Trombotická trombocytopenická purpura, symptomy, léčba

Lidský oběhový systém má poměrně složitou strukturu. Může být napaden různými chorobami, včetně těch, které ohrožují lidský život a zdraví. Navíc příčiny mnoha těchto onemocnění nejsou vědcům dosud známy a odborníci provádějí jejich korekci, zaměřují se pouze na symptomy a navrhované mechanismy vývoje. Mezi takové nemoci patří Moshkovichova choroba, při které jsou malá plavidla poškozena ve spojení s jinými zdravotními problémy. Toto onemocnění je také klasifikováno lékaři jako trombotická trombocytopenická purpura, jejíž symptomy a léčba budou podrobněji popsány níže.

U trombotické trombocytopenické purpury pacient postihuje malé cévy (klasifikované jako mikroangiopatie) a také vyvíjí hemolytickou anémii, intravaskulární koagulaci, trombocytopenii, purpuru, poškození ledvin (obvykle ještě akutní selhání ledvin) a nervový systém. Tato choroba je poměrně vzácná, nejčastěji je fixována u mladých žen. V tomto případě lékaři nemohou zjistit přesné příčiny svého vývoje.

Příznaky trombotické trombocytopenické purpury

Trombotická trombocytopenická purpura je ve většině případů charakterizována akutním nástupem. V některých případech předchází prvním příznakům respirační nebo jiná infekční onemocnění a také nesnášenlivost.

První projevy onemocnění jsou bolesti hlavy, pocit slabosti a závratě. Pacient se obává nevolnosti, přeměny na zvracení a bolesti v břiše.

V průběhu času se vyvíjí trombocytopenie, která je doprovázena hemoragickým syndromem. Na pokožce pacienta se objevují pethychie (krvácení z červených nebo červených teček) a ekchymóza (velké krvácení pod kůží, jejichž průměr dosahuje tří až pěti centimetrů, mají nepravidelnou vzorovanou formu). Kromě toho dochází k retinálnímu krvácení, gastrointestinálnímu krvácení, krvácení z dělohy a nosu.

Patologické procesy vedou k rozvoji hemolytické anémie, která zase způsobuje bledost a malou žloutenku.

Postupem času trombotická trombocytopenická purpura způsobuje řadu neurologických poruch, včetně křečí, paréz lebečního nervu, hemiplegie (kompletní unilaterální paralýza ramen a nohou) a poruch řeči. V některých případech se může vyvinout kóma. Často je pozorováno psychotické chování, jsou možné delirium, strnulost a zmatenost.

Kromě toho trombotická trombocytopenická purpura vede k poškození ledvin, což způsobuje mikro a hrubou hematurii, proteinurii, azotemii, hypertenzi a akutní selhání jater.

K běžným projevům Moshkovichovy choroby patří také tachykardie, „cval rytmu“, hepato a splenomegalie, lymfadenopatie.

Trombotická trombocytopenická purpura odlišná vlna. Ve většině případů nemoc končí smrtí pacienta po několika týdnech nebo měsících. Někdy se nemoc vyskytuje ve formě blesku, může se také stát chronickou.

Jak je korigována trombotická trombocytopenická purpura a jak je účinně léčena?

Základem trombotické trombocytopenické purpurové terapie je provádění výměny plazmy prováděné výměnou plazmy. Frekvence takového postupu zároveň přímo závisí na klinickém účinku. Ve většině případů musí pacienti denně provádět jednu nebo dvě plazmaferézy. Objemy odebrané plazmy (od jedné do půl litru) musí být naplněny čerstvým zmrazeným dárcovským materiálem, který obsahuje inhibitor agregace krevních destiček.

V případě, že pacient má na takovou terapii pozitivní reakci, což je indikováno zvýšením počtu krevních destiček, snížením aktivity laktátdehydrogenázy a počtem schizocytů, mohou lékaři snížit frekvenci výměny plazmy. Takový postup však musí být nutně proveden během několika týdnů nebo dokonce měsíců.

Pacientům s trombotickou trombocytopenickou purpurou se předepisují glukokortikoidy. Používá se pulzní terapie - pacientovi jsou podávány velmi vysoké dávky těchto léků po krátkou dobu. Methylprednisolon je lékem volby (1 g intravenózně denně po dobu tří dnů). Prednisolon může být také použit orálně - 1 mg na kilogram tělesné hmotnosti denně.

Trombotická trombocytopenická purpurová terapie nejčastěji zahrnuje použití antiagregačních prostředků, které zabraňují agregaci krevních destiček (trombóze). Účinnost těchto léků však nebyla prokázána. Z antiagregátů se často používá dipyridamol - 300-400mg denně.

Stojí za zmínku, že transfúze krevních destiček s takovou diagnózou je přísně kontraindikována, protože takový postup může zvýšit trombózu.

Moderní metody léčby trombotické trombocytopenické purpury umožňují dosáhnout uzdravení u významného počtu pacientů (až 80%), ale pouze se stavem časné terapie.

Žádná metoda tradiční medicíny bohužel nepomáhá zastavit průběh trombotické trombocytopenické purpury, vyléčit ji nebo předcházet rozvoji této choroby. Nicméně, mnoho bylin a improvizovaných prostředků pomůže pacientům zotavit se z této nemoci.

Takže s anémií způsobenou takovou nemocí můžete připravit sbírku stejných podílů řebříčkových květů a listů, okurek suchých řas, stejně jako pytel pastýřů. Uvařte polévkovou lžíci výsledné kolekce půl litru vroucí vody. Trvejte na pět až šest hodin pod víkem, pak se namáhejte. Vezměte hotový lék sto padesát mililitrů třikrát denně po dobu asi dvaceti minut před jídlem.

Možnost použití tradičního léku musí být projednána s lékařem.

Trombocytopenická purpura

Státní lékařská univerzita v Samara (SamSMU, KMI)

Úroveň vzdělání - specialista
1993-1999

Ruská lékařská akademie postgraduálního vzdělávání

Trombocytopenická purpura označuje onemocnění krve spojená s nedostatkem krevních destiček. Patří do skupiny hemoragické diatézy.

Co je to trombocytopenická purpura?

Snížení počtu krevních destiček vede ke skutečnosti, že srážení krve prudce klesá. Nádoby trpí nutričními nedostatky, je poškozena jejich vnitřní vrstva a zvyšuje se propustnost stěn červených krvinek. Proces je doprovázen selháním imunitního systému, který začíná bojovat s buňkami vlastního těla - krevními destičkami.

Spontánní modřiny se objevují v těle ve formě malých červených skvrn nebo modřin. Mohou vypadat jako přesně určené krvácení (petechiae), splynout a tvořit proužky nebo velké skvrny. Od barvy těchto skvrn, jeho nemoc dostala své jméno - purpura. Barva krvácení se může lišit od fialově červené až žlutozelené.

Krvácení se projevuje nejen ve formě kožních vyrážek. Menší krvácení se vyskytuje na sliznicích v nose, v ústní dutině, na skle očí, v tukové tkáni, na vnitřních orgánech a na mozkové membráně. Nejčastěji se nemoc projevuje u dětí předškolního věku. Trombocytopenická purpura se vyskytuje u dospělých tak často a hlavně u žen (jejich incidence je třikrát vyšší než u mužů).

Klasifikace trombocytopenické purpury

Klasifikace purpury se provádí podle formy průběhu onemocnění a mechanismu jeho vzniku. S průtokem jsou rozlišeny:

• akutní;
• chronické;
• cyklicky relabující.

Akutní trombocytopenie se vyskytuje častěji v dětství a trvá šest měsíců. Během této doby se hladina krevních destiček obnoví. V budoucnu se neopakuje. Chronická forma nemocných dospělých, trvající déle než 6 měsíců. Rekurentní forma se projevuje změnou cyklů normalizace a poklesem hladin krevních destiček.

Klasifikace mechanismu výskytu

Podle mechanismu výskytu trombocytopenické purpury je klasifikován následovně:

• idiopatická trombocytopenická purpura nebo Verlgofova choroba;
• trombotická trombocytopenická purpura;
• autoimunitní trombocytopenická purpura.

Etiologie onemocnění je odlišná. Může nastat bez zjevného důvodu. Tato fialová se nazývá idiopatická a není spojena s jinými patologiemi. Poprvé tento stav popsal lékař Paul Verlgof v 18. století, proto je druhým názvem idiopatické trombocytopenické purpury Verlgof choroba.

Trombotická purpura

Trombotická trombocytopenická purpura je typem onemocnění, které by mělo být zváženo samostatně. Vyskytuje se v těžké formě a má nepříznivou prognózu. Lidé nejčastěji onemocní od 30 do 40 let. Vyznačuje se také poklesem krevních destiček v krvi a výskytem červených skvrn na kůži.

Jeho průběh je však zásadně odlišný od trombocytopenické purpury. Poškozené destičky se drží pohromadě a ucpávají arteriální kapiláry, což vede k ischemii orgánů. Mozek a tkáně plic, srdce a ledvin trpí. Trombotická trombocytopenická purpura má zpočátku akutní formu a vyvíjí se velmi rychle, doprovázená krvácením, horečkou, neurologickými symptomy - dezorientací, třesem, zrakovým postižením (dvojité vidění), křečemi a dalšími závažnými projevy, které mohou vést ke kómě. Vždy doprovázena hemolytickou anémií. Často nemoc končí smrtí pacienta před selháním ledvin.

Imunitní formy trombocytopenie

Jednou z příčin poškození a smrti destiček je napadení vlastních imunitních buněk. Tyto útoky mohou být jiné povahy:

1. Transimunní forma onemocnění se vyskytuje intrauterinně u plodu, na který se přenášejí protilátky proti krevním destičkám z matky. V prvním měsíci života má dítě snížený počet krevních destiček v krvi.
2. Isoimunita se vyvíjí prostřednictvím transfúze cizí krve.
3. Heteroimunní forma se vyznačuje změnou antigenní struktury destiček. Buňky imunitního systému je přestanou rozpoznávat a útočí jako „outsideri“. Lékaři se domnívají, že tyto změny jsou způsobeny minulými virovými chorobami nebo pod vlivem některých léků. Pokud heteroimunní forma trombocytopenie trvá déle než 6 měsíců, převede se do kategorie autoimunní.
4. Autoimunitní forma. Zahrnuje také idiopatickou trombocytopenickou purpuru u dospělých, kdy příčina záchvatu vlastní imunity na destičkách není známa.

Výskyt imunitní trombocytopenické purpury je možný v každém věku. Často trvá opakované nebo chronické. Ženy jsou jí do značné míry podrobeny.

Příčiny onemocnění

Přesné příčiny trombocytopenické purpury jsou stále příčinou neshody mezi lékaři. V téměř 50% případů je diagnostikována jako idiopatická. V ojedinělých případech je dědičná a je výsledkem porušení produkce krevních destiček v kostní dřeni. Nejpravděpodobnějšími faktory způsobujícími onemocnění jsou:

• virová onemocnění;
• radiační účinek;
• metastázy a nádory kostní dřeně;
• mechanické poškození krevních destiček během operace cévní protetiky;
• reakce na očkování a zavedení gama globulinu;
• podávání cytostatik během chemoterapie;
• některých perorálních kontraceptiv.

Ve vzácných případech může být příčinou prodloužená krevní stáze a těhotenství. Možná vznik sekundární purpury, jako komorbidity u jiných onemocnění:

• léze pojivové tkáně (systémová onemocnění);
• leukémie;
• hemofilie;
• onkologie s metastázami kostní dřeně;
• trombocytopatie a některé další.

Příznaky

Obvykle se onemocnění rychle vyvíjí. To je způsobeno katastrofickým zkrácením života destiček. Jeho normální doba trvání je 7–10 dní. A pod vlivem škodlivých faktorů klesá na několik hodin. Symptomy jsou přibližně stejné pro všechny formy trombocytopenické purpury, lišící se pouze intenzitou projevu:

• výskyt jemné červené vyrážky nebo velkých subkutánních hematomů;
• krvácení způsobené traumatem kůže (například po injekci);
• zjevné krvácení ze sliznic;
• skryté krvácení z ušního bubínku, žaludku a střevního krvácení (stolice je obarvena krví);
• anémie, vyvíjející se na pozadí konstantní ztráty krve;
• noční krvácení.

Možnost vykašlávání krve, krvácení do mozku a sklivce v oku je možné. Tělo je pokryto vyrážkou jen vpředu. Charakteristická je jeho asymetrická lokalizace. Vyrážka může být suchá nebo krvácivá. Autoimunitní trombocytopenie může způsobit zvětšenou slezinu. Vyrážka je někdy doprovázena horečkou. Chlapci mají často krvácení z nosu, děvčata mají krvácení dělohy.

Obvykle průběh onemocnění probíhá ve třech fázích:

• hemoragickou krizi, když je počet krevních destiček snížen na kritickou úroveň;
• klinická remise, při které příznaky vymizí, ale zůstane posun v laboratorních testech;
• Klinická a hematologická remise, kdy vnější symptomy ustoupí a krevní obraz je normalizován.

Diagnostika

Primární diagnóza trombocytopenické purpury je vizuální terapeutické vyšetření vnějších projevů. Zohledňuje se krvácení. Laboratorní diagnostika zahrnuje kompletní krevní obraz krevních destiček, myelogram kostní dřeně, biochemický krevní test. U dětí je léčba předepsána po kontrole a identifikaci symptomů. Diferenciální diagnostika sekundární purpury.

Trombotická purpura je navíc diagnostikována z hlediska počtu leukocytů, retikulocytů a stavu erytrocytů (jsou charakterizovány změnou formy). Indikátory v biochemické analýze zvýšení krve (objevují se bilirubin, kreatinin, močovina, produkty rozkladu fibrinogenu).

Léčba

V přítomnosti hemoragických symptomů se léčba trombocytopenické purpury provádí pouze v nemocnici. Když tato nemoc ukazuje přísný odpočinek. Za prvé, pacient musí zastavit krvácení a provádět terapii zaměřenou na zvýšení hladiny krevních destiček. První léčiva, která jsou léčena, jsou hemostatika (Askorutin, Thrombin). Poté je předepsána hormonální terapie (Prednisolon) a imunoglobuliny. Příjem kortikosteroidních léků trvá nejméně tři měsíce.

Při léčbě se nepoužívá téměř žádná transfúze jiné trombózy, protože se nemusí usazovat. Při silných známkách anémie mohou být vymyty červené krvinky - krev, která neobsahuje leukocyty a krevní destičky. Pokud uvedené metody nefungují, uchylují se k radikální metodě - odstranění sleziny. Operace se provádí pouze s vysokým rizikem prasknutí a neustálého krvácení.

Po léčbě je pacient propuštěn a stává se registrací na klinice. Pro děti leží odpovědnost na rodičích. Jsou povinni poskytnout dítěti normální stravu, pravidelné lékařské vyšetření a minimalizovat faktory, které vyvolávají opakování onemocnění. Je nutné vyloučit alergenní produkty a chránit dítě před zraněním.

Dospělí po léčbě jsou přísně kontraindikováni při použití ředidel krve (například všech typů aspirinu), hypnotik a sedativ a kofeinu. Klinické záznamy onemocnění trvají nejméně dva roky.

Trombotická trombocytopenická purpura a hemolyticko-uremický syndrom: co to je, léčba, symptomy, diagnóza, příznaky, příčiny

Trombotická purpura (TTP) a hemolytický uremický syndrom (HUS) jsou akutní, přechodná onemocnění charakterizovaná mikroangiopatickou trombocytopenií a hemolytickou anémií.

Jiné projevy mohou zahrnovat změněné vědomí a selhání ledvin. Diagnóza vyžaduje laboratorní testy, které vykazují charakteristické abnormality. Léčba zahrnuje plazmaferézu a kortikosteroidy u dospělých a udržovací léčbu (někdy včetně hemodialýzy) u dětí.

Patofyziologie

TTP a HUS zahrnují neimunologickou destrukci destiček. Holé destičky a fibrin se hromadí v několika malých cévách a poškozují průchod krevních destiček a červených krvinek, což způsobuje významnou (mechanickou) trombocytopenii a anémii. Destičky jsou také konzumovány uvnitř několika malých krevních sraženin. U některých orgánů se vyvíjí mírný trombus zahrnující von Willebrandův faktor (EF) (bez cévní stěny s granulocytární infiltrací typu vaskulitidy), tvořený primárně v arteriokapilárních přechodech, popsaných jako trombotická mikroangiopatie. Mozek, srdce a zejména ledviny budou s největší pravděpodobností postiženy.

TTP a HUS se liší hlavně v relativním stupni selhání ledvin. Nemoci u dospělých jsou zpravidla označovány jako TTP a vzácně jsou spojeny s renálním selháním. HUS se používá k popisu poruchy u dětí, která obvykle zahrnuje selhání ledvin.

Důvody

V mikrovaskulárním lůžku se tvoří trombocytární tromby, zejména v ledvinách a mozku. Nadměrná agregace krevních destiček se vytváří v důsledku nedostatku fungující proteázy, což vede k tvorbě super-velkých molekul Willebrandova faktoru. To je spojováno s léky, autoimunitními chorobami a infekcemi.

Děti Ve většině případů dochází k akutní hemoragické kolitidě v důsledku působení bakterií Shig-toxinů.

Dospělí. Mnoho případů nejasného původu. Mezi známé důvody patří:

• léky - chinin (nejčastější), imunosupresiva a léky proti chemoterapii rakoviny (například cyklosporin, mitomycin C);
• těhotenství (často nerozeznatelné od těžké preeklampsie nebo eklampsie);
• hemoragická kolitida způsobená E. coli 0157: H7.

Vrozený nebo získaný nedostatek plazmatického enzymu ADAMTS13, který štěpí PV, je pro mnoho pacientů predisponujícím faktorem, čímž se eliminují abnormálně velké multimery PV, které mohou způsobit krevní sraženiny.

Příznaky a příznaky

Klinika je identifikována pěti příznaky - trombocytopenií, mikroangiopatickou hemolytickou anémií, nestabilními neurologickými symptomy, zhoršením funkce ledvin a horečkou.

Projevy ischémie se vyvíjejí s různým stupněm závažnosti v několika orgánech. Tyto projevy zahrnují slabost, zmatenost nebo kómu, bolest břicha, nevolnost, zvracení, průjem a arytmii způsobenou poškozením myokardu. Děti mají obvykle zvracení, bolest břicha, průjem. Mírná teplota se může zvýšit. U TTP nebo HUS nenastává vysoká horečka s zimnicí a indikuje sepsi. Symptomy a příznaky TTP a HUS jsou nerozeznatelné, s výjimkou toho, že neurologické symptomy u HUS jsou méně časté.

Diagnostika

• Kompletní krevní obraz s krevními destičkami, nátěr periferní krve, Coombsův test.
• Vyloučení jiných trombocytopenických onemocnění.

Následující indikátory indikují přítomnost diagnózy:

• trombocytopenie a anémie; „Fragmentované erytrocyty v nátěru periferní krve ukazují mikroangiopatickou hemolýzu (schizocyty: erytrocyty podobné helmu, trojúhelníkové erytrocyty, deformované erytrocyty);
• hemolýza (snížení hladiny hemoglobinu, polychromasie, zvýšení počtu retikulocytů, zvýšení hladin LDH a bilirubinu);
• negativní přímý antiglobulinový test (Coombs).

Jinak jsou nevysvětlitelná trombocytopenie a mikroangiopatická hemolytická anémie dostatečným důvodem pro domněnku.

Důvody. I když jsou důvody nebo vztahy u některých pacientů jasné, u většiny pacientů se TTP - HUS objevuje náhle a spontánně, bez zjevného důvodu. TTR-HUS je často nerozeznatelný i při biopsii ledvin, což je způsobeno syndromy, které způsobují identické trombotické mikroangiopatie (například preeklampsie, systémová skleróza, maligní hypertenze, akutní rejekce ledvinového aloštěpu).

Test aktivity ADAMTS13 je nezbytný u pacientů s podezřením na TTP-HUS, s výjimkou dětí s diagnózou průjmu spojeného s HUS. I když výsledky testu ADAMTS13 pro počáteční léčbu neovlivňují, jsou důležité pro prognózu.

Analýza stolice (pro specifickou kulturu E. coli 0157: H7 nebo Shiga toxinová analýza) je indikována pro děti s průjmem, stejně jako pro dospělé, kteří mají krvavou stolici. Přestože tělo mohlo být v době analýzy očištěno od toxinu.

Léčba

• Plazmaferéza a kortikosteroidy pro dospělé.

Typické HUS spojené s průjmem u dětí, způsobené enterohemoragickou infekcí, se obvykle vyskytují spontánně a jsou léčeny spíše podpůrnou léčbou než plazmaferézou; více než polovina pacientů vyžaduje hemodialýzu. V jiných případech je nevyléčitelný TTP-HUS téměř vždy smrtelný. S pomocí plazmaferézy se však více než 85% pacientů plně zotavuje.

Plazmaferéza se provádí denně, dokud nezmizí známky onemocnění (ukazatelem je normální počet krevních destiček). Dospělí s TTP jsou také předepsáni kortikosteroidy. U pacientů s relapsy může být účinná intenzivnější imunosuprese s rituximabem. Většina pacientů má pouze jednu epizodu TTP-HUS. Nicméně relapsy se vyskytují u přibližně 40% pacientů, kteří mají závažný nedostatek ADAMTS13 aktivity způsobené inhibitorem autoprotilátek. Pacienti by měli být rychle vyšetřeni, pokud příznaky naznačují relaps.

Při absenci léčby dosahuje mortalita 90%, po ošetření čerstvou zmrazenou plazmou klesne na 10-30%.

Příručka je připravena pro samostatnou mimoškolní práci studentů v souladu s obsahem pracovního programu oboru Patofyziologie. Klinická patofyziologie

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) (Moshkovitsova choroba).

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) (Moshkovitsova choroba) byla poprvé popsána autorem u 16leté dívky v roce 1924. Onemocnění mělo akutní nástup a projevilo se horečkou, poruchou funkce ledvin a centrálním nervovým systémem, symptomy srdečního selhání s výraznou trombocytopenií. Při pitvě bylo zjištěno mnoho krevních sraženin v kapilárách a malých arteriolách, téměř výhradně sestávajících z destiček a malé fibrinové složky. Tato choroba je charakterizována kombinací těžké trombocytopenie s intravaskulární hemolýzou (s mnoha fragmentovanými erytrocyty) a neurologickými projevy od nestabilního poškození vědomí, motorických a senzorických funkcí až po záchvaty a kómu. V 70–90% případů jsou tyto klinické projevy jednorázové a pouze u 10–30% pacientů se v průběhu těhotenství, různých infekcí a chemoterapie opakují. U některých pacientů se mohou v pravidelných intervalech opakovat. To naznačuje, že TTP syndrom je heterogenní a kombinuje několik různých onemocnění. Praktická opatření: plazmaferéza, náhrada plazmy pacienta čerstvou zmrazenou plazmou chudých na krevní destičky u zdravých lidí může ušetřit až 90% pacientů, kteří byli nedávno odsouzeni k smrti.

Hemolyticko-uremický syndrom považovali mnozí za typ TTP. Absence patologie nervové soustavy, perzistující arteriální hypertenze a závažná renální patologie s progresivním selháním ledvin, stejně jako možnost dědičnosti onemocnění, je proto nutné považovat za nezávislou. Trombocytopenie je výrazná, doprovázená intravaskulární hemolýzou - přímým důsledkem trombotické vaskulární okluze.

Bylo popsáno několik případů trombocytopenie, které následují po léčbě. Zpočátku byla pozornost věnována pouze případům trombocytopenie doprovázející léčbu radioaktivními léky. Léky mohou způsobit trombocytopenii různými způsoby. Cytotoxická léčiva mohou inhibovat trombocytopoézu v kostní dřeni. Quinidin, sulfonamidy, salicyláty, dipyridamol, zlaté léky, cefalotin, trimethoprim, a-methyldopa a další mohou zahrnovat imunitní mechanismy. Vyvolávají trombocytopenii, usazují se na destičkách a stimulují tvorbu protilátek proti tomuto komplexu. Další léčiva tvoří komplexy s plazmatickým proteinem, který se již váže na membránu destiček a vede k vývoji protilátek proti této formaci. Jiní způsobují destrukci samotných destiček a tak přispívají k tvorbě protilátek přímo k těmto.

Trombocytopenie způsobená heparinem, nebo, jak naznačují někteří výzkumníci, trombocytopenie spojená s terapií heparinem v poslední době přitahovala velkou pozornost. Téměř u 10% pacientů, kteří dostávali intravenózní heparin, je počet krevních destiček mírně snížen, což obvykle nastává během 1–2 dnů po podání a úroveň poklesu je vzácně nižší než 100 x 10 9 / l. Dnes je již známo, že hepariny mohou způsobit trombocytopenii dvou typů.

První typ popsaný výše je způsoben přímou interakcí heparinu s destičkami. Jeho spojení s povrchem destiček závisí na molekulové hmotnosti heparinů, jejich sulfataci a stupni aktivace destiček způsobené touto interakcí. Je třeba poznamenat, že stupeň trombocytopenie se snižuje souběžně s poklesem molekulové hmotnosti podávaného heparinu. Heparinem indukovaná trombocytopenie typu 1 nastává rychle po podání, někdy během několika hodin, v důsledku změn membrán destiček, které zajišťují agregaci krevních destiček. Tento typ trombocytopenie prochází rychle a nepředstavuje nebezpečí pro pacienta.

Trombocytopenie indukovaná nebo asociovaná s heparinem se objevuje mezi 4.-20. Dnem po podání heparinu s maximální závažností 10. den u pacientů, kteří dostávali heparinovou terapii poprvé. Při opakovaném podání heparinu se může objevit v prvních dnech po podání léčiva. Tato trombocytopenie je způsobena imunitními mechanismy vyvolanými hepariny, které jsou zodpovědné za produkci specifických protilátek proti krevním destičkám. Tyto protilátky jsou detekovány u téměř 7,5% pacientů, kteří dostávali nefrakcionovaný heparin, vyrobený z produktů získaných z prasat, a pouze 2,5% pacientů, kteří dostávali hepariny s nízkou molekulovou hmotností.

Mechanismus této trombocytopenie se liší od jiných imunitních trombocytopenie tím, že v tomto případě protilátky nezpůsobují zvýšení fagocytózy krevních destiček systémem makrofágů, ale spíše stimulují intravaskulární agregaci destiček. Od ostatních imunitních trombocytopenií se také liší tím, že prakticky neobsahuje hemoragické komplikace, přestože se vyvíjí na pozadí antikoagulační léčby. Tato trombocytopenie v podstatě odráží spotřebu krevních destiček při tvorbě mikrotrombusů, které se mohou zvětšit na velké velikosti, což určuje trombotické jevy. Ty jsou nebezpečné a v případech, kdy se léčba heparinem nezastaví, mohou být příčinou smrti ve 20-30% případů.

Idiopatická trombocytopenická purpura.

V téměř 95% případů je idiopatická trombocytopenická purpura (ITP) základem trombocytopenie. Je navrhováno a diagnostikováno, když pokles krevních destiček nemá přímou souvislost s jakoukoliv příčinou nebo stavem, který by mohl tento pokles způsobit. Každoročně je detekováno 10-125 případů idiopatické trombocytopenické purpury na milion lidí. Idiopatická trombocytopenická purpura je považována za akutní, pokud trvá méně než 6 měsíců, její delší existence by měla být považována za chronickou idiopatickou trombocytopenickou purpuru. Akutní forma idiopatické trombocytopenické purpury je častější u dětí a končí s úplným uzdravením v 75% případů. Dospělí trpí častěji chronickou variantou idiopatické trombocytopenické purpury, přičemž až 5% z nich umírá na krvácení, zejména z mozkového krvácení. Analýza velkého počtu pacientů s trombocytopenií, kteří podstoupili kompletní vyšetření, včetně studie kostní dřeně, ukázala, že pouze 4% vyšetřených měly příčiny jiné trombocytopenie než idiopatická trombocytopenická purpura. Vzhledem k tomu, že v současné době neexistují specifická kritéria pro diagnózu idiopatické trombocytopenické purpury, její diagnóza je založena pouze na vyloučení jiných příčin trombocytopenie. Současně jsou pro správné určení povahy nemoci stejně důležité údaje o anamnéze, fyzikální vlastnosti pacienta, klinický obraz a výsledky laboratorní a přístrojové studie. Anamnéza může v první řadě pomoci při určování dědičné patologie. Existují-li vývojové abnormality v nejbližším příbuzném subjektu, lze podezřit a identifikovat vrozenou trombocytopenii.

Vrozená a vrozená trombocytopenie. V nepřítomnosti radiální (radiální) kosti pacienta uvažujte o dědičné patologii - syndromu TAR (trombocytopatie v nepřítomnosti radiální kosti), která je také charakterizována defektem v uvolňování hustých granulí destiček a trombocytopatií. Trombocytopenie v kombinaci s defektem pigmentace vlasů, kůže, sítnice, je nutné uvažovat o tom, zda má pacient vrozenou patologii - syndrom Chediak-Higashi, který je také charakterizován defektem v uvolňování granulí krevních destiček a v důsledku toho trombocytopatií. Přítomnost ekzémů a náchylnosti k infekčním onemocněním nás nutí vždy převzít dědičnou patologii - Wiskott-Aldrichův syndrom, také s defektem v uvolňování hustých granulí destiček a trombocytopatií v důsledku defektu agregace destiček s adrenalinem. Přítomnost obřích krevních destiček v krevním nátěru naznačuje, že jak dědičný Maya-Hegglinův syndrom, tak Bernard-Soulierova choroba. Jejich rozdíl spočívá ve skutečnosti, že u Mei-Hegglinova syndromu lze v krvi nalézt abnormální granulocyty s velkými inkluzemi a v nemoci Bernard-Soulier je detekován defekt glykoproteinu lb, který určuje adhezi destiček na von Willebrandův faktor. Je možné, že některá trombocytopenie u novorozenců způsobuje vrozený nedostatek trombopoetinu.

4.4. Typy trombocytopatie
Termín thrombocytopatie (TPA) se používá obecně pro označení všech poruch hemostázy způsobených kvalitativním postižením nebo dysfunkcí krevních destiček.

Velmi často se trombocytopatie kombinuje s trombocytopenií a je těžké rozhodnout, co v těchto případech vede. Při řešení této otázky se uznává, že se řídí těmito ustanoveními:

1) patia zahrnují ty formy, ve kterých jsou detekovány stabilní funkční, morfologické a biochemické abnormality destiček (Tp), které nezmizí s normalizací kvantitativních ukazatelů.

2) pro patia je charakterizována nesouladem mezi závažností hemoragického syndromu a stupněm trombocytopenie.

3) v převážné většině případů jsou geneticky podmíněné formy patologie označovány jako patia, zejména pokud jsou kombinovány s jinými dědičnými defekty.

4) pokud kvalita Tr. Po vyloučení trombocytopenie by měla být tato cesta považována za sekundární.

5) všechny dysfunkce Tr., Detekované v imunitní trombocytopenii, jsou považovány za sekundární poruchy.

Typy a patogeneze TPA.

S anémií s deficitem B12.

Při aktivaci DIC a fibrinolýze.

S cirhózou, nádory a parazitickými onemocněními jater.

S makro- a paraproteinemií.

S hormonálními poruchami.

Léčivé a toxigenní.

S radiační nemocí.

S masivními krevními transfuzemi, reopolyglukinové infuze.

Velká trombóza a obří angiomy (spotřeba TPA).

S převládajícím porušením "kontaktní" aktivity: agregace a / nebo adheze destiček ("disagregativní").

S převládajícím porušením "koagulační" (prokoagulační) aktivity krevních destiček ("disagulativní")

Porušení syntézy a akumulace biologicky aktivních látek v destičkách a jejich granulích: proaggreganty, koagulační faktory a fibrinolytické systémy.

Trombocyty rozlišují čtyři typy granulí: Non-proteinové proteiny typu I obsahují non-proteinové faktory - ATP, ADP, serotonin, adrenalin, vápník, pyrofosfát; Typ II, proteinové, alfa granule - zahrnuje fibrinogen, von Willebrandův faktor, fosfolipidovou složku, trombocytární faktor 3, antiheparinový faktor; Typy III a IV obsahují enzymy, zejména kyselé hydrolázy. Dochází k porušení mechanismu granulace granulí a reakce "uvolňování" biologicky aktivních látek destiček (BAS) v procesu interakce krevních destiček s agregačními faktory - ADP, katecholaminy, TXA2, kolagenem atd. Ve většině případů je to důsledkem porušení aktivity adenylátcyklázy, tvorby cAMP, cGMF, depozice a uvolňování Ca ++, atd. V těchto případech, stejně jako při porušení syntézy a / nebo akumulace jejich složek v granulích, klesá "kontakt" (adhezivní a agregační) a kzhe „prokoagulační“ aktivita krevních destiček.

Existují anomálie fyzikálně-chemických vlastností a / nebo biochemického složení a struktury membrán destiček. Nejčastěji mají nedostatek glykoproteinů, sníženou aktivitu alfa-aktinu, porušení struktury a poměru různých frakcí fosfolipidových membrán a změnu povrchového náboje. Tyto změny také způsobují porušení adhezivní agregační aktivity destiček.

Dědičná disagregace TPA.

Glantsmanova trombostenie (TG).

Zásadní úlohu při vzniku TG hraje absence membrán komplexu glykoproteinů 11b a 111a v membráně, které jsou nezbytné pro interakci těchto buněk s agregačními stimulanty a fibrinogenem. Porušení retrakce je spojeno s nedostatečnou aktivitou alfa-aktinu, což je zřejmě analog glykoproteinu IIIa.

Konstantní symptomy tohoto onemocnění: absence agregace krevních destiček při expozici kolagenu, adrenalinu, ADP, trombinu při zachování normální agregace ristotsetinu a dalších normálních parametrů, což se projevuje prodloužením doby krvácení a prudkým oslabením retrakce krevních sraženin.

Klinika Hemoragický syndrom je výraznější v dětství a dospívání. Charakterizované děložním krvácením, velmi hojným a přetrvávajícím.

Léčba. Hormony, kyselina aminokapronová.

Vzácná autozomálně dominantní anomálie krevních destiček. Dysfunkce krevních destiček se může projevit snížením agregace kolagenu, s významnou trombocytopenií - porušením retrakce krevní sraženiny a retencí krevních destiček na skleněných filtrech.

Diagnóza se provádí na základě gigantických velikostí krevních destiček (více než 6-7 mikronů v průměru), trombocytopenie (spojené s nedostatečnou tvorbou krevních destiček v kostní dřeni as narušením fragmentace megakaryocytů), abnormalit granulocytů (bazofilní buňky v cytoplazmě leukocytů, Telle) agregace destiček.

Klinika Hemoragický syndrom je často mírný.

Nemoci nedostatečné akumulace nebo skladování bazénu.

Nemoci způsobené nedostatkem krevních destiček granulí typu 1. Příznaky - prudký pokles krevních destiček obsahu ADP, serotoninu, adrenalinu a také prudký pokles počtu granulí. To se projevuje v nepřítomnosti agregace kolagenu, v nepřítomnosti nebo náhlé redukci ADP a adrenalinové agregace (žádná druhá vlna, rychlá časná disagregace je možná).

Komplikované poruchy v různých jednotkách hemostázy jsou charakteristické, dysfunkce krevních destiček je způsobena vadou plazmy - nedostatkem proteinového komplexu Willebrandova faktoru YIII, bez kterého jsou porušeny adhezivní vlastnosti destiček, jejich retence na skle a agregace ristocetinu.

Hemoragická trombocytostrofie nebo makrocytická trombocytodistrofie Bernarda-Souliera.

Důvod - primární abnormalit megakaryocytů a krevních destiček, které se projevuje následujícími znaky: a obří velikost krevních destiček (6-8 mikronů), mírná trombocytopenie, chybí cytoplazmatická membrána megakaryocyty a krevní destičky glykoprotein I, interakci s komplexem von Willebrandova faktoru a faktoru YIII, některé další plazmové koagulačních faktorů. Kromě toho se sníží elektrický náboj a obsah kyselin sialových ve skořápkách destiček a adheze těchto buněk na kolagen a sklo je narušena.

Léčba. Transfuze krevních destiček (po dobu 10 dnů).

Thrombohemoragický syndrom - (řečtina. Thrombos krevní sraženina + krvácení z krvácení; synonymum: syndrom diseminované intravaskulární koagulace, DIC) je univerzální nespecifické porušení hemostatického systému. Je charakterizován diseminovanou intravaskulární koagulací krve s tvorbou množiny fibrinových mikrobunček a agregátů krevních buněk (krevních destiček, erytrocytů) v ní, blokujících mikrocirkulaci v životně důležitých orgánech a způsobujících hluboké funkční-dystrofické změny v nich; aktivace a deplece plazmatických enzymových systémů (koagulace, fibrinolytika, kalikrein-kininu) a hemostázy krevních destiček (spotřeba trombocytopenie); kombinace mikrotrombózy cév s těžkým krvácením.

Tento proces má akutní (fulminantní), subakutní a chronický (prodloužený) průběh. Ve všech typech je pozorován akutní a subakutní tok. šok, poranění (např. dlouhodobý kompresní syndrom), tepelné a chemické popáleniny, akutní intravaskulární hemolýza (včetně transfuze nekompatibilní krve a masivní krevní transfúze), těžké infekce a sepse, masivní destrukce a nekróza v orgánech s řadou porodnických forem gynekologická patologie (embolie mateřských cév amniotická tekutina, trestné potraty, infekční septické komplikace při porodu a potratu, masáž dělohy na pěst, atd.), s většinou terminálních stavů, stejně jako hadí kousnutí.

Chronický průběh je pozorován u infekčních, imunitních (systémový lupus erythematosus atd.), Nádorových onemocnění (leukémie, rakoviny), vaskulitidy, dehydratace těla, masivního kontaktu krve s mimozemským povrchem (mimotělní oběh, chronická hemodialýza, protézy hlavních cév a srdečních chlopní a jiné), chronická hemolýza, perzistentní virová onemocnění.

Rozlišují se následující hlavní fáze trombohemoragického syndromu: fáze zvýšené srážlivosti krve, vícečetná mikrotrombóza a blokáda mikrocirkulace v orgánech; přechodná fáze od hyperkoagulace k hypokoagulaci s vícesměrnými změnami v různých koagulačních testech s přetrvávající ischemií a dysfunkcí orgánů a rozvojem krvácení; fáze hypokoagulace a hojného krvácení (modřiny, hematomy, gastrointestinální krvácení, krvácení z míst vpichu, operativní šití, hromadění krve v dutinách břišní a pleurální, atd.), ve kterých je možná úplná nekoagulačnost krve; zotavení se zbytkovými účinky selhání orgánů.

V akutním průběhu trombohemoragického syndromu jsou první a částečně druhá fáze často krátkotrvající a lékaři zůstávají bez povšimnutí, zatímco trombohemoragický syndrom je diagnostikován ve fázi hypokoagulace a hojného krvácení. V případě subakutního průběhu a v průběhu léčby jsou možné opakované střídání různých fází a při chronické dlouhodobé stabilizaci procesu v prvních dvou fázích. V akutním a subakutním průběhu nejsou aktivovány a postupně vyčerpávány pouze některé faktory srážení. ale také nejdůležitější fyziologické antikoagulancia (antitrombin III, proteiny C a S), složky fibrinolýzy (plasminogen a jeho aktivátory) a kalikrein-kininový systém (prekallikrein, kininogen s vysokou molekulovou hmotností); spotřeba trombocytopenie postupuje, což hraje důležitou roli při udržování a zvyšování krvácení. Obsah fibrinogenu v krvi při akutním průběhu trombohemoragického syndromu se snižuje, ale s toxikózou těhotenství, infekčními septickými procesy, infarkty orgánů a onkologickou patologií se často zvyšuje jeho obsah. Během chronického syndromu se obvykle zjistí thrombohemorrhagic také gipertrombotsitoz.Klinicheskaya obrázek thrombohemorrhagic syndrom rozvíjí příznaky primárního onemocnění (infekční choroby, septikemie, šok, atd), a projevy syndromu thrombohemorrhagic - trombózu a (nebo) jiné lokalizaci krvácení, stejně jako příznaky ischemie a orgánová dysfunkce; plicní porucha (zrychlené dýchání, dušnost, cyanóza), renální insuficience (oligurie, bílkoviny a erytrocytů v moči, anurií) nebo projevy jaterní a renální onemocnění (žloutenka, hyperbilirubinémie v kombinaci s poruchou funkce ledvin), nedostatečnost nadledvin (nestabilní hemodynamika), dělohy a gastrointestinální krvácení atd. Charakteristická je kombinace těchto příznaků s trombózou a krvácením. hemostatická studie odhaluje systém vícesměrné směny s příznaky intravaskulární koagulace a thrombinemia (pozitivní ethanol, protaminsulfatny nebo ortofenantrolinovy ​​testy, test adheze stafylokoků v séru, vysoký krevní plazma fibrinolýza produkt, vysoký krevní poškozen, fragmentované erytrocyty, spotřeba trombocytopenie, atd..). Kombinace kauzálních faktorů a uvedených klinických a laboratorních příznaků poskytuje spolehlivou diagnózu trombohemoragického syndromu.

Léčba se provádí na jednotkách intenzivní péče nebo na odděleních intenzivní péče. Zahrnuje opatření zaměřená na odstranění příčin trombohemoragického syndromu, včasnou a kompletní terapii základního onemocnění, eliminaci projevů šoku, respiračních poruch, hemodynamiky, změn rovnováhy vody a elektrolytů. Patogenetická léčba akutních a subakutních trombohemoragických syndromů zahrnuje masivní transfúze čerstvě zmrazené plazmy (s těžkou intoxikací po plazmaferéze) při současné aplikaci heparinu s denním vzorcem pacienta. a další), stimulace diurézy (intravenózně furosemid, subkutánně dopamin). V případě potřeby použijte umělé dýchání. S masivními destruktivními procesy a významnou inkoagulabilitou krve se transfúze čerstvé zmrazené plazmy (pod krytem heparinu v malých dávkách) kombinuje s opakovaným intravenózním (kapáním) podáváním antiproteáz ve velkých dávkách - kontryla (až 300 000 - 500 000 IU denně) a transfúze krevních destiček, které často umožňuje zastavit krvácení v hypokoagulační fázi a hojné krvácení. V případě šoku se glukokortikoidy zavádějí do infuzních roztoků (prednison 60–80–120 mg nebo methylprednisolon - až 500 mg denně). Pro zvýšení mikrocirkulace v orgánech je předepsáno 100 mg pentoxifylinu (trental) v 5 ml infuzního roztoku. V případě těžké anemizace (snížení počtu hematokritů, obsahu hemoglobinu v krvi) se krevní buňky a čerstvá krev dárce transfundují po náhradách krve a čerstvé zmrazené plazmě (ne méně než 500 ml) (doba použitelnosti není delší než 6 hodin). Prevence trombohemoragického syndromu znamená maximální snížení traumatu během chirurgických zákroků, prevenci a včasnou léčbu infekčních septických komplikací, využití opatření na ochranu proti nozokomiálním infekcím, adekvátní a včasné sledování účinnosti dýchacích cest, hemodynamického stavu, vodního elektrolytu a acidobazické rovnováhy, plnohodnotné léčba onemocnění potenciálně nebezpečných pro rozvoj trombohemoragického syndromu
4.6. Dědičná a získaná koagulopatie
Koagulopatie je porušením systému srážení krve. Jsou klasifikovány následovně.

Trombotická trombocytopenická purpura

Trombotická trombocytopenická purpura (Moshkovitsova choroba) je hemoragické onemocnění charakterizované rozvojem spotřeby trombocytopenie v důsledku intenzivní agregace krevních destiček, sekundární neimunní hemolýzy a rozšířené okluze malých tepen a arteriol s ischemickými změnami nervového systému, ledvin a dalších orgánů. poprvé popsal E. Moschcowitz v roce 1924

Trombotická trombocytopenická purpura se obvykle vyskytuje ve věku 30-40 let, 2krát častěji u žen.

V patogenezi hraje hlavní úlohu spontánní agregace destiček ve vaskulárním lůžku v důsledku uvolnění trombomodulinu, aktivátoru tkáňového plasminogenu a faktoru Willebova randu z cévní stěny. Induktory poškození endotelových buněk mohou být různé faktory (viry, toxiny, chemické látky, včetně léků). Výsledkem je trombóza malých arteriálních cév s agregáty krevních destiček, které jsou následně transformovány do krevních sraženin hyalinu.

Trombotická trombocytopenická purpura je ve většině případů charakterizována akutním nástupem a rychlým rozvojem komplexu symptomů, včetně:
1) horečka;
2) hemoragický syndrom petechiální skvrnitý typ (subkutánní krvácení, nosní, gingivální a gastrointestinální krvácení, méně často hemoptýza);
3) různé změny v neurologickém stavu (dezorientace, diplopie, ataxie, třes, křeče, hemiparéza a hemiplegie, v těžkých případech - kóma);
4) trombocytopenie různých stupňů (od 10 do 100 • 10 9 / l);
5) neimunní hemolytická anémie střední a závažné (hladina hemoglobinu v rozmezí 40-80 g / l);
6) poškození ledvin (proteinurie, erytrocyturie a cylindrúrie, někdy mírná renální dysfunkce).

Trombocytopenická vyrážka purpura

Hlavní metodou léčby trombotické trombocytopenické purpury je plazmaferéza s masivními transfuzemi plazmy dárce (2-3 litry denně). Použití antiagregačních látek, heparinu, glukokortikosteroidů nemá významný účinek.

Zavedení mimotělních metod významně zlepšilo prognózu onemocnění: dříve míra úmrtnosti překročila 90%, v současné době se s včasným zahájením léčby více než 80% pacientů zotavuje.

Velmi podobný trombotickému trombocytopenickému purpurovému hemolytickému uremickému syndromu. Onemocnění postihuje novorozence a malé děti a projevuje se horečkou, trombocytopenií, mikroangiopatickou hemolytickou anémií, arteriální hypertenzí a často se vyvíjí akutní selhání ledvin. Na rozdíl od trombotické trombocytopenické purpury je tento proces lokální u hemolyticko-uremického syndromu: hyalinní krevní sraženiny se nacházejí pouze v aferentních arteriolách a glomerulech ledvin, neurologické projevy jsou vzácné.

Nebyla vyvinuta žádná léčba; Při včasné hemodialýze je úmrtnost na akutní selhání ledvin pouze 5%, ale u 10-50% pacientů zůstává dysfunkce ledvin.