Příznaky manifestace a léčby sakrální aneuryzmatu

Podle počtu komor v aneuryzmatu:

Lokalizací:

V současné době neexistuje jednotná teorie původu aneuryzmat. Většina autorů souhlasí s tím, že vznik aneuryzmat je multifaktoriální. Přidělit tzv. Predispoziční a produkční faktory.

Předisponující faktory zahrnují ty, které vedou ke změně normální cévní stěny:

1. dědičný faktor - vrozené vady svalové vrstvy mozkových tepen (nedostatek kolagenu typu III), častěji pozorované v místech ohybů tepen, jejich rozvětvení nebo oddělení od tepny velkých větví. Výsledkem je, že mozkové aneuryzmy jsou často kombinovány s jinou vývojovou patologií: polycystickou chorobou ledvin, hypoplazií ledvin, artritidou aorty atd.
2. poranění tepny
3. bakteriální, mykotická, nádorová embolie
4. ozáření
5. ateroskleróza, hyalinóza cévní stěny.

Symptomy ruptury aneuryzmatu závisí na anatomické formě krvácení, umístění aneuryzmatu, přítomnosti komplikací intrakraniálního krvácení.

Typický klinický obraz ruptury aneuryzmatu se vyvíjí u 75% pacientů a má jak běžné příznaky netraumatického subarachnoidního krvácení, tak řadu znaků.

Onemocnění nejčastěji začíná náhle s těžkou bolestí hlavy typu „mrtvice“, která může být doprovázena nevolností a zvracením, často na pozadí fyzické námahy, psycho-emocionálního stresu a zvýšení krevního tlaku. Výsledná bolest hlavy je „pálení“, „prasknutí“ charakteru. Může existovat krátkodobé a někdy i dlouhodobé narušení vědomí různého stupně závažnosti (od mírného ohromujícího k atonickému komatu), hypertermie, psychomotorické agitace.

Meningeální symptomy se vyskytují téměř ve všech případech NSAID: pacient má ztuhlou krčku, fotofobii, zvýšenou citlivost na hluk, Kernig, Brudzinsky a další symptomy.

V závislosti na umístění aneuryzmatu se mohou objevit různé fokální symptomy:

1. Lokální aneuryzmy karotidové tepny jsou charakterizovány lokalizací bolesti hlavy v oblasti frontální nebo paraorbitální; mohou se objevit zrakové poruchy, paréza okulomotorického nervu, kontralaterální hemiparéza, snížená citlivost v oblasti inervace I-II větví trojklanného nervu.
2. Ruptura aneuryzmatu přední mozkové - přední spojovací tepny je často doprovázena mentálními změnami (emoční lability, psychotickými poruchami, sníženou inteligencí, poruchami paměti, poruchami koncentrace atd.). Může se jednat o abnormality elektrolytů, diabetes insipidus, kontralaterální hemiparézu, výraznější v noze.
3. při roztržení aneuryzmatu střední mozkové tepny, vývoji kontralaterální hemiparézy, výraznější v rameni, nebo hemiplegii, kontralaterální hemihypestézii, motorické a / nebo senzorické afázii (s postižením dominantní hemisféry), charakteristice zrakového postižení typem homonymní hemianpsie, křečovitých záchvatů, je charakteristická.
4. v případě aneuryzmatu hlavní tepny se vyskytuje jedno- nebo dvoustranná paréza okulomotorického nervu, Parinoho symptom, vertikální nebo rotační nystagmus a oftalmoplegie. Jsou možné alternativní syndromy, homonymní hemianopsie nebo kortikální slepota, rozvoj tetraparézy. S masivním krvácením je úroveň vědomí snížena na kómu, pacient má široké žáky bez fotoreakce, je zde porucha dýchání.
5. aneuryzma vertebrální arterie jsou charakterizovány výskytem dysfagie, dysartrie, jazykové hemiatrofie, poruchy nebo ztráty citlivosti na vibrace, snížení bolesti a citlivosti na teplotu, dysestézie v nohou. S masivním krvácením - kómou, respiračním selháním.

V případě ruptury mozkových aneuryzmat se může objevit subarachnoidální krvácení a intracerebrální a / nebo intraventrikulární krvácení.

Ve všech anatomických formách krvácení se může objevit okluze drah vedoucích tekutinu při vývoji akutního okluzivního hydrocefalu a dislokaci mozku.

Identifikovat netraumatické subarachnoidální krvácení v důsledku ruptury aneuryzmat, stanovit prognózu nemoci, pravděpodobnost komplikací, rozvoj léčebné taktiky pomocí řady metod instrumentální diagnostiky.

Lumbální punkce - umožňuje s vysokou pravděpodobností odhalit subarachnoidální krvácení. V prvních 24 hodinách od okamžiku krvácení je tekutina intenzivně a rovnoměrně obarvena krví, po několika dnech se stává xantochromní. Punkce je kontraindikována, pokud má pacient intrakraniální volumetrický proces (hematom, masivní centrum ischemie), protože i malá eliminace mozkomíšního moku může vést k rozvoji akutní dislokace mozkového kmene. Aby se tomu zabránilo, měli by pacienti s klinickými projevy intrakraniálního volumetrického procesu před lumbální punkcí provést echoencefaloskopii nebo počítačovou tomografii mozku.

Výpočetní tomografie mozku (CT) je hlavní metodou pro diagnostiku NSAID, zejména v prvních dnech onemocnění. Pomocí CT se stanoví nejen přítomnost krvácení, ale také jeho intenzita, prevalence, přítomnost a objem intracerebrálního hematomu a intraventrikulárního krvácení, ložiska ischemie, závažnost a povaha hydrocefalus, dislokační syndrom.

Kromě toho je pomocí CT mozku někdy možné stanovit skutečnou příčinu krvácení, topograficko-anatomické vztahy, zejména pokud je studie doplněna o vylepšení kontrastu, 3D rekonstrukci.

Detekce NSAC v prvních 12 hodinách po krvácení pomocí CT dosahuje 95,2%, během 48 hodin - 80-87%, na 3-5. Den - 75%, při 6-21 - pouze 29%. Vyjádřený bazální SAH je téměř vždy prognosticky nepříznivý, protože téměř všichni pacienti jsou doprovázeni rozvojem angiospasmu, což vede k rozvoji ischemie. Vysoký informační obsah CT skenu mozku a prognostický význam získaných výsledků, rychlost výzkumu činí tuto metodu povinnou pro vyšetřování pacientů s rupturami mozkových aneuryzmat (obr. 3).

Magnetická rezonanční tomografie (MRI) - tato diagnostická metoda má vysokou citlivost a specificitu. Jestliže CT mozku má vynikající detekovatelnou SAH, aneuryzma v akutním období krvácení, pak je MRI nezbytná pro detekci krvácení v subakutním a chronickém období. Ověření aneuryzmat s magnetickou rezonanční angiografií (MR-AG) dosahuje 80-100%, což v některých případech umožňuje opouštět tradiční invazivní cerebrální angiografii (CAG), pokud je z nějakého důvodu kontraindikována (například s individuální intolerancí na jodové přípravky) (Obr. 4).

V MRI studii, krvácení vypadá jako hyperintenzivní (jasný) nebo hypointensive (tmavý) ve výsledných obrazech, se spoléhat na trvání krvácení.

Také MRI mozku s vysokým stupněm spolehlivosti umožňuje ověřit ischemii, určit její povahu.

Digitální subtrakční mozková angiografie je „zlatým standardem“ pro nejpřesnější identifikaci příčiny krvácení. V rovných, bočních a šikmých projekcích je nutné studovat dvě karotidy a dvě vertebrální pánve.

S cerebrální angiografií je možné nejen odhalit aneuryzma (obr. 5), ale také cévní spazmus (obr. 9b).

Elektroencefalografie (EEG) je metoda instrumentální diagnostiky, umožňující detekci porušení elektrické aktivity mozku. Během záznamu elektrické aktivity mozku během SAH se stanoví typ EEG. Určení typu porušení elektrické aktivity mozku vám umožní určit dobu trvání operace.

Tak s I, II typ EEG chirurgické zákroky pro ruptury aneurysms prognostically příznivý. U typu III není chirurgický zákrok žádoucí, i když je možné vysoké riziko re-ruptury aneuryzmatu. Typ IV je prognosticky nejnepříznivější. Vyskytují se výrazné poruchy elektrické aktivity mozku. S tímto typem EEG lze pracovat pouze ze zdravotních důvodů (například s akutní kompresí mozku s hematomem) (Obr. 6).

Elektroencefalografické studium v ​​situaci, kdy je více aneuryzmat a není jasné, který z nich je příčinou krvácení, vám umožňuje identifikovat roztržený aneuryzma (obvykle v důsledku převahy změn v elektrické aktivitě v určité oblasti mozku).

Transcranial dopplerography (TDKG) je metoda, která umožňuje významně rozšířit diagnózu angiospasmu. U TDCG je možné stanovit lineární rychlost proudění krve (BFV) podél hlavních tepen mozku, závažnost křeče (stupeň zúžení lumen tepny), lokalizaci křeče a dynamiku jeho vývoje. S nárůstem lineární rychlosti proudění krve tepnami základny mozku nad 120 cm / s je vaskulární křeč považován za mírný a při rychlosti proudění krve vyšší než 200 cm / s je vyslovován. Angiospasmus je hodnocen jako non-spread, pokud pokrývá 1-2 tepny kružnice Willis, a je rozšířený s křečem 3 nebo více tepen (obr. 7).

S nárůstem cévního spazmu je přítomnost klinických projevů chirurgického zákroku možná pouze s rostoucí dislokací mozku v důsledku intrakraniálního hematomu nebo ischemie, což způsobuje masový efekt.

Mezi nejčastější komplikace subarachnoidního krvácení v důsledku ruptury aneuryzmatu patří:

Opakovaná ruptura aneuryzmatu (Obr. 8).

Cerebrální angiospasmus (vrchol vývoje po 3 až 14 dnech od ruptury aneuryzmatu).

Ischemie mozku se vyvíjí u více než 60% pacientů s SAH au 15-17% pacientů je hlavní příčinou úmrtí po ruptuře aneuryzmatu (Obr. 9).

Vnitřní hydrocefalus, způsobený okluzí cest vedoucích tekutinu, u 25-27% pacientů (obr. 10).

Se všemi odlišnostmi klinického obrazu průběhu a komplikací subarachnoidního krvácení v praxi se používá pouze několik klasifikací závažnosti stavu pacientů (tabulky 1 a 2).

Co je to sakrální aneuryzma, symptomy

Aneuryzma se nazývá vyboulení stěn tepny, vyplývající ze změn v její struktuře nebo v důsledku silného protažení. Příležitostně mohou být postiženy žíly. Je také možné poškození celého orgánu, například srdce.

Výsledkem konečné tvorby patologie v postižené oblasti je vydutí ve formě sáčku (tedy název „sakrální aneuryzma“), který může stlačit těsně umístěné tkáně a orgány.

V některých případech je možná tvorba vrozených aneuryzmat a dítě se vyvíjí a vyvíjí bez odchýlení.

Hlavní typy aneuryzmat

Aneuryzma je běžná patologie, která může ovlivnit téměř jakoukoliv cévní tkáň. Existují následující typy lokalizace:

1. Aneuryzma srdce. Zjeven ve formě pytlovitého výčnělku na stěně srdce. Nejčastěji dochází na místě sklerotické tkáně po infarktu myokardu. Doba vývoje onemocnění může být různá - od několika dnů do roku.
2. Aneuryzmatické cévy končetin. S touto patologií bude hlavním příznakem těžké bolesti postižené končetiny.
3. Aneuryzma mozkových cév. Vyskytuje se nejčastěji. S touto patologií se tepny mozku zvyšují. Nemoc postupuje téměř bez příznaků, pacienti si stěžují jen na bolest hlavy. Bez včasné diagnózy je stav plný závažných komplikací, dokonce i smrti. Často je ovlivněna levá ICA (vnitřní karotidová tepna).
4. Aeuryzma aorty. Vyvíjí se na všech částech této velké nádoby. Například oblouk aorty je někdy označen. Zvláštní pozornost by měla být věnována aneuryzmatu umístěnému na abdominální aortě, protože tato patologie je asymptomatická a první příznaky se objevují, když výčnělek začíná stlačovat přilehlé orgány a tkáně.
5. Aneurysma renální tepny. Tento typ aneuryzmatu je poměrně vzácný a vyskytuje se u systémových metabolických poruch.

Také aneuryzma se dělí podle jejich formy:

• Spindly.
• Fuziformnye
• Tvar sáčku.

Jedná se o velmi závažnou chorobu, která je plná mnoha komplikací, zejména pokud došlo k prasknutí sakrální aneuryzmy.

Faktory vývoje aneuryzmatu

V současné době neexistuje shoda o tom, odkud přesně pochází aneuryzma. Většina odborníků se však domnívá, že onemocnění je multifaktoriální. V závislosti na účinku na krevní oběh se rozlišují faktory vyvolávající aneurysma a predispozice, jak je popsáno níže.

1. Produkční faktory:
   1. Hemodynamika. Tento faktor může zahrnovat zvýšení arteriálního tlaku, jakož i výskyt turbulentního průtoku krve v lumenu cévy.
   2. Plod. Tento faktor se týká vrozených aneuryzmat, kdy jsou předpoklady pro vznik tohoto závažného stavu uloženy v děloze dítěte.
2. Predispoziční faktory:
   1. Aterosklerotické změny.
   2. Traumatická choroba tepen.
   3. Embolický stav.
   4. Expozice záření.
   5. Dědičný faktor.
   6. Užívání omamných látek.

Co je to sakrální aneuryzma

Jak bylo zmíněno dříve, nazývá se to sakrální aneuryzma mozku, která má tvar malého sáčku. Tento typ aneuryzmatu se nejčastěji nachází v následujících bodech:

• Soutok přední mozkové a přední spojovací tepny.
• Soutok vnitřní karotidové tepny a zadního vaziva.
• Bifurkační bod střední mozkové tepny.
• Soutoku hlavních a vyšších cerebelárních tepen.
• Basilární tepna.

Aneurysma se nesmí nacházet ve standardním bodě. Aneuryzma se tedy často nacházejí na levé střední mozkové tepně. A ne nutně blízko bodu bifurkace.

Je třeba poznamenat, že u malého počtu pacientů může docházet k vícečetným vaskulárním léziím, u nichž se aneuryzma nachází v několika bodech najednou. V průběhu času, konečná tvorba aneurysma. Vypadá jako klenba a krk. Ředění elastických vrstev cévy, stejně jako nahrazení svalů hladkého svalstva vede k prasknutí.

Klinický obraz

Klinický obraz onemocnění plně závisí na tom, kde přesně se aneuryzma nachází. Také intenzita projevů závisí na velikosti léze a přítomnosti komplikací. Rozlišují se následující příznaky sakkulárních aneuryzmat:

• Velmi špatná bolest hlavy.
• Porušení vizuálního analyzátoru (snížená ostrost, dvojité vidění, ztráta zorného pole).
• Dysfunkce kraniálního nervu (ztráta sluchu, výskyt parézy obličeje, změna velikosti zornice, ptóza očních víček, narušení pohybu oční bulvy).
• Endokrinní poruchy.
• Tinnitus.
• Obecná slabost.

V každém případě jsou symptomy tohoto onemocnění čistě individuální. To je důvod, proč je tak důležité vyhledat pomoc odborníka, když se objeví jeden z nich. Pouze včasná diagnóza a včasná léčba pomohou vyhnout se komplikacím.

Diagnóza onemocnění

K přesnému stanovení diagnózy mohou být nutná následující vyšetření:

• CT nebo MRI mozku.
• Angiografie mozkových cév.
• EEG.
• Transcranial Doppler.
• Propíchnutí mozkomíšního moku.

Léčba

Ihned je třeba říci, že se provádí pouze chirurgická léčba. Volba taktiky je určena lékařem podle umístění aneuryzmatu, stejně jako přítomností nebo nepřítomností komplikací.

Existují následující typy operací:

• Endovaskulární intervence.
• Otevřený provoz

Pouze včasná léčba zabrání rozvoji takových závažných komplikací, jako je ruptura aneuryzmatu.

Symptomy a léčba sakrální aneuryzma

Aneuryzma je nádor na stěnách cév, naplněný krví. Nejběžnější sakrální aneuryzma. Nejčastěji je nemoc diagnostikována u dospělých pacientů, především u žen.

Příčiny a typy

Především je to genetická predispozice.

Poranění hlavy může způsobit tvorbu aneuryzmatu.

Riziko - pacienti, kteří užívají alkohol a drogy. K vyvolání výskytu aneuryzmatu může kouřit.

Bagulární aneuryzma může nastat v důsledku následujících onemocnění:

1. Mozkové nádory;
2. V 90% případů je vývoj patologie způsoben aterosklerózou cév;
3. Cysta na ledvinách;
4. Hypertenze.

Vyskytuje se v důsledku patologických změn ve stěnách cév. Ve výsledném "sáčku" se začíná hromadit krev. Stěny nádoby se ztenčily as další hypertenzní krizí praskla.

Bagulární mozková aneuryzma je nebezpečná, protože může způsobit hemoragickou mrtvici nebo dokonce způsobit smrt zraněného člověka při roztržení.

V závislosti na místě původu se rozlišují tyto typy:

• Aneuryzma vnější tepny. Tento typ patologie je vzácný;
• Karotická tepna má dvě větve uvnitř lebky. Na těchto vnitřních odděleních se nejčastěji vyskytuje aneurysma.

Příznaky

Příznaky, které doprovázejí nástup a růst aneuryzmatu tepny, jsou často zavádějící pacientem i lékařem. Aneurysma zmatená srdečním onemocněním, gastrointestinálními problémy. Někdy pacient nechodí k lékaři, protože si myslí, že má jen chronickou únavu.

Existuje však celá řada příznaků, které naznačují patologii cév vnitřní tepny:

1. Pacient je trápen častými bolestmi hlavy a nevolností;
2. Je zde nesnášenlivost jasného světla;
3. Vision kapky, může dojít k rozdělení obrazu;
4. Časté závratě;
5. Sluch se zhoršuje;
6. Konstantní únava a snížený výkon.

Poměrně běžná situace je, když se člověk dozví o své nemoci pozdě, když se objeví příznaky roztrženého sakrální aneuryzmatu, kdy nemoc nelze ignorovat. Krvácení je doprovázeno akutní bolestí v místě prasknutí stěny karotidy, ztrátou vědomí a paralýzou různých částí těla.

Proto je tak důležité diagnostikovat a zahájit léčbu „časované bomby“ - sakrální aneuryzma vnitřní tepny mozku.

Diagnóza onemocnění

Vzhledem k tomu, že v malém aneuryzmatu nejsou téměř žádné symptomy, onemocnění je nejčastěji detekováno náhodně během vyšetření předepsaného pro jiné účely. Nebo je detekován po prasknutí cévní stěny vnitřní tepny.

Jaké je nebezpečí sakrální aneuryzmatu?

• Při roztržení hrozí riziko krvácení. Krev se nalije buď do subarachnoidní oblasti nebo do dřeň, což způsobuje hemoragickou mrtvici;
• Zúžení stěn cév vnitřní tepny může zpomalit přívod krve do mozku, což způsobuje vazospazmus;
• Vývoj hydrocefalus (hromadění tekutiny v mozkomíšním moku).

Moderní diagnostika zahrnuje následující postupy:

1. Angiografie - použití rentgenových paprsků k získání série obrazů. Umožňuje identifikovat patologii vnitřní tepny mozku. Studie poskytuje informace o stavu cév mozku, stupni jejich destrukce, přesném umístění aneuryzmatu nebo prasklé cévy. Angiografie je prováděna v rentgenových místnostech s použitím malého množství speciální látky, která umožňuje přijímat rentgenové snímky aneuryzmatu;
2. CT - operační diagnostická metoda. Počítačová tomografie mozku je předepisována primárně pro podezření na rupturu aneuryzmatu. Pomocí CT je možné zjistit, zda krev pronikla do dřeně. Pro zákrok může lékař vstoupit do krevních kontrastních látek;
3. MRI poskytuje podrobné a úplné informace o výskytu aneuryzmatu nebo krvácení;
4. Příjem a analýza mozkomíšního moku k detekci krve v něm. Tento postup se provádí v případě podezření na rupturu aneuryzmatu.

Léčba

V počáteční fázi onemocnění pomůže léčba léky, které ředí krev a posilují stěny cév carotis. Léčbu předepisuje pouze lékař, který je podroben úplnému vyšetření pacienta. Vitaminy obsahující kyselinu acetylsalicylovou jsou také předepsány k prevenci aterosklerózy.

Výsledná sakrální aneuryzma mozku je léčena pouze chirurgicky, aby se odstranila natažená část cévy.

Existují dva typy léčby sakrální aneuryzmatem chirurgickým zákrokem:

1. Clipping (trepanace lebky). Operace se provádí otevřeným přístupem do cév mozku. Tradiční ošetření stříháním je postupně nahrazováno méně traumatickým „endovaskulárním“;
2. Endovaskulární embolizace sakrální aneuryzma. Do femorální tepny na noze je vložen katétr a je veden krevním oběhem do karotidy mozku do středu léze. Pak se do dutiny aneuryzmatu vloží tenká nit - „spirála“. Naplňuje pytel, blokuje průtok krve. Pravděpodobnost prasknutí vnitřní tepny je tedy snížena. Úspěch takové léčby podle statistik je až 98% případů.

Cévní chirurg před chirurgickým zákrokem k odstranění aneuryzmatu by měl varovat před nebezpečím operací na cévách carotických tepen:

1. Za prvé je to vysoká pravděpodobnost neúspěšné operace. Riziko smrti s otevřenými manipulacemi na stěnách cév dosahuje 15%. Onemocnění může být zhoršeno srdečním selháním, v tomto případě je operace nežádoucí;
2. Lékař by měl varovat před možnými komplikacemi v léčbě sakrální aneuryzmatu na vnitřní tepně, a to:

• Porucha zraku, pokud se aneuryzma nachází v oftalmologickém sektoru mozku;
• Do šesti měsíců po léčbě chirurgickým zákrokem existuje riziko cévní mozkové příhody;
• V případě velké ztráty krve se může u pacienta objevit hemoragický šok.

1. U starších pacientů je léčba sakkulární aneuryzma chirurgickým zákrokem prováděna pouze v případě jejího prasknutí. Také chirurgický zákrok není nutný při absenci výrazných symptomů onemocnění. Je však třeba mít na paměti, že v 80% případů s roztrženým mozkovým aneurysmatem zemřou pacienti bez chirurgické léčby.

Aneuryzma břicha je léčena pouze chirurgicky. Léčba jinými způsoby poskytuje pouze odložení prasknutí plavidla.

Aneuryzma není věta

V průběhu let se tvoří aneuryzma mozku. Proto je možné zabránit jeho vzniku změnou stylu vašeho života v čase.

S genetickým sklonem k tvorbě aneuryzmat je nutné eliminovat faktory vedoucí ke zvýšení krevního tlaku a provést následující změny ve vašem životě:

1. Přestat pít a kouřit;
2. Kontrolovat svou stravu - nahradit uzené a tučné potraviny, červené maso čerstvou zeleninou a ovocem;
3. Sledování hladiny cholesterolu;
4. Sportování.

Pro zlepšení tónů krevních cév a prevenci vzniku aneuryzmat lze použít lidové léky, ale pouze po konzultaci a získání souhlasu lékaře, protože některé z nich mohou neutralizovat působení tradičních léčiv.

No zvýšit tón krevních cév dekódování hloh, kopr, chokeberry a divoké růže.

Pravidelný příjem propolisové tinktury také přispěje ke zvýšení pružnosti cév. Připravuje se jednoduše. Vezměte 10 gramů propolisu v půl litru vodky, trvejte na tmavém místě po dobu deseti dnů. Tinktura se doporučuje užívat 1 lžičku. každý den před jídlem.

Svalová aneuryzma mozku je tedy mimořádně nebezpečná choroba. Měli byste být pozorní k vlastnímu zdraví, absolvovat pravidelné diagnostické vyšetření a vyloučit faktory vedoucí k patologickým změnám v cévách.

Vlastnosti sakrální aneuryzma

Cerebrální (mozková) aneuryzma - protruze (otok) slabého místa cévy v důsledku poškození jeho stěn. Bagulární aneuryzma - intrakraniální aneuryzma ve formě vaku. Nejčastěji mozková aneuryzma nevykazuje žádné příznaky a zůstává bez povšimnutí až do vyšetření. Někdy se však zlomí, uvolňuje krev do lebky a způsobuje nepříjemné symptomy a účinky, včetně mrtvice.

Typy aneuryzmat

Místo a plavidla, která ovlivňují

• Svalová (sakkulární) aneuryzma je poměrně běžným typem aneuryzmatu a tvoří asi 80-90% všech intrakraniálních aneuryzmat, je příčinou subarachnoidního krvácení (SAH). Taková aneurysma se podobá berry (to je často nazýváno “berry”), glomerulus nebo vak, který může tvořit se na arterial bifurcations a větví velkých tepen u základu mozku (kruh Willis);
• Aneuryzma ve tvaru vřetene je méně běžný typ. Připomíná vyboulení v arteriální stěně na obou stranách tepny nebo cévy, která je rozšířena ve všech směrech. Aneurysma ve tvaru vřetena nemá stonek a málokdy je roztržená.

Vnitřní karotidové tepny zásobují přední oblasti a vertebrální tepny v zadních oblastech mozku. Po průchodu lebkou se pravá a levá vertebrální tepna spojí a vytvoří hlavní tepnu. Hlavní a vnitřní karotidové tepny jsou navzájem spojeny v kruhu v základně mozku, který se nazývá kruh Willis. Aneurysmy mozkových cév se vyskytují na větvích velkých cév, ale mohou se také vyvíjet v malých partiích, které jsou umístěny jak v přední části mozku (přední cirkulace), tak v zadní části (zadní cirkulace). Onemocnění může postihnout některou z mozkových tepen:

Bagulární aneuryzmy jsou rozděleny do několika typů v závislosti na poloze:

• Aneuryzma mozkové tepny - připomíná vyboulení nebo malou kouli v cévě, která vypadá jako bobule nebo váček visící na stonku;
• Vnitřní karotická tepna - slabá oblast v karotické tepně provokuje vyboulení samostatné oblasti;
• Přední pojivová tepna - tento typ sakkulární aneuryzma je asymptomatický až do ruptury, někdy způsobuje poruchy paměti nebo dysfunkci hypotalamu.

Většina intrakraniálních sakrálních aneuryzmat je pravdivá (vnitřní stěna vyboulená). Skládají se z hustého gializovaného (vytvrzeného) vlákna se svalovou stěnou. Jak roste aneuryzma, může měnit svůj tvar a uvnitř se mohou vyvíjet tromby, v tomto případě dochází k jejímu prasknutí.

Velikost sakkulárních aneurysmat:

• Malé - menší než 5 mm;
• Střední - 6-15 mm;
• Velký - 16-25 mm;
• Obří (nejčastěji se nachází ve vnitřní karotidě) - více než 25 mm.

Příznaky a příznaky

Bagulární aneuryzmy jsou obvykle detekovány během vyšetření pacienta na další stav. Symptomy se objevují na pozadí jeho ruptury, ale někdy mohou být způsobeny tlakem nebo růstem aneuryzmatu. Nejčastějším znakem ruptury je silná bolest hlavy. Následuje seznam možných příznaků:

• Zrakové vady (rozmazané rozmazané vidění, dvojité vidění) jsou spojeny s přítomností aneuryzmatu vnitřní karotidy;
• Bolest obličeje (v oblasti očních víček / čela), silná bolest spojená s výskytem přední komunikační tepny;
• Fokální neurologické symptomy;
• Hodí se;
• Nespavost (častý příznak na pozadí aneurysmatu karotidy);
• Omdlévání nebo mdloby;
• Slabost nebo znecitlivění části těla;
• Závratě;
• Křeče;
• Zmatek v myšlenkách nebo duševních poruchách;
• Nevolnost a / nebo zvracení;
• Srdeční arytmie, tachykardie;
• Bolesti krku;
• Roztažené žáky, nedobrovolně visící oční víčka;
• Fotosenzitivita;
• Dušnost;
• Příznaky mrtvice (ztráta řeči, zápach, paralýza svalů na jedné straně těla nebo jiné vady pohybu);
• Aneuryzma krční tepny mohou způsobit změny v kostech lebky, což lze jasně vidět během vyšetření.

Mnohé faktory určují pravděpodobnost krvácení sakrální aneuryzma, která ještě nepraskla - zahrnují: velikost a umístění. Malé sakrální aneuryzmy, které mají jednotnou velikost, jsou méně pravděpodobné, že krvácí než velké, nepravidelné tvary - skrz které začíná krev prosakovat do subarachnoidního prostoru (dutina mezi membránami mozku a míchy naplněná likérem). Tento jev se nazývá „subarachnoidální krvácení“, jeho příznaky jsou v závislosti na objemu krve následující:

• Ostrá a silná bolest hlavy trvá několik hodin až 2-3 dny (akutní a pak bolestivá bolest je doprovázena rupturou aneuryzmatu přední komunikační tepny);
• Zoubky, závratě;
• Ospalost, kóma;
• Hemoragie aneuryzmat vnitřní karotidy a přední spojovací tepny je vždy doprovázena snížením vidění.

Tento jev se nazývá "hemoragická mrtvice". Příznaky zahrnují:

• Slabost, necitlivost, paralýza dolních končetin;
• Problémy s řečí nebo porozuměním ostatním lidem;
• Vizuální problémy (v přítomnosti sakrální aneuryzmy vnitřní karotidy);
• Křeče, křečovitý syndrom.

Diagnostika

• Angiografie. Minimálně invazivní metoda, která používá speciální barvivo a rentgenové paprsky ke stanovení stupně okluze tepny / cévy v mozku, k identifikaci patologických stavů v karotických nebo předních spojovacích tepnách, ke kontrole průtoku krve pro přítomnost krevních sraženin. Cerebrální angiografie se nejčastěji používá k identifikaci nebo potvrzení problémů s krevními cévami v mozku ak diagnostice mozkových aneuryzmat, vaskulitidy, příčin mrtvice, vaskulárních malformací;
• Analýza mozkomíšního moku. Test může být použit k rozpoznání široké škály onemocnění a stavů ovlivňujících mozek: meningitida, encefalitida, krvácení (krvácení) v mozku, autoimunitní poruchy, nádory, pokud je podezření na rupturu jakéhokoli typu aneuryzmatu, včetně sakrální aneuryzmatu. Analýza se provádí punkcí páteře. Méně běžné metody pro odběr vzorku zahrnují: punkci, ventrikulární punkci, bypassovou operaci;
• Počítačová tomografie (CT) je neinvazivní metoda, která umožňuje detekci aneuryzmatu a krvácení. Rentgenové snímky jsou vytvořeny ve formě dvojrozměrné části mozkové sekce. CT angiografie je doprovázena zavedením kontrastní látky pacientovi za účelem získání jasných podrobných obrazů krevního oběhu v tepnách mozku, kde je nejčastější aneuryzma, - vnitřní karotická a přední spojka;
• Transcranial Doppler ultrazvuk - zvukové vlny jsou přenášeny mozkovou tkání, pak se odrážejí od pohybujících se krevních buněk v cévách, což umožňuje radiologovi vypočítat jejich rychlost. Tato metoda je široce používána pro detailní studium krevního oběhu v tepnách (také během operací na mozku);
• Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI). Generované rádiové vlny a magnetické pole se používají k pořizování snímků mozku. Magnetická rezonanční angiografie (MRA) ukazuje detailní snímky (2- a 3-dimenzionální) příčných řezů mozku a cév. Obě metody jsou důležité pro stanovení typu aneuryzmatu a detekce krvácení.

Léčba

• Chirurgická léčba velkých / obřích a symptomatických aneuryzmat zahrnuje endovaskulární intervenci nebo oříznutí aneuryzmatu (kontraindikováno u pacientů, kteří se mohou zlomit během instalace klipů);
• Terapie malých aneuryzmat je kontroverzní záležitost. Svalová aneuryzma menší než 7 mm málokdy rupturu (nejčastěji v důsledku subarachnoidního krvácení), v takovém případě může rozhodnout pouze lékař.

Příprava na operaci

Zahrnuje provedení všech výše uvedených testů pro diagnózu aneurysma a půstu před operací po dobu 12 hodin (nelze pít vodu). Také:

• Před operací zkontroluje lékař hladinu intrakraniálního a krevního tlaku;
• Hypertenze je kontraindikací k operaci;
• Je zakázáno užívat diuretika.

Chirurgický zákrok

Podívejme se blíže na každou metodu:

• Léčba / konzervativní léčba. Malé, nevybuchlé aneuryzmy, které nevytvářejí problémy, nemusí vyžadovat léčbu, pokud nerostou a jsou asymptomatické. V tomto případě je důležité každoročně podstoupit kompletní vyšetření mozku a neustále sledovat krevní tlak, cholesterol. Pacientovi jsou předepsána antiemetika a anestetika (ke zmírnění příznaků, pokud existují), léky pro regulaci krevního tlaku (se zvýšeným systolickým tlakem, riziko ruptury nebo růstu aneuryzmatu), antiepileptika (pokud existují křečové poruchy) a blokátory kalciových kanálů (pro regulační tlak, s výjimkou rizika mrtvice);
• Neurochirurgie. Pacientovi lze doporučit otevřenou mikrochirurgii. Jedná se o invazivní chirurgickou metodu, která se provádí v celkové anestezii. Chirurg provádí trepanning lebky, otevře se dura mater a aneuryzma je pečlivě oddělena od okolních tkání, pak lékař umístí chirurgickou svorku (obvykle titanový klip) kolem základny sakrální aneuryzmatu (oříznutí aneuryzmatu). Svorka vypne aneuryzma, chirurg provede propíchnutí a odstraní krev. Po operaci (která trvá 3 až 5 hodin) je pacient zobrazen v nemocnici od čtyř do šesti dnů. Úplné zotavení obvykle trvá několik týdnů až měsíců;
• Endovasální chirurgie. V závislosti na velikosti a umístění aneuryzmatu a věku pacienta může být tato metoda zvolena. Jedná se o minimálně invazivní proceduru, která nevyžaduje otevření lebky (trvá 1-1,5 hodiny), během které je katétr (dříve vložený do pacientovy femorální tepny) směrován krevními cévami do aneuryzmatu. Poté chirurg jemně vloží do katétru (katétru) mikrokatély (spirály), které ucpají dutinu sakrální aneuryzmatu, spirály působí jako mechanická bariéra pro průtok krve, takže aneuryzma je vypnuta. Pobyt v nemocnici po zákroku je jeden až dva dny. Zotavení po operaci trvá pět až sedm dní. V souvislosti s operací, v přítomnosti krvácení, hospitalizace může trvat jeden až čtyři týdny v závislosti na zdravotním stavu pacienta;
• Zřídka se používá k posílení stěny aneuryzmatu. Její parcely jsou ošetřeny speciální gázou, která způsobuje zpevnění její skořápky. Tato metoda je zřídka používána v důsledku častých recidiv krvácení.

Prognóza onemocnění

Ruptura sakkulárního aneuryzmatu je příčinou fatálního výsledku, intracerebrálního krvácení, hydrocefalus a může vést k krátkodobému / trvalému poškození mozku. Důsledky pro pacienty, jejichž aneuryzma praskla, závisí na celkovém zdravotním stavu, věku, již existujících neurologických stavech (absces, intrakraniální hypertenze), umístění aneuryzmatu, závažnosti krvácení, na časovém intervalu mezi mezerou a návštěvou lékaře. Asi 40% lidí s rupturou zemře do 24 hodin, dalších 25% zemře na komplikace během šesti měsíců. Důležitá je včasná diagnóza. Při detekci prvních známek prasknutí je důležité být ostražitý. Lidé hledající lékařskou péči před prasknutím aneuryzmatu mají vyšší míru přežití než ti, kteří ignorují příznaky nemoci. 40-50% pacientů se po operaci vrátí k běžným činnostem.

Obecně platí, že prognózy jsou pozitivní, podle kliniky v Bostonu, USA * 50-80% všech aneuryzmat se neroztrhne po celý život člověka.

Prevence

Jedná se o včasnou diagnózu onemocnění, po které je předepsána vhodná léčba. Obecně platí, že pacient, který ví o přítomnosti aneuryzmatu, stojí za to:

• Vyhněte se emocionálnímu stresu, přeplnění;
• Přestat pít a kouřit;
• Sledujte krevní tlak a hladiny cholesterolu
• Každoročně podstoupí kompletní vyšetření mozku;
• Dodržujte zdravou stravu (vyloučete kořeněná, mastná, smažená jídla, jíst více čerstvého ovoce a zeleniny);
• Zahrnout do denní stravy vitamíny, které posilují stěny cév.

Fuziformny saccular aneurysm

* GCS skóre - počet bodů na stupnici od Glasgow.

Tyto váhy mají poměrně úzkou korelaci.

V současné době jsou prováděna následující kritéria pro výběr pacientů pro chirurgický zákrok v akutním stadiu ruptury aneuryzmatu.

• Ve fázi I-P podle Hupta a Hesse je operace indikována bez ohledu na období, které uplynulo po krvácení.

• Ve stadiu I-IV, podle Hupta a Hesse, je hlavním kritériem pro stanovení indikací pro chirurgii indikátor dynamiky angiospasmu: pacienti s mírným nebo regresivním spazmem mohou být operováni s velmi příznivým výsledkem. Doporučuje se vyhnout se operaci pacientů v

Stupeň IV se známkami zvýšeného nebo výrazného angiospasmu, protože riziko život ohrožujících komplikací je vyšší než riziko opakovaného krvácení.

Nejtěžší stanovení indikace pro chirurgický zákrok u pacientů ve stadiu III v přítomnosti příznaků zvýšení nebo výrazného angiospasmu.

Aktivní chirurgická taktika u těchto pacientů se zdá být vhodnější, ale otázka týkající se indikací pro chirurgický zákrok by měla být řešena s ohledem na všechny faktory v každém konkrétním případě.

• Ve fázi V Hupt a Hess je chirurgický zákrok indikován pouze u pacientů s velkými intracerebrálními hematomy, které způsobují dislokaci mozku. Operace se provádí ze zdravotních důvodů a může být omezena pouze na odstranění hematomu.

S masivním intraventrikulárním krvácením je znázorněno uložení vnější ventrikulární drenáže.

U velkých a obřích aneuryzmat s pseudotumorózním průběhem závisí indikace pro operaci na klinickém obrazu nemoci, místě a anatomických vlastnostech aneuryzmatu. Důležitý je také věk pacienta a přítomnost průvodních somatických onemocnění.

S občasnými aneuryzmaty stále neexistuje jasný názor na platnost chirurgických zákroků. Předpokládá se, že je nutné operovat u pacientů s aneuryzmou většími než 7 mm. Indikace pro chirurgický zákrok se stávají jednoznačnějšími se zvýšením aneuryzmatu, jak je pozorováno, as familiární citlivostí na krvácení (případy krvácení z aneuryzmatu u blízkých příbuzných).

Principy konzervativní léčby pacientů s arteriální aneuryzmou v předoperačním období

V chladném období nemoci není před operací nutná speciální léčba.

V akutním období krvácení před chirurgickým zákrokem je nutný striktní odpočinek, monitorování krevního tlaku, složení krevního elektrolytu a denní TCD. Léčbou je užívání sedativ, analgetik, pokud je to nutné - antihypertenzní a mírná diuretická léčba. Nedoporučuje se předepisovat antifibrinolytika, protože nezabraňují recidivujícímu krvácení, ale zhoršují ischemii mozku a přispívají k rozvoji aresorptivního hydrocefalu. Léčba pacientů ve stadiu III-V podle Hupta a Hesse by měla být prováděna na odděleních intenzivní péče nebo na jednotce intenzivní péče. Požadovaná katetrizace centrální žíly, monitorování krevního tlaku (systolický tlak by neměl být vyšší než 1 20-150 mm Hg), srdeční frekvence, rovnováha vody a elektrolytů, osmolarita krve, okysličování krve včasnou korekcí výsledných porušení. Při nedostatečném dýchání by měl být pacient převeden do IBL. Na mnoha klinikách jsou pacienti s vážným stavem instalováni do komorového nebo subdurálního snímače, který monitoruje intrakraniální tlak a provádí adekvátní dehydratační terapii (mannitol). Aby se zabránilo angiospasmu, blokátory kalciových kanálů (nimodipin) se předepisují jako kontinuální infuze nebo tablety. Léky jsou účinnější, pokud je začnete aplikovat před rozvojem vazospazmu. S již vyvinutým křečem ji blokátory kalciových kanálů neodstraňují, nicméně výsledek onemocnění je o něco lepší, což může být způsobeno jejich neuroprotektivním účinkem. Při jmenování blokátorů vápníku je třeba si uvědomit, že mohou vést k významnému snížení krevního tlaku, zejména pokud se podávají intravenózně.

Anestezie

Přímé chirurgické zákroky pro aneuryzma se provádějí v celkové anestezii.

Předoperační příprava

Při hodnocení pacienta před operací je třeba věnovat zvláštní pozornost stavu metabolismu vody a elektrolytů, úrovni a stabilitě krevního tlaku, cirkulujícímu objemu krve, hypertermii, úrovni intrakraniálního tlaku a přítomnosti křeče bazálních tepen mozku.

Hypovolémie v akutním stadiu subarachnoidního krvácení je zaznamenána v téměř 50% případů, nejčastěji u pacientů ve stadiu IV-V na Huntově a Hessově měřítku. Snížení objemu cirkulující krve přispívá k rozvoji nebo zhoršení mozkové ischemie. Doplnění cirkulujícího objemu krve se provádí krystaloidními a koloidními roztoky. Kritériem přijatelného objemu cirkulující krve je centrální venózní tlak alespoň 6-7 cm a hematokrit 30%.

U 50-100% pacientů v akutním stadiu ruptury aneuryzmatu dochází ke změnám EKG (nejčastěji negativní T vlny a deprese ST segmentu. To je důsledek uvolňování katecholaminů v akutním období subarachnoidního krvácení. Změny na EKG nejsou spojeny se zvýšeným rizikem intraoperačních komplikací, nejsou zvažovány. zrušit operaci.

Arteriální hypertenze - indikace pro lékařskou korekci krevního tlaku nad 150-160 mm Hg. Vzhledem k tomu, že vysoký krevní tlak může vyvolat opětovné krvácení z aneuryzmatu. Snížení krevního tlaku by mělo být omezeno, protože prudký pokles může zhoršit mozkovou ischemii, zejména v podmínkách intrakraniální hypertenze a angiospasmu. Hypotenzní léčbu lze zahájit pouze normalizací cirkulujícího objemu krve. Je třeba se vyvarovat užívání diuretik a dlouhodobě působících léků.

Anestezie

Z technik anestézie, které jsou běžné v Rusku, je kombinace propofolu a fentanylu považována za nejoptimálnější pro operace arteriálních aneuryzmat.

Je také možné provést operaci za podmínek neuroleptické algezie.

Hlavní úkoly anesteziologa během operace jsou následující.

• Kontrola a nutná korekce krevního tlaku - upozornění na jeho vzestup v době intubace, dočasné snížení, v případě potřeby s uvolněním aneuryzmatu nebo krvácení, ke kterému došlo.

• Vytvoření příznivých podmínek pro provoz (zajištění relaxace mozku v rámci dostupných limitů).

• Ochrana mozku před ischemií, zejména v případech, kdy je nutné uchýlit se k dočasnému oříznutí tepen nebo kontrolované arteriální hypotenzi.

Předpokladem pro plnění těchto úkolů je sledování hlavních tělesných funkcí a stavu mozku: pulzní oxymetrie, 3-zvodové EKG, neinvazivní a invazivní měření kapnografie krevního tlaku, hodinová diuréza, měření centrální tělesné teploty.

Aby se zabránilo prudkému nárůstu krevního tlaku během laryngoskopie a tracheální intubace po deaktivaci a 3 minuty před intubací, podávají se vysoké dávky opioidů (například fentanyl 5-10 µg / kg) nebo se používá nižší dávka fentanylu (4 mg / kg) v kombinaci s infuzí nitroglycerinu. (tato kombinace může být použita pouze v nepřítomnosti intrakraniální hypertenze).

Pro zajištění adekvátní perfúze mozku je krevní tlak udržován na horní hranici normálu. Pokud je krevní tlak zpočátku zvýšen na středně vysoké hodnoty (systolický krevní tlak 150-160 mm Hg), pak by neměl být snížen. Během operace může být nutné prudce snížit nebo zvýšit krevní tlak. Ke snížení krevního tlaku se nitroprusid sodný nebo nitroglycerin používají jako intravenózní infuze a také se uchylovají k bolusovému podávání krátkodobě působících anestetik (například propofol).

Nejčastěji je kontrolována hypotenze indikována pro intraoperační rupturu aneuryzmatu, kdy může být na krátkou dobu nutné snížit střední hodnotu BP na 50 mmHg. A ještě nižší. Ke zvýšení krevního tlaku používá fenylefrin, efedrin a dopamin. Tyto přípravky se také používají ke zvýšení průchodu krevního oběhu v případě dočasného cévního výstřižku (v druhém případě se systolický krevní tlak zvýší o 20-25 mm Hg).

Pro snížení retrakčního traumatu a zajištění přístupu k aneuryzmě v podmínkách edému mozku a intrakraniální hypertenze je nutné zajistit relaxaci mozku. Toho je dosaženo odvodněním louhu a zavedením mannitolu. Během lumbální punkce a instalace drenáže by nemělo být povoleno jednostupňové odstranění velkého objemu mozkomíšního moku, protože to může způsobit pokles intrakraniálního tlaku a prasknutí aneuryzmatu. Instalace lumbální drenáže je kontraindikována u intracerebrálního hematomu velkého objemu. Odtok není otevřen až do otevření dura mater. Pro snížení intrakraniálního tlaku můžete použít 20% roztok manio tolu v dávce 0,5-2 g / kg, injikuje se 30 minut 1 hodinu před otevřením dura mater tak, aby nedošlo k výrazným výkyvům intrakraniálního tlaku. Použití mannitolu je kontraindikováno u osmolarity nad 320 mosmol / l.

Metody intraoperační ochrany mozku proti ischemii zahrnují mírnou hypotermii (33,5-34 0 C), použití barbiturátů, udržení krevního tlaku na horní hranici normálu a zvýšení o 20-30 mm Hg. nad originálem v době dočasného oříznutí tepny, která nese aneuryzma.

Na konci operace se pacient rychle probudí. Pacienti s počátečním těžkým stavem (IV-V stadium podle Hunt a Hess), stejně jako komplikace během operace, jsou ponecháni na ventilátoru a přeneseni na jednotku intenzivní péče.

Přístup k aneuryzmatům

Dostupný s aneurysms předního rozdělení kruhu illizieva

Nejrozšířenější pterionny přístup, aplikovaný na aneurysms pečlivě navržený M. Yasargil. S přístupem je zpravidla otevřená mezera Silvius, což významně snižuje potřebu trakce mozku.

Pro přístup k aneuryzmatům přední spojovací tepny, bifrontálního přístupu O. Pool a předního inter-hemisférického přístupu O. Suzuki) byly navrženy.

V aneuryzmatech karoticko-oftalmického segmentu je pterální přístup doplněn resekcí kostních struktur lebkové základny - předního šikmého procesu a střechy kanálu optického nervu. V některých případech dochází k indikacím orbitozygomatického přístupu.

Dostupné v aneuryzmatech zadních dělení oběhového a vertebrobaskulárního systému

K přiblížení aneuryzmat zadních segmentů kružnice Willis a horní třetiny bazilární tepny, spolu s pterionalem, použijte časovou oblast s incizí pokusu o plachtu, popsaného v C h. Drake v roce 1961

Pro aneuryzma středních a proximálních třetích bazilárních tepen se používají přední a zadní transpyramidové přístupy s extradurální resekcí odpovídajících částí temporální kostní pyramidy.

Aneuryzma vertebrálních tepen a jejich větví jsou vystaveny pomocí paramediana nebo tzv. Extrémního laterálního (jarního laterálního) přístupu.

Hlavní principy ořezávání aneuryzmatu

Aby bylo možné aneuryzma úspěšně zavřít, musí být splněny následující důležité podmínky.

• Výtok v celé tepně, na které se nachází aneuryzma. To umožňuje, pokud je to nutné, dočasně zastavit průtok krve v něm uložením vyjímatelných svorek.
• Rozdělení aneuryzmatu by mělo začínat cervikální částí, kde je silnější aneurysma. Ve většině případů to stačí k vypnutí aneuryzmatu s klipem připojeným k krku.
• Při disekci aneuryzmat musí být okolní adheze vyříznuty akutním způsobem, aby se zabránilo trakci a prasknutí aneuryzmatu.
• Při izolaci aneuryzmat, ponořených do medully (aneuryzma předních spojivových a středních mozkových tepen), se doporučuje resekci medully přilehlé k aneuryzmatu, udržení membrány pial na ní, což pomáhá zabránit prasknutí aneuryzmatu.
• Při rozdělování aneuryzmat s širokým krkem nebo s komplexní konfigurací, aby se snížilo riziko prasknutí, je vhodné uchýlit se k dočasnému oříznutí ložiskové tepny.

Dočasné zastřihování nadledvinek

Během operací na aneuryzmatech lze použít dočasné oříznutí cév. Toto je nejúčinnější opatření k prevenci ruptury aneuryzmy v různých stadiích jejího uvolnění a při zastavení krvácení z roztrženého aneuryzmatu. Pro dočasné oříznutí se používají speciální měkké pružinové svorky, které prakticky nepoškozují stěnu tepny, v případě potřeby ji lze opakovaně aplikovat (Obr. 19-16).

Obr. 19-16. Fáze oříznutí aneuryzmatu pomocí dočasného ořezání: a - dočasná svorka na vnitřní karotidě; b - úchyt tunelu na krku aneuryzmatu, dočasná spona na vnitřní karotidě; - dočasná spona byla odstraněna.

Použití této metody je možné pouze při monitorování funkčního stavu mozku prostřednictvím záznamu elektrické aktivity. Pokud se objeví příznaky ischémie v oblasti dodávané seříznutou nádobou, musí být dočasná spona odstraněna a musí být obnoven průtok krve cévou. Trvání přípustného zastavení průtoku krve závisí na stavu zajištění krevního oběhu. Uzavření tepny po dobu ne delší než 5 minut se považuje za bezpečné.

Pro oříznutí aneuryzmatu se doporučuje velké množství klipů a nástrojů pro jejich uložení (držáky klipů): Yazergil, Suzuki, Drake atd., Klipy (obr. 19-17).

Obr. 19-17. Chirurgické nástroje používané k oříznutí aneuryzmat: - držák pistole; b) spony pro dočasné upnutí podpůrných nádob; in - trvalé "tunely" klipy; g - trvalé svorky různých konfigurací; d - permanentní mikročipy; Držák svorek e - pinzety.

Jedná se především o pružinové svorky z nemagnetických kovů, které umožňují použití MRI v pooperačním období. Klipy se liší velikostí, stupněm zakřivení, kompresní silou. V každém případě vyberte klip, který je nejvhodnější pro vypnutí aneuryzmatu.

Považuje se za optimální vypnout aneuryzma s klipem připevněným na krku přímo na ložiskové tepně.

U širokohrdlých aneuryzmat se někdy musí použít několik klipů (obr. 19-18).

Obr. 19-18. Tři klipy (označené šipkami) na těle a krku velké aneuryzmy vnitřní karotidy.

Velikost děložního hrdla může být snížena bipolární koagulací. v některých případech je možné zastavit průtok krve v aneuryzmě překrytím svorky na těle.

Po oříznutí aneuryzmatu se doporučuje propíchnout jeho stěnu a odsát krev z její dutiny. S kolapsem aneuryzmatu je snazší posoudit účinnost ořezávání a ujistit se, že všechny cévy sousedící s aneuryzmou byly zachovány. V případě potřeby lze polohu klipu změnit.

Během trombózy dutiny aneuryzmatu není možné provést účinné stříhání před odstraněním krevních sraženin. K dosažení tohoto cíle dočasně vypněte průtok krve v ložiskové tepně, na nějž jsou umístěny klipy na proximální a distální k aneuryzmě. Dutina aneuryzmatu se otevře, trombus se odstraní a provede se oříznutí kolapsu aneuryzmatu.

Další metody přímého působení na aneuryzma

Některé aneuryzmy, jako jsou aneuryzmy, které představují difuzní expanzi tepny, nelze z oběhu vypnout oříznutím. V těchto případech, aby se zabránilo jejich roztržení, můžete použít následující metody.

• Posílení stěn aneuryzmatu. Obvykle se k tomuto účelu používá kus chirurgické gázy, do které je aneurysma zabalena. Gáza provokovala vývoj kolem aneuryzmatu silné kapsle pojivové tkáně. Vážnou nevýhodou této metody je skutečné riziko krvácení z aneuryzmatu během prvních pooperačních dnů.
• Vypnutí aneuryzmatu tepny. Ukončení průtoku krve v cévě lze dosáhnout proximálním výstřižkem tepny nebo jejím oříznutím na obou stranách aneuryzmatu (operace "pasti" - zachycení). Tyto operace mohou být prováděny pouze za předpokladu vyvinutého kolaterálního průtoku krve, který zajišťuje plnou mozkovou perfuzi v oblasti vaskularizace vypnuté tepny.

Někdy, aby zlepšil podmínky kolaterálního krevního oběhu, jsou prováděny další operace - vytvářejí anastomózy mezi mozkovými cévami (větve střední mozkové tepny) a větvemi vnější karotidy. Moderní mikrochirurgická technika také umožňuje vytvořit anastomózy mezi mozkovými cévami, například mezi předními mozkovými tepnami.

Vlastnosti chirurgické léčby aneuryzmat různých lokalizací

Aneurysma vnitřní karotidové tepny a jejích větví

V aneuryzmatech karotidové tepny a jejích větví je rozpoznán pterální přístup jako nejlepší.

Aneuryzma vnitřní karotické tepny se nejčastěji vyskytují v místě zadní komunikační tepny. Ve většině případů mají výrazný krk, což usnadňuje jejich vypínání. Při aplikaci klipů je třeba věnovat zvláštní pozornost skutečnosti, že spolu s aneuryzmou nevypínejte sousední přední vilózní tepnu vedle ní.

Určité obtíže spočívají v zastavení aneuryzmat karotidy v místě výtoku orbitální tepny, protože mohou být pokryty zrakovým nervem na aneuryzmatu. V těchto případech, za účelem lepšího vystavení tepny a aneuryzmatu, se doporučuje resekci předního šikmého procesu a resekce stěn kanálu optického nervu.

S aneuryzmaty střední mozkové tepny, často lokalizovanou v místě dělení tepny do hlavních větví, operace, zpravidla, začíná disekcí počátečních dělení sylvianské trhliny a následného výboje karotidové tepny jako první, pak počátečního rozdělení střední mozkové tepny.

Taková sekvence je důležitá, protože umožňuje pacientovi dočasně odříznout výslednou tepnu, když praskne aneuryzma. Roztržené aneuryzmy střední mozkové tepny jsou často doprovázeny tvorbou intracerebrálních hematomů. Vyprázdnění hematomu může pomoci odhalit a vypnout aneuryzma.

Aneuryzma přední spojovací tepny se vyznačují širokou škálou možností v závislosti na vztahu aneuryzmatu k přední spojovací tepně, symetrii vývoje předních segmentů kruhu Willis, směru aneuryzmatu.

Pro plánování přístupu (včetně jeho části) je nesmírně důležité studovat všechny tyto detaily s využitím schopností klasické angiografie a MRI, CT angiografie. Při stříhání aneuryzmatu je třeba věnovat zvláštní pozornost bezpečnosti vratné tepny Gübner.

Aneuryzma perikalózních tepen patří do skupiny poměrně vzácných aneuryzmat. Jejich rys - četnost tvorby intracerebrálních hematomů a ve srovnání s aneuryzmaty jiné lokalizace - vzácný vývoj přetrvávajícího křeče bazálních tepen. S aneuryzmaty této lokalizace je nejosobitější inter-hemisférický přístup s expozicí v počátečních fázích segmentu aduktivní tepny.

Aneuryzma vertebrobasilárního systému

Operace zaměřené na vypnutí aneuryzmat této lokalizace jsou kategorizovány jako technicky nejkomplexnější.

Hlavní skupinu tvoří aneuryzma vidlice bazilární tepny. Pro přístup k aneuryzmatům této lokalizace se používají 2 hlavní přístupy - perteriální a subteriální.

Při pterálním přístupu se v počátečním stádiu provádí příprava 6-dutinových úseků sylvianské trhliny s uvolňováním supraclinoidního segmentu vnitřní karotidové tepny. Chirurg provádí další postup na vidličku bazilární tepny, která následuje podél zadní komunikační tepny a okulomotorického nervu (druhý na výstupu mozkového kmene je umístěn mezi počátečními úseky zadní mozkové a horní cerebelární tepny).

Při nízkém umístění bifurkace hlavní tepny může být nutné resekci zadního šikmého procesu.

Nejdůležitějším momentem operace - výběr krku aneuryzmatu a uložení klipů. Je nesmírně důležité, aby spolu s aneuryzmou nebyly perforované tepny vyčnívající ze zadního ventrálního povrchu počátečních úseků zadních mozkových tepen oříznuty. Největší z perforačních tepen je striothalamický, jeho poškození může vést k život ohrožujícím komplikacím.

Perforační tepny se vejdou pevně a dokonce rostou společně se stěnou aneuryzmatu. V obtížných případech, aby se vytvořily podmínky pro důkladnější pitvu, je oprávněné dočasné oříznutí hlavního kmene tepny.

Kanadský neurochirurg Charles Drake, který měl největší zkušenosti s léčbou aneuryzmat vertebrobasilalového systému, vyvinul subtentorální přístup k pitvě pokusu o odhalení aneuryzmat vidlice a horní třetiny hlavní tepny. V posledních letech byla navržena řada bazálních přístupů s resekcí jednotlivých sekcí temporální kostní pyramidy, které významně rozšířily možnosti odhalení bazilárních aneuryzmat, vertebrálních tepen a jejich větví.

Aneuryzma vertebrální arterie jsou nejčastěji lokalizovány v místě výtoku zadní dolní cerebelární tepny, mnohem méně často na soutoku vertebrálních tepen.

Poloha aneuryzmat ústní části dolní mozečkové tepny je velmi variabilní, což odpovídá variabilitě ustupování cévy z vertebrální tepny.

Hlavním úkolem při vypínání aneuryzmat této lokalizace je zachovat průtok krve v zadní dolní mozečkové tepně, protože její vypnutí vede k závažným poruchám oběhu v mozkovém kmeni.

Pro přístup k aneuryzmatům vertebrální arterie se zpravidla používá paramedianský přístup s částečnou resekcí ramene atlasu.

Pokud není možné sevřít krk aneuryzmatu, proveďte operaci PROK 'maximální výstřižek vertebrální arterie pod výtokem dolní zadní cerebelární tepny.

Velké a obří aneuryzmy

Uzavření velkých (> 1 cm v průměru) a zejména obří (> 2,5 cm) aneuryzmat je zvláště obtížné vzhledem k časté nepřítomnosti děložního čípku, odklonu funkčně důležitých cév z aneuryzmatu a časté trombóze jejich dutiny. To vše činí oříznutí takových aneuryzmat obtížným a často nemožným.

Nejběžnější lokalizací takových aneuryzmat je infraklinoidní a oftalmická část vnitřní karotidy. Chcete-li vypnout velké a obří aneuryzmy, je často nutné uchýlit se k vypínání vedoucí tepny, pokud existují spolehlivé známky odpovídající kolaterální oběhu.

Účinné stříhání takových aneuryzmat je často nemožné bez otevření dutiny aneurysmatu a odstranění krevních sraženin. Aby se udržel průtok krve ložiskovou tepnou, je někdy nezbytné vytvořit lumen cévy pomocí speciálních svorek tunelu. V případě gigantických aneuryzmat interní karotidové tepny může být v některých případech metoda oříznutí aneuryzmy úspěšně použita v podmínkách aspirace krve ze samotného aneuryzmatu a z karotidy. K tomu se do vnitřní karotidové tepny zavede katétr s dvojitým lumenem ze strany krku přes jeden kanál, do kterého se umístí balónek do karotidové tepny, aby se dočasně uzavřela jeho lumen, a přes druhou se krev odsaje.

Jednodušším řešením tohoto problému je vypnout vnitřní karotický balónek v blízkosti aneuryzmatu. V případě nedostatečné kolaterální cirkulace se mezi superficiální temporální arterií a jednou z větví střední mozkové tepny předběžně vytvoří anastomóza.

V některých klinikách vypnout obra a některé těžko-k-dosahovat aneurysms, operace jsou vykonávány na “suchém mozku” v podmínkách hluboké hypotermie a cardioplegia.

Obr. 19-19. Mnohočetné mozkové cévní aneuryzmy (označené šipkami): paraklinoidální aneuryzma vnitřní karotidové artérie vpravo, supraclinoidální aneurysma vnitřní karotidové artérie vpravo, dva aneuryzmy střední mozkové tepny vlevo (digitální subtrakční angiogram, přímá projekce).

Operace pro více aneuryzmat

Vícečetné aneuryzma se vyskytují v přibližně 30% případů (obr. 19-19). Hlavním úkolem je identifikovat aneuryzma, která způsobila krvácení.

V první řadě musí být vypnuta z krevního oběhu.

Možnosti moderní chirurgie umožňují současně vypnout několik aneuryzmat z jednoho přístupu, pokud mají jednostranné uspořádání.

Navíc, s použitím pterional přístupu, to je možné vypnout některé contralateral aneurysms.

Pokud to stav pacienta dovoluje, doporučuje se vypnout všechny aneuryzmy současně (z jednoho nebo několika přístupů).

KOMPLIKACE

Intraoperační komplikace

Intraoperační ruptura aneuryzmatu je zvláště nebezpečná v počátečních fázích operace, kdy chirurg není schopen vystavit výslednou tepnu pro její dočasné oříznutí. Tato komplikace může znemožnit úspěšné dokončení operace. Prevence prasknutí je plnohodnotným anestetickým řízením a technicky plnou realizací všech fází provozu. Jednou z hlavních metod prevence této nejnebezpečnější komplikace je použití dočasného oříznutí aduktivní tepny nebo dočasné snížení krevního tlaku v době uvolnění aneuryzmatu.

Vypněte důležité pro krevní zásobení mozkových cév. To může nastat v důsledku upnutí přední tepny nebo jejích větví (včetně perforačních tepen) klipem. Nejnebezpečnější je nucené vypnutí tepen, pokud není možné zastavit krvácení z roztrženého aneuryzmatu. Pro intraoperační kontrolu průchodnosti tepen přilehlých k aneuryzmatu lze použít intraoperační dopplerografii.

Pokud se tepna dostane do svorky, měla by být pokud možno odstraněna a znovu aplikována (obr. 19-20).

Obr. 19-20. Zastřihování krku paraklinoidální aneuryzmaty pravé vnitřní karotidové tepny (veA) a - podle intraoperačního TCD, větve klipu svírají přední cévní tepnu (PVA (označeno šipkou); b - po přeskupení klipů je zřetelně viditelné v místě výtoku přední cévní tepny (označené šipkami).

Pooperační komplikace

V časném pooperačním období jsou hlavní komplikace spojeny se zvýšením angiospasmu, ischemií a edémem mozku u pacientů operovaných v akutním období krvácení (obr. 19-21), stejně jako s rozvojem ischemie při dlouhodobém dočasném zastřihování tepen nebo jejich odstavení během operace.

Obr. 19-21. Mnohonásobná ložiska ischemie v povodí předních i středních mozkových tepen v důsledku výrazného difuzního angiospasmu.

Spolehlivé metody prevence a eliminace vyvinutého angiospasmu v současné době neexistují. Po operaci pokračujte v zavádění nimodipinu do 10-14 dne po subarachnoidním krvácení. S vypnutou aneuryzmou můžete začít „3H-terapii“, včetně vytvoření arteriální hypertenze, hypervolemie a hemodiluce. Pro jeho realizaci s použitím vazopresorických, krystaloidních a koloidních roztoků.

Při provádění „3H-terapie“ nebo jejích prvků by se měly dodržovat následující zásady.

• Terapie se provádí za podmínek sledování hlavních fyziologických ukazatelů a ukazatelů stavu cerebrovaskulárního systému. Doporučuje se nainstalovat katétr do plicní tepny, aby se určil tlak v něm, aby se zabránilo plicnímu edému.
• "3H terapie" se nedoporučuje u pacientů s těžkým edémem mozku.
• Krevní tlak by měl být postupně zvyšován, maximální systolický krevní tlak by neměl překročit 240 mm Hg a centrální žilní tlak - 8-12 cm vody.
• Při hemodiluce je nutné udržovat hematokrit alespoň 30-35%.
• Pokud podle TCD existují známky rozlišení angiospasmu, léčba by měla být postupně přerušena.

Pro léčbu symptomatického angiospasmu může být papaverin podáván intraarteriálně v kombinaci s balónovou angioplastikou. Počet pacientů, u kterých lze tuto metodu aplikovat, je asi 10% operovaných pacientů.

Pro léčbu edému mozku se používá hlavně mannitol, s výhodou pod kontrolou intrakraniálního tlaku pomocí senzoru.

Pro prevenci a snížení účinků mozkové ischemie se doporučuje používat antioxidanty a neuroprotektory.

Zhoršení stavu pacientů může být způsobeno zpožděným vývojem hydrocefalus (obr. 19-22). V takových případech je nutné řešit problematiku vedení směšovací operace v systému likérů.

Obr. 19-22. Posthemoragický hydrocefalus.

ENDOVASKULÁRNÍ OPERACE

Endovaskulární léčba aneuryzmat se zpočátku prováděla naplněním dutiny aneuryzmy balónek vloženým do ní. v posledních letech se rozšířila technika okluze aneuryzmatu pomocí odnímatelných mikrospirál. V některých případech, s obrovskými aneuryzmaty, se používá metoda proximální okluze nosné cévy s předběžnou studií krevního oběhu.

Vypnutí aneuryzmat s odnímatelnými mikrokolami

Mikro spirály se skládají z wolframu nebo platinového drátu. Mají různý průměr a délku, které se volí v závislosti na velikosti aneuryzmatu. Spirála připojená k piestu je dodávána do aneuryzmatu přes předem vložený mikrokatetr, jehož poloha je řízena angiografií. Existují 2 systémy separace šroubovice - elektrolytické a mechanické.

• V elektrolytickém systému je cívka pevně připojena k posunovači a je od ní oddělena poté, co je spirála umístěna v aneuryzmě elektrolytickými prostředky. V tomto systému, před oddělením mikrospiru, můžete změnit jeho polohu nebo ji nahradit spirálou jiné velikosti.

• V mechanickém systému je spirála připojena k tlačidlu pomocí speciálního upínacího zařízení a je sama oddělena v aneuryzmě bezprostředně po odchodu z mikrokatetru.

Operace je ve většině případů prováděna v lokální anestezii a neuroleptické algezii. U pacientů s psychomotorickou agitací se používá celková anestezie.

Nejdříve se zavede mikrospirála s největší velikostí, aby se vytvořil intraanurzmatický rámec. Kratší mikrospirály se zavádějí, aby vyplnily centrální část aneuryzmatického vaku uvnitř skeletu tvořeného první mikrospirálou. Když je aneuryzma plná, procedura je dokončena (Obr. 19-23).

Obr. 19-23. Vypnutí aneuryzmy bifurkace hlavní tepny se spirály: - levostranná vertebrální angiografie v přímé projekci; b - kontrolovat levostrannou vertebrální angiografii v přímé projekci (šipka označuje mikrospirály v dutině aneurysmatu).

Mikrokatechetr se pomalu vyjme z aneuryzmatu. Kontrolní angiografie, která umožňuje stanovit úplnost vypnutí aneuryzmatu, se provádí bezprostředně po operaci a po 3-12 měsících.

Hlavní podmínkou pro použití mikro-cívek, zejména mechanických systémů, je přítomnost úzkého krku, kdy poměr velikosti krku a dna aneuryzmatu je 1: 2. Optimálně velikost krku nepřesahuje 4 mm.

Použití spirál se nedoporučuje pro malé a obří aneuryzmy, stejně jako aneurysma se širokým krkem. Endovasální okluze aneuryzmatu je obtížná s těžkým angiospasmem, zejména s aneuryzmaty v přední spojovací tepně.

Endovaskulární operace s použitím mikrospirál jsou nejvhodnější pro aneuryzma, které jsou obtížnější pro přímý chirurgický zákrok, zejména pro aneuryzma hlavní tepny, u starších pacientů se zatíženým somatickým stavem, u pacientů s akutním subarachnoidním krvácením, jejichž stav neumožňuje přímou intervenci V etapě Hunt a Hess).

U přibližně 40% pacientů může být dosaženo úplné okluze aneurysmatické dutiny spirály (100%). V přibližně 15% případů je úplné vypnutí aneuryzmatu nižší než 95% jeho objemu.

Komplikace

Intraoperační komplikace jsou spojeny s rupturou aneuryzmatu během operace, perforací stěny aneurysmatu spirálou, tromboembolií větví mozkových tepen z aneuryzmatické dutiny, částečnou nebo úplnou okluzí podpůrné cévy s rozvojem mozkové ischémie.

Pooperační komplikace bezprostředně po operaci jsou spojeny se zvýšením angiospasmu a ischemie mozku během operací v akutním období subarachnoidního krvácení a ischemie mozku v důsledku intraoperačních komplikací.

V dlouhodobém období po operaci existuje riziko re-krvácení s neúplným odstavením aneuryzmatu. V tomto ohledu se doporučuje, aby všichni pacienti kontrolovali angiografické vyšetření 6 měsíců po operaci a v případě potřeby reintervenci.

Obecně platí, že frekvence komplikací, kdy je aneurysma vypnuta spirály, je asi 10-15%.

Chirurgická léčba aneuryzmat

Výsledek léčby pacientů s arteriální aneuryzmou závisí především na stadiu vývoje onemocnění.

V přímých operacích v chladném období prakticky chybí úmrtnost.

Úmrtí a těžké komplikace vedoucí k invaliditě jsou zaznamenány zejména u pacientů s velkými a obřími aneuryzmatami, stejně jako aneuryzmaty vertebrobasilární pánve.

Při léčbě pacientů v akutním období se pooperační mortalita na nejlepších klinikách pohybuje v rozmezí 10% a celková mortalita, s přihlédnutím k pacientům, kteří nebyli operováni z důvodu vysokého rizika, je asi 20%. Tato hodnota je však výrazně nižší než očekávaná úmrtnost při absenci chirurgického zákroku.

Mezi přežívajícími pacienty zůstává asi 7% postižených, kteří potřebují neustálou péči. Současně až 80% pacientů po operaci může vést nezávislý životní styl a přibližně 40% návratu do práce.

Pooperační mortalita v přímé a endovaskulární operaci v akutním stadiu je přibližně stejná a úroveň postižení je o něco nižší během endovaskulárních intervencí.