Von Willebrandův faktor

Von Willebrandův faktor (vWF) je glykoprotein v krvi, který zajišťuje připojení krevních destiček na místo poškození cévy. Je to jedna z jednotek a stabilizátor faktoru VIII - antihemofilní globulin A. Stanovení von Willebrandova faktoru se provádí po získání údajů z celkového krevního testu a koagulogramu. Analýza má nezávislý význam v diferenciální diagnóze mezi von Willebrandovou nemocí a hemofilií A (vrozená). Odběr krve se provádí ze žíly, studie se provádí imunoelektroforézou a testem ELISA. Normálně u dospělých jsou získané hodnoty v rozmezí od 50 do 150%. Připravenost výsledků analýzy je 1 den.

Von Willebrandův faktor (vWF) je glykoprotein v krvi, který zajišťuje připojení krevních destiček na místo poškození cévy. Je to jedna z jednotek a stabilizátor faktoru VIII - antihemofilní globulin A. Stanovení von Willebrandova faktoru se provádí po získání údajů z celkového krevního testu a koagulogramu. Analýza má nezávislý význam v diferenciální diagnóze mezi von Willebrandovou nemocí a hemofilií A (vrozená). Odběr krve se provádí ze žíly, studie se provádí imunoelektroforézou a testem ELISA. Normálně u dospělých jsou získané hodnoty v rozmezí od 50 do 150%. Připravenost výsledků analýzy je 1 den.

Willebrandův faktor - plazmatický glykoprotein, který je jednou ze tří podjednotek antihemofilního globulinu A (koagulační faktor VIII). To je syntetizováno buňkami lemovat vnitřní povrch cév (endothelium), krevní destičky v červené kostní dřeni (megakaryocytes), destičkové alfa granule a subendothelial pojivová tkáň. Molekuly monomerních von Willebrandových faktorů tvoří dimery a pak oligomery tvoří velké komplexy s vysokou molekulovou hmotností. V primární molekule jsou určeny specifické oblasti, které jsou zodpovědné za určité funkce: připojení k membráně destiček a heparin, připojení k kolagenu cévních stěn, aktivace destiček, zrychlení tvorby dimerních molekul glykoproteinu. Monomer má také doménu, která se váže na faktor VIII.

Funkcí von Willebrandova faktoru je tedy agregace krevních destiček a jejich připojení na místo poškození cév, stabilizace antihemofilního globulinu a jeho přesměrování na místo krvácení a tvorba sraženiny. Hladina von Willebrandova faktoru v plazmě je částečně určena krevní skupinou, protože aglutinogeny se nacházejí na jeho povrchu: u pacientů s první skupinou krve jsou stanoveny minimální ukazatele, u pacientů se čtvrtou skupinou krve - maximum. Během analýzy se stanoví množství glykoproteinu a jeho aktivita.

Stanovení von Willebrandova faktoru se provádí v citrátové plazmě. Studie se provádí imunologickou enzymatickou metodou nebo imunoelektroforézou. Hlavní klinickou oblastí, kde jsou výsledky analýzy aplikovány, je hematologie: získaná data jsou nezbytná pro diferenciální diagnózu von Willebrandovy nemoci z jiných onemocnění s nedostatečným srážením krve.

Indikace a kontraindikace

Krevní test pro stanovení von Willebrandova faktoru je předepisován v případě častého a / nebo dlouhodobého krvácení, zejména pokud se vyskytují u dětí. Také základ pro test může sloužit jako odchylka ve výsledcích základního koagulogramu (APTTV, INR, protrombinového indexu, trombinového času) a také snížení hladiny faktoru VIII. V rámci screeningu se stanovení von Willebrandova faktoru provádí v přítomnosti nemoci stejného jména v krevní relativitě. Tato patologie může být vrozená. V tomto případě jsou nejčastěji projevy plic, asi 10% pacientů potřebuje léčbu. Získaná forma von Willebrandova onemocnění vyvíjí v syndromu Heyden, atherosklerotických onemocnění, plicní hypertenze, onemocnění srdce, akutní leukémie, lymfom, mnohočetný myelom, autoimunitní onemocnění, vaskulitidy, hypotyreóza, Wilmsův tumor, stejně jako u pacientů, valproát sodný, ciprofloxacin, gekodeza.

Protože von Willebrandův faktor je protein akutní fáze zánětu, analýza pro stanovení jeho hladiny v krvi není indikována pro akutní a exacerbované zánětlivé choroby, maligní nádory. V těchto případech bude výsledek větší a neinformativní. Také velké množství von Willebrandova faktoru se uvolňuje v případě vícečetného vaskulárního poškození, které doprovází například diabetes. Pokud má pacient výrazné krvácivé poruchy, hypotenzi nebo anémii, rozhodne se o nutnosti a možnosti provedení odběru krve individuálně s lékařem. Pacienti ve stavu psychomotorické agitace nepřijmou krev. Výhodou testu je jeho vysoká specificita, nevýhodou je obtížnost interpretace výsledků. Vzhledem k tomu, že konečný výsledek analýzy ovlivňuje mnoho faktorů, doporučuje se provést po 1 až 3 měsících opětovné vyšetření.

Příprava na analýzu a vzorkování materiálu

Při stanovení hladiny von Willebrandova faktoru se vyšetřuje krevní plazma. Její plot je vyroben ze žíly propíchnutím. Ve standardním režimu se postup provádí od 8 do 11 hodin. Před studiem po dobu 4-6 hodin je nutné upustit od jídla, na půl hodiny omezit fyzickou aktivitu, emocionální stres, úplně přestat kouřit. Ženy potřebují darovat krev od 5. do 7. dne menstruačního cyklu, pomáhá získat spolehlivější výsledky. Nejméně týden, pokud je to možné, byste měli přestat užívat léky nebo varovat lékaře, který požádal o studii o léčbě.

Krev se shromažďuje ve zkumavce s citrátem sodným, což je antikoagulační činidlo a zabraňuje tvorbě sraženin během skladování a transportu do laboratoře. Bezprostředně před testem se materiál odstředí, aby se získala plazma. Imunologická metoda stanovení Willebrandova faktoru může být implementována s použitím raketové elektroforézy nebo sady činidel pro imunofermentativní analýzu. Druhá možnost se používá častěji. Její podstata spočívá v tom, že první studovaný glykoprotein je fixován na protilátkách, poté je roztok promyt, jsou do něj zavedeny polyklonální protilátky a v dalším stupni indikátor chromogen. Po štěpení enzymem se roztok zbarví, obsah von Willebrandova faktoru ve vzorku je určen intenzitou barvy. Výsledky analýzy se podávají pacientovi den po odběru krve.

Normální hodnoty

Referenční hodnoty výsledků testů Willebrandova faktoru nemají obecně uznávaný rozsah, protože konečný indikátor ovlivňuje celá řada podmínek: citlivost a složení reagenční soupravy, model analyzátoru, krevní skupina, den menstruačního cyklu u žen. Proto je nutné stanovit normu na základě formuláře výsledků vydaného laboratoří. Je třeba najít sloupec "referenční hodnoty". Kódování vWF: Ag označuje antigen Willebrandova faktoru, tj. Množství proteinu, a kódování FVIIIR: Rco označuje jeho funkci, aktivitu. Normální hodnoty obou ukazatelů jsou v průměru od 0,5 do 1,5.

Abychom však výsledek správně interpretovali, nestačí jednoduše srovnat získané údaje s referenčními údaji, je nutná konzultace s hematologem, která zohlední ukazatele dalších laboratorních testů a klinických projevů onemocnění. Někdy se u zdravých lidí zjistí mírné zvýšení von Willebrandova faktoru a normální hladina v mírné verzi von Willebrandovy choroby. Fyziologické zvýšení množství a aktivity tohoto proteinu nastává při intenzivní fyzické námaze, při stresu, během těhotenství a porodu, při užívání hormonální antikoncepce, v určitých fázích menstruačního cyklu.

Zvýšení úrovně

Von Willebrandův faktor je protein akutní fáze zánětu, proto příčina zvýšení jeho hladiny v krvi může být zánětlivá, včetně autoimunitních a infekčních onemocnění, vyskytujících se v akutní nebo akutní formě. Zvýšení počtu a aktivity tohoto glykoproteinu v krvi se vyskytuje během systémových účinků na endotel při vaskulitidě, hypertenzi, diabetu, vývoji maligních nádorů. Nyní bylo zjištěno, že kardiovaskulární komplikace a tendence k koronárnímu srdečnímu onemocnění mohou být také příčinou zvýšení hladiny von Willebrandova faktoru v krvi. Dočasná odchylka výkonu testu od normy je možná během těhotenství, užívání hormonálních léků, užívání adrenalinových a vazopresinových léků.

Snížení hladiny

Důvodem pro snížení von Willebrandova faktoru v krvi je často vrozená nebo získaná von Willebrandova choroba, Bernard-Soulierův syndrom, hemolyticko-uremický syndrom, který je doprovázen abnormálním nárůstem molekul glykoproteinu. Tato onemocnění se vyznačují zhoršenou adhezí a agregací krevních destiček, prodlouženým a častým krvácením. V diferenciální diagnóze Willebrandovy choroby a vrozené hemofilie A, VIII-fV a VIII-K jsou porovnány (s potvrzením poklesu v první relativní diagnóze Willebrandovy choroby).

Léčba abnormalit

Krevní test pro stanovení množství a aktivity von Willebrandova faktoru je vysoce specifický test, který umožňuje posoudit schopnost krevních destiček agregovat a agdovat během tvorby sraženiny. Výsledky jsou aplikovány v hematologii pro diagnózu, včetně diferenciální, von Willebrandovy choroby. Pro správnou interpretaci výsledků a předepsání léčby je nutné kontaktovat hematologa. Fyziologické abnormality nepotřebují speciální korekci, ale pro získání informativních dat je nutné dodržovat doporučení k přípravě na analýzu: eliminovat fyzickou námahu a stres, kouření, užívání léků, darování krve od 5 do 7 dnů menstruačního cyklu.

Willebrandova choroba: co to je, příčiny, formy, známky, diagnóza, léčba

Willebrandova choroba (BV, von Willebrandova choroba) je hematologická patologie, která je dědičná a projevuje se náhlým krvácením. Nedostatek von Willebrandova faktoru narušuje práci celého koagulačního systému. Faktor VIII podléhá proteolýze, cévy se rozšiřují, zvyšuje se jejich permeabilita. Patologie se projevuje častým krvácením různých lokalizací a intenzity.

Hemostáza je zajištěna adekvátní funkcí systému srážení krve a je ochrannou reakcí organismu. Když je krevní céva poškozena, začíná krvácení. Systém hemostázy je aktivován. V důsledku plazmatických krevních faktorů dochází k agregaci destiček a adhezi, k tvorbě sraženin, které uzavírají existující defekt v endotelu. Nedostatek alespoň jednoho z krevních faktorů porušuje adekvátní hemostázu.

Willebrandův faktor (PB) je specifický protein hemostatického systému, jehož nepřítomnost nebo nedostatek vede k narušení koagulačních procesů. Tento multimerní glykoprotein je aktivním nosičem faktoru faktoru VIII, zajišťuje adhezi destiček, jejich připojení k cévní stěně v oblasti poškození endotelu. Glykoprotein je syntetizován v endotheliocytech a spojuje receptory destiček s subendotheliem. Onemocnění se přenáší z rodičů na děti každé generace a je častější u žen.

Tato patologie byla poprvé popsána na počátku minulého století finským vědcem Willebrandem. Sledoval rodinu, jejíž členové trpěli hemoragickou diatézou, podobnou hemofilii. Jejich krvácení probíhalo podle hematomatózního typu, mělo složitý tvar a ohrožovalo životy pacientů. Dominantní dědičnost patologie s různými projevy patologického genu byla prokázána.

Nemoc má několik názvů, ale nejvíce informativní je termín "angiohemofilie". To vám umožní pochopit podstatu patologického procesu, ale nyní se používá jen zřídka.

Dříve se pacienti s von Willebrandovou chorobou stávali postiženými brzy a vzácně žili do dospělosti. V současné době mohou pacienti s hemoragickou diatézou vést plnohodnotný životní styl, práci a dokonce i některé sporty s nízkým dopadem.

Klasifikace

Von Willebrandova choroba je rozdělena do tří typů:

• Typ 1 - nedostatečný obsah PV v krvi, vedoucí ke snížení aktivity faktoru VIII a zhoršené agregaci krevních destiček. Tato "klasická" forma patologie je běžnější. Syntéza uvažovaného faktoru ve vaskulárním endotelu je částečně nebo úplně blokována. Současně se významně nemění činnost systému srážení krve. Pacienti se cítí uspokojiví. Problémy ve formě krvácení se objevují po operacích a stomatologických výkonech. Rychle se modlí, a to i z obvyklého kontaktu.
• Typ 2 - PV je v krvi v normálním množství, jeho struktura se mění. Pod vlivem provokujícího faktoru dochází k náhlému krvácení s různou lokalizací a stupněm intenzity.
• Typ 3 - nejzávažnější forma patologie v důsledku úplné absence EF v krvi. Jedná se o velmi vzácnou formu onemocnění, která se projevuje mikrocirkulačním krvácením a hromaděním krve v kloubních dutinách.
• Samostatnou skupinou je typ destiček, který je založen na mutaci genu zodpovědného za stav destičkového von Willebrandova faktorového receptoru. Deska von Willebrandův faktor se uvolňuje z aktivních destiček a zajišťuje jejich adhezi a agregaci.

Tam je získaná forma patologie, který je extrémně vzácný. Mechanismus jeho tvorby je způsoben výskytem autoprotilátek v krvi. Buňky vlastního organismu začínají být vnímány jako mimozemské a produkují se jim protilátky. Akutní infekční onemocnění, zranění, stresy mohou vyvolat rozvoj patologie u ohrožených osob. Tento typ BV se nachází u pacientů s autoimunitními chorobami, onkogenezí, sníženou funkcí štítné žlázy a mezenchymální dysplazií.

Důvody

Von Willebrandova choroba - hemoragická diatéza, při které je proces srážení krve zcela nebo částečně narušen. Hemostáza je poměrně komplikovaný proces a sestává z několika fází, které se postupně navzájem nahrazují. Pod vlivem určitých koagulačních faktorů začíná proces trombózy, v důsledku čehož vzniká krevní sraženina, která blokuje místo poškození cévy. Když BV snižuje obsah krve speciálního proteinu - von Willebrandova faktoru, který zajišťuje agregaci krevních destiček a jejich adhezi k poškozenému endotelu.

Hlavní příčinou onemocnění je polymorfismus genu kódujícího syntézu von Willebrandova faktoru. Jako výsledek, to je syntetizováno v nedostatečných množstvích nebo je úplně nepřítomný v krvi. BV se nachází u mužů i žen. V souvislosti s fyziologickými charakteristikami struktury ženského těla se v důsledku reprodukční funkce nejčastěji vyskytuje hemoragický syndrom u žen.

BV často postupuje snadno a nemusí být diagnostikována vůbec. Deficit FV obvykle končí krvácením z orgánů, u kterých se vyvinula kapilární síť - kůže, gastrointestinální trakt a děloha. Závažná forma onemocnění, která se klinicky projevuje, se vyskytuje u lidí s krevní skupinou I (O). Banální krvácení z nosu nebo z díry po extrakci zubu může mít za následek smrt pacienta.

Symptomatologie

U zdravých lidí, když je krevní céva poškozena, jsou malé krevní destičky odeslány do místa krvácení, navzájem slepeny a výsledná závada uzavřena. U pacientů s tímto procesem je porucha a krev ztrácí schopnost srážet.

Specifickým příznakem onemocnění je krvácení s různou intenzitou, rozsáhlostí a lokalizací. Příčiny dlouhodobého krvácení - traumatické poranění, chirurgické zákroky, stomatologické výkony. Současně se u pacientů rozvine slabost, závratě, bledost kůže, častější výskyt palpitací, pokles krevního tlaku a slabý stav. Klinický obraz patologie je do značné míry určen velikostí a rychlostí ztráty krve.

U dětí je hemoragická diatéza nejobtížnější po akutních respiračních infekcích a jiných akutních infekcích. Během intoxikace se zvyšuje vaskulární permeabilita, což vede ke vzniku spontánního krvácení. Willebrandova choroba je nevyléčitelná patologie s vlnovým průběhem, ve kterém jsou období exacerbace nahrazeny úplnou absencí krvácení.

Hlavní projevy hemoragického syndromu u Willibrandovy choroby:

1. Krvácení z trávicího traktu nastává po užití léků ze skupiny NSAID a anti-antigenů. Pacienti obvykle krvácí vředy sliznice gastrointestinálního traktu a hemoroidy. Arteriovenózní píštěle často způsobují opakované krvácení. Symptomy krvácení do žaludku jsou melena - dehtová černá tekutá stolice a zvracení se změnou temné krve.
2. Hemartróza - krvácení do kloubní dutiny, projevující se bolestí, omezením funkce, otokem a zarudnutím kůže, zvýšenou bolestí při palpaci. Kloub se zvětšuje, stává se sférickým, jeho kontury se vyhlazují. S pokračujícím krvácením do kloubu se kůže stává modravou, měkké tkáně jsou napjaté, napjaté a objeví se lokální hypertermie.
3. V závažných případech je hemoragický syndrom u pacientů kombinován s příznaky mezenchymální dysplazie. Lokální vaskulární a stromální dysplazie vyvolávají trvale opakované krvácení, zejména lokalizace.

Průběh von Willebrandovy choroby je variabilní a časem se mění. Příznaky mohou na dlouhou dobu zmizet a znovu se objevit bezdůvodně. Někteří pacienti žijí v míru s touto patologií a cítí se uspokojiví. Jiní trpí neustálým, smrtelným krvácením. Snižují kvalitu života od narození. Krvácení nastane náhle, je masivní, zastaví se pouze v nemocnici.

Příznaky mírné patologie:

• Časté krvácení z nosu,
• Těžké menstruační krvácení,
• Prodloužené krvácení s menšími kožními lézemi,
• Petechiae
• Krvácení po úrazech.

Klinické příznaky závažné formy: t

• Krev v moči je doprovázena bolestmi zad a dysurií,
• Rozsáhlé hematomy po lehké modřině stlačují velké cévy a nervové kmeny, což se projevuje bolestí,
• Hemartróza, doprovázená bolestí v postiženém kloubu, jeho edémem, lokální hypertermií,
• Prodloužené krvácení z dásní po kartáčování,
• Krvácení z hrdla a nosohltanu může vést k bronchiální obstrukci,
• Hemoragie v sliznici mozku vedou k poškození CNS nebo smrti.

V tomto případě jsou příznaky onemocnění téměř identické s hemofilií.

Diagnostika

Willebrandova choroba se obtížně diagnostikuje. Nejčastěji se nachází pouze v období dospívání. Diagnóza von Willebrandovy choroby začíná sběrem rodinné anamnézy a rozhovorem s pacientem. Dědičné predispozice a výrazný hemoragický syndrom jsou příznaky, které umožňují lékaři provést předběžnou diagnózu.

Diagnostická opatření pro BV:

1. Lékařské genetické poradenství je indikováno pro všechny ohrožené páry. Genetika odhaluje přepravu defektního genu, analyzuje genealogická data.
2. Laboratorní stanovení aktivity von Willebrandova faktoru, jeho množství v krevní plazmě a funkčnost.
3. Analýza coagulogramu.
4. Kompletní krevní obraz je povinný test v diagnóze patologie. Obecně platí, že krevní test odhaluje známky post-hemoragické anémie.
5. Hemartróza může být detekována radiografií kloubů, diagnostickou artroskopií, výpočtovou nebo magnetickou rezonancí; vnitřní krvácení - pomocí abdominálního ultrazvuku, laparoskopie, endoskopie; vnější krvácení viditelné pouhým okem.
6. Analýza fekální okultní krve.
7. Vzorkovací postroj a špetka.

Léčba

Hematologové se podílejí na léčbě von Willebrandovy choroby. Zacházení s patologiemi je konečně nemožné, protože je dědičné. Lékaři bojují se svými důsledky a usnadňují nemocným život.

Základem terapie je substituční transfuze. Je zaměřen na normalizaci všech vazeb hemostázy. Pacientům jsou podávány hemopreparace obsahující von Willebrandův faktor - antihemofilní plazmu a kryoprecipitát. Náhradní terapie zvyšuje biosyntézu deficitu faktoru v těle.

• Tlaková bandáž, hemostatická houba a léčba ran trombinem pomůže zastavit menší krvácení.
• Hemostatický účinek má léky: "Desmopressin", antifibrinolytika, perorální hormonální antikoncepce pro děložní krvácení.
• Na krvácející ránu se aplikuje gel fibrinu.
• Při hemartróze se na nohu aplikuje nejdelší sádra, aplikuje se zima a končetina se připevňuje na končetiny. V budoucnu je pacientům předepsán UHF a omezuje zátěž na kloub. V závažných případech je kloub propíchnut v lokální anestézii.

Pro léčbu krevních onemocnění 1 a 2 typu "Desmopressin" - lék, který stimuluje uvolňování do systémového oběhu FV. Vyrábí se ve formě nosního spreje a injekčního roztoku. Pokud je tento lék neúčinný, provádí se substituční léčba plazmatickým koncentrátem FV.

Antifibrinolytika zahrnují aminokapronové a tranexamové kyseliny. Podávají se intravenózně nebo orálně. Přípravky na bázi těchto kyselin jsou nejúčinnější pro krvácení z dělohy, gastrointestinálního traktu a nosu. "Tranexam" - hlavní nástroj v léčbě mírné formy BV. V těžkých případech se léčivo používá v kombinaci se specifickými hemostatickými činidly - Etamzilatem nebo Ditsinonem.

Prevence

Zabránit rozvoji onemocnění je nemožné, protože je zděděno. Ke snížení rizika krvácení je možné dodržet následující preventivní opatření:

1. Genetické poradenství pro rizikové páry
2. Klinický dohled nad nemocnými dětmi,
3. Pravidelné návštěvy specializovaného hematologického centra,
4. Prevence úrazů
5. Zákaz přijímání "aspirinu" a dalších léků, které snižují funkci krevních destiček,
6. Provádění operací striktně pro zdraví,
7. Vedení zdravého životního stylu,
8. Správná výživa.

Všechna tato opatření pomáhají vyhnout se vzniku intraartikulárního a intramuskulárního krvácení a zabránit rozvoji komplikací. Včasná a adekvátní terapie činí prognózu onemocnění příznivou. Závažná BV s častým a masivním krvácením zhoršuje prognózu a stav pacientů.

Von Willebrandova choroba

Willebrandova choroba je vrozená patologie hemostázy, která se projevuje kvantitativním a kvalitativním nedostatkem plazmatického von Willebrandova faktoru a zvýšeným krvácením. Von Willebrandova choroba je charakterizována spontánní tvorbou subkutánní petechie, ekchymózy; recidivující krvácení z nosu, gastrointestinálního traktu, děložní dutiny; nadměrná ztráta krve po úrazech a operacích, hemartróza. Diagnóza je stanovena podle rodinné anamnézy, klinického obrazu a laboratorního vyšetření hemostázového systému. Ve von Willebrandově chorobě se používá hemofilní plazmatická transfúze, lokální a obecná hemostatická činidla a antifibrinolytika.

Von Willebrandova choroba

Willebrandova choroba (angiohemofilie) je typem dědičné hemoragické diatézy způsobené nedostatkem nebo sníženou aktivitou plazmatické složky faktoru VIII. Krevního srážení, von Willebrandův faktor (VWF). Willebrandova choroba je běžnou patologií srážení krve, která se vyskytuje s frekvencí 1-2 případů na 10 000 osob a mezi dědičnou hemoragickou diatézou je na 3. místě po trombocytopatii a hemofilie A. Willebrandova choroba je stejně diagnostikována u lidí obou pohlaví, ale v důsledku závažnějšího průběhu častěji zjištěného u žen. Onemocnění může být kombinováno s dysplazií pojivové tkáně, slabými vazy a hypermobilitou kloubů, zvýšenou elasticitou kůže, prolapsem srdečních chlopní (Ehlers-Danlosův syndrom).

Klasifikace von Willebrandovy choroby

Existuje několik klinických typů von Willebrandovy choroby - klasické (typ I); variantní formy (typ II); závažná forma (typ III) a typ destiček.

U nejběžnějších (70–80% případů) onemocnění typu I dochází k mírnému nebo mírnému poklesu hladiny von Willebrandova faktoru v plazmě (někdy o něco nižší než dolní hranice normálu). Spektrum oligomerů se nemění, ale Vinchezova forma ukazuje konstantní přítomnost super-těžkých multimérů VWF.

U typu II (20-30% případů) jsou pozorovány kvalitativní defekty a pokles aktivity von Willebrandova faktoru, jehož úroveň je v normálním rozmezí. Důvodem může být absence nebo nedostatek oligomerů s vysokými a středními molekulami; nadměrná afinita (afinita) receptorů destiček, snížení aktivity kofaktoru ristomycinu, ztráta vazby a inaktivace faktoru VIII.

U typu III von Willebrandův faktor v plazmě téměř úplně chybí, aktivita faktoru VIII je nízká. Typ krevních destiček (von Willebrandova pseudo-choroba) je pozorován s normálním obsahem VWF, ale se zvýšenou vazbou na odpovídající změněný receptor destiček.

Příčiny von Willebrandovy choroby

Základem von Willebrandovy choroby je kvantitativní (typ I a III) a kvalitativní (typ II) porušování syntézy von Willebrandova faktoru - komplexního glykoproteinu krevní plazmy, což je komplex oligomerů (od dimerů k multimérům). Von Willebrandův faktor je vylučován vaskulárními endotelovými buňkami a megakaryocyty jako proprotein, vstupuje do krve a subendotheliální matrice, kde je uložen v destičkových a-granulích a telatech Wable-Pallas.

Von Willebrandův faktor se podílí na vaskulární destičce (primární) a koagulační (sekundární) hemostáze. VWF je podjednotka antihemofilního globulinu (faktor srážení VIII), který zajišťuje jeho stabilitu a ochranu před předčasnou inaktivací. Vzhledem k přítomnosti specifických receptorů, von Willebrandův faktor zprostředkovává silnou adhezi destiček (destiček) k subendotheliálním strukturám a agregaci mezi sebou v místech poškození krevních cév.

Hladina VWF v plazmě je normálně 10 mg / l, dočasně se zvyšuje během fyzické aktivity, těhotenství, stresu, infekčních infekčních procesů, podávání estrogenů; ústavně redukovaný u osob s krevní skupinou I. Aktivita von Willebrandova faktoru závisí na jeho molekulové hmotnosti, největší trombogenní potenciál je pozorován u největších multimérů.

Willebrandova choroba je geneticky determinovaná patologie způsobená mutacemi genu pro faktor VWF, který se nachází na chromozomu 12. Dědičnost Willebrandovy choroby typu I a II je autozomálně dominantní s neúplnou penetrací (pacienti jsou heterozygoti), typ III je autozomálně recesivní (pacienti jsou homozygoti). U Willebrandovy choroby typu III existují delece velkých částí genu VWF, mutací nebo kombinace těchto defektů. Oba rodiče navíc obvykle mají mírný průběh onemocnění typu I.

Získané formy von Willebrandovy choroby se mohou vyskytnout jako komplikace po vícenásobných krevních transfuzích, na pozadí systémového (SLE, revmatoidní artritidy), srdečního (aortální stenózy), rakoviny (nefroblastomu, Wilmsova tumoru, makroglobulinemie). Tyto formy von Willebrandovy choroby jsou spojeny s tvorbou autoprotilátek proti VWF, selektivní absorpcí oligomerů nádorovými buňkami nebo defekty membrán destiček.

Symptomy von Willebrandovy choroby

Von Willebrandova choroba se projevuje hemoragickým syndromem různé intenzity - převážně petechiální-modřiny, sinyachkovo-hematomální, méně často hematomatické typy, které jsou určeny závažností a variantou onemocnění.

Mírné formy Willebrandovy choroby typu I a II se vyznačují spontánním výskytem krvácení z nosu, malým a středním intrakutánním a subkutánním krvácením (petechie, ekchymóza), prodlouženým krvácením po poranění (řezy) a chirurgickými operacemi (extrakce zubů, tonzilektomie atd.). U dívek, menoragie, děložní krvácení, u žen při porodu - nadměrná ztráta krve během porodu.

U III. Typu a závažných případů von Willebrandovy choroby typu I a II se klinický obraz může podobat symptomům hemofilie. Časté subkutánní krvácení, bolestivé hematomy měkkých tkání, krvácení z míst vpichu. Hemoragie se vyskytují u velkých kloubů (hemartróza), dlouhodobých neuzavíratelných krvácení během operací, zranění, silného krvácení z nosu, dásní, gastrointestinálního traktu a močových cest. Typická tvorba hrubých posttraumatických jizev. V závažných případech von Willebrandovy choroby se hemoragický syndrom projevuje již v prvních měsících života dítěte. U von Willebrandovy choroby, hemosyndrom postupuje se střídáním exacerbace a téměř úplným (nebo úplným) vymizením projevů, ale s jasnou závažností může vést k těžké posthemoragické anémii.

Diagnostika a léčba von Willebrandovy choroby

Při rozpoznávání Willebrandovy choroby, v rodinné anamnéze, hrají důležitou roli klinický obraz a laboratorní screeningová data pro hemostázu cév a krevních destiček. Předepisuje se všeobecný a biochemický krevní test, koagulogram se stanovením hladiny krevních destiček a fibrinogenu, čas srážení; PTI a APTTV, testování špetkou a testování tažení. Z obecných vyšetření, krevních skupin, obecné analýzy moči, fekálního okultního krevního testu, abdominálního ultrazvuku.

Pro potvrzení skutečnosti, že von Willebrandova choroba, hladina VWF v séru a jeho aktivita, aktivita ristocetin-kofaktoru, jsou stanoveny metodami imunoelektroforézy a ELISA. S von Willebrandovou chorobou typu II, s normálními hladinami faktorů VWF a VIII, je informativní studie faktoru aktivace krevních destiček (PAF), aktivity faktoru VIII srážení, agregace destiček. Pro pacienty s von Willebrandovou chorobou je charakteristická kombinace snížených hladin a aktivity VWF v séru, prodloužení doby krvácení a APTT, zhoršené funkce lepidla a agregované destičky.

Willebrandova choroba vyžaduje diferenciální diagnózu s hemofilií, dědičnou trombocytopatií. Kromě poradenství hematolog a genetiky, další vyšetření jsou prováděny otolaryngologist, zubař, gynekolog a gastroenterolog.

Neexistuje žádná pravidelná léčba Willebrandovy choroby oligosymptomatickým a středně těžkým hemosyndromem, ale pacienti mají stále zvýšené riziko krvácení. Léčba je předepsána v případě jejich výskytu při porodu, při poranění, menoragii, hemartróze, profylakticky - před chirurgickou a zubní operací. Cílem této terapie je poskytnout minimální úroveň deficitu faktorů srážení.

Jako substituční terapie je transfúze antihemofilní plazmy a kryoprecipitátu (s vysokým obsahem VWF) indikována v dávkách nižších než u hemofilie. Při onemocnění Willebrandovým typem I je podávání desmopresinu účinné pro zastavení krvácení. V lehkých a mírných formách krvácení může být použita kyselina aminokapronová, kyselina tranexamová. K zastavení krvácení z rány se používá hemostatická houba a fibrinové lepidlo. Při opakovaném děložním krvácení se aplikují COC, v nepřítomnosti pozitivního výsledku se provede hysterektomie - chirurgické odstranění dělohy.

Prognóza a prevence Willebrandovy choroby

V případě adekvátní hemostatické léčby Willebrandova choroba obvykle probíhá relativně příznivě. Těžká Willebrandova choroba může vést k závažné posthemoragické anémii, fatálnímu krvácení po porodu, vážným zraněním a operacím, někdy subarachnoidnímu krvácení a hemoragické mrtvici. Aby se zabránilo Willebrandově chorobě, je nutné vyloučit manželství mezi pacienty (včetně příbuzných), v přítomnosti diagnózy, vyloučit užívání NSAID, protidestičkových léků, vyhnout se zraněním, přesně dodržovat doporučení lékaře.

Aktivita von Willebrandova faktoru

Von Willebrandův faktor, který poskytuje normální adhezi destiček, je syntetizován megakaryocyty a endotelovými buňkami. Von Willebrandův faktor je schopen zvýšit poločas faktoru VIII (plazmatická koagulace). Antihemofilní globulin A (faktor VIII) - funguje v krvi a sestává ze tří podjednotek - koagulační jednotky VIII-k, hlavního antigenního markeru VIII-Ar a von Willebrandova faktoru spojeného s VIII-Ar-VIII-fV.

Předpokládá se, že VIII-faktor von Willebrand se podílí na hemostáze vaskulárních destiček a kontroluje syntézu koagulační části antihemofilního globulinu.

Co je von Willebrandova aktivita?

Dědičná von Willebrandova choroba je charakterizována zvýšením doby trvání krvácení, snížením aktivity faktoriálního ristocetinu a snížením koagulační aktivity faktoru VIII. Onemocnění se projevuje podobnými příznaky jako trombocytopatie. U pacientů se sníženou aktivitou faktoru VIII se však může objevit hemartróza a hematomy.

Von Willebrandův faktor je zodpovědný za silné spojení cévního subendotelu s krevními destičkami, je nositelem faktoru VIII, který je jedním z nejdůležitějších faktorů srážení.

V plazmě je normální obsah von Willebrandova faktoru 10 mg / l.

Zralý von Willebrandův faktor může být detekován nejen v plazmě, ale také v subendoteliální vrstvě a destičkách.

Když je hladina von Willebrandova faktoru mírně snížena, adheze krevních destiček v plazmě je porušena, což vede ke krvácení.

V plicních variantách von Willebrandovy choroby se krvácení projevuje pouze při poranění a operacích, ale závažnější varianty onemocnění jsou charakterizovány spontánním krvácením ze sliznic nosu, úst, močových cest a gastrointestinálního traktu.

Ačkoliv laboratorní symptomy onemocnění jsou variabilní, rozlišují se jejich nejcharakterističtější kombinace. Mezi ně patří zvýšení doby krvácení, snížení plazmatických hladin von Willebrandova faktoru spolu se snížením aktivity faktoru ristocetinu a snížení aktivity faktoru VIII.

Heterogenita onemocnění vede k nekonzistenci laboratorních údajů. Kromě toho je spojena se závislostí hladiny von Willebrandova faktoru na přítomnosti patologie centrálního nervového systému, krevní skupiny, těhotenství, sepse. Protože heterozygoti mají vždy určité množství normálního von Willebrandova faktoru, s mírným onemocněním, laboratorní hodnoty mohou kolísat nebo dokonce dočasně vrátit se k normálu.

Druhy von Willebrandovy choroby

Existují tři typy von Willebrandovy choroby.

Lékaři se nejčastěji zabývají prvním typem, u kterého mírný pokles hladiny von Willebrandova faktoru v plazmě a jeho hladina není daleko od dolní hranice normy (5 mg / l nebo 50%). Současně se snižuje hladina antigenu von Willebrandova faktoru, aktivita ristocetinového faktoru a faktor VIII, ale spektrum faktorových oligomerů v plazmě se nemění.

Vzácnější druhý typ von Willebrandovy choroby je charakterizován téměř normální úrovní faktoru, ale se sníženou aktivitou.

Typ IIa je charakterizován nedostatkem vysokomolekulárních a středně molekulárních oligomerů, což je vysvětleno neschopností sekrece oligomerů s vysokou molekulovou hmotností, jakož i jejich destrukcí v krevním řečišti. Hladiny antigenu jak von Willebrandova faktoru, tak faktoru VIII jsou nejčastěji normální.

Typ II b je také charakterizován snížením hladiny oligomerů s vysokou molekulovou hmotností, nicméně toto je vysvětleno nadměrnou vazbou von Willebrandova faktoru na destičky.

Nejvzácnější třetí typ von Willebrandovy choroby je dědičně autosomálně recesivně, přičemž oba rodiče jsou vystaveni mírné formě prvního typu onemocnění. To je nejzávažnější typ onemocnění a tito pacienti mohou být jak smíšené heterozygoti, tak homozygoti. Tento typ je charakterizován silným krvácením ze sliznic, bez aktivity antigenu a von Willebrandova faktoru. Snížení aktivity faktoru VIII může vést k hemartróze, jako jsou mírné formy hemofilie.

Willebrandův faktor

Obsah

Ruské jméno

Latinský název látky von Willebrandův faktor

Farmakologická skupina látek von Willebrandova faktoru

Nosologická klasifikace (ICD-10)

Charakteristické látky von Willebrandova faktoru

Lidský von Willebrandův faktor s aktivitou 1000 IU je hemostatické činidlo. Aktivita Willebrandova faktoru je stanovena metodou dávkování kofaktoru ristocetinu FV: PKO vzhledem k mezinárodnímu standardu pro koncentrát von Willebrandova faktoru (WHO).

Farmakologie

Koriguje hemostatické abnormality u pacientů s nedostatkem von Willebrandova faktoru (von Willebrandova choroba) na dvou úrovních:

- obnovuje adhezi krevních destiček na vaskulární subendothelium v ​​místě poranění (v důsledku vazby na subendotel a membránu destiček), což poskytuje primární hemostázu, která se projevuje snížením doby krvácení. Účinek se jeví okamžitě a do značné míry závisí na úrovni multimerizace;

- opožděně korigovaný doprovodný deficit endogenního faktoru VIII a stabilizuje jeho obsah, zabraňuje rychlé degradaci.

Náhradní terapie Willebrandovým faktorem normalizuje koagulační faktor VIII po první injekci. Tento účinek je dlouhodobý a přetrvává při následných injekcích von Willebrandova faktoru.

Studie farmakokinetiky von Willebrandova faktoru byla provedena u 8 pacientů s von Willebrandovou chorobou typu 3 metodou dávkování ristocetinového kofaktoru (FV: RCO). C_max 30–60 minut po injekci.

Jednorázovou injekcí von Willebrandova faktoru v dávce 100 IU / kg AUC _{o - ∞} je 3444 IU · h / dl, průměrná clearance - 3,0 ml / h / kg. T_1/2 je v rozmezí 8-14 hodin (průměrně 12 hodin).

Se zavedením von Willebrandova faktoru dochází ke zvyšování obsahu faktoru VIII: C postupně a dosahuje normálních hodnot za 6–12 hodin, obsah faktoru VIII: C se zvyšuje v průměru o 6% (6 IU / dl) za hodinu. Proto i u pacientů s počáteční úrovní faktoru VIII: C pod 5% (5 IU / dl), počínaje 6. hodinou, hladina faktoru VIII: C dosáhla přibližně 40% (40 IU / dl) a přetrvávala po dobu 24 hodin.

Použití látky von Willebrandova faktoru

Prevence a léčba krvácení u pacientů s von Willebrandovou chorobou (včetně použití před plánovanými a nouzovými chirurgickými nebo invazivními zákroky ke snížení ztráty krve).

Kontraindikace

Hypersenzitivita na složky léčiva von Willebrandův faktor, hemofilie A (vzhledem k nízkému obsahu faktoru VIII), věk do 6 let (použití von Willebrandova faktoru u dětí mladších 6 let nebylo v klinických studiích studováno).

Použití v průběhu březosti a laktace

Kontrolované studie von Willebrandova faktoru u těhotných žen nebyly provedeny. Údaje o reprodukční toxicitě von Willebrandova faktoru a jeho přijetí do mléka zvířat nejsou k dispozici. Bezpečnost von Willebrandova faktoru u těhotných žen nebyla stanovena, proto se nedoporučuje užívat během těhotenství a kojení, pokud potenciální přínos pro matku daleko nepřekročí možné riziko pro plod a kojence.

Vedlejší účinky von Willebrandova faktoru

Vedlejší účinky von Willebrandova faktoru jsou klasifikovány podle doporučení WHO podle četnosti výskytu: velmi často (≥ 10%); často (> 1, ale ®

Willebrandova choroba, symptomy a léčba

Willebrandova choroba není svým jménem známa, ale může být známa z vnějších projevů. Onemocnění se projevuje formou subkutánního krvácení (hematom) nebo prodlouženého krvácení ze sliznic (guma, nos). Výsledné poruchy krvácení neumožňují rychle zastavit krvácení.

Výzkum v tomto směru provedl finský lékař Erik Adolf von Willebrand (1870 - 1949), po kterém byla tato nemoc pojmenována. V průběhu výzkumu také identifikoval glykoprotein v krevní plazmě, který poskytuje krevním destičkám možnost připojení k místu poranění cévy, aby se vytvořila „proteinová zástrčka“, která zabrání ztrátě krve.

Detekovaný glykoprotein byl pojmenován Willebrandův faktor (VWF). Je logické předpokládat, že snížení množství tohoto glykoproteinu v krevní plazmě vede k narušení koagulačního systému.

Co je von Willebrandova choroba

Willebrandova choroba je poměrně běžná. Podle některých případů je incidence 1 na 1000 obyvatel, mezi dědičnými hemoragickými onemocněními je třetí místo. Podobný stav byl poprvé popsán v roce 1926 finským lékařem, který studoval členy rodiny s podobnými příznaky krvácení, které byly někdy fatální.

Na počest kliniky se tato patologie nazývá Willebrandova choroba. Kód ICD-10 je D68.0 ve skupině podobných onemocnění s poruchami koagulace.

Klasifikace

V současné době existují tři typy onemocnění. Klasické formy von Willebrandovy choroby jsou dědičné:

• Typ 1 je nejběžnější, vyskytuje se v 75-80% případů. Dochází k částečnému snížení hladiny von Willebrandova faktoru se zachovanou molekulární strukturou. V patogenezi tohoto typu je snížena funkce agregace destiček, snížení aktivity faktoru VIII a antigenu samotného von Willebrandova faktoru.
  
• Typ 2 je diagnostikován u 15% pacientů, přičemž von Willebrandův faktor má kvalitativní změnu ve své struktuře. Existuje několik podtypů takového porušení, nejčastěji spočívá v nedostatku syntézy složek faktoru (2A) nebo v jeho zvýšené afinitě pro destičky (2B). S podtypem 2M neexistuje normální asociace von Willebrandova faktoru s odpovídajícími receptory na povrchu destiček as podtypem 2N je asociace proteinu s faktorem VIII porušena.
  
• Typ 3 má autosomálně recesivní dědičnost, což vysvětluje jeho vzácnější výskyt - pouze 5% případů. Tato forma onemocnění se projevuje jako nejzávažnější, protože zcela chybí von Willebrandův faktor, navíc dochází k výraznému deficitu faktoru VIII.

Kromě hlavních forem von Willebrandovy choroby existuje typ destiček, jejichž klinické projevy jsou podobné subtypu 2B. Příčinou tohoto stavu je však mutovaný gen receptoru destiček.

Příčiny nemoci

Willebrandova choroba je způsobena mutací genu zodpovědného za syntézu důležitého proteinu - von Willebrandova faktoru. Tento multimerní protein má zásadní úlohu v koagulačním systému, protože plní několik funkcí:

• vazba na faktor VIII a jeho ochrana proti proteolýze;
• účast na připojení krevních destiček k vaskulárnímu poškození;
• tvorba komplexů s glykoproteiny krevních destiček.

S nedostatkem nebo úplnou absencí tohoto multimerního proteinu dochází k výraznému narušení interakcí mezi receptory krevních destiček, jejich spojení s kolagenem a přímo s poškozeným endothelem cévní stěny.

Kvůli tomu se při sebemenším poškození cévy krvácení prakticky nezastaví samo o sobě a dokonce i mírné krvácení z nosu nebo malá rána může mít vážné následky. Zvláštní tendence ke krvácení je pozorována ve tkáních s vysokým průtokem krve.

Závislost onemocnění na typu dědičnosti

Předpokládá se, že pokud má pacient pouze jednoho rodiče, onemocnění se objeví v mírnější formě. A pokud jsou patologické geny zděděny po obou, pak může být nezbytný koagulační protein úplně chybí. Typy onemocnění s autosomálně recesivní dědičností mají obvykle závažnější průběh.

Klinické příznaky

Symptomatologie von Willebrandovy choroby je způsobena snížením krevního koagulačního potenciálu. Základ klinického obrazu je odlišný v míře a typu krvácení a u členů jedné rodiny mohou být projevy nemoci téměř nepostřehnutelné av jiných případech smrtelné.

Někdy se klinika vyvíjí v novorozeneckém období, a pak po mnoho let mizí, často je nemoc diagnostikována pouze během operací.

Náhlé krvácení a jejich nepravidelnost je jedním z charakteristických rysů von Willebrandovy choroby. Mezi nejčastější příznaky patří:

• krvácení z poranění domácnosti;
• nosní krvácení;
• lokalizované v gastrointestinálním traktu;
• menoragie;
• pooperační a poporodní krvácení;
• hematomy na kůži;
• hromadění krve v kloubech.

U těchto pacientů probíhá závažná peptická vředová choroba a dokonce i obvyklé hemoroidy. Zvýšené riziko krvácení při poranění a infekčních onemocněních, protože zvyšují vaskulární permeabilitu.

Předispozice k rozvoji symptomů je stejná u obou pohlaví, ale častěji je klinika pozorována u žen, protože prožívají měsíční fyziologickou ztrátu krve - menstruaci. U nemocných žen se menstruace vyskytuje mnohem intenzivněji, její trvání může dosáhnout až 10-12 dnů, často u pacientů je pozorována konstantní posthemoragická anémie.

Ženy s von Willebrandovou chorobou mají zvýšené riziko krvácení během porodu a v období po porodu vyžadují použití různých opatření na ochranu krve.

Postižený kloub se zvětšuje, vypadá zánětlivě, kůže nad ním je hyperemická. Vyznačuje se ostrou bolestí, pocitem šíření, které se v chronickém stadiu zhoršuje, když je kloubní kapsle zcela zničena. Průběh je zhoršován zraněním končetiny, poraněním okolních tkání a zvýšeným tlakem na kloub s nadváhou pacienta.

Závažnost klinických příznaků von Willebrandovy choroby lze rozdělit do tří skupin:

• Mírná (hojná menstruace, petechie, dlouhé krvácení z rány);
• Střední stupeň (krvácení po čištění zubů, komprese hematomů neurovaskulárních svazků, výskyt malého množství krve v moči);
• Těžká (hemoragická cévní mozková příhoda, bronchiální obstrukce a krevní aspirace, mezenchymální dysplazie).

Diagnostika

Podezření na von Willebrandovu chorobu může být na klinické a rodinné historii. K tomu musí lékař provést důkladné vyšetření pacienta s podrobnými stížnostmi, časem a četností krvácení a hematomy, příčinami symptomů. Povinná a sbírka anamnézy od blízkých příbuzných pacienta.

Z fyzikálních metod je důležitý test škrtidla a škrtící klapky, které umožňují vizuálně prokázat zvýšené krvácení. V počátečním stádiu průzkumu je také uveden kompletní krevní obraz, který obsahuje údaje o počtu červených krvinek a retikulocytů na úrovni hemoglobinu a krevních destiček. Podle této standardní analýzy lze nepřímo posoudit závažnost a objem ztráty krve.

Podrobnější studium navrhovaného onemocnění bude vyžadovat účast speciálního hematologa, stejně jako specifičtější testy:

• rozbalený koagulogram;
• stanovení aktivity destiček;
• stanovení typu onemocnění.

Jasnější ukazatele jsou dány definicí protrombinového indexu, s nímž lze předpovědět ztrátu krve. Kroky koagulace se odrážejí v testu pro APTT a AVR a hladina fibrinogenu charakterizuje možnosti tvorby normální sraženiny.

Aktivita těl krevních destiček je určena k detekci deficitu faktoru VIII, u kterého provádějí reakci s ristocetinem. Pro diagnostiku specifického typu onemocnění se porovnává agregace krevních destiček s normálními hodnotami. Zvláštní roli při určování formy patologie hraje technika vázání kolagenu.

Léčba

Terapie von Willebrandovy choroby závisí na typu patologie. Pro mírnější formy jsou vhodné různé lokální hemostatické látky, hemostatická činidla a aktivátory tvorby tromboplastinu. Pacienti s těžší hemotransfuzní a koagulačními faktory.

Léčba mírné Willebrandovy choroby spočívá v prevenci a zastavení krvácení:

• použití tlakových obvazů, houby s hemostatickým účinkem;
• fibrinový gel na poškozené oblasti kůže;
• zchlazení na postiženém kloubu, omezení zátěže na něm, někdy může být vyžadováno propíchnutí;
• antifibrinolytika.

Účinným antifibrinolytickým léčivem je kyselina tranexamová, která inhibuje působení plasminového aktivátoru. Nástroj je k dispozici ve formě prášku a injekčních lahviček pro intravenózní podání pro zmírnění příznaků akutní ztráty krve.

Aktivně užívaný lék Ditsinon, hemostatické činidlo, vyráběné ve formě tablet a v roztoku. Lék zvyšuje odolnost kapilární stěny, příznivě ovlivňuje mikrocirkulaci a adhezi destiček. Může být použit během chirurgických operací. Kontraindikován při porfyrii a trombóze.

Těžké formy onemocnění, doprovázené významnou ztrátou krve a těžkou anémií, mohou vyžadovat krevní transfúze. Transfúze krve však pouze dočasně normalizuje stav pacienta bez ovlivnění příčin a patogeneze. K obnovení hemostázy se používají krevní preparáty obsahující přímo von Willebrandův faktor nebo faktor VIII. Někdy stačí jedna injekce plazmy.

K tomu se pacientům doporučuje, aby snížili domácí a sportovní úrazy, aby se vyhnuli používání aspirinu, aby vedli zdravý životní styl, aby jedli více potravin obsahujících železo. Chirurgická léčba těchto pacientů je indikována pouze ze zdravotních důvodů.