Palpace v oblasti srdce umožňuje lépe charakterizovat apikální impuls srdce, detekovat srdeční impuls, vyhodnotit viditelnou pulzaci nebo ji detekovat, odhalit chvění hrudníku (příznak „kočičího vrčení“).
Pro určení apikálního impulsu srdce je pravá ruka s povrchem dlaně umístěna na levé polovině hrudníku pacienta v oblasti od břišní linie k přední axilární oblasti mezi žebry III a IV (u žen je levá mléčná žláza posunuta nahoru a doprava). V tomto případě by měla být základna ruky otočena k hrudní kosti. Nejprve určete impuls celou dlaní, pak bez zvednutí ruky s dužinou terminálního falanxu prstu, umístěného kolmo k povrchu hrudníku (obr. 38).
Obr. 38. Definice apikálního impulsu:
a - dlaňový povrch ruky;
b - terminální falanga ohnutého prstu.
Palpaci apikálního impulsu lze usnadnit nakloněním trupu pacienta dopředu nebo hmatem během hlubokého vypršení. Současně srdce více přiléhá ke stěně hrudníku, která je také pozorována v poloze pacienta na levé straně (v případě otáčení na levé straně se srdce posouvá doleva asi o 2 cm, což je nutné brát v úvahu při určování polohy škubnutí).
Při palpaci věnujte pozornost umístění, prevalenci, výšce a odporu apikálního impulsu.
Normálně je apikální impulz umístěn ve V interstorovém prostoru V ve vzdálenosti 1-1,5 cm mediálně od levé střední klavikulární linie. Posunutí může způsobit zvýšení tlaku v dutině břišní, což vede ke zvýšení postavení bránice (během těhotenství, ascites, flatulence, nádorů atd.). V takových případech se posun pohybuje nahoru a doleva, když se srdce otočí nahoru a doleva, přičemž zaujímá vodorovnou polohu. Když membrána stojí nízko v důsledku poklesu tlaku v dutině břišní (při ztrátě hmotnosti, visceroptose, emfyzému atd.), Apikální impulz se posouvá dolů a dovnitř (doprava), když se srdce otáčí doprava a dolů a zaujímá vertikální polohu.
Zvýšení tlaku v jedné z pleurálních dutin (s exsudativní pleurózou, unilaterální hydro-, hemo- nebo pneumotoraxem) způsobuje vytěsnění srdce, a tedy apikální impuls ve směru opačném k procesu. Vrásčitost plic v důsledku proliferace pojivové tkáně (s obstrukční atelektázou plic, bronchogenní rakovinou) způsobuje posun apikálního impulsu na postiženou stranu. Důvodem je pokles intrathorakálního tlaku v polovině hrudníku, kde došlo k vrácení.
S nárůstem levé srdeční komory se apikální impulz posouvá doleva. To je pozorováno v případě nedostatečnosti bicuspidální chlopně, arteriální hypertenze, kardiosklerózy. V případě insuficience aortální chlopně nebo zúžení aortálního otvoru se může posun posunout současně doleva (nahoru k axilární linii) a dolů (do mezikrstního prostoru VI - VII). V případě expanze pravé komory může být posun také posunut vlevo, protože levá komora je odsunuta odsunutím vlevo doprava. V kongenitálním anomálním uspořádání srdce na pravé straně (dextracardia) je apikální impuls pozorován v interkonstálním prostoru V ve vzdálenosti 1-1,5 cm mediálně od pravé střední klavikulární linie.
S výrazným perikardiálním výpotkem a levostrannou exsudativní pleurózou není apikální impulz detekován.
Prevalence (plocha) apikálního impulsu je obvykle 2 cm 2. Pokud je jeho plocha menší, je označována jako omezená, pokud je více, rozlitá.
Omezený apikální impuls je pozorován v případech, kdy srdce sousedí s hrudním košem s menším povrchem než je obvyklé (děje se s emfyzémem, s nízkou polohou bránice).
Difuzní apikální impuls je obvykle způsoben zvýšením velikosti srdce (zejména levé komory, která se vyskytuje při nedostatečnosti mitrální a aortální chlopně, arteriální hypertenze atd.) A vyskytuje se, když je většinou v blízkosti hrudníku. Rozptýlený apikální impuls je možný i se zmenšením plic, vysokým postavení bránice, nádoru zadního mediastinu atd.
Výška apikálního impulsu je charakterizována amplitudou vibrací hrudní stěny v oblasti vrcholu srdce. Tam jsou vysoké a nízké apikální třes, který je nepřímo úměrný tloušťce hrudní stěny a vzdálenosti od toho k srdci. Výška apikálního impulsu je přímo úměrná síle a rychlosti kontrakce srdce (vzrůstá s fyzickou námahou, agitací, horečkou, thyrotoxikózou).
Odpor apikálního impulsu je dán hustotou a tloušťkou srdečního svalu, stejně jako silou, s níž vyboulí hrudní stěnu. Vysoká rezistence je známkou hypertrofie levé komory, ať už je jakákoliv. Odpor apikálního impulsu je měřen tlakem, který působí na palpační prst, a silou, která musí být použita k jeho překonání. Silný, difúzní a odolný apikální impuls při palpaci dává pocit husté, pružné kopule. Proto se nazývá kopulovitý (zvedací) apikální impuls. Tento tlak je charakteristickým znakem aortální srdeční choroby, tj. Nedostatečnosti aortální chlopně nebo zúžení aortálního otvoru.
Srdeční impuls je hmatatelný v celém povrchu dlaně a je vnímán jako otřes mozku v oblasti absolutní tuposti srdce (IV - V interkostální prostor vlevo od hrudní kosti). Výrazný srdeční impuls indikuje významnou hypertrofii pravé komory.
Příznak kočičího purr je velmi důležitý pro diagnostiku: chvění hrudníku se podobá kočce, která se při hladění chová. Vzniká rychlým průchodem krve zúženým otvorem, což má za následek vírové pohyby, které jsou přenášeny srdečním svalem na povrch hrudníku. Chcete-li jej identifikovat, musíte dát ruku na místa hrudníku, kde je obvyklé poslouchat srdce. Pocit poranění kočky, definovaný během diastoly na vrcholu srdce, je charakteristickým znakem mitrální stenózy, během systoly na aortální aortální stenóze, na plicní arterii - stenóze plicní tepny nebo na incizi botalárního (arteriálního) kanálu.
Údaje o vyšetření a prohmatání oblasti srdce a přilehlých oblastí ve zdraví a nemoci. Apikální impuls je normální a patologický. Srdce tlačit.
1) Kontrola provedená za účelem identifikace apikálních a kardiálních otřesů, patologických pulzací, jakož i vytrvalých výčnělků a výčnělků v projekci srdce a velkých cév, které se z něj vynoří. K tomu zkontrolujte levou polovinu předního povrchu hrudníku, hrudní kosti a části hrudní stěny přiléhající po obou stranách k rukojeti hrudní kosti. Dále se zkoumají také přilehlé oblasti, zejména jugulární fossa a epigastrická oblast, kde mohou být také detekovány známky poškození kardiovaskulárního systému.. Horní artikulární (levokomorový) impulz je rytmický výčnělek během systoly omezené části mezirebrového prostoru v projekci vrcholu srdce. Normálně je apikální impuls umístěn ve V interkonstálním prostoru 1,5-2 cm mediálně od levé střední klavikulární linie. Zhruba v polovině případů není apikální impuls detekován zakrytý okraj. S pravostranným uspořádáním srdce (dextrocardia) je apikální impulz detekován mediálně z pravé střední klavikulární linie v pátém mezirebrovém prostoru. Při hypertrofii a dilataci pravé komory vlevo od hrudní kosti, v mezikloubních prostorech IV a V, lze detekovat tzv. Srdeční (pravo-komorový) impuls, který je synchronní s apikálním impulsem, ale více difuzním, rytmickým výčnělkem mezikrstního prostoru. Normálně není srdeční tlak. Apikální i srdeční impulsy jsou výraznější při laterálním vyšetření. U pacientů s dlouhodobou exsudativní perikarditidou s výrazným výpotkem do dutiny košile u srdečních tepen je někdy pozorován mírně výrazný všeobecný otok předsíňové oblasti s vyhlazením mezikloubních prostor. Asymetrické vyčnívání žeber a hrudní kosti v prekordiální oblasti může být detekováno u pacientů s vrozenými srdečními vadami nebo s rozvojem srdečního onemocnění v raném dětství. Taková deformace přední stěny hrudníku (srdeční hrb - kardiální kardiovaskulární systém) je způsobena tlakem na výrazně zvětšené srdce během růstu žeber a hrudní kosti. V jugulární fosse (nad uchopením hrudní kosti mezi vnitřními okraji spermatiku) jsou pulsace pulsátoru podobné aortálnímu oblouku (retrosternální) pulzace (retrosternální) synchronizovány se systolou. Při aneuryzmatické expanzi vzestupné části aorty může být pulsace detekována ve druhém mezikrstním prostoru na pravém okraji hrudní kosti. V některých patologických stavech jsou v epigastrické oblasti pozorovány také pulzující výčnělky - epigastrická pulzace. Může být způsobena pulzací abdominální aorty, hypertrofované a rozšířené pravé komory nebo zvětšených jater. Pulzace abdominální aorty je lokalizována v dolní části epigastrické oblasti vlevo od středové linie břicha a je lépe vidět v horizontální poloze pacienta. Pulzace pravé komory je stanovena v epigastrické oblasti bezprostředně pod xiphoidním procesem a je lépe vidět, když je pacient ve vzpřímené poloze. Ve výšce hlubokého dechu se zvyšuje pulsace pravé komory, zatímco pulzace aorty klesá nebo je neviditelná. Simultánní srdeční impuls a epigastrická pulzace indikují dilataci pravé komory. Pulzace jater je detekována hlavně v pravé polovině epigastrické oblasti. Přesněji řečeno, příčina epigastrické pulsace může být stanovena palpační metodou.2) Palpace Palpace v oblasti srdce umožňuje lépe charakterizovat apikální impulz srdce, identifikovat srdeční impuls, vyhodnotit viditelnou pulzaci nebo ji detekovat, detekovat chvění hrudníku (příznak „kočičího prorůstání“). Normálně je apikální impulz umístěn ve V interstorovém prostoru V ve vzdálenosti 1-1,5 cm mediálně od levé střední klavikulární linie. Posunutí může způsobit zvýšení tlaku v dutině břišní, což vede ke zvýšení postavení bránice (během těhotenství, ascites, flatulence, nádorů atd.). V takových případech se posun pohybuje nahoru a doleva, když se srdce otočí nahoru a doleva, přičemž zaujímá vodorovnou polohu. Když membrána stojí nízko v důsledku poklesu tlaku v dutině břišní (při ztrátě hmotnosti, visceroptose, emfyzému atd.), Apikální impulz se posouvá dolů a dovnitř (doprava), když se srdce otáčí doprava a dolů a zaujímá vertikální polohu. Zvýšení tlaku v jedné z pleurálních dutin (s exsudativní pleurózou, unilaterální hydro-, hemo- nebo pneumotoraxem) způsobuje vytěsnění srdce, a tedy apikální impuls ve směru opačném k procesu. Vrásčitost plic v důsledku proliferace pojivové tkáně (s obstrukční atelektázou plic, bronchogenní rakovinou) způsobuje posun apikálního impulsu na postiženou stranu. Důvodem je pokles nitrohrudního tlaku v polovině hrudníku, kde došlo k vrácení, když se zvětšuje levá komora srdce, apikální impulz se posouvá doleva. To je pozorováno v případě nedostatečnosti bicuspidální chlopně, arteriální hypertenze, kardiosklerózy. V případě insuficience aortální chlopně nebo zúžení aortálního otvoru se může posun posunout současně doleva (nahoru k axilární linii) a dolů (do mezikrstního prostoru VI - VII). V případě expanze pravé komory může být posun také posunut vlevo, protože levá komora je odsunuta odsunutím vlevo doprava. V kongenitálním anomálním uspořádání srdce na pravé straně (dextracardia) je apikální impuls pozorován v interkonstálním prostoru V ve vzdálenosti 1-1,5 cm mediálně od pravé střední klavikulární linie. S výrazným perikardiálním výpotkem a levostrannou exsudativní pleurózou není apikální impulz detekován. Prevalence (plocha) apikálního impulsu je obvykle 2 cm 2. Pokud je jeho plocha menší, je označována jako omezená, pokud je více, rozlitá. Omezený apikální impuls je pozorován v případech, kdy srdce sousedí s hrudním košem s menším povrchem než je obvyklé (děje se s emfyzémem, s nízkou polohou bránice). Difuzní apikální impuls je obvykle způsoben zvýšením velikosti srdce (zejména levé komory, která se vyskytuje při nedostatečnosti mitrální a aortální chlopně, arteriální hypertenze atd.) A vyskytuje se, když je většinou v blízkosti hrudníku. Rozptýlený apikální impulz je možný i v případě, že jsou plicní zvrásnění, membrána je vysoká, nádor v zadním mediastinu atd. Výška apikálního impulsu je charakterizována amplitudou kmitání stěny hrudníku ve vrcholu srdce. Tam jsou vysoké a nízké apikální třes, který je nepřímo úměrný tloušťce hrudní stěny a vzdálenosti od toho k srdci. Výška apikálního impulsu je přímo úměrná síle a rychlosti kontrakce srdce (vzrůstá s fyzickou námahou, agitací, horečkou, thyrotoxikózou). Odpor apikálního impulsu je dán hustotou a tloušťkou srdečního svalu, stejně jako silou, s níž vyboulí hrudní stěnu. Vysoká rezistence je známkou hypertrofie levé komory, ať už je jakákoliv. Odpor apikálního impulsu je měřen tlakem, který působí na palpační prst, a silou, která musí být použita k jeho překonání. Silný, difúzní a odolný apikální impuls při palpaci dává pocit husté, pružné kopule. Proto se nazývá kopulovitý (zvedací) apikální impuls. Tento tlak je charakteristickým znakem aortální srdeční choroby, tj. Nedostatečnosti aortální chlopně nebo zúžení aortálního otvoru. Srdeční impuls je hmatatelný v celém povrchu dlaně a je vnímán jako otřes mozku v oblasti absolutní tuposti srdce (IV - V interkostální prostor vlevo od hrudní kosti). Výrazný srdeční impuls indikuje významnou hypertrofii pravé komory. Příznak kočičího purr je velmi důležitý pro diagnostiku: chvění hrudníku se podobá kočce, která se při hladění chová. Vzniká rychlým průchodem krve zúženým otvorem, což má za následek vírové pohyby, které jsou přenášeny srdečním svalem na povrch hrudníku. Chcete-li jej identifikovat, musíte dát ruku na místa hrudníku, kde je obvyklé poslouchat srdce. Vnímání kočičího purr, definované během diastoly na vrcholu srdce, je charakteristickým znakem mitrální stenózy, během systoly na aortální aortální stenóze, na plicní arterii - stenóze plicní tepny nebo na incizi botulinového (arteriálního) kanálu
2. Tyreotoxikóza: příčiny, symptomatologie, patogeneze symptomů, další diagnostické metody. Stížnosti, objektivní vyšetření pacientů s hypertyreózou.
Thyrotoxikóza je syndrom způsobený nadbytkem hormonů štítné žlázy v krvi. Symptomy: Nemoc se projevuje nervozitou, rychlým pulsem, únavou, svalovou slabostí, ztrátou hmotnosti s dobrou chutí k jídlu, průjmem, zvýšenou teplotou kůže a pocením, emoční labilitou, změnami menstruačního cyklu, lehkým třesem rukou, oční žlázou a zvětšením štítné žlázy. Zahřívání, vlhkost a zarudnutí kůže spojené s expanzí periferních cév. Oční okluze je často způsobena poklesem horního víčka za oční bulvou a v Gravesově chorobě (R.J.Graves) imunitním zánětem retroorbitální tkáně. V srdečním svalu jsou ohniska lymfocytární a eozinofilní infiltrace, střední fibróza intersticiia, tuková dystrofie kardiomyocytů, zvýšení velikosti a počtu mitochondrií, které je doprovázeno kardiomegálií. Proto můžeme hovořit o vývoji thyrotoxické kardiomyopatie. Mezi další změny patří atrofie a tuková degenerace kosterních svalů, někdy doprovázená výskytem fokálních intersticiálních lymfocytárních infiltrátů. Existuje tuková degenerace jater, která je někdy doprovázena slabou periportální fibrózou a lymfocytární infiltrací, osteoporózou a generalizovanou lymfoidní hyperplazií s lymfadenopatií. Tyreotoxikóza může být způsobena různými onemocněními. Tři hlavní příčiny tyreotoxikózy pokrývají 99% všech případů: difuzní toxická hyperplazie (Gravesova choroba), toxický multinodulární struma, toxický adenom. Pacienti s hyperfunkcí štítné žlázy si stěžují na zvýšenou duševní podrážděnost, podrážděnost, úzkost, rozruch, neschopnost soustředit pozornost; pocit tlaku v krku, potíže s polykáním; pocit neustálého tlukotu srdce, někdy přerušení práce srdce; konstantní difuzní pocení kombinované s pocitem tepla; chvění rukou, které zabraňuje jemné práci; progresivní hubnutí, navzdory dobré chuti k jídlu; dušnost; průjem; celková svalová slabost; vzhled vyčnívání očí, trhání, fotofobie. Při sběru anamnézy je nutné identifikovat provokativní momenty, takže podnětem k rozvoji tyreotoxikózy může být mentální trauma, ozáření. Objektivní vyšetření pacientů s hypertyreózou. Při všeobecném vyšetření jsou pro hyperfunkci štítné žlázy charakteristické následující změny: křečovité chování pacientů, emoční labilita, slznost, rychlé změny nálady, unáhlená řeč, mírné třesení různých částí těla, včetně prstů natažených rukou, Mariův příznak, příznak telegrafického sloupce - výrazný pacienta při palpaci hrudníku pacienta.
Díky zvětšení štítné žlázy je možné detekovat difuzní, rovnoměrné zvětšení krku, „tukový krk“. Kůže je měkká, horká, vlhká, často hyperemická. V oblasti nohou a chodidel je zesílená, zhutněná, hnědavě oranžová, vlasy na kůži nohou jsou hrubé - „prasečí kůže“, symetrické vitiligo (zejména v distálních částech končetin). Tělesná hmotnost je snížena. Svaly jsou atrofické, jejich síla a tón jsou redukovány, ze strany kardiovaskulárního systému je thyrotoxikóza charakterizována: konstantní tachykardií i během spánku. Při nástupu onemocnění je puls rytmický, pak se objeví extrasystole a později atriální fibrilace. Změna apikálního impulsu je posunuta doleva a dolů, perkuse hrany srdce je posunuta v důsledku zvýšení velikosti levé komory. Při auskultaci srdce, tachykardii, detekci zisku 1 tón, je slyšet funkční systolický šelest na vrcholu a plicní tepně. Zvýšení systolického a pulzního arteriálního tlaku, zatímco diastolický pokles.
Změny na straně očí a okolních tkání jsou velmi charakteristické pro hypertyreózu: lesk očí, dilatace palpebrální trhliny - překvapený pohled, rozzlobený pohled. Když thyrotoxikóza odhalí řadu patognomonických symptomů: symptom Grefe - zpoždění horního víčka od duhovky při pohledu dolů. Kocherův příznak - zpoždění horního víčka od duhovky při pohledu vzhůru. Příznak Dalrymple - s posunem zraku na stranu. Mobius příznak je ztráta schopnosti opravit pohled v těsné blízkosti, porušení konvergence. Stelvagův příznak je vzácné blikání. Rosenbachův příznak - malý třes horních víček s volnýma očima. Oftalmopatie je závažnou komplikací thyrotoxikózy způsobenou porušením metabolismu periokulárních tkání, exophthalmos a zhoršenou funkcí očních svalů, což vede ke ztrátě zraku. Klíčovým, ale nikoli povinným příznakem thyrotoxikózy je zvětšení štítné žlázy. Závažnost onemocnění nezávisí na velikosti strumy. Při palpaci štítné žlázy je zvětšena, hustá, bezbolestná, někdy nad štítnou žlázou, můžete slyšet systolický šelest Když je štítná žláza hyperfunkční: TSH se snižuje, zvyšuje se volný T3, volný T4. Instrumentální diagnostika v patologii štítné žlázy provádí ultrazvukové studium pro stanovení objemu, struktury štítné žlázy, její velikosti, uzlin. Scintigrafie štítné žlázy s radioaktivním jódem nám umožňuje rozlišit nodulární a difúzní proces, identifikovat anamické umístění štítné žlázy., izotopové vyšetření štítné žlázy s techneciem.
Palpace apikálního impulsu
Apikálním impulsem je omezená rytmická pulsace, která je způsobena dopadem vrcholu levé komory na hrudní stěnu. U 30% zdravých lidí není apikální impuls stanoven, protože se shoduje s pátým žebrem.
Pro určení apikálního impulsu umístěte dlaň pravé ruky na hrudník subjektu (u žen je levá prsní žláza nejprve vzata nahoru a doprava) se základnou ruky k hrudní kosti a prsty do oblasti podpaží mezi čtvrtým a sedmým žebrem. Pak, s dužinou koncových falangů tří ohýbaných prstů, nastavených kolmo k povrchu hrudníku, objasňují umístění tlaku, pohybují se po vnitřním prostoru od vnitřku směrem k místu, kde prsty začínají pociťovat pohyby vrcholu horní části levé komory pod tlakem. Palpaci apikálního impulsu lze usnadnit nakloněním horní poloviny těla subjektu dopředu, nebo palpací během hlubokého východu - v této poloze je srdce těsněji spojeno s hrudní stěnou.
Je-li apikální impulz hmatný, pak se určují jeho vlastnosti: lokalizace, šířka, výška, síla a odpor.
Normálně je apikální impuls umístěn v 5. mezikloubním prostoru 1,5-2 cm mediálně od midclavikulární linie. V poloze na levé straně se posouvá směrem ven o 3-4 cm, vpravo - dovnitř o 1,5-2 cm, při vysoké membráně (ascites, flatulence, těhotenství) se posouvá nahoru a doleva, zatímco membrána je nízká (plicní emfyzém, v astenikov) - dolů a dovnitř (vpravo). Se vzrůstajícím tlakem v jedné z pleurálních dutin (exsudativní pohrudnice, pneumotorax) se apikální impulsy posouvají v opačném směru a během vrásnění v plicích - ve směru patologického zaměření.
Je také třeba mít na paměti, že vrozená dextrocardia je, a apikální impulz je určen na pravé straně.
Šířka apikálního impulsu je obvykle 1-2 cm, apikální impuls šířky větší než 2 cm se nazývá difuzní a je spojen se vzrůstem levé komory, je menší než 2 cm. Výška apikálního impulsu je amplituda kmitání hrudní stěny v oblasti apikálního impulsu. Může být vysoká a nízká. Síla apikálního impulsu je určena tlakem, který cítí prsty. Záleží na síle kontrakce levé komory, na tloušťce hrudníku. Odpor apikálního bodu závisí na funkčním stavu myokardu, jeho tónu, tloušťce a hustotě srdečního svalu.
Odpor je určen tlakem prstů, který musí být aplikován, aby se apikální impuls vytlačil.
Síla apikálního impulsu je: střední síla, silná a slabá.
Pro odolnost je apikální impuls: středně odolný, příliš odolný a odolný.
Normálně je apikální impulz vnímán pulzující formací střední síly a odporu. S kompenzační hypertrofií levé komory bez dilatace je apikální impuls silný a vysoce rezistentní a jeho posun doleva a dolů a zvýšení šířky indikují tonogenní nebo myogenní dilataci levé komory. Difuzní, ale nízký, slabý, neresistentní (měkký) apikální impuls je známkou rozvoje funkční nedostatečnosti myokardu levé komory.
194.48.155.252 © studopedia.ru není autorem publikovaných materiálů. Ale poskytuje možnost bezplatného použití. Existuje porušení autorských práv? Napište nám Zpětná vazba.
Zakázat adBlock!
a obnovte stránku (F5)
velmi potřebné
STANOVENÍ SRDCE A HORNÍHO PUSHU;
CÍLE
PALPACE
♦ Určete přítomnost tepu;
♦ stanovit apikální impuls a vyhodnotit jeho vlastnosti (lokalizace, prevalence a síla);
♦ identifikovat příznak „kočičího vrhu“;
♦ prozkoumat vlastnosti pulsu (frekvence, rytmus, plnění, napětí, synchronicita).
Srdce je přilehlé k hrudníku s pravou komorou. Definice vizuálně a palpací pulzací se nazývá srdeční rytmus.
Pod apikálním impulsem se odkazuje na pulsující c-sh-baniya hrudní stěnu v horní části srdce, způsobenou mrtvicí levé komory na hrudní stěně během jeho práce.
- Dlaň pravé ruky je umístěna plochá na levé polovině hrudníku pacienta v oblasti žeber III - IV mezi téměř sternální a přední axilární linií. Základ ruky je otočen k hrudní kosti, prsty jsou zavřené (obr. 85a). Při zkoumání žen, palce je odstraněn, musí být zvýšena mléčná žláza.
2. Zaměřte se na pocit kartáče, určete přítomnost nebo nepřítomnost pulzací.
Pokud je pulsace pociťována dlaňovým povrchem ruky (v oblasti epigastria a levého okraje hrudní kosti), je zaznamenána přítomnost srdečního impulsu.
Je-li pulzace pociťována pod prsty, je uvedena přítomnost apikálního impulsu.
3. Potom určete vlastnosti apikálního impulsu, a to bez odstranění rukou, nastavte špičku prstů II - IV na stejnou linii v pulzujícím interstorovém prostoru (obr. 856) a podél sebe.
pocity ocení:
a) lokalizace apikálního impulsu,
b) jeho prevalenci (odhadnutou podle plochy nebo průměru pulzační zóny), t
c) síla apikálního impulsu (odhadnuta velikostí jeho dopadu na prsty vyšetřovatele).
Pozn.: Srdeční impuls není normálně palpován (s výjimkou vzácných případů, kdy může být po fyzickém cvičení pociťován u zdravého člověka) a informuje o práci pravé komory. Apikální impulz je normálně hmatatelný a poskytuje informace o práci levé komory, lokalizované v mezikloubním prostoru V 1 - 1,5 cm mediálně od levé střední klavikulární linie, nejvýše 2 cm široké, střední síly.
Nehmatný srdeční impuls je informace o nepřítomnosti hypertrofie a dilatace pravé komory.
V Výrazný srdeční impuls je známkou zesíleného rámu pravé komory.
Posun apikálního impulsu může být způsoben změnou velikosti (hypertrofie - dilatace) levé komory, polohou membrány a patologií plic.
V Posun apikálního impulsu doleva je určen:
♦ u onemocnění zahrnujících zvýšení levé komory (stenóza aorty, hypertenze, nedostatečnost mitrální chlopně);
♦ se zvýšením pravé komory, která tlačí levou komoru doleva;
♦ když se hromadí tekutina nebo vzduch v pravé pleurální dutině;
♦ s vysokým postavením bránice, což vede k posunu levé komory doleva (v hypersthenice, ascites, meteorismu, těhotenství).
V Posunutí apikálního impulsu doleva a dolů je pozorováno s aortální insuficiencí.
V "Rozlitý" apikální impuls, tj. Zabírající větší než normální plochu, se vyskytuje ve většině případů, když se apikální impulz přemístí doleva, nejčastěji s dilatací levé komory.
Silný, difuzní apikální impuls se nazývá klenutý (zvýšený) a je charakteristickým znakem aortálních malformací.
V Posunutí apikálního impulsu dolů a vpravo může být při nízkém postavení bránice (u asteniků, při plicním emfyzému).
V Apikální impuls není detekován v perikardiálním výpotku, levostranném výpotku.
STANOVENÍ SYMTOMU "CAT MURLYKANYA"
V těžkých aortálních a mitrálních stenózách palpace v oblasti srdce odhaluje druh třesu hrudníku, zvaný „kočičí purring“, který se objevuje v důsledku vytekání krve skrze fenu skrze jiné otevření.
Pro určení tohoto symptomu se dlaň pravé ruky (poloha prstů je vodorovná) aplikuje postupně na oblasti hrudníku, kde je obvyklé poslouchat odpovídající srdeční chlopně (viz obr. 88). Je-li detekován příznak kočičího purr, stanoví se fáze srdeční aktivity (systoly nebo diastoly), ve které se vyskytuje.
Vyhodnocení výsledků
V "Kočičí purr", definovaný na vrcholu srdce během diastolického období (diastolický třes), je znak mitrální stenózy.
V "Purrebryerie" v místě sternum při systole (systolický třes) je stanovena "Kočičí prsa" v aortální stenóze.
Charakteristika apikálního impulsu
Při určování apikálního impulsu se vyhodnocují následující indikátory.
1) Lokalizace apikálního impulsu. Normálně je definován ve V mezizubním prostoru asi 1-2 cm dovnitř od levé střední klavikulární linie.
a) Při dilataci levé komory (nedostatečnost aortální nebo mitrální chlopně, poškození myokardu s rozvojem dilatace srdečních komor) je pozorován posun doleva. Vytěsnění apikálního šoku doleva je možné i za přítomnosti patologických procesů, které způsobují vytěsnění srdce doleva (pravostranná pleuristika, hydrothorax, pneumotorax, levostranná pneumoskleróza). Apikální impulz je také posunut vlevo v důsledku jeho posunu dilatovanou pravou komorou (nedostatečnost trikuspidální chlopně, stenóza levého atrioventrikulárního otvoru).
b) Posunutí apikálního impulsu doleva a dolů je pozorováno s výraznou dilatací levé komory (insuficience aortální chlopně).
c) Posun doleva a nahoru je pozorován v podmínkách doprovázených zvýšením hladiny bránice (ascites, flatulence, obezita).
d) Vysunutí mediální strany nastává v důsledku vytěsnění celého srdce doprava v důsledku levostranné exsudativní pohrudnice, hydrothoraxu, pneumotoraxu nebo v důsledku pravostranné obstruktivní atelektázy, pneumosklerózy.
2) Plocha apikálního impulsu (nebo jeho šířka v centimetrech) je vzdálenost mezi prsty II a IV umístěnými na vnitřní a vnější hraně hmatného apikálního impulsu. U zdravého člověka tento indikátor nepřesahuje 2 cm, je-li šířka apikálního impulsu menší než 2 cm, nazývá se omezený. Pokud je šířka apikálního impulsu větší než 2 cm, nazývá se difuzní. Difuzní apikální impulz je detekován při dilataci levé komory (insuficience aortální nebo mitrální chlopně, poškození myokardu s rozvojem dilatace srdečních komor).
3) Síla apikálního impulsu. Určeno silou úderu na prsty. Silný apikální impuls je pozorován se zvýšenou aktivitou srdce (například se značnou fyzickou námahou) nebo s patologií (hypertrofie levé komory).
4) Výška apikálního impulsu. Určeno amplitudou zvedacích prstů. Vysoký apikální impuls je detekován v patologických stavech zahrnujících diastolický přetečení levé komory. Pozorováno s nedostatečností aortální chlopně, s výraznou nedostatečností mitrální chlopně.
5) Odpor apikálního impulsu. Určeno tlakovou silou prstů, která musí být aplikována na "uhasení" apikálního impulsu. Rezistentní (tj. Nevyhovující) apikální impuls se stanoví, když existuje překážka pro vyloučení krve z levé komory do aorty (se stenózou úst aorty, vysokým arteriálním tlakem).
6) Záporným apikálním impulsem je odsazení hrudníku přes průmět vrcholu srdce do systoly. Příznak se nachází u konstrikční perikarditidy a je výsledkem tvorby perikardiálních adhezí.
7) Příznakem prasečí kočky je vibrace hrudní stěny, která připomíná kočičí prase. Vzhled tohoto příznaku je způsoben nízkofrekvenčním kmitáním krevního oběhu při průchodu zúženým (stenotickým) ventilem. V přítomnosti kočičího příznaku by měla být porovnána s pulsem v karotidě. Pokud se vibrace shodují s pulzním tlakem na karotickou tepnu, zjistí se systolická „kočičí purr“, pokud ne, diastolická. Projevy diastolické „kočičí purr“ během palpace apikálního impulsu jsou charakteristické pro mitrální stenózu. Identifikace tohoto příznaku je také možná ve druhém mezirebrovém prostoru na levé a pravé straně hrudní kosti a na základně xiphoidního procesu. Systolický třes ve druhém mezirebrovém prostoru vpravo od hrudní kosti nastává, když se zúží aortální chlopeň nebo aortální lumen. Systolický třes ve druhém mezirebrovém prostoru vlevo od hrudní kosti nastává při zúžení úst plicní tepny s otevřeným kanálem kanálu. Diastolický třes přes xiphoidní proces je detekován během stenózy pravého atrioventrikulárního otvoru (vzácný defekt).
Tlak srdce je normální
palpace v oblasti srdce
Palpace v oblasti srdce vám umožní identifikovat a objasnit charakteristiky apikálního impulsu a dalších pulzací v oblasti precardiac. Při palpaci apikálního impulsu je pozornost věnována jeho umístění, šířce (ploše), výšce, síle a odporu.
Dlaň pravé ruky by měla být umístěna na oblast srdce tak, aby její základna byla umístěna na levém okraji hrudní kosti a na špičce prstů - na přední axilární linii mezi čtvrtým a šestým žebrem. Nejprve určete impuls celou dlaní, pak v místě jeho pulsace s hroty 2 prstů, nastavenými kolmo k povrchu hrudníku. Normálně je apikální impulz hmatatelný v mezikomorovém prostoru V. 1,5–2 cm od střední klavikulární linie.
Šířka apikálního impulsu je 2 cm, pokud je šířka apikálního impulsu menší než 2 cm, pak se nazývá omezená, pokud je větší, rozlitá.
Výška apikálního impulsu je charakterizována amplitudou kmitání hrudníku ve vrcholu srdce v závislosti na síle tepu. Existuje vysoký a nízký apikální impuls. Síla apikálního impulsu se měří tlakem, který působí na palpační prsty a závisí na síle tepů srdce, stupni hypertrofie levé komory a rezistenci v cévním systému, která se vylučuje z krve srdce. Odpor apikálního impulsu je dán odporem hmatné oblasti k prstům lékaře a umožňuje získat představu o hustotě srdečního svalu. Palpační apikální impuls je nutné věnovat pozornost jeho umístění a měnit šířku, výšku a sílu. U zdravých lidí může být posun apikálního impulsu primárně spojen se změnou polohy těla: v poloze na levé straně se posunuje doleva o 3–4 cm; vpravo - 1-1,5 cm Nedostatek zkreslení indikuje přítomnost perikardiálních adhezí. Při hlubokém dýchání při vdechování se apikální impuls posouvá směrem dolů, zatímco vydechuje nahoru. Když membrána stojí vysoko, když je srdce ve více horizontální poloze, apikální impulz se pohybuje nahoru a doleva a při nízkých hodnotách se pohybuje dolů a doprava. Při pravostranném hydrothoraxu nebo pneumotoraxu se apikální impulz posouvá doleva a dolů. U nemocí srdce je posun apikálního impulsu spojen se změnou velikosti srdce a především levé komory. Při hypertrofii levé komory (malformace aorty, hypertenze) se apikální impulz posunuje doleva a dolů. Při ostré hypertrofii pravé komory se apikální impulz posouvá pouze doleva (nedostatečnost trojlistého ventilu, vady mitrální srdce). Šířka a výška apikálního impulsu se obvykle mění paralelně, což vždy neodpovídá změně jeho síly. Změna šířky a výšky apikálního impulsu tedy závisí na stupni adheze vrcholu k hrudní stěně a jeho tloušťce, šířce mezirebrového prostoru, stavu plic, výšce postavení membrány. Síla apikálního impulsu se nemění. Se širokými mezikrstními prostory je apikální impuls určen vyšším a difuzním, úzkými intersticiály - poněkud omezeným a nízkým. V astenice je širší a vyšší než u hypersthenik. Hluboký dech zvyšuje stupeň pokrytí srdce plícemi, což snižuje šířku a výšku apikálního impulsu. Stejné změny jsou zjištěny při emfyzému. Apikální impuls se stává širším a vyšším, když se zvrásní plíce. S organickými lézemi srdce je změna apikálního impulsu, šířky a výšky spojena se změnou velikosti srdce a je doprovázena, i když ne vždy, změnou jeho síly. Posílený apikální impuls, zpravidla svědčí o zvýšené práci srdce, je známkou hypertrofie levé komory, zatímco je difúzní a vysoká. Když je práce srdce oslabena, oslabuje se.
Srdeční impuls je palpován celým dlaňovým povrchem ruky a je vnímán jako otřes mozku oblasti hrudníku v oblasti absolutní tuposti srdce (IV-V interkostální prostor vlevo od hrudní kosti). Výrazný srdeční tlak označuje hypertrofii pravé komory.
Pokud má pacient aortální nebo mitrální stenózu, je odhalen příznak kočičího prsu - třes hrudníku způsobený turbulentním prouděním krve úzkým otvorem. Chcete-li zjistit, musíte dát dlaň na hrudi v oblasti srdce. Rozlišení mezi systolickou a diastolickou třesou precordial oblastí. Systolický tremor určený ve druhém mezirebrovém prostoru vpravo, v základně srdce, je charakteristický pro aortální stenózu a ve druhém mezikrstovém prostoru na levé straně pro stenózu plicní tepny a neřezání kanálu. Diastolický třes je stanoven na vrcholu srdce a je charakteristický pro mitrální stenózu.
Při palpaci epigastrické oblasti může ruka lékaře zachytit pulsaci pod xiphoidním procesem nebo o něco nižší. V prvním případě je pulzace nejčastěji způsobena ostře hypertrofovanou pravou komorou a je výrazněji vyjádřena hlubokým dechem. Ve druhé, expanze břišní aorty (nebo tenké břišní stěny) a hlubokým dechem se stává méně výrazným. Při patologii srdce, zejména nedostatečnosti trikuspidální chlopně, je detekována pulzace jater.
Pulzace jater může být přenosná nebo pravdivá. Pro rozlišení, lékař pokrývá okraj jater pravou rukou, nebo, pokud vyčnívá z pod žebrem, položí 2 dotykové prsty na jeho povrchu. Přenosová pulzace je způsobena přenosem kontrakcí (hypertrofie, dilatace pravé komory) do jater. S každým tepem, ruka lékaře zachytí pohyb jater v jednom směru, a prsty, zvyšovat sebe, zůstat blízko u sebe. Pravá pulzace jater je způsobena návratem krve z pravé síně do dolní duté žíly a jaterních žil (nedostatečnost třílistého ventilu). Palpační ruka lékaře zachytí změnu objemu jater ve všech směrech a prsty jsou poněkud oddělené.
Palpace aorty se provádí pod xiphoidním procesem a na úrovni rukojeti hrudní kosti na obou stranách a je důležitá pro aneuryzma aorty (viz inspekce). Palpace tepen slouží k posouzení jejich stavu a provádí se třemi prsty: s druhým a čtvrtým prstem pravé ruky lékař vytlačuje krev z tepny a třetí cítí její stěny. Normálně jsou hladké a elastické. S vysokým krevním tlakem v důsledku svalového napětí se tepny stávají hustými. Husté, husté, stávají se aterosklerózou tepen.
Palpace v oblasti srdce
Palpace v oblasti srdce umožňuje lépe charakterizovat apikální impuls srdce, detekovat srdeční impuls, vyhodnotit viditelnou pulzaci nebo ji detekovat, odhalit chvění hrudníku (příznak „kočičího vrčení“).
Pro určení apikálního impulsu srdce je pravá ruka s povrchem dlaně umístěna na levé polovině hrudníku pacienta v oblasti od břišní linie k přední axilární oblasti mezi žebry III a IV (u žen je levá mléčná žláza posunuta nahoru a doprava). V tomto případě by měla být základna ruky otočena k hrudní kosti. Nejprve určete impuls celou dlaní, pak bez zvednutí ruky s dužinou terminálního falanxu prstu, umístěného kolmo k povrchu hrudníku (obr. 38).
Obr. 38. Definice apikálního impulsu: a - dlaňový povrch ruky;
b - terminální falanga ohnutého prstu.
Palpaci apikálního impulsu lze usnadnit nakloněním trupu pacienta dopředu nebo hmatem během hlubokého vypršení. Současně srdce více přiléhá ke stěně hrudníku, která je také pozorována v poloze pacienta na levé straně (v případě otáčení na levé straně se srdce posouvá doleva asi o 2 cm, což je nutné brát v úvahu při určování polohy škubnutí).
Při palpaci věnujte pozornost umístění, prevalenci, výšce a odporu apikálního impulsu.
Normálně je apikální impulz umístěn ve V interstorovém prostoru V ve vzdálenosti 1-1,5 cm mediálně od levé střední klavikulární linie. Posunutí může způsobit zvýšení tlaku v dutině břišní, což vede ke zvýšení postavení bránice (během těhotenství, ascites, flatulence, nádorů atd.). V takových případech se posun pohybuje nahoru a doleva, když se srdce otočí nahoru a doleva, přičemž zaujímá vodorovnou polohu. Když membrána stojí nízko v důsledku poklesu tlaku v dutině břišní (při ztrátě hmotnosti, visceroptose, emfyzému atd.), Apikální impulz se posouvá dolů a dovnitř (doprava), když se srdce otáčí doprava a dolů a zaujímá vertikální polohu.
Zvýšení tlaku v jedné z pleurálních dutin (s exsudativní pleurózou, unilaterální hydro-, hemo- nebo pneumotoraxem) způsobuje vytěsnění srdce, a tedy apikální impuls ve směru opačném k procesu. Vrásčitost plic v důsledku proliferace pojivové tkáně (s obstrukční atelektázou plic, bronchogenní rakovinou) způsobuje posun apikálního impulsu na postiženou stranu. Důvodem je pokles intrathorakálního tlaku v polovině hrudníku, kde došlo k vrácení.
S nárůstem levé srdeční komory se apikální impulz posouvá doleva. To je pozorováno v případě nedostatečnosti bicuspidální chlopně, arteriální hypertenze, kardiosklerózy. V případě insuficience aortální chlopně nebo zúžení aortálního otvoru se může posun posunout současně doleva (nahoru k axilární linii) a dolů (do mezikrstního prostoru VI - VII). V případě expanze pravé komory může být posun také posunut vlevo, protože levá komora je odsunuta odsunutím vlevo doprava. V kongenitálním anomálním uspořádání srdce na pravé straně (dextracardia) je apikální impuls pozorován v interkonstálním prostoru V ve vzdálenosti 1-1,5 cm mediálně od pravé střední klavikulární linie.
S výrazným perikardiálním výpotkem a levostrannou exsudativní pleurózou není apikální impulz detekován.
Prevalence (plocha) apikálního impulsu je obvykle 2 cm2. Pokud je jeho plocha menší, je označována jako omezená, pokud je více, rozlitá.
Omezený apikální impuls je pozorován v případech, kdy srdce sousedí s hrudním košem s menším povrchem než je obvyklé (děje se s emfyzémem, s nízkou polohou bránice).
Difuzní apikální impuls je obvykle způsoben zvýšením velikosti srdce (zejména levé komory, která se vyskytuje při nedostatečnosti mitrální a aortální chlopně, arteriální hypertenze atd.) A vyskytuje se, když je většinou v blízkosti hrudníku. Rozptýlený apikální impuls je možný i se zmenšením plic, vysokým postavení bránice, nádoru zadního mediastinu atd.
Výška apikálního impulsu je charakterizována amplitudou vibrací hrudní stěny v oblasti vrcholu srdce. Tam jsou vysoké a nízké apikální třes, který je nepřímo úměrný tloušťce hrudní stěny a vzdálenosti od toho k srdci. Výška apikálního impulsu je přímo úměrná síle a rychlosti kontrakce srdce (vzrůstá s fyzickou námahou, agitací, horečkou, thyrotoxikózou).
Odpor apikálního impulsu je dán hustotou a tloušťkou srdečního svalu, stejně jako silou, s níž vyboulí hrudní stěnu. Vysoká rezistence je známkou hypertrofie levé komory, ať už je jakákoliv. Odpor apikálního impulsu je měřen tlakem, který působí na palpační prst, a silou, která musí být použita k jeho překonání. Silný, difúzní a odolný apikální impuls při palpaci dává pocit husté, pružné kopule. Proto se nazývá kopulovitý (zvedací) apikální impuls. Tento tlak je charakteristickým znakem aortální srdeční choroby, tj. Nedostatečnosti aortální chlopně nebo zúžení aortálního otvoru.
Srdeční impuls je hmatatelný v celém povrchu dlaně a je vnímán jako otřes mozku v oblasti absolutní tuposti srdce (IV - V interkostální prostor vlevo od hrudní kosti). Výrazný srdeční impuls indikuje významnou hypertrofii pravé komory.
Příznak kočičího purr je velmi důležitý pro diagnostiku: chvění hrudníku se podobá kočce, která se při hladění chová. Vzniká rychlým průchodem krve zúženým otvorem, což má za následek vírové pohyby, které jsou přenášeny srdečním svalem na povrch hrudníku. Chcete-li jej identifikovat, musíte dát ruku na místa hrudníku, kde je obvyklé poslouchat srdce. Pocit poranění kočky, definovaný během diastoly na vrcholu srdce, je charakteristickým znakem mitrální stenózy, během systoly na aortální aortální stenóze, na plicní arterii - stenóze plicní tepny nebo na incizi botalárního (arteriálního) kanálu.
Vyšetření a prohmatání oblasti srdce
05. května v 16:06 20197
Vyšetření oblasti srdce Při zkoumání oblasti srdce je třeba věnovat pozornost možným lokálním deformacím hrudníku u pacientů s různými vrozenými a získanými srdečními chorobami. Základem těchto deformací je ve většině případů výrazná komorová hypertrofie. Pokud se onemocnění (například srdeční onemocnění) vytvořilo v dětství, může dojít k výraznému vyčnívání stěny hrudníku v oblasti srdce (srdeční hrb). Retrakce hrudní kosti je charakteristická pro vrozenou dysplazii pojivové tkáně, která je často doprovázena lézemi kardiovaskulárního systému (prolaps ventilu, abnormální akordy, atd.). Při vyšetření srdeční oblasti je také možné odhalit zvýšenou pulzaci v oblasti apikálního nebo srdečního impulsu, což indikuje přítomnost výrazné hypertrofie myokardu LV nebo RV. Zvýšená pulzace v základně srdce může být známkou aneuryzmatu nebo difuzní expanze aorty nebo plicní tepny.
Metodická palpace oblasti srdce často poskytuje velmi důležité informace o stavu srdce a velkých cév. V některých případech tato jednoduchá metoda umožňuje identifikovat známky hypertrofie myokardu levé komory a slinivky břišní, dilataci srdečních dutin, expanzi velkých cév (nepřímo) a aneuryzmu aorty nebo levé komory. Současně určete apikální a srdeční impuls, epigastriální pulsaci. Za prvé, vždy palpujte apikální impuls, ve většině případů tvořený špičkou LV, pak srdeční impuls (zóna absolutní otupělosti srdce) a epigastrickou oblast, která do jisté míry odráží stav pankreatu. Poté začnou hmatat velké cévy: pulzace aorty je detekována ve druhém mezirebrovém prostoru vpravo od hrudní kosti a jugulárního zářezu a kmene plicní tepny - ve druhém mezirebrovém prostoru vlevo od hrudní kosti.
Amplifikace apikálního impulsu indikuje hypertrofii myokardu LV a jeho posun doleva a zvýšení plochy (difuzní apikální impuls) indikuje dilataci LV. V LV koncentrické hypertrofii (bez dilatace) je apikální impuls zesílen a koncentrován a v excentrické hypertrofii je amplifikován a difundován. Posunutí mediastinu, včetně apikálního impulsu, může být také způsobeno mimokardiálními příčinami.
Srdeční impuls je určen vlevo od hrudní kosti a poněkud dovnitř od apikálního impulsu v zóně absolutní tuposti srdce tvořeného slinivkou břišní. Normální srdeční tlak není definován. Mírnou pulzaci mohou detekovat pouze tenký pacienti a lidé s astenickou postavou v této oblasti. Výskyt zvýšeného srdečního impulsu indikuje přítomnost hypertrofie myokardu pankreatu.
Je lepší ho určit ve výšce hlubokého dechu, když srdce nacházející se na membráně trochu spadne. U zdravého člověka je často možné detekovat malou přenosovou pulsaci abdominální aorty, která se snižuje ve výšce hlubokého dechu. U pacientů s excentrickou hypertrofií myokardu určuje pankreas v epigastrické oblasti, zejména ve výšce hlubokého dechu, zvýšenou difuzní pulzaci. Palpace velkých cév zahrnuje definici pulzace a třesu v oblasti srdce.
Pulzace v oblasti srdce
Palpate s konečky prstů ve druhém mezirebrovém prostoru vpravo (vzestupná aorta), vlevo od hrudní kosti (stonek plicní tepny) a v jugulárním zářezu (aortální oblouk). Normálně, s palpací oblasti velkých cév, to je někdy možné stanovit slabý pulsation jediný v jugular zářezu. Zvýšená pulzace ve druhém mezirebrovém prostoru vpravo od hrudní kosti navíc svědčí o expanzi nebo aneuryzmě vzestupné aorty. Zvýšená pulzace v jugulárním zářezu může být spojena se zvýšením pulzního tlaku aorty u aortální insuficience nebo hypertenze nebo přítomností aneuryzmatu aortálního oblouku; po značné fyzické námaze je takové zvýšení pulzace zaznamenáno iu zdravých jedinců. Výskyt výrazné pulsace ve druhém mezirebrovém prostoru vlevo od hrudní kosti obvykle indikuje expanzi kmene exaktní tepny, často v důsledku plicní arteriální hypertenze.
Stanovení chvění v srdci
V prekordiální oblasti je někdy možné identifikovat tzv. Systolický nebo diastolický třes, způsobený nízkofrekvenčním třesem hrudníku v důsledku přenosu oscilací, ke kterým dochází při průchodu krve zúženými ventilovými otvory. - Diastolický třes na vrcholu srdce nastává, když se levá AV díra zužuje (mitrální stenóza), když během diastolického plnění LV krev z levého atria (LP), která postihuje stenotickou mitrální chlopni, tvoří turbulentní proudění.
- Systolický tremor na aortě (ve druhém mezirebrovém prostoru vpravo od hrudní kosti a v jugulárním zářezu) je detekován v případě zúžení úst aorty. Níže je schéma, které umožňuje správně interpretovat některé změny zjištěné při palpaci srdce.
Metody klinického výzkumu kardiovaskulárního systému
Při vyšetření pacient věnuje pozornost
- obecný pohled
- zbarvení kůže a viditelných sliznic,
- pro přítomnost edému,
- polohy pacienta v posteli.
U těžké dyspnea, pozice v posteli s vysokou hlavou hlavy, s těžkou dyspnoe, pacient zaujímá pozici orthopnea s nohama dolů, což je typické pro selhání levé komory. V této poloze je snížena kongesce v plicním oběhu, zlepšuje se ventilace plic v důsledku zpoždění krve v cévách dolních končetin, je také snížena diafragma a v přítomnosti ascitu tlak na tekutinu klesá. Když se srdce rozpíná, pacient leží častěji na pravé straně, protože když leží na levé straně, jsou nepříjemné pocity v důsledku přizpůsobení rozšířeného srdce hrudníku. V případě perikardiálního výpotku jsou pacienti usazeni dopředu.
Cyanóza
Častým příznakem kardiovaskulárních onemocnění je cyanóza - modravé zabarvení kůže. Při poruchách oběhového systému se cyanóza vyskytuje na viditelných sliznicích, na rtech, prstech a nohou, na špičce nosu, na uších, tj. Na vzdálených místech těla - tato distribuce se nazývá acrocyanóza.
Mechanismus nástupu acrocyanózy závisí na vzestupu hemoglobinu v žilní krvi v důsledku zvýšené absorpce kyslíku tkáněmi a zpomalení průtoku krve.
V některých případech se cyanóza stává rozšířenou - centrální cyanózou, dochází k ní v důsledku nedostatečné arterializace krve v plicním oběhu. Závažnost cyanózy se liší v závislosti na závažnosti stavu pacienta.
Barva kůže u srdečních onemocnění je odlišná. Při malformacích aorty jsou kůže a viditelné sliznice bledé. S těžkým selháním oběhového systému jsou kůže a skléry žloutnuty. U septické endokarditidy je barva kůže barvou kávy s mlékem. Mitrální stenóza se vyznačuje purpurově červeným zbarvením tváře, modravými sliznicemi, namodralými prsty a prsty a modravým hrotem nosu. Bledá cyanóza je charakteristická pro zúžení otvoru plicního trupu a trombózy, plicní tepny.
Edema
Edém se často vyvíjí s oběhovým selháním a srdečním onemocněním.
Jejich vývoj je dán:
- zpomalení průtoku krve a transudace tekutiny v tkáni, zvýšení hydrostatického tlaku v kapilárách;
- porušena hormonální regulace metabolismu vody a soli. Nedostatečný přísun arteriální krve do ledvin vede k uvolnění reninu, což zvyšuje vylučování hormonu kortikální vrstvy nadledvinek - aldosteronu. Ten zvyšuje reabsorpci Na ve spletitých tubulech ledvin, což vede k retenci vody v tkáních. Sekrece antidiuretického hormonu hypofýzy se zvyšuje, což vede ke zvýšení reabsorpce vody. Porušení metabolismu vody a soli vede ke zvýšení venózního a kapilárního tlaku a zvýšené extravazaci tekutin v tkáních, přičemž se zvyšuje objem krevní plazmy;
- prodloužená venózní kongesce v systémové cirkulaci vede ke snížení funkce jater a produkci albuminu, což vede k poklesu onkotického tlaku krevní plazmy. Aldosteron a antidiuretický hormon jsou méně zničeny v játrech.
Zpočátku může být otoky srdce skryté. S retencí tekutin v těle až do 5 litrů jsou téměř neviditelné, ale jsou vyjádřeny v hmotnostním přírůstku a poklesu produkce moči.
Viditelný edém se objevuje na těch částech těla, které jsou umístěny níže; pokud pacient stojí, jsou lokalizovány v kotnících, na zadní straně chodidel, holeně. Edema se nachází v bederní oblasti a sakrum. Pokud onemocnění stále pokračuje, otoky se zvyšují, dochází k úpadku dutin. Kapalina se může hromadit v dutině břišní (ascites), v perikardiální dutině (hydroperikard), v pleurální dutině (hydrothorax). Časté otok se nazývá anasarca. Kůže s otokem je bledá, hladká, někdy lesklá, napjatá. Pokud opuch přetrvává po dlouhou dobu, kůže se stává hnědou v důsledku diapedézy erytrocytů ze stagnujících cév, stává se lehce elastickou, tvrdou. V žaludku v podkožní tkáni se mohou objevit lineární mezery připomínající jizvy po těhotenství. Za účelem posouzení stupně otoku se pacient zváží a sleduje množství spotřebované tekutiny a vyloučené moči.
Edém může být lokální povahy. Tudíž s tromboflebitidou nohy nebo stehna bobtná končetina a trombóza portální žíly nebo jaterních žil produkuje ascites. V případě perikardiálního výpotku nebo aneuryzmatu aortálního oblouku, když je vylisována vrchní vena cava, se zvětší obličej, krk a ramenní pletenec.
Měli byste věnovat pozornost tvaru nehtů a koncových prstů prstů. Prsty v podobě "paliček" jsou určeny pro vrozené srdeční vady a septickou endokarditidu.
Při zkoumání oblasti srdce lze nalézt: apikální impuls, srdeční impuls, srdeční hrb, pulzaci v základní oblasti srdce. Apikální impuls (omezená rytmická pulsace) je způsoben dopadem vrcholu srdce na hrudní stěnu. Lze ji vidět v pátém mezirebrovém prostoru, mediánně od středoklavikulární linie v horní části srdce u lidí s mírnou tukovou tkání a astenickou postavou. Apikální impuls může být negativní (s adhezivní perikarditidou). Pak, v oblasti srdce, místo vyčnívání, tam je kontrakce hrudníku. S tlukotem srdce se pulsace určuje na levé straně hrudní kosti na široké ploše a šíří se do epigastrické oblasti. Zdá se, že se zvyšuje pravá komora.
Srdcový hrb je výčnělek v oblasti srdce, ke kterému dochází při dilataci a hypertrofii srdce, která se vyvíjí v dětství, když je hrudní buňka poddajná. S perikardiálním výpotkem je možné detekovat vyhlazení mezikrstního prostoru a celkový otok srdeční oblasti.
Pulzace aorty
Pulzace v základně srdce. Když aneuryzma vzestupné části a aortálního oblouku, insuficience aortální chlopně, stejně jako při zvrásnění okraje pravých plic ve druhém mezikrstním prostoru vpravo od hrudní kosti, je detekována pulzace aorty. Když jsou žebra a hrudní kost zničeny aneuryzmou aorty (vzácně), je v této oblasti pozorován pulzující nádor.
U pacientů s mitrální stenózou, s hypertenzí malého kruhu, s otevřeným arteriálním kanálem s výtokem krve z aorty do plicního trupu a primární plicní hypertenze, je možno pozorovat pulzaci ve druhém a třetím mezirebrovém prostoru na levé straně.
Ve třetím až čtvrtém mezirebrovém prostoru, vlevo od hrudní kosti, je detekována pulzace během srdečního aneuryzmatu (po infarktu myokardu).
U pacientů s hypertenzí a aterosklerózou se stanoví vyčnívající a křečovité tepny, zejména časové.
V případě insuficience aortální chlopně je možno pozorovat výraznou pulzaci karotických tepen („taneční karotida“) a někdy i synchronně s ní rytmické třesení hlavy (Mussetův symptom).
Normálně lze v krku pozorovat pouze malou pulzaci karotických tepen, synchronně s apikálním impulsem. U pacientů s insuficiencí aortální chlopně a někdy s thyrotoxickou strumou je také kapilární puls, který je více závislý na výkyvech pulzů v zásobě krve arteriol. V tomto případě, pokud si potřete kůži na čele, je nalezen pulsující bod hyperémie, a když stisknete konec nehtu, objeví se malá bílá skvrna, která se rozšiřuje a pak se s každým pulzním stahem zužuje.
Dilatace a otoky žil
Expanze a otoky krčních žil lze vidět: s porážkou pravého srdce, s onemocněními, která zvyšují tlak v hrudníku a brání proudění krve dutými žilkami, které způsobují všeobecné žilní kongesce. Když je žíla vytlačena zvenčí (nádory, jizvy atd.) Nebo je-li zevnitř zablokována trombusem, vyvíjí se lokální žilní kongesce. Současně se rozšíří žilní kolaterály a v oblasti, ze které krev protéká odpovídající žílou, se vytvoří opuch.
Expanze žil hlavy, krku, horních končetin, předního povrchu těla je pozorována, když je obtíže s odtokem přes horní venušku. Podle současně vytvořených záruk vstupuje krev do systému podřadné duté žíly a průtok krve směřuje shora dolů. Žíly dolních končetin a bočních povrchů břišní stěny se zvětšují, když je obtíže s odtokem přes spodní dutou žílu. V tomto případě bude krev proudit do systému horní duté žíly, tj. Zdola nahoru.
Expanze povrchových žil je pozorována, když je obtížný odtok přes portální žílu. V tomto případě, zástavy, které spojují portální žilní systém s dutinou, kolem pupku tvoří "hlavu medúzy". A krev vstupuje do nadřazené a nižší veny cavy. Pokud rozdrtíte prst na segment žíly, vytěsníte z ní krev, můžete určit směr průtoku krve. Když je žíla naplněna krví nad bodem zmáčknutí, je to shora dolů, když je naplněna pod bodem zmáčknutí, je zdola nahoru.
Palpace srdce je důležitým stadiem při vyšetření srdečního pacienta.
Umožňuje vám vyjasnit a identifikovat:
- body bolesti
- vlnění,
- apikální impuls
- tlačení srdce,
- zvukové jevy atd.
Apikální impuls
Především je nutné určit apikální impuls, jeho kvalitu. (Normálně, v 1/3 případů to není hmatné, protože to je zavřeno hranou.) Chcete-li chytit apikální impuls, musíte dát ruku na hrudník subjektu se základnou ruky k hrudní kosti, a prsty do oblasti podpaží, mezi žebry III a IV; vyzvednout zónu největšího pocitu a pak to cítit s konečky prstů.
Pocit apikálního impulsu je usnadněn nakloněním horní části trupu pacienta dopředu nebo palpací při výdechu, když je srdce těsněji spojeno s hrudní stěnou. U zdravých lidí se apikální impuls nachází v pátém mezirebrovém prostoru, 1–1,5 cm mediálně od levé střední klavikulární linie. Když je umístěn na levé straně, posunuje se doleva o 3 - 4 cm a vpravo - vpravo o 1 - 1,5 cm.
Srdeční příčiny vytěsnění apikálního impulsu: u pacientů se vzrůstem levé komory se apikální impuls posouvá doleva k axilární linii a směrem dolů do šestého a sedmého mezirebrového prostoru. Když se pravá komora roztahuje, posouvá se také doleva, protože levá komora je odsunuta na prodlouženou pravou komoru doleva. Umístění apikálního impulsu 1–1,5 cm směrem dovnitř od pravé střední klavikulární linie může být s dextrokardií (vrozená poloha srdce vpravo).
Extrakardiální příčiny vytěsnění apikálního impulsu: posunutí impulsu nahoru a doleva nastává se zvýšeným tlakem v dutině břišní (těhotenství, ascites, flatulence, nádory), protože srdce v těchto případech stoupá a zaujímá horizontální polohu. Apikální impulz je posunut dolů a vpravo s nízkou polohou bránice (po porodu, s úbytkem hmotnosti, vynecháním břišní dutiny), protože srdce jde dolů a otáčí se doprava, zaujímá vertikální polohu.
Pleuro-perikardiální adheze a zvrásnění plic v důsledku proliferace pojivové tkáně v nich táhnou srdce na nemocnou stranu. Apikální impuls může zmizet, když se tekutina hromadí v perikardiální dutině, stejně jako v levostranném výpotku.
Palpace je nezbytná k určení následujících vlastností:
Šířka apikálního impulsu je obvykle 1 - 2 cm a jeho šířka se zvyšuje s:
- blíže k vrcholu hrudníku,
- s tenkým hrudníkem,
- široké mezirezortní prostory,
- zvrásnění okraje levé plíce,
- s nádory mediastina, atd.
S nárůstem velikosti srdce se objeví rozlitý apikální impuls. Snížení šířky apikálního impulsu nastává při zesílené nebo edematózní subkutánní tkáni, úzkém mezirebrovém prostoru, emfyzému, nízkém postavení membrány. Ve výšce (amplituda oscilací hrudníku) je apikální impuls vysoký a nízký a závisí na síle kontrakce srdce. Při posilování kontrakce srdce se jeho výška zvýší.
Síla apikálního impulsu, tj. Tlak vrcholu srdce na palpační prsty, závisí na tloušťce hrudníku, umístění vrcholu a síle kontrakce levé komory. Při hypertrofii levé komory se apikální impuls zesiluje a také zvýšením hustoty svaloviny levé komory se objeví rezistentní apikální impuls.
Pulzace aorty
Při pohmatu v oblasti srdce můžete určit pulzaci nemocné aorty. U zdravých lidí není definován, s výjimkou osob s astenickou postavou. S expanzí vzestupné části aorty je její zvlnění pociťováno vpravo od hrudní kosti. S expanzí oblouku - v rukojeti hrudní kosti.
Za takových patologických stavů, jako je nedostatečnost aortální chlopně, vysoký krevní tlak, aneuryzma aortální oblouky, můžete pociťovat pulzaci aorty prstem v jugulární fosse rukojetí hrudní kosti. Když je viditelná pulzace abdominální aorty a jater, je pozorována elevace a retrakce epigastrické oblasti - epigastrické zvlnění. U vyléčených pacientů s uvolněnou břišní stěnou může být pozorována pulzace neměnné abdominální aorty.
Pulzace jater
Pulsace jater je rozdělena na true a transmisi. V případě nedostatečnosti trikuspidální chlopně dochází k reverznímu průtoku krve z pravé síně do dolní duté žíly a jaterních žil, v důsledku čehož při každé kontrakci dochází k otoku jater (skutečná pulzace jater). K pohybu celé hmoty jater v jednom směru dochází při přenosu systematických kontrakcí srdce. To je přenosová pulsace srdce.
Hluk srdce
Z patologického hluku lze zachytit: perikardiální třecí hluk, systolický šelest se stenózou v ústech aorty a plicní tepny, s aneuryzmatem aorty as otevřeným kanálem kanálu. Se stenózou atrioventrikulárního otevření můžete zachytit presystolický chvění, které se podobá pocitům při hlazení hřbetu kočky a je nazýváno „kočičí purring“.
Důležitou fyzickou metodou studia srdce je bicí. Pomocí perkuse určete velikost, polohu, konfiguraci srdce a cévního svazku. Výsledky perkuse srdce musí být porovnány s jinými údaji objektivního vyšetření pacienta. Perkuse může být prováděna v horizontální i vertikální poloze (u ne příliš oslabených pacientů).
Rozměry srdeční otupenosti ve svislé poloze jsou menší než ve vodorovné poloze, v důsledku pohyblivosti srdce a poklesu membrány v této poloze.
Existuje několik způsobů perkuse: prst na prst, posuvné, podle Obraztsova (jedním prstem), s pomocí plazmimetru, atd.
U perkuse prstu musí být perkusní prst držen paralelně s definovanou hranicí. Perkuse je nutná podél mezikloubových prostorů, aby se zabránilo laterálnímu šíření oscilací podél okrajů. Část srdce, která je detekována perkusí a je přilehlá k povrchu přední stěny hrudníku, je označena jako povrchní nebo „absolutní otupělost“ a část předního povrchu srdce pokrytá plicemi (skutečné okraje srdce) a během perkusí dává matný zvuk, nebo "relativní otupělost srdce".
Perkuse srdce začíná definicí relativní a pak absolutní otupělostí, protože změna hranic relativní srdeční otupenosti závisí především na změně velikosti samotného srdce.
Při určování hranic srdce dodržují následující pořadí: první, středoklavikulární linie vpravo určuje horní hranici jaterní otupenosti a pak pravou, levou a horní hranici srdce.
Stanovení relativní otupělosti srdce
Hranice relativní srdeční otupělosti se začínají určovat nacházením horní hranice relativní jaterní otupělosti, která se pohybuje od třetího mezirebrového prostoru vpravo podél parasternální linie a klesá. Přímo nad ním začnou kolísat zprava doleva podél mezirebrového prostoru před první změnou zvuku bicích (nárazový náraz musí být střední síly). Na vnějším okraji prstu, směřující k jasnému bicích, označte pravý okraj srdce. U zdravého člověka se nachází 1 cm od pravého okraje hrudní kosti. Pravý obrys tuposti srdce a cévního svazku je vytvořen ve směru od shora dolů k horní vena cava k horní hraně třetího žebra a pod ní odpovídá okraji pravé síně. Nalezení levého okraje relativní srdeční tuposti začíná palpatickou definicí apikálního impulsu a pak perkusí v odpovídajícím mezikrstním prostoru od axilární linie rovnoběžné s požadovanou hranicí pro získání tupého zvuku.
V případě, že apikální impuls není určen, provádí se perkuse v pátém mezirebrovém prostoru od přední axilární linie směrem k hrudní kosti. Levý okraj relativní srdeční tuposti leží obvykle 1–2 cm směrem dovnitř od levé střední klavikulární linie a shoduje se s apikálním impulsem. Vzniká v prvním mezikrstním prostoru a na druhém žebru aortou, ve druhém mezirebrovém prostoru - plicní tepnou, pak v malém prostoru - uchem levé síně a ve zbytku - levou komorou. Horní limit relativní kardiální otupělosti je určen perkusí kolmým k hrudní kosti v blízkosti levého okraje, směrem dolů, dokud se neobjeví otupení. Normálně se nachází na třetím okraji.
Dolní hranice srdce není určena perkuse, protože srdce je v kontaktu s bránicí a játry. Průměr srdce lze měřit páskou. K tomu určete vzdálenost od krajních bodů hranic relativní otupělosti srdce k přední středové linii. U zdravých lidí je vzdálenost od pravého okraje relativní matnosti ke střední linii 3–4 cm, zleva ke stejné linii je 8–9 cm, součet těchto hodnot (11–13 cm) je označen jako průměr relativní matnosti srdce. Chcete-li získat představu o konfiguraci srdce, je prstový plysimetr posunut paralelně k hranicím očekávaného temnoty (okraje cévního svazku ve druhém mezirebrovém prostoru na pravé a levé straně a relativní matnosti srdce ve čtvrtém a třetím mezirebrovém prostoru vpravo a v pátém, čtvrtém a třetím mezirebrovém prostoru na levé straně) a označených tečkami na kůži pacient načrtl otupení. Spojení teček, získat kontury relativní matnosti srdce.
Stanovení absolutní tuposti srdce
K určení absolutní tuposti srdce použijte tiché bicí nástroje. Percussion může být z čistého plicního zvuku do tupého nebo z tupého tónu do jasného. V druhém případě začíná bicí nástroj od středu absolutní srdeční tuposti. Normálně, pravý okraj absolutní srdeční tuposti běží podél levého okraje hrudní kosti, levý okraj je lokalizován 1-2 cm dovnitř od okraje relativní matnosti srdce, horní okraj je lokalizován na 4. okraji.
Hranice cévního svazku se stanoví pomocí tichého perkusního nástroje, percute vpravo a vlevo podél druhého mezikrstového prostoru od středoklavikulární linie směrem k hrudní kosti. Když nastane otupělost, udělejte značku na vnějším okraji prstu. U zdravých lidí se hranice cévního svazku nacházejí podél okrajů hrudní kosti, jeho průměr je 5–6 cm.
Změny v hranicích srdce mohou být způsobeny srdečními a nekardiálními příčinami. Příčiny mimo srdce jsou:
- ascites, flatulence, těhotenství, nádory, ve kterých se zvyšuje tlak v dutině břišní, což přispívá ke zvýšení diafragmy a zvýšení otupělosti srdce v důsledku velkého stlačení srdce na hrudník;
- vývoj nádoru v zadním mediastinu také přispívá k přitlačení srdce k přední stěně hrudníku;
- zánět, tuberkulóza, nádor, atelektáza v plicích přispívají ke vzniku vzduchových prostorů v nich a vedou ke zvýšení velikosti srdeční otupenosti, pokud sousedí se srdcem; totéž se děje s výskytem tekutiny v pleurální dutině;
- v případě emfyzému se oblast absolutní tuposti srdce prudce snižuje nebo mizí, to samé se děje při snížení diafragmy.
Srdeční příčiny, tj. Změny velikosti samotného srdce, jsou více spojeny s expanzí jeho dutin. Zvýšení levé komory vede ke zvýšení otupělosti doleva a dolů. S nárůstem levé síně dochází ke zvýšení absolutní otupělosti srdce až do třetího žebra a vzhledem k druhému.
Při zvýšení pravé komory se zvyšuje relativní otupivost doprava a mírně doleva. K nárůstu srdeční otupělosti doprava dochází s nárůstem pravé síně. Expanze aorty vede ke zvýšení průměru otupělosti ve druhém mezirebrovém prostoru.
Auskultace - naslouchání srdci, je jednou z důležitých fyzikálních metod jejího výzkumu. Poslech srdce se provádí v poloze na zádech (na zádech) a ve stoje pacienta a po cvičení. Než začnete poslouchat zvuky vyzařující ze srdce, pacientovi by mělo být řečeno, aby se zhluboka nadechl, vydechl a zadržel dech v exhalační poloze tak, aby zvuky dýchání nenarušovaly sluch.
Pacient nemusí zadržet dech dlouho, může způsobit poruchu srdečního rytmu.
Poslech místa
Na hrudních ventilech se promítá takto:
- plicní chlopně jsou umístěny za chrupavkou třetího levého žebra na okraji hrudní kosti a částečně za ním;
- dole a hlubší než plicní ventil, za hrudní kostí, jsou aortální chlopně;
- v místě připojení k hrudní kosti chrupavky IV levého žebra se promítá mitrální chlopně;
- Uprostřed upevnění pravého a III levého žebra se promítá trikuspidální ventil.
Protože místa projekce ventilů jsou velmi přeplněná, je velmi obtížné rozlišit zvuky způsobené jejich vibracemi. Proto jsou nasloucháni na výhodnějších místech, která jsou mimo místa projekce. Jasněji řečeno, tón mitrální chlopně je slyšet na vrcholu srdce; trikuspidální chlopně - na hrudní kosti vpravo proti břišní chrupavce V; ve druhém mezirebrovém prostoru vlevo - tón plicní tepny; ve druhém mezirezortním prostoru vpravo - tón aorty. Poslech začíná od vrcholu srdce, pohybuje se do aorty, plicní tepny a trikuspidální chlopně.
Během auskultace se stetoskop přenáší z jednoho místa projekce do druhého a snaží se naslouchat celé oblasti srdce. Je tedy lepší určit změnu v síle tónu nebo hluku a zachytit zvukové jevy (nejasný hluk, štípací tóny).
U vyšetřovaného pacienta je nutné stanovit:
- síla nebo jasnost tónů;
- frekvence a rytmus;
- tóny tónů;
- majetkového hluku nebo jejich nedostatku.
Zvuky srdce. Při poslechu srdce zdravého člověka se ozývají dva zvuky (tóny), které jsou pravidelně sledovány a odděleny tichými pauzami. Takže při poslechu srdce nahoře definujeme:
- krátký silný zvuk - první tón a krátká pauza;
- poněkud slabší a kratší - druhý tón a druhá pauza, dvakrát delší než první.
První tón, pokud ho porovnáme s druhým, je delší, nižší v zabarvení, silnější na vrcholu, slabší u základny a shoduje se s hrotem špičky. Když se naučíte poslouchat tóny, je lepší zaměřit se na první krátkou pauzu, protože následuje první tón. V případě obtíží vznikajících z tachykardie je referenčním bodem koincidence prvního tónu s pulsem na karotické tepně (push) nebo místem apikálního impulsu.
První tón nastává na začátku systoly v období uzavřených ventilů. Skládá se z: uzavření a napětí levého a pravého atrio-gastrického ventilu a napětí komorové stěny.
Druhý tón se vyskytuje na začátku diastoly, tvoří se: uzavření a napětí polovodičových ventilů velkých cév. Normálně jsou zvuky vytvořené kontrakcí pravého a levého srdce synchronní a vnímány společně.
Síla a jasnost tónů
Při poslechu tónů srdce zdravého člověka jsou jasně a jasně slyšeni ve všech bodech projekce. Síla tónů může být zesílena a zeslabena, změny lze slyšet jak na celém srdci, tak na jednotlivých otvorech a ventilech.
Důvody změny síly tónů závisí na změnách (patologii) srdce a okolních orgánech a tkáních. Jasné a silné tóny budou obecně ztráta hmotnosti, s fyzickým a emocionálním stresem, s thyrotoxikózou, s retrakcí okrajů plic. Snížená síla a jasnost tónů jsou slyšet s rostoucí tloušťkou přední stěny hrudníku (obezita, edém, velké prsní žlázy u žen) s poškozením sousedních orgánů (pleurismus, perikarditida, emfyzém plic). Snížení síly a jasnosti tónů - s porážkou samotného srdce (myokarditida, kardioskleróza). Oslabené tóny se nazývají tlumené, ve výraznějších případech - hluché.
Síla prvního tónu závisí na kontrakci komory: čím rychleji probíhá její kontrakce a čím méně je naplněna na začátek systoly, tím větší je síla prvního tónu. Nejčastější příčinou amplifikace je stenóza levého atrioventrikulárního otvoru, někdy extrasystole. Stenóza dává krátký zesílený první tón, který se nazývá "tleskání".
Oslabování prvního tónu je pozorováno mnohem častěji. Vyskytuje se s: závadami (nedostatečnost odpovídajícího ventilu: mitrální nebo trikuspidální); s myodystrofií, akutní myokarditidou, kardiosklerózou způsobenou oslabením srdečního svalu; s nedostatkem aortální chlopně (ne vždy). K zesílení druhého tónu na aortě dochází: u hypertenzního onemocnění, nefritidy (dochází ke zvýšení krevního tlaku ve velkém oběhu); se syfilitickou aortitidou (druhý tón získává kovový odstín); s aterosklerotickými změnami aortálních chlopní; eklampsie, psycho-emocionální vzrušení, fyzická námaha jako projev zvýšeného krevního tlaku (BP).
Zesílení druhého tónu na aortě je silné a krátké a nazývá se akcentované, tj. Důraz druhého tónu na aortu. Slabání druhého tónu na aortě je pozorováno, když jsou aortální chlopně nedostatečné, ve vzácných případech, kdy je úbytek aorty zúžen kvůli poklesu krevního tlaku. Zvýšení krevního tlaku v plicním oběhu vede častěji ke zvýšení druhého tónu plicní tepny. Příčiny: onemocnění plic, způsobující pokles lumenů kapilár sítě malých kruhů (emfyzém, t. B. C., pneumonie); srdeční vady (stenóza levého atrioventrikulárního foramenu), vedoucí ke stagnaci v malém kruhu.
Barvy tónu
Při poslechu věnují pozornost kvalitě a charakteru zvuku, v barvě mohou být jasné, ostré nebo hluché, měkké.
Vyjádřený timbre se vyskytuje u syfilitické aortitidy (vyjádřený kovovým odstínem) nebo při ateroskleróze (v důsledku těsnění ventilu); neslyšící - s endomyokarditidou.
Tónová frekvence
Normální u dospělých, počet tepů od 60 do 80 za minutu. Frekvence se však může lišit s blokádou z 30 úderů za minutu, až 200 za minutu s paroxyzmální tachykardií.
Rytmické tóny
Rytmus srdečních tónů je charakterizován správným střídáním tónů a pauz každého cyklu, správným stahem samotného srdce. Pokud jsou střídání srdečních cyklů stejné a sledují se ve stejných časových intervalech, pak se tento rytmus nazývá správný. Jakákoli odchylka od správného rytmu srdečních kontrakcí se nazývá arytmie.
Rozdělující a štípací tóny. Za různých fyziologických a patologických podmínek může být rušen tón (jako součást jediného zvuku vytvořeného synchronizací) a poté místo jednoho bude slyšet dva samostatné zvuky. Se zřetelnou pauzou mezi nimi se hovoří o rozkolu, s trochou vnímatelného, rozdělovacího tónu.
Štěpení a štěpení prvního tónu je pozorováno u hypertenze a aterosklerózy v důsledku zvýšených oscilací stěn úst aorty během vypuzování krve z levé komory, slyšených na základě srdce. Také bifurkace prvního tónu nastává, když je nedostatečnost aortální chlopně, doprovázená dvojitým apikálním impulsem, v důsledku snížení levé komory, která je naplněna krví.
V patologických podmínkách, rozdělení prvního tónu pochází ze současné kontrakce komor, kvůli slabosti jednoho z nich; s blokádou jednoho z nohou jeho svazku. Štěpení a štěpení prvního tónu je také pozorováno u zdravých lidí, častěji na konci inhalace nebo výdechu, během fyzické námahy a je vysvětleno ne zcela současným uzavřením dvojitých a trikuspidálních chlopní.
Se stenózou levého atrioventrikulárního otvoru se pozoruje zlomek sekundy v dolní části srdce, a to snížením vyplnění levé komory, v důsledku čehož se jeho systola zkracuje a pravá komora musí překonat tlak v malém kruhu, systole pravé komory se prodlužuje. Auskulturně je slyšet zlomek druhého tónu - aortální chlopně jsou uzavřeny před ventily plicní tepny.
Mechanismus vzniku zlomku druhého tónu ve stenóze levého atrioventrikulárního otvoru může být odlišný. To nastane v důsledku vibrací adherentních hrotů sklerosované mitrální chlopně, když je otevřen na začátku diastoly. V tomto případě je vidlicový druhý tón slyšen v meziobrovém prostoru III - IV vlevo od hrudní kosti a na vrcholu srdce. V mitrální stenóze je slyšet tříčlenný rytmus (relativně velká mezera mezi oběma částmi druhého tónu) - „křepelkový rytmus“. Naslouchal nahoře v srdci.
Rytmus cvalu je tříčlenný rytmus, který se podobá trampu cválajícího koně. Třetí dodatečný tón se objevuje na začátku diastoly po druhém tónu (protodiastolický cval rytmu), před prvním tónem (presystolický), uprostřed diastoly (mesodiastolický). Rytmus cvalu je slyšen nahoře nebo v mezikrovním prostoru III - IV vlevo. Třetí tón během auskultace je vnímán jako tlak, je více hluchý než s rozdělením tónů, takže je lépe slyšet přímo uchem než stetoskopem.
Protodiastolický cval rytmus je pozorován u kardiosklerózy, ve fázi III hypertenze, těžké myokarditidy a chronické nefritidy. Mechanismus třetího tónu v diastole je spojen s expanzí ochablého komorového svalu během jeho plnění (tj. Projevuje se nedostatečnost dříve hypertrofované komory).
Presystolický cvalní rytmus je zpravidla způsoben výskytem tónu ze systoly levé síně během jeho hypertrofie a zpomalením impulsu z předsíně na komory. Presystolický rytmus nastává, když jsou stejná onemocnění jako protodiastolická, stejně jako zpomalení atrioventrikulárního vedení.
Normálně zvuky srdce vydávají akustický dojem jednoho krátkého zvuku. Patologie vytváří podmínky pro opakované vícenásobné výkyvy - pro výskyt šumu, který je vnímán jako zvuky různých timbrů.
Hlavním mechanismem pro tvorbu hluku je průchod krve zúženým otvorem. Zvýšení rychlosti proudění krve přispívá k tvorbě hluku, rychlost proudění krve závisí na zvýšení excitability a posílení srdce. Čím užší je otvor, kterým prochází krev, tím větší je hluk, ale s velmi silným zúžením, když se krevní tok prudce snižuje, hluk někdy mizí.
Hluk se zvyšuje se silou kontrakcí a oslabuje se snižováním. Zrychlení průtoku krve je také spojeno se snížením viskozity krve (anémie).
Typy hluku
Hluky jsou rozděleny na organické a funkční. Organický hluk je spojen s patologickými změnami v srdci (mění se ventilový aparát: klapky, šlachy, kapilární svaly), mění se velikost otvorů. Příčinou může být stenóza otvoru, což komplikuje průchod další části krve; nedostatečnost ventilu, když ventilové zařízení nemůže zcela uzavřít otvor, aby se zabránilo zpětnému proudění krve.
Pravděpodobnější je organický hluk s poruchami chlopní a vrozenými srdečními vadami.
Funkční hluk je pozorován zejména u anémie, neurózy, infekčních onemocnění, tyreotoxikózy.
Příčinou hluku je zrychlení průtoku krve (anémie, nervové vzrušení, thyrotoxikóza) nebo nedostatečná inervace nebo krmení svalových vláken nebo kapilárních svalů srdce, takže ventil není schopen těsně uzavřít odpovídající otvor.
Funkční hluk se liší od organického jeho lokalizací (určeno na plicní tepně, vrcholu srdce); jsou kratší; závisí na psycho-emocionálním stavu a fyzické aktivitě; obvykle zesilován v horizontální poloze; při poslechu jsou něžní, foukaní, slabí; mají valivý charakter (pokles se zlepšením státu).
V době výskytu šumu v období systoly nebo v období diastoly rozlišujte mezi systolickým a diastolickým šelestem. Systolický šelest je slyšet s drtivou většinou funkčního hluku; v případě nedostatečnosti mitrální a trikuspidální chlopně; se stenózou úst aorty; se stenózou úst plicní tepny; s aterosklerotickou lézí stěn a aneuryzmatem aorty; s otevřeným mezikomorovým otvorem.
Systolický šelest se objevuje v první malé pauze a odpovídá komorové systole, zatímco I tón je často nepřítomný, ale může přetrvávat.
Diastolický šelest je slyšet, když aortální insuficience ventilu; nedostatečnost plicní chlopně; neuzavření kanálu kanálu; se stenózou levého atrioventrikulárního otvoru. Diastolický šelest se objeví v druhé velké pauze a odpovídá komorové diastole.
Hluk vznikající na samém počátku diastoly se nazývá protodiastolický (vyskytuje se při nedostatečnosti chlopní; levé atrioventrikulární stenózy; ne dělení botanálního kanálu). Presystolický šum je hluk, který se vyskytuje na konci diastoly (mitrální stenóza). Hluk zabírající pouze střed diastoly se nazývá mesodiastolický. Diastolický šelest, auskultura odhalená na aortě, umožňuje mluvit s důvěrou o nedostatečnosti aortálních chlopní; Presystolický šelest na vrcholu prakticky umožňuje diagnostikovat stenózu levého atrioventrikulárního otvoru. Na rozdíl od diastolického šumu, systolický má méně důležitou diagnostickou hodnotu. Například, když posloucháte systolický hluk na vrcholu, lze to vysvětlit organickým nebo svalovým selháním, stejně jako funkčními změnami.
Hluky jsou slyšet v klasických místech určování tónů, stejně jako v určité vzdálenosti od nich, podél cesty toku krve. Hluk insuficience aortální chlopně se provádí do komory, doleva a dolů, je lépe slyšet na levém okraji hrudní kosti na úrovni třetí kostní chrupavky. Když stenóza ústního aortálního šumu prochází do karotidy, v jugulární fosse.
U revmatoidní endokarditidy se v počátečních stadiích postižení aortální chlopně stanoví šum na levém okraji hrudní kosti ve třetím nebo čtvrtém mezirebrovém prostoru. Při nedostatečnosti mitrální chlopně je hluk veden do druhého mezikrstního prostoru nebo doleva do axilární dutiny. Presystolický šelest v mitrální stenóze je stanoven na vrcholu srdce a zabírá velmi malý prostor.
Síla hluku závisí na rychlosti proudění krve vytvořeného samotným srdcem a na úzkosti díry. V některých případech - s velmi velkým nebo velmi malým zúžením díry - je hluk velmi slabý a není slyšitelný. V diagnostických termínech má proměnlivost výkonu šumu v čase hodnotu. Takže s endokarditidou mohou nová ložiska nebo poškození ventilu zvýšit hluk, což je špatné znamení. V ostatních případech je zvýšení hluku závislé na zvýšení síly srdečního svalu a je indikátorem zlepšení. Pochopení změny hluku v průběhu času umožní klinickým a laboratorním údajům.
Povaha hluku je měkká, fouká a hrubá, řezá, škrábá, atd. Hrubý, zpravidla organický hluk. Měkké, foukání - organické i funkční.
Výška a povaha hluku má zřídka praktický význam.
Extrakardiální zvuky
Ne všechny zvuky vznikají uvnitř srdce a cév, ale jsou spojeny s pohyby srdce a sousedních orgánů - perikardu, pohrudnice a plic. Perikardiální hluk - perikardiální třecí hluk, auskultace určená při zánětu perikardu s ukládáním fibrinu (suchá perikarditida). Při infarktu myokardu dochází k perikardiálnímu frikčnímu hluku v důsledku místa nekrózy v myokardu, což způsobuje zánět v přilehlé části epikardu. Pleuro-perikardiální (extra- nebo loginoperikardiální šum). Odlišuje se od pravého perikardiálního šumu: definice pouze s hlubokým dýcháním, zvýšená během inspirace a během lokalizace na levém okraji srdce. Kontrakce srdce zvyšují kontakt mezi perikardem a pohrudnice, což přispívá ke vzniku hluku. Kardio-plicní zvuky se vyskytují v částech plic v blízkosti srdce. Vzduch pronikající do těchto částí plic poskytuje hluk vesikulární povahy a systolický v čase.