Implantace umělého kardiostimulátoru

Naše srdce je navrženo tak, že automaticky nastavuje určitý rytmus jeho práce: frekvence kontrakcí je 60-90 za minutu se stejným intervalem mezi nimi. Právě tento rytmus zajišťuje normální kontrakci různých částí srdce a krevního oběhu celého organismu.

Tento rytmus nastavuje zvláštní část srdce - kardiostimulátor nebo sinusový uzel, který se nachází v pravé síni. Skládá se z shluků nervových a svalových vláken, kde se periodicky generuje puls, který se pak šíří podél vodivých nervových drah srdce a způsobuje, že se stahuje.

Sinusový uzel je kardiostimulátor 1. řádu. K dispozici je další kardiostimulátor druhého řádu, který generuje řezy 50–40 za minutu. Nachází se mezi síní a komorami a nazývá se atrioventrikulární uzel. Tento uzel je součástí práce v případě selhání sinusového uzlu, ale tato frekvence kontrakce nezajišťuje normální krevní oběh.

Selhání kardiostimulátorů po srdečním infarktu, kardioskleróze a jiných srdečních onemocněních vede k poruše jeho práce ak závažným poruchám oběhu.

Při onemocněních srdce se mohou v různých částech vyskytovat další malé generátory kontrakcí, které způsobují těžké typy arytmií - blikání, fibrilace atd.

Kardiostimulátor - indikace pro implantaci

O něco více než před půlstoletí vytvořili američtí vědci kardiostimulátor - umělý kardiostimulátor srdce, který způsobil revoluci v léčbě závažných typů arytmií. Moderní kardiochirurgie má mnoho moderních unikátních modelů kardiostimulátorů, jejichž implantace šetří životy stovek tisíc pacientů s různými poruchami rytmu.

Indikace pro implantaci kardiostimulátoru jsou:

- těžké typy srdečních arytmií (fibrilace síní, extrasystole, ventrikulární fibrilace atd.);

- slabost sinusového uzlu;

- síla atrioventrikulárního uzlu - atrioventrikulární blok.

Technika implantace kardiostimulátoru v Izraeli

Implantace kardiostimulátoru v Izraeli se provádí pomocí nejmodernějších a minimálně invazivních technologií. Zdroj impulsu (miniaturní baterie) je implantován pacientovi pod kůži břicha nebo hrudníku. Elektrody z ní jsou přivedeny na potřebné místo srdce bez nutnosti otevření hrudníku. To se provádí pomocí cévní sondy pod kontrolou displeje. Současně se neustále monitoruje tep - monitoruje účinnost procedury.

Taková operace netrvá déle než hodinu a pacient může okamžitě vést normální život, ale může být pozorován kardiologem a dvakrát ročně vyšetřen kardiochirurgem. Miniaturní baterie, implantovaná pod kůží, musí být v závislosti na modelu nabita nebo vyměněna každých několik let - od 4 do 6 let. Speciální magnetický tester předem informuje pacienta, že se blíží konec jeho životnosti.

Kromě toho, v Izraeli, vyvinul speciální náramky pro pacienty s kardiostimulátorem, které jsou neustále informovány o srdeční frekvenci, lze je zakoupit v síti lékáren.

Implantace kardiostimulátoru v moderních klinikách je spolehlivým způsobem léčby arytmií, prevence komplikací a umožnění pacientovi vést normální život.

Umělý budič tepové frekvence

Instalace kardiostimulátoru

Počet operací instalace kardiostimulátoru se každým rokem neustále zvyšuje, zlepšuje se také technika chirurgických zákroků. Kdyby před 10 lety měly kardiostimulátory spíše působivé rozměry a tloušťku, byly dnes vyvinuty modely s velikostí kuličkového pera. Po instalaci EKS žije na světě více než 3 000 000 lidí, kteří nejenže žijí, ale mají i nové příležitosti: jezdit na kole, vést aktivní životní styl, chodit bez dechu a srdečního tepu.

Kardiostimulátor v mnoha případech zachraňuje životy pacientů a také vrací svůj význam, odhaluje příležitosti, které lidé s těžkým poškozením srdce zapomněli přemýšlet. Článek je věnován podrobné analýze toho, co je kardiostimulátor, komu je implantováno, jak je zařízení instalováno a jaké kontraindikace má kardiostimulátor.

1 Prohlídka historie

První tranzistorový kardiostimulátor na světě

Za necelých 70 let od vývoje první přenosné EX, průmysl kardiostimulátorů udělal obrovský skok ve svém vývoji. Konec 50. let - počátek 60. let dvacátého století - to jsou „zlaté roky“ v kardiostimulaci, protože v těchto letech byl vyvinut přenosný přenosný elektronický kardiologický přístroj, kde byla provedena první implantace kardiostimulátoru. První přenosné zařízení mělo velké velikosti a také záviselo na externí elektřině. To byl jeho obrovský mínus - byl připojen k elektrické zásuvce a pokud došlo k přerušení dodávky elektřiny, přístroj se okamžitě vypnul.

V roce 1957 vedl výpadek 3 hodiny k úmrtí dítěte s kardiostimulátorem. Bylo zřejmé, že zařízení vyžaduje zlepšení a po několika letech vědci vyvinuli plně přenosný stimulátor, který byl upevněn na lidském těle. V roce 1958 byl poprvé implantován kardiostimulátor, samotné zařízení bylo umístěno v břišní stěně a elektrody přímo v srdečním svalu.

Implantace dvoukomorového kardiostimulátoru

Každé desetiletí se zlepšily elektrody a „naplnění“ zařízení, jejich vzhled byl vylepšen: v 70. letech byla vytvořena lithiová baterie, díky které se výrazně zvýšila životnost zařízení, byly vytvořeny dvoukomorové EKS, díky nimž byla umožněna stimulace všech srdečních komor a atrií a komor.. V 90-tých letech, ECS s mikroprocesorem byl vytvořen. Bylo možné ukládat informace o rytmu a frekvenci stahů srdce pacienta, stimulant nejen nastavoval rytmus sám, ale mohl se přizpůsobit lidskému tělu pouze opravou práce srdce.

2000s byl poznamenán novým objevem - dvou-komorová stimulace stala se možná s těžkým srdečním selháním. Díky tomuto zjištění se signifikantně zlepšila srdeční kontraktilita a přežití pacientů. Jedním slovem, od poloviny dvacátého století, kardiostimulátor prošel mnoha etapami svého vývoje, a to díky objevům lékařů, vědců, fyziků. Díky jejich objevům dnes žijí miliony lidí naplňující a šťastnější život.

2 Moderní zařízení zařízení

Hlavní prvky zařízení

Kardiostimulátor je také nazýván umělým kardiostimulátorem, protože je to on, kdo „nastavuje“ tempo srdce. Jak funguje moderní kardiostimulátor? Hlavní prvky zařízení:

1. Čip. Toto je "mozek" přístroje. Zde dochází k vývoji impulsů, kontrole srdeční činnosti, včasné korekci poruch srdečního rytmu. Byly vyvinuty nástroje, které pracují pravidelně, „ukládají“ určitý rytmus kontrakcí na srdce, nebo pracují „na vyžádání“: když se srdce normálně uzavře, ECS je neaktivní a jakmile je srdeční rytmus narušen, přístroj je uveden do provozu.
2. Baterie Každý mozek potřebuje energii a mikroobvod také potřebuje energii generovanou baterií, která je umístěna uvnitř pouzdra přístroje. Vyčerpání baterie nenastane náhle, přístroj automaticky kontroluje svou činnost každých 11 hodin a také informuje, jak dlouho může kardiostimulátor vydržet. Díky tomu je možné, když je přístroj stále v normálním provozu, když už je čas, přemýšlet o jeho nahrazení.

Životnost baterie cca 8-10 let

Pokud lékař říká, že je nutné zařízení vyměnit, může zpravidla ještě několik měsíců pracovat normálně. Dosud jsou baterie v EX-lithiu, jejich životnost 8-10 let. Jistě, pokud jde o délku trvání kardiostimulátoru v konkrétním případě není vždy možné, tento ukazatel je individuální, jeho trvání závisí na parametrech stimulace a dalších faktorech.

3 Kdo ukazuje instalaci?

Sick sinus syndrom (EKG)

Kdy musí člověk nainstalovat umělý kardiostimulátor? V případech, kdy srdce pacienta není schopno nezávisle produkovat impulsy s požadovanou frekvencí, aby byla zajištěna plná kontraktilní aktivita a normální srdeční rytmus. Indikace pro instalaci kardiostimulátoru jsou následující:

1. Snížení srdeční frekvence na 40 nebo méně s klinickými příznaky: závratě, ztráta vědomí.
2. SSS
3. Závažné srdeční blokády a poruchy vedení
4. Útoky paroxyzmální tachykardie, které nelze léčit léky
5. Epizody asystolie trvající více než 3 sekundy zaznamenané na kardiogramu
6. Ventrikulární tachykardie, závažná, život ohrožující fibrilace, rezistentní k lékové terapii
7. Závažné projevy srdečního selhání.

Nejčastěji je v bradyarytmiích instalován stimulant, když se u pacienta vyvíjí blokáda v důsledku nízkých pulzních poruch vedení. Tyto stavy jsou často doprovázeny klinikou - epizodami Morgani-Adams-Stokes. Při takovém útoku se pacient náhle otočí a ztrácí vědomí, je v bezvědomí od 2 sekund do 1 minuty, méně často 2 minuty. Mdloby jsou spojeny s prudkým poklesem průtoku krve v důsledku zhoršené funkce srdce. Obvykle je vědomí po útoku plně obnoveno, neurologický stav netrpí, pacient se cítí lehce zlomený, unavený po vyřešení útoku. Jakékoliv arytmie doprovázené takovou klinikou jsou indikací pro instalaci EKS.

4 Provoz a život po něm

Implantační operace kardiostimulátoru

V současné době se operace provádí v lokální anestézii. Anestetikum se vstříkne do kůže a pod ní ležící tkáně, v subklavické oblasti se vytvoří malý řez a lékař vloží elektrody do srdeční komory subklaviální žílou. Samotné zařízení je implantováno pod klíční kost. Elektrody jsou připojeny k přístroji, je nastaven požadovaný režim. Dnes existuje spousta stimulačních režimů, zařízení může pracovat neustále a „ukládat“ svůj pevný rytmus do srdce, nebo zapnout „na vyžádání“.

Režim "poptávka" je oblíbený u často opakovaných záchvatů ztráty vědomí. Stimulátor pracuje, když spontánní tepová frekvence klesne pod úroveň nastavenou programem, pokud je „nativní“ tepová frekvence nad danou úrovní srdečního rytmu, kardiostimulátor je vypnut. Vzácné komplikace po operaci se vyskytují ve 3-4% případů. Může dojít k trombóze, infekcím v raně, zlomeninám elektrod, poruchám v práci a poruchám přístroje.

Aby se zabránilo vzniku komplikací po operaci implantace kardiostimulátoru, pacienti by měli být sledováni kardiologem a také kardiochirurgem 1-2 krát ročně, je nutné monitorování EKG. Pro spolehlivé zapouzdření hlavy elektrody do tkáně je zapotřebí přibližně 1,5 měsíce, pro psychologickou adaptaci pacienta na přístroj je zapotřebí přibližně 2 měsíce.

Do práce po operaci je povoleno 5-8 týdnů, ne dříve. Pacienti se srdečním kardiostimulátorem jsou kontraindikováni při práci s vystavením magnetickým polím, mikrovlnným polím, práci s elektrolyty, v podmínkách vibrací, výrazné fyzické námaze. Takoví pacienti by neměli podstoupit magnetickou rezonanci, aplikovat fyzioterapeutické metody léčby, aby nedošlo k narušení provozu zařízení, zůstali po dlouhou dobu v blízkosti detektorů kovů, umístili mobilní telefon v těsné blízkosti stimulátoru.

Je možné hovořit na mobil, ale umístit jej v blízkosti ucha na protější straně, než na které je implantátor stimulován. Sledujte televizi, používejte elektrický holicí strojek, mikrovlnná trouba není zakázána, ale musíte být ve vzdálenosti 15-30 cm od zdroje. Obecně platí, že pokud neberete v úvahu malá omezení, život s kardiostimulátorem se příliš neliší od života obyčejného člověka.

5 Kdy je zakázán kardiostimulátor?

Neexistují žádné absolutní kontraindikace pro instalaci EKS. Doposud během operace neexistují žádná věková omezení, stejně jako nemoci, při kterých není možné provést stádium EKS, pacienty i při akutním srdečním infarktu, podle indikací, lze instalovat kardiostimulátor. Někdy může být implantace přístroje v případě potřeby opožděna. Například při exacerbaci chronických onemocnění (astma, bronchitida, žaludeční vřed), akutní infekční onemocnění, horečka. V takových podmínkách se zvyšuje riziko komplikací po operaci.

Fyziologie řidiče srdečního rytmu u lidí za normálních a patologických stavů

Srdcový kardiostimulátor je lékařský termín, který popisuje specifickou oblast myokardu, která generuje elektrické impulsy, které zajišťují rytmickou a pravidelnou kontrakci srdce, která je zodpovědná za stálost srdečního rytmu.

Vlna vzrušení se šíří v srdci ve fázích, pohybující se z jednoho kardiostimulátoru do druhého a zachycující následné části myokardu. Soubor struktur, které provádějí sekvenční excitaci oddělení myokardu, se nazývá vodivý nebo kardiostimulátorový systém srdce.

Funkce srdce

Než začneme mluvit o klasifikaci kardiostimulátorů nebo kardiostimulátorů, mělo by být řečeno o hlavních funkcích srdce:

• Srdce má automatismus. což znamená schopnost systému kardiostimulátoru nezávisle generovat budicí impulsy v samo-kmitavém režimu. Nadzemní útvary vodivého systému mají depresivní účinek na ty základní, protože kardiostimulátor prvního řádu má více automatiky než kardiostimulátor srdce druhého, třetího nebo čtvrtého řádu.
• Srdce má vzrušení. což znamená schopnost kardiomyocytů excitovat pod vlivem podnětů různého původu, chemického nebo fyzického.
• Srdce má vodivost. což znamená schopnost struktur srdce provádět excitaci od jednoho účastníka v systému kardiostimulátoru k druhému v důsledku změny akčního potenciálu.
• Srdce má kontraktilitu. což znamená schopnost srdečního svalu snížit pod vlivem elektrických impulsů a snížení je větší, čím větší je délka svalového vlákna.
• Srdce má odolnost. což znamená schopnost kardiomyocytů být dočasně imunní vůči jakýmkoliv impulsům po kontrakci. Funkce poskytuje obnovení akčního potenciálu v buňkách a ve zbytku srdečního svalu.

Kardiostimulátory

Vodivý systém srdce je rozdělen podle schopnosti automatizovat do kardiostimulátorů různých řádů:

• Hlavním kardiostimulátorem prvního řádu je sinusový uzel nebo uzel Kate-Flac, který poskytuje frekvenci tepu v normálním rozmezí 60-80 za minutu. Nachází se pod endokardem na oblouku pravého atria v blízkosti soutoku nadřazené veny cava. Sinusový uzel přijímá sympatiku a parasympatickou autonomní inervaci.

Zajímavé V patologii však může sinusový uzel ztratit funkce hlavního kardiostimulátoru, v tomto případě jsou převzaty základními strukturami systému srdečního vedení:

• Atrioventrikulární uzel nebo uzel Asoff-Tavara je 2-rytmický kardiostimulátor a je schopen generovat elektrické impulsy v rozsahu 40-50 za minutu. Nachází se v blízkosti koronárního sinusu v základně pravé síně a v interatriální přepážce.
• Svazek His - vláken atrioventrikulárního svazku, který plní funkci kardiostimulátoru 3 řády velikosti, schopnost generovat impulsy je menší a činí 30-40 za minutu. Jeho svazek je rozdělen na dvě nohy: přední a zadní.
• Purkyňská vlákna - rytmus 4. řádu, schopný generovat malý počet pulzů za minutu: 20. Nachází se ve formě plexu ve stěnách komor v dolních srdcích a představuje terminální větvení vláken Jeho svazku.

Umístění kardiostimulátorů v srdci

Je to důležité! Elektrické impulsy vodivého systému v srdci se mohou pohybovat ve směru od předsíní k komorám nebo antegrádě, ale naopak, nebo retrográdně.

Patologie srdečního rytmu

Pokud rytmus srdce nastaví pouze sinusový uzel, pak je obvyklé mluvit o správném sinusovém rytmu. Pokud je počet tepů v rozmezí od 60 do 90 za minutu, pak je sinusový rytmus považován za normální, ne-li - říkají o arytmii. Sinusová arytmie představuje:

• Sinusová tachykardie - srdeční frekvence přes 90 za minutu.
• Sinusová bradykardie - srdeční frekvence menší než 60 za minutu.

Pokud se řidič prvního řádu nedokáže vyrovnat s jeho funkcí, tento stav se nazývá syndrom slabosti sinusového uzlu.

Další vodivé dráhy atrií a komor, které nejsou nalezeny za normálních podmínek, nebo zablokování atrioventrikulárního uzlu nebo svazku jeho větve lze zaznamenat.

Neschopnost řidiče provádět rytmus hlavní funkce vede k narušení krevního oběhu v srdci a kardiovaskulárních patologií. V tomto případě je pacientovi ukázána chirurgická léčba - implantován je umělý kardiostimulátor (IVR) srdce.

V druhé polovině dvacátého století se nejprve vyvinula IVR - stimulátor srdce v případě závažných typů arytmií, které nejsou přístupné lékařskému ošetření. V současné době existuje celá řada kardiostimulátorů používaných v chirurgické praxi.

Indikace pro instalaci stimulátoru:

• Těžké formy poruch rytmu, život ohrožující pacient.
• Sick sinus syndrom.
• Syndrom atrioventrikulární uzliny.

V nemocničním prostředí je na hrudník umístěn externí dočasný kardiostimulátor, nicméně metoda je považována za zastaralou a prakticky nepoužívanou, protože existují účinnější techniky.

Pro nouzovou léčbu je pacient dočasně stimulován endokardiální sondou, která je přivedena na postiženou oblast srdeční dutiny. Tato metoda je určena pro přípravu pacienta na implantaci permanentního kardiostimulátoru.

Pro účely diagnózy se transesofageální srdeční stimulace provádí ve dvou variantách: buď jako zátěžový test, kdy je uměle zavedena vysoká srdeční frekvence, a paralelně se hodnotí funkční stav srdce, nebo jako neinvazivní elektrofyziologická studie srdce.

Implantace permanentního umělého kardiostimulátoru. Způsob instalace stimulátoru:

Implantace stimulátoru se provádí minimálně invazivním způsobem subkutánně do břicha nebo hrudníku pacienta. Pomocí cévní sondy pod vizuální kontrolou je kardiostimulátor připojen k postižené oblasti myokardu prostřednictvím chirurgicky izolované žíly. Délka operace v nemocnici trvá asi hodinu. Další život pacienta je spojen s neustálým monitorováním kardiologem a potřebou pravidelného nabíjení stimulátoru, jeho náhradou během pěti let.

Zvláštnosti života po instalaci IVR:

Po operaci platí řada omezení životního stylu:

• Účinky magnetických a elektromagnetických polí jsou nepřijatelné, protože to může narušit činnost kardiostimulátoru.
• Je zakázáno provádět MRI, avšak vyvíjejí se metody magnetické rezonance, které mohou obejít omezení.
• Není dovoleno aplikovat mnoho metod fyzioterapeutických efektů, například: magnetoterapie, termoterapie a mnoho dalších.
• Vyhněte se traumatickým úrazům v oblasti instalovaného stimulátoru, úderům na hrudník, masírování této oblasti a jakémukoli mechanickému nárazu na tělo přístroje.
• Během ultrazvukové diagnostiky není povolen přímý vliv na tělo stimulátoru.
• Vyhněte se úzkému kontaktu kardiostimulátoru s mobilními komunikačními zařízeními, udržujte telefon v délce paže.
• Na elektrokardiogramu jsou výsledky pacientů s IVR interpretovány odlišně než bez nich, protože stimulátor je schopen měnit formu souprav na EKG, jak musí vědět diagnostik.

Navzdory potížím v operačním a pooperačním období je instalace kardiostimulátorů moderní metodou léčby arytmií, která dává naději pacientům, u nichž je léčba neúčinná nebo neúčinná.

Kardiostimulátor pro srdce

Na klinikách jsou lékaři stále více konfrontováni s pacienty, u nichž se život s kardiostimulátorem stal běžným každodenním problémem. Nestěžují si na své zdraví, nadále pracují ve své specializaci, vyrovnávají se s mírnou fyzickou námahou.

Je to úžasné, když člověk, který byl předtím upoután na lůžko kvůli záchvatům arytmie, dostane kardiostimulátor, aby se zbavil patologie.

Účel zařízení

U zdravých lidí dochází ke kontrakci srdečního svalu pod vlivem přenosu nervových impulzů. Dráha přechází od sinusového uzlu v pravé síni k mezikomorové přepážce a dalším rozbíhavým vláknům. Tím je zajištěn správný rytmus.

Koordinovaná činnost hlavního uzlu se sympatickými a putujícími nervy umožňuje přizpůsobit počet kontrakcí specifické situaci: během fyzické práce, stresu, orgánů a mozku potřebují více kyslíku, takže srdce by mělo být snižováno častěji, ve snu spíše vzácném rytmu.

Arytmie se vyskytují z různých důvodů. Elektrické impulsy mění směr, objevují se další ohniska, z nichž každá „předstírá“, že je kardiostimulátor.

Léky nevedou vždy k úspěšnému výsledku. Existují případy, kdy kombinovaná patologie u lidí vylučuje použití léčiv. V takovém případě dojde k záchraně instalace kardiostimulátoru. Je schopen:

• „Udělejte“ srdce kontraktu ve správném rytmu;
• potlačit jiná ložiska vzrušení;
• sledovat vlastní srdeční rytmus a zasahovat pouze v případě nesrovnalostí.

Jak je přístroj?

Moderní typy kardiostimulátorů lze srovnávat s malým počítačem. Přístroj váží pouze 50 g. Povlak je vyroben ze sloučenin titanu. Uvnitř vybudoval sofistikovaný čip a baterii, poskytující nezávislé napájení zařízení. Životnost jedné baterie je navržena na 10 let. To znamená, že kardiostimulátor musíte vyměnit za nový. Poslední úpravy přístroje fungují od 12 do 15 let.

Ze zařízení jsou silné elektrody pro přímý kontakt s myokardem. Přenášejí výtok do svalové tkáně. Elektroda je vybavena speciální citlivou hlavou pro dostatečnou interakci se srdečním svalem.

Všechny materiály, ze kterých je zařízení vyrobeno, vhodné pro tělo, nemají alergické vlastnosti, nezhoršují se pohyby těla, srdeční tep.

Provoz kardiostimulátoru

Čtěte dále: První známky srdeční arytmie

Abyste pochopili, jak kardiostimulátor pracuje, představte si běžnou baterii, kterou často používáte v každodenním životě. Vždy to nastavujeme v závislosti na pólech náboje. V přístroji dochází k výboji pouze tehdy, když se vlastní srdeční tep stane vzácným s bradykardií nebo chaotickým s poruchou rytmu.

Vypouštěcí síla ukládá na srdce potřebný rytmus, takže přístroj je také nazýván umělým kardiostimulátorem. U starších modelů byla významnou nevýhodou instalace konstantního počtu řezů, například 72 za minutu. Samozřejmě, že to stačí s klidným měřeným životem, pomalou chůzí. Ale ne dost v případech zrychlení pohybů, pokud musíte běžet, s nadšením.

Moderní kardiostimulátor neuráží, přizpůsobuje se svým potřebám a fyziologickým výkyvům frekvence kontrakcí. Vodiče nejenže vysílají impulsy do myokardu, ale také shromažďují informace o ustáleném srdečním rytmu. V určitých situacích může ošetřující lékař zkontrolovat provoz přístroje.

Typy přístrojů

Potřeba umělého kardiostimulátoru je dočasná a trvalá. Dočasná instalace kardiostimulátoru je nezbytná po celou dobu pobytu pacienta v nemocnici pro léčbu krátkodobých problémů:

• bradykardie po operaci srdce;
• eliminovat předávkování drogami;
• zmírnění paroxyzmu blikání nebo komorové fibrilace.

Kardiostimulátory pro léčbu dlouhodobých problémů s arytmiemi produkují různé společnosti, mají své rozdíly. Prakticky mohou být rozděleny do tří typů.

Při instalaci elektrod ve 2 komorách nejsou žádné překážky pro odtok krve

Jedna komora - liší se jednou elektrodou. Je umístěna v levé komoře, ale nemůže ovlivnit síňové kontrakce, vyskytují se nezávisle.

• v případech náhody rytmu kontrakcí komory a atria je narušen krevní oběh uvnitř srdečních komor;
• není použitelné v atriálních arytmiích.

Dvoukomorový kardiostimulátor - obdařený dvěma elektrodami, z nichž jedna je umístěna v komoře, druhá - v dutině síní. Ve srovnání s jednokomorovými modely má výhody, jak je schopen řídit, koordinovat jak síňové, tak komorové změny v rytmu.

Tříkomorový - nejoptimálnější model. Má tři elektrody, které jsou implantovány odděleně do pravých komor srdce (atrium a komora) a do levé komory. Takové uspořádání vede k maximální aproximaci fyziologické dráhy excitační vlny, která je doprovázena podporou správného rytmu a nezbytnými podmínkami pro synchronní kontrakci.

Volba požadovaného modelu je dána typem arytmie, stavu pacienta. Ošetřující srdeční chirurg může vždy poradit pacientovi a jeho příbuzným o optimálním terapeutickém účinku zařízení v konkrétní situaci.

Jaká zařízení jsou kódována?

Pro pohodlné použití různých modelů bez podrobných popisů cíle se používá abecední klasifikace navržená společně americkými a britskými vědci.

Kód „read“ následuje:

• hodnota prvního písmene určuje, do kterých částí srdce jsou elektrody implantovány (A - do atria, V - do komory, D - do obou komor);
• druhé písmeno odráží vnímání elektrického náboje kamerou;
• třetí je start, potlačení nebo obě funkce;
• čtvrtý - označuje přítomnost mechanismu pro přizpůsobení kontrakcí fyzické aktivitě;
• pátá - zahrnuje speciální funkční aktivitu v tachyarytmiích.

Nejběžnější modely typů VVI a DDD

Při kódování dávejte pozor na poslední dvě písmena, takže musíte navíc zjistit funkce přístroje.

Indikace pro implantaci umělého kardiostimulátoru

Trvalé poruchy srdečního rytmu mají mnoho příčin. Nejčastější těžké infarkty, častá kardioskleróza vedou k poruchám. Tyto změny jsou obzvláště těžké ve stáří, kdy tělo již nemá dostatek síly k zotavení a kompenzaci ztrát.

Neméně často se musí srdeční chirurgové zabývat nebezpečnými útoky bez jasné příčiny (idiopatické arytmie).

Kardiostimulátor se doporučuje pro:

• důvěra ve slabost sinusového uzlu;
• přítomnost takových typů arytmií jako extrasystolů, paroxysmální tachykardie, fibrilace síní, pokud se objeví časté ataky komorové fibrilace;
• kompletní atrioventrikulární blokáda s záchvaty bezvědomí;
• nutnost užívat léky na pozadí blokády na podporu kontraktilní funkce myokardu v případech srdečního selhání.

Operace je zobrazena, pokud si nemůžete poradit s lékařskými metodami. Neexistují žádné kontraindikace pro tuto manipulaci.

Jak probíhá dočasná kardiostimulace?

Pro dočasnou stimulaci existují zjednodušené modely. V závislosti na umístění místa, kde jsou elektrody umístěny, existují různé typy stimulace:

• endokardiální,
• epikardiální
• venkovní,
• transesofageální.

Nejúčinnější je varianta endokardu. Zařízení je umístěno vedle pacienta, elektroda jako sonda je zavedena katétrem do subclavické žíly pod kontrolou rentgenového nebo ultrazvukového zařízení. Pokud je elektrokardiogram správně nainstalován, zaznamená se elevace ST intervalu. Monitorování monitoruje výboj energie a vzor EKG.

V případě vnější stimulace se na kůži pacienta aplikují lepivé elektrody. Provádí se, když nelze použít intrakardiální metodu.

Epikardiální instalace - je prováděna se speciálními elektrodami pouze na otevřeném srdci během srdeční operace.

Stimulace jícnu je omezena na dočasné odstranění supraventrikulárních arytmií.

Po vyjmutí pacienta z nebezpečného stavu se elektrody odstraní a srdce se nechá pracovat ve vlastním rytmu.

Průběh implantace permanentního kardiostimulátoru

Operace pro dlouhodobou instalaci kardiostimulátoru se provádí bez otevření hrudníku. Použijte lokální anestezii. Elektrody jsou vloženy přes subclavian žílu do srdečních komor přes řez v subclavian oblasti, pak zařízení samotné je šité pod kůží k prsnímu svalu.

Ověření instalace se provádí pomocí rentgenové kontroly, srdečního monitoru. Kromě toho musí chirurg zajistit, aby kardiostimulátor získal a plně zachytil síňové pulsy v daném režimu.

Na konci se na kůži nanese několik stehů a řez se uzavře sterilním hadříkem.

Výměna kardiostimulátoru se provádí po skončení životnosti zařízení podle stejného principu jako při počáteční instalaci.

Jak hodnotit správnost kardiostimulátoru?

Monitor sleduje frekvenci uloženého rytmu, musí odpovídat naprogramovanému rytmu. Všechny artefakty (vertikální výbuchy) musí být doprovázeny komorovými komplexy. Nedostatečná frekvence je možná, když je baterie vybitá. Kontraktilita srdce je snadná, aby se zjistil jasný pulz na ulnární tepně.

Při identifikaci přirozené frekvence rytmu vyšší, než je naprogramováno, pomocí reflexního zvýšení tónu nervu vagus (masáže karotické zóny nebo Valsalva manévru s napětím během zadržování dechu).

Během operace jsou některé úkony zdravotnického personálu důležité:

• elektrokoagulace krevních cév k zastavení krvácení může ovlivnit činnost kardiostimulátoru, proto se doporučuje sledovat krátký pulzní účinek koagulátoru;
• anesteziologové znají seznam léků, které mohou maskovat elektrické impulsy z myokardu a blokovat srdeční stimulaci;
• pokud je stav pacienta doprovázen porušením koncentrace draslíku v krvi, jsou narušeny elektrofyziologické vlastnosti buněk myokardu a zvyšuje se práh citlivosti na stimulaci, což je třeba vzít v úvahu při výběru parametrů.

Jak je pooperační období?

V období rehabilitace po implantaci stimulantu si pacient musí zvyknout na malá omezení fyzické aktivity, pohyby svalů ramenního pletence a neustálé „naslouchání“ srdce.

Pokud je kůže v místě stehu zapálena, může být mírná bolest, horečka. O problémech s nastavením zařízení může být signalizováno zvýšení dušnosti, vzniku bolesti na hrudi a zvýšení slabosti.

Je těžké předem předpokládat, jak dlouho bude pacient žít s nainstalovaným zařízením. Je nutné použít průměrné termíny uvedené v instrukci.

Jaká pravidla by měli pacienti dodržovat kardiostimulátor?

Nové dovednosti a pravidla pomáhají vrátit se k plnohodnotnému životu s kardiostimulátorem.

1. Nelze zastavit léčbu základního onemocnění, neměli bychom zapomínat, že kardiostimulátor nevyléčil pacienta, ale jen pomohl přizpůsobit se, aby se necítil nemocný.
2. Je nutné, aby se lékař objevil čtvrtletně, pokud se necítíte dobře - možná budete muset změnit dávkování léků.
3. Je nutné zvládnout metodu určování a počítání pulsu.
4. Když člověk potřebuje nést dokument, který má kardiostimulátor. To může být nezbytné v nouzových situacích se ztrátou vědomí.
5. Při řízení automobilu můžete používat bezpečnostní pásy, zařízení nepoškozují.
6. Pokud musíte letět letadlem, doporučuje se upozornit bezpečnost na letišti na přítomnost implantovaného stimulantu, na který může reagovat alarm.
7. Dejte si pozor na kontroly s detektorem kovů.
8. Milovníci cestování by měli vědět předem o kardiologických centrech a klinikách, které jsou v případě nouze v blízkosti.
9. Kontakt s jakýmkoliv zdrojem elektrického proudu může být nebezpečný.

Nemůžete být v blízkosti vysokonapěťových přenosových vedení, transformačních stanic, věží, opakovačů, televizní věže, rozhlasové stanice

Jsou různé typy instrumentálních zkoušek nebezpečné?

Pokud potřebujete poradit s lékařem jakékoli specializace, musíte ho informovat o implantovaném kardiostimulátoru. Takové druhy výzkumu jako ultrazvuk, rentgen, jsou považovány za bezpečné. Můžete léčit vaše zuby bez negativního dopadu dentální technologie.

Doporučené postupy, které se mají vyhnout a nepoužívat bez konzultace s lékařem:

• MRI (magnetická rezonance);
• operace s použitím elektrochirurgické jednotky;
• drcení kamenů v žlučníku a močových cestách;
• fyzioterapeutické metody léčby.

Jak ovlivňuje umělý kardiostimulátor domácí spotřebiče?

Použité modely kardiostimulátorů jsou považovány za chráněné před vlivem domácích spotřebičů. Nebojte se:

• Televizory a audio zařízení;
• Rádio a video zařízení;
• Elektrické holicí strojky;
• Vysoušeče vlasů;
• pračky;
• mikrovlnné trouby;
• počítače;
• skenery a kopírky.

Nejasná pozice aplikace:

• mobilní telefon a různé pomůcky, někteří považují za možné dát telefon na pravé ucho;
• Elektrické vrtačky;
• Svařovací přístroje;
• zařízení s elektromagnetickým polem.

Kritériem je zdravotní stav v oblasti zařízení: pokud pociťujete závratě, srdeční tep je přerušen, musíte vypnout zařízení pochybné akce nebo odejít.

Jak organizovat instalaci kardiostimulátoru pro pacienta?

Většina pacientů, kteří žijí s kardiostimulátorem, má pozitivní vliv na všechny aspekty života, včetně zpětné vazby na obnovení účinnosti. Nicméně, aby zařízení v našem dni může jen střílet. Je to způsobeno nedostatečnou kvótou Ministerstva zdravotnictví pro kardiologické kliniky, která zaručuje platbu na veřejné náklady.

Když zdraví vyžaduje neodkladný zákrok, lidé chodí na placené operace.

Cena zahrnuje cenu samotného zařízení (od 10,5 tisíc rublů ruské výroby do 450 tisíc rublů za dovezené zařízení). Je rozumnější používat spolehlivější zařízení.

Někdy celková cena nezahrnuje náklady na elektrody, a oni budou stát další částku 4,5 tisíc rublů. až 6 tisíc rublů. Ukazuje se, že celá operace bude stát až 500 tisíc rublů. (možná inflace již provedla úpravy).

Slibný způsob léčby arytmií je zaslouženě žádaný. Finanční problémy omezují jeho používání.

Nikolaj Ivanovič 55 let: „Po těžkém infarktu se začal rytmus měnit, často nahrazovaný vzácným, někdy se zdálo, že se srdce zastavilo. Byl jsem poslán ke konzultaci do srdečního centra, lékaři navrhli kardiostimulátor. Operace je jednoduchá. Tady, druhý rok žiji s bateriemi. Pocit dobrého. Všechna omezení mohou být splněna. “

Galina, 28 let: „Jsem doktor, sleduji zdraví mých rodičů stejně jako já. Můj otec měl infarkt ve věku 59 let, což vedlo k úplné blokádě. Pulz dosáhl 40. V této souvislosti se začal objevovat otok a dušnost (příznaky srdečního selhání). A nemůžete používat srdeční glykosidy. Snižují puls ještě více. Nejprve byl na otce umístěn dočasný stimulant endokardu a na tomto pozadí bylo ošetřeno srdce. Pak přišla řada na instalaci trvalého přístroje. Doporučuji každému, aby nezdržoval. “

Ovladač tepové frekvence

Ovladač srdeční frekvence je část srdečního svalu, ve které jsou generovány impulsy, které určují tepovou frekvenci. U lidí je normálním rytířem sinusový uzel, zvláštní oblast na oblouku pravého atria, nacházející se na soutoku nadřazené veny cava. Uzel se skládá z malého počtu srdečních svalových vláken inervovaných zakončeními neuronů z vegetativního nervového systému. V uzlu je generována každá vlna excitace, která vede ke kontrakci srdečního svalu a slouží jako podnět pro vznik další vlny. Systém srdce excitačně vodivý zajišťuje rytmické fungování srdečního svalu synchronizací kontrakcí atrií a komor.

V patologických podmínkách mohou jiné části srdce plnit úlohu kardiostimulátoru. Svalové buňky srdce generují impulsy samy, bez jakýchkoliv vnějších vlivů (automatických). Sinoatrial uzel potlačuje s častějšími impulsy všechny downstream části vodivého systému, ale pokud je poškozen kardiostimulátorem, může být generován atrioventrikulární uzel, který generuje impulsy s frekvencí 40-50 za minutu. V případě poškození tohoto uzlu se mohou vlákna atrioventrikulárního svazku (Jeho svazek) stát kardiostimulátorem a převzít jeho funkci. Frekvence generovaných pulzů a srdeční frekvence bude asi 30-40 za minutu. Pokud tyto rytmické ovladače nebudou fungovat, pak se z nich mohou stát Purkyňská vlákna, která nastaví tepovou frekvenci na 20 za minutu.

Ovladače tepové frekvence se také nazývají kardiostimulátory. Proto je sinusovým uzlem kardiostimulátor prvního řádu, atrio-gastrický uzel je kardiostimulátor druhého řádu a svazky Guissa (přenos nervových impulzů mezi komorami) jsou kardiostimulátorem třetího řádu.

Viz také

Nadace Wikimedia. 2010

Podívejte se, co je "Ovladač srdeční frekvence" v jiných slovnících:

řidič srdečního rytmu - viz Srdcový automatismus... Velký lékařský slovník

Kardiostimulátor, ovladač rytmu (kardiostimulátor) - 1. Zařízení určené k udržení normálního srdečního rytmu u pacientů trpících srdeční blokádou. Skládá se z baterie, která stimuluje činnost srdce prostřednictvím elektrody vložené do ní, která je připevněna k povrchu...

Kardiostimulátor, ovladač rytmu - (kardiostimulátor) 1. Zařízení určené k udržení normálního srdečního rytmu u pacientů trpících srdeční blokádou. Skládá se z baterie, která stimuluje činnost srdce prostřednictvím elektrody vložené do ní, který je připojen k...

řidič tepové frekvence - (centrum automatizace krbu) segment myokardu, který generuje rytmické excitační pulsy, které způsobují kontrakci myokardu. Zdroj: Medical Popular Encyclopedia... Lékařské termíny

AUTOMATIZACE SRDCE - AUTOMATIZACE SRDCE, schopnost srdečních buněk samo-vzrušení bez jakýchkoli vnějších vlivů. Izolované srdce, když je dodáváno s živným roztokem, se může dlouhodobě smršťovat mimo tělo. Lidský plod je první... Encyklopedický slovník

krk srdce automatismu - (synonymum: srdeční frekvence, zdroj srdečního rytmu) myokardiální segment, generující rytmické excitační impulsy způsobující kontrakci myokardu... Velký lékařský slovník

Hlučnost automatiky srdce - oblast myokardu, generující rytmické excitační pulsy, způsobující snížení myokardu; srdeční frekvence řidiče... Slovníček termínů o fyziologii hospodářských zvířat

Srdeční arytmie - med. Srdeční arytmie - skupina poruch při tvorbě a vedení excitačního pulsu v srdečním svalu; jakékoli odchylky od normálního sinusového rytmu. Frekvence spontánní depolarizace buněk automatismu sinusového atriálního uzlu (SPU) 60 90 v...

atrioventrikulární srdeční rytmus - (atat. atrium atrium + ventrikulární komora; synonymum: rytmus nodální, nodulární srdeční rytmus, nodální rytmus) srdeční arytmie, ve které je ovladač rytmu umístěn v oblasti síňového myokardu nebo vodivého systému sousedícího s...... Velký lékařský slovník

idioventrikulární srdeční rytmus - (řecký idios vlastní + anat. ventriculus ventriicle) heterotopický srdeční rytmus, ve kterém je kardiostimulátor umístěn v komorovém myokardu... Velký lékařský slovník

Jaká je migrace kardiostimulátoru a jeho léčba?

Srdce je jediným svalem v našem těle, který může generovat nervový impuls, a ne jen jej přijímat z vnějšku (jako je tomu v případě pruhovaného svalu). Když jsou však kardiomyocyty (srdeční buňky) poškozeny, je tato důležitá funkce narušena, což způsobuje různá onemocnění, včetně migrace srdečního rytmu.

Specifika porušení

Co je to migrace síňové srdeční frekvence? Jedná se o onemocnění, které nastane, když impuls prochází srdečním svalem nesprávně, když místo SA uzlu (ovladač rytmu 1. řádu) je impulz generován jinou strukturou elektrofyziologického systému srdce.

Může se jednat o závažnou sinusovou bradykardii, až 65 úderů za minutu, sinoatriální rekurentní blokády, kombinace bradykardie s paroxyzmem fibrilace nebo častý ektopický rytmus.

Jak se nemoc rozvíjí?

Za účelem řešení patogeneze onemocnění je nutné znát sekvenci excitace v srdečním svalu. Impulz je generován v SA-uzlu (kardiostimulátor), pak přes mezizubové svazky do atrioventrikulárního uzlu, a pak dosáhne Jeho svazku a Purkyňových vláken, ve skutečnosti v tomto okamžiku pozorujeme alternativní kontrakci síní a komor.

To je normální impuls šíření, ale jakmile jsou kardiomyocyty poškozeny, impuls se zastaví, aby prošel správně a také ztrácí svou intenzitu, což způsobuje arytmie.

Onemocnění může být vrozené nebo získané. Nejčastěji byly pozorovány s vrozenými srdečními vadami nebo po chirurgické korekci, méně často s kardiomyopatií nebo myokarditidou.

Kvůli škodám různých genezí v SA uzlu se snižuje počet kardiostimulátorů (buněk schopných generovat a přenášet elektrické impulsy do jiných). Morfologické změny a funkční poruchy uzlu SA vedou k rozvoji jeho slabosti, což vede k indukci automatizace latentních kardiostimulátorů.

Rozvíjí se fibróza, proliferace kolagenních vláken. Etiologickým faktorem může být myokarditida, myokardiální dystrofie, kardiomyopatie, prokázané negativní nadměrné účinky nervu vagus. Vznikající slabost kardiostimulátoru je charakterizována poklesem intenzity tvorby impulsu, tj. Snížení rytmické aktivity. Kardiostimulátor začne migrovat, dochází k disociaci, auto-uzel CA je potlačován, objevují se sekundární arytmie.

Důvody

Onemocnění se může vyvinout v důsledku okamžitého soustředění léze v srdci nebo porážkou jiných orgánových systémů, srdečního ricochetu, ze kterého trpí. Výsledkem je, že všechny příčiny patologie jsou rozděleny na mimokardiální a srdeční. Zvažte každou z kategorií.

Extracardiac

Příčiny onemocnění, které bylo vyvoláno selháním různých lidských orgánů, jsou následující:

• selhání periferního nervového systému, konkrétně jednoho z 12 kraniálních nervů - nervu vagus. Zvýšený nervový tón způsobuje krátkodobé nebo dlouhodobé narušení elektrické vodivosti srdce;
• selhání autonomního nervového systému, který autonomně reguluje práci našich orgánů, jeho poruchy se nazývají neurocirkulační dystonie;
• bakterie nebo viry napadající tělo;
• hypothermie;
• psycho-emocionální stresové situace, akutní i chronické;
• přebytek iontů K +;
• Friedreichova svalová dystrofie;
• nadměrné cvičení;
• některá léčiva, která působí na srdce (srdeční glykosidy - Digoxin, Digitoxin, Strofantin K);
• onemocnění gastrointestinálního traktu a urogenitálního systému;
• onemocnění endokrinního systému (štítná žláza);
• různé neoplazmy;
• selhání během spánku, polykání, kašle nebo na pozadí zvracení (typičtější u dětí);
• účinky záškrtu, systémového lupus erythematosus, hypertenze.

Srdce

Z příčin srdce lze identifikovat následovně:

• ischemie srdečního svalu způsobující poškození myokardu;
• revmatismus s lézí srdce (myokard);
• Syndrom Sick sinus (syndrom Sick sinus - degenerativní onemocnění způsobené oslabením CA uzlu);
• systémový lupus erythematosus, vaskulitida;
• kardiomyopatie, kardioskleróza;
• komplikace po sepse.

Příznaky

Klinické projevy mohou chybět úplně. Nejčastěji se člověk cítí unavený, beznádejná slabost, ztráta chuti k jídlu a výkon, přerušení práce srdce (spojené se změnami srdečního cyklu), srdeční tep, ve vzácných případech netoleruje fyzickou námahu - bolest v oblasti srdce.

Z důvodu příliš pomalých atriálních kontrakcí jsou možné závratě, zčernalé oči, studený pot, paroxyzmální tlaková bolest na hrudi, mdloby (Morgagni-Adams-Stokesovy útoky), které mohou způsobit náhlou smrt.

U dětí, psychosociální, motorický, sexuální vývoj se zpomaluje, školní výkon se snižuje, hyper-vzrušivost, neklid, nespavost se objeví, a ohromující, když chůze může být někdy zaznamenána.

Jako progres objevuje mezera v paměti, paréze, pokles koncentrace, svalová slabost. Častěji se symptomy objevují během dospívání, během puberty, tj. Mladší děti věnují přerušení a palpitace malou pozornost. Často jsou tyto děti neúspěšně navštěvovány neurology a psychiatry.

Morgagni-Adams-Stokesův syndrom je velmi závažná komplikace způsobená zástavou mozkového oběhu v případě poruchy rytmu. Pozorováno při zastavení sinusového uzlu nebo jeho blokády.

Diagnostika

Diagnóza se provádí na základě výsledků analýzy stopových prvků v krvi, EKG a denním Holterově monitorování.

U EKG u dítěte au dospělého lze identifikovat různé typy migrace: síňový posuv, putování a migrační rytmus mezi atrioventrikulárními a sinoatriálními uzly. Vlastnosti EKG jsou následující:

• Po spontánním ukončení supraventrikulární tachykardie je pozorováno pomalé zotavení funkce SA uzlu.
• Zastavení sinusového uzlu, pokud je pauza delší než 3 sekundy.
• Trvalá bradykardie.
• Sériový posuvný rytmus.
• Putování SA rytmu.
• Závažnost záchvatu je úměrná délce pauzy mezi komorovými kontrakcemi.

Vlastnosti každodenního monitorování Holter:

1. Provádí se nepřetržitě po dobu 2-3 dnů.
2. Nahrávání se provádí ve třech kanálech.
3. Používá se kompaktní přenosný rekordér.
4. Poměrně přesně pomáhá vytvořit samotnou migraci, její příčiny, projevy, trvání.
5. Je mnohonásobně účinnější a informativnější než běžné EKG.
6. Pro tuto studii nejsou žádné kontraindikace.

Velmi důležitou roli hrají i řádná historie, fyzikální vyšetření, obecné a biochemické vyšetření krve a moči, konzultace terapeuta, neurologa, psychoterapeuta.

Patologická léčba a prevence

Je-li příčinou této choroby další (primární) porušení, je nutné ji nejprve léčit.

V případě, že snížení hodnoty impulzů nevede k nevratným poškozením, můžeme se omezit pouze na preventivní opatření:

• odstranit všechny druhy stresu, konflikty;
• držet se každodenního života, dostat dostatek spánku;
• dodržovat správnou výživu, vyloučit výrobky pochybného původu, polotovary;
• omezení na nejvýše 1-2 recepce kávy denně;
• provádět každodenní procházky na čerstvém vzduchu;
• provádět nepřetržité mírné cvičení, ranní cvičení;
• přestat kouřit, pít alkohol;
• užívat léky, které jsou zaměřeny na zlepšení metabolismu v srdci.

Pokud dojde ke změnám v srdečním cyklu, je třeba léčit léky:

1. Frekvence srdečního rytmu je regulována pomocí léků cholinesterázy (Metocynia jodid) a sympatomimetik (Oxyfedrin).
2. Pro zlepšení průtoku krve používejte kombinovaná léčiva (Etimivan + Hexobendin + Etoxylin) a nootropika (Piracetam).
3. Používejte také cévní léky (Trental), adaptogeny (ženšen) a psychomotorické stimulanty (Sidnokarb). Stále používejte antioxidanty a antihypoxanty.

Přípravky se používají v různých kombinacích, ošetřující lékař o nich podrobněji prozradí.

S nevratným trvalým porušováním drogová terapie dává jen dočasný účinek. V takových situacích je indikována operace - instalace kardiostimulátoru. Pokud jsou po instalaci pozorovány poruchy rytmu, doporučuje se použít srdeční glykosidy, antiarytmika.

Prognóza pro dané narušení práce srdce je často velmi nepříznivá vzhledem k možnosti vzniku život ohrožujících situací.

Přemístění kardiostimulátoru ze sinusového uzlu může být buď perzistentní patologický stav nebo jen krátkodobé nevýznamné následky. Prognózu takové komplexní nemoci nelze podat bez důkladného vyšetření (EKG, Holterův monitoring) a sledování pacienta.

Velmi důležitá je včasná diagnostika a řádná léčba vysoce kvalifikovaného odborníka. Základem terapie je identifikace etiologických faktorů onemocnění.