Hydrocefalus mozku u dospělých: příčiny, příznaky, léčba

Hydrocefalus u dospělých („kapky mozku“) je patologický stav charakterizovaný nadměrnou akumulací mozkomíšního moku (CSF) v mozkomíšním prostoru mozkomíšního moku. Hydrocefalus může být nezávislá nozologická jednotka a může být výsledkem různých onemocnění mozku. Vyžaduje povinnou kvalifikovanou léčbu, protože dlouhodobá existence onemocnění může vést k invaliditě a dokonce i smrti.

Onemocnění u dětí se významně liší od projevů onemocnění v dospělé populaci vzhledem k tomu, že v dětském organismu je mozek stále ještě formován. Tento článek bude zkoumat příčiny, symptomy a léčbu mozku hydrocefalus u dospělých.

Důvody

Každá osoba v mozku má speciální prostory obsahující speciální tekutinu - mozkomíšní mok. Uvnitř samotného mozku je systém komor mozku komunikujících mezi sebou, mimo mozek je subarachnoidní prostor s cisternami mozku. Likér plní velmi důležité funkce: chrání mozek před otřesy, nárazy a infekčními činiteli (díky těmto protilátkám), vyživuje mozek, podílí se na regulaci krevního oběhu v uzavřeném prostoru mozku a lebky, zajišťuje homeostázu díky optimálnímu intrakraniálnímu tlaku.

Objem tekutiny u dospělého je 120-150 ml, aktualizuje se několikrát denně. Produkce mozkomíšního moku se vyskytuje v choroidním plexu komor mozku. Z laterálních komor mozku (obsahujících přibližně 25 ml) vstupuje mozkomíšní tekutina otvorem Monroe do třetí komory, jejíž objem je 5 ml. Z třetí komory se mozkomíšní mok pohybuje na čtvrtý (také obsahuje 5 ml) podél syvovského akvaduktu (akvadukt mozku). Ve spodní části čtvrté komory jsou otvory: střední nepárová Magendie a dvě laterální Lyuška. Prostřednictvím těchto otvorů vstupuje mozkomíšní tekutina do subarachnoidního prostoru mozku (umístěného mezi měkkými a arachnoidními membránami mozku). Na bazálním povrchu mozku se subarachnoidní prostor rozšiřuje a tvoří několik cisteren: dutiny naplněné alkoholem. Z nádrží vstupuje likér do vnějšího (konvexního) povrchu mozku, jako by to „umýval“ ze všech stran.

Absorpce (resorpce) mozkomíšního moku se vyskytuje v žilním systému mozku přes arachnoidní buňky a klky. Akumulace klků kolem venózních dutin se nazývá pachyonové granulace. Část tekutiny se absorbuje do lymfatického systému na úrovni membrán nervů.

Tudíž, cerebrospinální tekutina produkovaná v cévních plexusech uvnitř mozku, myje ji ze všech stran a pak je absorbována do žilního systému, tento proces je kontinuální. Tudíž cirkulace je normální, množství tekutiny produkované za den je rovno absorbovanému množství. Pokud „problémy“ vznikají v jakémkoliv stadiu, buď s produktem nebo s absorpcí, pak dochází k hydrocefalus.

Příčiny hydrocefalus mohou být:

• infekční onemocnění mozku a jeho membrán - meningitida, encefalitida, ventrikulitida;
• mozkové nádory lokalizace stonků nebo kmenových kmenů, jakož i komor mozku);
• vaskulární patologie mozku, včetně subarachnoidního a intraventrikulárního krvácení v důsledku ruptury aneuryzmat, arteriovenózních malformací;
• encefalopatie (alkoholické, toxické atd.);
• poranění mozku a posttraumatické stavy;
• malformace nervového systému (například Dandy-Walkerův syndrom, stenóza Sylvianského akvaduktu).

Typy hydrocefalus

Hydrocefalus může být vrozený a získaný. Vrozený, obvykle se projevuje v dětství.

V závislosti na mechanismu vývoje existují:

• uzavřený (okluzivní, nekomunikující) hydrocefalus - je-li příčinou porušení proudu likvoru v důsledku blokování (blokování) cest vedoucích kapalinu. Častěji krevní sraženina interferuje s normálním průtokem mozkomíšního moku (v důsledku intraventrikulárního krvácení), části nádoru nebo špice;
• otevřený (hlášený, disresorptivní) hydrocefalus - je založen na zhoršené absorpci do žilního systému mozku na úrovni arachnoidních klků, buněk, pachyonových granulí, žilních dutin;
• hypersekreční hydrocefalus - v případě nadměrné produkce mozkomíšního moku ventrikulárním plexem;
• vnější (smíšený, ex vakuový) hydrocefalus - když je obsah CSF zvýšen jak v komorách mozku, tak v subarachnoidním prostoru. V posledních letech tato forma přestává odkazovat na hydrocefalus, protože důvodem pro zvýšení obsahu CSF je atrofie mozkové tkáně a pokles v mozku samotném a ne v rozporu s cirkulací mozkomíšního moku.

V závislosti na úrovni intrakraniálního tlaku může být hydrocefalus:

• hypertenze - s rostoucím tlakem mozkomíšního moku;
• normotenzivní - při normálním tlaku;
• hypotenzní - se sníženým tlakem mozkomíšního moku.

V době, kdy dojde k výskytu události:

• akutní hydrocefalus - doba vývoje procesu je až 3 dny;
• subakutní progresivní program - vyvíjí se do jednoho měsíce (někteří autoři považují období 21 dnů);
• chronické - od 3 týdnů do 6 měsíců a více.

Příznaky

Klinický obraz závisí na době vzniku hydrocefalus a na úrovni tlaku mozkomíšního moku, což je mechanismus vývoje.

Při akutním a subakutním okluzivním hydrocefalu si člověk stěžuje na bolest hlavy, která je výraznější ráno (zejména po spánku), doprovázená nevolností a někdy zvracením, což přináší úlevu. Zevnitř je cítit tlak na oční bulvy, v očích je pocit pálení, „písek“, bolest je klenutá. Možná vaskulární injekce skléry.

Jak tlak likéru stoupá, ospalost se připojuje, což je špatný prognostický znak, protože indikuje zvýšení symptomů a ohrožuje ztrátu vědomí.
Možná zhoršení vidění, pocit "mlhy" před očima. V fundu byly identifikovány stagnující disky optických nervů.
Pokud pacient nehledá lékařskou pomoc včas, pak pokračující nárůst obsahu mozkomíšního moku a intrakraniálního tlaku povede k rozvoji dislokačního syndromu - život ohrožujícího stavu. To se projevuje rychlým potlačením vědomí až do kómy, parézou pohledu vzhůru, divergentním šilinkem, depresemi reflexů. Tyto příznaky jsou charakteristické pro kompresi středního mozku. Když je stlačena medulla oblongata, objeví se symptomy polykání poruchy, změny hlasu (před ztrátou vědomí), pak je inhibována srdeční aktivita a dýchání, což vede ke smrti pacienta.

Chronický hydrocefalus je častěji spojován s normálním nebo mírně zvýšeným intrakraniálním tlakem. Rozvíjí se postupně, měsíce po příčinném faktoru. Zpočátku je narušena cyklická povaha spánku, objeví se nespavost nebo ospalost. Paměť se zhoršuje, letargie, únava. Obecná astenie je charakteristická. S postupujícím onemocněním se v pokročilých případech zhoršují duševní poruchy (kognitivní) až k rozsahu demence. Pacienti se nemohou udržovat a chovat se nedostatečně.

Druhým typickým příznakem chronického hydrocefalu je porucha chůze. Zpočátku se změna chodu mění - je pomalá, nestabilní. Pak vzniká nejistota, když stojí, obtížnost začátku pohybu. Když leží nebo sedí, pacient může napodobovat chůzi, cyklistiku, ale ve vzpřímené poloze je tato schopnost okamžitě ztracena. Chůze se stává „magnetickou“ - pacient je přilepen k podlaze, jak to bylo, a při pohybu vpřed dělá malé kroky na široce rozmístěných nohách a vyznačuje čas na místě. Tyto změny jsou označovány jako „chodící apraxie“. Svalový tonus se zvyšuje, v pokročilých případech svalová síla klesá a objeví se paréza v nohách. Poruchy rovnováhy také mají tendenci postupovat, a to i do té míry, že nejsou schopny stát nebo sedět sami.

Často se pacienti s chronickým hydrocefalem stěžují na časté močení, zejména v noci. Postupně dochází k nutkavým nutkáním k močení, které vyžaduje okamžité vyprázdnění a následně močovou inkontinenci.

Diagnostika

Hlavní úloha při stanovení diagnózy patří počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI). Tyto metody nám umožňují určit tvar a velikost komor, subarachnoidní prostor, mozkové cisterny.

Radiografie cisteren základny mozku nám umožňuje odhadnout směr proudu tekutiny a objasnit typ hydrocefalu.

Je možné provést zkušební diagnostickou lumbální punkci s odstraněním 30-50 ml CSF, což je doprovázeno dočasným zlepšením stavu. To je způsobeno obnovením dodávky krve do ischemické mozkové tkáně na pozadí poklesu intrakraniálního tlaku. To slouží jako příznivý prognostický znak při predikci chirurgické léčby hydrocefalusem. Měli byste vědět, že při akutním hydrocefalus lumbální punkci je kontraindikován vzhledem k vysokému riziku průniku mozkového kmene a rozvoji dislokačního syndromu.

Léčba

Počáteční stadia hydrocefalusu mohou být léčena léky. K tomu použijte následující léky:

• snížení intrakraniálního tlaku a odstranění přebytečné tekutiny (za předpokladu, že je zachránen odtok mozkomíšního moku) - diacarb (acetazolamid), mannitol a mannitol v kombinaci s furosemidem nebo lasixem. Korekce hladiny draslíku v těle je v této léčbě povinná, pro tento účel se používá asparkam (panangin);
• Ukázalo se, že Cavinton (Vinpocetin), Actovegin (Solcoseryl), Gliatilin, Cholin, Cortexin, Cerebrolysin, Semax, Mecoplant atd. Zlepšují výživu mozkové tkáně.

Klinicky vyvinutý hydrocefalus je předmětem chirurgické léčby, léčebné metody na chvíli zlepšují stav.

Akutní hydrocefalus jako život ohrožující stav vyžaduje urgentní neurochirurgickou léčbu. Jedná se o trepanning lebky a uložení vnější drenáže pro zajištění odtoku přebytečné tekutiny. To se nazývá vnější komorová drenáž. Kromě toho je možné prostřednictvím drenážního systému podávat léky, které ředí krevní sraženiny (protože intraventrikulární krvácení je jednou z nejčastějších příčin akutního hydrocefalu).

Chronický hydrocefalus vyžaduje operace posunu alkoholu. Tento typ chirurgické léčby je odebrání nadbytečné cerebrospinální tekutiny v přirozených dutinách lidského těla pomocí komplexního systému katétrů a ventilů (břišní dutina, pánevní dutina, atrium atd.): Ventrikuloperitoneální, ventrikuloatriální, cystoperitoneální bypass. V dutinách těla dochází k nerušené absorpci přebytečné tekutiny. Tyto operace jsou poměrně traumatické, ale s řádným provedením umožňují pacientům zotavit se, pracovat a sociálně rehabilitovat.

Mezi invazivními léčebnými metodami se dnes dostala do popředí méně traumatická neuroendoskopická technika. Je stále častěji prováděna v zahraničí kvůli vysokým nákladům na samotnou operaci. Tato metoda se nazývá endoskopická ventrikulocystomie dna třetí komory. Provoz trvá pouze 20 minut. Tímto způsobem léčby je chirurgický nástroj s neuroendoskopem (kamerou) na konci vložen do mozkových komor. Fotoaparát umožňuje zobrazit obraz pomocí projektoru a přesně ovládat všechny manipulace.V dolní části třetí komory je vytvořen další otvor, který se připojuje k cisternám mozkové základny, což eliminuje příčinu hydrocefalu. Fyziologická cerebrospinální tekutina je tedy obnovena mezi komorami a cisternami.

Důsledky

Hydrocefalus je nebezpečná choroba, která ignoruje příznaky, které jsou spojeny se zdravotním postižením nebo dokonce ohrožují život. Faktem je, že změny, ke kterým dochází v mozku v důsledku dlouhé existence hydrocefalu, jsou nevratné.

Pozdní léčba se může proměnit v tragédii pro člověka: postižení a společenský význam. Duševní poruchy, problémy s pohybem, poruchy močení, snížené vidění, sluch, epileptické záchvaty - to je seznam možných účinků hydrocefalu, pokud ihned nezačnete s jeho léčbou. Proto při sebemenším podezření na hydrocefalus musíte vyhledat kvalifikovanou lékařskou pomoc.

TVC, program „Lékaři“ na téma „Hydrocephalus“

Dospělý Hydrocephalus Mozek

Ivan Drozdov 10/02/2017 13 Komentáře

Hydrocefalus (edém mozku) je onemocnění, při kterém se hromadí velké množství mozkomíšního moku v částech mozku. Příčinou tohoto stavu je dysfunkce produkce nebo odtok mozkomíšního moku z mozkových struktur. Nemoc náchylná k dětem i dospělým. Hydrocefalus mozku u dospělého je obtížnější než u dítěte, protože lebeční kosti v oblasti pružiny lebky se nepohybují od sebe a tekutina začíná tlačit na okolní mozkovou tkáň. Hydrocefalus se často vyskytuje jako komplikace jiných patologií ovlivňujících nervové a cévní systémy, mozkové struktury. Podle ICD 10 je hydrocefalus v sekci „Ostatní poruchy nervového systému“ přiřazen samostatný kód G91, ve kterém jsou druhy onemocnění popsány v odstavcích 0–9.

Příznaky hydrocefalus

Známky edému mozku se významně liší v závislosti na formě, ve které se onemocnění vyvíjí. Pro akutní formu patologie je charakteristický rychlý nárůst ICP a výskyt následujících příznaků:

• Bolesti hlavy - klenuté a tlakové pocity, zasahující do okružní oblasti, ruší hlavně ráno ihned po probuzení. Po krátké době bdění se jejich intenzita snižuje.
• Nevolnost - objevuje se spolu s bolestí hlavy hlavně ráno.
• Zvracení - není spojeno s jídlem, po jejím útoku je pacient snadnější.
• Poruchy zraku - pocit pálení v očích, vzhled mlhavého závoje.
• Ospalost je známkou velké akumulace tekutin, rychlého rozvoje intrakraniální hypertenze a pravděpodobnosti ostrého výskytu řady neurologických symptomů.
• Známky vytěsnění mozkových struktur vzhledem k ose mozkového kmene - zhoršené okulomotorické funkce, nepřirozená poloha hlavy, zhoršené dýchání, deprese vědomí až do vývoje kómatu.
• Útoky na epilepsii.

Při chronickém vývoji hydrocefalus u dospělých se symptomy objevují postupně a v méně výrazné formě. Nejčastěji má pacient:

1. Příznaky demence - zmatenost, poruchy spánku, ztráta paměti a myšlenkových procesů, snížená schopnost samoobsluhy v každodenním životě.
2. Apraxie chůze - porušení chůze při chůzi (roztřesení, nejistota, nepřirozeně velké kroky), zatímco v poloze na zádech pacient s jistotou demonstruje motorické funkce, simulující jízdu na kole nebo chůzi.
3. Porušení močení a defecation - projevuje se v pokročilých případech ve formě močové inkontinence a výkalů.
4. Trvalá svalová slabost, letargie.
5. Nevyváženost - v pozdější fázi se projevuje neschopností pacienta pohybovat se nebo sedět nezávisle.

Je důležité včas rozlišit hydrocefalus mozku u dospělých podle popsaných symptomů od jiných patologií a poraďte se s lékařem.

Příčiny hydrocefalus

Kapalná tekutina produkovaná cévními plexusy mozku, omývá její strukturu a je absorbována do žilní tkáně. Normálně se tento proces provádí nepřetržitě a množství vyrobené a nasávané kapaliny je stejné. Pokud je jedna z popsaných funkcí porušena, dochází k nadměrnému hromadění mozkomíšního moku v mozkových strukturách, což je hlavní příčina hydrocefalus.

Mozek hydrocefalus u dospělých se může vyskytnout na pozadí následujících patologických stavů:

• Akutní poruchy v krevním zásobení mozku způsobené trombózou, mrtvicí hemoragického nebo ischemického typu, rupturou aneuryzmatu, subarachnoidním nebo intraventrikulárním krvácením.
• Vývoj infekcí a zánětlivých procesů ovlivňujících centrální nervový systém, struktura a výstelka mozku - meningitida, ventrikulitida, encefalitida, tuberkulóza.
• Encefalopatie je toxická, posttraumatická, alkoholická a další její typy, způsobující chronickou hypoxii mozku a její následnou atrofii.
• Nádory různých etiologií, které rostou v buňkách komor, mozkového kmene a tkáně v blízkosti kmenových buněk.
• Intrakraniální poranění, která způsobují otoky mozkových struktur a prasknutí krevních cév, jakož i posttraumatické komplikace.
• Komplikace po operaci ve formě edému mozku a komprese kanálků mozkomíšního moku a krve.
• Vzácné genetické anomálie a defekty centrálního nervového systému - Bickers-Adams, syndrom Dandy-Walker.

Pokud je přítomna alespoň jedna z popsaných nemocí, pacient by měl vzít v úvahu riziko vzniku hydrocefalu jako komplikace a pokud se projeví charakteristické příznaky, okamžitě je oznámit ošetřujícímu lékaři.

Druhy Hydrocephalus

Dospělý hydrocefalus je téměř vždy označován jako získané onemocnění. V závislosti na vlastnostech, povaze původu a vývoji se dělí na následující typy:

Popište nám svůj problém, nebo sdílejte své životní zkušenosti v léčbě nemoci, nebo požádejte o radu! Řekněte nám něco o sobě přímo zde. Váš problém nebude ignorován a vaše zkušenosti někomu pomohou!

1. Podle povahy původu:

• Otevřený (vnější) - v důsledku špatné absorpce tekutiny do stěn žilních cév se jeho přebytek hromadí v subarachnoidním prostoru, zatímco v sekcích komor mozku nejsou pozorována porušení. K tomuto typu kapky dochází zřídka, jeho progrese vede k postupnému poklesu objemu mozku a atrofii mozkové tkáně.
• Uzavřená (vnitřní) kapalina tekutiny se hromadí v sekcích komor. Důvodem tohoto procesu je narušení jeho odtoku přes kanály vedené kapalinou způsobené zánětlivým procesem, trombózou a růstem nádoru.
• Hypersekrece - vyskytuje se při nadměrné tvorbě mozkomíšního moku.
• Smíšený - až donedávna byl tento typ hydrocefalus diagnostikován současně s hromaděním tekutiny v komorách mozku a subarachnoidního prostoru. Atrofie mozku je dnes primární příčinou tohoto stavu a hromadění tekutin je důsledkem, takže tento typ patologie se nevztahuje na hydrocefalus.

1. Pokud jde o intrakraniální tlak:

• Hypotenzní - tlak kapaliny je snížen.
• Hypertenzní - indikátory tlaku CSF se zvýšily.
• Normotenzní - intrakraniální tlak je normální.

1. Podle tempa vývoje:

• Akutní - rychlý vývoj patologie, doba od prvních příznaků až po hlubokou lézi mozkových struktur je 3-4 dny.
• Subakutní - onemocnění se vyvíjí během 1 měsíce.
• Chronická - charakterizovaná mírnými symptomy, doba vývoje je 6 měsíců nebo více.

Každá z forem hydrocefalu se projevuje ve formě určitých příznaků, jejichž přítomnost pomáhá lékařům v procesu další diagnózy, aby se provedla správná diagnóza.

Diagnostika

Není možné diagnostikovat hydrocefalus mozku u dospělého pouze zrakovými příznaky nebo symptomy, protože onemocnění se neobjevuje navenek a špatné zdraví může být způsobeno jinými patologiemi.

Před stanovením diagnózy hydrocefalu lékař předepíše soubor studií, které se skládají z následujících metod:

1. Vyšetření odborníky - zahrnuje shromažďování informací o příznacích a onemocněních, které způsobují vznik mozkové drenáže; provádění zkoušek pro posouzení míry poškození mozkových struktur a snížení jeho funkčnosti.
2. Výpočetní tomografie - ke studiu velikosti a tvaru komor, částí mozku, subarachnoidního prostoru a kostí lebky, určení jejich velikosti a tvaru, přítomnosti nádorů.
3. Zobrazování magnetickou rezonancí - identifikace tekutiny v mozkových strukturách, stanovení formy a závažnosti hydrocefalus, který učiní předběžný závěr o příčině vývoje patologie.
4. Radiografie nebo angiografie s použitím kontrastní látky - ke stanovení stavu cév, stupně ztenčení jejich stěn.
5. Cisternografie se provádí za účelem identifikace formy hydrocefalus a objasnění směru pohybu mozkomíšního moku.
6. Echoencefalografie je ultrazvukové vyšetření mozkových struktur pro přítomnost patologických změn v nich.
7. Lumbální punkce - přítok tekutiny je prováděn za účelem stanovení intrakraniálního tlaku, jeho složení podle stupně zahuštění a přítomnosti zánětlivých procesů.
8. Oftalmoskopie - provádí se jako souběžná studie k identifikaci zrakových poruch a jejich příčin.

Pokud výsledky vyšetřeného vyšetření potvrzují přítomnost tekutiny v mozkových strukturách, lékař diagnostikuje hydrocefalus a předepisuje léčbu v závislosti na jeho tvaru.

Léčba hydrocefalem

Při malé a střední akumulaci tekutin v mozku se pacientovi doporučuje medikace.

Pokud mozkomíšní mok vytváří příliš vysoký tlak a život pacienta je v ohrožení, pak musí neprodleně provést operaci.

Když je hydrocefalus důležitý pro snížení tlaku mozkomíšního moku na mozek. K tomu lékař předepíše následující léčiva v průběhu léčby:

• Diuretika (Diakarb, Glimarit) - k odstranění přebytečné tekutiny z těla.
• Vasoaktivní léky (Glevenol, Síran hořečnatý) - ke zlepšení krevního oběhu a obnovení cévního tonusu.
• Léčitelé bolesti (Ketoprofen, Nimesil), tablety proti migréně (Sumatriptan, Imigren) - pro úlevu od bolestivých záchvatů a řady neurologických symptomů.
• Glukokortikosteroidy (prednisolon, betamethason) - prokázané v těžkém stavu jako imunosupresivum a prostředky k neutralizaci toxinů.
• Barbituráty (fenobarbital) - sedativa, která inhibují centrální nervový systém.

Léčba léky může snížit množství tekutin ve strukturách mozku a zmírnit příznaky, ale kompletní léčba s jeho pomocí není možná. V akutních a pokročilých případech, pokud je vysoké riziko kómatu nebo smrti, je pacient proveden neurochirurgický zákrok. V závislosti na indikacích a stavu pacienta s hydrocefalem mozku u dospělých se provádějí následující typy operací:

1. Posunutí je odstranění mozkomíšního moku se speciálním nástrojem ze struktur mozku v tělesné dutině, které přirozeně absorbují tekutinu bez překážek. Existují typy bypassu:

• ventrikulo-peritoneální - výtok tekutiny do břišní dutiny;
• ventrikuloriální síň - v oddělení pravé síně;
• ventriculo-cisternia - v zadní části hlavy, část velké nádrže.

1. Endoskopie - tekutina je vyvedena přes speciální katétr vložený do díry vytvořené v lebce.
2. Komorová drenáž je otevřená operace zahrnující instalaci externího drenážního systému. Tento typ zásahu je indikován v případech, kdy nelze provádět jiné typy operací. Při jeho provádění je pak vysoké procento rizika komplikací.

Důsledky hydrocefalus

Prognóza lékařů v diagnostice dospělého mozku hydrocefalus závisí na formě a zanedbání nemoci. Detekce patologie v počátečním stádiu zvyšuje pravděpodobnost udržení zdraví, stejně jako sebe-orientaci pacienta v každodenním životě a ve společnosti. K tomu, u prvních příznaků nemoci, musíte se poradit s lékařem, být pravidelně vyšetřován, a také podstoupit doporučené kurzy léčby a rehabilitace.

Hydrocefalus v pokročilém stádiu ohrožuje pacienta závažnými komplikacemi a neuspokojivou prognózou lékařů. Důvodem jsou nevratné procesy v mozkových tkáních, ke kterým dochází s prodlouženým tlakem CSF na jeho strukturu. Důsledky provozování hydrocefalu zahrnují:

• snížený svalový tonus končetin;
• poškození sluchu a zraku;
• duševní poruchy, projevující se snížením myšlení, paměti, koncentrace;
• poruchy dýchacích a srdečních systémů;
• nerovnováha vody a soli;
• nedostatek koordinace;
• výskyt epileptických záchvatů;
• příznaky demence.

V přítomnosti popsaných komplikací a jejich silné závažnosti je pacientovi přiřazena invalidita, jejíž skupina závisí na tom, jak dobře se orientuje ve společnosti a životě.

Neváhejte se zeptat na vaše otázky přímo zde. Odpovíme Vám na otázku >>

Pokud nemoc postupuje rychle nebo mozek téměř úplně ztratil svou funkčnost v důsledku atrofie svých tkání, pak je vysoká pravděpodobnost kómy a smrti.

Jak se léčí mozek hydrocefalus?

Hydrocefalus mozku u dospělého je patologický stav, který může být komplikací nemocí, jako je mrtvice, maligní a benigní novotvary, infekční léze, poranění mozku, meningitida. V případě idiopatické hydrocefalické formy se cerebrospinální tekutina akumuluje v prostoru mozkomíšního moku. Symptomy a forma onemocnění závisí na povaze porušení oběhu mozkomíšního moku. Rozlišují se následující typy hydrocefalus: okluzivní, distální nebo proximální.

Léčbu onemocnění provádějí neurologové a neurochirurgové. Většina odborníků připisuje hydrocefalus dětským patologiím, které jsou v současné době diagnostikovány poměrně často. Toto onemocnění u dítěte má téměř vždy vrozený charakter. Principy detekce onemocnění u dospělých jsou podobné principům u dětí. REG a EEG se používají pro diagnostiku hydrocefalus.

Po mrtvici nebo zranění, osoba jde do psychiatrické kliniky, kde on je léčen pro úplně jiné patologie. Při vyšetřování pacientů ve specializovaných odděleních je však hydrocefal zjištěn ve 25% případů. Správná léčba této choroby téměř vždy vede k plné uzdravení. Po operaci může člověk pokračovat v profesionálních činnostech, většina pacientů může bez pomoci zvenčí.

Trombolytická terapie a externí drenáž jsou považovány za nejúčinnější metody léčby, které mohou významně snížit riziko úmrtí v akutních formách hydrocefalus, které se vyskytují na pozadí hemoragické mrtvice. K úmrtí pacienta dochází během prvních 48 hodin po krvácení, poskytnutí pohotovostní péče pomáhá stabilizovat stav pacienta a šetřit život pacienta.

Co způsobuje dospělý hydrocefalus?

Předpokládá se, že jakákoliv neurologická porucha může vyvolat vývoj tohoto patologického stavu. Hydrocefalus se nejčastěji vyvíjí na pozadí akutního porušení mozkové cirkulace - ischemické nebo hemoragické mrtvice. K jeho vzniku přispívají benigní a maligní novotvary, hypoxie a dlouhodobá konzumace alkoholu. Infekční a zánětlivé léze mozku, subarachnoidní krvácení, ruptura aneuryzmatu aorty jsou další příčiny hydrocefalus.

Existuje několik způsobů, jak tuto chorobu klasifikovat, nejčastější je rozdělení hydrocefalu na vrozené a získané formy. U dospělých má tato patologie druhotný charakter a je rozdělena do 3 typů.

V minulosti byly také identifikovány 4 další formy hydrocefalus, které se projevily formou expanze subarachnoidního prostoru a komor se zvyšující se atrofií mozku. V současné době se toto onemocnění nepovažuje za formu hydrocefalus, protože jeho symptomy nejsou spojeny s nadbytkem mozkomíšního moku, ale s atrofií tkání orgánů.

Podle mechanismu vývoje je hydrocefal rozdělen na dys-resorpci a asociován. V prvním případě dochází k porušení odstranění mozkomíšního moku spojeného s poškozením cév a arachnoidních klků. Okluzivní hydrocefalus se vyvíjí na pozadí blokování drah vedoucích tekutiny v zánětlivých procesech, hemoragické mrtvici nebo rakovině. Hypersekreční forma je způsobena tvorbou nadbytečné cerebrospinální tekutiny.

Velikost tlaku hydrocefalického roztoku je rozdělena na hypertenzní, normotenzní a hypotenzní. Akutní forma onemocnění je charakterizována rychlým vývojem klinického obrazu, ve kterém se první příznaky hydrocefalus objevují dříve než 3 dny po jeho výskytu. Chronické onemocnění trvá déle než 21 dnů. Jeho subakutní typ se vyvíjí do 30 dnů.

Klinický obraz onemocnění

Příznaky akutního okluzivního hydrocefalu jsou způsobeny zvýšeným intrakraniálním tlakem. Bolesti hlavy jsou nejvýraznější ráno, kvůli hromadění mozkomíšního moku v lebeční dutině během spánku. Ráno se objevují také nevolnost a zvracení. Po útoku bolest hlavy často mizí. Ospalost je nejnebezpečnějším projevem hydrocefalus, který předchází prudkému zhoršení stavu člověka.

Axiální dislokace mozku se projevuje formou zakalení vědomí až do jeho úplné ztráty. Pacient dává hlavu nucenou pozici, objeví se nystagmus. Při mačkání dilatace medully jsou narušeny funkce kardiovaskulárního a respiračního systému. Tyto podmínky jsou často fatální.

Klinický obraz chronického hydrocefalusu se významně liší od akutní formy onemocnění. První příznaky se nejčastěji vyskytují 2-3 týdny po poranění, mrtvici, meningitidě nebo jiných patologií CNS.

Osoba přestává být vedena včas, odpoledne jde spát, v noci je vzhůru. Aktivita pacienta se snižuje - stává se letargickou a apatickou. Paměť je narušena, což se projevuje neschopností zapamatovat si důležité události a data.

V pozdějších stádiích hydrocefalus postupuje demence až do míry neschopnosti k vlastní péči a odpovědí na jednoduché otázky. Apraxia chůze je jeden z příznaků hydrocefalus, ve kterém osoba může pohybovat jeho nohama zatímco leží. vstane, nemůže udělat jediný krok. Inkontinence moči a výkalů jsou pozdními příznaky onemocnění. Změny v fundu nejsou pozorovány.

Diagnostika a léčba onemocnění

Výpočetní tomografie je nejúčinnější metodou vyšetření mozku, která umožňuje stanovit velikost komor, přítomnost benigních a maligních nádorů, přebytečnou tekutinu v lebeční dutině. Pomocí MRI se zjistí forma a stadium onemocnění.

Tyto diagnostické postupy se také používají k identifikaci příčiny hydrocefalus. Léčba onemocnění zahrnuje použití diuretik, saluretikov, náhrad plazmy. V závislosti na formě kapky lze použít antihypertenziva a venotonika.

Symptomatická léčba je zaměřena na odstranění neurologických poruch, bolestí hlavy, nevolnosti a zvracení. Pro tento účel se používají NSAID a antimykotika. V přítomnosti závažných příznaků hydrocefalus u dospělých nemusí být konzervativní léčba účinná. V akutních formách onemocnění, vyskytujících se na pozadí hemoragické mrtvice, je nutný nouzový neurochirurgický zákrok.

Operativní zásah

V současné době se s použitím endoskopického vybavení provádí nízko traumatická chirurgická léčba.

Do mozkových kanálů jsou zavedeny speciální nástroje vybavené videokamerou. Operátor ovládá operaci od začátku do konce, což ji činí účinnou a bezpečnou. V oblasti 3 komory se vytvoří otvor, kterým bude mozkomíšní tekutina proudit. Chirurgické ošetření může být provedeno několika způsoby. Jedním z nich je ventrikulo-atrikulární posun, ve kterém mozek komunikuje se správným atriem. Ventrikulo-peritoneální metodou se tekutina vypouští do břišní dutiny.

Operace trvá 3-4 hodiny, následná léčba trvá asi týden. Pro výrobu shuntů se používá silikon, který tělo neodmítá. Po vytvoření zprávy s dutinou se intrakraniální tlak začíná snižovat, stav pacienta se zlepšuje. Se zvýšením ICP tyto přístroje opět začnou vypouštět kapalinu.

Mírný hydrocefalus mozku u dospělých - léčba různými metodami

Ne vždy hydrocefalus, zejména u dospělých, okamžitě projevuje závažné příznaky, které vám umožní rychle provést diagnózu.

Její mírné formy se mohou skrýt po desetiletí, občas způsobovat bolesti hlavy, chronickou únavu, zhoršení paměti a cítit se.

Všechny tyto nepříjemnosti jsou často přisuzovány přepracování, stresu, IRR, u starších pacientů - ke změnám věku.

Ve většině případů, v mírném mozku hydrocefalus u dospělých, léčba je nutná, protože neustálé mačkání mozkové tkáně znamená vážné následky, od demence k mrtvici.

V průběhu času se stav pacienta zhorší: hydrocefalus není náchylný k vlastní regresi a mrtvé nervové buňky nejsou nahrazeny novými. Čím dříve se diagnóza provede a zahájí se terapie, tím lépe.

Jak se tato nemoc léčí a je možné ji jednou provždy zbavit?

Léčba drogami

Pacientům se obvykle předepisují následující diuretika:

Kvůli nárůstu diurézy klesá produkce alkoholu a vrací se ke zdravým indikátorům, ale s močí se z těla odstraní značné množství draslíku a hořčíku.

Aby se zabránilo hypokalemii a hypomagnezémii, pacientovi jsou předepsány léky s obsahem těchto mikroprvků, nejčastěji je to Asparkam.

Při použití diuretik musí pacient sledovat objem spotřebované tekutiny a dodržovat dietu s nízkým obsahem soli.

Mnozí odborníci předepisují nootropika a léky, které zlepšují cirkulaci mozku:

Mají pozitivní vliv na paměť, pozornost a pohodu pacienta, ale přímo nepůsobí na hydrocefalus. Ne ve všech případech je jejich použití vhodné.

Kromě nootropik, jako udržovací terapie, mohou být předepsány multivitaminové komplexy, posilující látky, které zlepšují stav těla jako celku a pomáhají mu zotavovat se.

I s mírnějšími formami hydrocefalus je samoléčba nepřijatelná. Předepsat léky, určit dávku potřebnou pro konkrétního pacienta a specialista by měl sledovat dynamiku. V opačném případě může být léčba k ničemu, nebo dokonce zhoršit stav pacienta.

Intrakraniální hypertenze nebo intrakraniální tlak je onemocnění, které je obtížné diagnostikovat. Hlavním příznakem je bolest hlavy. Přečtěte si o nebezpečích této nemoci a způsobech léčby na našich webových stránkách.

Co je to základní třes a jak se ho zbavit, naučíte se čtením tohoto článku.

Patologie mozkových cév u starších osob může vést k vaskulární demenci. V tomto tématu http://neuro-logia.ru/zabolevaniya/bolezn-alcgejmera/sosudistaya-demenciya.html berte v úvahu metody léčby a prognózu očekávané délky života pacienta u této nemoci.

Chirurgický zákrok

Poruchy odtoku alkoholu, obvykle vedoucí k těžkému hydrocefalu, se obvykle vyvíjejí v děloze a jsou diagnostikovány v raném dětství, ale občas se vyskytují i ​​u dospělých.

U těžkých forem nemoci, doprovázených častými a těžkými bolestmi hlavy, které neodstraňují po užití analgetik, záchvatů, těžkého duševního postižení, zhoršení jemných motorických schopností a chůze, ztráty kontroly nad defekací a močením, potřebuje pacient operaci.

V závislosti na příčině hydrocefalu, jeho formě a stavu pacienta může vyžadovat:

• Instalace shuntu k přebytečné mozkomíšní tekutině.
• Endoskopická chirurgie zaměřená na vytváření cest pro odtok tekutiny.
• Odstranění nádorů nebo jiných formací, které brání cirkulaci mozkomíšního moku.

Ve většině případů se pacient provádí bypass. Technologie, která byla vyvinuta v 50. letech minulého století, zůstává pro tento den relevantní. Do dutiny komory mozku se zavádí katétr ventilem, který se otevře, když tlak CSF dosáhne určité hodnoty a uzavře se poté, co se vrátí na požadovanou hodnotu.

Komorový katetr instalovaný v lebce je připojen k perifernímu katétru, skrze který je mozkomíšní tekutina vypouštěna do tělesné dutiny. Tam se vstřebává a vrací se do těla.

S ventrikuloperitoneostomií a lumboperitoneostomií se periferní katétr otevře do břišní dutiny s ventrikuloatriostomií - do atria.

Příležitostně se instaluje do ureteru, velkých cév, žlučníku.

Posunutí je kontraindikováno v případě hydrocefalus způsobeného zánětlivým procesem, protože pronikání CSF kontaminovaných mikroby do těla pacienta je doprovázeno závažnými komplikacemi. Po instalaci bočníku je nutné neustále sledovat stav systému a periodickou výměnu jeho částí.

Endoskopické operace jsou méně traumatické než bypassová operace, kdy cizí těleso není implantováno do těla (imunitní reakce se často stává vážným problémem pro pacienty s zkratem), ale vyžadují moderní nástroje a mohou být prováděny daleko od každé kliniky.

Existuje několik typů chirurgických zákroků, při nichž uměle vytváří cestu pro odtok mozkomíšního moku. Patří mezi ně ventrikulocystické tumory, septostomie, akvaduktoplastika. Nejběžnější z nich je endoskopická ventrikulocystomie dolní části třetí komory. Když je na dně komory, jsou propíchnuty malé otvory, které jsou spojeny s bazálními cisternami mozku.

Po této operaci se stav pacienta velmi rychle vrátí do normálního stavu a doba zotavení trvá ne déle než několik dní.

Při blokování odtokových cest mozkomíšního moku s mechanickými překážkami je nutný zásah zkušeného neurochirurga. Jizvy po cévní mozkové příhodě, parazitární a obyčejné cysty, encystované abscesy, maligní a benigní tumory - to vše může způsobit hydrocefalus a taktika působení v každém případě bude individuální.

Odstranění novotvarů nejčastěji vede k zotavení, ale to není vždy možné: často se nádory připojují k velkým cévám nebo rostou přes části mozku. V některých případech jsou chemoterapie a ozařování účinné, což vede k regresi nebo významnému snížení nádoru.

V některých případech krvácení, infekce nebo poškození nervové tkáně vytváří hrozbu nejen pro zdraví, ale i pro život. Proto stojí za to se všemi péčí vybrat kliniku a lékaře.

Lidové léky

Použití lidových prostředků pro hydrocefalus, i když je mírné, je spíše omezené.

U závažných symptomů onemocnění vyžadujících chirurgický zákrok nebude mít použití bylin, masáží a terapeutických cvičení žádný vliv.

Léčiva diuretika rostlin však mohou nahradit léky předepsané pro mírnější formy, pokud jsou kontraindikovány. Jedná se o topolové pupeny, kukuřičné stigmy, list medvěda.

Ženšen, Eleutherococcus a třezalka tečkovaná se používají jako pomůcky ke zlepšení celkového stavu pacienta. Ale zvyšují krevní tlak, a proto nejsou zobrazeny ve všech případech.

Masáž krku a krku, snadná pohybová aktivita v podobě procházek na čerstvém vzduchu, plavání, nordic walking má také tonizující účinek a zlepšuje krevní oběh.

Fytoterapie by neměla být prováděna bez odborného poradenství, zejména pokud je pacient náchylný k alergickým reakcím.

Hypoxie, porodní trauma a další patologické stavy mohou u kojenců způsobit hydrocefalický syndrom. Jak zabránit rozvoji hydrocefalus, pozorně si přečtěte.

O rizikových faktorech pro rozvoj levostranné hemiparézy a možných následcích paralýzy si přečtěte následující článek.

Ale bez ohledu na to, co zázraky věda udělala, nemoc nalezená v rané fázi je vždy přístupná terapii mnohem jednodušší než její zanedbaná forma.

Proto byste měli pečlivě zvážit své zdraví a nezanedbávat úplné vyšetření těla při prvních příznacích, které mohou znamenat závažné porušení jeho zdravé práce.

Chirurgická léčba hydrocefalus u dětí a dospělých, zotavení po operaci

Chirurgie pro hydrocefalus je často jedinou metodou boje proti tomuto onemocnění. Obvykle je diagnostikována u dětí, které se narodily s takovou patologií nebo ji získaly v prvním roce života. Ale dospělí nejsou pojištěni proti dropsy - to je populární název pro hydrocefalus. Proč se rozvíjí, jak se provádí operace a jaké jsou předpovědi lékařů?

Mechanismus a příčiny hydrocefalus

Pokud doslova překládáte název nemoci z latiny, dostanete "vodu v hlavě". Ve skutečnosti to tak je. Protože to je přebytek tekutiny v mozku, který provokuje vývoj hydrocefalus.

Jednou ze složek mozku jsou tzv. Komory naplněné mozkomíšním močením (CSF). Neustále cirkuluje, mytí míchy a mozku. Tento proces umožňuje udržovat intrakraniální tlak a zajistit rovnováhu mezi vodou a elektrolytem mezi tekutinovým systémem kapalin.

Pokud je produkce mozkomíšního moku narušena, pak se její přebytek začne nalévat do volného prostoru mozku, což způsobuje rozvoj hydrocefalus.

U dětí

Některá miminka se rodí s takovou patologií, která se vyvinula v děloze. Důvodem může být intrauterinní infekce, nedostatek vitamínů a minerálů, onemocnění nesená těhotnou ženou atd. Často dítě dostane poranění hlavy během porodu, a toto může také způsobit vývoj hydrocephalus.

Mimochodem! Vrozený hydrocefalus se často stává výsledkem těhotenství Rh-konfliktu, když jsou faktory Rh matky a dítěte odlišné.

V prvním roce života dítěte by mělo být dítě chráněno před mechanickým poškozením a průvanem. Protože to je meningitida a zranění hlavy, které spouštějí hydrocefalus (nebo jiné nemoci a vývojové patologie). Rozpoznávání padavosti u novorozence je jednoduché: velikost jeho hlavy je mnohem vyšší než obvykle a v některých oblastech je viditelná žilní síť.

U dospělých

Mozek hydrocefalus u dospělých se může vyvinout v důsledku mrtvice, infekčních nemocí, vaskulárních patologií, ruptury aneuryzmatu atd. Ale vzhledem k tomu, že u dospělých jsou kosti lebky uzavřené a husté, hlava nezvyšuje velikost. Hydrocefalus se v nich projevuje těžkými bolestmi hlavy, nevolností a zvracením, zhoršeným viděním nebo sluchem.

Indikace pro chirurgii

I když je chirurgie jedinou metodou, jak se zbavit hydrocefalu, není vždy nebo okamžitě použita. Za prvé, lékaři se snaží zlepšit stav pacienta pomocí léčby drogami. Současně se na přístroji MRI provádějí pravidelná kontrolní vyšetření s cílem sledovat změny stavu mozku a jeho membrán. Pokud do 3-5 měsíců nedojde ke zlepšení, je otázka operace zvýšena.

Přímé indikace k operaci jsou:

• posttraumatický hydrocefalus s poškozením kostí lebky;
• smíšený hydrocefalus s pronikáním CSF do vnitřní a vnější vrstvy mozku;
• rychle se rozvíjející křehkost (to je zvláště patrné u dětí, když se hlava zvyšuje každý den).

Pokud je průběh hydrocefalus stabilní nebo regresivní a pacient má přísné kontraindikace, operace se neprovádí. Kontraindikace zahrnují současné infekce, srdeční selhání, akutní formy jiných onemocnění.

Léčba hydrocefalem chirurgickými metodami

Rozhodnutí o operaci se provádí až po komplexní diagnóze hydrocefalus. Zahrnuje magnetickou rezonanční terapii (MRI), počítačovou tomografii (CT), cisternografii, kontrastní radiografii. Pacient musí také provést všechny testy a studovat historii života. Tento počet vyšetření je také potřebný pro stanovení nejvhodnějšího typu operace pro hydrocefalus.

Vnější odvodnění

„Nejstarší“ způsob, který inicioval operaci lidí trpících hydrocefalem. Skládá se z otevření lebky a odstranění tekutiny ze speciálně instalované drenáže. Tato technika je velmi traumatická a riskantní. V dnešní době se používá pouze v extrémních případech, kdy krach rychle roste a naléhavá potřeba vypustit kapalinu.

Posunování

Podstatou této operace je instalace zkratu, který by měl obnovit průběh pohybu mozkomíšního moku. Tato technika se začala uplatňovat v 50. letech 20. století a úspěšně nahradila otevřenou drenáž.

Pomocí bypassu se dnes účinně léčí okluzivní (uzavřený) hydrocefalus, což je typ onemocnění, kdy se patologie vyvíjí v důsledku blokování jedné specifické oblasti systému tekutin. V tomto případě je zde instalován zkrat, který umožňuje obnovit cirkulaci mozkomíšního moku a eliminovat kompresi mozku.

Posunutí mozku pro hydrocefalus se provádí v celkové anestezii. Jedná se o poměrně komplexní zákrok spojený s trepanningem lebky. Po získání přístupu do mozku se do něj zavedou silikonové bočníky - trubice, které umožňují průtok tekutiny skrz kanály. Operaci provádí zkušený lékařský tým pod vedením neurochirurga.

Hlavní nevýhodou operace pro instalaci bočníku pro hydrocefalus je periodická výměna silikonových trubek. Mohou se opotřebovat, ucpávat nebo deformovat, takže člověk musí během svého života podstoupit několik operací. Pokud je to dítě, pak se bude muset častěji měnit, protože malý pacient vyrůstá.

Endoskopická chirurgie

Jedná se o nejmodernější způsob léčby mozku hydrocefalus u malých dětí a dospělých. Objevila se v 80. letech 20. století a dnes je prioritou v neurochirurgii. Terminologie názvů typů chirurgických výkonů je poměrně komplikovaná: akvaduktoplastika, septostomie, ventrikulocystická cistotomie atd.

Nejoblíbenější a nejčastěji používanou metodou endoskopické chirurgické léčby kapky je ventrikulocystická cisternomie dolní části třetí komory. Podstatou operace je vytvořit stomii - další otvor v jedné z mozkových dutin, který vypustí přebytečnou tekutinu. Tato díra neovlivní anatomickou integritu systému, který poskytne mozku potřebné látky, ale zbaví se problému hromadění tekutiny v něm.

Ve srovnání s bypassem je endoskopická chirurgie méně nebezpečná, méně technicky náročná a má méně rizik a komplikací. Je-li tedy možné provést ventrikulocystickou cisternomii, zvolí se tato konkrétní metoda.

Zotavení po operaci

Chirurgické zákroky na mozku vždy znamenají obrovskou přípravu a dlouhodobou rehabilitaci. Pacient bude dlouhodobě pod dohledem lékařů, zejména pokud se jedná o dítě. Kromě pravidelných výletů na kliniku by rodiče měli řídit dítě a rehabilitační centrum, které je v každém městě. Neurologové, logopedi a maséři tam budou pracovat s dítětem.

Pro odstranění neobvyklých pocitů po operaci jsou nutná specifická rehabilitační opatření. Koneckonců, když se tekutina přestává hromadit v mozku, intrakraniální tlak se snižuje a člověk se cítí lépe. Ale musíte si na tento stav zvyknout, takže dítě potřebuje regenerační kurz pod dohledem dětských specialistů.

Následky a komplikace po operaci

Operace mozku je nebezpečná nejen pod vlastní silou, ale také s komplikacemi, které se mohou vyvinout po zásahu. Existuje mnoho rizik a všechny jsou nutně zváženy před operací, aby bylo možné určit vhodnost jejího provedení.

Z komplikací, které se vyskytnou během nebo po chirurgickém zákroku pro hydrocefalus, se rozlišují:

• infekční infekce krve nebo mozkomíšního moku;
• vzhled mezer mezi konstrukčními prvky bočníku;
• tvorba vakuových hematomů v membránách mozku, vedoucí k mrtvici a dokonce i smrti;
• zasunutí bočníků;
• epileptické záchvaty;
• různé poranění hlavy v důsledku kraniotomie.

Hydrocefalus nikdy neprochází bez následků. I když byla operace úspěšná, člověk musí stále žít s určitými omezeními. Někteří mohou mít zhoršené vidění, jiní mohou mít sluch, jiní budou mít problémy s rovnováhou (ohromující chůze). Lidé se často stávají závislými na počasí a bolestně reagují na změny počasí.

Po operaci k odstranění hydrocefalus je také narušen celkový zdravotní stav osoby. Za prvé, je ovlivněn anestezií. Zejména vzhledem k tomu, že někdy budete muset opakovaně pracovat (re-bypass). Následky četného a dlouhého pobytu v celkové anestezii jsou problémy s pamětí, cévami, srdcem, tlakem. Často, osoba, která podstoupila operaci pro léčbu hydrocephalus je dána třetí invalidní skupina.

Prognóza hydrocefalus závisí na formě nemoci a trvání jejího průběhu (úpadek někdy má inkubační dobu, kdy se nemoc neprojeví). Věk nezáleží. Tam jsou případy, kdy operace byly docela úspěšně provedeny novorozence, a později děti vyrostly bez zvláštních zdravotních problémů. Hlavní věcí je včas vyhledat lékařskou pomoc.