfekce)
5. Včasná neurorehabilitace a adekvátně organizovaná péče.
6. Účel chirurgické léčby: eliminace intrakraniální hypertenze, zajištění reperfúze ischemické oblasti mozku [1,3-7].

Léčebné taktiky

Léčba bez drog:
1. Nouzová hospitalizace v nejbližším centru mrtvice nebo neurologickém oddělení během terapeutického okna (3 hodiny od nástupu onemocnění);
2. Léčba na jednotce intenzivní péče nebo OARIT podle indikací;
3. Monitorování vitálních funkcí (úroveň krevního tlaku, srdeční frekvence, saturace kyslíkem);
4. Režim v prvním dni mrtvého lůžka se zvednutou na 30 gramů. hlavy. V následném stádiu po jednotlivých fázích začíná vertikalizace;
5. Dieta: v prvních dnech po cévní mozkové příhodě se doporučuje vařit jídlo ve vařené, omšelé formě, aby se usnadnila jeho konzumace a asimilace, je nutné snížit celkový příjem tuků, spotřebu nasycených mastných kyselin, jako je máslo, živočišný tuk, konzumace potravin bohatých na cholesterol, sůl až 3-5 g za den; je nutné zvýšit používání vlákniny a komplexních sacharidů obsažených hlavně v zelenině a ovoci. Pacientům se doporučuje vyloučit z dietních tuků smažené potraviny, silné masové vývary, okurky. Je třeba dát přednost celozrnnému chlebu, otrubovému chlebu;
6. Obnova dýchacích cest;
7. Ventilátor podle indikace:
- deprese vědomí pod 8 na Glasgowově stupnici
- tachypnea 35-40 za 1 minutu, bradypnea méně než 12 za 1 minutu
- snížení pO2 menší než 60 mm Hg a pCO2 větší než 50 mm Hg. v arteriální krvi a plicní kapacitě nižší než 12 ml / kg tělesné hmotnosti
- zvýšení cyanózy [1,3-7].

Léčba drogami

Antihypertenzní terapie
Hladina krevního tlaku v akutním období s ischemickou cévní mozkovou příhodou není snížena, pokud nepřekročí 220 110 mm Hg. u pacientů s hypertenzí v pozadí a bez hypertenze v anamnéze pro udržení dostatečné úrovně perfúze.
V případě potřeby se tlak sníží o 15–20% počátečních hodnot (5–10 mm Hg v prvních 4 hodinách a pak o 5–10 mm Hg každé 4 hodiny).
U pacientů s akutním infarktem myokardu, srdečním selháním, akutním selháním ledvin, hypertenzní encefalopatií nebo disekcí aorty je intenzivnější snížení krevního tlaku na cílové hodnoty doporučené odborníky WHO.
Ostré výkyvy krevního tlaku jsou nepřijatelné!

Antihypertenziva:
- Inhibitory ACE (kaptopril, enalapril, perindopril),
- Antagonisté receptoru AT II (eprosartan, candesartan),
- beta-blokátory (propranolol, esmolol),
- alfa-beta-blokátory (proxodolol, labetalol),
- agonisté centrálního alfa adrenoreceptoru (klonidin),
- alfa 1-blokátory (urapidil),
- vazodilatátory (nitroprusid sodný).
S poklesem krevního tlaku: volumetrická terapie rychlostí 30-35 ml / kg tělesné hmotnosti za den (volitelným lékem je chlorid sodný), dopamin, prednisolon 120 mg IV, dexamethason 16 mg. in / in [1,3-7].

Korekce hypovolémie
Objem parenterálně injikované kapaliny (v množství 30-35 ml kg, se může lišit od 15-35 ml) s udržováním hematokritu 30-33%. Doporučený fyziologický roztok chloridu sodného pro úpravu hypovolémie. Denní rovnováha injikované a odebrané tekutiny by měla být 2500-2800 ml 1500-1800 ml, tj. být pozitivní.
V případě rozvoje edému mozku, plicního edému, srdečního selhání se doporučuje mírně negativní vodní rovnováha.
Terapie hypoosmolarními roztoky (například 5% glukózy) je nepřijatelná s rizikem zvýšení intrakraniálního tlaku [1-7,12-15].

Korekce glukózy
S hladinou glukózy v krvi vyšší než 10 mmol / l subkutánní inzulínové injekce. Pacienti trpící cukrovkou by měli být převedeni na subkutánní injekce krátkodobě působícího inzulínu, kontrola hladiny glukózy v krvi po 60 minutách. po podání inzulínu.
Intravenózní podání inzulínu se provádí při plazmatické hladině glukózy vyšší než 13,9 mmol / l.
S hypoglykemií pod 2,7 mmol / l infuzí 10-20% glukózy nebo v bolusu 40% glukózy 30,0 ml. Ostré výkyvy hladin glukózy jsou nepřijatelné [1.3-7]

Reliéf konvulzivního syndromu (diazepam, kyselina valproová, karbamazepin, thiopental sodný v refrakterním status epilepticus, profol) [1,3-7].

Korekce intrakraniální hypertenze
Udržení centrální hemodynamiky.
Adekvátní okysličování.

Použití hyperosmolárních roztoků je možné za následujících podmínek:
- dehydratace neznamená hypovolemii;
- zavedení osmodiuretiki kontraindikováno s osmolaritou> 320 mmol / l, stejně jako selhání ledvin a dekompenzace srdce.

Doporučené dávky hyperosmolárních přípravků: mannitol, bolusové podání v dávce 0,5-1,5 g / kg po dobu 40-60 minut. ne více než 3 dny, 10% glycerol 250 ml i.v. v kapkách více než 60 minut, roztok chloridu sodného 3 až 10% 100 až 200 ml i.v. v kapkách po dobu 30 až 40 minut.
Doporučuje se předepisovat sedativa ke snížení požadavků kyslíku na mozek s odpovídajícím snížením průtoku krve a prokrvení. Sedativa by měla mít krátký účinek, neměla by způsobit závažné hemodynamické poruchy. Neuroprotekce pomocí řízené kraniocerebrální hypotermie.

Pokud existují známky obstrukčního hydrocefalus: 1-2 mg / kg furosemidu a 0,5-1,5 g / kg mannitolu, s neúčinností konzervativních opatření, chirurgická léčba je komorová drenáž.
Chirurgická dekomprese (hemicraniektomie) se provádí během 24-48 hodin po nástupu příznaků cévní mozkové příhody a doporučuje se u pacientů mladších 60 let s rozvinutým maligním infarktem v pánvi střední mozkové tepny. Operace by měla být provedena před vznikem příznaků průniku a před rozvojem výrazného omráčení [1,3-7].

Jmenování glukokortikosteroidů ke snížení intrakraniálního tlaku v důsledku neprokázané účinnosti, možného zvýšení, prodloužení krvácení a rizika vzniku peptických vředů (stresových vředů) je kontraindikováno [1,3-7].

Reliéf bolesti hlavy (paracetamol, lornoxikam, ketoprofen, tramadol, trimeperidin) [1,3-7].

Hypertermická úleva:
- paracetamol
- fyzikální metody chlazení: tření pokožky 40 0 ​​-50 0 ethylalkoholem, ovinutí mokrými listy, klystýry studenou vodou, instalace ledových bublin přes velké nádoby, foukání ventilátory, zavádění chlazených infuzních prostředků.
Profylaktická antibiotika nejsou uvedena [1,3-7].

Neuroprotektivní terapie: síran hořečnatý, aktovegin, cerebrolysin, citikolin, piracetam, fenotropil, cytoflavin, mexidol, sermion, glycin.

Trombolytická léčba
Trombolytická terapie (TLT) je jediná metoda s vysokým stupněm důkazů, která vede k rekanalizaci.
Typy trombolytické terapie:

Lékařské TLT
1. Systémová (intravenózní trombolýza)
2. Intraarteriální (selektivní trombolýza)
3. Kombinované (intravenózní + intraarteriální, intraarteriální + mechanické)

Mechanické TLT
1. Ultrazvuková destrukce trombu
2. Trombová aspirace (pomocí zařízení Merci Retrieval System)

U indikací, bez kontraindikací a přijetí pacienta do nemocnice během „terapeutického okna“ je nouzově indikována trombolytická léčba ischemické cévní mozkové příhody.
Trombolytická léčba (TLT) je jediná metoda s vysokým stupněm důkazů, která vede k rekanalizaci (třída 1, úroveň A) [1,3-7].

Indikace pro intravenózní tlt
1. Klinická diagnostika ischemické cévní mozkové příhody
2. Věk od 18 do 80 let
3. Doba ne delší než 3 hodiny od nástupu onemocnění

Jako trombolýza při systémové intravenózní trombolýze se používá rekombinantní tkáňový fibrinogenový aktivátor (rt-PA) (Alteplase, Aktilize) v dávce 0,9 mg / kg tělesné hmotnosti pacienta, 10% léčiva se injikuje intravenózně bolusovou injekcí, zbytek dávky se injikuje intravenózně během 60 minut. co nejdříve do 3 hodin po nástupu ischemické mrtvice.

Intraarteriální (selektivní) trombolýza. Intraarteriální trombolýza je indikována u pacientů s okluzí proximálních segmentů intracerebrálních arterií. Použití intraarteriální trombolýzy zahrnuje pacienta ve středisku mrtvice na vysoké úrovni s nepřetržitým přístupem k cerebrální angiografii. Intraarteriální trombolýza je metodou volby u pacientů s těžkou ischemickou cévní mozkovou příhodou po dobu až 6 hodin, s cévní mozkovou příhodou ve vertebrobasilární pánvi do 12 hodin [1,3-7].
Při intraarteriální trombolýze se provádí lokální dlouhodobá infúze trombolytických činidel (rt-PA nebo prourokináza) po dobu maximálně 2 hodin za angiografické kontroly: intraperitoneálně rtPA s bolus 1 mg následovaný perfuzí rychlostí 19 mg / h; hodin

Kontraindikace pro TLT:
1. Doba nástupu prvních příznaků je více než 3 hodiny od nástupu onemocnění během intravenózní trombolýzy a více než 6 hodin pro intraarteriální trombolýzu nebo není známa (například „noční“ mrtvice).
2. Systolický krevní tlak je vyšší než 185 mm Hg, diastolický krevní tlak je vyšší než 105 mm Hg.
3. CT a / nebo MRI příznaky intrakraniálního krvácení, mozkového tumoru, arteriovenózní malformace, mozkového abscesu, mozkových cévních aneuryzmat.
4. CT a / nebo MRI příznaky extenzivního mozkového infarktu: ohnisko ischémie se rozprostírá přes území pánve střední mozkové tepny.
5. Bakteriální endokarditida.
6. Hypokoagulace.
- Přijetí nepřímých antikoagulancií a INR nižší než 1,5
- V předchozích 48 hodinách byly heparin a APTT podávány nad normální hodnoty.
7. Předchozí mrtvice nebo těžké traumatické poranění mozku po dobu 3 měsíců.
8. Neurologické symptomy během sledovaného období významně poklesly, mírná mrtvice (NIHSS méně než 4 body).
9. Těžká mrtvice (NIHSS nad 24 bodů).
10. Mírné a izolované neurologické symptomy (dysartrie, ataxie)
11. Diferenciální diagnostika s subarachnoidním krvácením.
12. Hemoragické mrtvice v historii.
13. Tahy jakéhokoliv původu v anamnéze pacienta s diabetes mellitus.
14. Infarkt myokardu za poslední 3 měsíce.
15. Gastrointestinální krvácení nebo krvácení z urogenitálního systému za poslední 3 týdny.
16. Velké operace nebo těžká zranění v posledních 14 dnech, menší operace nebo invazivní zákroky v posledních 10 dnech.
17. Propíchněte těžké lisované tepny posledních 7 dní.
18. Těhotenství, stejně jako 10 dnů po porodu.
19. Počet krevních destiček menší než 100 x 10 l.
20. Hladina glukózy v krvi nižší než 2,7 mmol / l nebo vyšší než 22 mmol / l.
21. Hemoragická diatéza, včetně selhání ledvin a jater
22. Údaje o krvácení nebo akutním poranění (zlomeniny) v době inspekce.
23. Nízká míra samoobsluhy před mrtvicí (na modifikované Rankinově stupnici menší než 4 body).
24. Křečové záchvaty v debutu onemocnění, pokud není jisté, že záchvat je klinickým projevem ischemické cévní mozkové příhody s pozůstatkovým nedostatkem v historii.

Protokol pro léčbu pacientů s TLT
1. Posoudit vitální funkce (tepová frekvence a dýchání, saturace krve kyslíkem, tělesná teplota) a neurologický stav, vyhodnocené na stupnici NIHSS každých 15 minut během podávání alteplázy, každých 30 minut po dobu dalších 6 hodin a každou hodinu až do 24 hodin. lék.
2. Sledujte krevní tlak každých 15 minut po dobu prvních 2 hodin, každých 30 minut po dobu dalších 6 hodin a každou hodinu až do 24 hodin po podání léčiva.
3. Měření krevního tlaku každých 3-5 minut se systolickým krevním tlakem nad 180 mm Hg. nebo diastolické vyšší než 105 mm Hg. a předepsat antihypertenziva, aby byla pod těmito limity.
4. Monitorujte a upravte glukózu na doporučené úrovni.
5. V první den po CLT nepoužívejte nasogastrické sondy, močové intravaskulární katétry (v případě potřeby je nainstalujte před CLT).
6. Při vnějším krvácení aplikujte tlakové bandáže.
7. Dávejte pozor na příznaky krve v moči, stolici, zvracení.
8. Pokud má pacient vysoký krevní tlak, silnou bolest hlavy, nevolnost nebo zvracení, zastavte podávání alteplasy a urychleně opakujte CT mozek.
9. Pacient musí dodržovat odpočinek na lůžku a zdržet se po dobu 24 hodin.
10. Opakované neuroimagingové studie (CT nebo MRI mozku) by měly být prováděny 24 hodin nebo dříve, pokud se stav pacienta zhorší.
11. Vzhledem k vysokému riziku hemoragických komplikací je třeba se vyvarovat používání antiagregačních prostředků a antikoagulancií během prvních 24 hodin! po CLT.
12. Před předepsáním antikoagulancií a antiagregačních látek u pacientů po TLT je nutné CT / MRI mozku vyloučit hemoragické komplikace.

Antikoagulační terapie v akutním období ischemické cévní mozkové příhody se používá v případech prokázané kardiogenní embolie (kardioembolický subtyp ischemické mrtvice) [1,3-7].
Přímé antikoagulancia: Heparin 5000 jednotek. v struynu pak v dávce 800-1000 jednotek za hodinu v kapkách 2-5 dnů nebo 10 000 jednotek denně subkutánně 4krát čerstvou zmrazenou plazmou 100 mp-1-2 krát denně. APTT by se neměl zvyšovat o více než 2-2,5krát. Denně kontrolujte APTT a krevní destičky.
Nízkomolekulární hepariny (enoxaparin sodný, nadroparin vápenatý) jsou indikovány pro prevenci plicní embolie a tromboembolie hlubokých žil dolních končetin při jakékoliv mrtvici, pokud pacient nemá včasnou motorickou aktivaci, zejména u pacientů s vysokým rizikem kardiogenních embolů.

Antiagregační léčba akutního období ischemické cévní mozkové příhody: kyselina acetylsalicylová v prvních 48 hodinách ischemické cévní mozkové příhody při dávce 325 mg (pokud není provedena trombolytická léčba) [1,3-7].

Vazoaktivní léčiva: pentoxifylin, vinpocetin (cavinton), nicerogolin, sermion [1,3-7].

Ostatní procedury

Neurorehabilitační a pečovatelské činnosti
Rehabilitace se provádí ve fázích od prvního dne hospitalizace, bez přerušení, systematicky, postupně, komplexně podle multidisciplinárního principu [1,3-12].

Hlavní metody rehabilitace:
- organizace řádné péče
- včasná prevence pneumonie, proleženin, uroinfekcí, hluboké žilní trombózy dolních končetin a plicní embolie, peptických vředů,
- včasné posouzení a korekce funkce polykání, v případě potřeby krmení sondy,
- odpovídající nutriční podporu
- korekční držení těla (ošetření polohy)
- včasná vertikalizace v nepřítomnosti kontraindikací
- dechová cvičení
- masáže,
- fyzioterapie,
- třídy logopedické terapie
- ergoterapie,
- školení v oblasti chůze a samoobsluhy,
- fyzioterapie a akupunktura,
- psychologická pomoc [1,3-12].

Preventivní opatření:
1. Prevence ischemické cévní mozkové příhody a eliminace rizikových faktorů, s přihlédnutím k etiologickému faktoru výskytu předchozích úderů a konzultace s příslušnými odborníky.
2. Opatření pro sekundární prevenci mrtvice začínají ihned po stabilizaci stavu pacienta v podmínkách oddělení časné neurorehabilitace na základě výsledků průzkumů a konzultací.

Hlavní směry sekundární prevence:
- korekce behaviorálních rizikových faktorů (odmítnutí špatných návyků, úbytek hmotnosti v obezitě, správná výživa, intenzifikace fyzické námahy atd.)
- adekvátní základní antihypertenzní terapie s dosažením cílových hodnot krevního tlaku doporučených odborníky WHO;
- léčba aterotrombotických mozkových příhod (atorvastatin, simvastatin);
- antiagregační léčba (přípravky kyseliny acetylsalicylové, klopidogrel);
- antikoagulační léčba kardioembolických mozkových příhod (nepřímé antikoagulancia v koordinaci s kardiologem);
- léčba diabetu;
- rekonstrukční chirurgie na hlavních cévách hlavy (endarterektomie karotidy, stentování karotických tepen, extra-intrakraniální mikroanastomóza) podle indikací angiochirurga a neurochirurga [13-19].

Chirurgická léčba
V případě maligních srdečních záchvatů v pánvi střední mozkové tepny (více než 50%) se špatným kolaterálním průtokem krve je nutné zvážit otázku časné hemikranektomie (třída I, úroveň C) [4,5].
U mozkových příhod je ukázána dekomprese zadní kraniální fossy.

Indikace hemicraniektomie:
1. méně než 5 hodin od vzniku mrtvice; oblast s nízkou hustotou - více než 50% pánve střední mozkové tepny
2. méně než 48 hodin od vzniku mrtvice; oblast s nízkou hustotou - celá mísa střední mozkové tepny
3. Posunutí střední struktury mozku o více než 7,5 mm.
4. Posunutí střední struktury mozku o více než 4 mm, doprovázené ospalostí
5. Věk do 60 let
6. Na úrovni vědomí ne hlubší než somnolance
7. Objem infarktu 145 cm [4,5].

Časné neuroangiologické zásahy na stenotických (okludovaných) cévách mozku jsou možné za následujících podmínek:
- až 24 hodin po cévní mozkové příhodě s minimálním neurologickým deficitem (TIA, malá mrtvice) a přítomností kritické stenózy / akutní okluze - pokus o trombendarterektomii.
- 2 týdny po mrtvici s minimálním neurologickým deficitem se sklonem k regresi v přítomnosti stenózy (subocclusion) - endarterektomie karotidy.

V „studeném“ období dokončené cévní mozkové příhody (více než 1 měsíc po cévní mozkové příhodě) a ve zbývajících klinických formách chronické ischemie mozku jsou indikace pro chirurgické zákroky:
1. Stenóza karotidy více než 70% bez ohledu na přítomnost fokálních neurologických symptomů.
2. Stenóza karotidy více než 50% v přítomnosti fokálních neurologických symptomů.
3. Hemodynamicky významné patologické deformity.
4. Okluze karotických tepen subkompenzací krevního oběhu mozku v bazénu okludované tepny.
5. Hemodynamicky významná stenóza prvního segmentu vertebrálních tepen za přítomnosti klinických symptomů.
6. Hemodynamicky významná stenóza nebo okluze tepen podvachichnyh s rozvojem subklavia-vertebrálního steal syndromu [4,5].

Další řízení
Pacient, který měl ischemickou cévní mozkovou příhodu, je v průběhu prvního roku po rehabilitačním a neurologickém oddělení, rehabilitačních klinikách ambulantních ambulancí, rehabilitačních klinikách a ambulantních ambulancích podroben pokračující rehabilitaci.
Ve zbytkovém období (po 1 roce nebo více) pokračuje podpůrná rehabilitace ambulantně, v rehabilitačních centrech, v denních nemocničních podmínkách.
V ambulantním stádiu, pod dohledem specialistů primární péče (neurologové, kardiologové, praktičtí lékaři, praktičtí lékaři, endokrinologové, cévní chirurgové apod.), Pokračují sekundární preventivní opatření v souladu s programem individuální sekundární prevence vyvinutým v kontextu centra mrtvice.

Indikátory účinnosti léčby
U pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou jsou kritéria účinnosti:
- Plná stabilizace vitálních funkcí (dýchání, centrální hemodynamika, okysličování, rovnováha vody a elektrolytů, metabolismus sacharidů).
- Absence neurologických komplikací (otok mozku, křečovitý syndrom, akutní okluzivní hydrocefalus, krvácení do oblasti infarktu, dislokace), potvrzené neuroimagingovými daty (CT, MRI).
- Absence somatických komplikací (pneumonie, plicní embolie, hluboká žilní tromboembolie dolních končetin, proleženin, peptických vředů, infekcí močových cest atd.)
- Normalizace laboratorních parametrů (kompletní krevní obraz, moč, koagulogram).
- Normalizace biochemických parametrů: LDL cholesterol, krevní glukóza s dosažením cílových hodnot.
- Normalizace hladin krevního tlaku s dosažením cílových hodnot 5-7denním odložením mrtvice.
- Minimalizace neurologického deficitu
- Obnovení denní nezávislosti a schopnosti pracovat.
- Obnovení průtoku krve stenotické (okludované) cévy, potvrzené výsledky angiografických studií (cerebrální angiografie, MSCTA, MRA) a ultrazvukové metody (USDG extrakraniálních cév, TCD).