Resekce (protetika) abdominální aorty s aneuryzmatem

Resekce aneuryzmatu břišní aorty je chirurgická excize aneuryzmatu aorty a následné zavedení bifurkace nebo lineární protézy.

Tato operace je považována za jednu z nejobtížnějších operací cév z hlediska technického procesu a jejího trvání.

To je dáno tím, že je nezbytné izolovat hrudní, sestupnou aortu a abdominální aortu a zabránit ischemickému poškození ledvin, jakož i orgánům v dutině břišní.

Toho je dosaženo vyříznutím aneuryzmatu, nahrazením této oblasti protézou a reimplantací čtyř tepen. Abychom pochopili, jak důležitá je tato operace, měli bychom pochopit, co je aneuryzma břišní aorty.

Aneuryzma abdominální aorty

Aneuryzma je charakterizována expanzí cévy, ve které dochází k oslabení a ztenčení její stěny v důsledku atrofie svalové vrstvy. Aneuryzma je nebezpečná, protože cévy se mohou kdykoliv zlomit, což vede k masivnímu krvácení nebo krvácení. Může se tvořit v různých oblastech a jednou z forem je aneuryzma abdominální aorty.

Hlavní fáze operace k odstranění aneuryzmatu

Je známo, že aorta je největší plavidlo. Má hustou stěnu, ale pokud se protáhne, rozdělí se do svalové vrstvy, endotelu a vnějšího pojivového pojiva. Aeuryzma aorty je jednotně rozšířená oblast.

Stěna na ní je schopna trhat zevnitř, navíc mohou být mezi vrstvami uloženy trombotické hmoty. Na břišní aortě se může objevit sakrální aneuryzma a osoba zažívá následující příznaky:

• pocit pálení;
• pulzace v žaludku;
• bolest břicha nebo hrudníku;
• studené nohy.

• zvracení;
• akutní bolest v levé lumbální oblasti a břiše;
• rychlý puls;
• prudce snížený tlak;
• slabý

Masivní krvácení vede k tomu, že bolestivá oblast roste a dosahuje až do pánve a dolních končetin. Komplikace ruptury je ischemická cévní mozková příhoda, nejčastěji se však důsledky týkají břišních orgánů a cév dolních končetin.

Proto je velmi důležité přijmout odpovědný přístup k léčbě aneuryzmatu, aniž by čekal, až se zlomí. Její léčba se provádí chirurgicky.

Výhody resekce

Pokud tuto léčbu ignorujete, člověk může zemřít. Statistiky ukazují, že 40 ze 100 pacientů má přestávku v prvním roce po nástupu onemocnění. To znamená, že resekce může zachránit životy a zachránit osobu před vážnými komplikacemi:

• porucha trávicího traktu;
• intestinální ischemie;
• organické změny v trávicím systému;
• syndrom portální hypertenze.

Příprava na operaci

Příprava na operaci zahrnuje řadu studií:

• krevní test;
• analýza moči;
• počítačová tomografie;
• fluorografie;
• angiografie;
• Ultrazvuk cév v břišní dutině.

Podstata operace

Resekce aneuryzmy břišní aorty se provádí pomocí aortální protézy, tj. Velmi malé zkumavky, která je vyrobena ze syntetického materiálu. Ve velikosti a průměru odpovídá zdravé aortě. Díky šité protéze je krevní zásobení normalizováno a vzdálený cévní segment je nahrazen.

Podstata operace spočívá v protetice aorty pomocí speciální intravaskulární protézy.

Především se pacientovi podávají sedativní léčiva. Nejběžněji se používá peridurální anestézie, která umístí jehlu do prostoru kolem míchy. Pomáhá vypnout cévní tonus a usnadňuje manipulaci na aortě.

Poté je pacient ponořen do stavu anestézie, zatímco anesteziolog sleduje vitální funkce pacienta. V případě potřeby je krevní tlak snížen nebo zvýšen speciálními přípravky.

Přístup k aortě je zajištěn uprostřed břicha, tj. Laparotomií nebo laterálně retroperitoneální cestou. Předtím je povrch ošetřen speciálními antiseptiky. Poté se aneuryzma aorty vylučuje z disekovaných tkání. Důležitá pozornost je zároveň věnována přechodu na „krk“ aneuryzmatu.

Jakmile byla provedena resekce, je provedena protéza, která může být lineární nebo rozvětvená.

Po úspěšném spojení se zkontroluje průtok krve a svorky se nakonec odstraní. Pak je řez sešitý ve vrstvách a nanesen obvaz.

Po operaci

Po operaci je pacient převeden na intenzivní péči. Během dne ho sledují anesteziologové a specialisté na intenzivní péči. Provádí se kontinuální sledování diurézy, krve, srdce, dýchání a tlaku. Příští den pacient stráví na oddělení konvenční terapie, kde doplňují rovnováhu elektrolytu a vody. Důležitá pozornost je věnována terapii antibiotiky a úlevě od bolesti.

Komplikace

Vzhledem k tomu, že během operace je cyklus krevního oběhu uměle změněn, mohou vzniknout komplikace související s ledvinami, pánevními orgány a střevy. V pooperačním období budete muset řešit takové komplikace:

• zánětlivé onemocnění pánve;
• selhání ledvin;
• otoky mozku;
• intestinální atony;
• plicní edém.

Aby se zabránilo narušení dýchání tkáně a zpomalení metabolických procesů, tělo pacienta se po dobu operace ochlazuje na 12 stupňů, což může ovlivnit i jeho stav po operaci.

Takový moderní chirurgický zákrok, i když je obtížný v oblasti cévní chirurgie, je velmi důležitý, protože může zachránit život a zdraví pacienta. Je-li taková léčba předepsána, je nutné se na ni pečlivě připravit a naladit, že vše bude úspěšné.

Chirurgie aneuryzmatu aorty: indikace, metody a výkon, náklady, výsledek

Aorta je hlavní krevní cévou našeho těla. Z ní odejdou hlavní plavidla, která přenášejí krev do různých částí těla. Odjíždí přímo ze srdce směrem nahoru, pak se ohýbá v oblouku a jde dolů celou hrudníkem a dutinou břišní do malé pánve.

Aorta je velká loď a má spíše silné a elastické stěny. Hlavní zátěž krevního tlaku však dopadá na aortu. Proto, pokud se jeho stěna z několika různých důvodů ztenčí, začne tato oblast pod tlakem postupně stoupat. Vzniká tak aneuryzma. Ve skutečnosti je aneuryzma arteriální kýla.

Podle posledních národních směrnic by měla být aneuryzma aorty nazývána oblastí aorty 1,5násobkem jejího průměru v neexpandované oblasti (nebo více než 3 cm v absolutních číslech).

Aeuryzma aorty není tak vzácná patologie. Frekvence výskytu nejčastější lokalizace aneuryzmatu (abdominální aorty) je asi 4%. U mužů se aneuryzma vyskytuje 3-4krát častěji než u žen. Ruptura aneuryzmatu aorty se řadí mezi 15. příčiny úmrtí a 10. úmrtnost u mužů.

Co je nebezpečné aneurysma?

Aeuryzma aorty v počátečních stadiích vývoje se nemusí projevit. Někdy mohou být bolesti, které jsou naprosto tolerovatelné. Je to však časovaná bomba. Hlavní rizika aneuryzmatu:

• Mezera. Za určitých podmínek může dojít k prasknutí ztenčené stěny aorty. To je velmi hrozná komplikace. Bez nouzové chirurgie člověk zemře na akutní ztrátu krve. Ani urgentní krevní transfúze zde nepomůže (nelze zaplnit propustnou nádobu).
• Rozvrstvení. Stěna aorty je vícevrstvá, když je jedna z membrán roztržena, průtok krve rozdělí stěnu. Tento proces je doprovázen velmi silnou bolestí, krevním oběhem, šokem.
• Tvorba trombu v aneuryzmě. V oblasti vyčnívání stěny aorty dochází k turbulenci proudění krve, kde se zde zpomaluje rychlost proudění krve. Na změněné stěně se začnou tvořit tromby, které se postupně zvětšují. Krevní sraženiny jsou nebezpečné separace a tromboembolie hlavních a periferních tepen.
• Tlak na sousední orgány. V závislosti na lokalitě mohou vyboulené a zvětšené aorty zmáčknout mediastinální orgány, průdušky, břišní orgány, svírat cévní svazky a nervové kmeny.

Video: výskyt aneuryzmatu aorty

Taktika v detekci aneuryzmatu aorty

Aneurysma je samozřejmě anatomická vada, kterou nelze odstranit žádnými léky. Pokud je zjištěna aneuryzma aorty, pacient je předán k konzultaci s vaskulárním chirurgem.

To však neznamená, že všechny aneuryzmy jsou okamžitě převzaty do operačního stolu. Důvodem je především skutečnost, že operace s aneuryzmaty aorty jsou poměrně složité, provádějí se pouze ve specializovaných odděleních kardiovaskulární chirurgie, vyžadují vysoké technologické náklady a také poměrně vysoké riziko pooperačních komplikací. Pacienti s aneuryzmatem aorty mají zpravidla mnoho chronických onemocnění, která toto riziko jen zhoršují.

Proto jsou konzervativně prováděny nekomplikované aneuryzmy malé velikosti. Většina těchto pacientů je pozorována v dynamice, dostávají doporučení pro prevenci komplikací a progresí aorty.

V jakých případech je operace navržena?

1. Aneuryzma vzestupné, hrudní aorty a abdominální oblasti pod hladinou vyprazdňování renálních tepen o velikosti více než 4,5 cm u žen a více než 5 cm u mužů.
2. Aneuryzma thoracoabdominální aorty, stejně jako abdominální aorty nad výtokem nefrálních cév o průměru větším než 5,5 cm.
3. Zvýšení velikosti aneuryzmatu o více než 6 mm ročně.
4. Vícekomorová aneuryzma.
5. Bagovaskulární aneuryzma s úzkým hrdlem.
6. Excentrický lokalizovaný trombus v aneuryzmě.
7. Zaznamenaný tromboembolismus.
8. Symptomatické aneuryzmy (doprovázené bolestí nebo kompresí sousedních orgánů), bez ohledu na jejich průměr.

V případě ruptury nebo disekce aneuryzmatu se operace provádí ze zdravotních důvodů okamžitě.

Princip činnosti aneuryzmatu aorty

Hlavním principem operací v aneuryzmatu aorty je nahrazení aorty postižené aneuryzmou, umělou protézou. Toho lze dosáhnout jak odstraněním takového místa, tak prošitím aorty endo-to-end protézou (to je princip otevřených operací) a umístěním umělého zkratu uvnitř nádoby bez odstranění aneuryzmální expanze (to je princip intravaskulárních minimálně invazivních operací).

Méně často se provádí resekce sakrální aneuryzmy se zavřením stěn aorty bez shuntu, stejně jako paliativní operace (například obalení aorty syntetickou tkání, aby se zabránilo další expanzi).

Vyšetření a příprava před operací

Pokud je podezření na aneuryzma aorty, je pacient primárně odkázán na ultrazvuk (aneuryzma je často detekována náhodně při ultrazvukovém vyšetření retroperitoneálního prostoru z jiných důvodů nebo při screeningu).

Dále pro potvrzení diagnózy a získání podrobného obrazu jsou provedeny rozměry:

• Intravaskulární ultrazvukové vyšetření.
• Radiokontrastní angiografie.
• CT angiografie s kontrastem.
• Zobrazování magnetickou rezonancí.

Operace aneuryzmatu aorty je velmi komplexní, s vysokým rizikem komplikací. Proto je pro ni kromě obvyklého předoperačního vyšetření nutné absolvovat řadu funkčních testů, které hodnotí stupeň nedostatečnosti určitého tělesného systému.

1. Pacienti s CHOPN s nedostatečnou rezervou respirační funkce potřebují adekvátní výběr bronchodilatátorů. Důrazně se doporučuje přestat kouřit 1-1,5 měsíce před plánovaným provozem.
2. Pacienti s ischemickou chorobou srdeční by měli být zvláště dobře vyšetřeni. Při plánování otevřené operace se doporučuje provádět CAG a v případě potřeby revaskularizaci myokardu (koronární stenting nebo CABG).
3. Všem pacientům s onemocněním kardiovaskulárního systému jsou přiřazeny beta-blokátory, antiagregační látky, statiny ne méně než měsíc před operací. K maximální kontrole hypertenze je nutný pečlivý výběr antihypertenziv.
4. Pokud je počet krevních destiček v krvi menší než 130 000, provede se další hematologické vyšetření.
5. S nárůstem hladiny kreatininu v krvi a snížením glomerulární filtrace jsou pacienti odkázáni na nefrologa.
6. Přítomnost hemodynamicky významných karotických stenóz je v první řadě předmětem korekce.
7. Jsou-li u FGD zjištěny ulcerózní a erozivní změny sliznice, jsou léčeny konzervativní léčbou až do úplného hojení.
8. Po kompenzaci hlavních funkcí těla 10 dnů před operací jsou opět stanoveny všechny hlavní standardní testy, rentgen hrudníku, vyšetření odborníky.
9. 30 minut před operací se podává jedna parenterální denní dávka širokospektrého antibiotika.

Koncept otevřené chirurgie pro aneuryzma aorty

Operace aneuryzmatu aorty jsou prováděny pouze ve specializovaných kardiovaskulárních centrech po pečlivé přípravě pacienta, korekci jeho rizikových faktorů a kompenzaci za chronická onemocnění.

V závislosti na umístění aneuryzmatu k němu existuje odpovídající široký přístup.

• Když aneuryzma vzestupné části a aortální oblouk - sternotomie (disekce hrudní kosti).
• Při aneuryzmě hrudní - torakotomie (řez podél mezikloubního prostoru levé poloviny hrudníku).
• S lokalizací léze v torakabdominální aortě - rokofrenolumbotomii.
• V případě aneuryzmatu abdominální aorty je medián laparotomie od xiphoidního procesu do dělohy nebo retroperitoneálního přístupu (řez je proveden v bederní oblasti).

Operace se provádí v celkové endotracheální anestezii. Při operacích na vzestupném oddělení a oblouku aorty je nutné použít kardiopulmonální bypass a řízenou hypotermii. Je také možné s cílem vypnout tuto část aorty z krevního oběhu uložením dočasných bypassových zkratů.

Princip funkce: aorta je upnuta svorkou nad a pod aneuryzmou v nezměněné stěně. Část aneuryzmatu je vyříznuta a anastomóza je aplikována protézou.

Pokud je to nutné, jsou vytvořeny anastomózy s tepnami vyčnívajícími z aorty v místě vzdáleného místa.

Existují různé typy umělých končetin. V současné době se používají hlavně dakronové pletené a tkané protézy, jakož i protézy polytetrafluorethylenu (PTFE). Dlouhodobé výsledky jejich použití jsou navzájem srovnatelné, volba je určena preferencí chirurga. Konfigurace protézy může být jak lineární, tak komplexní (s rozvětvením, s divergencí odpovídajících větví). Často je nutné vyrábět individuální protézy ve velikosti a tvaru pro konkrétního pacienta.

Komplikace po otevřené resekci aneuryzmatu aorty

Jak již bylo zmíněno, otevřená operace je spojena s vysokým rizikem pooperačních komplikací. Hlavní komplikace:

1. Infarkt myokardu.
2. Arytmie.
3. Zdvih
4. Srdeční selhání.
5. Pneumonie.
6. Plicní embolie (PE).
7. Renální selhání.
8. Ischemická střevní paréza a střevní obstrukce.
9. Krvácení
10. Infekční-hnisavé komplikace (peritonitida, mediastinitida, meningitida, operativní hojení ran, sepse).
11. Hloubková žilní trombóza dolních končetin.

Operace protetické aorty trvá 3-4 hodiny. Po operaci je pacient přesunut na jednotku intenzivní péče, kde je několik dní neustále sledován. Léky proti bolesti, antibiotika. Zavádí se parenterální výživa a infuze fyziologických roztoků. Mobilizace se doporučuje den po operaci. Doba rehabilitace trvá až 3 měsíce.

Endovaskulární intervence pro aneuryzma aorty

Otevřená operace pro aneuryzma aorty je poměrně testovaná a spolehlivá metoda. Stále zůstává hlavní metodou chirurgické léčby aneuryzmat (více než 80% operací k odstranění aneuryzmatů aorty v Rusku jsou otevřené zákroky). Ne všichni pacienti to však vydrží.

Intravaskulární intervence jsou minimálně invazivní alternativní léčby aneuryzmatu aorty. Princip metody spočívá v tom, že přes hlavní tepnu (subklavia, femorál), skrze kterou je vložena cévní endoprotéza - tzv. Stent-štěp, je vloženo zařízení pro vzdálené podávání. Aneurysmální expanze je vypnuta z krevního oběhu, tok krve je na novém kanálu.

Stentový roub je kovový rám opláštěný syntetickým materiálem. Stent-štěp se provádí pro každého pacienta individuálně.

Nejčastěji je abdominální aorta endoprotetická pod místem renálních žil do místa bifurkace. Stentový štěp pro tuto část abdominální aorty je modulární a sestává ze dvou částí. Jedna část (protéza trupu aorty a jedna iliakální tepna) je vložena přes jednu femorální tepnu a druhá část (endoprotéza druhé iliakální tepny) je vložena femorální tepnou na druhé straně.

Operace se provádí ve speciálním rentgenovém operačním sále pod rentgenovou kontrolou.

Po dodání na správné místo se štěp stentu uvolní z dodávacího systému a umístí do požadované polohy. Konstrukce je udržována na místě díky pružnosti kovového rámu a háčků pronikajících do stěny aorty.

Hlavní výhody endovaskulárních intervencí:

Operace nevyžaduje celkovou anestezii, provádí se v epidurální nebo dokonce lokální anestezii. To umožňuje provádět operace u pacientů s chronickými onemocněními, kteří jsou kontraindikováni při otevřeném zákroku.

• Operace je netraumatická, provádí se bez velkých řezů.
• Méně výrazný syndrom bolesti.
• Snížení ztráty krve.
• Není třeba upínat aortu, která vylučuje ischemické komplikace ze srdce a vnitřních orgánů.
• Snížení délky hospitalizace.
• Méně pooperačních komplikací.

Instalace intravaskulárního stentu má však také své nevýhody, což je způsobeno především rizikem neúplného vypnutí aneuryzmatického vaku v důsledku volného přizpůsobení se stěnám aorty. Tato situace se nazývá „únik“. V důsledku průtoku se bude aneuryzmatická expanze stále zvyšovat, což může vést k jejímu prasknutí.

Pacienti podstupující endovaskulární léčbu aneuryzmatu by měli být pravidelně sledováni z hlediska včasného zjištění tohoto jevu.

Pacienti před operací musí být informováni o možných následcích a selháních otevřené a endovaskulární léčby. Kromě toho musí být stanoven čas, aby v případě neúspěšné endoprostetiky existovala dohoda o přechodu na otevřenou metodu provozu se všemi souvisejícími riziky.

Proto je v případě plánování chirurgické léčby aneuryzmatu aorty velmi důležitý závazek pacienta k určité metodě.

Pětileté přežití po operacích odstranění aorty je 65-70%.

Video: definice, diagnostika, typy operací

Provozní náklady

Operace s aneuryzmaty aorty jsou high-tech typy lékařské péče. Kvůli této operaci je možné získat kvótu z regionálního ministerstva zdravotnictví a lze ji bezplatně konat ve všech kardiovaskulárních centrech specializovaných na tyto operace.

Je však nutné odhalit některé nuance. Za prvé, léčebné kvóty jsou omezené. Nemohou čekat. Za druhé, kvóty nepokrývají náklady na aortální artroplastiku, zejména náklady na štěp stentu. Endoprotézu obvykle platí i pacient sám.

Ceny operace závisí na typu zákroku, stupni kliniky, potřebě umělého krevního oběhu a samozřejmě na ceně samotné protézy.

Samotný chirurgický manuál s otevřeným provozem stojí kolem 250 000 rublů. Náklady na artroplastiku bez štěpu stentu se pohybují od 150 000 do 500 000 rublů. Náklady na endoprotézu začínají od 450 000 rublů.

V zahraničí tyto náklady stojí od 7 tisíc do 35 tisíc dolarů.

Chirurgie aneuryzmatu aorty: indikace, metody a lokalizace, vedení, rehabilitace

Cílem operace s aneuryzmatem aorty je odstranění modifikované oblasti a obnovení integrity cévy prostetikou. Taková léčba se provádí rutinně nebo naléhavě, v celkové anestézii.

Aeuryzma aorty je lokální expanze lumen cévy se změnami v jejích stěnách a vysokým rizikem ruptury. Nebezpečí patologie je, že po dlouhou dobu nemusí dávat žádné příznaky, a jeho nosič nemá podezření, že v těle je smrtelná změna.

Aneurysmální expanze v cévách se častěji vyskytuje u starších osob, zejména v přítomnosti aterosklerózy, hypertenze a diabetu. Tato patologie předurčuje nejen strukturální změny ve stěnách aorty, jejich ztenčování a vyčnívání, ale také porušování integrity existujícího aneuryzmatu.

aneuryzma aorty při ateroskleróze (a - hrudní, b - břišní)

Asymptomatická aneuryzma neovlivňuje průtok krve, ale těžké komplikace z ní činí extrémně nebezpečné. Mimo rupturu existuje riziko tromboembolie způsobené tvorbou trombu ve stěně a dutině aneuryzmatu a ruptura způsobuje masivní krvácení a šok, když pacient zemře ve velmi krátkém časovém období.

Vzhledem k závažnosti účinků aneuryzmatu jsou pečlivě sledovány všechny případy, ve kterých byla tato patologie diagnostikována. Pacient by měl být vyšetřen, určit stupeň rizika komplikací a stanovit dobu trvání operace. Při roztržení se zásah provádí nouzově.

Indikace a kontraindikace pro chirurgickou léčbu aneuryzmatu aorty

Jediná indikace pro aneuryzma může být považována již za její přítomnost, i když je patologie asymptomatická. Trvání léčby a způsob závisí na umístění, velikosti protruze, riziku ruptury, věku a celkovém stavu pacienta.

Absolutní indikace chirurgického zákroku k odstranění aneuryzmatu jsou zvažovány:

• Ruptura s krvácením (nouzová operace);
• Rychlý nárůst velikosti vzdělání - více než 4 mm ročně;
• Průměr aneuryzmatu je větší než 5 cm;
• Vysoké riziko komplikací (trombóza, embolie, ruptura);
• Špatná cirkulace v nohách;
• Pitva aortální stěny v aneuryzmě (doprovázená silnou bolestí na hrudi, břiše, tříslech).

U starších pacientů, v přítomnosti komorbidních stavů, může být chirurgie nebezpečná, takže chirurg vždy váží zamýšlené přínosy a rizika jasně. Je-li aneuryzma stabilní, hrozí její ruptura minimální, pak je možné po určitou dobu odložit chirurgickou léčbu a pokusit se maximalizovat stav pacienta.

Plánovaná operace k odstranění aneuryzmatu aorty má své vlastní kontraindikace - závažné srdeční selhání, závažné abnormality v játrech a ledvinách, akutní srdeční infarkt a mrtvice. Pacienti starší 75 let s nízkým hemoglobinem a vysokým kreatininem mají vysoké riziko nežádoucích účinků během chirurgické léčby, zejména pokud došlo k prasknutí. V případě ruptury aneuryzmatu nejsou ve skutečnosti žádné kontraindikace, protože bez operace je smrt pacienta nevyhnutelná.

Všechny zásahy do aneuryzmat jsou rozděleny na radikální a paliativní. Radikální produkce nejčastěji, to je hlavní typ léčby patologie. Paliativy jsou aplikovatelné pouze tehdy, když je otevřený provoz kontraindikován, ale existuje vysoké riziko prasknutí výstupku. Paliativní postupy zahrnují „zabalení“ místa aneuryzmatické expanze syntetickým materiálem, který zabrání narušení integrity cévní stěny.

Předoperační příprava

V případě nouzové chirurgické léčby rupturovaného aneuryzmatu je velmi málo času na vyšetření a přípravu, proto při vstupu do pohotovosti se provádí urgentní vyšetření krve a moči, koagulogram, pak je pacient poslán na ultrazvukové vyšetření, CT vyšetření (pokud je to možné). operační sál.

V plánované operaci aneurysma je pacient pečlivě vyšetřen. Provádí vyšetření krve a moči, kardiografii, rentgenové snímky hrudníku, ultrazvuk břišních orgánů, CT a MRI, které mohou velmi přesně lokalizovat výčnělek, objasnit jeho velikost a strukturu.

Při rozhovoru se svým lékařem v přípravné fázi musí pacient podat zprávu o všech užívaných lécích. To platí zejména pro aspirin a antikoagulancia (warfarin, klopidogrel), která může způsobit snížení srážlivosti krve a krvácení.

Po přijetí pacient již má většinu výsledků výzkumu ve svých rukou, něco může být opakováno na klinice (stejné krevní testy, srážení, skupina a Rh faktor, testy na HIV, hepatitida, syfilis, ultrazvuk břicha).

Předešlou noc se poslední jídlo koná nejpozději 8 hodin před operací, sprchový kout, pacient přechází do čistého oblečení a jde do postele. Se silnými pocity a nespavostí je dovoleno užívat sedativa a hypnotika.

Všechny otevřené operace na aortě vyžadují celkovou anestezii, v některých případech kardiopulmonální bypass nebo dočasný bypass. Endovaskulární léčbu lze provést v lokální anestézii. Otevřený zásah trvá průměrně 3-6 hodin.

Chirurgická technika pro aneuryzma břišní aorty

Aeuryzma aorty břišní dutiny je považována za jedno z nejčastějších míst patologie. Není náhoda, protože v tomto místě se tepny stékají do střeva, ledvin, v ústech, kde vznikají „víry“ krevního oběhu, což přispívá k progresi aterosklerózy a mikrotraumy na vnitřní stěně aorty.

V 9 případech z 10 je aneuryzmatický vak umístěn pod odbočkou ledvinových cév, takže krevní oběh v ledvinách je udržován po celou dobu operace. Další obtíže při zajišťování krevního oběhu v ledvinách vznikají během operace na aneuryzmatu umístěném nad tímto místem. V tomto případě může i krátké upnutí cévy způsobit akutní selhání ledvin, takže doba manipulace s cévy je snížena na maximum.

Přístup k abdominální aortě je medián, když chirurg provede dlouhý podélný řez přední abdominální stěnou od spodního okraje hrudní kosti k symfýze ochlupení. Tato incize zanechává znatelný kosmetický defekt, ale chirurg nemá jinou cestu ven, což je vyžadováno závažností patologie a hlubokou lokalizací aorty za břišními orgány.

Po otevření břišní dutiny chirurg přesune střevní smyčky doprava, vylučuje uretery, iliakální a renální cévy, určuje horní a dolní pól aneuryzmatu, upne cévy zapojené do patologického procesu.

Hlavním typem operace pro aneuryzma břišní aorty je protetika, zatímco protéza může být ve formě trubice spojující oba konce aorty nad a pod výstupkem po jeho vyříznutí. V případě rozšířené aterosklerózy může protéza spojit aortu s iliakální nebo femorální tepnou - tyto vlastnosti jsou určeny individuálně pro každého pacienta.

Pokud je aneuryzma aorty kombinována s těžkou aterosklerózou místa jejího rozdělení do iliakálních tepen, pak bude protéza ve formě vidlice (bifurkace), fixovaná na aortu a obě iliakální tepny a místo vyčnívání a bifurkace aorty je odstraněna.

V procesu manipulace je důležité léčit cévy velmi pečlivě, snažit se udržet vnitřní iliakální tepnu pro průtok krve v pánvi (prevenci impotence u mužů). Pokud jste velmi blízko aneuryzmatu vaječníků nebo varlat, je lepší je navázat, aby se zabránilo možnému poškození a krvácení.

Když se svorky aplikují na horní a dolní konec aneuryzmatu, heparin se vstřikuje do cév nad a pod místem jejich upnutí, aby se zabránilo trombóze. Chirurg poté odřízne stěnu aneurysmálního vaku, odstraní z ní trombotické masy, propláchne dutinu heparinem a rozdělí přední a boční stěny.

Protetická část nádoby je vyrobena z pružných syntetických materiálů a je zvolena individuálně podle průměru aorty a nádoby, na kterou bude anastomóza aplikována. Za prvé, horní část protézy je přišita k hornímu konci aorty, sešitím směrem ven, potom je dolní konec protézy upevněn k aortě, iliakálním nebo femorálním tepnám.

Po instalaci protézy se klipy odstraní z aorty a obnoví se pohyb krve podél ní. Operace se provádí při použití kardiopulmonálního bypassu nebo dočasné anastomózy, která „pumpuje“ krev a obchází chirurgický zákrok.

V konečné fázi operace je chirurg přesvědčen o absenci krvácení a dobré fixaci protézy sešíváním, vloží střevo do normální polohy a sešívá tkáň. Aby se zabránilo fistulám působením stehů na střevní smyčky, protéza je pokryta dvěma vrstvami peritoneum.

V pooperačním období jsou střevní problémy, jejich otoky nevyhnutelné, proto je steh na břišní stěně dodatečně zpevněn drátem nebo silným nylonovým vláknem, aby se zabránilo jeho divergenci.

Video: přednáška o aneuryzmatu břišní aorty - identifikace, léčebná taktika, chirurgie

Léčba aneuryzmatu hrudních a vzestupných dělení

S aneuryzmou vzestupné aorty a jejího oblouku se také provádí protetika postižené oblasti cévy, ale není vždy nutné stanovit umělý průtok krve. V některých případech postačuje bypassové posunutí, aby bylo zajištěno zásobení krve do tkání hlavy.

Výčnělky počátečních úseků aorty, které průměrný člověk může nazvat aneuryzmatem aorty, což ukazuje na blízkost patologie k hlavnímu „čerpadlu“ těla, pracují s otevřeným přístupem. K tomu chirurg řezne v podélném směru hrudní kosti, dosáhne perikardu, otevře jej, pak spojí stroj srdce-plíce. Krev, která cirkuluje zařízením během operace, je ochlazena a katétry jsou vloženy do koronárních cév, aby jim poskytly krev.

Po zvýraznění aneuryzmatu se na ni umístí svorky, protíná se stěna, odstraní se modifikované fragmenty a nainstaluje se protéza. Obvykle se používají pacientovy vlastní cévy nebo jiné tkáně (aloštěp).

Pokud se kromě aneuryzmatu vyskytnou abnormality na části aortální chlopně, může být operace doplněna plastickou operací. Po dokončení všech operací se chirurg ujistí, že protéza je bezpečná, pacient se zahřeje na normální tělesnou teplotu a přístroj pro umělý průtok krve se vypne, když je levá komora dostatečně naplněna krví pro normální kontraktilitu.

Operace je dokončena instalací kanalizace v pravé pleurální dutině a srdečním sáčku, tkáň je přišitá ve vrstvách, hrudní kost je upevněna kovovými držáky nebo drátem.

příklad protetické vzestupné aorty

protetické části oblouku a sestupné aorty

Pokud má vzestupná aneuryzma úzký krk, krevní oběh v těle pacienta je udržován v normálním stavu. V místě aorty na základně vyčnívající svorky se aplikuje aneuryzma, která se úplně odřízne a místo jejího výtoku se opatrně sešívá.

Když je ovlivněna aneuryzma aortálního oblouku, je přístup proveden přes levou hrudní dutinu, hrudní kámen se protíná šikmo a pak se zářez rozšiřuje vpravo ve 2-3 mezikloubním prostoru. Operace se provádí s umělým krevním oběhem a pro přívod krve do hlavy se vytvoří sestup mezi sestupnou částí cévy a karotickými tepnami.

Po instalaci shuntu se aneuryzma sevře a odstraní, protéza se umístí a fixuje v této oblasti, na kterou chirurg ohřívá nádoby, které normálně odcházejí z aortálního oblouku. Po obnově normálního průtoku krve se zkrat odstraní a stroj na plíce a srdce se vypne.

Aneuryzma hrudní aorty je provozována otevřeným způsobem a vyžaduje buď umělý krevní oběh nebo uložení zkratu, který cirkuluje krev mezi horní a dolní částí cévy. Po dokončení těchto operací chirurg zcela odstraní aneuryzmu. Je možné obnovit integritu cévy pomocí přímé protézy spojující oba konce hrudní aorty. V některých případech je aorta v oblasti vzdáleného aneuryzmatu zcela sešita a krevní oběh poskytuje dočasnou anastomózu, která se po operaci stává trvalou.

Video: operace na vzestupném oddělení, aortální oblouk

Endoprotetika se stentovým štěpem, stenting pro aortální aneuryzma

Kromě otevřených, rozvinutých a minimálně invazivních operací, které jsou ukázány jako plánovaná léčba patologie. Endovaskulární intervence spočívá v zavedení katétru přes řez v femorální tepně, který dodává stent-štěp do změněné oblasti cévy, což zajišťuje, že aneurysma je vypnuta z krevního oběhu.

Stentový štěp je kovová pružina, která expanduje v lumen aorty na požadovaný průměr. Mimo tkaninovou základnu z odolného syntetického materiálu je upevněn k stentu. Taková zařízení jsou přímá nebo bifurkační, pro instalaci do abdominální aorty, místa jejího rozdělení do cév a do počátečních úseků iliakálních tepen.

Stent-štěp je individuálně vyroben pro každého pacienta ručně, z vysoce kvalitních materiálů, což vysvětluje jeho vysoké náklady a následně nízkou dostupnost pro širokou škálu pacientů.

Endoprotetika abdominální aorty (instalace štěpu stentu)

Pooperační období a možné komplikace

Pooperační období s otevřeným zákrokem trvá přibližně dva týdny, po kterých se odstraní kožní stehy. Po celou dobu je pacient pod dohledem specialistů. Rehabilitace pro endovaskulární operace je výrazně kratší - za několik dní můžete z kliniky odejít.

V prvním roce po chirurgické léčbě aneuryzmatu je vyžadováno neustálé sledování a pacient navštěvuje lékaře jednou měsíčně, poté dvakrát ročně a poté každé tři roky. Domy musí pravidelně měřit tlak, nedovolují, aby se zvýšil.

Po chirurgickém zákroku k odstranění aneuryzmatu jsou možné různé komplikace. V časném pooperačním období je tedy nebezpečí:

• Krvácení s unikajícími švy na aortě;
• Tromboembolický syndrom;
• Plicní edém;
• Hnisání pooperační rány;
• Závažná dysfunkce ledvin.

Mezi dlouhodobé následky, infekce protézy, trombóza, střevní píštěle s nedostatečnou izolací střeva z protetické zóny, jsou zaznamenány poruchy sexuální funkce u mužů.

Pro prevenci komplikací jsou pacientům po aortické protetice předepsány antiagregátory, antibiotika jsou indikována pro jakoukoliv manipulaci (u zubního lékaře, gynekologa apod.) S rizikem poškození tkáně. Pro korekci krevního tlaku a srdeční aktivity kardiolog nebo terapeut předepíše použití antihypertenziv, beta-blokátorů, diuretik a dalších v souladu s určitými onemocněními.

Otevřená operace pro aneuryzma aorty se provádí bezplatně v centrech cévní chirurgie. Endoprostetika je jedním z high-tech operací, které vyžadují drahé vybavení a dostupnost kvalifikovaného chirurga, takže možnosti této bezplatné léčby jsou omezené a jsou prováděny pouze v části kvótových klinik.

Rovněž je možná placená léčba. Náklady na resekci aneuryzmatu začínají 30 tis. Rublů, při použití kardiopulmonálního bypassového aparátu dosahují stovky a více tisíc. Endoprostetika také zahrnuje nákup štěpu stentu. Cena stent-štěp v zahraničí se blíží 500 tisíc rublů, zatímco náklady na samotnou artroplastiku se pohybují v rozmezí 20-40 tisíc rublů.

Prognóza aneuryzmatu aorty je velmi závažná a pokud není léčena, dříve nebo později se pacient roztrhne a zemře. Bez léčby, s rupturou není šance na přežití, a dokonce i po operaci dosahuje úmrtnost v prvních měsících po zákroku 90%. Po plánované léčbě žije 70% pacientů po dobu pěti nebo více let, proto, jakmile se aneuryzma zjistí, okamžitě se zvýší potřeba chirurgického zákroku.

Aneuryzma abdominální aorty: léčba, operace

Aneurysma abdominální aorty je lokální nebo difuzní expanze průměru abdominální aorty větší než 3 cm.

Ředění stěny a rozvoj aneuryzmatu aorty jsou převážně získány a způsobeny aterosklerózou v 95% případů, z jiných důvodů (nespecifická aortoarteritida, tuberkulóza, syfilitický, revmatický poranění aorty) tvoří pouze 5%. V posledních letech se počet traumatických aneuryzmat zvýšil, zejména po nehodě. Mezi vrozenými příčinami vzniku aneuryzmat abdominální aorty jsou rozlišeny fibro muskulární dysplazie a Marfanův syndrom.

Aneuryzma abdominální aorty je onemocnění, které nekomplikuje pacienta.

Systematizace projevů aneuryzmatu aorty

V současné době neexistuje jediný přístup k systematizaci projevů aneuryzmatu aorty peritoneum. Lékaři a autoři zdravotnických prací nejčastěji používají metodu A.Pokrovského a R. Ermolyuk, podle které jsou aneuryzmy rozděleny:

• podle etiologie - získané (nezánětlivé nebo zánětlivé) a vrozené;
• morfologií - k falešnému (traumatickému původu), pravdivému a stratifikačnímu;
• ve tvaru - difúze a ve tvaru pytle;
• v průběhu klinického procesu - pro nemoci s nekomplikovaným průběhem, komplikované a exfoliační;
• podle typu a umístění - na proximálním segmentu aorty peritoneum, na infračerveném segmentu, stejně jako na celkové lézi celé abdominální části aorty.

Podle lékařských statistik se až 95% aneuryzmat nachází v infrarenálním oddělení.

Příčiny vzniku aneuryzmatu břišní aorty

Hlavní faktory pro rozvoj aneuryzmat jsou:

• ateroskleróza, při které vzhled cholesterolových plaků na aortální stěně postupně snižuje jeho sílu, což přispívá k vyčnívání na jednom z míst;
• vrozená predispozice přenášená mužskou linií, potvrzená mnohaletým pozorováním: přítomnost aneuryzmatu u otce indikuje 50% pravděpodobnost výskytu tohoto onemocnění u syna;
• zánětlivý proces chronické pomalé povahy, ke kterému dochází v samotné aortální stěně nebo v tukové tkáni obklopující cévu;
• traumatické poškození stěny při traumatu nebo poranění břicha, operace nebo endovaskulární intervence.

Aterosklerotické projevy se stávají příčinou v 85-90% případů vzniku aneuryzmatu v abdominální aortě. Příznaky náchylnosti k rozvoji onemocnění jsou kouření, hypertenze a plicní nemoci v chronické formě.

Symptomy aneuryzmatu aorty

V asi čtvrtině případů se aneuryzma břišní aorty vyvíjí zcela asymptomaticky a je detekována náhodně ultrazvukem nebo rentgenovým vyšetřením břišní dutiny. Pokud není onemocnění včas detekováno, je vysoká pravděpodobnost náhlého roztržení aneuryzmatu, které je navenek doprovázeno náhlou bledostí a ztrátou vědomí. Život pacienta v případě ruptury aneuryzmatu závisí na tom, jak rychle bude převezen do nemocnice a dostat se na operační stůl.

Asymptomatický průběh onemocnění se však příliš často nevyskytuje. Vývoj aneuryzmatu abdominální aorty je zpravidla indikován:

• matná, bolestivá bolest v epigastriu (v horní části břicha) a mesogaster (v blízkosti pupku), často získávající charakter útoků a dokonce vyzařujících do dolní části zad;
• pocit pulzace, připomínající tep a pocit v zóně epigastria nebo mesogasteru.

Tyto příznaky se objevují individuálně nebo v kombinaci, v závislosti na typu aneuryzmatu.

Co je tedy nebezpečné aneurysma? - komplikace:

Ruptura anestezmatu: za určitých podmínek a po dosažení určité velikosti praskne stěna aneuryzmatu a krev proudí z lumen cévy do okolních tkání. Asi 50% pacientů zemře (úmrtnost je vyšší u žen než u mužů - 52,8% oproti 44,2%). Po roztržení pacienti žijí v průměru 11 hodin.

Léčba aneuryzmatu břišní aorty - pouze nouzová operace

• Trombóza aneuryzmatu s embolií na dolní části: fragmenty trombu z dutiny aneuryzmatu vstupují do cév nohou a způsobují jejich ischemii způsobenou poruchami průtoku krve. Ošetření je pouze nouzový provoz.
• Komprese okolních orgánů v rozporu s jejich funkcí (ledviny, střevo, páteř, nervový plexus) a výskyt bolesti v břiše, zádech atd. indikuje zvýšení velikosti aneuryzmatu.

Kdo je ve větším nebezpečí?

• Věk - 50-79 let;
• Pohlaví - muž (3krát častěji);
• Kouření (zvyšuje riziko o 4-5 krát);
• Pacienti s nekontrolovanou arteriální hypertenzí (zvýšený krevní tlak);
• Pacienti s nadváhou;
• Pacienti s aterosklerotickými lézemi krevních cév zásobujících mozek;
• Pacienti s poruchami metabolismu cholesterolu v krvi (dyslipidemie);
• Pacienti, jejichž příbuzní měli také aneuryzma (2krát vyšší riziko).

V největším nebezpečí kouření mužů v dospělosti (podle statistik, každých 10 má aneurysma).

Známky nekomplikované aneuryzmy (pokud existují):

1. Bolest, obvykle lokalizovaná v dolní části břicha a bederní oblasti;
2. Také pacienti si mohou stěžovat na pocit pulzace v břiše a přítomnost pulzující formace.

Známky ruptury aneuryzmy břišní aorty:

1. Vzhled bolesti v břiše nebo změna (zvýšení) již existující bolesti;
2. Vzhled bolesti v zádech, zasahující do třísel, kyčlí, genitálií;
3. Možný klinický infarkt myokardu;
4. Hypotenze;
5. Zvýšení již existující pulzující formace v břišní dutině;
6. Anémie;
7. Možné zvracení atd.

Více než 70 procent pacientů s komplikovanými aneuryzmaty břišní aorty bylo hospitalizováno s nesprávnou diagnózou.

Aneuryzma abdominální aorty - hlavní diagnostické metody:

Fyzikální vyšetření - zahrnuje palpaci břicha, perkuse, tzn. poklepání, poslech peritoneum pomocí fonendoskopu, měření tepové frekvence a krevního tlaku.

Laboratorní rozbory fyziologických tekutin - moč a krev. Pomáhají diagnostikovat a určovat příčinu vzniku aneuryzmatu.

Ultrazvukový duplexní výzkum - "zlatý standard" screeningu pacientů (detekce a dynamické pozorování);

CT angiografie je „zlatým standardem“ předoperačního vyšetření av případech, kdy je informace v případě ultrazvukového vyšetření nedostatečná;

Radiografie břišních orgánů;

Angiografie s vylepšením kontrastu;

Radiopakní aortografie.

Taktika léčby aneuryzmatu břišní aorty

1. Pokud je velikost aneuryzmatu aorty menší než 5,0 cm v průměru, musí pacient opravit rizikové faktory pod dynamickým dohledem kardiologa, kardiovaskulárního lékaře a pravidelně provádět kontrolní testy;
2. Pokud je velikost aneuryzmatu aorty ≥ 5,0 cm, pak pacient potřebuje chirurgickou léčbu k odstranění rizika ruptury aneuryzmatu a dalších smrtelných komplikací.
3. Pokud je aneuryzma větší než 3,0 cm a její velikost se zvětší o ≥ 6 mm ročně, pak pacient také potřebuje chirurgickou léčbu.

Stanovená diagnóza aneuryzmy břišní aorty je indikací pro operaci (v každém věku).

Kontraindikace k operaci:

• akutní poruchy koronární, cerebrální cirkulace s výrazným neurologickým deficitem,
• oběhové selhání IIB-III.

Je to důležité!

• Převedený před 3 měsíci, infarkt myokardu - se stabilním EKG, stejně jako mrtvice utrpěl před 6 týdny - v nepřítomnosti výrazného neurologického deficitu nejsou kontraindikací k operaci.
• Pokud je závažná koronární insuficience, pak se provede koronární angiografie a stav koronárního krevního oběhu se určí k vyřešení problému primární koronární revaskularizace.

Aneurysma abdominální aorty

Protetika abdominální aorty

Jedná se o standardní otevřenou operaci. V našem centru je tato operace prováděna prostřednictvím mini-přístupu - řezu na břišní stěně o délce 5-7 cm (ve standardním provedení je řez proveden 15–20 cm). Po zpracování chirurgického pole, připravení cévní protézy požadované délky po dobu potřebnou pro operaci, je abdominální aorta upnuta nad a pod aneuryzmatem. Aneurysma se vyřízne a připravená cévní protéza se sešívá místo odstraněné oblasti. Po kontrole těsnosti švů a nainstalování drenážní rány se sešívá.

Na klinice High Medical Technologies pojmenované po N.I. Pirogov St. Petersburg státní univerzita v léčbě abdominální aorty aneuryzmy jsou aplikovány cévní protézy impregnované stříbro, které se liší od obvyklé speciální odolnost proti infekci. Operace trvají v průměru 3 - 4 hodiny, po kterých je pacient převezen na jednotku intenzivní péče k pozorování. Při standardním průběhu časného pooperačního období je pacient převezen na oddělení oddělení ráno následujícího dne. Obecný termín hospitalizace těchto pacientů je asi 7 dní.

Je třeba poznamenat, že existují různé formy onemocnění, které komplikují standardní průběh léčby, což v některých případech může vyžadovat delší hospitalizaci.

Endoprotetika aorty

Moderní metoda léčby aneuryzmatu břišní aorty související s hybridní operací. Tato metoda kombinuje otevřenou chirurgickou technologii s endovaskulární, je náhradou aneurysmaticky rozšířené oblasti aorty zevnitř pomocí speciální protézy, která je ve většině případů "na objednávku" (což vysvětluje jeho vysoké náklady). Cévní protéza je speciálně uložena v transportním systému. Narovnal se přímo v dutině aneuryzmatu pod kontrolou rentgenové instalace. Protéza tak eliminuje dopad systémového průtoku arteriální krve na slabé natažené stěny aorty.

Tato metoda umožňuje dosáhnout výsledků srovnatelných s otevřenou chirurgickou technikou, pouze s menšími komplikacemi, snížením délky hospitalizace a rehabilitací pacienta 2krát! Omezte používání této moderní metody, pouze některé z anatomických parametrů samotné aorty a vysoké náklady na endoprotézu.

Aortická aneuryzma je časovaná bomba, ale nikdo nevidí ciferník.

Riziko spojené s provozem je vždy výrazně nižší než jeho přínos.

Prognóza a prevence

Aneuryzma břišní aorty je bohužel jednou z nejzávažnějších a nepředvídatelných vaskulárních patologií, u nichž pravděpodobnost úmrtí přesahuje 50%. Pro pozitivní výsledek je nezbytná prevence a včasná detekce aneuryzmatu. Snížení rizika vzniku aneuryzmatu pomáhá vyhnout se závislosti na nikotinu a monitorovat krevní tlak a včasná opatření k jeho normalizaci.

Technický pokrok přispívá ke snížení počtu diagnostických chyb: moderní metody výzkumu umožňují identifikovat patologii i při absenci symptomů. Rizikové osoby - kuřáci, pacienti s hypertenzí, senioři i ti, kteří mají vysokou pravděpodobnost výskytu vrozené patologie - by proto měli častěji konzultovat s lékařem diagnostické vyšetření. Pacienti si často nejsou vědomi vývoje aneuryzmatu, dokud nedojde k jejímu prasknutí, ale lékařská pomoc nemusí být poskytnuta včas.

Nezapomeňte se poradit se svým lékařem o vyšetření na přítomnost aneuryzmatu břišní aorty. Včasné odhalení nemoci může zachránit váš život a v každém případě udrží vaše zdraví a výkon.

Můžete se poradit a určit individuální taktiku léčby nemoci od lékařů našeho centra srdeční chirurgie s klinikou REVDiL. Pirogov.

Dohodněte si schůzku s kardiologem nebo kardiovaskulárním lékařem telefonicky na čísle: +7 (812) 676-25-25 nebo můžete vyplnit formulář níže.

Pole označená * jsou povinná.