Krvácení pozorované v sekvenci a v časných ranních hodinách poporodního období v důsledku buď snížené schopnosti nebo úplné neschopnosti svalů dělohy snížit. Krvácení prvního druhu se nazývá hypotonický a druhý druh - atonický.
Obvykle se porodník musí vypořádat s hypotonickým krvácením: atonické krvácení je velmi vzácné (M. L. Banschikov, L. A. Krivsky a další). Nicméně i dnes mnoho porodníků-gynekologů (I. F. Jordania, M. V. Mogilyov a další) nesprávně nazývá hypotonické krvácení atonicky.
Termín „hypotonické krvácení“ označuje krvácení z dělohy v důsledku snížení tónu dělohy, což vede k nedostatečným stahům svalových vláken a vrstev a zároveň k porušení procesu tvorby trombu v cévách placentárního místa. Ve stejných případech, kdy dochází k atonickému krvácení, je děložní tón redukován tak, že jeho stěna se jeví jako pomalá, natažená, jako by byla ochromena, nereagovala (nebo slabě reagovala) na mechanické, tepelné a jiné podněty a léky. Současně se často porušují vlastnosti srážení krve. Neúmyslně a nesprávně provedená opatření pro hypotonické a zejména atonické krvácení mohou způsobit smrt ženy.
Ve většině případů se lékař vyrovná s hypotonickým krvácením; v pravém (úplném) atonii dělohy je boj o život pacienta často neúspěšný. V takových případech ani odstranění dělohy často nepomáhá, protože chirurgický zákrok je obvykle využíván se zpožděním, po neúspěšném použití celého arzenálu finančních prostředků a benefitů.
Údaje předložené E. D. Vorozhtsovou (materiály Sverdlovského výzkumného ústavu pro ochranu mateřství a kojenectví), hypotonické krvácení je zaznamenáno u 10,91%. Ztráta krve v těchto případech se pohybuje od 600 do 1500 ml a často i v širokých mezích.
Hypotonický a atonický stav svalů dělohy je naproti stavu tonického napětí, které je charakteristické pro normálně fungující dělohu a je regulováno neuro-hormonálními mechanismy, přičemž hlavní regulační a řídící roli hraje mozková kůra.
Porucha v práci regulačních mechanismů narušuje normální hormonální rovnováhu těla. V důsledku toho dochází k posunům v podílech gonadotropních (choriových gonadotropinů) a pohlavních (estrogenových a luteohormonových) hormonů a objevují se kvalitativně nové frakce těchto hormonů. Mezitím bylo zjištěno, že s pomocí hormonů nervový systém nejen ovlivňuje neuromuskulární aparát dělohy, ale také reguluje stav kardiovaskulárních a jiných systémů těla.
Proto je třeba předpokládat, že v rozporu s hormonální rovnováhou je narušen nejen funkční stav změn dělohy, projevující se ve formě hypotenze nebo atonie těchto změn, ale i hemodynamika, což přirozeně vede ke zvýšení „fyziologické“ ztráty krve v následujícím období známém jako hypotonické krvácení.
Při vývoji hypotonického a atopického krvácení je nepochybně důležitý faktor únavy, spojený s trváním porodu a patologií porodníka, která vyžadovala „přepětí“ nervového systému, zejména u žen, které zažily porod dítěte za osud dítěte a za sebe (negativní emoce) a případech, kdy předcházející porod byl patologický (stopové reakce).
Proto je typ vyšší nervové aktivity vlastní ženě nezbytný pro projev této patologie.
Nedostatky ve funkčních vlastnostech dělohy jsou primárně způsobeny zvláštnostmi její morfologické struktury, a to: méněcennost vývoje vláknité a svalové tkáně dělohy (malformace a vývojové anomálie, novotvary), získané patologické změny v důsledku dříve postižených zánětlivých onemocnění nebo traumatických poranění (vývoj dělohy) pojivové tkáně na úkor svalové tkáně) a konečně inervační poruchy (neurotrofní procesy spojené se změnami v. t v proteinové svalové tkáni).
Všechny tyto faktory, které byly právě zmíněny, nemohou ovlivnit kontraktilní a retrakční funkci dělohy a nepřispívají k rozvoji hypotenze.
Velký význam pro rozvoj hypotonického a atopického krvácení má mnohočetné těhotenství, velká velikost plodu, atd., Ve kterých se děloha nadměrně protáhla během těhotenství, po narození plodu a vzniku placenty, rychle a úplně odhalit energetické zdroje charakteristické pro funkčně kompletní dělohu.
Faktory predisponující k hypotonickému krvácení také zahrnují fúzi dělohy s přilehlými orgány vyplývajícími z operací (vaginální nebo abdominální fixace dělohy). Adheze zabraňují kontrakci dělohy, v důsledku čehož lumen cév zůstává zející. Proto je třeba se vyhnout rychlé fixaci dělohy u žen, které jsou ve fertilním období. Fibromatické uzliny v děloze také přispívají k projevu hypotenze.
Kromě toho nemoci těla jako celku, doprovázené dysfunkcemi funkcí jednotlivých orgánů a systémů (kardiovaskulární, endokrinní, atd.) Mají určitý význam. Podle M. G. Yurtaykiny bylo pozorováno hypotonické krvácení u pacientů s malárií u 41%. KP Ulezko-Stroganova považovala hypotonické krvácení za důsledek toxémie u těhotných žen jako zvláštní typ gestazy.
Etiologie a patogeneze hypotonického krvácení je tedy velmi složitá, ale ve všech případech je hlavní úloha nervového systému jako regulačního mechanismu nesporná.
Je možné hovořit o hypotonickém krvácení v časném poporodním období pouze tehdy, když jsou vyloučeny všechny ostatní příčiny ztráty krve (ruptury měkkých tkání vnějších genitálních částí vagíny a děložního hrdla, opožděná placenta nebo její části atd.).
Jak již bylo zmíněno, spolu s oslabením kontraktilní aktivity dělohy je podstatné snížení vlastností srážení krve. To by měl mít na paměti každý lékař, který bojuje s hypotonickým a zejména atonickým krvácením; v takových případech by měla být současně aplikována opatření ke zvýšení kontraktility dělohy a ke zvýšení srážlivosti krve.
Lékař by nikdy neměl zapomínat, že často nejmenší krvácení z dělohy v období po porodu, s nedostatečnou pozorností a včasnou pomocí, se může stát ohrožující. Proto je nutné přijmout včasná opatření a intenzivně bojovat proti krvácení.
Nerovnoměrná odezva ženského těla na ztrátu krve závisí nejen na množství ztracené krve, ale také na rychlosti ztráty krve. S rychlou a hojnou ztrátou krve je zpravidla narušena funkce centrálního nervového systému, což má za následek závažné poruchy v těle, a pokud není okamžitě provedena masivní transfúze krve, žena zemře na akutní anémii. Ve stejných případech, kdy je krevní transfúze prováděna včas, se ženské tělo vyrovná se ztrátou krve a dále se předchází rozvoji anémie a infekčních onemocnění po porodu.
Vzhledem k možnosti výskytu určitých komplikací na základě dřívější ztráty krve je nutné včas přijmout veškerá nezbytná opatření k omezení množství krve ztracené v následujícím období. V tomto ohledu by měla být prováděna léčebná a preventivní opatření, především pro ženy, které mají nepříznivou gynekologickou anamnézu (pozdní nástup prvního regulátoru, hojná ztráta krve během menstruace, přítomnost algomenorea, primární neplodnost, atd.). přítomnost doprovodných anatomických změn na straně dělohy (myomů apod.) nebo porodnické historie (spontánní, umělé potraty, krvácení během dřívějšího porodu na základě důvěrného spojení porodu nebo zbytků paraplátu) prezentací po narození atd.).
Podobně je třeba vzít v úvahu patologii skutečného porodu, a to protrahovanou porod s prodlouženým výtokem plodové vody, velké porod, mnohočetné těhotenství, polyhydramnage atd., Stejně jako psychosomatický stav ženy (hypotenze nebo hypertenze, kardiovaskulární onemocnění atd.). d.)
Pro profylaktické účely lze 6–12 hodin před koncem porodu podat vitamín K (vikasol a další léky), což zvyšuje množství protrombinu v krvi, a tím zlepšuje jeho srážení (M. Dyakova), čínská magnolie (40 kapky do úst, dvakrát během porodu: poprvé - když otevřete děložní čípek na třech prstech a podruhé - s úplným odhalením hltanu - s ohledem na kontraindikace.
Uznání. Se slabostí kontraktilní aktivity dělohy je vágní, natažené do krajnosti. Jeho obrysy je obtížné určit přes břišní kryty; v ojedinělých případech není vůbec možné vyšetřit dělohu. Kapacita dělohy se zvyšuje; velké množství tekuté krve a sraženin se hromadí ve zvětšené dutině. Externí krvácení může být nepřítomné nebo zanedbatelné. Je však nutné pouze mírně stlačit hypotonickou dělohu, protože se vylévá hojné množství tekuté krve a uvolňují se krevní sraženiny. Po odstranění krve se děloha obvykle dobře uzavře. V některých případech i přes odstranění nahromaděné krve zůstává děloha uvolněná a krvácení pokračuje.
Rozpoznání hypotonického krvácení v časném poporodním období je snadné. Je velmi hojný (široký potok) a začíná krátce po vzniku porodu. Nejasnost a prodloužení dělohy, obtížnost nebo dokonce nemožnost konturování přes uvolněnou břišní stěnu, vysoké postavení dna dělohy (pokud je to možné pouze určit) jsou příznaky děložní hypotenze.
Atonické krvácení
Porodníci také rozlišují atopické krvácení (krvácení při úplné absenci kontraktilní schopnosti - Kuvelerova děloha). Liší se od hypotonického krvácení tím, že děloha zcela chybí v tónu a nereaguje na zavedení uterotonů.
Pokud se hypotonické krvácení nezastaví u ROPM, pak jsou další taktiky takové:
1. steh na zadním rtu děložního čípku s tlustou podšívkou katgutů - podle Lositskaya.
Mechanismus hemostázy: reflexní kontrakce dělohy, protože v tomto rtu je umístěno velké množství interoreceptorů.
2. Stejný mechanismus se zavedením tamponu etherem.
3. Uložení klipů na děložním čípku. Do vagíny jsou vloženy dvě upnuté svorky, jedna otevřená čelist je v děloze a druhá v laterálním vaginálním fornixu. Děložní tepna se odchyluje od iliaku v oblasti vnitřního os, je rozdělena na sestupné a vzestupné části. Tyto klipy svírají děložní tepnu.
Tyto metody vám někdy umožňují zastavit krvácení a někdy jsou to fáze přípravy na operaci (protože snižují krvácení).
Masivní ztráta krve je považována za ztrátu krve při porodu 1200 - 1500 ml. Taková ztráta krve určuje potřebu chirurgické léčby - odstranění dělohy.
Spuštění operace k odstranění dělohy, můžete zkusit jinou reflexní metodu k zastavení krvácení:
1. ligace cév podle Tsitsishviliho. Ligované nádoby procházející v okrouhlých vazech, vaz vaječníku a v děložní části trubice a děložní tepny. Děložní tepna prochází podél okraje dělohy. Pokud to nepomůže, pak tyto klipy a nádoby budou v dálce přípravné.
2. Elektrostimulace dělohy (nyní od ní vzdálená). Elektrody jsou umístěny na břišní stěně nebo přímo na děloze a slouží k výboji.
Spolu se zastavením krvácení je kompenzována ztráta krve.
19. Hypotonické a atonické krvácení dělohy. Nouzová pomoc. Atonické a hypotonické krvácení
Nejdůležitější a nejnebezpečnější komplikace časného poporodního období jsou atonické a hypotonické krvácení. V současné době bylo zjištěno, že krvácení, ke kterému dochází v prvních 2 hodinách poporodního období, je nejčastěji způsobeno porušením kontraktility dělohy - hypotenze nebo atonie dělohy. Nicméně, to je poznamenal, že krvácení po císařském řezu se nachází 3-5 krát častěji než po narození přes porodní kanál. Ty se projevují krvácením, které může být masivní, což způsobuje, že pacient po hemoragickém kolapsu, terminálním stavu a někdy i smrtelném.
Atonické a hypotonické krvácení. Termín „hypotonie dělohy“ definuje nedostatečnou kontraktilitu dělohy a její nedokonalý tón.
Příčiny hypotonického krvácení v časném poporodním období jsou porušením kontraktility dělohy, rozvojem intravaskulárního koagulačního syndromu (DIC), jehož progrese vede k masivnímu krvácení. Ve velké většině případů je tento stav, i když je patologický, reverzibilní, s včasnou a adekvátní terapií se obnovuje schopnost dělohy uzavřít kontrakt. Na druhé straně, krvácení, ke kterému dochází v pozdním období po porodu, je mnohem méně pravděpodobné, že je spojeno s hypotonickými příčinami, zpravidla jsou projevem septických komplikací.
Termín "atony" definuje úplnou ztrátu tónu a kontraktilitu dělohy. Tato patologie poporodního období je poměrně vzácná. Příčiny atony nejsou zcela pochopeny, tato otázka je stále diskutována. Bylo zjištěno, že v některých případech jsou příčiny vývoje děložního atony stejné jako u hypotenze, v jiných případech se atony dělohy vyskytují nezávisle, bez předchozí hypotenze. Možná je to způsobeno vrozenou méněcenností děložních svalů, hlubokou inhibicí fyziologických reakcí neuromuskulárního aparátu dělohy. Atonické a hypotonické krvácení může být způsobeno:
1) těžká nadměrná exprese s následnou deplecí centrálního nervového systému (prodloužené nebo rychlé podání);
2) porucha vzájemné korelace neurohumorálních faktorů (acetylcholin, pitocin, cholinesteráza, estrogen, progesteron), které zaujímají důležité místo v kontraktilní aktivitě dělohy;
3) zhoršené biochemické procesy v děložních svalech (zejména snížení obsahu ATP, enzymu hexokinázy a aktivity hysteromonázy).
V současné době krvácení - časté komplikace v poporodním období a jedna z hlavních příčin úmrtí matek. Každý rok umírá na krvácení 127 000 žen na světě (25% všech úmrtí matek). Nejčastěji dochází ke krvácení s fatálním následkem na pozadí gestazy. Těžké formy pozdní toxikózy jsou vždy doprovázeny hypoproteinemií, zvýšením permeability cévní stěny, rozsáhlým krvácením do tkání a vnitřních orgánů. Těžké hypotonické krvácení v kombinaci s preeklampsií je tedy příčinou úmrtí u 36% těhotných žen, v případě somatické patologie 49% odhaluje přímý vztah mezi četností extragenitální patologie, komplikacemi těhotenství a patologickým děložním krvácením. Přítomnost organické patologie kardiovaskulárního, respiračního systému a jater v případě výskytu patologické ztráty krve snižuje adaptaci na pokles cirkulujícího objemu krve a může v mnoha případech určit selhání i v případě plných a včasných lékařských opatření. Hlavními faktory, které určují smrt v porodnickém krvácení, jsou neúplné vyšetření, podcenění stavu pacienta a neúplná intenzivní terapie. Aktuální problémy moderního porodnictví jsou prevence, predikce a adekvátní intenzivní léčba krvácení. Většina porodnických krvácení se vyskytuje v období po porodu. Placentace hemoragického typu předurčuje určité množství ztráty krve po oddělení placenty ve třetím stádiu porodu. Tento objem krve, naprogramovaný samotným těhotenstvím, odpovídá objemu intervillousového prostoru a nepřesahuje 300-400 ml krve (0,5% tělesné hmotnosti ženy). V porodnictví existuje koncept „fyziologické ztráty krve“, ztráta krve ve třetím stádiu porodu neovlivňuje stav ženy v porodu. Po oddělení placenty se otevře rozsáhlý, hojně vaskularizovaný (150-200 spirálních tepen) povrch rány a existuje reálné riziko rychlé ztráty velkého objemu krve. Intenzivní retrakce svalových vláken dělohy v období po porodu přispívá ke kontrakci, kroucení a navíjení spirálních děložních tepen do svalu. Zároveň začíná proces trombózy. Spolehlivá hemostáza je dosažena 2-3 hodiny po hustém, elastickém trombu, který zakrývá defekty stěn cév. Po vzniku takových krevních sraženin se riziko krvácení snižuje s poklesem myometriálního tónu. Naopak na začátku procesu trombózy jsou sraženiny volné, volně spojené s cévou, snadno oddělitelné a vymyty krevním tokem v případě hypotenze dělohy. Dva faktory hrají rozhodující roli ve vývoji poporodního krvácení: poruchy v hemokoagulačním systému a snížení kontraktility myometria, které se často vzájemně doplňují. Krvácení způsobené sníženou kontraktilitou myometria v časném poporodním období je hypotonické a atonické. Představují 2-2,5% z celkového počtu narozených. Hypotonické krvácení se vyskytuje v důsledku snížení děložního tónu. Atonika je výsledkem úplné ztráty tonické myo-metrie. Rozdělení krvácení na hypotonické a atonické je spíše teoretické, protože diferenciální diagnostika těchto stavů je velmi složitá. S. Baksheev navrhl objasnit stupeň poškození funkce děložní kontraktury při ručním vyšetření a masáž dělohy na pěst. Se zavedením ruky do dutiny je jasně patrná síla kontrakcí myometria, s hypotenzí v odezvě na mechanické stimuly - slabé kontrakce, s atonií dělohy, žádné řezy. Tato technika se bohužel v praxi zřídka ospravedlňuje. Jinými slovy, atony je prodloužená závažná nedostatečnost kontraktilní funkce myometria, jeho neschopnost poskytnout dlouhou a spolehlivou hemostázu. Na rozdíl od atony, hypotenze je období střídavé redukce a obnovení děložního tónu. Ve většině případů začíná krvácení jako hypotonický, teprve později se vyvíjí atonický, v důsledku hypoxické deplece myometria. Proto je velmi důležité přijmout všechna nezbytná konzervativní opatření k zastavení krvácení ve stadiu hypotenze v čase. S masivním krvácením se vedle hypoxie myometria vyvinou závažné poruchy koagulace, které mohou vést například k embolii plodové vody, která vede k rozvoji DIC. V takových případech je chirurgický zákrok prokázán plnohodnotnou infuzní terapií. Hypotonie dělohy ve třetím stádiu porodu přispívá k narušení separace a vylučování porodu a naopak může být způsobeno porušením těchto procesů. V genezi komplikací poporodního období - těsné uchycení a zvýšení placenty - je změna morfologie houbovité vrstvy bazální deciduální tkáně. Při těsném připevnění placenty dochází k její pevnější adhezi k patologicky změněné houbovité vrstvě. Je to způsobeno různými dystrofickými, zánětlivými změnami v myometriu způsobenými dřívějšími potraty, porodem, chronickými a akutními zánětlivými procesy myometria. Přírůstek placenty je výsledkem částečné nebo úplné nepřítomnosti houbovité vrstvy deciduální membrány v důsledku atrofických procesů v endometriu. Atrofie endometria se vyvíjí jako výsledek chirurgických zákroků (císařský řez, manuální oddělení porodu v předchozích porodech, kyretáž dělohy, endometritida, podvědomé myomy, hypofýza vaječníků). Diferenciální diagnóza mezi pevným připojením a přírůstkem placenty se provádí během operace (manuální separace). Histologické vyšetření preparátů dělohy odstraněných v souvislosti s hypotonickým krvácením odhalí ložiska dystrofie a nekrózy svalové tkáně, významnou invazi choriový myometrie, rozsáhlou infiltraci leukocytů, krvácení v tloušťce dělohy, otok svalových vláken. Tyto změny jsou výsledkem somatických i porodnických a gynekologických onemocnění v anamnéze, komplikovaného těhotenství. Jejich příčiny jsou dobře známy porodníkům. Zde je seznam hlavních rizikových faktorů pro hypotonické krvácení. Porucha funkce cévního tonusu, homeostáza ve vodě-soli (edém myometria), endokrinní rovnováha v důsledku somatických onemocnění, endokrinopatie a pozdní gestasa. Dystrofické, jaterní, zánětlivé změny myometria v důsledku nádorů dělohy, předcházejících porodů a potratů, zejména komplikovaných operací na děloze, chronického a akutního zánětlivého procesu (metritida, chorioamnionitis). Protahování myometria v důsledku přítomnosti velkého plodu, vícečetného těhotenství, polyhydramnios. Nedostatek neuromuskulárního aparátu dělohy způsobený genetickými faktory, infantilismem, hypofunkcí vaječníků, sníženou stimulací myometria produkty placentárního systému. Porušení funkční schopnosti myometria v procesu porodu, vyčerpání neuromuskulárního aparátu myometria v důsledku nadměrně intenzivního porodu (rychlého porodu) a dlouhodobého porodu (slabá práce), intravenózního podávání oxytocinu a jeho analogů, hrubých, nucených sekvenčních a časných porodů období po porodu. Porucha funkce neuromuskulárního systému myometria v důsledku vstupu tromboplastických látek do cévního systému, prvků plodové vody a produktů autolýzy zesnulého plodu. Vývoj obecné a děložní hypoxie v důsledku nesprávné anestezie při operativním porodu, ztrátě krve. Traumatické a bolestivé účinky na ženu v porodu. S iracionálním použitím v procesu porodních léků, které snižují tón myometria (léky proti bolesti, antispasmodikum, sedativa, hypotenzní, tokolytické). Snížení kontraktilní funkce myometria v důsledku zhoršené separace placenty. Je nutné se zaměřit na indukci práce a rodstimulaci pomocí intravenózního podání oxytocinu. Při dlouhých cyklech indukce práce (více než 6-8 hodin) může použití oxytocinu nad 10 IU vést k blokádě neuromuskulárního aparátu dělohy, což má za následek jeho atony a další imunitu vůči prostředkům, které stimulují redukci myometria. Je třeba mít na paměti, že stimulační účinek oxytocinu je méně výrazný u multiparózních žen a žen při porodu starších než 30 let. Současně byla pozorována hypersenzitivita na oxytocin u pacientů s diabetem a patologií diencefalické oblasti. Intravenózní podání oxytocinu může přispět k rozvoji embolie plodové vody, alergickým a hemodynamickým reakcím. Lék má antidiuretický účinek, způsobuje porušení homeostázy vody, soli, edému mozku, kómy, selhání ledvin, zvýšení venózního tlaku v pupeční šňůře, nepříznivě ovlivňuje plod, přispívá k intrauterinální hypoxii, zvyšuje riziko ruptury dělohy. Klinika hypotonického krvácení v časném poporodním období je následující: obvykle krvácení začíná v poporodním období nebo v prvních minutách sledování. Existují dvě klinické varianty hypotenze dělohy. Krvácení od samého počátku je bohatá, masivní ztráta krve. Děloha je ochablá, atonická, pomalu reaguje na zavedení uterotonických činidel, na vnější masáž, ruční vyšetření a masáž dělohy na pěst. Hypovolémie rychle roste, vzniká hemoragický šok a DIC. Počáteční ztráta krve je malá. Opakované ztráty krve se střídají s dočasným obnovením myometriálního tónu a dočasným ukončením krvácení v reakci na konzervativní léčbu. Krev se vylučuje po částech (150-250 ml). V souvislosti s relativně malou opakovanou ztrátou krve dochází k přechodné adaptaci ženy na rozvoj hypovolemie, krevní tlak je v normálním rozmezí, je patrná bledost kůže, je pozorována menší tachykardie. Kvůli náhradě zlomkové ztráty krve je počáteční období hypovolémie často bez povšimnutí. S nedostatečnou léčbou časné hypotonie dělohy, porušení její kontraktilní funkce postupuje, krevní ztráta se zvyšuje, stav se dramaticky zhoršuje - příznaky hemoragického šoku rychle rostou. Trvání hypotonického krvácení se liší. S mírnou hypotenzí a vhodnou léčbou může být hypotonické krvácení zastaveno na 20-30 minut. S těžkou hypotonií dělohy, zejména v kombinaci s DIC a primárními poruchami v hemokoagulačním systému (plodová voda v embolii), se doba trvání krvácení zvyšuje a prognóza se zhoršuje v důsledku značné složitosti léčby. Léčba hypotonického krvácení má obnovit funkční schopnost myometria. Pokud je to možné, měla by být nejprve stanovena příčina hypotonického krvácení. V případě zpoždění porodu nebo jeho částí je nutné neprodleně provést manuální odstranění opožděných částí porodu a vyšetření dělohy. Je nepřijatelné provádět kyretáž dělohy, tato operace je velmi traumatická a porušuje procesy tvorby trombů v cévách placentárního místa. Výskyt krvácení v nepřítomnosti známek oddělení porodu slouží jako indikace pro manuální oddělení, bez ohledu na dobu, která uplynula po narození plodu. Vzhledem k tomu, že ve většině případů není rozvoj hypotonického krvácení výsledkem zhoršené separace po narození, ale výsledkem počátečního nebo děložního neuromuskulárního aparátu, který se vyvinul během porodu, první klinické příznaky hypotenze se objevují bezprostředně po oddělení po narození. Pro včasnou diagnostiku tohoto stavu po narození porodu je nutné provést externí vyšetření dělohy s vyhodnocením jeho kontur, velikosti a tónu. Velká velikost dělohy (dno na úrovni pupku a výše), vágní kontury a uvolněná konzistence, uvolňování krve a sraženin při vnější masáži indikují přítomnost hypotenze. V těchto případech je zpravidla externí krevní ztráta přibližně 400 ml, což spolu s dalšími příznaky poškození kontraktility dělohy jsou indikacemi pro její manuální vyšetření. Je-li okamžitou příčinou krvácení porušení kontraktility svalů dělohy, pak se provede vnější-vnitřní masáž (masáž dělohy na pěst). Tato operace je silným reflexním podnětem. Každá masáž dělohy by měla být prováděna opatrně, protože hrubé manipulace mohou vést k krvácení v tloušťce myometria a dále porušovat jeho kontraktilní funkci. Při provádění manuálního vyšetření a interní interní masáže se provádí biologický test kontraktility. Na konci děložní masáže se intravenózně injikuje uterotonický lék (1 ml 0,02% roztoku methylergamethrinu). Pokud je účinná kontrakce, kterou lékař cítí s rukou, výsledek léčby je považován za pozitivní a operace končí odstraněním zbývajících sraženin v děloze. Pokud se tedy provádí včasná manuální vyšetření, je celková ztráta krve obvykle asi 600-700 ml (z toho 400 ml před operací). Pro prodloužený reflexní účinek na kontraktilitu dělohy se do zadního vaginálního klenby vstřikuje tampon navlhčený etherem po dobu 30-40 minut. Odpařování etheru vytváří lokální chladicí účinek, který stimuluje kontrakci dělohy. Současně je pacientovi předepsána intravenózní infuze uterotonických látek: jednoduchý glandin F22 (Dinoprost) nebo oxytocin ve 400 ml fyziologického roztoku nebo 5% glukózy. Je třeba poznamenat, že použití uterotonických činidel (intravenózní odkapávání) je nepraktické při pokračujícím masivním krvácení, protože hypoxická děloha („šoková děloha“) nereaguje na podané uterotonické látky v důsledku deplece jeho receptorů. Primárním opatřením pro masivní krvácení je nahradit ztrátu krve, odstranit hypovolemii a opravit hemostázu. Při absenci efektu reflexních stimulačních opatření, N. Ye Baksheev navrhuje aplikovat clemsi metodu na děložní hrdlo a oblast parametru, metodu mechanické komprese děložních cév. Pokud používáte reflexní metody stimulace kontraktility dělohy, nepoužívejte metody, které nemají žádný účinek, nebo se je pokuste duplikovat. Opakované manuální vyšetření dělohy, nahrazení jedné varianty jinou, povede ke ztrátě času a ke zvýšení ztráty krve. Objem ztráty krve přes 1000 ml se zvyšujícími se příznaky hemoragického šoku a selhání aplikovaných konzervativních metod - indikace pro chirurgický zákrok za účelem extruze supravaginální amputace dělohy. Je vhodnější provést hysterektomii. Masivní ztráta krve, stejně jako operační stres, často vedou k vývoji akutní formy DIC-sind-rumu, další povrch rány může být zdrojem intraabdominálního krvácení. Aby se zajistila chirurgická hemostáza, vnitřní iliakální tepny se ligují v chirurgické oblasti. Pak pulzní tlak v pánevních cévách klesne o 70%, což přispívá k prudkému poklesu průtoku krve, snižuje krvácení z poškozených cév a vytváří podmínky pro fixaci krevních sraženin. Za těchto podmínek se extirpace dělohy provádí na „suchém“ pozadí, což snižuje celkové množství ztráty krve a snižuje přenos tromboplastinů do systémového oběhu. V důsledku toho se snižuje invazivita histeromické ektomie a intenzita poruch koagulace. Komplex léčebných opatření přijatých během krvácení se tedy provádí na základě tří principů: * včasnost léčby; integrovaný přístup; * intenzivní péče odpovídající závažnosti patologického procesu. Intenzivní léčba masivní ztráty krve zahrnuje obnovení účinného cirkulujícího objemu krve, udržení adekvátního okysličování (až do mechanické ventilace během vývoje šoku), včasné užívání steroidních hormonů, kardiovaskulárních léčiv, korekci poruch koloidního osmotického tlaku, acidobazickou rovnováhu, hemokoagulaci a reologické poruchy. Pro úspěšnou infuzní transfuzní terapii musí být adekvátní z hlediska rychlosti, objemu a kvality použitého média. S rozvojem hemoragického šoku infuzní rychlost by měla dosáhnout 250-500 ml za minutu. V současné době bylo prokázáno, že použití celé dárcovské krve jako první a hlavní složky infuzní terapie je nepřiměřené. Alogenní dárcovská krev je transplantát. Совместимость определяется без учета гистосовместимости, что вызывает гемотранфузионные осложнения. Вторая часть проблемы — высокий риск инфицирования при трансфузии (вирусные гепатиты, СПИД). Наконец, функциональные свойства консервированной крови невелики. В течение первых двух суток хранения в ней погибают лейкоциты и тромбоциты. На 3-4-й день резко снижается газотранспортная функция, и почти наполовину в эритроцитах снижается сродство к кислороду. При хранении в консервированной крови накапливаются продукты метаболизма эритроцитов, происходит частичный гемолиз. Быстрое восстановление циркуляции крови осуществляется путем введения растворов высокой молекулярной массы — оксиэтилированного крахмала (Волекама) от 500 до 1000 мл, который обладает сродством к человеческому гликогену и расщепляется амилазой крови. Его молекула имеет разветвленную структуру, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Глобулярный объем путем переливания эритроцитарной массы (со сроком хранения не более трех суток) восстанавливается только при содержании гемоглобина ниже 80 г/л и гемотокрита менее 25%, что обычно наблюдается при потере крови объемом, превышающим 0,9% массы тела. Для профилактики и лечения коагулопатии, развивающейся вследствие снижения факторов гемостаза при массивном кровотечении, инфузионная терапия должна включать переливание свежезамороженной плазмы. В крайних случаях возможно использование свежей цельной крови. Таким образом, учитывая сложный процесс борьбы с акушерскими кровотечениями, который связан с гипотонией матки, следует серьезно относиться к мерам профилактики. Еще на этапах обследования беременных выделять группу риска с развитием кровотечений, выявлять и корректировать нарушения, предрасполагающие к патологической кровопотере, рационально вести I и II периоды родов, избегать длительного использования родостимулирующих препаратов, своевременно проводить оперативное родоразрешение. При патологической кровопотере необходимо адекватное лечение по принципам своевременнос-ти, комплексного подхода и индивидуального выбора интенсивной терапии. Литература 1. Репина М. А. Кровотечение в акушерской практике. 1986. 2. Стрижакова А. И. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. 2000. 3. Давыдова А. И., Белоцерковский Л. Д., Айламазян Э. К. Неотложная помощь в акушерстве. 1999. 4. Зилобер А. П. Кровопотеря и гемотрансфузия. 1999
20. Tokolytické léky používané v porodnictví. Problém zdraví matek a dětí je považován za důležitou součást zdravotní péče, která má zásadní význam pro formování zdravé generace lidí od nejranějšího období života. Předčasné ukončení těhotenství je jedním z nejdůležitějších aspektů tohoto problému, neboť určuje míru perinatální morbidity a mortality. Demografický a socioekonomický význam je dán nízkou porodností, nízkým tempem populačního růstu a negativním dopadem na reprodukční funkci žen a méněcenností potomků, což z něj činí jednu z hlavních příčin dětské úmrtnosti a úmrtnosti. Předčasné narození tak zaujímá první místo ve struktuře perinatální mortality: představuje 60–70% časného novorozence a 70–75% kojenecké úmrtnosti, až 60% mrtvě narozených dětí, které jsou 8–13krát častější u předčasně narozených dětí než u porodů v porodnictví. lhůtu Perinatální mortalita předčasně narozených dětí je 20–33krát vyšší než u celodenních. Vysoká perinatální morbidita v předčasném porodu často vede k následnému porušení somatického a duševního vývoje dítěte. Psychosociální aspekt tohoto problému spočívá ve skutečnosti, že narození nižšího dítěte, jeho nemoci nebo smrti je těžké duševní trauma, které může nepříznivě ovlivnit budoucí reprodukční chování a zdraví ženy, dokonce i možnost mít děti. V tomto ohledu zaujímá v moderním porodnictví zvláštní roli farmakologická regulace kontraktilní funkce dělohy a hledání nových způsobů její korekce.
Účinek léků na dělohu může být přímý i nepřímý. Hlavní vazby, na které je zaměřen účinek léků v případě předčasného působení, jsou: regulace hladiny pohlavních hormonů, účinky na adrenergní, cholinergní, serotonergní receptory, stejně jako změny hladiny oxytocinu, prostaglandinů, melatoninu, kininů, histaminu, účinku na aktivitu fosfodiesterázy, iontového vedení, myocyty (zejména Ca2 + a K +), změny v obsahu relaxinu atd.
V současné době bylo dosaženo určitého úspěchu v léčbě hrozícího předčasného porodu způsobeného léky, které potlačují kontraktilní aktivitu dělohy, která zahrnuje tokolytiku. Mezi nimi jsou následující skupiny: β2-adrenoceptoru, α2-adrenoceptoru, neurotrofní a myotropic spasmolytika, antagonisté vápníkových iontů, síran hořečnatý, blokátory purinergních receptory GABA-ergní činidla, inhibitory fosfodiesterázy, antagonisty serotoninového receptoru, antibradikininovye znamená, antagonisty a-blokátory receptory oxytocinu, aktivátory draslíkových kanálů, dusičnany a také léky nepřímo inhibující kontraktilní aktivitu dělohy (progesteron, relaxin, melatonin), inhibitory prostaglandinové biosyntézy, uvolňování oxytocinu, antagonistů benzodiazepinových receptorů.
V praktickém porodnictví se často používá síran hořečnatý. Ačkoliv mechanismus účinku iontů Mg2 + na hladké svaly není zcela prokázán, má se za to, že jsou schopny ovlivňovat proces interakce agonistů s receptorem, na iontové permeabilitě plazmatické membrány myocytů, aby modulovaly intracelulární signalizaci. Ionty Mg2 + mohou také zpomalit uvolňování Ca2 + z intracelulárního depotu, čímž se sníží tonus a kontraktilní aktivita myometria. Zvýšení extracelulární koncentrace iontů Mg2 + zvyšuje kontrakci hladkého svalstva myometria indukovaného oxytocinem. Důležitým aspektem použití síranu hořečnatého v porodnické praxi je, že léčivo má antikonvulzivní účinek, který umožňuje jeho použití pro léčbu preeklampsie a eklampsie, jakož i nízkou pravděpodobnost předávkování, která je také snadno eliminována zavedením glukonátu vápenatého. S hrozbou předčasného porodu má profylaktické použití síranu hořečnatého jako monoterapie méně výrazný účinek.
Navzdory skutečnosti, že zkušenosti s používáním síranu hořečnatého byly již více než deset let, v posledních letech bylo publikováno množství zpráv o závažných vedlejších účincích, které byly pozorovány při jeho použití. Dlouhodobé sledování ukázalo, že po podání léku je poměrně často pozorován na dávce závislý pokles srdeční frekvence (HR) plodu, který je důsledkem bradykardie fetálního sinusu. Na kardiotogramech je zaznamenán významný pokles pomalé a krátkodobé variability srdeční frekvence a snížení celkového počtu oscilací. Existuje důkaz, že zavedení síranu hořečnatého je doprovázeno významnými změnami v hemodynamice plodu: ve střední mozkové tepně se snižuje průtok krve v diastole. Objem mrtvice pravé komory plodu se snižuje, zatímco objem levé komory se zvyšuje, což vede ke zvýšení srdečního výdeje. Neurosonografie u novorozenců zaznamenala závažné změny v mozku ve formě periventrikulární leukomalacie bez nebo s intraventrikulárním krvácením III a IV stupně. Po dlouhém (více než 6 týdnech) použití síranu hořečnatého za účelem tokolýzy je patologie metafýzy dlouhých kostí detekována radiologicky, která je eliminována během prvního roku života. Povaha patologie a její závažnost závisí nejen na dávce síranu hořečnatého a délce použití, ale také na délce těhotenství, ve kterém byl lék použit. Počínaje druhým trimestrem těhotenství mohou dlouhodobé infuze způsobit depresi funkce příštítných tělísek plodu s následným vývojem podmínek podobných křivici. V těle matky se po dlouhodobém užívání síranu hořečnatého pozoruje zhoršená vápenatá homeostáza: snižuje se hustota kostí, dochází k hyperkalciurii a rozvoji osteoporózy, doba krvácení se zvyšuje a nervosvalový přenos je narušen.
V uplynulých desetiletích zahraniční i domácí výzkumníci nashromáždili značné zkušenosti s používáním blokátorů kalciových kanálů v porodnické praxi, zejména u onemocnění doprovázených vysokým krevním tlakem (hypertenze, preeklampsie), jakož i ohrožených potratů. V patogenezi těchto onemocnění je obvyklé zvýšení tónu a kontraktilní aktivity hladkých svalů v důsledku zvýšení koncentrace volného vápníku (Ca2 +) ve volných svalových buňkách, který vstupuje přes receptor a potenciálně závislé vápníkové kanály. Blokování posledního zmírňuje kontrakční aktivitu hladkého svalstva cév a myometria. Podle síly inhibičního účinku na dělohu byly tyto léky uspořádány následovně: nitrendipin, nikardipin, nifedipin, verapamil, diltiazem. Nejčastěji užívaným lékem je nifedipin, který inhibuje spontánní kontrakční aktivitu myometria, účinně a rychle snižuje amplitudu a frekvenci kontrakcí, stejně jako bazální tón myometria. Později bylo hlášeno o potlačení kontraktilní aktivity nifedipinu myometria způsobené exogenními prostaglandiny, což umožnilo úspěšně užívat lék k léčbě hrozby předčasného porodu. Použití blokátorů kalciových kanálů jako tokolytických činidel pro předčasné těhotenství je však často doprovázeno nežádoucími účinky: návalem obličeje, tachykardií a arteriální hypotenzí. Ve velkých dávkách léky porušily antrioventrikulární vodivost a zvýšily srdeční frekvenci plodu.
Progesteron, ačkoli ne tocolytic v přímém významu slova, je zvýšeně použitý v protokolech tocolytic terapie pro předčasný porod. Úzký vztah progesteronových produktů s potratem je znám již dlouhou dobu a použití této drogy s hrozbou potratů má více než tucet let. A teprve v posledních letech byly odhaleny hlavní (především imunitní) mechanismy, které gestageny zavedly do své ochranné funkce ve vztahu k plodu. Koncentrace progesteronu v krvi a vylučování hlavního metabolitu, pregnandiolu v moči, se začíná zvyšovat od okamžiku ovulace v počátečním cyklu a následně se postupně zvyšuje během fyziologického těhotenství a dosahuje maxima do 36. týdne. Hormon je zpočátku tvořen v tělním těle a v pozdějších stadiích těhotenství - hlavně v placentě. Asi 30% vylučovaného progesteronu jde do plodu a toto množství se může zvýšit s patologií plodu (zejména se stresem, chronickou hypoxií a hypotrofií plodu). Vzhledem k tomu, že plod je imunologicky cizí tělu matky, během těhotenství se tvoří poměrně komplexní a ne zcela studované fylogenetické mechanismy imunomodulace, které jsou zaměřeny na ochranu plodu. V normálním těhotenství fyziologický vzestup produkce progesteronu indukuje tvorbu receptorů pro samotný progesteron a PIBF; tento hormon je tedy zapojen do imunitních mechanismů ochrany, udržování a zachování těhotenství.
Po implantaci současně se zvýšením sekrece progesteronu dochází k pravidelné změně hladiny progesteronových receptorů, která je pozorována nejen v deciduální tkáni, ale také v myometriu: koncentrace jaderných receptorů se zvyšuje a cytosolický pokles se snižuje. Přítomnost dostatečné hladiny progesteronu a jeho receptorů zajišťuje fungování mechanismů podílejících se na potlačení tónu dělohy a její kontraktilní aktivity. Proto progesteron snižuje syntézu prostaglandinů v děloze a hlavní metabolit progesteronu - 5a - pregnandiol, blokující receptory oxytocinu, snižuje citlivost myometria na oxytocin a prostaglandin F2α, což je množství α - adrenoreceptorů v něm. K této inhibici dochází bez jejich současné modifikace, což vede k tomu, že exprese a-adrenoreceptorů se stává dominantní. Tato okolnost umožňuje významně snížit dávky β2-adrenomimetik používaných progesteronem, což je důležité z praktického hlediska, protože umožňuje vyhnout se vedlejším účinkům, které jsou charakteristické pro β2-adrenomimetika při zachování jejich terapeutických výhod.
Stejně důležité je, aby dostatečné hladiny progesteronu zajišťovaly udržení vhodné ultrastrukturální organizace myometria - zabránění vzniku mezibuněčných spojů mezer, kterými jsou přenášeny impulsy. To ztěžuje zobecnění kontrakce jednotlivých svalových vláken v kontrakci celé dělohy v reakci na různé typy stimulace. Díky antiandrogenní aktivitě progesteronu je schopna chránit plod plodu před androgeny syntetizovanými v mateřském organismu, jehož hladina se zvyšuje během těhotenství a výrazně převyšuje fyziologické hodnoty u onemocnění, jako je syndrom polycystických vaječníků, vrozená hyperplazie nadledvinek.
Jak je známo, rozhodující roli v regulaci kontraktilní funkce dělohy během porodu mají biologicky aktivní látky lipidové povahy - prostaglandiny (zejména PGF2a). Tokolytický účinek inhibitorů syntézy prostaglandinů byl prokázán experimentálně a jako výsledek klinických pozorování. Po 2–3 hodinách po podání indometacinu klesá amplituda a tonus dělohy, doba trvání kontrakcí se snižuje, což vede k tomu, že 3 až 4 dny po zahájení léčby dochází k plné normalizaci kontraktilní aktivity. Obdobná data byla získána v klinických studiích s kyselinou acetylsalicylovou, sodnou solí metamizolu, kyselinou flufenamovou, naproxenem atd.
Inhibitory syntézy prostaglandinů, které nemají selektivní vlastnosti, ale široké spektrum farmakologických účinků, způsobují nežádoucí účinky na straně plodu a novorozence. Nejtěžší komplikace se projevují předčasným uzavřením arteriálního průtoku a výrazným zvýšením plicního arteriálního tlaku. Závažný účinek přípravků kyseliny salicylové na tvorbu krve a krevní koagulační systém uvádí, že způsobují významně vyšší četnost anémie u těhotných žen atd.
V budoucnu lze pro tokolýzu použít skupinu léků - organických nitrosloučenin. Schopnost exogenního oxidu dusnatého (NO) uvolňovat buňky hladkého svalstva myometria je zajímavá pro studium donorů NO jako potenciálních tokolytických činidel. Protože kontraktilní aktivita buněk hladkého svalstva lidského myometria je necitlivá na blokátory syntézy NO, předpokládá se, že možným zdrojem syntézy NO v děloze jsou endotelové buňky cév dělohy a placenty, které jej syntetizují na úrovni zvýšené hladiny estrogenů v krvi během těhotenství. Při celodenním těhotenství se snižuje jeho koncentrace, což přispívá k rozvoji porodu. Naopak koncentrace NO v děložním čípku v předvečer porodu je zvýšena v důsledku exprese indukované NO-syntázy, která může být jedním z faktorů stimulujících zrání děložního čípku. V porodnické praxi se nitroglycerin používá jako donor NO pro tokolýzu s použitím transdermálního způsobu podání. U žen s preeklampsií a její kombinací s hrozbou předčasného porodu poskytuje nitroglycerin významné snížení krevního tlaku matky bez změny fetální tepové frekvence a především významně snižuje rezistenci na krevní oběh v uteroplacentálním a fetálně placentálním oběhu. Je však třeba poznamenat, že zprávy o účinnosti dárců NO jsou stále jediného charakteru a otázka jejich účinnosti a bezpečnosti u těhotných žen vyžaduje další studium.
Jedním z nejslibnějších léků pro léčbu předčasného porodu je atosiban - antagonista receptorů oxytocinu. Je známo, že hustota receptorů oxytocinu na membráně buněk hladkého svalstva myometria se před narozením prudce zvyšuje, což způsobuje zvýšení citlivosti myometria na fyziologické koncentrace oxytocinu. Podobné zvýšení hustoty receptorů je také pozorováno u předčasného porodu, což ukazuje na úlohu oxytocinu ve vývoji této patologie. Je zřejmé, že blokování receptorů oxytocinu kompetitivním antagonistou oxytocinu a vazopresinu s atosibanem, který má tyto vlastnosti, může být terapeutickou alternativou při léčbě předčasného porodu.
V současné době široce rozšířené a úspěšné použití β2-mimetik po celém světě ukazuje jejich vedoucí úlohu v prevenci a léčbě hrozby předčasného těhotenství. Ve farmakologických termínech se jedná o sympatomimetické aminy, jejichž výchozí sloučeninou je fenylethylamin s dlouhým uhlíkovým řetězcem poblíž atomu dusíku. V plazmatické membráně buněk hladkého svalstva myometria existuje několik typů β - adrenoreceptorů, jejichž selektivní aktivace (nebo inhibice) je doprovázena relaxací nebo kontrakcí myometria. Při porušení pracovní aktivity dochází k odlišnému vyjádření receptorového proteinu, množství mRNA, transformujícího růstového faktoru (TGF) –adrenoreceptorů typu I a II, TGF-pi. S hrozbou předčasného porodu se hladina TGF - β - adrenergních receptorů typu I nemění, zatímco hladina TGF - β - adrenoreceptorů typu II prudce klesá. Zvýšení hustoty a aktivity β - adrenoreceptorů, zejména typu II, zajišťuje přirozený stav dělohy během fyziologického průběhu těhotenství. Snížení aktivity nebo exprese je pozorováno u předčasného porodu a jejich stimulace β - adrenomimetiky inhibuje nevhodné kontrakce dělohy.
Podle moderních pojmů mechanismus uterorelaxace β2 - adrenomimetik spočívá v aktivaci enzymu buněčné membrány adenylátcyklázy, následovaný tvorbou cyklického adenosin - 3,5 - monofosfátu z jeho předchůdce, adenosintrifosfátu. Další aktivace protein kinázy a dalších enzymů způsobuje snížení koncentrace volně cirkulujících iontů vápníku v cytosolu, což je doprovázeno relaxací svalových buněk a celkovým myometriem. P-mimetika způsobují zvýšení průtoku krve přes tkáně a orgány, zvýšení perfuzního tlaku a snížení vaskulární rezistence. Účinek na kardiovaskulární systém se projevuje zvýšením srdeční frekvence, snížením systolického a diastolického tlaku. Takový kardiotropní účinek musí být vzat v úvahu při provádění léčby těmito léky, zejména při interakci s jinými léky. Před zavedením β-mimetik je nutné kontrolovat hladinu krevního tlaku a tepové frekvence. Aby se snížily nepříznivé kardiovaskulární účinky, musí být předepsány blokátory kalciových kanálů - Finoptin, Isoptin a Verapamil. Dodržování pravidel pro použití β-mimetik, dávkovacího režimu a přesného sledování stavu kardiovaskulárního systému zpravidla umožňuje vyhnout se závažným vedlejším účinkům.
Mezi další účinky použití p-mimetik patří: zvýšení cirkulujícího krevního objemu a srdeční frekvence, jakož i snížení periferní vaskulární rezistence, viskozity krve a koloidního onkotického tlaku plazmy.
Léčiva působící na β2-adrenoreceptory zahrnují isoxuoprin, dilatol, sulfát orciprenalinu, terbutalin, ritodrin, partusisten, salbutamol a ginipral.
Navzdory tomu, že mechanismus účinku β2-mimetik na dělohu je společný, všechny se liší ve stupni tokolytické aktivity, která závisí na dávce, způsobech podávání léků, endokrinních a fyziologických změnách způsobených těhotenstvím.
Před více než 20 lety, poprvé v porodnické praxi, byl isoxuprin používán k zachování těhotenství. Při jeho použití byl pozitivní účinek pozorován v 75–80% případů. Snížení bazálního tónu, amplitudy a frekvence kontrakcí významně zvyšuje adaptační schopnost novorozence v léčbě fetální intrauterinní asfyxie. Dilatol byl 2-3krát aktivnější než isoxuprin.
Síran orciprenalinu účinně inhibuje kontrakce dělohy, čímž snižuje amplitudu o 70–90%. Při léčbě s diskoordinovaným porodem je pozorován pokles nitroděložního tlaku, kontrakce jsou koordinovanější a pravidelnější.
Mezi adrenomimetiky s výraznou tokolytickou aktivitou a se selektivním účinkem na β2 - adrenoreceptory je terbutalin sulfát. Klinická pozorování naznačují, že účinně blokují spontánní a oxytocinem indukovanou pracovní aktivitu. Terbutalinová tokolýza umožnila v 83,3% případů prodloužit těhotenství až do narození životaschopného dítěte.
Důležitým místem v tokolytické terapii je ritodriny. Vyznačuje se výrazně vyšší specificitou účinku než isoxuprin a terbutalin a od roku 1981 je lékem volby při léčbě předčasného porodu. Užívání léku pro prevenci recidivy předčasného porodu, podle, umožňuje prodloužit těhotenství na více než 38 dnů. Navzdory poměrně širokému použití p-adrenergních mimetik je jejich použití omezeno přítomností řady vedlejších účinků u těchto léků, které vyžadují nejen úpravu dávkování, ale také v některých případech stažení léčiva. Ritodrin je tedy schopen způsobit peri- a intraventrikulární krvácení stupně III a IV, které jsou ultrasonograficky zaznamenány u 15% novorozenců. U těhotných žen způsobuje ritodrin snížení počtu erytrocytů, obsahu hemoglobinu a hematokritu, zvýšení hladiny glukózy v krvi, žloutenku, ischémii myokardu. β - adrenomimetika, zejména ritodrin, snižují citlivost vagového srdečního baroreflexu a vagální modulace srdečního rytmu, což zvyšuje variabilitu srdečního rytmu zprostředkovaného sympatickým nervovým systémem. V závislosti na dávce ritodrin rychle zvyšuje hladinu reninové aktivity, koncentraci celkového a aktivního reninu a plazmy. To může být doprovázeno poruchami rovnováhy vody a rizikem plicního edému, nejnebezpečnější komplikace léčby ritodrinem.
Partusisten je jedním ze schválených tokolytik, který i v nízkých terapeutických dávkách lék normalizuje frekvenci kontrakcí a hypertonicity dělohy, čímž má výrazný relaxační účinek. Vzhledem k kombinaci vysoké antispasmodické aktivity s minimálním účinkem na kardiovaskulární systém se nejčastěji používá v porodnických klinikách v mnoha zemích.
V posledních letech je nejčastějším a nejčastěji používaným lékem ze skupiny β - mimetik v Rusku hexoprenalin, selektivní β2 - sympatomimetikum, relaxační děložní svaly. Pod jeho vlivem snižuje frekvenci a intenzitu kontrakcí dělohy. Lék inhibuje spontánní, stejně jako pracovní bolesti způsobené oxytocinem; během porodu normalizuje příliš silné nebo nepravidelné kontrakce. Pod vlivem hexoprenalinu ve většině případů přestávají předčasné kontrakce, což zpravidla umožňuje prodloužení těhotenství až do úplného období. Díky své selektivitě má hexoprenalin zanedbatelný účinek na srdce a krevní oběh těhotné ženy a plodu.
Hexoprenalin se skládá ze dvou katecholaminových skupin, které v lidském těle podléhají methylaci pomocí katecholaminu-O-methyltransferázy. Zatímco působení isoprenalinu téměř úplně ustává se zavedením jedné methylové skupiny, hexoprenalin se stává biologicky neaktivní pouze v případě methylace obou katecholaminových skupin. Tato vlastnost, stejně jako vysoká schopnost léku přilnout k povrchu, jsou považovány za důvody jeho prodlouženého působení.
Indikace pro použití hexoprenalinu jsou:
• Akutní tokolýza - inhibice pracovních kontrakcí během porodu během akutní intrauterinní asfyxie, imobilizace dělohy před císařským řezem, dříve než se plod otočí z příčné polohy, s prolapsem pupeční šňůry, s komplikovanou pracovní aktivitou. Jako nouzové opatření pro předčasný porod před porodem těhotné ženy do nemocnice.
• Masivní tokolýza - inhibice předčasných porodů v přítomnosti vyhlazeného děložního hrdla a / nebo odhalení děložní dutiny.
• Prodloužená tokolýza - prevence předčasného porodu v případě intenzivních nebo rychlých kontrakcí bez vyhlazení děložního čípku nebo otevření děložní dutiny. Imobilizace dělohy před, během a po chirurgické korekci ischemicko-cervikální insuficience.
Kontraindikace pro jmenování tohoto léku: přecitlivělost na jednu ze složek léku (zejména pacienti trpící astmatem průdušek a přecitlivělost na siřičitany); thyrotoxikóza; kardiovaskulární onemocnění, zejména poruchy srdečního rytmu, vyskytující se u tachykardie, myokarditidy, onemocnění mitrální chlopně a aortální stenózy; ischemická choroba srdce; těžké onemocnění jater a ledvin; arteriální hypertenze; intrauterinní infekce; kojení.
Dávkování Při akutní tokolýze se podává 10 μg hexoprenalinu, zředěného v 10 ml chloridu sodného nebo roztoku glukózy, během 5-10 minut. pomalu intravenózně. V případě potřeby pokračujte v podávání intravenózní infuzí rychlostí 0,3 µg / min. (jako u masivní tokolýzy).
S masivní tokolýzou, na začátku 10 ug hexoprenalinu, pomalu intravenózně, pak intravenózní infuzí léčiva rychlostí 0,3 ug / min. Lék můžete zadat rychlostí 0,3 µg / min. a bez předchozí in / injekce. Zavede se do / v kapání (20 kapek = 1 ml).
Jako první linie péče o hrozící ukončení po 24–25 týdnech gestace nebo o hrozbu předčasného porodu je hexoprenalin předepsán ve výši 0,5 mg (50 µg) ve 250–400 ml fyziologického roztoku intravenózně, postupně se zvyšuje dávka a rychlost podávání (maximálně 40 kapek). / min.), kombinující infuzi s příjmem blokátorů kalciových kanálů (finoptin, isoptin, veropamil) pod kontrolou parametrů srdeční frekvence a krevního tlaku. 20 minut před koncem kapátka 1 tableta hexoprenalinu (5 mg) per os a pak každé 4 hodiny.
Snížení dávky hexoprenalinu by mělo být provedeno po úplném vyloučení hrozby přerušení, ale ne méně než o 5–7 dnů později (snížení dávky a prodloužit časový interval mezi užitím dávky léku).
Akumulované domácí i zahraniční zkušenosti tedy naznačují, že navzdory stále rostoucímu arzenálu tokolytických prostředků dnes neexistují účinnější prostředky k potlačení kontraktility dělohy (tj. Hrozba předčasného porodu) než β-mimetika, zejména hexoprenalinu, ne..
21. Činidla redukující dělohy. Jak L. S. Persianinov, E. A. Chernukha a T. A. Starostin (1977) poukazují na to, že pokud je infuze oxytocinu neúčinná po dobu jedné hodiny, je nesmyslné provádět ji po dlouhou dobu nebo opakovaně po přestávce.
Zavedení prostaglandinu F 2a a jeho analogů, které mohou nejen iniciovat nebo posilovat pracovní aktivitu, ale také změkčovat a rozšiřovat děložní hrdlo, je považováno za účinnější způsob stimulace práce.
Přípravky redukující dělohu jsou dobře předepsány v kombinaci s podáváním antispasmodik a analgetik, inhalací kyslíku, intravenózním podáváním 5% roztoku hydrogenuhličitanu sodného (100-200 ml). Aby se předešlo metabolické acidóze, která je pro matku a plod nebezpečná, je nutné prevenci asfyxikace pomocí Nikolaevovy triády a 1% -2 ml roztoku sitoinu nitrožilně ke zlepšení uteroplacentární cirkulace, která je narušena hypertenzí u těhotných žen a těhotných žen.
V případě sekundární slabosti pracovních sil se používá jeden z prostředků snižujících dělohu, a pokud jsou neúčinné, používají se operační metody genové stimulace a podávání. Nejlepší metodou u těchto pacientů je zavedení porodnických kleští, někdy vakuová extrakce plodu v přítomnosti vhodných porodnických stavů.
Předčasné oddělení placenty je hroznou komplikací těhotenství a porodu, často se vyskytuje na pozadí hypertonického syndromu. Podle naší kliniky bylo ze 169 těhotných žen s předčasným odchlípením normálně umístěné placenty u 69 (40,8%) příčinou onemocnění pozdní toxikóza s hypertenzí. Je třeba zdůraznit, že častěji se vyskytovaly mírné a závažné klinické formy oddělení, které byly doprovázeny prudkým zhoršením stavu pacientů, projevy výrazných hemodynamických a šokových poruch. U žen s poruchami placenty, blanšírováním kůže, cyanózou rtů, dýchavičností, snížením krevního tlaku a tepem pulsu. Děloha během vyšetření je napjatá, bolestivá, nejsou detekovány části plodu, chybí srdeční tep plodu. Při otevírání hrdla dělohy je možné sondovat intenzivní fetální močový měchýř. Tento obraz je charakteristický oddělením celé placenty nebo její významné části.
Highlander Pepper - vodní pepř. Stupeň splnění požadavku: 35,35% Fragmenty textu příspěvku:
. Starověcí lékaři ji charakterizovali jako prostředek očistných ran a zničení nádorů.. Od nepaměti byl vodní pepř používán v Číně jako vnější dráždivý prostředek a jako akutní koření pro potraviny.. ) popisuje vodní pepř jako vnější dráždidlo, nahrazující hořčičnou omítku a jako lék proti bolesti.. Piotrovský, který se o této tradiční medicíně dozvěděl, upozornil na svůj hemostatický účinek v děložních onemocněních a hemoroidech a v roce 1912 poslal vodní pepř, aby studoval profesora farmakologie na Vojenské lékařské akademii N. Použijte vodní pepř ve formě tekutého extraktu a vodní infuze jako styptické a děložní činidlo.. V ruském lidovém lékařství byl jako vnější dráždivý prostředek použit vodní pepř.
Nesmrtelný. Stupeň splnění požadavku: 12,52% Fragmenty textu příspěvku:
. Nesmrtelná slaměnka - choleretikum pro cholecystitidu a hepatitidu Slaměnka písečná Slaměnka nebo žluté kočičí tlapky Slaměnka nebo amin Slaměnka písečná roste na suchých písčitých půdách, obsahuje málo vlhkosti, její květenství je suché a frivolní, nestačí to, to znamená, že to nestačí na to, aby to zůstalo suché.. Nesmrtelnost je starý lidový lék používaný při onemocněních jater a gastrointestinálních onemocněních.. Jako choleretikum pro cholecystitidu a hepatitidu použijte odvar ze slaměné nebo infuze (10 g na sklenici vody), tekutý extrakt a suchý koncentrát.. Při chronickém zánětu ledvin s retencí moči může být imortelle použita jako dezinfekční prostředek a diuretikum.
HELMENNIK BAIKAL. Stupeň splnění požadavku: 9.17% Fragmenty textu příspěvku:
. HATS Helma Baikal Skullcap Tinktura kořene lebky je lék na srdce Bikal Skullcap se používá v tradiční medicíně na východě: Číňan, Tibetský, Japonec.. Kořenová tinktura lebky je srdcovým prostředkem, kořen bajkalského lebky obsahuje glykosidy skutellarin a baikalin, které jsou přisuzovány terapeutickému účinku.. Čínská národní medicína použila lebku zvanou huan-jin jako zpevňující, sedativní, antikonvulzivní a antipyretikum a předepsaná pro epilepsii, nespavost, různá onemocnění srdce (zejména myokarditida), akutní revmatismus a také jako antihelmintikum.
Dutina. Léčivé rostliny Stupeň splnění požadavku: 9.17% Fragmenty textu příspěvku:
. V lidovém lékařství se pelyněk paniculata používá k léčbě onemocnění dýchacích cest, k revmatismu a jako diuretikum.. Jako hořký lék se používá pelyněk ke stimulaci aktivity trávicích orgánů.. Předpokládá se, že díky rozsáhlému výzkumu mnoha druhů polynyů bude v blízké budoucnosti doplněn arzenál terapeutických látek o nové vysoce účinné léky.. Čerstvý džus smíchaný s vodkou - s onemocněním ledvin, nespavostí, jako antihelmintikum a činidlo hojící rány.
HARMAL. Léčivé rostliny Stupeň splnění požadavku: 9.17% Fragmenty textu příspěvku:
. V Indii je harmala dlouho známá jako anthelmintická a insekticidní látka a je také používána jako stimulant a abortivní majetek.. Na Kavkaze se čerstvá šťáva harmala používá k léčbě šedého zákalu v počátečním stádiu, jako prostředek k jeho rozpuštění.. V současné době je z řady léčiv vyloučeno poškození zdraví.. Peganin se používá ve formě kyseliny chlorovodíkové v myopatii a myostenii (svalová slabost), stejně jako v primární zácpě a střevní atony různého původu jako projímadlo.
BARVINOK. Stupeň splnění požadavku: 8.84% Fragmenty textu příspěvku:
. BARVINOK Brčál je srdeční lék, brčál pubescent.. Brčál byl v medicíně používán již delší dobu, zmínil se o něm i starověcí autoři Pliny a Dioscorides.. V lidovém lékařství Kavkazu, Brčál je používán jako svíravý, hemostatic, hojení zranění a krev-čistící prostředek.
GRUSHANKA léčí nemoci žen, jater a ledvin. Stupeň souladu s požadavkem: 6.14% Fragmenty textu příspěvku:
. V gynekologické praxi se používá pro onemocnění dělohy (atony, slabost dělohy, prolaps dělohy), pro chronickou adnexitidu, obstrukci vejcovodů a neplodnost.. Používá se také pro krvácení do krku, bolest v břiše, hysterii, kýlu, hojení ran, hemostatikum, revmatismus, horečku, bolesti hlavy, epilepsii.. Greenback léčí nemoci žen, játra a ledviny, v tibetské medicíně se používá jako kostní tuberkulóza.
Yarrow. Léčivé rostliny Stupeň souladu s požadavkem: 5,16% Fragmenty textu příspěvku:
. Léčivé rostliny ŽLUTÁ ŽLUTÁ ZELTUŠIKANI - srdce znamená Zheltushnik šedá Zheltushnik levkoyny Terapeutické využití některých typů zheltushnik známý od starověku.. Zheltushniki používá v lidovém lékařství jako srdce a diuretikum.. Používá se jako lék ve formě vodného roztoku krystalického glykosidu erysiminu (1: 3000) v ampulích.
ASTRAGÁLNÍ VLNA STOLESTERCOLOR. Léčivé rostliny Stupeň shody s požadavkem: 2,29% Fragmenty textu příspěvku:
. Léčivé rostliny ASTRAGAL Astragalus vlněný-kvetoucí - prostředek hypertenze Astragalus marsh Astragalus vlněný-kvetoucí - léčivá rostlina - Astragalus dasyanihus Pall, z rodiny luštěnin - Leguminosae.. Na rozdíl od mnoha léků na srdce, astragalus nesnižuje srdeční vedení a nehromadí se v těle.
PROTECTOR. Stupeň relevance k požadavku: 2.21% Fragmenty textu příspěvku:
. V lidovém lékařství se používá hlavně hybridu hybridu, jehož listy se používají jako čerstvý prostředek pro hojení ran a jejich odvar proti kašli.. Butterbur hybrid je také používán jako diaforetický, diuretický, antiastmatický a anthelmintický.. Listy hybridu motýla jsou součástí sbírky Zdrenko, schválené pro použití v lékařské praxi jako symptomatický lék pro léčbu některých zhoubných nádorů, jakož i pro gastritidu a žaludeční vředy.