Jak je test troponinu pro infarkt myokardu

Troponin v analýze krve v posledních letech má důležitou diagnostickou funkci pro jádra, což je srdeční marker.

Infarkt myokardu, ischemická choroba srdeční, angina pectoris, ateroskleróza již nejsou považovány za patologické stavy starších osob. Moderní kancelář, sedavý životní styl, neustálý stres, nedostatek spánku, zhoršování životního prostředí ve městech, to vše vede ke skutečnosti, že kardiovaskulární onemocnění jsou častější iu mladých lidí.

Podle statistik WHO zemře každoročně na kardiovaskulární onemocnění asi 18 milionů lidí. Z nich více než polovina zemře na komplikace onemocnění koronárních tepen, včetně akutního infarktu myokardu.

Včasná diagnóza a včasná léčba jsou jedním z hlavních faktorů ovlivňujících další prognózu onemocnění. Pro rychlou diagnózu infarktu myokardu se používají speciální kardiální markery pro rychlé zjištění poškození srdečního svalu. Hlavní srdeční markery jsou troponin a kreatin kináza (kreatin fosfokináza).

Troponinový test - co to je

Od roku 1994, během počáteční návštěvy na klinice s bolestí na hrudi, byla provedena diagnóza akutního koronárního syndromu (ACS), která vyžaduje další objasnění. Vzhledem k tomu, že se akutní srdeční stavy vyvíjejí rychle, přednemocniční stadium vyžaduje rychlé posouzení vývoje infarktu myokardu.

Od roku 1998 se biochemické markery používají k rychlému vyhodnocení situace a od roku 2007 je jejich použití v nouzové kardiologii povinné.

Operativní diagnostika akutního infarktu myokardu je od té doby založena na dynamice změn hladiny CF frakce kreatin fosfokinázy. Doba odezvy CPK na vývoj MI (poškození srdečního svalu) je však poměrně pomalá (3-6 hodin od nástupu infarktu) a přesnost hodnocení není příliš vysoká.

Troponin je protein, který je strukturální složkou kontraktilního systému a je součástí myocytů myokardu a kosterních svalů. Troponin je zodpovědný za svalovou kontrakci.

Troponin je reprezentován komplexem skládajícím se z polypeptidových podjednotek C, I a T.

Jedná se o tzv. Troponiny S (TnS), troponiny I (TnI) a troponiny T (TnT).

Komplex troponinu je umístěn uvnitř aktinových filamentů myofibril (proteinové nitě ve specifických organelách pruhovaných svalů, zajišťujících jejich kontraktilní funkci).

Pro úplnou svalovou kontrakci je nutná adekvátní interakce mezi aktinem a myosinovými vlákny. Tato vazba je zajištěna troponinem C a ionty vápníku.

Troponin I je zodpovědný za potlačení kontrakce díky své schopnosti vázat aktin.

To znamená, že troponin ve svalech je nejdůležitějším regulátorem jejich aktivity. Pomáhá zajistit úplnou svalovou kontrakci a je zodpovědný za zastavení kontraktilní reakce.

Za tímto účelem se zkoumají pouze specifické izoformy srdečního troponinu v krvi:

Při předepsání krevního troponinového testu

Test troponinu je zlatým standardem pro rychlou diagnózu infarktu myokardu. Provádí se u všech pacientů s akutní bolestí na hrudi, které nelze zastavit užíváním nitroglycerinu.

Normálně není troponin v krvi detekován vůbec nebo je detekován v minimálních, diagnosticky nevýznamných koncentracích. Vzhled troponinu v celkové cirkulaci ukazuje poškození myocytů srdečního svalu a uvolnění jejich obsahu do krve.

Některé laboratoře používají reagencie k určení troponinu T (cTnT). Troponin I je však častěji měřen.

Lze také určit T i I. Stanovení těchto troponinů v krvi je nejspecifičtější a nejcitlivější metodou biochemické diagnostiky infarktu myokardu.

Kromě nouzové diagnózy infarktu myokardu se vyšetřuje troponin v krvi, kdy:

• angina pectoris, k odstranění infarktu myokardu;
• výběr další taktiky pro léčbu pacientů s diagnózou ACS (akutní koronární syndrom);
• sledování stavu srdečního svalu během chemoterapie nebo radiační terapie u pacientů se zhoubnými nádory;
• diseminovaná intravaskulární koagulace;
• zobecnění infekcí a rozvoj sepse;
• těžké intoxikace;
• stavy po operaci srdce;

Jak se provádí rychlý test troponinu pro infarkt myokardu

Sada pro stanovení troponinu sestává z:

• speciální zkušební patrony s vysoušedlem, balené v samostatném obalu;
• Plastová pipeta na jedno použití;
• pokyny.

Po odběru krve se do zkušebního systému přidá testovací vzorek s jednorázovou plastovou pipetou do testovacího systému a přidá se k podložce na vzorky (jamka S). Dále se krev pohybuje podél podložky konjugátu před smícháním s konjugátem anti-troponinového zlata (jamka T) aplikovaným na speciální podložku pro konjugát.

Pokud je ve vzorku krve přítomen troponin, vytvoří se ve speciální testovací zóně (jamka C) barevný proužek.

Pokud není ve vzorku krve žádný troponin nebo jeho koncentrace je diagnosticky nevýznamná, testovací zóna zůstává bezbarvá. Aby bylo možné určit zdraví testovacích proužků a eliminovat riziko chyby, přidali speciální kontrolní zónu. Tato zóna, když dosáhne testované krve, by měla být natřena v růžovém odstínu.

Dešifrujte výsledek rychlého testu

Výsledky studie lze považovat za:

• pozitivní - zóna s činidly T a kontrolní zónou C je zcela zbarvená, obvykle se může lišit intenzita barvicích zón. Rozdíl v barvách neznamená poruchu testovacího systému.
  
• negativní, pokud je na konci testu zbarvena pouze kontrolní zóna C a zóna T zůstává bezbarvá - to znamená, že v testované krvi není přítomen troponin.
  
• neplatný - tento výsledek označuje použití vadných testovacích proužků. V tomto případě není detekován řídicí pás C. Za normálních okolností by měla být růžová. Pokud je odezva přijata bez barevné zóny C, i když je pás v zóně T, musí se zkouška opakovat.

Pro stanovení hladiny troponinu jsou prováděny speciální kvantitativní studie.

Změny v koncentraci troponinu

Troponin v krvi by měl být stanoven v případě akutní bolesti na hrudi a 6-12 hodin po vstupu pacienta do nemocnice (kontrolní test). V případě potřeby lze provést třetí odběr krve po 24 hodinách.

Interpretace výsledků závisí na době odběru krve. Aby bylo možné správně interpretovat odpověď na troponinový test, je třeba jasně znát časový interval, který uplynul mezi výskytem bolesti na hrudi a odebráním krve k vyšetření.

V tomto ohledu by měla forma analýzy jasně ukázat dobu studie.

Troponiny v krvi se smrtí kardiomyocytů (nekrotické léze myokardu) jsou detekovány během 3-4 hodin po akutním srdečním infarktu a výskytu prvních příznaků.

Troponin I je považován za nejcitlivější a nejcitlivější marker, Troponin T je na druhém místě.

Zvýšené markery mohou přetrvávat 6–10 dní po MI, postupně se snižují.

Vzhledem k tomu, že se troponin objevuje v krvi postupně, nelze negativní výsledek testu během prvních hodin po napadení považovat za spolehlivý parametr pro úplné odstranění infarktu myokardu.

Přibližná dynamika změn hladin hlavních markerů poškození srdečního svalu v krvi během infarktu myokardu:

Troponin. Krevní rychlost

Indikátory, které kolísají v rámci těchto limitů, jsou považovány za naprosto normální a jsou charakteristické pro absenci poškození myokardu.

Při kvantifikaci hladiny troponinu v akutním MI je koncentrace vyloučení, která umožňuje vyloučit MI, koncentrace markeru I pod 0,5 µg na litr.

Při zvýšení cTnI nad 2 μg / l se potvrzuje primární diagnóza infarktu myokardu.

U markeru T je kritérium pro vyloučení infarktu myokardu považováno za hladinu nižší než 0,4 µg na litr.

Potvrzující koncentrace se považuje za hladinu troponinu T vyšší než 2,3.

Změny hladiny troponinu v krvi

Hlavním důvodem zvýšení množství troponinu v krvi je infarkt myokardu. To je dáno tím, že tento marker je obsažen v kardiomyocytech, které jsou zničeny nekrózou myokardu.

Zničení kardiomyocytů je doprovázeno uvolňováním látek, které jsou v nich obsaženy, do celkové cirkulace, a tedy zvýšením hladiny srdečních markerů.

Stupeň zvýšení markerů je přímo úměrný závažnosti poškození myokardu a rozsáhlosti centra nekrózy.

Také zvýšení hladiny troponinu může nastat, když:

• poranění srdce;
• stavy po operaci srdce;
• reakce rejekce transplantátu srdce;
• těžké intoxikační léky nebo neléčebné etiologie, doprovázené poškozením srdce;
• diseminovaná intravaskulární koagulace;
• aktivní fáze myokarditidy;
• revmatická karditida, doprovázená vznikem získaných srdečních vad;
• terminální stadium akutního selhání ledvin nebo chronického selhání ledvin (akutní nebo chronické selhání ledvin);
• podmínky šoku;
• zobecnění infekčního procesu s rozvojem sepse;
• Dyushen-Beckerova svalová dystrofie;
• nedávná epizoda nestabilní anginy pectoris (na rozdíl od zvýšení troponinu u MI, může být mírné zvýšení hladin troponinu v krvi po angina pectoris, to znamená, že hladina markeru bude hraniční: od 0,5 do 2,0 pro troponiny I a od 0,4 do 2,3 pro cTnT );
• neischemickou dilatační kardiomyopatii (DCMT);
• poranění srdečního svalu během defibrilace, PTCA (perkutánní transluminální koronární angiografie) a dalších manipulací.

Diagnostické funkce

Získání negativních výsledků při použití není důvodem pro odmítnutí další diagnostiky příčin akutní bolesti na hrudi.

Příznaky akutního MI

Nejčastějšími projevy infarktu myokardu jsou: stížnosti akutní bolesti na hrudi vyzařující do levé paže, dolní čelisti, lopatky, břicha a neberoucího nitroglycerin, dušnost, strach ze smrti, těžká slabost a pokles krevního tlaku, výskyt lepivého studeného potu a tachykardie.

V některých případech se u pacientů může vyskytnout bolest břicha, abdominální distenze se sníženým tlakem a výskyt tachykardie (tzv. Gastralgická verze infarktu myokardu).

Někdy se choroba projevuje těžkým dýcháním, zmatkem, ztrátou koordinace pohybů a poruchami řeči.

Pro objasnění diagnózy s takovým klinickým obrazem je nutné určit úroveň srdečních markerů a vyšetřit EKG.

Proč užívat troponinový test?

Kardiologové zaznamenali významný nárůst počtu pacientů s infarktem. Příznivý výsledek léčby je velmi závislý na přesnosti a včasnosti diagnózy. Troponinový test, který vám umožní přesně a rychle zjistit přítomnost infarktu, poskytuje neocenitelnou pomoc. Troponinový test na infarkt myokardu je prováděn co nejrychleji, poté co pacient vstoupí do zdravotnického zařízení. Výsledkem je okamžitý začátek správné léčby.

Troponin - kardiomarker

Troponin je protein, který je součástí kontraktilního aparátu pruhovaného svalu. Jednou z jeho vlastností je vlastnost, která umožňuje myosinovým a aktinovým vláknům ve svalech sklouznout mezi sebou. Molekuly této látky tvoří komplex propojující tři jednotky:

Každý ze základních prvků, rozdělených jako 2: 1: 1, má svůj vlastní úkol. Troponin T je zodpovědný za spojení molekul s vlákny tropomyosinu. Izoforma I potlačuje kontraktilní působení během fáze zotavení. Látka označená C reaguje s ionty vápníku, jejichž obsah se zvyšuje v důsledku depolarizace buněčných membrán, což vede ke kontrakcím svalových vláken.

Troponiny T a I mohou existovat v takových izoformách jako kardiomuskulární, pomalé a rychlé muskuloskeletální. Isoforma T (specifická pro srdce) může být příležitostně nalezena uvnitř kosterních svalů. Specifická srdeční izoforma I se však nachází výhradně v srdci, což způsobuje její absolutní srdeční specificitu.

Troponin T a troponin I mají další název - srdeční troponiny. Po ischemickém nebo jiném poškození myokardu se komplex troponinu rozpadá, což způsobuje vstup kardiovaskulárních molekul do krve. Několik hodin po tom, co se stalo, můžete otestovat přítomnost infarktu myokardu nebo změřit koncentraci izoforem T a I v krvi pomocí laboratorního vybavení.

K diagnostice infarktu je nutný krevní test. Správné vyhodnocení výsledků stanovení množství troponinu v krvi je však značně určeno aplikovanou metodou. Norma pro analýzu se velmi liší pro různé laboratoře, což závisí na typu testů v nich používaných. Taková situace činí hodnoty uvedené v referenčních knihách velmi relativní.

Pro izoformu I je rychlost, kterou používá většina laboratoří, dvě hodnoty. Výjimečná akutní hodnota myokardu nesmí překročit 0,5 μg / l. V přítomnosti akutního infarktu by hodnota měla dosáhnout 2,0 μg / l.

Pro troponin T je stanovena následující norma:

• analýza vylučuje infarkt myokardu s hodnotou menší než 0,4 µg / l (po útoku od tří do osmi hodin);
• ukazatele nemohou vyloučit srdeční infarkt v přítomnosti krve od 0,4 do 2,3 μg / litr látky;
• Analýza indikuje akutní infarkt, pokud hodnoty překročí 2,3 µg / litr.

Troponinové testy

V moderní kardiologii, ne jediný laboratorní krevní testy jsou používány, troponin testy jsou dostupné lékařům pro asi desetiletí. Tato doba jim umožnila významně modifikovat, což vedlo k téměř všeobecnému využití těchto testů v diagnostice infarktu.

Výhodou této diagnostické metody je, že analýza je prováděna s využitím nejmodernějších výzkumných metod, které jsou mimořádně specifické a citlivé.

Za laboratorních podmínek se koncentrace troponinu stanoví pomocí heparinizované plazmy nebo séra. Je třeba mít na paměti, že tento indikátor je vždy vyšší v séru než v plazmě přibližně o deset až patnáct procent. Pokud se tedy provádí řada studií, měla by se analýza provádět vždy se stejným typem materiálu. Stabilita troponinu je udržována při normální teplotě ne delší než jeden den a pro delší uchovávání materiálu (až jeden týden) musí být umístěna do chladničky.

Dnes, diagnóza infarktů upřednostňuje stanovení množství troponinu. Nesmíte však zapomenout na staré, i když méně specifické kardiální markery (kreatin kináza, myoglobin atd.), Protože jsou často rychlejší. To je zvláště důležité pro stanovení diagnózy opakovaných infarktů. Existuje přímá závislost koncentrace všech srdečních markerů na velikosti postižené oblasti srdečního svalu.

Rychlý test v diagnostice infarktu

Stav infarktu myokardu téměř vždy vyžaduje nouzový začátek léčby, a proto by měla být diagnóza provedena co nejdříve. V této situaci je nejlepším řešením použít expresní test. Moderní řetězce lékáren nabízejí několik kvalitních troponických testů speciálně navržených speciálně pro rychlou diagnostiku infarktu. Zkoušky jsou obvykle prováděny ve formě pásu s několika děleními. Analýza se provádí pouze v jedné kapce pacientovy krve, která se umístí na test.

Pokud je výsledek pozitivní, indikátor testovacích proužků změní barvu, což informuje lékaře o přítomnosti urgentního stavu infarktu myokardu. Dnes jsou téměř všechny posádky sanitek vybaveny rychlými testy, které se používají v případech podezření na infarkt myokardu a mohou zvýšit rychlost detekce patologií. Ke každému testu jsou připojeny podrobné pokyny, požadavky jsou jednoduché, takže není nutné provádět nezbytné manipulace.

Někdy tradiční vyšetření EKG nemusí ukazovat obraz infarktu v přítomnosti jiných projevů srdeční patologie. V takových situacích je použití expresního testu zvláště důležité, protože pouze překročená norma troponinu může rychle a přesně indikovat potřebu nouzového zahájení léčby.

Troponinový test na infarkt myokardu

Troponin I (v krvi)

Troponin I je nejčasnější a nejvíce specifický marker poškození srdečního svalu. Hlavní indikace pro použití: infarkt myokardu, sledování infarktu myokardu.

Troponin I je jedním z proteinů přítomných v srdečním svalu a podílí se na jeho redukci. Jeho koncentrace v séru významně vzrůstá s infarktem myokardu, což je časný test pro diagnostiku poškození srdečního svalu. Zvýšená koncentrace troponinu I při infarktu myokardu nastává po 2-6 hodinách. Kinetika jejího uvolnění do krevního oběhu může představovat dvoufázovou křivku s počátečním vrcholem v 15-20 hodinách a méně vysokým druhým vrcholem v 60-80 hodinách po vzniku infarktu myokardu (podle jiných údajů je detekován pouze jeden vrchol). V některých případech jsou změny troponinu I monofázické. 7. den obsah troponinu I vrátí referenční limity. V diagnostice poškození srdečního svalu se také používá jeden ze zástupců troponinů, Troponin T. Výhodou volby troponinů ve srovnání s enzymy a myoglobinem je specificita, jejich dřívější uvolnění do krevního oběhu (3-6 hodin) a prodloužená cirkulace v krvi (až 7 dní). pro troponin I a do 10-18 dnů pro troponin T).

Troponiny (I, T a C) v poměru 1: 1: 1 jsou součástí komplexu troponinu, který je asociován s tropomyosinem a tvoří myocytová vlákna s aktinem, nejdůležitější složkou kontraktilního aparátu svalových buněk s pruhovanými svazky. Všechny tři troponiny se podílejí na regulaci kontrakčně-relaxačního účinku závislého na vápníku.

TnI - je inhibiční podjednotka tohoto komplexu, která váže aktin během relaxačního období a inhibuje aktivitu ATPázy actomyosinu, čímž zabraňuje kontrakci svalů v nepřítomnosti iontů vápníku.

TNT je regulační podjednotka, která připojuje komplex troponinu k tenkým vláknům a podílí se na kontrakci regulované vápníkem.

TNC je podjednotka vázající vápník a obsahuje čtyři místa vápníkového receptoru.

TnI a TnT existují ve třech izoformách, jedinečných ve struktuře pro každý typ pruhovaného svalu (rychlý, pomalý a srdeční), protože jsou kódovány různými geny.

Srdeční izoforma TnI se významně liší od izoforem TnI lokalizovaných v kosterním svalu. Asi 44% aminokyselinových řetězců izoformy srdeční TnI je specifických pro tento protein. Navíc TnI obsahuje další N-terminální polypeptid, který se skládá z 31st aminokyselinového zbytku. TnI je tedy absolutně specifický protein myokardu. Molekulová hmotnost TnI je přibližně 24 000 daltonů.

Kardiální TnI a TnT lze odlišit od podobných proteinů kosterního svalstva pomocí monoklonálních protilátek, které se používají v metodách pro jejich stanovení.

Srdeční TnS, na rozdíl od TnI a TnT, je ve struktuře zcela identický se svalovou TnS, a proto není kardiospecifickým proteinem.

Troponiny se uvolňují z poškozených buněk myokardu a lymfatickým systémem vstupují do krevního oběhu. Různé formy TnI a TnT se nacházejí v komplexech: binární komplexy TnI-TnC, TnI-TnT, ternární komplexy TnI-TnT-TnC, redukované a oxidované, fosforylované a defosforylované. Když rychlost, s jakou Tn vstupuje do krevního oběhu, překračuje rychlost vylučování z krevního oběhu buňkami RES, koncentrace TnI a TnT v krvi se začíná zvyšovat.

U pacientů s infarktem myokardu je pozorován zvýšený obsah Tn častěji 4 až 7 hodin po akutním angiozémovém záchvatu nebo jeho klinickém ekvivalentu, který dosahuje maxima během 12 až 24 hodin. Míra zvýšení koncentrace Tn během tohoto období je velmi významná, i když se značně liší mezi jednotlivými kategoriemi pacientů.

Rozsah diagnostického významu hladiny Tn (diagnostické okno) je převážně omezen na 3–7 dní, významně se liší u jednotlivých pacientů. Pro TNT je tato doba delší a může být prodloužena až na 12-14 dnů. TnI a TnT jsou proto pozdními diagnostickými markery, které umožňují detekci „vynechaného“ MI. Diagnostická senzitivita Tn dosahuje 100% za předpokladu, že jsou měřena v rozmezí více než 12-14 hodin od nástupu symptomů infarktu myokardu.

Vysoká citlivost a specificita Tn umožňuje identifikovat minimální oblasti nekrózy myokardu u „koronárních“ pacientů, označovaných jako „minimální poškození myokardu“ (mikroinfarkty). Registrace zvýšených koncentrací TnI a TnT v krvi pacientů s akutním koronárním syndromem, a to i při minimálních změnách EKG (například deprese ST segmentu nebo invertovaná T-vlna) nebo atypickým klinickým obrazem, je dostatečným důvodem pro diagnostiku infarktu myokardu.

Detekce zvýšení koncentrace Tn v krvi pacientů s koronárním srdečním onemocněním během nebo po zákrocích transluminální angioplastiky nebo stentingu je interpretována jako infarkt myokardu.

V biochemické diagnóze infarktu myokardu, spolu s Tn studiemi, je možné stanovit další časné myokardiální markery - myoglobin, enzym izoformy KK-MB.

Definice TnI a TnT se používá k posouzení účinnosti trombolytické terapie u pacientů s infarktem myokardu. Prudký nárůst hladiny Tn za 90 minut. po lékařském zákroku - důkaz úspěšné revaskularizace myokardu.

V kardiochirurgické operaci se zvyšuje obsah Tn, ale stupeň zvýšení a doba trvání takového zvýšení jsou významným znakem perioperačního infarktu myokardu.

Stanovení obsahu Tn v krvi pacientů s akutním koronárním syndromem bez zřejmých EKG příznaků infarktu umožňuje diferenciální diagnózu mezi infarktem myokardu a nestabilní anginou pectoris, výběrem pacientů s vysokým a nízkým rizikem infarktu myokardu nebo jiných kardiálních komplikací v raném nebo dlouhodobém horizontu, pro výběr nejlepšího zdravotního terapie.

Je třeba mít na paměti, že i když jsou troponiny (zejména široce užívaný troponin I) primárními markery infarktu myokardu, jejich zvýšení krve může být způsobeno mnoha dalšími důvody (viz Abnormality). Jedna studie ukázala, že 34% pacientů s myokarditidou má zvýšený obsah troponinu. Při 22-70% se koncentrace troponinu zvyšuje s perikarditidou. Zvýšené hladiny troponinu jsou také nalezeny s infekční endokarditidou. U pacientů s renální patologií je počet případů zvýšení troponinu T v rozmezí 12–66% a troponin I je 0,4 až 38%. Zvýšení obsahu troponinu se často vyskytuje v sepse.

Troponin v diagnostice infarktu myokardu

Troponin jako srdeční marker

Troponin je protein, který je jednou ze složek kontraktilního kontraktilního aparátu pruhovaných svalů, což umožňuje svalovým vláknům aktinu a myosinu klouzat relativně k sobě. V sarkomere tvoří proteinové molekuly troponinu komplex skládající se ze tří vzájemně propojených jednotek: troponinu T, troponinu C a troponinu I v poměru 2: 1: 1. Troponin T (molekulová hmotnost 39,7 kD) poskytuje vazbu mezi troponinovým komplexem a tropomyosinovými vlákny. Troponin C (molekulová hmotnost 18kD) se váže na vápenaté ionty, jejichž koncentrace se zvyšuje v buňkách po depolarizaci buněčné membrány, což způsobuje kontrakci svalových vláken. Troponin I (molekulová hmotnost 22,5 kD) inhibuje kontrakční působení během redukční fáze. Různé kinetické vlastnosti troponinu T a troponinu I jsou s největší pravděpodobností způsobeny rozdílem v jejich molekulové hmotnosti. Troponiny T a I existují ve třech izoformách: kardiovaskulárním typu, pomalém typu pohybového aparátu a rychlém muskuloskeletálním typu. Izoforma troponinu T, která je specifická pro srdeční svaly, je také přítomna v kosterním svalstvu během embryonálního období vývoje. V pozdějších stadiích lidského vývoje může být nalezen v kosterních svalech zotavujících se z poranění, u pacientů s polymyositidou nebo Duchennovou svalovou dystrofií, stejně jako v epitelových buňkách renálních tubulů. Srdcová izoforma troponinu I byla dosud nalezena pouze ve srdečních svalech, což indikuje jeho absolutní kardiospecificitu. Troponin T a troponin I se také nazývají kardiální troponiny. V ischemickém nebo jiném poškození buněk myokardu se komplex troponinu rozpadá a molekuly troponinu vstupují do krve. Během 3–4 hodin po nehodě lze koncentraci troponinů v krvi měřit pomocí moderních laboratorních metod.

Na lékařském trhu byly testy troponinu přítomny přibližně 10 let. Během této doby prošli významnou revizí a staly se nedílnou součástí diagnózy infarktu myokardu. Významnou výhodou použití troponinů v diagnostice srdečního infarktu je vysoká specifičnost a citlivost moderních metod měření. Stanovení koncentrace troponinu v laboratořích s použitím séra nebo heparinizované plazmy. Je třeba mít na paměti, že koncentrace troponinu u stejného pacienta v plazmě heparinu je o 10-15% nižší než v krevním séru. Proto je při provádění série studií po celou dobu nutné použít stejný typ materiálu pro analýzu. V odebraném vzorku krve zůstává troponin stabilní po dobu 1 týdne, pokud je uchováván v chladničce a pouze 1 den při pokojové teplotě.

Troponinový test v diagnostice infarktu myokardu

Infarkt myokardu patří k nejčastějším příčinám smrti v Evropě. Úplné nebo částečné blokování jednoho nebo více koronárních cév dodávajících krevní sval vede k infarktu. Oblast srdce, která nedostává dostatek kyslíku a živin, umírá a již nemůže provádět své kontraktilní funkce. Čím dříve rozpoznáte infarkt a začnete intenzivní léčbu, tím větší je šance na šťastný výsledek. Při stanovení diagnózy se lékař primárně zaměřuje na pacientovy stížnosti (symptomy bolesti), měří puls a krevní tlak, poslouchá srdce a plíce, vyrábí elektrokardiogram, odebírá krev k určení srdečních markerů. Diagnóza infarktu myokardu se provádí v případě, že po vyšetření jsou potvrzeny dva ze tří následujících bodů:

- Typická bolest na hrudi;

- charakteristické změny v elektrokardiogramu;

- přítomnost specifických srdečních markerů v krvi (kreatinkináza, aspartátaminotransferáza, alaninaminotransferáza, laktátdehydrogenáza, myoglobin a troponin).

Strategie laboratorní diagnostiky v posledních letech se dramaticky změnila. Stanovení srdečních enzymů, jako je aspartátaminotransferáza, alaninaminotransferáza, laktátdehydrogenáza a kreatinkináza, díky jejich nedostatku specificity a nízké citlivosti testů umožňuje diagnostikovat pouze akutní transmurální Q-infarkt. Nestabilní angina pectoris nebo malý fokální infarkt nelze diagnostikovat se 100% zárukou. A pouze moderní testy pro stanovení srdečních troponinů v kombinaci s klinickým obrazem onemocnění a elektrokardiogramu umožňují s velkou jistotou rozpoznat ischemické poškození svalů myokardu malé velikosti.

Koncentrace srdečních troponinů v krvi stoupá po 3 až 4 hodinách po útoku a zůstává v krevním oběhu na dva týdny. Troponiny tak umožňují rychle identifikovat infarkt myokardu, což umožňuje získat čas. Jsou také vhodné pro pozdní diagnózu, kdy koncentrace v krvi dalších srdečních markerů je již normální. I v případech, kdy se pacient z nějakého důvodu nedostal do nemocnice včas, je stále možné provést přesnou diagnózu infarktu myokardu. Kromě toho, s vědomím koncentrace troponinu, je možné nejen diagnostikovat infarkt myokardu, ale také předvídat s vysokou jistotou riziko jeho výskytu, stejně jako posoudit šance na přežití pacienta po infarktu.

Nezapomeňte, že jednorázová definice troponinu v krvi není vždy dostatečná pro spolehlivou diagnózu. Negativní výsledek měření troponinu nezaručuje absenci infarktu. U vhodné kliniky je nutné provést řadu měření koncentrace troponinu 2-4 nebo 6 hodin po první analýze. A pouze v případě, že se všechna následná měření ukáží jako negativní, je bezpečné říci, že neexistuje infarkt myokardu.

Dosud není možné přesně určit, která definice kardiálního troponinu (T nebo I) má větší význam. Diskuse je dosti ostrá, ale více ji ovlivňují obchodní zájmy výrobců, kteří vyrábějí testy troponinů. Na první pohled je troponin I specifičtějším kardiálním markerem než troponin T, ale stávající metody stanovení troponinu I jsou méně standardizované. Různí výrobci testů troponinu I používají ve svých činidlech různé protilátky a různé kalibrační metody, takže jejich výsledky je obtížné porovnat. Metoda stanovení troponinu T je patentována a tento test vyrábí pouze jeden výrobce, což zaručuje jasnost a přesnost získaných výsledků.

Sériová troponinová norma

Naměřená koncentrace troponinu v krvi vyžaduje správné vyhodnocení výsledků, které do značné míry závisí na použité technice. Takzvaná norma troponinu se může v různých laboratořích v závislosti na použitých testech značně lišit. Z tohoto důvodu mohou být níže uvedené údaje pouze přibližné.

Norma troponin I Hraniční koncentrace k vyloučení akutního infarktu myokardu 0,5 µg / l Hraniční koncentrace při akutním infarktu myokardu

Norma troponin T Akutní infarkt myokardu je vyloučen (diagnóza po 3 - 8 hodinách po útoku) Infarkt myokardu není vyloučen ani onemocnění myokardu (je nutná další diagnóza)

Maximální koncentrace troponinu T v krvi je pozorována 12-96 hodin po infarktu.

U pacientů s nestabilní anginou pectoris a vysokou koncentrací srdečních troponinů v krvi je vyšší pravděpodobnost úmrtí na srdeční zástavu nebo infarkt myokardu.

V současné době je upřednostněna definice troponinu v diagnóze infarktu myokardu. Zároveň bychom neměli zapomínat na staré, i když méně specifické, ale rychlejší kardiální markery, jako je myoglobin, kreatin kináza a další. Zejména v případě opětovného infarktu umožňuje definice myoglobinu a kreatinkinázy-MV, zejména v dynamice, rychle stanovit správnou diagnózu. Čím vyšší je sérová koncentrace všech srdečních markerů, tím větší je velikost postižené oblasti srdce.

Dynamika změn v koncentraci srdečních markerů v krvi po nástupu infarktu myokardu Kardiomarker Zvýšení koncentrace markeru v krvi od počátku infarktu myokardu

Maximální koncentrace markeru v krvi od počátku infarktu

poločas markeru v těle

Obnovení normální hodnoty Myoglobin 2-6 h 6-12 h 10-20 min. 24 h Troponin T 3–8 h 12–96 h 2 h 14 dní Kreatin kináza 3–12 h 12–24 h 16 h 3 až 6 dní Kreatin kináza MB 3–12 h 12–24 h 12 h 2-3 dny Aspartátaminotransferáza 6-12 hodin 18-36 hodin 17 hodin od 3 do 6 dnů Laktát dehydrogenáza 6-12 hodin od 2 do 6 dnů 24 hodin od 7 do 15 dnů HBDH (laktát dehydrogenáza-1 a laktát dehydrogenáza-2) 6-12 hodin od 2 do 6 dny 50-170 h 10-20 dnů

Teoreticky ne. 3 až 8 hodin po poškození myokardu se troponin dostane do krve. Pokud máte podezření na srdeční infarkt a normální koncentraci troponinu v krvi, analýza se opakuje po 6 hodinách. Pokud je 12 hodin po útoku troponin stále normální, infarkt je vyloučen.

V diagnóze non-Q infarktu a nestabilní anginy pectoris hraje stanovení koncentrace troponinu ještě větší roli. Pokud je koncentrace troponinu vyšší než normální, ale nižší, než je limit určený pro infarkt myokardu (tento limit se liší podle laboratorní metody v závislosti na použité metodě), pak dochází k mírnému poškození srdečního svalu a pacient může mít infarkt v následujících týdnech.

Chyby také nejsou vyloučeny, proto je v Německu diagnostikován infarkt myokardu, pokud jsou 2 ze 3 níže uvedených ukazatelů pozitivní:

- silná bolest na hrudi

- EKG indikující srdeční infarkt

- zvýšená koncentrace srdečních markerů v krvi.

Ahoj, Alexey. Dnes je troponin jedním z nejpřesnějších kardiálních markerů pro diagnózu infarktu myokardu. Je vhodný jak pro časné (zvýšení koncentrace troponinu v krvi se očekává do 3-10 hodin po syndromu bolesti), tak pro pozdní diagnózu infarktu myokardu. Přibližně 4 dny po infarktu je koncentrace troponinu v krvi maximální. A teprve po 7-20 dnech po útoku se koncentrace troponinu normalizuje. Jinými slovy, pokud po 6 dnech, které uplynuly po útoku, byla koncentrace troponinu a hodnoty EKG normální, pak téměř úplně vylučuje podezření na infarkt. Kromě toho, pro diagnostiku "starých" infarktů použít další důležitý ukazatel - laktát dehydrogenázy (LDH). Koncentrace tohoto enzymu v krvi po odloženém infarktu také zůstává zvýšena na 20 dní. Bohužel nemohu komentovat výsledky vašich analýz, protože nepíšete normy troponinu přijaté v laboratoři, kde jste tuto analýzu absolvovali. Faktem je, že normy troponinu se značně liší v závislosti na metodě měření používané v konkrétní laboratoři.

Na základě norem troponinu, které jste uvedli, a výsledků vašich analýz, nelze s jistotou říci, zda byl infarkt myokardu. Dám několik vysvětlení. V naší laboratoři jsou použita následující kritéria pro hodnocení koncentrace troponinu. Pokud je při první analýze koncentrace troponinu normální, provede se další, opakovaná studie po 4-6 hodinách. Pokud je v opakovaném vzorku také koncentrace troponinu v normálním rozmezí, je infarkt myokardu zcela vyloučen. Pokud koncentrace troponinu překročí normu, ale ne více než 5krát, znamená to, že infarkt myokardu nemůže být vyloučen se 100% zárukou (to znamená, že může dojít k infarktu myokardu a angina pectoris). Pokud koncentrace troponinu v krvi překročí normu o více než 5x, pak to znamená infarkt myokardu. Medicína není přesná věda, jak si mnozí myslí. Existují přechodné státy. Podle mého názoru není ve vašem případě tak důležité dávat jméno tomu, co se stalo, do jaké míry záleží na vašem dalším chování. V každém případě jste měl vážný srdeční problém. Proto musí být léčen. Má smysl kontrolovat stav cév, projít testy srážlivosti krve, pít léky na hubnutí krve, vzdát se špatných návyků, pokud je možnost navštívit kardiologické sanatorium atd.

Ahoj, Alexey. Odpovíme na vaše dotazy v pořadí:

1. „Pokud se analýza zdvojnásobí, znamená to 100% nekrózu v tkáních srdečního svalu?“ - Nekróza je smrt. 100% nekróza srdečního svalu je 100% smrt, a nikdo měří koncentraci troponinu. Koncentrace troponinu v krvi neumožňuje posoudit míru poškození srdečního svalu, tj. Rozsáhlost srdečního infarktu, ale umožňuje posoudit, zda došlo k infarktu nebo ne.

2. „Chápu, že když angina pectoris, troponin také roste, ale v srdečních tkáních není žádná smrt. Je to tak? “- Existuje několik forem anginy pectoris. Koncentrace troponinu může být poněkud zvýšena pouze u nestabilní anginy, což je považováno za stav před infarktem.

3. „… vždy zvýšený troponin, znamená to trvalé degenerativní změny v srdci?“ - Zvýšení koncentrace troponinu není normální pro nikoho a skutečně hovoří o srdečních problémech.

4. „INR 1, PTT 26.7 Pokud mám zředit krev?“ - INR 1 by bylo normální pro zdravého člověka, ale pro osoby v ohrožení (například po infarktu myokardu nebo s podezřením na infarkt myokardu) si myslí, že INR by mělo být zachováno meze 2-3.

5. „Řekněte mi, jak můžete zkontrolovat stav cév.“ Jednou z nejpřesnějších metod je počítačová tomografická angiografie srdce.

Download: Účinnost troponinového testu při akutním infarktu myokardu (AMI) a akutním koronárním syndromu (ACS) v přednemocniční fázi

Tlačítko DOWNLOAD / DOWNLOAD níže

Účinnost testu troponinu při akutním infarktu myokardu (AMI) a akutním koronárním syndromu (ACS) v přednemocniční fázi

Lutsenko Yu.V. Goloshchapova N.I. Millstone TA

Troponiny jsou proteinové molekuly, které tvoří komplex skládající se ze tří podjednotek (Tn C, Tn G a Tn I), umístěných na aktinových vláknech v pruhovaném svalstvu. Komplex troponinu se podílí na procesech kontrakce a relaxace myokardu. Tn C-Ca2 + -příbuzný protein - podílí se na regulaci aktivity aktinových vláken. TP 1 inhibuje proces kontrakce svalových vláken v porušení spojení TP s ionty vápníku. TP T poskytuje interakci celého komplexu troponinu s tropomyosinem a aktinovými vlákny. Zatímco hlavní část srdečních troponinů je fixována na kontraktilních proteinech, malý počet z nich (6–8% Tn T a 3,5% Tn I) je ve volném stavu v cytosolu. Normálně kardiální troponiny nevstoupí do systémové cirkulace, i když u některých onemocnění (například tromboembolie plicních tepen), s prodlouženou intenzivní fyzickou námahou, je pravděpodobný přechodný transmembránový cytosolový pool troponinů (ale stále není prokázán). Bylo prokázáno, že Tp T a Tp I jsou specifičtější a citlivější markery poškození myokardu než kreatinfosfokináza a její MB frakce.

Srdeční troponiny v klinické praxi. Podle přehledu diagnostických kritérií pro infarkt myokardu (MI) provedených Evropskou společností pro srdce a Americkou kardiologickou fakultou v roce 2000 je její ověření založeno na zjištění zvýšení hladiny srdečních troponinů (TP) T a I v krvi za přítomnosti klinických a elektrokardiografických příznaků ischémie myokardu. To vedlo k uznání úlohy Tp T a I jako preferovaných biochemických markerů pro MI a ke snížení hodnoty MB frakce kreatin fosfokinázy (CPK). Důvodem pro prioritní použití srdečních troponinů v diagnostickém algoritmu MI je jejich vysoká specificita iv případech mírné nekrózy myokardu.

Akutní infarkt myokardu. Zvýšení hladiny troponinů v periferní krvi pacientů s infarktem myokardu je zaznamenáno 6 hodin po nástupu anginózního záchvatu, proto je provádění testu v prvních hodinách nepraktické. Optimální stanovení hladiny troponinu dvakrát po 6 a 12 hodinách od nástupu onemocnění. Během 2 týdnů od nástupu MI se koncentrace troponinu v krvi postupně vrátí na počáteční úroveň. Během tohoto období může být informativnost troponinů pro diagnózu recidivy MI nízká a vyžaduje opakované studie dynamiky.

Akutní koronární syndrom. Zvýšené hladiny troponinu u pacientů s akutním koronárním syndromem (ACS) jsou kritériem pro diferenciaci infarktu myokardu bez zvýšení ST segmentu a nestabilní anginy pectoris. V některých případech pacienti s přítomností symptomů ACS a zvýšeným obsahem troponinů v krvi během koronární angiografie nevykazují známky hemodynamicky významných aterosklerotických lézí koronárních tepen. Možnou příčinou tohoto jevu je akutní tvorba krevní sraženiny na erodovaném parietálním aterosklerotickém plátu s následným rozpuštěním pod vlivem antitrombotické léčby nebo v důsledku jejího vytěsnění z krevního oběhu během koronární angiografie. Nicméně, výskyt troponinů v krvi těchto pacientů ukazuje zvýšené riziko vzniku MI a smrti. Je třeba zdůraznit, že interpretace pozitivních výsledků na troponin jako falešně pozitivní u pacientů s podezřením na ACS s angiograficky intaktními koronárními tepnami je nesprávná, zavádějící lékaře a může způsobit nedostatečnou léčbu.

Cílem naší studie bylo studovat závislost účinnosti troponinového testu "CardioSAF" a čas nástupu anginózního záchvatu v přednemocniční fázi.

Materiály a metody: Analyzovali jsme call mapy Městského zdravotnického ústavu v Belgorodu s akutním infarktem myokardu a akutním koronárním syndromem pro rok 2009.

Bylo zjištěno, že hlavní příčinou úmrtnosti v přednemocničním stadiu kardiogenní patologie je AMI a ACS. Bylo zjištěno, že AMI a ACS se častěji vyvíjí u mužů - 72%. V převážné většině případů byl věk, ve kterém se AMI a ACS vyvinuly, v rozmezí 52-66 let, což představovalo 76% z celkového počtu, méně často (11%) před věkem 52 let a po 66 letech (13%). Faktory, které přispěly k rozvoji AMI a ACS, byly: CHD a hypertenze - 63%, psycho-emocionální stres - 16%, kouření - 14%, zvýšená spotřeba mastných a slaných potravin - 7%. Podle výsledků studie byla účinnost testu tropopinu na AMI a ACS v přednemocniční fázi v závislosti na době nástupu anginózního záchvatu následující: 1 hodina - 0%, 2 hodiny - 0%, 3 hodiny - 0%, 4 hodiny - 2%, 5 hodin - 2%, 6 hodin - 4%. Analýzou celkového statistického vzorku o účinnosti testu tropopinu na prehospitalální ethan u AMI a ACS lze tedy vyvodit závěr, že jeho účinnost v prvních 6 hodinách po nástupu anginózního záchvatu je 8%. Je třeba poznamenat, že v tomto případě existuje rozvinutý klinický obraz a výrazné změny na EKG.

Naše výsledky tedy ukazují na význam otázky rychlé diagnózy AMI a ACS v přednemocničním stádiu, protože údaje o nozologii soustavně zaujímají 1. místo ve struktuře akutní koronární patologie a jsou hlavní příčinou kardiogenní morbidity a mortality. V tomto ohledu existuje potřeba dalšího zlepšení diagnostických opatření zaměřených na zlepšení a zlepšení metod rychlé diagnostiky AMI a ACS v přednemocniční fázi.

V.N. Kovalenko. Průvodce kardiologií - Morion, 2008. - 1424 s. (str. 56 - 77)

R.K. Shlant, R.V. Alexander. Klinická kardiologie. - Beanom, Nevsky Dialect, 2005 - 558 str. (str. 113-134)

V.V. Ruksin. Nouzová kardiologie. - Beanom, Nevsky Dialect, 2004. - 512 str. (str.367 - 370)

B.I. Shulutko, S.V. Makarenko. Ischemická choroba srdeční. - Rencore, 1999. - 122 s. (str. 57 - 101)

B.I. Shulutko. Hypertenzní onemocnění srdce. - Rencore, 1999. - 200 s. (str. 85-99)

Proč je nutné provést test troponinu pro infarkt myokardu?

Srdce je pravidelně vystavováno stresu, zejména s nezdravým životním stylem. Aktivita těla je proto často porušována. Jednou z nejnebezpečnějších patologií srdce je infarkt myokardu. Když se objeví v krvi troponin. Proto je v případě podezření na závažné srdeční problémy vyžadován test troponinu.

Co je troponin?

Troponiny jsou speciální proteiny, které se nacházejí pouze v srdeční svalové tkáni. Tyto sloučeniny jsou určeny k zajištění normální kontraktility myokardu.

V lidské krvi jsou takové proteiny normálně obsaženy v nevýznamných množstvích. Ale v procesu infarktu se buňky srdce rozpadají a troponiny pronikají do krevních cév. Proto jejich přítomnost v oběhovém systému indikuje výskyt nekrózy tkáně myokardu.

Druhy bílkovin v krvi

Troponiny mají 3 odrůdy:

1. Troponin T. Navržen pro spojení komplexu troponinu s tropomyosinem. Má nejvyšší molekulovou hmotnost.
2. Troponin I. Zodpovědný za potlačení svalové kontrakce, protože je schopen vázat aktin.
3. Troponin C. váže ionty vápníku.

Druhý typ proteinu se nepoužívá k detekci infarktu myokardu.

Jak vypadá troponinový krevní test?

Externě je analýza troponinu podobná analýze pro stanovení těhotenství. Vypadá to jako jednoduchý testovací proužek s indikátorem. Můžete si ji koupit v každé lékárně. Cena je nízká, takže léčivý přípravek je dostupný všem pacientům.

Chcete-li provést studii, musíte postupovat podle instrukcí: dezinfikovat prst otěrem alkoholu v soupravě, propíchnout prst, dát na indikátor trochu krve, počkejte 15 minut a uvidíte výsledek. Pokud se objevil jeden proužek, pak nedošlo k infarktu a naopak.

Troponinový test

Tato studie byla v medicíně používána více než deset let. Jeho cílem je zjistit přítomnost troponinu I a troponinu T v krvi pacienta. Diagnostická citlivost na změny v myokardu je absolutní, což vám umožňuje věřit v přesnost výsledku.

Test je nutný k provedení 2 krát s přestávkou 6 hodin. Nejlepší je diagnostikovat 6 a 12 hodin po nástupu prvních projevů nekrózy srdeční tkáně.

DŮLEŽITÉ. Pokud dostanete negativní reakci, budete muset udělat několik dalších testů, abyste se ujistili, že výsledky jsou správné.

Troponin I

Tento typ troponinu hraje hlavní roli v diagnostice infarktu myokardu. Vysoký indikátor tohoto proteinu v krvi přímo ukazuje na vývoj srdečního onemocnění. Jeho obsah se významně zvyšuje již 2 hodiny po nástupu patologie. Nejvyšší hodnota indikátoru dosahuje 15-20 hodin. Poté hladina troponinu mírně klesá a po 1–1,5 hodině opět stoupá.

Kromě srdečního infarktu mohou poruchy, jako je koronární srdeční onemocnění a poškození svalové tkáně tohoto orgánu, přispět k uvolnění proteinů z myokardu. V těchto případech je maximální zvýšení koncentrace pozorováno pouze jednou. V tomto případě je nejvyšší ukazatel proteinu v krvi mnohem nižší než u srdečního infarktu.

Hladina troponinu I v krvi, která umožňuje vyloučit vývoj infarktového stavu, není větší než 0,5 μg / l. Pokud ukazatel překročí tuto hodnotu, nelze provést přesnou diagnózu, jmenuje se další výzkum. Pokud koncentrace dosáhne 2 µg / l, pak okamžitě uzavřete infarkt.

Troponin T

Tento typ proteinu se nevztahuje na specifické markery, které indikují vývoj infarktového stavu organismu. Proto jeho přítomnost v krvi může indikovat výskyt mnoha dalších poruch srdce. To může být myokarditida, angina pectoris, srdeční selhání, mrtvice, otrava organismu, poškození svalů srdce.

Zvýšená koncentrace troponinu se vyskytuje 3-4 hodiny po výskytu bolesti na hrudi. Během 3 dnů se rychlost postupně zvyšuje, aniž by se zastavila. Do čtvrtého dne vývoje patologie se hodnota stane maximálním a zvýšení se zastaví. Na této úrovni zůstává protein po dobu 7 dnů. Pak klesá obsah troponinu T, ale zůstává v krvi další 2-3 týdny.

Pokud výsledek krevního testu ukáže, že obsahuje méně než 0,4 µg / l, srdeční záchvat není potvrzen. Když indikátor dosáhne 2,3 μg / l, lze již hovořit o výskytu srdeční patologie.

Kdy potřebujete studii o troponinu?

Test na troponin se provádí v případě, že osoba má podezření na vývoj infarktu myokardu, ale nemá žádné jiné metody identifikace patologie. Podezřelá choroba může být následující:

• bolest na hrudi,
• dušnost
• obecná slabost
• nepravidelný tep
• nadměrné pocení
• bledost kůže,
• závratě a ztmavnutí očí.

Pokud se tyto příznaky objeví, musí být proveden test na infarkt myokardu. V takových případech budete také potřebovat:

• Potřeba posoudit účinnost léčby přiřazené pacientovi.
• Předvídání výsledku nemoci.
• Příprava pacienta na operaci.
• Přítomnost infekčních patologií, které mohou nepříznivě ovlivnit činnost kardiovaskulárního systému.

Kdo by měl provádět testy na troponiny?

Je nutné koupit a vždy nést s sebou troponin test pro lidi, kteří mají vysoké riziko vzniku srdečního infarktu, nebo již zažili a existuje pravděpodobnost relapsu.

U starších lidí, většinou mužů, je pozorována zvýšená pravděpodobnost vzniku srdečního infarktu. Následující faktory zvyšují riziko patologie:

• přítomnost nemocí srdce a cév,
• špatné návyky
• problémy s krevním tlakem
• obezita.

Troponinový test pro infarkt myokardu - přesná metoda detekce nekrózy srdečního svalu. Je to zvýšená hladina proteinu v krvi, která indikuje vývoj tohoto onemocnění. Proto je tato rychlá metoda široce používána v medicíně.