Hemolytické onemocnění novorozence

. nebo: Erytroblastóza plodu a novorozence

Příznaky hemolytického onemocnění novorozence

Klinické příznaky závisí na formě onemocnění.

• Edematózní forma (nebo fetální kapka) je vzácná.
  • To je považováno za nejtěžší formu mezi ostatními.
  • Zpravidla se začíná vyvíjet v utero.
  • Často dochází k potratům v časném těhotenství.
  • Někdy plod zemře pozdě v životě nebo se narodí ve velmi vážném stavu s rozšířeným edémem, těžkou anémií (snížený hemoglobin (barvení krve, přenos kyslíku) a červené krvinky na jednotku objemu krve), hladovění kyslíkem, srdeční selhání.
  • Kůže takového novorozence je bledá, voskovitá. Obličej zaoblený. Svalový tonus je prudce redukován, reflexy jsou deprimované.
  • Významně zvětšená játra a slezina (hepatosplenomegalie). Břicho je velké, sudovité.
  • Obvyklý edém tkáně je charakteristický, někdy s výtokem (hromadění tekutiny, která vyšla z malých cév) do břišní dutiny, dutin kolem srdce (perikardiální) a plic (pleurální). Je to způsobeno zvýšenou permeabilitou kapilár (nejtenčí cévy v těle) a snížením celkového proteinu v krvi (hypoproteinemie).
• Anemická forma - to je nejpříznivější forma proudění.
  • Klinické příznaky se objevují v prvních dnech života dítěte.
  • Postupně roste anémie, bledost kůže a sliznic, zvětšená velikost jater a sleziny.
  • Obecný stav trpí mírně.
• Icteric forma je nejvíce obyčejná forma. Jeho hlavní příznaky jsou:
  • žloutenka (žluté zabarvení tělesných tkání v důsledku nadměrného hromadění bilirubinu v krvi (žlučový pigment) a jeho metabolických produktů);
  • anémie (pokles hemoglobinu (barvení krve, který nese kyslík) a červených krvinek na jednotku objemu krve);
  • hepatosplenomegálie (zvětšená velikost jater a sleziny).
• Žloutenka se vyvíjí v prvních 24 hodinách po narození dítěte, méně často na druhý den, má progresivní průběh.
  • Kůže takového pacienta má žlutou barvu s oranžovým odstínem.
  • Viditelné sliznice a skléry se zbarví žlutě.
  • Čím dříve se objeví žloutenka, tím závažnější je nemoc.
  • Jak se zvyšuje hladina bilirubinu v krvi, děti se stávají letargické, ospalé; snižují reflexy a svalový tonus.
  • Po dobu 3 až 4 dnů dosahuje hladina nepřímého bilirubinu (žlučového pigmentu vytvořeného v důsledku rozpadu hemoglobinu a nemá čas projít játry) kritickou hodnotu (více než 300 µmol / l).
  • Objevují se příznaky jaderné žloutenky (poškození subkortikálního jádra mozku nepřímým bilirubinem):
    • neklid;
    • ztuhlé krční svaly (prudký nárůst svalového tonusu);
    • opisthotonus (křečovité držení těla s ostrým obloukem na zádech, s hlavou nakloněnou dozadu (podobá se oblouku s oporou pouze na zadní straně hlavy a paty), protahování nohou, ohýbání paží, rukou, nohou a prstů);
    • příznak „zapadajícího slunce“ (pohyb oční bulvy směřuje dolů, zatímco duhovka pokrývá spodní víčko). To vše je doprovázeno pískáním a silným výkřikem („pronikavý výkřik mozku“).
  • Koncem týdne se na pozadí masivního kolapsu červených krvinek snižuje vylučování žluči ve střevě (syndrom zhrubnutí žluči) a objevují se známky cholestázy (stagnace žluči): kůže se stává nazelenalý, výkaly se zbarvují, moč ztmavne a hladina přímého bilirubinu se zvyšuje, která prošla játry a byla neškodná).

Formuláře

Důvody

Příčinou hemolytického onemocnění novorozence je neslučitelnost krve matky a plodu, nejčastěji Rh faktorem, méně často skupinovými antigeny (ABO systémy) a pouze v malém procentu případů jinými antigeny.

• Rhesus-konflikt nastane jestliže vyvíjející se plod má Rh-pozitivní krev v Rh-negativní žena.
• Imunitní konflikt v systému ABO se vyvíjí ve skupině O (I) mateřské krve a A (II) nebo B (III) u plodu.
• Dítě se narodilo nemocné pouze tehdy, pokud byla matka dříve senzibilizována (má již zvýšenou citlivost na krevní složky, se kterými se dříve setkala).
• Rhesus-negativní ženy mohou být senzitizovány transfuzí Rh-pozitivní krve i v raném dětství; potrat, zejména v případě umělého přerušení těhotenství.
• Nejčastější příčinou senzibilizace (zvýšená citlivost těla na účinky jakéhokoliv faktoru prostředí nebo vnitřního prostředí) je porod. První dítě je proto v mnohem výhodnějším postavení než další děti.
• S rozvojem konfliktu v systému ABO je počet předchozích těhotenství irelevantní, protože při normální senzibilizaci (zvýšená citlivost vůči cizím látkám na tělo) na antigeny A a B dochází velmi často (například s jídlem, očkováním, některými infekcemi).
• Významnou roli ve vývoji hemolytického onemocnění hraje placenta (speciální orgán, který komunikuje mezi matkou a dítětem během těhotenství). V případě porušení jeho bariérové ​​funkce je usnadněn přechod červených krvinek plodu do krevního oběhu matky a mateřských protilátek proti plodu.
• Spolu s erytrocyty vstupují do mateřského těla cizí proteiny (Rh faktor, antigeny A a B).
  • Způsobují tvorbu Rh protilátek nebo imunitních protilátek (anti-A nebo anti-B), které procházejí placentou do krevního oběhu plodu.
  • Antigeny a protilátky se spojují na povrchu erytrocytů, tvoří komplexy, které je ničí (hemolýza erytrocytů plodu a novorozence).
• V důsledku patologického rozpadu červených krvinek v krvi plodu se zvyšuje hladina nepřímého (nekonjugovaného) bilirubinu a vyvíjí se chudokrevnost.
• Nekonjugovaný bilirubin má toxický účinek na mozkové buňky, což způsobuje významné změny v nich až po nekrózu.
• Při určité koncentraci (více než 340 µmol / L v celoročním a více než 200 µmol / L u velmi předčasně narozených dětí) může proniknout do hematoencefalické bariéry (fyziologická bariéra mezi oběhovým systémem a centrálním nervovým systémem) a poškodit subkortikální jádra mozku a kortexu, což vede k rozvoji jaderné žloutenky.
• Tento proces se zhoršuje snížením hladiny albuminu (krevní bílkoviny), glukózy, použitím určitých léčiv, jako jsou steroidní hormony, antibiotika, salicyláty, sulfonamidy.
• V důsledku toxického poškození jaterních buněk se v krvi objeví přímý bilirubin (neutralizovaný játry).
• V žlučovodech se vyskytuje cholestáza (stagnace žluči), uvolnění žluči do střeva je narušeno.
• S anémií (pokles hemoglobinu (barviva krve, který nese kyslík) a červených krvinek v jednotce objemu krve) vznikají v důsledku hemolýzy červených krvinek nová ložiska hemopoézy.
• Erytroblasty se objevují v krvi (mladé formy erytrocytů).

Pediatr pomůže při léčbě nemoci.

Diagnostika

Antenatální (prenatální) diagnóza možného imunitního konfliktu je nezbytná.

• Porodnicko-gynekologická a somatická historie: přítomnost potratů, mrtvých, zemřelých dětí v prvních dnech po narození od žloutenky, krevních transfuzí bez faktoru rhesus.
• Stanovení rhesus a krevní skupiny matky a otce. Pokud je plod Rh-pozitivní a žena je Rh-negativní, pak je v ohrožení. V případě manželství, muž, který je homozygotní (v dědičném souboru kterého dvojice chromozómů nesou stejnou formu tohoto genu) Rh faktorem a Rh-negativní žena, všechny děti budou nositelé pozitivního Rh faktoru. Nicméně v heterosizovaném (tj. S heterogenním genotypem (dědičným základem)) otec, polovina potomků dědí negativní Rh faktor. Rizikem jsou také ženy s krevní skupinou I.
• Stanovení titru protilátek antiséra v dynamice Rh-negativní ženy (nejméně třikrát během těhotenství).
• Trasabdominální amniocentéza ve 34. týdnu těhotenství (propíchnutí fetálního močového měchýře přes břišní stěnu pro extrakci plodové vody pro diagnostické účely) v případě rizika imunitního konfliktu. Určete optickou hustotu bilirubinu, protilátek v plodové vodě.
• Ultrazvuk během těhotenství. S rozvojem hemolytického onemocnění plodu, zahuštěním placenty, jejím zrychleným růstem v důsledku edému, polyhydramnios (nadměrná akumulace plodové vody), zvýšením velikosti břicha plodu v důsledku zvětšených jater a sleziny.
• Postnatální (poporodní) diagnóza hemolytického onemocnění novorozence je založena na:
  • klinické projevy onemocnění při narození nebo brzy po něm:
    • žloutenka: kůže a viditelné žluté sliznice, vybledlé výkaly, tmavá moč;
    • chudokrevnost: bledost kůže;
    • zvětšená játra a slezina (hepatosplenomegalie);
    • příznaky jaderné žloutenky: ztuhlé krční svaly (prudký nárůst svalového tonusu), opistotonus (křečovité držení těla s ostrým hřbetním obloukem, hlava nakloněná dozadu (připomínající oblouk s oporou pouze na zadní straně hlavy a patách), protahování nohou, ohýbání paží, rukou, nohou a prstů );
    • příznak „zapadajícího slunce“ (pohyb oční bulvy směřuje dolů, zatímco duhovka pokrývá spodní víčko);
  • laboratorní údaje:
    • nižší hladiny hemoglobinu pod 150 g / l;
    • snížení počtu červených krvinek;
    • zvýšení počtu erytroblastů a retikulocytů (mladých progenitorů erytrocytů);
    • zvýšení hladiny bilirubinu v krvi pupeční šňůry je více než 70 µmol / l, ve zbytku krve - 310-340 µmol / l. Zvýšená bilirubin v krvi novorozence s hemolytickým onemocněním každou hodinu o 18 μmol / l;
    • tmavá moč dává pozitivní odpověď na bilirubin;
    • Je důležité studovat nekompletní protilátky pomocí Coombsova testu.

Léčba hemolytického onemocnění novorozence

• V závažných případech hemolytického onemocnění novorozence se uchylují k:
  • náhradní krevní transfúze (krvácení následované transfuzí dárcovské krve);
  • hemosorpce (přenos krve ve speciálním přístroji přes sorbenty (aktivní uhlí nebo iontoměničové pryskyřice), které jsou schopny absorbovat toxické látky));
  • výměna plazmy (odběr vzorků pomocí speciálního přístroje pro určité množství krve a odstranění kapalné části - plazmy, která obsahuje toxické látky).
• Náhradní krevní transfúze vám umožní odstranit nepřímý (toxický bilirubin, neprocházející játry) bilirubinu a mateřských protilátek z krve dítěte, stejně jako doplnění deficitu červených krvinek. Používá se Rh-negativní krev stejné skupiny jako krev dítěte.
• V současné době, vzhledem k riziku přenosu HIV, nejsou transfuze hepatitidy plnou krví, ale Rh-negativní červených krvinek (to jsou červené krvinky zbývající po odstranění většiny plazmy z konzervované krve) čerstvou zmrazenou plazmou (tekutá krevní složka).
• Pokud je hemolytická choroba novorozence způsobena inkompatibilitou skupiny, pak se použije erytrocytová hmotnost skupiny 0 (I) a plazma je buď AB (IV) nebo jedna skupina v objemu 180-200 ml / kg. To stačí k tomu, aby nahradilo asi 95% krve novorozence.
• Indikace substituční krevní transfúze v prvním dni života u novorozenců s plným termínem života jsou následující:
  • koncentrace nepřímého bilirubinu v pupečníkové krvi je více než 60 µmol / l;
  • zvýšení koncentrace nepřímého (nenavázaného) bilirubinu za hodinu je vyšší než 6-10 µmol / l;
  • koncentrace nekonjugovaného bilirubinu v periferní krvi více než 340 µmol / l;
  • hemoglobinu nižší než 100 g / l.
• Novorozenci narození v kritickém stavu okamžitě začnou dostávat glukokortikoidy do týdne.
• V mírné formě tohoto onemocnění nebo po chirurgické léčbě se používají konzervativní metody:
  • intravenózní infuze proteinových léčiv, glukózy;
  • jmenování induktorů jaterních mikrozomálních enzymů;
  • vitamíny C, E, skupina B, karboxyláza, které zlepšují funkci jater a normalizují metabolické procesy v těle.
• U syndromu zhrubnutí žluči je předepsán orální cholagogue. U těžké anémie se provádějí transfúze (transfúze) hmoty erytrocytů nebo promytých erytrocytů.
• Současně je předepsána fototerapie (ozáření těla novorozence fluorescenční lampou s bílým nebo modrým světlem). Existuje fotooxidace nepřímého bilirubinu, který se nachází v kůži, s tvorbou látek rozpustných ve vodě vylučovaných močí a stolicí.

Komplikace a důsledky

V závažných případech tohoto onemocnění je prognóza špatná. Často dochází:

• perinatální (od 28. týdne těhotenství do 7 dnů po porodu) smrt plodu;
• postižení;
• mozková obrna je komplex symptomů pohybových poruch doprovázený změnou svalového tónu (obvykle vzestupem tónu);
• úplná ztráta sluchu (ztráta sluchu);
• slepota;
• psychomotorická retardace;
• reaktivní hepatitida (zánět jater) na pozadí stagnující žluč;
• psychovegetativní syndrom - duševní porucha (úzkost, deprese) na pozadí tohoto onemocnění.

Prevence hemolytického onemocnění novorozence

Prevence je rozdělena na specifické a nespecifické.

• Nespecifická je správná krevní transfúze s povinným zvážením krevní skupiny a Rh faktoru a zachování těhotenství.
• Specifická profylaxe spočívá v podávání imunoglobulinu anti-D v prvních 24-48 hodinách po porodu (pokud je matka Rh-negativní a plod je Rh-pozitivní) nebo abortu.
• Pokud se titr protilátek zvýší během těhotenství, pak se uchýlí k:
  • detoxikační metody využívající hemosorpci (přenos krve ve speciálním přístroji přes sorbenty (pryskyřice s aktivním uhlím nebo iontoměničové pryskyřice), které jsou schopny absorbovat toxické látky);
  • 3-4-násobná intrauterinní krevní transfúze v období těhotenství 27 týdnů s promytými erytrocyty 0 (I) Rh-negativní krevní skupiny následované porodem od 29. týdne těhotenství.

Pokročilé

Červené krvinky plodu se mohou lišit ve svých vlastnostech od mateřských erytrocytů.

• Pokud tyto červené krvinky proniknou placentou (hlavní orgán, který komunikuje s matkou a plodem), stanou se cizími látkami (antigeny) a protilátky jsou produkovány v těle matky (krevní bílkoviny, které se vytvářejí zavedením jiných látek do těla, včetně bakterií, virů, toxinů).
• Penetrace těchto protilátek do plodu může způsobit:
  • hemolýza (rozklad erytrocytů);
  • anémie (pokles hemoglobinu (barvení krve, který nese kyslík) a červených krvinek na jednotku objemu krve);
  • extrémně nebezpečná žloutenka (žluté zabarvení tělesných tkání v důsledku nadměrného hromadění bilirubinu v krvi (žlučový pigment) a jeho metabolických produktů).

Hemolytické onemocnění novorozence

Šest z tisíců dětí je diagnostikováno s hemolytickým onemocněním novorozence (HDN). To je důsledek imunologického konfliktu (neslučitelnosti) krve matky a jejího dítěte. Kdo to má? Jak se tato nemoc děje a jak nebezpečné? Existují nějaké účinné způsoby, jak pomoci dětem?

Proč dochází k hemolytickému onemocnění novorozence?

To vše je způsobeno rozdíly v antigenním (genetickém) složení bílkovin červených krvinek, erytrocytů. Dnes již lékaři znají 14 skupinových systémů, které obsahují asi 100 antigenů umístěných na skořápkách červených krvinek. Část jejich dítěte dostává od matky další - od otce. A pokud matčina krev nemá takové bílkoviny a plod má, HDN se vyvíjí.

Nejznámější systémy jsou rhesus a ABO. Další antigeny, které byly dříve považovány za vzácnou příčinu HDN, ji však způsobují stále více denně. To znamená, že hemolytické onemocnění novorozence se může vyskytnout nejen kvůli Rh-konfliktu nebo nekompatibilitě v krevních skupinách (v systému ABO), ale také kvůli rozdílům v některém z 12 dalších skupinových systémů.

Mechanismus vývoje imunologického konfliktu s nekompatibilitou v každém ze 14 systémů je přibližně stejný. Po 8 týdnech gestace (častěji v druhé polovině), zanedbatelné množství fetální krve (tj. Antigeny) proniká do krevního oběhu matky placentou. V odezvě, její imunitní systém produkuje buňky - protilátky, které ničí cizince. Ale vyčnívají více než jednou, ale stejně jako pohraniční strážci neustále cirkulují v krevním řečišti, připraveni na druhý útok. Dostávají se k plodu v děloze, během porodu nebo mateřského mléka a způsobují destrukci (hemolýzu) červených krvinek. To znamená, že „bitva“ mateřských protilátek proti erytrocytům dítěte se vyskytuje již v těle dítěte. Jeho trvání a agresivita závisí na počtu proniknutých imunitních buněk a na zralosti dítěte. To je hemolytické onemocnění.

Nejnebezpečnější variantou imunologického konfliktu je nekompatibilita krve v systému rhesus. V 90% případů se vyskytuje u Rh-negativní matky, která již nosila Rh-pozitivní dítě. To znamená, že první těhotenství zpravidla probíhá bez HDN. Druhý Rh-pozitivní plod začíná trpět v děloze, protože imunitní systém ženy již má paměťové buňky, které se rychle aktivují a reprodukují, aby zničily červené krvinky dítěte. Proto i před porodem může být vážně postiženo zdraví dítěte až do jeho předporodní smrti. Po porodu se nemoc vyvíjí od prvních minut, patologické příznaky rostou velmi rychle.

S nekompatibilitou krve plodu a jeho matky v systému ABO se hemolytické onemocnění novorozence vyvíjí již během prvního těhotenství. Ale na klinice je to jen zřídka tak těžké jako v konfliktu Rhesus. To je dáno tím, že některá dětská tkáň, fetální membrány a pupeční šňůra mají podobný antigenní soubor a podílí se na dopadu zabijáckých mateřských buněk na sebe. To znamená, že nemoc s odpovídající léčbou je mnohem mírnější, bez katastrofických následků.

Když je žena registrována pro těhotenství, určitě určí nejen její krevní skupinu, ale i otce dítěte. Riziko vzniku HDN bude:

• pro matky s O (1) skupinou, pokud má manžel jiný;
• u žen se skupinou A (2), pokud má manžel B (3) nebo AB (4);
• Máma se skupinou B (3), je-li otcem dítěte - A (2) nebo AB (4).

Klinické formy hemolytického onemocnění novorozence

1. Anemic.

V důsledku zničení erytrocytů u dítěte se postupně snižuje jejich počet a obsah hemoglobinu v krvi. Obecně lze říci, že krevní test na začátku konfliktu odhalil zvýšený počet mladých forem červených krvinek - retikulocytů a po několika dnech jejich vymizení v důsledku vyčerpání rezerv kostní dřeně. Tato forma HDN se vyvíjí v non-těžkých konfliktech v systému ABO, v jiných vzácných antigenních skupinách (například Kell, S, Kidd, M, Luteran). Dítě je kvůli nedostatku kyslíku bledé, pomalé, se zvětšenými játry. Slabě slabě a pomalu získává váhu. Léčba může vyžadovat zavedení červených krvinek dárce. Anémie doprovází dítě několik měsíců, hemoglobin může opět prudce klesnout po asi 3 týdnech. Proto je nutné, aby tyto děti opakovaně opakovaly kompletní krevní obraz, aby nedošlo k vynechání zhoršení onemocnění. Nezapomeňte, že těžká anémie má negativní dopad na další intelektuální vývoj dítěte!

2. Žloutnutí.

Nejběžnější průběh hemolytického onemocnění. Aktivita enzymových systémů jater „začíná“ i u novorozenců s plnou terminologií „několik dní po porodu“. Čím kratší je období těhotenství, tím výraznější je nezralost jater a čím déle je krev dítěte uvolněna bilirubinem uvolněným během rozpadu červených krvinek. V důsledku toho se hromadí, což způsobuje ikterické zabarvení kůže a všech sliznic. Navíc je uložen ve formě krystalů v renálních tubulech, které je poškozují a způsobují poškození slinivky břišní a střevních stěn.

Nejnebezpečnější komplikací hyperbilirubinemie je jaderná žloutenka. Jedná se o toxické poškození jader mozku, reverzibilní pouze v počáteční fázi. Pak přichází jejich smrt, projevená křečemi, zhoršeným vědomím, dokonce i kómou. Přeživší děti zůstávají přetrvávající neurologickou a mentální vadou, často se u nich objevuje dětská mozková obrna.

V analýze krve, spolu se známkami anémie, zvýšení nepřímé, a pak přímé, bilirubin je detekován. Jeho kritická úroveň, při které jsou příznaky jaderné žloutenky, má každé dítě své vlastní. Je ovlivněna obdobím gestace, přítomností koinfekce, účinkem intrauterinního a postpartumového hladovění kyslíkem, hypotermií, hladověním. U dětí s plným termínem je přibližná hodnota přibližně 400 µmol / l.

3. Edém.

Vyskytuje se převážně s Rh inkompatibilitou, postupující v utero. Dítě se narodí s těžkou anémií, vysokým bilirubinem a velmi nízkými hladinami bílkovin v krvi. Má otok nejen kůže, ale všech přirozených dutin a orgánů. Dítě je diagnostikováno se srdeční, ledvinovou, plicní insuficiencí, střeva nefungují a jsou detekovány hrubé neurologické poruchy. Rozsáhlé krvácení v jakémkoliv orgánu, včetně mozku, je časté v důsledku nejtěžších poruch v systému srážení krve. I když dítě přežije, reziduální účinky HDN způsobují hluboké mentální postižení, rychle postupující jaterní cirhózu a vícečetné selhání orgánů. Podrobnosti naleznete v článku "Rhesus - konflikt během těhotenství"

4. Smrt plodu s macerací.

Toto je smrt plodu v časných stádiích gestace na pozadí katastrofického vývoje edematózní formy hemolytického onemocnění.

Komplikace hemolytického onemocnění novorozence

Dlouhodobé přetrvávání anémie narušuje tělesný a duševní vývoj dítěte. Nízký hemoglobin není jen bledá kůže. Červené krvinky přinášejí kyslík do každé buňky těla, bez které člověk nemůže existovat. S jeho nedostatkem (hypoxií), všechny životní procesy nejprve zpomalí a pak se zastaví úplně. Čím nižší je hemoglobin, tím závažněji dítě trpí: jeho srdce, kůže, plíce, střeva, všechny endokrinní orgány a mozek.

Komplikace žloutenky, jiné než výše uvedené, mohou být syndromem žlučové kondenzace a souvisejících poruch trávení, křečí v břiše a změn v krvi. I při mírné bilirubinové encefalopatii může poškození mozku způsobit dlouhodobé narušení spánku a bdělosti, zvýšení frekvence dýchání nebo palpitace, zpomalení duševního vývoje, astenický syndrom, neurózy a bolesti hlavy.

Je známo, že po HDN jsou děti mladší 2 let náchylnější k infekčním onemocněním, zotavují se déle a častěji vyžadují více aktivní léčby, včetně předpisu antibakteriálních léčiv. To naznačuje nežádoucí účinek vysoké koncentrace bilirubinu na imunitní systém dítěte.

Léčba hemolytického onemocnění novorozence

Pokud bylo zjištěno zvýšení titru antirezních protilátek i během těhotenství, k prevenci závažného HDN se používají následující metody léčby žen: t

1. Plazmaferéza.

Počínaje 16. týdnem, 2-3 krát s intervalem 4 až 8 týdnů, je plazma odstraněna z matky spolu s nahromaděnými agresivními imunitními buňkami.

2. Opětovné vyklopení klopy kůže otce dítěte.

Tato transplantace cizinců o délce 2 x 2 cm má za následek úder protilátek anti-Rh, což šetří červené krvinky dítěte před hemolýzou.

3. Intrauterinní chirurgie s transfuzí krve pomocí kordocentézy.

Pro všechny typy HDN platí:

1. Pravidelné kurzy nespecifické terapie zaměřené na snížení hladovění kyslíku v plodu. Jedná se o vitamíny, antihypoxanty, anti-anemické léky, kyslíkovou terapii, včetně hyperbarické oxygenace.
2. Stimulace zrání enzymových systémů jater užíváním fenobarbitalu 3 dny před plánovaným porodem.
3. Jsou prováděny pokusy o použití druhu intrauterinní fototerapie: laserových paprsků se specifickou vlnovou délkou, aby se toxická forma bilirubinu přeměnila na bezpečný plod.

Po porodu závisí množství zdravotní péče přímo na závažnosti a rychlosti vývoje symptomů hemolytické choroby. Komplexní léčba může zahrnovat:

• prevence syndromu zahušťování žluči a stagnace střevního obsahu (čistící klystýr, časné krmení a povinné doplňování);
• aktivace jaterních enzymů, které neutralizují nepřímý bilirubin (fenobarbital);
• podání intravenózního roztoku glukózy pro prevenci poškození ledvin a zvýšení vylučování frakce bilirubinu rozpustné ve vodě v moči;
• fototerapie: prodloužené vystavení dítěte pomocí lamp o určitém rozsahu vlnových délek, které převádějí škodlivé bilirubiny nahromaděné v kůži na jiné než nebezpečné;
• náhradní krevní transfúze - v ikterických a edematózních formách HDN, červených krvinek - v anemii.

Dnes mají lékaři opravdovou příležitost pomoci ženě nosit a porodit zdravé dítě s imunologickou neslučitelností jejich krve. Je důležité, aby nastávající matka aktivně spolupracovala s lékaři a dodržovala všechna jejich doporučení.

Hemolytické onemocnění novorozence

Stojí za zmínku, že v posledních letech se případy manifestace hemolytického onemocnění staly mnohem častějšími - přibližně jeden případ na 250-300 porodů. Tato patologie zpravidla vzniká v důsledku rhesus konfliktu mezi ženou a dítětem. Pokud mluvíme o neslučitelnosti krevní skupiny, pak jsou tyto případy několikrát menší. Nekompatibilita s jinými antigeny erytrocytů je obecně považována za vzácnost, protože tyto případy jsou izolovány.

Pokud se hemolytické onemocnění vyvíjí podle Rh faktoru, pak postupuje poměrně snadno v 3-6% případů, ale zároveň je velmi obtížné diagnostikovat. Existují případy, kdy hemolytické onemocnění tohoto typu bylo zjištěno u novorozence již v pokročilém stadiu, kdy léčba nepřinesla hmatatelné výsledky.

Když novorozenec začne rozvíjet hemolýzu nebo zničení červených krvinek, hladina bilirubinu v krvi se velmi rychle zvyšuje a vyvolává rozvoj anémie. Když je hladina bilirubinu příliš vysoká a překračuje kritický index, začíná uvolňovat toxiny, které ovlivňují mozek a mnoho dalších orgánů dítěte. Kromě toho, chudokrevnost začíná rychle postupovat a tělo začíná dělat vše pro to, aby kompenzovalo nedostatek kyslíku. Játra tak začínají růst ve velikosti a za ní slezina.

Klinické formy hemolytické anémie u novorozence

Dnes lékaři rozlišují následující klinické formy hemolytické anémie:

1. Edematózní forma HDN. Tato forma je nejzávažnější a začíná se vyvíjet v utero. V důsledku zničení červených krvinek se dítě vyvíjí v těžké formě anémie, metabolismus je narušen, tkáně bobtnají a hladina proteinu klesá. Pokud se HDN začala rozvíjet v raném období těhotenství, pak všechno může skončit potratem. Pokud dítě ještě přežije, pak se narodí velmi bledý, s výrazným edémem.
2. Žloutlá forma HDN. Tento formulář lze nalézt nejčastěji. Hlavními příznaky jsou dřívější vývoj žloutenky, anémie a významný nárůst jater a sleziny. Žloutenka se může objevit bezprostředně po narození nebo po 1-2 dnech, což není charakteristické pro fyziologickou žloutenku. Čím dříve se objevil, tím těžší bude únik HDN. Známkami onemocnění se stává nazelenalá kůže, tmavá moč a bezbarvé výkaly.
3. Anemická forma HDN. Tato forma je nejjemnější a nejjednodušší. To se projevuje sedm dní po narození dítěte. Není vždy možné okamžitě zaznamenat vzhled bledosti kůže, a proto může být HDN diagnostikována ve 2-3 týdnech života dítěte. Externě zůstává dítě stejné, ale játra a slezina začínají růst ve velikosti. Hladina bilirubinu bude zvýšená, ale ne moc. Tato forma onemocnění může být snadno vyléčena bez škodlivých následků pro zdraví dítěte.

Je nutné pečlivě sledovat stav dítěte a v případě podezření na komplikace okamžitě vyhledejte lékaře.

Diagnostika a léčba hemolytického onemocnění novorozence

V současné době je medicína rozvinutější a je možné ji předem diagnostikovat přítomnost hemolytického onemocnění a včas jej léčit. Včasná detekce a léčba je klíčem k rychlému uzdravení dítěte. Je třeba poznamenat, že dnes existují dva typy diagnostiky HDN: předporodní a postnatální diagnostika.

Antenatální diagnóza se provádí i během těhotenství u rizikových žen. Pokud má žena negativní Rh, pak během těhotenství musí podstoupit třikrát větší přítomnost protilátek v krvi. Je velmi důležité vzít v úvahu výsledky v dynamice, protože mohou ukázat vysoké riziko, že dítě onemocní. Aby bylo konečně přesvědčeno o diagnóze, je nutné vyšetřit plodovou tekutinu na přítomnost bilirubinu, hladiny železa, glukózy a bílkovin. Kromě toho mohou podezření způsobit změny ve vývoji plodu, které mohou být detekovány ultrazvukem.

Postnatální diagnóza se provádí po narození dítěte a je zcela ve studii klinických příznaků onemocnění u dítěte. Současně je nutné kompletně studovat všechna data, a to jak v komplexu, tak v dynamice.

Jak léčit hemolytické onemocnění u novorozence

Pokud má dítě závažnou formu hemolytického onemocnění, pak se lékaři uchylují k extrémním opatřením léčby: náhradní transfuzi krve, hemosorpci nebo plazmaferéze. Díky krevním transfuzím může být přebytečný bilirubin odstraněn z těla, stejně jako doplnění červených krvinek a hemoglobinu. Doposud lékaři přestali transfuzovat plnou krev a pro transfuzi používají hmotnost erytrocytů a čerstvou zmrazenou plazmu.

Indikace krevní transfúze, pokud je dítě předčasné

• Hladina nepřímého bilirubinu překračuje kritickou hodnotu;
• hladina bilirubinu se zvyšuje každou hodinu o 6-10 µmol / l;
• závažná anémie.

Pokud má dítě mírnější formu onemocnění, léčba se provádí starou metodou, která také snižuje hladinu bilirubinu v krvi. K tomu mohou nalít roztoky glukózy nebo proteinové přípravky. Velmi často mohou používat fototerapii, která také dává dobrý výsledek v mírnějších formách onemocnění. Za účelem provedení fototerapie je dítě umístěno do speciálního inkubátoru, kde se začíná ozařovat speciálním světlem, které stimuluje rozpad bilirubinu ve formě, která by mohla být přirozeně vyloučena z těla.

Kromě toho mohou být k léčbě hemolytického onemocnění použity vitamíny B2, B6, C, aktivní uhlí, prednison, karboxyláza nebo fenobarbital. Je třeba poznamenat, že dříve se věřilo, že pokud je dítě více hemolytické onemocnění, pak nemůže být aplikován na hrudník. Dnes je prokázáno, že protilátky, které jsou v mléce ženy, nevstoupí do krve dítěte a jsou zcela zničeny kyselinou chlorovodíkovou v žaludku dítěte. Proto se nemusíte bát čehokoliv a dejte dítě co nejrychleji na hrudník. To mu pomůže rychleji zesílit a začít nezávisle bojovat s nemocí.

Hemolytické onemocnění novorozence

Hemolytické onemocnění novorozence (HDN) je patologický stav dítěte (plod), který je doprovázen rozpadem (hemolýzou) erytrocytů způsobeným nekompatibilitou jeho krve s mateřskými antigeny erytrocytů.

Obsah

Obecné informace

Erytrocyty jsou červené krvinky, které jsou tvořeny prvky lidské krve. Plní velmi důležitou funkci: dodávají kyslík z plic do tkání a odvracují transport oxidu uhličitého.

Na povrchu erytrocytů jsou aglutinogeny (proteinové antigeny) dvou typů A a B a krevní plazma obsahuje protilátky proti nim - aglutininy α a ß - anti-A resp. Anti-B. Různé kombinace těchto prvků slouží jako základ pro rozlišení čtyř skupin podle systému AB0:

• 0 (I) - neexistují žádné oba proteiny, existují protilátky proti nim;
• A (II) - existuje protein A a protilátky proti B;
• B (III) - existuje protein B a protilátky proti A;
• AB (IV) - existují jak proteiny, tak žádné protilátky.

Na membráně erytrocytů jsou další antigeny. Nejvýznamnější z nich je antigen D. V jeho přítomnosti je krev považována za pozitivní s Rh faktorem (Rh +) a v nepřítomnosti je považována za negativní (Rh-).

Krevní skupina podle systému AB0 a Rh faktoru má v těhotenství velký význam: konflikt mezi krví matky a dítěte vede k aglutinaci (lepení) a následné destrukci červených krvinek, tj. Hemolytickému onemocnění novorozence. Je zjištěna u 0,6% dětí a bez adekvátní léčby vede k vážným následkům.

Důvody

Příčinou hemolytického onemocnění novorozenců je konflikt mezi krví dítěte a matky. Vyskytuje se za následujících podmínek:

• žena s Rh-negativní (Rh-) krví vyvíjí Rh-pozitivní (Rh +) plod;
• v budoucí matce, krev patří do skupiny 0 (I), a na dítě - na A (II) nebo B (III);
• existuje konflikt s jinými antigeny.

Ve většině případů se HDN vyvíjí díky Rh-konfliktu. Předpokládá se, že nekompatibilita v systému AB0 je běžnější, ale vzhledem k mírnému průběhu patologie není vždy diagnostikována.

Rhesus-konflikt vyvolává hemolytické onemocnění plodu (novorozence) pouze za předpokladu předchozí senzibilizace (zvýšené citlivosti) organismu hmoty. Senzibilizační faktory:

• Rh + krevní transfúze u ženy s Rh - bez ohledu na věk, ve kterém byla provedena;
• předcházející těhotenství, včetně těch, která byla přerušena po 5-6 týdnech, se zvyšuje riziko rozvoje HDN s každým dalším porodem, zejména pokud byly komplikovány placentárními abrupcemi a chirurgickými zákroky.

Při hemolytickém onemocnění novorozenců s nekompatibilitou v krevní skupině dochází v každodenním životě k senzibilizaci organismu - s použitím určitých přípravků během očkování v důsledku infekcí.

Dalším faktorem, který zvyšuje riziko patologie, je porušení bariérových funkcí placenty, ke kterému dochází v důsledku přítomnosti chronických onemocnění u těhotné ženy, podvýživy, špatných návyků a podobně.

Patogeneze

Patogeneze hemolytického onemocnění novorozence souvisí se skutečností, že imunitní systém ženy vnímá prvky krve (erytrocyty) plodu jako cizí látky a produkuje protilátky pro jejich zničení.

V případě Rh konfliktu, Rh-pozitivní červené krvinky plodu vstupují do mateřské krve s Rh-. V odezvě, její tělo produkuje anti-Rh protilátky. Procházejí placentou, vstupují do krve dítěte, váží se na receptory na povrchu červených krvinek a ničí je. Současně se významně snižuje množství hemoglobinu ve fetální krvi a zvyšuje se hladina nekonjugovaného (nepřímého) bilirubinu. Vyvinout tak anémii a hyperbilirubinemii (hemolytická žloutenka novorozenců).

Nepřímý bilirubin je žlučový pigment, který působí toxicky na všechny orgány - ledviny, játra, plíce, srdce a podobně. Při vysokých koncentracích dokáže proniknout bariérou mezi oběhovým a nervovým systémem a poškodit mozkové buňky, což způsobuje bilirubinovou encefalopatii (jaderná žloutenka). Riziko poškození mozku při hemolytickém onemocnění novorozence se zvyšuje v případě:

• redukce albuminu - proteinu, který má schopnost vázat a neutralizovat bilirubin v krvi;
• hypoglykemie - nedostatek glukózy;
• hypoxie - nedostatek kyslíku;
• acidóza - zvýšení kyselosti krve.

Nepřímý bilirubin poškozuje jaterní buňky. Výsledkem je zvýšení koncentrace konjugovaného (přímého, neutralizovaného) bilirubinu v krvi. Nedostatečný vývoj žlučovodu dítěte vede k jeho špatnému odstranění, cholestáze (stagnace žluči) a hepatitidě.

V důsledku těžké anémie u hemolytického onemocnění novorozence mohou být ve slezině a játrech ohniska extramedulární (extra-cerebrální) hematopoézy. V důsledku toho se tyto orgány zvyšují a v krvi se objevují erytroblasty - nezralé erytrocyty.

Produkty hemolýzy červených krvinek se hromadí v tkáních orgánů, jsou narušeny metabolické procesy a dochází k nedostatku mnoha minerálů - mědi, kobaltu, zinku, železa a dalších.

Patogeneze HDN s nekompatibilitou v krevní skupině je charakterizována podobným mechanismem. Rozdíl je v tom, že proteiny A a B zrají později než D. Proto je konflikt pro dítě blízko konce těhotenství. U předčasně narozených dětí nedochází k rozpadu erytrocytů.

Příznaky

Hemolytické onemocnění novorozenců se vyskytuje v jedné ze tří forem:

• icteric - 88% případů;
• anemické - 10%;
• edematózní - 2%.

Příznaky ikterické formy:

• žloutenka - zabarvení kůže a sliznic v důsledku akumulace bilirubinového pigmentu;
• snížený hemoglobin (anémie);
• zvětšená slezina a játra (hepatosplenomegálie);
• letargie, snížené reflexy a svalový tonus.

V případě konfliktu na rhesus, žloutenka nastane bezprostředně po narození, a podle systému AB0, pro 2-3 dny. Tón pleti se postupně mění z oranžové na bledý citron.

Pokud indikátor nepřímého bilirubinu v krvi překročí 300 µmol / l, může se jaderná hemolytická žloutenka u novorozenců rozvinout po dobu 3-4 dnů, což je doprovázeno poškozením subkortikálních jader mozku. Jaderná žloutenka je charakterizována čtyřmi fázemi:

• Intoxikace. Vyznačuje se ztrátou chuti k jídlu, monotónním výkřikem, motorickou slabostí, zvracením.
• Porážka jader. Příznaky - napětí týlních svalů, ostrý výkřik, otok fontanelu, třes, opistotonus (držení těla s vyklenutím dozadu), vymizení některých reflexů, bradykardie.
• Imaginární pohoda (zlepšení klinického obrazu).
• Komplikace hemolytického onemocnění novorozence. Objevte se na konci 1 - začátku 5 měsíců života. Mezi nimi jsou paralýza, paréza, hluchota, dětská mozková obrna, vývojové zpoždění a tak dále.

U 7-8 dnů hemolytické žloutenky u novorozenců se mohou objevit známky cholestázy:

• zabarvení stolice;
• zelenavě špinavý tón pleti;
• tmavá moč;
• zvýšení hladin přímého bilirubinu v krvi.

V anemické formě klinické projevy hemolytického onemocnění novorozence zahrnují:

• anémie;
• bledý
• hepatosplenomegálie;
• mírné zvýšení nebo normální hladina bilirubinu.

Anemická forma je charakterizována nejmírnějším průběhem - všeobecná pohoda dítěte téměř netrpí.

Edematózní varianta (intrauterinní kapky) je nejzávažnější formou HDN. Známky:

• bledost a prudký otok kůže;
• velké břicho;
• výrazný nárůst jater a sleziny;
• svalová ochablost;
• tlumené tóny srdce;
• respirační poruchy;
• těžká anémie.

Edematózní hemolytické onemocnění novorozence vede k potratu, mrtvému ​​porodu a smrti dětí.

Diagnostika

Diagnóza HDN je možná v prenatálním období. Zahrnuje:

1. Historie - stanovení počtu předchozích porodů, potratů a transfuzí, zjištění informací o zdravotním stavu starších dětí,
2. Stanovení Rh faktoru a krevní skupiny těhotné ženy, stejně jako otce dítěte.
3. Povinná identifikace antitritických protilátek v krvi ženy s Rh je minimálně třikrát během těhotenství. Ostré výkyvy v číslech jsou považovány za známky konfliktu. S nekompatibilitou systému AB0 je kontrolován titr allohemaglutininů.
4. Ultrazvukové vyšetření - ukazuje zahuštění placenty, polyhydramnios, zvýšení jater a sleziny plodu.

S vysokým rizikem hemolytického onemocnění novorozence se v týdnu 34 provádí amniocentéza - plodová voda se odebírá punkcí v močovém měchýři. To určuje hustotu bilirubinu, hladinu protilátek, glukózy, železa a dalších látek.

Po narození se diagnóza HDN provádí na základě klinických příznaků a laboratorních testů. Krevní test ukazuje:

• hladina bilirubinu nad 310-340 µmol / l bezprostředně po narození a jeho růst o 18 µmol / l každou hodinu;
• koncentrace hemoglobinu pod 150 g / l;
• snížení počtu erytrocytů se současným zvýšením erytroblastů a retikulocytů (nezralé formy krevních buněk).

Rovněž se provádí Coombsův test (ukazuje počet neúplných protilátek) a monitoruje se hladina antisociálních protilátek a allohemaglutininů v krvi matky a mateřského mléka. Všechny indikátory jsou kontrolovány několikrát denně.

Hemolytické onemocnění novorozence se liší od anémie, těžké asfyxie, intrauterinní infekce, fyziologické žloutenky a dalších patologií.

Léčba

Léčba závažného hemolytického onemocnění novorozence během prenatálního období se provádí transfuzí červených krvinek na plod (přes žilní pupeční žílu) nebo pomocí výměnné krevní transfúze (ZPK).

ZPK - postup pro postupné odstranění krve dítěte v malých porcích a zavedení dárcovské krve. To vám umožní odstranit bilirubin a mateřské protilátky, zároveň tvoří pro ztrátu červených krvinek. V současné době ZPK nepoužívá plnou krev, ale směs erytrocytů smísenou se zmrazenou plazmou.

Indikace pro ZPK u dětí s plným onemocněním s diagnózou "hemolytická žloutenka novorozenců":

• bilirubin z pupečníkové krve je vyšší než 60 µmol / l a zvýšení této hodnoty o 6-10 µmol / l každou hodinu, hladina pigmentu v periferní krvi je 340 µmol / l;
• hemoglobinu je nižší než 100 g / l.

V některých případech se postup opakuje po 12 hodinách.

Další metody používané k léčbě HDN u novorozenců:

• hemosorpce - filtrování krve sorbenty, které ji čistí od toxinů;
• plazmaferéza - odstranění části plazmy z krve společně s protilátkami;
• podávání glukokortikoidů.

Léčba HDN s lehkým a mírným průtokem, stejně jako po ZPK nebo čištění krve zahrnuje léky a fototerapii.

Léky používané při hemolytickém onemocnění novorozence:

• proteinové léky a glukózu intravenózně;
• induktory jaterních enzymů;
• vitamíny, které zlepšují činnost jater a aktivují metabolické procesy, - E, C, skupina B;
• cholagogue v případě zahuštění žluči;
• transfúze červených krvinek;
• sorbenty a čistící klystýry.

Fototerapie je postup ozařování těla dítěte fluorescenční lampou s bílým nebo modrým světlem, během které je nepřímý bilirubin oxidován v kůži a poté vylučován z těla.

Postoj kojení s HDN u novorozenců je nejednoznačný. Dříve se věřilo, že dítě může být aplikováno na prsa pouze 1-2 týdny po narození, protože v tomto okamžiku není v mléce žádná protilátka. Dnes jsou lékaři ochotni věřit, že kojení začíná od prvních dnů, protože protilátky proti rhesus jsou zničeny v žaludku dítěte.

Předpověď

Důsledky hemolytického onemocnění novorozence závisí na povaze průběhu. Závažná forma může vést k úmrtí dítěte v posledních měsících těhotenství nebo během týdne po narození.

Pokud se vyvíjí bilirubinová encefalopatie, jsou tyto komplikace možné:

• mozková obrna;
• hluchota, slepota;
• vývojové zpoždění.

Přenesená hemolytická choroba novorozenců ve vyšším věku vyvolává tendenci k častým onemocněním, nedostatečným reakcím na očkování a alergiím. Adolescenti mají snížený výkon, apatie, úzkost.

Prevence

Prevence hemolytického onemocnění novorozence je zaměřena na prevenci senzibilizace žen. Hlavními opatřeními jsou krevní transfúze pouze s přihlédnutím k faktoru Rh, prevenci potratů a tak dále.

Protože hlavním senzibilizujícím faktorem v Rh-konfliktu je předchozí narození, během jednoho dne po objevení se prvního dítěte s Rh + (nebo po potratu) musí žena užívat lék s imunoglobulinem anti-D. V důsledku toho jsou červené krvinky plodu rychle odstraněny z krevního oběhu matky a nevyvolávají tvorbu protilátek během následujících těhotenství. Nedostatečná dávka léku nebo jeho pozdní podání významně snižuje účinnost postupu.

Prevence HDN během těhotenství při detekci Rh-senzibilizace zahrnuje:

• nespecifická desenzibilizace - zavedení detoxikace, hormonálních, vitaminových, antihistaminik a dalších léčiv;
• hemosorpce, plazmaferéza;
• specifická desenzibilizace - štěp kůže od manžela;
• ZPK po dobu 25-27 týdnů, po které následuje nouzová dodávka.

Novorozenci

Hemolytické onemocnění novorozence (HDN) je onemocnění způsobené neslučitelností krve matky a plodu s různými antigeny přítomnými v krvi druhé (zděděné po otci) a nepřítomné v krvi matky. Nejčastěji se onemocnění vyvíjí, když je krev matky a plodu neslučitelná s Rh antigenem (1 případ pro 200-250 porodů). Je třeba poznamenat, že existuje několik typů Rh antigenu, označených Wiener - Rh₀, Rh ', Rh. Na návrh Fisher-Reis se typy Rh-antigenu začaly označovat písmeny D, E a C. Obvykle se Rh-konflikt vyvíjí s Rh inkompatibilitou₀, tj. (D) antigen, pro jiné typy - méně. Příčinou hemolytického onemocnění může být nekompatibilita antigenů systému ABO.

Hemolytické onemocnění novorozence je možné, pokud krev matky a plodu není v souladu s jinými antigeny: M, N, S, P nebo Lutheran (Lu), Levi (L), Kell (Kell), Dufy (Fy) systémy atd.

Patogeneze. Pokud existuje nesoulad mezi krví matky a plodu v těle těhotné ženy, produkují se protilátky, které pak pronikají placentární bariérou do fetální krve během těhotenství a způsobují destrukci (hemolýzu) červených krvinek. V důsledku zvýšené hemolýzy dochází k porušení metabolismu bilirubinu. Porušení těchto norem přispívá k selhání jater ve formě nezralosti enzymového systému glukuronyltransferázy. Ten je zodpovědný za konjugaci nepřímého bilirubinu s kyselinou glukuronovou a její přeměnou na netoxický přímý bilirubin (bilirubin-glukuronid).

Následující možnosti průniku protilátek placentou:

1. během těhotenství, které vede k vrozeným formám HDN (narození macerovaných plodů, edematózní, anemické, ikterické formy);
2. během porodu, což vede k rozvoji poporodní ikterické formy;

Protilátky proti rhesus jsou tvořeny u 3-5% žen s Rh-negativní krví během těhotenství plodem s Rh-pozitivní krví. Obvykle se děti s Rh-konfliktem rodí s HDN z 3. až 3. těhotenství, méně často z 1. těhotenství v případech senzibilizace v minulosti krevní transfúze bez zohlednění Rh faktoru. U některých žen může být množství protilátek nevýznamné a protilátky neproniknou placentou, zatímco žena, která je senzibilizována Rh, může po porodu svých dětí trpících HDN porodit zdravé dítě pozitivní na Rh. V nekompatibilitě s AVO se onemocnění vyvíjí již během prvního těhotenství.

Závažnost HDN se mění v závislosti na počtu protilátek, které pronikly z matky na plod, kompenzačních schopnostech plodu. Hemolytická choroba novorozenců se projevuje ve 3 hlavních formách: anemická, ikterická, edematózní.

Klinika Hemolytické onemocnění novorozenců se může projevit v následujících variantách:

1. dítě zemře během prenatálního vývoje (ve 20. - 30. týdnu);
2. narozený s univerzálním edémem;
3. ve formě časně rozvinuté závažné žloutenky nebo
4. těžká anémie.

Běžnými příznaky všech forem onemocnění jsou normochromní anémie hyperregenerativní povahy s přítomností mladých forem erytrocytů v krvi (erytroblasty, normoblasty, zvýšený počet retikulocytů), zvětšená játra a slezina.

Edematózní forma onemocnění se vyvíjí s prodlouženým působením isoprotilátek během těhotenství; plod nezemře, protože toxické produkty se vylučují placentou do těla matky. Vzhledem k adaptačním reakcím plodu se tvoří ohniska extramedulární hematopoézy, slezina (5–12 krát), játra, srdce a žlázy s vnitřní sekrecí. Porucha funkce jater, zvláště tvorba proteinu, zvýšení vaskulární permeability, rozvoj hypoalbuminemie. To vše vede k výraznému edému podkožní tukové vrstvy, hromadění tekutiny v dutinách (pleurální, abdominální) a zvýšení hmotnosti plodu téměř 2krát proti věkové normě. Anémie ((b 35-50 g / l, erytrocyty 1-1,5 x 10 12 / l), erytroblastémie jsou vyslovovány. Placenta je ostře zvětšená, oteklá. Narušení výměny v některých případech může být příčinou úmrtí plodu před narozením nebo během porodu. Edematózní forma má velmi závažný průběh a ve většině případů je smrtelná. Dítě narozené naživu zemře během příštích minut nebo hodin.

V současné době je možné ušetřit některé děti s běžným vrozeným edémem pečlivým použitím náhradních krevních transfuzí.

Icterická forma se vyvíjí, když je isoantibody vystavena dostatečně zralému plodu. Dítě se obvykle rodí včas, s normální tělesnou hmotností, bez viditelných změn barvy pleti. HDN se vyvíjí několik hodin po narození. Již v 1-2 den jeho života je zjištěna žloutenka, která se rychle zvyšuje; Méně často se dítě narodí s žloutnutou kůží. Amniotická tekutina a primární mazání mají stejnou barvu. Všechny děti s ikterickou formou onemocnění mají zvýšený výskyt jater, sleziny, lymfatických uzlin a někdy i srdce; zvýšení bilirubinu v pupečníkové krvi je vyšší než 51 µmol / l (u zdravých novorozenců se pohybuje v rozmezí od 10,2-51 µmol / l, průměrně 28,05 µmol / l podle van den Berga). V následujících 72 hodinách u dětí s HDN se intenzita bilirubinu intenzivně zvyšuje, hodinový nárůst je od 0,85 do 3,4 μmol / l.

Určete hodinové zvýšení bilirubinu může být podle vzorce:

kde b_t - hodinové zvýšení bilirubinu; In_n1 - úroveň bilirubinu v prvním stanovení; In_n2 - úroveň bilirubinu ve druhém stanovení; n₁ - věk dítěte v hodinách při první definici; n₂ - věk dítěte v hodinách s druhou definicí bilirubinu.

Nezralost enzymových systémů jater novorozence vede k hromadění nepřímého bilirubinu v krvi. Nepřímý bilirubin je cytoplazmatický jed a způsobuje poškození hepatocytů (jaterních buněk), svalových buněk myokardu, ale zejména neuronů (nervových buněk).

Intenzivní zvýšení obsahu nepřímého bilirubinu (hodinový nárůst z 0,85 na 3,4 μmol / l), pokud nepřijmete opatření na jeho snížení, velmi brzy (po 24-48 hodinách) vede k jeho nadměrnému hromadění a výskytu výrazné žloutenky u dítěte. se symptomy intoxikace bilirubinem a poškozením centrálního nervového systému (jaterní žloutenka nebo bilirubinová encefalopatie), která je doprovázena zhoršením stavu dítěte: objevuje se letargie, dítě je hůře, objevují se časté regurgitace, zvracení a často tonikum udorogi (4-5-denní život), ztuhlý krk, pohybové poruchy očí a křeče zřetele (příznak „nastavení slunce“ - bezděčný otáčení oční bulvy směrem dolů, a tedy mezi horním okraji rohovky, a horního víčka viditelný pruh skléry); dýchání je pomalejší a nepravidelnější, vyvstávají záchvaty cyanózy, vrozené reflexy Moro, Robinsona, pokles Babkin. Krystalický bilirubin se navíc ukládá do mozkové vrstvy ledvin - vyvíjí se bilirubinový infarkt ledvin. Porucha funkce jater u HDN se projevuje nejen sníženou tvorbou přímého bilirubinu, ale také snížením syntézy protrombinu a proteinu. Hladina protrombinu v krvi klesá. Prodloužení doby krvácení. Zatížení jater produkty hemolýzy často vede k nerovnováze exkreční fáze s rozvojem obstrukční žloutenky - tzv. Syndromu zesílení žluči. V tomto syndromu, výkaly jsou zabarvené (obvykle u dětí s touto formou výkalů jsou jasně žluté), játra se zvětší ještě více, úroveň přímého bilirubin se zvětší v krvi, a tam je mnoho žlučových pigmentů v moči (Gmelin reakce je pozitivní).

Toxické vlastnosti nepřímého bilirubinu se začínají projevovat, když nejsou spojeny s plazmatickým albuminem (vazebná kapacita bilirubinu v krevní plazmě je snížena), a proto snadno pronikají do mezí cévního lůžka. S dostatečným množstvím albuminu v krvi se začíná vyvíjet poškození mozku při hladině bilirubinu výrazně nad kritickou hladinou.

Riziko poškození centrálního nervového systému ve formě intoxikace bilirubinem (jaderná žloutenka) se objevuje se zvýšením hladiny nepřímého bilirubinu u plnoletého dítěte nad 306-340, v předčasně - od 170 do 204 μmol / l. Výsledná bilirubinová encefalopatie může být fatální po 36 hodinách po narození dítěte. Děti, které zůstávají naživu, výrazně zaostávají v psychickém vývoji.

V budoucnu dochází k mírnému zpoždění celkového vývoje dítěte. Vzhledem k potlačení imunitních obranných mechanismů se u takových dětí snadno vytvoří pneumonie, omfalitida a sepse. Intoxikace bilirubinem, komplikace infekčních onemocnění, anémie, změny vnitřních orgánů způsobují závažný průběh kongenitálního ikterického HDN s velkým počtem úmrtí. Včasná léčba pacientů může zabránit nepříznivým výsledkům této formy HDN.

Anemická forma obvykle probíhá relativně snadno. Vyvíjí se v důsledku krátkého vystavení malé dávky mateřské isoprotilátky plodu; zatímco poškození plodu je malé, produkty hemolýzy jsou placentou vylučovány do těla matky. Po narození a ukončení funkce placenty s dostatečnou funkcí jater není žloutenka, dítě se vyvíjí normálně v přítomnosti anémie. Tyto případy jsou vzácné. Hlavním příznakem této formy onemocnění je bledost kůže v kombinaci s nízkým hemoglobinem a červenými krvinkami, nárůst nezralých forem červených krvinek (erytroblasty, normoblasty, retikulocyty). Játra a slezina jsou zvětšeny. Anemie se vyvíjí na konci 1. - začátku 2. týdne života, klesá obsah hemoglobinu a erytrocytů, objevuje se anisocytóza, polychromasy a erytroblastóza. Játra a slezina jsou zvětšeny.

Bledost kůže je zřetelně detekována od prvních dnů života, ale v mírnějších případech je maskována fyziologickým erytémem a přechodnou žloutenkou a je jasně detekována pouze v 7. až 10. dni života. S frakční transfuzí Rh-negativní krve se dítě rychle zotaví.

Vývoj hemolytického onemocnění novorozence není vždy určován výškou titru izoimunitních protilátek u těhotných žen. Stupeň zralosti těla novorozenců - závažnější průběh onemocnění je zaznamenán u předčasně narozených dětí.

Hemolytická choroba novorozenců, spojená s neslučitelností krve matky s dítětem pro antigeny systému ABO, se vyskytuje se stejnou frekvencí jako HDN kvůli Rh inkompatibilitě. HDN související s inkompatibilitou se vyskytuje v případech, kdy má matka 0 (I) krevní skupinu a dítě A (II) nebo B (III). K onemocnění obvykle dochází během prvního těhotenství. Klinicky, hemolytické onemocnění novorozence, spojené s ABO-inkompatibilitou, se vyskytuje v mírné formě (v 90% případů), připomínající přechodnou žloutenku v průběhu onemocnění. Při frekvenci jednoho případu na 2000-2200 narození se však tato choroba může vyskytovat ve formě závažné žloutenky a může být komplikována bilirubinovou encefalopatií, pokud nejsou včas přijata aktivní opatření ke snížení hladiny bilirubinu, včetně náhradní krevní transfúze.

Příčinou závažného procesu v takových případech je současné akutní a chronické onemocnění matky během těhotenství, které způsobuje zvýšení permeability placentární bariéry vůči isoprotilátkám. HDN spojený s inkompatibilitou skupiny ve formě edému není pozorován.

Včasná diagnóza. Rozlište těhotenství, "ohrožené" vývojem hemolytického onemocnění plodu. Předpoklad o možnosti vývoje HDN by se měl objevit při vyšetření těhotné ženy na předporodní klinice. Rh-negativní krev u matky a Rh-pozitivní u otce, pokyny v historii matky pro transfuzi krve bez zohlednění Rh faktoru by měly způsobit předpoklad o možnosti HDN u nenarozeného dítěte. Přítomnost anamnézy (mrtvého porodu, spontánních potratů, narození dětí s HDN, zpoždění v duševním vývoji dětí z předchozích těhotenství) nás vede k zamyšlení nad možností závažného CNN u očekávaného dítěte a při užívání takové ženy pro zvláštní případ s potřebou provést komplex speciálních studií. V první řadě je třeba vyšetřit krev ženy s Rh-negativním nálezem na přítomnost Rh protilátek: pokud jsou tyto protilátky detekovány, měla by být přijata preventivní opatření ke zmírnění jevů isoimunizace.

Diagnóza onemocnění v nitroděložním plodu může být provedena na základě výsledků studie plodové vody získané amniocentézou (jejich optická hustota, obsah bilirubinu).

Je důležité stanovit diagnózu HDN s vyhodnocením závažnosti onemocnění bezprostředně po narození. Kritéria pro přítomnost onemocnění jsou: Rh-negativní krev matky a Rh-pozitivní krev u novorozence s přítomností rh-protilátek v krvi matky; v případě skupinové inkompatibility - přítomnost skupiny 0 (I) v matce a A (II) nebo B (III) - u dítěte s vysokým titrem isoimunních α- nebo β-aglutininů v proteinovém médiu určeném v séru matky.

Tabulka 1. Diferenciální diagnostické symptomy pro Rh a AV0 inkompatibilitu